Borrador Normativa Oficial CIE10MC 2013

Normativa oficial para la
codificacin con CIE10MC

Traduccin de la normativa oficial americana para ICD10CM
correspondiente al ao fiscal 2013
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Subdireccin General de Informacin Sanitaria e Innovacin
NORMATIVA PARA LA CODIFICACION CON CIE10MC

Con esta gua, Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) y el Centro Nacional de
Estadsticas de Salud (NCHS), dos organizaciones pertenecientes al Departamento Salud y
Servicios Humanos (DHHS) del Gobierno Federal de los EE.UU., ofrecen las directrices para la
codificacin y elaboracin de informes utilizando la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, dcima revisin, Modificacin Clnica (CIE10MC).
Estas normas deben utilizarse como documento adjunto a la versin oficial de la CIE10MC,
publicada en el portal web del NCHS1. La CIE10MC es una clasificacin de morbilidad editada
por los Estados Unidos para la clasificacin de diagnsticos y motivos de contacto en todas
las modalidades de asistencia sanitaria. Est basada en la CIE10, la clasificacin estadstica
de enfermedades publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Este documento ha sido aprobado por las cuatro organizaciones que constituyen las Partes
Cooperantes de la CIE-10-MC: la Asociacin Americana de Hospitales (AHA), la Asociacin
Americana de Gestin de Informacin Sanitaria (AHIMA), el CMS y el NCHS.
Esta normativa contiene un conjunto de reglas desarrolladas para explicar y complementar
las propias convenciones e instrucciones oficiales de la CIE10MC.
Esta normativa se basa en las instrucciones de codificacin y secuenciacin presentes en el
ndice Alfabtico y Lista Tabular de la propia CIE10MC, pero proporciona adems, directrices
adicionales. Las instrucciones y convenciones de la clasificacin tienen prioridad sobre las
normas.
Es esencial un esfuerzo conjunto entre clnicos y codificadores para lograr una
documentacin, codificacin y recuperacin de la informacin completa y precisa.
Estas normas han sido desarrolladas para ayudar tanto al clnico como al codificador en la
identificacin de los diagnsticos y procedimientos que deben ser informados.
Nunca se insistir demasiado en la importancia de una documentacin consistente y
completa en la historia clnica. Se debe revisar la historia Clnica completa para determinar el
motivo especfico de contacto y las afecciones tratadas, sin esa documentacin no es posible
lograr una codificacin precisa.
El trmino 'contacto' se utiliza para todos los mbitos, incluyendo los ingresos hospitalarios.
El trmino 'clnico' en el contexto de esta normativa, se utiliza para designar tanto al mdico
como a cualquier otro profesional sanitario suficientemente cualificado y con capacidad
legal para establecer el diagnstico del paciente.
Esta gua (este manual), se organiza en secciones. La Seccin I contiene la estructura y las
convenciones de la clasificacin, as como las normas generales que le afectan. Adems
incluye normas especficas para cada captulo, en el orden secuencial de la clasificacin. La
Seccin II incluye las normas para la seleccin del diagnstico principal en contactos no
ambulatorios. La Seccin III detalla las normas para el registro de diagnsticos adicionales en
contactos no ambulatorios. La Seccin IV es para codificacin y registro de diagnsticos de
pacientes ambulatorios. Es necesario leer detenidamente todas las secciones de esta
normativa para entender por completo todas las reglas e instrucciones necesarias para
codificar correctamente.
http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
1
ndice
Seccin I. Convenciones, normas generales de codificacin y normas
especficas de captulo.. ...................................................................................... 13
A. Convenciones para la CIE10MC ........................................................................... 13
1.
El ndice alfabtico y la lista tabular ........................................................................ 13
2.
Formato y estructura ............................................................................................... 13
3.
Cdigos para la elaboracin de registros ................................................................ 13
4.
Carcter de marcador de posicin........................................................................... 14
5.
7 Carcter ............................................................................................................... 14
6.
Abreviaturas............................................................................................................. 14
7.
Puntuacin ............................................................................................................... 14
8.
Uso de la Y ............................................................................................................ 15
9.
Cdigos 'Otros y no especificados' .......................................................................... 15
10. Notas 'Incluye'.......................................................................................................... 15

11. Trminos de Inclusin .............................................................................................. 15
12. Notas 'Excluye' ......................................................................................................... 15
13. Convenciones sobre etiologa/manifestacin (notas de tipo 'codifique primero',
'utilice cdigo adicional' y 'en enfermedades clasificadas bajo otro concepto') .... 16
14. 'Y'.............................................................................................................................. 17
15. 'Con' ......................................................................................................................... 17
16. 'Vase' y 'Vase adems' ......................................................................................... 17
17. Nota 'Codificar adems' ........................................................................................... 17
18. Cdigos por defecto ................................................................................................. 18
B. Instrucciones generales de codificacin ............................................................ 18

1.
Localizacin de un cdigo en la CIE10MC................................................................ 18
2.
Nivel de detalle en la codificacin ........................................................................... 18
3.
Cdigo o cdigos de A00.0 a T88.9, Z00-Z99.8 ........................................................ 18
4.
Signos y sntomas..................................................................................................... 18
5.
Condiciones que forman parte integral de un proceso patolgico ......................... 19
6.
Condiciones que no son parte integral de un proceso patolgico .......................... 19
7.
Codificacin mltiple para una nica condicin...................................................... 19
8.
Condiciones agudas y crnicas ................................................................................ 20
9.
Cdigo de combinacin ........................................................................................... 20
10. Secuelas (Efectos tardos ) ....................................................................................... 20
11. Condicin inminente o amenaza ............................................................................. 21

12. Registro del mismo diagnstico ms de una vez ..................................................... 21
13. Lateralidad ............................................................................................................... 21
14. Documentacin del IMC y de los estadios de las lceras por presin .................... 21
15. Sndromes ................................................................................................................ 21
16. Documentacin de las Complicaciones de Cuidados .............................................. 22
17. Diagnstico lmite o borderline ........................................................................ 22
C. Normas especficas de codificacin por captulos .......................................... 22

1.
Captulo 1: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)................. 22

a. Infecciones por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ................................. 22
1)
Codifique solo los casos confirmados ..................................................................................... 22
2)
Seleccin y secuenciacin de los cdigos de VIH ................................................................... 22
b. Agentes infecciosos como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos

24
c.
Infecciones resistentes a antibiticos ................................................................... 24
d. Sepsis, sepsis severa y shock sptico .................................................................... 25

1)
Codificacin de la sepsis y la sepsis severa............................................................................. 25
2)
Shock sptico .......................................................................................................................... 26
3)
Secuenciacin de la sepsis severa .......................................................................................... 26
4)
Sepsis y sepsis severa junto con una infeccin localizada ...................................................... 26
5)
Sepsis debida a infeccin posterior a procedimiento............................................................. 27
6)
Sepsis y sepsis grave asociadas a un proceso no infeccioso ................................................... 27
7)
Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y puerperio ........................ 28
8)
Sepsis del recin nacido ......................................................................................................... 28
e. Estafilococo Aureus Meticilin Resistente (SAMR) ................................................. 28

1)
2.
Seleccin y secuencia de cdigos SAMR................................................................................. 28
Captulo 2: Neoplasias (C00-D49)............................................................................ 29

a. Tratamiento dirigido a la neoplasia....................................................................... 30
b. Tratamiento dirigido a la metstasis ..................................................................... 30
c.
Codificacin y secuencia de cdigos para complicaciones ................................... 30

1)
Anemia asociada a neoplasias malignas ................................................................................. 31
2)
Anemia asociada con quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia ..................................... 31
3)
Tratamiento de la deshidratacin debida a neoplasias malignas .......................................... 31
4)
Tratamiento de una complicacin resultante de un procedimiento quirrgico .................... 31
d. Neoplasia maligna primaria previamente extirpada ............................................. 31

e. Admisin y contacto que implica quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia . 32
1)
Episodio asistencial en el que se realiza la extirpacin de la neoplasia ................................. 32
2)
Contacto exclusivamente para la administracin de quimioterapia, inmunoterapia y

radioterapia ............................................................................................................................ 32
3)
Contacto para radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia que desarrolla complicaciones

32
f.
Contacto para determinar la extensin de una neoplasia maligna ...................... 32
g. Sntomas, signos y hallazgos anormales asociados a neoplasias que figuran en el

Captulo 18............................................................................................................. 32
h. Contacto para control o manejo del dolor ............................................................ 33
i.
Neoplasia maligna en dos o ms sitios no contiguos ............................................ 33
j.
Neoplasia maligna diseminada, sin especificar ..................................................... 33
k.
Neoplasia maligna sin especificar localizacin ...................................................... 33
l.
Secuenciacin de cdigos en neoplasias ............................................................... 33

1)
Contacto para tratamiento de tumores malignos primarios .................................................. 33
2)
Contacto para tratamiento de neoplasias malignas secundarias ........................................... 33
3)
Neoplasia maligna en paciente embarazada. ......................................................................... 33
4)
Contacto por complicacin asociada a una neoplasia ............................................................ 34
5)
Complicacin de procedimiento quirrgico para tratamiento de una neoplasia .................. 34
6)
Fractura patolgica debida a neoplasia .................................................................................. 34
m. Neoplasia maligna actual frente a historia personal de neoplasia maligna ......... 34

n. Leucemia, Mieloma Mltiple y Neoplasias Malignas de Celulas plasmticas en
remisin, versus historia personal. ....................................................................... 34
o. Cuidados posteriores despus de ciruga por neoplasia ....................................... 35
p. Cuidados de seguimiento para tratamiento completado de neoplasia................ 35
q. Extraccin profilctica de rgano para prevencin de neoplasia maligna ........... 35
r.
Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado ......................................... 35
3.
Captulo 3: Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos y ciertos

trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad (D50-D89) ........................ 35
4.
Captulo 4: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E89) ..... 35

a. Diabetes mellitus ................................................................................................... 35
5.
1)
Tipo de diabetes ..................................................................................................................... 36
2)
Tipo de diabetes mellitus no documentado ........................................................................... 36
3)
Diabetes mellitus y uso de insulina ........................................................................................ 36
4)
Diabetes mellitus en el embarazo y diabetes gestacional ...................................................... 36
5)
Complicaciones debidas a mal funcionamiento de bomba de insulina ................................. 36
6)
Diabetes mellitus secundaria ................................................................................................. 37
Captulo 5: Trastornos mentales del comportamiento y del desarrollo . neurolgico

(F01-F99) .................................................................................................................. 38
a. Trastornos dolorosos relacionados con factores psicolgicos .............................. 38
b. Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias

psicoactivas ........................................................................................................... 38
6.
1)
En Remisin ............................................................................................................................ 38
2)
Uso, Abuso y Dependencia de sustancias psicoactivas .......................................................... 38
3)
Uso de Sustancia Psicoactiva .................................................................................................. 38
Captulo 6: Enfermedades del sistema nervioso y rganos de los sentidos (G00G99).......................................................................................................................... 39

a. Lado dominante/no dominante ............................................................................ 39
b. Dolor - Categora G89 ............................................................................................ 39
7.
1)
Informacin general sobre codificacin ................................................................................. 39
2)
Dolor debido a dispositivos, implantes e injertos .................................................................. 41
3)
Dolor posoperatorio ............................................................................................................... 41
4)
Dolor crnico .......................................................................................................................... 41
5)
Dolor relacionado con neoplasia ............................................................................................ 41
6)
Sndrome de dolor crnico ..................................................................................................... 42
Captulo 7: Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59) .................................... 42

a. Glaucoma............................................................................................................... 42
1)
Asignacin de los cdigos de Glaucoma ................................................................................. 42
2)
Glaucoma bilateral del mismo tipo y mismo estadio ............................................................. 42
3)
Glaucoma bilateral de diferentes tipos o estadios. ................................................................ 42
4)
Paciente ingresado con un glaucoma con un estadio que evoluciona a otro durante el
ingreso. ................................................................................................................................... 43
5)
Glaucoma con estadio indeterminado ................................................................................... 43
8.
Captulo 8: Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (H60-H95) ............. 43
9.
Captulo 9: Enfermedades del aparato circulatorio (I00-I99) ................................. 43

a. Hipertensin .......................................................................................................... 43
1)
Hipertensin con enfermedad cardiaca ................................................................................. 43
2)
Enfermedad Renal Crnica Hipertensiva ................................................................................ 43
3)
Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva ................................................................ 44
4)
Enfermedad cerebrovascular hipertensiva ............................................................................ 44
5)
Retinopata hipertensiva ........................................................................................................ 44
6)
Hipertensin secundaria ........................................................................................................ 44
7)
Hipertensin transitoria ......................................................................................................... 44
8)
Hipertensin controlada ......................................................................................................... 45
9)
Hipertensin no controlada.................................................................................................... 45
b. Enfermedad coronaria aterosclertica y angina de pecho ................................... 45

c.
Accidente cerebrovascular intraoperatorio y posprocedimiento ......................... 45
d. Secuelas de enfermedad cerebrovascular ............................................................ 45

1)
Categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular ....................................................... 45
2)
Cdigos de la categora I69 junto con cdigos I60-I67 ........................................................... 46
3)
Cdigos de la categora I69 junto con cdigos Z86.73 Historia personal de accidente
isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral sin dficit residual .......................................... 46
e. Infarto agudo de miocardio (IAM)......................................................................... 46

1)
Infarto de miocardio con elevacin de ST (IMCEST) e infarto de miocardio sin elevacin del
ST (IMSEST) ............................................................................................................................. 46
2)
Infarto agudo de miocardio, no especificado ......................................................................... 47
3)
IAM documentado como no transmural o subendocrdico pero con localizacin especificada

47
4)
Infarto agudo de miocardio subsiguiente............................................................................... 47
10. Captulo 10: Enfermedades del aparato respiratorio (J00-J99) .............................. 47

a. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y Asma.................................. 47
1)
Exacerbacin aguda de bronquitis crnica obstructiva y asma .............................................. 47
b. Insuficiencia respiratoria aguda ............................................................................ 47

1)
Insuficiencia respiratoria aguda como diagnstico principal ................................................. 47
2)
Insuficiencia respiratoria aguda como diagnstico secundario ............................................. 48
3)
Secuencia de cdigos de insuficiencia respiratoria aguda y otra afeccin aguda .................. 48
c.
Gripe debida a ciertos virus de la gripe identificados ........................................... 48
d. Neumona asociada a Respirador.......................................................................... 49

1)
Documentacin de la Neumona asociada a Respirador ........................................................ 49
2)
Neumona asociada al respirador desarrollada con posterioridad al ingreso. ....................... 49
11. Captulo 11: Enfermedades del Sistema Digestivo (K00-K95)................................. 49

12. Captulo 12: Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (L00-L99) .............. 49
a. Cdigos para estadios de las lceras por presin ................................................. 49
1)
Estadios de las lceras por presin ........................................................................................ 49
2)
lceras por presin no estadiables ........................................................................................ 50
3)
Estadio documentado de lceras por presin ........................................................................ 50
4)
Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como cicatrizadas. ................ 50
5)
Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como en fase de cicatrizacin
50
6)
Paciente admitido con lcera por presin que evoluciona a un estadio diferente durante el
ingreso .................................................................................................................................... 50
13. Captulo 13: Enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido conectivo
(M00-M99) ............................................................................................................... 50
a. Localizacin y lateralidad ...................................................................................... 50
1)
Hueso versus articulacin ....................................................................................................... 51
b. Afecciones musculoesquelticas traumticas agudas versus crnicas o

recidivantes ........................................................................................................... 51
c.
Codificacin de las fracturas patolgicas .............................................................. 51
d. Osteoporosis.......................................................................................................... 51
1)
Osteoporosis sin fractura patolgica ...................................................................................... 52
2)
Osteoporosis con fractura patolgica actual .......................................................................... 52
14. Captulo 14: Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99) ....................... 52

a. Enfermedad renal crnica ..................................................................................... 52
1)
Estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) ...................................................................... 52
2)
Enfermedad renal crnica y estado de trasplante de rin. .................................................. 52
3)
Enfermedad renal crnica con otras afecciones .................................................................... 53
15. Captulo 15: Embarazo, parto y puerperio (O00-O9A)............................................ 53

a) Normas generales para los casos obsttricos ....................................................... 53
1)
Cdigos del captulo 15 y secuenciacin ................................................................................ 53
2)
Cdigos del Captulo 15 utilizados solamente en la historia de la madre .............................. 53
3)
Carcter final para el trimestre .............................................................................................. 53
4)
Seleccin de trimestre para hospitalizaciones que incluyen ms de un trimestre ................ 54
5)
Trimestre sin especificar ......................................................................................................... 54
6)
7 carcter para identificar afectaciones fetales .................................................................... 54
b. Seleccin de diagnstico obsttrico principal ....................................................... 54

1)
Consulta ambulatoria prenatal rutinaria ................................................................................ 54
2)
Visitas prenatales ambulatorias para pacientes de alto riesgo .............................................. 54
3)
Episodios en los no se produce parto ..................................................................................... 55
4)
Cundo se produce el parto ................................................................................................... 55
5)
Resultado del parto ................................................................................................................ 55
c.
Afecciones pre-existentes frente a afecciones debidas al embarazo ................... 55
d. Hipertensin prexistente en el embarazo ............................................................. 55

e. Afecciones fetales que influyen en el tratamiento de la madre ........................... 55
1)
Cdigos de las categoras O35 y O36 ...................................................................................... 55
2)
Ciruga 'intrautero'.................................................................................................................. 56
f.
Infeccin por VIH en embarazo, parto y puerperio .............................................. 56
g. Diabetes mellitus en el embarazo ......................................................................... 56

h. Uso de la insulina a largo plazo ............................................................................. 56
i.
Diabetes gestacional (inducida por embarazo) ..................................................... 56
j.
Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y puerperio ...... 57
k.
Sepsis puerperal .................................................................................................... 57
l.
Consumo de alcohol y tabaco durante embarazo, parto y puerperio .................. 57

1)
Consumo de alcohol durante embarazo, parto y puerperio .................................................. 57
2)
Consumo de tabaco durante embarazo, parto y puerperio ................................................... 57
m. Intoxicacin, efectos txicos, efectos adversos e infradosificacin en una

paciente embarazada ............................................................................................ 58
n. Parto normal, Cdigo O80 ..................................................................................... 58
1)
Contacto para parto a trmino sin complicaciones ................................................................ 58
2)
Parto sin complicaciones, con complicacin anteparto resuelta ........................................... 58
3)
Resultado del parto para O80 ................................................................................................ 58
o. Perodos de periparto y posparto ......................................................................... 58

1)
Periodos periparto y posparto................................................................................................ 58
2)
Complicacin posparto ........................................................................................................... 58
3)
Complicaciones relacionadas con el embarazo despus de las seis semanas Los cdigos del
captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir complicaciones relacionadas con el
embarazo despus del periodo periparto o postparto si el clnico considera que dicha
condicin est relacionada con el embarazo. ........................................................................ 59
4)
Admisin para cuidados postparto rutinarios tras un parto extrahospitalario ...................... 59
5)
Miocardiopata asociada al embarazo .................................................................................... 59
p. Cdigo O94 - Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio ........ 59

1)
Cdigo O94 ............................................................................................................................. 59
2)
Despus del periodo inicial del posparto ............................................................................... 59
3)
Secuenciacin del cdigo O94 ................................................................................................ 59
q. Abortos .................................................................................................................. 59
1)
Aborto con feto nacido vivo ................................................................................................... 59
2)
Retencin de productos de la concepcin despus de un aborto ......................................... 60
r.
Abuso en paciente embarazada ............................................................................ 60
16. Captulo 16: Ciertas condiciones originadas en el periodo perinata (P00-P96) ..... 60
a. Normas generales sobre periodo perinatal .......................................................... 60
1)
Uso de cdigos del Captulo 16 .............................................................................................. 60
2)
Diagnstico principal en el registro de nacimiento ................................................................ 60
3)
Uso de cdigos de otros captulos con cdigos del captulo 16 ............................................. 61
4)
Utilizacin de cdigos del Captulo 16 despus del periodo perinatal ................................... 61
5)
Proceso asociado al nacimiento o afecciones adquiridas en la comunidad ........................... 61
6)
Codifique todas las afecciones clnicamente significativas .................................................... 61
b. Observacin y evaluacin del recin nacido por sospecha de enfermedades .... no

encontradas ........................................................................................................... 61
c.
Codificacin de diagnsticos perinatales adicionales ........................................... 61

1)
Asignacin de cdigos para afecciones que requieren tratamiento ...................................... 62
2)
Cdigos para afecciones que tienen implicaciones en futuros cuidados sanitarios ............... 62
d. Prematuridad y retraso del crecimiento fetal ....................................................... 62

e. Estados de bajo peso al nacer e inmadurez .......................................................... 62
f.
Sepsis bacteriana del recin nacido ...................................................................... 62
g. Mortinato .............................................................................................................. 63
17. Captulo 17: Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas
cromosmicas (Q00-Q99) ........................................................................................ 63
18. Captulo 18: Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no

clasificados en otra parte (R00-R99) ....................................................................... 63
a. Utilizacin de los cdigos de sntomas .................................................................. 64
b. Uso de un cdigo de sntoma junto con un cdigo de diagnstico definitivo ...... 64
c.
Cdigos de combinacin que incluyen sntomas .................................................. 64
d. Cadas repetidas .................................................................................................... 64

e. Escala de coma de Glasgow................................................................................... 64
f.
Cuadriplejia funcional ............................................................................................ 65
g. SRIS [SIRS] debido a proceso no infeccioso ........................................................... 65

h. Muerte NEOM ....................................................................................................... 65
19. Captulo 19: Lesiones, envenenamientos, y algunas otras consecuencias de causas
externas (S00-T88) ................................................................................................... 66
a. Utilizacin del 7 Carcter en el Captulo 19 ......................................................... 66
b. Codificacin de las lesiones ................................................................................... 66
1)
Lesiones superficiales ............................................................................................................. 67
2)
Lesin principal junto a lesiones en nervios y vasos sanguneos ........................................... 67
c.
Codificacin de fracturas traumticas................................................................... 67

1)
Contacto inicial vs. contactos sucesivos en fracturas ............................................................. 67
2)
Secuencia de cdigos en fracturas mltiples ......................................................................... 68
d. Codificacin de quemaduras y erosiones.............................................................. 68

1)
Secuencia de cdigos para quemaduras y afecciones relacionadas ...................................... 68
2)
Quemaduras de la misma localizacin ................................................................................... 69
3)
Quemaduras que no cicatrizan ............................................................................................... 69
4)
Quemaduras infectadas ......................................................................................................... 69
5)
Asigne cdigos separados para cada localizacin de las quemaduras ................................... 69
6)
Quemaduras y corrosiones clasificadas por extensin de la superficie corporal afectada .... 69
7)
Contactos para tratamiento de secuelas de quemaduras ...................................................... 70
8)
Secuelas con un cdigo de efecto tardo y quemadura actual ............................................... 70
9)
Uso de un cdigo de causa externa con quemaduras y corrosiones ..................................... 70
e. Efectos adversos, envenenamiento, infradosificacin y efectos txicos .............. 70

1)
No codifique directamente desde la tabla de frmacos y productos qumicos ..................... 70
2)
Utilice tantos cdigos como sea necesario para describir el caso.......................................... 70
3)
Un mismo cdigo describe al agente causal ........................................................................... 70
4)
Si hay dos o ms drogas, medicamentos o sustancias biolgicas .......................................... 70
5)
La aparicin de toxicidad de medicamentos se clasifica en la CIE-10-MC de la siguiente

manera: .................................................................................................................................. 71
f.
Abuso, abandono y otros malos tratos del nio y del adulto ............................... 72
g. Complicaciones de cuidados ................................................................................. 73

1)
Normativa general para las Complicaciones de Cuidados ...................................................... 73
2)
Dolor debido a dispositivos mdicos ...................................................................................... 73
3)
Complicaciones de trasplante ................................................................................................ 73
4)
Cdigos de complicacin que incluye la causa externa .......................................................... 74
5)
Cdigos de complicaciones de cuidados dentro de los captulos sistemas corporales ......... 74
20. Captulo 20: Causas externas de morbilidad (V01-Y99) .......................................... 74

a. Normas generales para codificacin de causas externas ..................................... 75
1)
Se utilizan con cualquier cdigo comprendido entre A00.0-T88.9, Z00-Z99 .......................... 75
2)
Uso de cdigos de causa externa para duracin del tratamiento .......................................... 75
3)
Utilice todo el rango de cdigos de causa externa ................................................................. 75
4)
Asigne tantos cdigos de causa externa como sean necesarios ............................................ 75
5)
Seleccin del cdigo de causa externa apropiado.................................................................. 75
6)
Un cdigo de causa externa nunca puede ser diagnstico principal ..................................... 75
7)
Cdigos de combinacin de causa externa ............................................................................ 75
8)
No se necesita cdigo de causa externa en determinadas circunstancias ............................. 76
b. Normas sobre lugar del acontecimiento ............................................................... 76

c.
Cdigo de actividad ............................................................................................... 76
d. Lugar de acontecimiento, actividad, y cdigos de estado utilizados junto con

otros cdigos de causa externa ............................................................................. 76
e. Formulario de registro con nmero limitado de cdigos de causa externa ......... 77
f.
Normas de codificacin para causas externas mltiples ...................................... 77
g. Normas sobre maltrato de nios y adultos ........................................................... 77

h. Norma para intencionalidad desconocida o indeterminada ................................ 78
1)
i.
Utilizacin de intencin no determinada ............................................................................... 78
Normativa sobre las secuelas (efectos tardos) de causa externa ........................ 78

1)
Cdigos de secuelas de causa externa ................................................................................... 78
2)
Cdigo de secuela de causa externa junto con una lesin actual relacionada ...................... 78
3)
Uso de cdigos de secuela de causa externa para consultas sucesivas ................................. 78
j.
Normas para terrorismo ........................................................................................ 78

1)
Causa de lesin identificada como terrorismo ....................................................................... 78
2)
Causa de una lesin cuando se sospecha que es resultado de terrorismo ............................ 79
3)
Cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios ...................................................................... 79
k.
Estado de causa externa........................................................................................ 79
21. Captulo 21: Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los
servicios sanitarios (Z00-Z99) .................................................................................. 79
a. Uso de cdigos Z en cualquier mbito asistencial sanitario ................................. 79
b. Cdigos Z como indicacin de un motivo de contacto ......................................... 80
c.
Categoras de cdigos Z ......................................................................................... 80

1)
Contacto / Exposicin ............................................................................................................. 80
10
2)
Inoculaciones y vacunaciones ................................................................................................ 80
3)
Estado (de).............................................................................................................................. 80
4)
Historia (de) ............................................................................................................................ 83
5)
Cribado [screening] ................................................................................................................ 84
6)
Observacin ............................................................................................................................ 85
7)
Cuidados posteriores .............................................................................................................. 86
8)
Seguimiento ............................................................................................................................ 87
9)
Donantes ................................................................................................................................ 88
10)
Asesoramiento ....................................................................................................................... 88
11)
Contactos para servicios Obsttricos y Reproductivos........................................................... 88
12)
Recin nacidos y lactantes...................................................................................................... 89
13)
Exmenes rutinarios y administrativos .................................................................................. 89
14)
Cdigos Z miscelneos ............................................................................................................ 90
15)
Cdigos Z inespecficos ........................................................................................................... 91
16)
Cdigos Z que slo pueden ser diagnsticos principal ........................................................... 92
Seccin II. Seleccin del diagnstico principal ........................................................... 93

A.
Cdigos para sntomas, signos y afecciones mal definidas .......................................... 93
B.
Dos o ms afecciones interrelacionadas, y las dos pueden cumplir los criterios de

definicin de diagnstico principal. ............................................................................. 93
C.
Dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la definicin de diagnstico principal

93
D.
Dos o ms diagnsticos diferenciales o contrastados ................................................. 93
E.
Sntoma(s), seguido(s) por diagnsticos diferenciales o contrastados ........................ 94
F.
Plan original de tratamiento no realizado.................................................................... 94
G.
Complicaciones de ciruga y otros cuidados mdicos .................................................. 94
H.
Diagnstico incierto ..................................................................................................... 94
I.
Admisin desde la Unidad de Observacin.................................................................. 94

1.
Admisin despus de observacin mdica ............................................................. 94
2.
Admisin despus de observacin postoperatoria ................................................. 94
J.
Admisin desde Ciruga Ambulatoria ........................................................................... 94
Seccin III. Registro de diagnsticos secundarios ..................................................... 95

A.
Afecciones prexistentes ............................................................................................... 95
B.
Hallazgos anormales..................................................................................................... 96
C.
Seccin IV. Normas sobre codificacin y declaracin de diagnsticos para el

mbito
ambulatorio .................................................................................................... 96
A.
Seleccin del primer diagnstico ................................................................................. 97

1.
Ciruga sin ingreso .................................................................................................... 97
11
2.
Estancia en Observacin .......................................................................................... 97
B.
Cdigos desde A00.0 hasta T88.9, Z00-Z99 ................................................................. 97
C.
Registro exacto de cdigos de diagnstico CIE10MC .................................................. 97
D.
Cdigos que describen sntomas y signos .................................................................... 98
E.
Contactos por circunstancias distintas de enfermedad o lesin ................................. 98
F.
Nivel de detalle en la codificacin................................................................................ 98

1.
Cdigos CIE10MC con 3, 4 o 5 caracteres ............................................................... 98
2.
Uso de la totalidad de caracteres requeridos para un cdigo ................................ 98
G.
Cdigo CIE10MC para diagnstico, afeccin, problema u otro motivo de contacto o

visita ............................................................................................................................. 98
H.
I.
Enfermedades crnicas ................................................................................................ 99
J.
Codifique todas las afecciones documentadas que coexistan..................................... 99
K.
Contacto nicamente para pruebas diagnsticas ........................................................ 99
L.
Pacientes que slo reciben atencin teraputica ........................................................ 99
M. Pacientes que slo se realizan estudio preoperatorio ............................................... 100

N.
Ciruga ambulatoria .................................................................................................... 100
O.
Consulta ambulatoria prenatal rutinaria ................................................................... 100
P.
Contactos para reconocimientos mdicos generales con resultados anormales ..... 100
Q.
Contactos para cribado rutinario de salud ................................................................. 100
12
Seccin I. Convenciones, normas generales de codificacin y normas

especficas de captulo
Las convenciones, normas generales y normas especficas de captulo son
aplicables a todos los entornos asistenciales a menos que se indique lo
contrario. Las convenciones e instrucciones de la clasificacin tienen prioridad
sobre las normas.
A. Convenciones para la CIE10MC

Las convenciones para la CIE10MC son unas reglas generales que rigen el uso de la
clasificacin, y son independientes de la normativa.
Estas convenciones estn incorporadas en el ndice alfabtico y en la lista tabular
como notas de instruccin.
1. El ndice alfabtico y la lista tabular

La clasificacin se encuentra dividida en:
ndice Alfabtico, una lista alfabtica de trminos y sus cdigos
correspondientes. Se compone de las siguientes partes: ndice de
Enfermedades y Lesiones, ndice de Causas Externas, Tabla de Neoplasias
y Tabla de Frmacos y Substancias qumicas.
Lista Tabular, una lista sistemtica de cdigos distribuidos por captulos
segn el sistema corporal o el tipo de afeccin.2
2. Formato y estructura
La Lista Tabular de la CIE10MC contiene categoras, subcategoras y cdigos
cuyos caracteres pueden ser letras o nmeros. Todas las categoras constan de 3
caracteres. Si una categora no tiene subdivisiones, equivale a un cdigo final. Las
subcategoras pueden tener cuatro o cinco caracteres. Los cdigos pueden tener
3, 4, 5, 6 o 7 caracteres. Cada subdivisin de una categora da lugar a una
subcategora. El nivel final de una subdivisin es el cdigo. Todos los cdigos de
la lista tabular en la versin oficial de la CIE10MC estn en negrita. Los cdigos
que tienen siete caracteres son cdigos finales, no subcategoras Un cdigo que
conste de 7 carcter, se considera invlido sin la presencia del mismo.
La CIE10MC utiliza un formato con indentacin para facilitar la bsqueda.
3. Cdigos para la elaboracin de registros

Para la elaboracin de los registros, solo se consideran como vlidos los cdigos
finales, siendo obligatorio registrar el 7 carcter siempre que sea aplicable
Vase Seccin I.C2. Normas generales

Vase Seccin I.C.19. Efectos adversos, envenenamiento, infradosificacin y efectos txicos
13
4. Carcter de marcador de posicin

La CIE10MC utiliza una X como un carcter de reserva de espacio. La X' se
utiliza como marcador de posicin en ciertos cdigos, con el fin de permitir una
futura expansin. Se pueden encontrar ejemplos de ello en los cdigos de
intoxicacin, efectos adversos e infradosificacin de las categoras T36-T50.
Siempre que exista un carcter de espacio reservado, se debe consignar la X
para que el cdigo se considere vlido.
5. 7 Carcter
Algunas categoras de la CIE10MC tienen la posibilidad de utilizar un 7 carcter.
Este sptimo carcter es de uso obligatorio para todos los cdigos de dicha
categora en los que sea aplicable, y para los que se especifiquen en las notas de
la lista tabular. Cuando sea preciso utilizar un sptimo dgito y el cdigo no tenga
desarrollados todos los caracteres previos, se utilizar la X para ocupar el
espacio vaco, por tanto el sptimo carcter debe ocupar siempre la sptima
posicin en el campo de datos.
6. Abreviaturas
a. Abreviaturas del ndice Alfabtico y la Lista Tabular
NCOC
NEOM
'No Clasificable bajo Otro Concepto'

Esta abreviatura en el ndice significa 'otro tipo especificado'.
Cuando la clasificacin no dispone de un cdigo especfico para una
afeccin determinada, el ndice dirige al codificador a un cdigo de
la lista tabular del tipo 'otros especificados'.
'No Especificado de Otro Modo'. Esta abreviatura es el equivalente
de 'no especificado'.
b. Abreviaturas de la Lista Tabular

NCOC
NEOM
'No Clasificable bajo Otro Concepto'

Esta abreviatura en la Lista Tabular representa 'otro tipo
especificado'. Cuando no hay un cdigo especfico para una
afeccin determinada, la Lista Tabular incluye una entrada NCOC
bajo el cdigo para identificarlo como 'otros especificados'.
'No Especificado de Otro Modo' Esta abreviatura es el equivalente
de 'no especificado'.
7. Puntuacin
[ ] En la Lista Tabular se utilizan corchetes para incluir sinnimos, palabras
alternativas o frases explicativas. En el ndice Alfabtico se utilizan corchetes
para identificar cdigos de manifestacin.
( ) Los parntesis se utilizan tanto en el ndice Alfabtico como en la Lista Tabular
para incluir palabras complementarias que pueden estar presentes o ausentes
en la expresin que describe una enfermedad o procedimiento sin afectar al
cdigo asignado. Los trminos entre parntesis se denominan modificadores
no esenciales.
14
: Los dos puntos se utilizan en la Lista Tabular despus de un trmino que

necesita uno o ms modificadores para poderse asignar a una categora
determinada.
8. Uso de la Y
Vea Seccin I.A.14. Uso de la palabra Y.
9. Cdigos 'Otros y no especificados'

a. Cdigos 'Otros'
Los cdigos en cuyo literal figura la palabra 'otros' o bien 'otros especificados'
deben utilizarse en aquellos casos en los que aunque la historia clnica
proporciona una informacin detallada, no existe un cdigo especfico. Las
entradas del ndice Alfabtico que incluye la abreviatura NCOC designan
cdigos del tipo 'otros' en la lista tabular. Estas entradas del ndice alfabtico,
representan entidades nosolgicas concretas para las que no existe un cdigo
especfico, razn por la que se incluyen en cdigos de tipo "otros"
b. Cdigos 'No especificado'

Los cdigos que contienen la expresin 'no especificado' (generalmente con
un cuarto dgito 9 o un quinto dgito 0 para los cdigos de diagnstico) han de
utilizarse cuando la informacin de la historia clnica sea insuficiente para
asignar un cdigo ms especfico. Para aquellas categoras que no dispongan
de cdigos del tipo no especificado, los cdigos 'otros especificados' pueden
incluir ambas circunstancias.
10. Notas 'Incluye'

Estas notas aparecen inmediatamente debajo del literal de los cdigos de tres
caracteres para definir mejor o proporcionar ejemplos del contenido de la
categora.
11. Trminos de Inclusin

Son listas de trminos ubicadas debajo de algunos cdigos. Pueden ser
sinnimos del enunciado del cdigo y representan una lista de diversas
afecciones a las que se asigna dicho cdigo. La lista de trminos incluidos no es
necesariamente exhaustiva.
Otros trminos adicionales, que solo aparecen en el ndice alfabtico tambin
pueden estar incluidos en el cdigo.
12. Notas 'Excluye'

La CIE-10-MC tiene dos tipos de notas 'Excluye'.
Cada una de ellas tienen una definicin y un uso diferente pero ambas son
similares en la manera de indicar que los cdigos excluidos en cada una de las
notas son independientes entre s.
15
a. Excluye1
Las notas tipo Excluye1 son notas de exclusin pura.
Significa NO CODIFICAR AQUI! Las notas de tipo 'Excluye1' indican que el
cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al cdigo afectado por dicha nota
de exclusin. Una instruccin del tipo 'Excluye1' se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita
y una forma adquirida de la misma enfermedad.
b. Excluye2
Las notas de tipo 'Excluye2' significan 'no incluido aqu'. Una instruccin
Excluye2 indica que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad
representada por el cdigo, pero cabe la posibilidad de que un paciente pueda
presentar ambas condiciones al mismo tiempo. Cuando existe una nota
'Excluye2', es posible utilizar juntos ambos cdigos, el que contiene la nota y
el excluido, si las circunstancias as lo requieren.
13. Convenciones sobre etiologa/manifestacin (notas de tipo 'codifique primero',

'utilice cdigo adicional' y 'en enfermedades clasificadas bajo otro concepto')
Ciertas afecciones pueden presentar tanto una etiologa subyacente como
manifestaciones de mltiples aparatos o sistemas debidas a dicha etiologa
subyacente.
Para la codificacin de tales afecciones, existe una convencin en la CIE-10-MC
que exige que la afeccin subyacente sea secuenciada en primer lugar, seguida
de la manifestacin. Siempre que se produzca esta combinacin, aparecer una
nota del tipo 'utilic cdigo adicional' asociada al cdigo de la etiologa, y una
nota del tipo 'codifique primero' junto al cdigo de manifestacin. Estas notas de
instruccin indican la secuencia adecuada de cdigos, etiologa seguida de
manifestacin.
En la mayora de los casos los cdigos de manifestacin tendrn en el literal del
cdigo la expresin 'en enfermedades clasificadas en otra lugar'. Los cdigos que
llevan este ttulo se rigen por las convenciones de etiologa/manifestacin
descritas en el prrafo anterior. Los cdigos de tipo 'en enfermedades
clasificadas en otra lugar' no pueden utilizarse como diagnstico principal. Deben
utilizarse junto con un cdigo de la afeccin subyacente y se deben secuenciar
despus de dicha afeccin subyacente. Un ejemplo de esto se puede ver en la
categora F02 Demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte.
Existen cdigos de manifestacin que no incluyen en su literal la expresin 'en
enfermedades clasificadas en otra lugar'. En estos casos, los cdigos de etiologa
llevan una nota del tipo utilice cdigo adicional y los cdigos de manifestacin
cuentan con una nota de tipo codifique primero, debindose adems aplicar la
normativa de secuenciacin de cdigos.
Adems de las notas de la lista tabular, estas afecciones tienen tambin una
estructura especfica en las entradas del ndice Alfabtico. En el ndice Alfabtico,
ambas afecciones se listan juntas, con el cdigo de etiologa colocado en primer
16
lugar y seguido de los cdigos de manifestacin incluidos entre corchetes. Un

cdigo entre corchetes siempre se asigna como secundario.
Un ejemplo de la convencin etiologa/manifestacin es la demencia en la
enfermedad de Parkinson. En el ndice Alfabtico, el cdigo G20 se coloca
primero, seguido del cdigo F02.80 o bien F02.81, ambos entre corchetes. El
cdigo G20 Enfermedad de Parkinson, representa la patologa subyacente y
siempre debe estar secuenciada antes que los cdigos F02.80 y F02.81 que
representan las manifestaciones de la demencia en enfermedades clasificadas en
otra parte, con o sin alteracin del comportamiento.
Las notas 'codifique primero' y 'utilice cdigo adicional' tambin se utilizan como
reglas de secuencia en la clasificacin, para ciertos cdigos que no forman parte
de una combinacin etiologa/manifestacin.3
14. 'Y'
La palabra y, cuando aparece en un literal, puede interpretarse bien como 'y' o
bien como o. Por ejemplo, tanto los casos descritos como tuberculosis sea
como los de, tuberculosis articular o tuberculosis sea y articular se clasifican
bajo la subcategora A18.0 Tuberculosis sea y articular.
15. 'Con'
El trmino "con" debe ser interpretado como "asociada con" o "debida a",
cuando aparece en el ndice alfabtico en un trmino principal o en una nota de
instruccin de la lista tabular.
La palabra 'con' en el ndice Alfabtico se ordena inmediatamente despus del
trmino principal, y no en el orden alfabtico que le correspondera.
16. 'Vase' y 'Vase adems'

La instruccin 'Vase' que sigue a un trmino principal en el ndice Alfabtico
indica que es necesario dirigirse a otro trmino, siendo obligatorio la consulta de
dicho trmino principal para localizar el cdigo correcto.
La instruccin 'vase adems' despus de un trmino principal en el ndice
Alfabtico indica que existe otro trmino principal que tambin puede ser
consultado y que puede proporcionar entradas adicionales que sean de utilidad.
No es necesario seguir la instruccin 'vase adems' cuando el trmino principal
original proporciona el cdigo que necesitamos.
17. Nota 'Codificar adems'

La nota 'codificar adems' nos indica que se pueden necesitar dos cdigos para
describir completamente una afeccin, pero no proporciona directrices sobre la
secuencia de los mismos.
Vase Seccin I.B.7. Codificacin mltiple para una sola afeccin.

17
18. Cdigos por defecto

Al cdigo que proporciona el ndice Alfabtico a continuacin de un trmino
principal, se le denomina cdigo por defecto. El cdigo por defecto representa
aquella afeccin que se asocia con mayor frecuencia al trmino principal, o bien
es el cdigo inespecfico para la misma. Si se documenta una condicin en la
historia clnica (por ejemplo, apendicitis) sin ninguna informacin adicional tal
como aguda o crnica, se debe asignar el cdigo que figura por defecto.
B. Instrucciones generales de codificacin

1. Localizacin de un cdigo en la CIE10MC
Para seleccionar con la clasificacin un diagnstico o un motivo de consulta
documentados en una historia clnica, localice en primer lugar el trmino
principal en el ndice Alfabtico y a continuacin, verifique el cdigo
proporcionado en la Lista Tabular. Lea y cumpla las notas de instruccin que
aparezcan tanto en el ndice alfabtico como en la Lista Tabular.
Es esencial utilizar tanto el ndice Alfabtico como la Lista Tabular para localizar y
asignar un cdigo. El ndice no siempre proporciona el cdigo completo. La
seleccin del cdigo completo, incluyendo lateralidad y cualquier sptimo
carcter que sea de aplicacin, slo se puede hacer con la lista tabular. Un guion
al final de una entrada de ndice indica que se requieren caracteres adicionales.
Incluso si no existe guion en la entrada de ndice, es necesario consultar la lista
tabular para verificar que no se requiere sptimo carcter.
2. Nivel de detalle en la codificacin
Los cdigos de diagnstico se deben utilizar y registrar con el mximo nmero de
caracteres disponibles.
Los cdigos de diagnstico de la CIE10MC estn compuestos por 3, 4, 5, 6 o 7
caracteres. Los cdigos de caracteres incluidos en la CIE10MC se corresponden
con el ttulo de las categoras, estas a su vez pueden subdividirse mediante el uso
de cuartos, quintos o sextos caracteres, que proporcionan detalle adicional.
Slo se debe utilizar un cdigo de tres caracteres si no tiene subdivisiones. Un
cdigo no es vlido si no se ha expresado con el nmero mximo de caracteres
requerido, incluyendo el sptimo carcter, si procede.
3. Cdigo o cdigos de A00.0 a T88.9, Z00-Z99.8
Se debe utilizar el cdigo o cdigos apropiados (s) entre A00.0 y T88.9, o entre
Z00 a Z99.8 para identificar diagnsticos, sntomas, afecciones, problemas,
quejas u otros motivos de contacto.
4. Signos y sntomas
Los cdigos que describen sntomas y signos, son aceptables a efectos de registro
cuando no se ha realizado (confirmado) un diagnstico definitivo por el clnico. El
captulo 18 de la CIE10MC Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de
18
laboratorio, no clasificados en otra parte (cdigos R00.0-R99), contiene muchos

cdigos de sntomas pero no todos los existentes.
5. Condiciones que forman parte integral de un proceso patolgico
Los signos y sntomas que se asocian habitualmente con un proceso patolgico
no deben asignarse como cdigos adicionales, a no ser que la clasificacin
indique lo contrario.
6. Condiciones que no son parte integral de un proceso patolgico
Los signos y sntomas que no se asocian de forma habitual con un determinado
proceso patolgico, debern codificarse cuando se hallen presentes.
7. Codificacin mltiple para una nica condicin
Adems de la convencin de etiologa/manifestacin, que requiere utilizar dos
cdigos para describir completamente una condicin que afecta a mltiples
sistemas corporales, existen determinadas afecciones que tambin requieren
ms de un cdigo. En la lista tabular, las notas de tipo 'utilice cdigo adicional', se
asocian a cdigos que aunque no pertenecen a los de etiologa/manifestacin, la
utilizacin de un cdigo secundario resulta til para describir completamente la
afeccin. La normativa de secuenciacin de cdigos es la misma que en los casos
de etiologa/manifestacin y la expresin 'utilice cdigo adicional' indica que
debe aadirse un cdigo secundario
Por ejemplo, para las infecciones bacterianas que no estn incluidas en el
captulo 1, puede ser necesario un cdigo secundario de la categora B95
Estreptococo, estafilococo y enterococo como causa de enfermedades
clasificadas en otra parte, o B96 Otros agentes bacterianos como causa de
enfermedades clasificadas en otra parte, con el fin de identificar el agente
causal de la infeccin.
Las notas de tipo 'utilice cdigo adicional' se encuentran normalmente asociadas
a los cdigos de enfermedades infecciosas, para indicar la necesidad de aadir el
cdigo del microrganismo como diagnstico secundario.
Las notas de tipo 'codifique primero' tambin se encuentran asociadas a ciertos
cdigos que no son cdigos de manifestacin propiamente dichos pero que
pueden deberse a una condicin subyacente. Cuando exista una nota del tipo
'codifique primero' y est presente una afeccin subyacente, esta deber
secuenciarse en primer lugar.
Las notas del tipo 'codifique primero cualquier condicin causal, si procede'
indican que ese cdigo puede asignarse como diagnstico principal cuando la
condicin causal es desconocida o no es aplicable. Si se conoce una afeccin
causal, se debe secuenciar el cdigo de dicha afeccin en primer lugar o como
diagnstico principal.
Se pueden necesitar cdigos mltiples para describir secuelas, complicaciones y
condiciones obsttricas, con el fin de describir de forma ms completa una
afeccin. (Vanse las directrices especficas de estas condiciones para obtener
instrucciones adicionales).
19
8. Condiciones agudas y crnicas

Si una misma afeccin se describe a la vez como aguda (subaguda) y como
crnica, y existen subentradas diferentes en el ndice alfabtico con el mismo
nivel de indentacin, se deben asignar los dos cdigos secuenciando primero el
cdigo de la afeccin aguda (subaguda).
9. Cdigo de combinacin
Un cdigo de combinacin es un cdigo nico que se usa para clasificar:
- Dos diagnsticos, o
- Un diagnstico con un proceso secundario asociado (manifestacin), o
- Un diagnstico con una complicacin asociada
Los cdigos de combinacin se identifican consultando los modificadores
esenciales del ndice alfabtico y leyendo las notas de inclusin y exclusin de la
lista tabular.
Asigne un cdigo de combinacin solamente cuando dicho cdigo identifique
completamente las condiciones que estn presentes en el diagnstico o cuando
el ndice alfabtico as lo indique. Cuando la clasificacin proporciona un cdigo
de combinacin que identifica claramente todos los elementos documentados
en el diagnstico, no se debe utilizar codificacin mltiple. Si el cdigo de
combinacin carece de la especificidad necesaria para describir la manifestacin
o la complicacin, se debe utilizar un cdigo adicional como diagnstico
secundario.
10. Secuelas (Efectos tardos )
Una secuela es la afeccin residual producida despus de que haya terminado la
fase aguda de una enfermedad o lesin. No hay lmite de tiempo para poder
utilizar un cdigo de secuela. El efecto residual puede ser evidente en una etapa
precoz, como ocurre en un infarto cerebral, o puede aparecer meses o aos ms
tarde, tal como sucede en los que se asocian a una lesin traumtica previa. En
general, la codificacin de las secuelas requiere dos cdigos con la siguiente
secuencia: la afeccin o naturaleza de la secuela que se asigna en primer lugar y
el cdigo de efecto tardo que se secuencia a continuacin
Como excepcin a la norma anterior estn aquellos casos en los que el cdigo de
la secuela viene identificado en la lista tabular como un cdigo de manifestacin
de otra enfermedad, o bien cuando el cdigo de la secuela ha sido expandido a
nivel de cuarto, quinto o sexto carcter para incluir en l las manifestaciones. El
cdigo de la fase aguda de una enfermedad o lesin que dio lugar a la secuela
nunca se utiliza junto con el cdigo de efecto tardo.4
Vase Seccin I.C.9. Secuelas de enfermedad cerebrovascular.

Vase Seccin I.C.15. Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio
Vase Seccin I.C.19. Utilizacin del 7 carcter en el captulo 19
20
11. Condicin inminente o amenaza

Codifique cualquier afeccin que en el momento del alta se describa como
'inminente' o como 'amenaza de', tal como se indica a continuacin:
- Si se produjo, codifquela como diagnstico confirmado
- Si no se ha producido, consulte el ndice alfabtico para determinar si dicha
afeccin tiene un trmino modificador para las expresiones 'inminente' o
'amenaza de' y consulte tambin las entradas de los trminos principales de
'Inminente' y 'Amenaza'.
- Si hay modificadores esenciales, utilice el cdigo que se asigna.
- Si no hay modificadores, codifique la afeccin o afecciones subyacentes que
existan y no la afeccin descrita como inminente o amenaza.
12. Registro del mismo diagnstico ms de una vez
Cada cdigo diagnstico individual de CIE10MC slo se puede registrar una vez
en cada contacto. Esto se aplica tanto a las afecciones bilaterales cuando no
existen cdigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como a dos
afecciones diferentes que se clasifiquen bajo el mismo cdigo diagnstico de la
CIE10MC.
13. Lateralidad
Algunos cdigos de CIE10MC proporcionan la lateralidad, especificando cuando
la condicin es derecha, izquierda o bilateral. Si la afeccin es bilateral y no
existe un cdigo de bilateralidad, se debe asignar un cdigo para cada uno de
los lados izquierdo y derecho. Si el lado no est identificado en la Historia Clnica,
asigne el cdigo de lado no especificado.
14. Documentacin del IMC y de los estadios de las lceras por presin
"La asignacin de los cdigos de ndice de masa corporal (IMC) y de estadio en
las lceras por presin, puede basarse en la documentacin de la historia
aportada por otros profesionales distintos al mdico responsable (por ejemplo,
dietistas que con frecuencia documentan el IMC y enfermeras que con
frecuencia documentan los estadios de las lceras por presin). Sin embargo, el
diagnstico asociado (tal como sobrepeso, obesidad o lcera por presin) debe
ser documentado por el clnico que atiende al paciente. Si hay documentacin
contradictoria en la historia clnica, sea del mismo o de diferentes clnicos, se
debe consultar al facultativo responsable de la atencin del paciente, para
clarificar la situacin.
Los cdigos de IMC slo deben registrarse como diagnsticos secundarios.
15. Sndromes
Siga las instrucciones del ndice Alfabtico para codificar sndromes. Cuando el
ndice Alfabtico no proporcione instrucciones, se deben asignar cdigos para
cada una de las manifestaciones documentadas. Tambin pueden asignarse
cdigos adicionales para manifestaciones que no forman parte integral de la
enfermedad, en aquellos casos en los que la afeccin no tiene un cdigo
exclusivo para ella.
21
16. Documentacin de las Complicaciones de Cuidados

La asignacin de cdigos se basa en la relacin establecida en la documentacin
clnica entre la complicacin y los cuidados o el procedimiento recibidos. La
norma afecta a cualquier complicacin de la atencin, independientemente del
captulo en el que se encuentre clasificado el cdigo. Es importante sealar que
no todas las condiciones que se producen durante o despus de la atencin
mdica o de la ciruga se clasifican como complicaciones. Debe haber siempre
una relacin de causa-efecto entre el cuidado prestado, y existir una indicacin
en la documentacin de que se trata de una complicacin. Se debe consultar al
clnico si la complicacin no est claramente documentada.
17. Diagnstico lmite o borderline
Si el clnico documenta un diagnstico como "lmite/borderline" en el momento
del alta, el diagnstico se codifica como confirmado, a menos que la clasificacin
proporciona una entrada especfica (por ejemplo, pre-diabetes). Si una condicin
borderline, tiene una entrada especfica en el ndice de la CIE10CM, debe ser
codificada como tal. Dado que las condiciones lmite/borderline no son
diagnsticos inciertos, no hay distincin para su codificacin en los distintos
mbitos de la atencin (pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios).
Cuando la documentacin no sea clara respecto a una condicin lmite, los
codificadores deben consultar para obtener aclaraciones
C. Normas especficas de codificacin por captulos

Adems de las normas generales de codificacin, existen normas especficas para
determinados diagnsticos y/o afecciones de la clasificacin. A menos que se indique
lo contrario, estas normas son de aplicacin en todos mbitos asistenciales. (Consulte
la Seccin II para revisar las normas de seleccin del diagnstico principal).
1. Captulo 1: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)

a. Infecciones por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
1) Codifique solo los casos confirmados
Codifique slo los casos confirmados de infeccin/enfermedad por VIH.
Esta es una excepcin a la norma general de codificacin en pacientes
hospitalizados.
En este contexto, 'confirmacin' no significa la presencia de documentacin
con una serologa positiva ni de un cultivo de VIH. La afirmacin diagnstica
por parte del clnico de que el paciente es VIH positivo, o de que tiene una
enfermedad relacionada con el VIH, son suficientes.
2) Seleccin y secuenciacin de los cdigos de VIH
(a) Paciente admitido por una afeccin relacionada con el VIH
Si un paciente ingresa por una afeccin relacionada con el VIH, el
diagnstico principal deber ser B20 Virus de Inmunodeficiencia Humana
22
[VIH], seguido de los cdigos de las dems afecciones que se relacionen

con el VIH documentadas.
(b) Paciente con enfermedad VIH ingresado por una enfermedad no
relacionada
Si un paciente con enfermedad VIH ingresa por una afeccin no
relacionada (por ejemplo una lesin traumtica), el cdigo de dicha
afeccin deber ser el diagnstico principal. A continuacin se
secuenciar el cdigo de la enfermedad VIH (B20), seguido de los cdigos
de las afecciones relacionadas con el VIH documentadas.
(c) Paciente que se diagnostica por primera vez
Para decidir la secuencia de cdigos, es irrelevante si el paciente ha sido
diagnosticado por primera vez o ha tenido ingresos o contactos previos
por afecciones asociadas al VIH.
(d) Virus de inmunodeficiencia humana asintomtico
El cdigo Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] debe utilizarse en pacientes que no
tienen sntomas documentados pero constan como 'VIH positivo', 'VIH
conocido', 'prueba de VIH positiva' o trminos similares. No utilice este
cdigo si se utiliza el trmino 'SIDA' o si el paciente es tratado por
cualquier enfermedad relacionada con el VIH o se describe que tenga
cualquiera de las condiciones resultantes de su estado de positividad VIH;
en tales casos, utilice el cdigo B20.
(e) Pacientes con serologa no concluyente para VIH
En pacientes con serologa no concluyente para VIH y sin diagnstico
definitivo ni manifestaciones de la enfermedad, se asignar el cdigo R75
Prueba de laboratorio no concluyente de virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH].
(f) Enfermedad relacionada con el VIH previamente diagnosticada
Los pacientes con un diagnstico previo conocido de cualquier
enfermedad relacionada con el VIH deben codificarse con el cdigo B20.
Una vez que un paciente ha desarrollado una enfermedad relacionada
con el VIH, siempre se le asignar el cdigo B20 en cada contacto
posterior. En pacientes previamente diagnosticados de alguna
enfermedad relacionada con VIH (B20) nunca deben asignarse cdigos
R75 ni Z21.
(g) Infeccin por VIH en embarazo, parto y puerperio
Durante el embarazo, el parto o el puerperio, en pacientes ingresadas o
que precisen asistencia sanitaria a causa de una enfermedad relacionada
con el VIH, el diagnstico principal ser el cdigo O98.7 Enfermedad por
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica embarazo,
parto y puerperio, seguido del cdigo B20 y de los cdigos de las
23
enfermedades relacionadas con el VIH. Los cdigos del captulo 15

siempre tienen prioridad en la secuenciacin.
En las pacientes con estado de infeccin asintomtica por VIH que
ingresan (o que acuden para recibir atencin sanitaria) durante
embarazo, parto o puerperio, se deben asignar los cdigos O98.7 y Z21.
(h) Contactos para prueba del VIH
Si un paciente est siendo visto para determinar su estado respecto al
VIH, use el cdigo Z11.4 Contacto para cribaje del virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH]. Utilice cdigos adicionales para
cualquier conducta de riesgo asociada.
Si un paciente con signos o sntomas acude a consulta para pruebas de
VIH, codifique los signos y sntomas. Se puede utilizar un cdigo adicional
de asesoramiento Z71.7 Asesoramiento sobre virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] si durante el contacto asistencial para
la realizacin de la prueba se ha realizado asesoramiento.
Cuando un paciente vuelve para recibir informacin sobre los resultados
de una prueba de VIH y el resultado de la prueba es negativo, utilice el
cdigo Z71.7 Asesoramiento sobre virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH]
Si los resultados son positivos, consulte las normas anteriores y asigne los
cdigos segn corresponda.
b. Agentes infecciosos como causa de enfermedades clasificadas en otros

captulos
Ciertas infecciones estn clasificadas en captulos distintos al Captulo 1 y el
cdigo no especifica el organismo causal de la infeccin. En estos casos, es
necesario utilizar un cdigo adicional del Captulo 1 para identificar el
organismo.
Los cdigos de las categoras B95 Estreptococo, estafilococo y enterococo
como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos, B96 Otros
agentes bacterianos como causa de enfermedades clasificadas en otros
captulos, o B97 Agentes vricos como causa de enfermedades clasificadas
en otros captulos se utilizan para identificar los microrganismos causales.
En los cdigos de infeccin, se encontrara una nota de instruccin advirtiendo
que es necesario un cdigo adicional para identificar el microorganismo.
c. Infecciones resistentes a antibiticos

Muchas infecciones bacterianas son resistentes a los antibiticos actuales. Es
necesario identificar toda infeccin documentada como resistente a
antibiticos. Asigne un cdigo de la categora Z16 Resistencia a antibiticos,
seguido del cdigo del agente infeccioso slo si ste no est identificado en el
literal de la resistencia a los medicamentos.
24
d. Sepsis, sepsis severa y shock sptico

1) Codificacin de la sepsis y la sepsis severa
(a) Sepsis
Para el diagnstico de sepsis, asigne el cdigo adecuado para la
infeccin sistmica subyacente. Si el tipo de infeccin u organismo
causal no se especifica, asigne el cdigo A41.9 Sepsis organismo no
especificado.
No se debe asignar ningn cdigo de la subcategora R65.2 Sepsis
severa, a menos que est documentada la sepsis severa o est
asociada una disfuncin orgnica aguda.
(i) Hemocultivos negativos o dudosos y sepsis
La existencia de hemocultivos negativos o no concluyentes no
permite excluir un diagnstico de sepsis en pacientes que
presentan caractersticas clnicas de dicha afeccin; sin embargo,
se debe consultar al clnico.
(ii) Urosepsis
El trmino urosepsis es inespecfico. No debe considerarse
sinnimo de sepsis. No tiene ningn cdigo predeterminado en
el ndice Alfabtico. Si un clnico utiliza este trmino, debe ser
consultado.
(iii) Sepsis con disfuncin orgnica
Si un paciente presenta sepsis y asociada una disfuncin orgnica
aguda o disfuncin multiorgnica (DOM), se debern seguir las
instrucciones para codificacin de la sepsis severa.
(iv) Disfuncin orgnica aguda que no est claramente asociada con
la sepsis
Si un paciente tiene sepsis y disfuncin orgnica aguda, pero la
documentacin mdicaindica que la disfuncin orgnica aguda
est relacionada con otra afeccin distinta a la sepsis, no asigne
un cdigo de la subcategora R65.2 Sepsis severa. Para poder
asignar el cdigo de sepsis severa, debe existir una disfuncin
orgnica aguda asociada a la sepsis. Si la documentacin no es
clara acerca de si una disfuncin orgnica aguda est relacionada
con la sepsis o bien con otra afeccin mdica, consulte con el
clnico.
(b) Sepsis severa
La codificacin de la sepsis severa requiere un mnimo de dos
cdigos, en primer lugar un cdigo para la infeccin sistmica
subyacente, seguido de un cdigo de la subcategora R65.2 Sepsis
severa. Si no est documentado organismo causal, asigne el cdigo
A41.9 Sepsis, organismo no especificado, para la infeccin. Tambin
25
se necesitan cdigos adicionales para la disfuncin orgnica aguda

asociada.
Dada la naturaleza compleja de la sepsis severa, en algunos casos
puede ser necesario consultar al clnico antes de asignar los cdigos.
2) Shock sptico
(a) El shock sptico habitualmente se refiere a una fallo circulatorio
asociada con sepsis severa y por tanto, representa un tipo de
disfuncin orgnica aguda.
Para todos los casos de shock sptico, el cdigo de la infeccin
sistmica debe ser secuenciado en primer lugar, seguido por el
cdigo R65.21 Sepsis grave con shock sptico o del cdigo T81.12
Shock sptico despus del procedimiento. Deben tambin asignarse
cdigos adicionales para las disfunciones orgnicas agudas. Tal como
se indica en las instrucciones de secuenciacin de la Lista Tabular, el
cdigo para el shock sptico no se puede asignar como diagnstico
principal.
3) Secuenciacin de la sepsis severa
Si la sepsis severa est presente al ingreso, y cumple con la definicin del
diagnstico principal, debe asignarse como diagnstico principal la
infeccin sistmica subyacente seguida por el cdigo apropiado de la
subcategora R65.2, segn sea necesario de acuerdo a las reglas de
secuenciacin de la Lista Tabular. No se puede asignar un cdigo de la
subcategora R65.2 como diagnstico principal.
Cuando la sepsis severa se desarrolla durante un ingreso (no estaba
presente en el momento de la admisin), deben asignarse como
diagnsticos secundarios la infeccin sistmica subyacente y el cdigo
apropiado de la subcategora R65.2.
La sepsis severa puede estar presente al ingreso, pero el diagnstico
puede no estar confirmado hasta que pasa cierto tiempo despus.
Si la documentacin no aclara si la sepsis severa estaba presente al
ingreso, se debe consultar al clnico.
4) Sepsis y sepsis severa junto con una infeccin localizada
Si el motivo de ingreso es tanto una sepsis/sepsis severa como una
infeccin localizada, tal como neumona o celulitis, se debe asignar el
cdigo de la infeccin sistmica subyacente en primer lugar y un cdigo
para la infeccin localizada como diagnstico secundario. Si el paciente
tiene una sepsis severa, se debe asignar un cdigo de la subcategora
R65.2 como diagnstico secundario. Si el paciente ingresa con una
infeccin localizada, tal como una neumona, y la sepsis/sepsis severa no
se desarrollan hasta despus del ingreso, la infeccin localizada se debe
asignar en primer lugar, seguida de los cdigos apropiados para la
sepsis/sepsis severa.
26
5) Sepsis debida a infeccin posterior a procedimiento

(a) Documentacin de la relacin causal
Al igual que con todas las complicaciones posteriores a
procedimientos, la asignacin de cdigos se basa en la
documentacin de la historia clnica y de la relacin que se establezca
entre la infeccin y el procedimiento
(b) Sepsis debida a infeccin postprocedimiento
En estos casos, se debe registrar en primer lugar el cdigo de
infeccin pos procedimiento (por ejemplo, T80.2 Infecciones
despus de infusin, transfusin e inyeccin teraputica, T81.4
Infeccin despus de un procedimiento, T88.0 Infeccin tras
inmunizacin, o O86.0 Infeccin de herida quirrgica obsttrica),
seguidos por el cdigo especfico de la infeccin. S un paciente
presenta una sepsis severa, se debe asignar adems el cdigo
apropiado de la subcategora R65.2 junto con los cdigos adicionales
de cualquier disfuncin orgnica aguda.
(c) Infeccin y shock sptico pos procedimiento
En los casos en que se haya producido una infeccin despus de un
procedimiento que haya dado como resultado una sepsis severa y
un shock sptico, el cdigo de la complicacin, (por ejemplo T81.4
infeccin despus de un procedimiento, o O86.0 infeccin de herida
quirrgica obsttrica) debe ser codificado en primer lugar seguido
por el cdigo R65.21 Sepsis severa con shock sptico y otro cdigo
que identifique la infeccin sistmica.
6) Sepsis y sepsis grave asociadas a un proceso no infeccioso
En algunos casos, un proceso no infeccioso, tal como un traumatismo,
puede dar lugar a una infeccin que puede producir como resultado una
sepsis o una sepsis grave. Si se documenta la asociacin de una sepsis
/sepsis severa con una afeccin no infecciosa, tal como una quemadura o
una lesin grave, y esta ltima afeccin cumple con la definicin de
diagnstico principal, se deber secuenciar en primer lugar el cdigo de la
afeccin no infecciosa, seguido del cdigo de la infeccin resultante. Si
est presente una sepsis severa, se deber asignar tambin un cdigo de
la subcategora R65.2 junto con los cdigos de cualquier disfuncin o
disfunciones orgnicas asociadas. No es necesario asignar en estos casos
un cdigo de la subcategora R65.1 Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) de origen no infeccioso.
Si la infeccin cumple los criterios de diagnstico principal, deber
secuenciarse antes que la afeccin no infecciosa. Cuando tanto la
afeccin no infecciosa asociada, como la infeccin cumplen con los
criterios de diagnstico principal, cualquiera de ellas puede asignarse
como diagnstico principal.
27
Slo se debe asignar un cdigo de categora R65, Sntomas y signos

asociados especficamente con inflamacin e infeccin sistmica. Por lo
tanto, cuando una condicin no infecciosa da lugar a una infeccin de la
que resulta una sepsis severa, se debe asignar el cdigo apropiado de la
subcategora R65.2 Sepsis severa. No se debe asignar adems ningn
cdigo de la subcategora R65.1 Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) de origen no infeccioso.5
7) Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y
puerperio
Vase Seccin I.C.15. Sepsis y shock sptico que complican aborto,
embarazo, parto y puerperio
8) Sepsis del recin nacido
Vase Seccin I.C.16. Sepsis del recin nacido
e. Estafilococo Aureus Meticilin Resistente (SAMR)

1) Seleccin y secuencia de cdigos SAMR
(a) Codigos de combinacin para la infeccin por SAMR
Cuando un paciente es diagnosticado de una infeccin debida a
Estafiloco aureus resistente a meticilina (SAMR), y dicha afeccin
infecciosa tiene un cdigo de combinacin que incluye el organismo
causal (por ejemplo, sepsis, neumona) debe asignarse el cdigo de
combinacin apropiado para dicha condicin (por ejemplo, cdigo
A41.02 Sepsis, debido a Estafilococo aureus resistente a meticilina o
cdigo J15.212 Neumona por Estafilococo aureus resistente a
meticilina). No asigne el cdigo B95.62 Infeccin por Estaficloco
aureus resistente a la meticilina como causa de enfermedades
clasificadas en otra parte, como un cdigo adicional ya que el cdigo
de combinacin incluye el tipo de infeccin y el organismo. Tampoco
debe asignarse como un diagnstico adicional un cdigo de la
subcategora Z16.11 Resistencia a las penicilinas.6
(b) Otros cdigos de infeccin por SAMR
Cuando est documentada una infeccin actual (por ejemplo,
infeccin de herida, absceso de sutura, infeccin del tracto urinario),
debido a SAMR, y la infeccin no tiene un cdigo de combinacin
que incluya el organismo causal, es necesario asignar un cdigo
apropiado que identifique la afeccin, junto con el cdigo B95.62
Infeccin por Estafilococo aureus resistente a metilcilina como
causa de enfermedades clasificadas en otra parte, para la infeccin
5
Vase Seccin I.C.18. SIRS debido a procesos no-infecciosos

Vea la Seccin C.1. para obtener instrucciones sobre la codificacin y la secuencia de la sepsis y la sepsis
severa
6
28
por SAMR. No asigne un cdigo de la subcategora Z16.11 Resistencia

a las penicilinas
(c) Estafilococo Aureus sensible a meticilina (SASM) y colononizacin
por Estafilicoco aureus resistente a meticilina
A la condicin general de colonizacin o portador de SASM o SARS se
le llama estado de colonizacin o estado de portador mientras que si
se refiere un nico individuo se dice que est colonizado o que es
portador. La colonizacin significa que el SASM o el SARM est
presente en el organismo sin causar necesariamente una
enfermedad. Una prueba positiva de la colonizacin de SASM puede
ser documentado por el clnico como "SARM positivo" o "SARM frotis
nasal positivo"
Asigne el cdigo Z22.322 Portador o sospechoso de ser portador de
Estafilococo aureus resistente a meticilina, para los pacientes
documentados como colonizados por SAMR. Asigne el cdigo
Z22.321 Portador o sospechoso de ser portador del Estafilococo
aureus sensible a meticilina para el paciente que tiene
documentada la colonizacin por SASM. La colonizacin no es
necesariamente indicativa de un proceso de la enfermedad ni de ser
la causa de una afeccin especfica que un paciente puede tener, a
menos que estn documentadas como tales por el clnico.
(d) Colonizacin e infeccin por SAMR
Si en un paciente se documenta que durante un ingreso presenta
tanto una colonizacin como una infeccin por SAMR, junto al
cdigo que identifique la infeccin por SAMR debe researse el
cdigo de Z22.322 portador o sospechoso de ser portador de
Estafiloco aureus resistente a meticilina.
2. Captulo 2: Neoplasias (C00-D49)

Normas generales
El Captulo 2 de la CIE10MC incluye los cdigos para la mayora de neoplasias
benignas y para la totalidad de las malignas.
Algunos tumores benignos, como los adenomas de prstata, se pueden encontrar en
los captulos especficos de sistemas corporales.
Para codificar correctamente una neoplasia se necesita determinar a partir de la
historia clnica si la neoplasia es benigna, in situ, maligna o de comportamiento
histolgico incierto.
Si se trata de una neoplasia maligna, tambin ser necesario determinar cualquier
localizacin secundaria (metastsica).
29
Neoplasias malignas primarias con lmites solapados.

Cuando un tumor maligno primario se solapa con dos o ms lugares contiguos (uno
junto al otro), las distintas localizaciones se clasifican en subcategoras o cdigos con
.8 (lesiones solapadas), a menos que la combinacin est especficamente indexada
en otra parte. Para los tumores mltiples de un mismo sitio que no son contiguos,
tales como tumores en diferentes cuadrantes de la misma mama, se deben asignar
cdigos para cada uno de las localizaciones.
Neoplasia maligna de tejido ectpico
Las neoplasias malignas de tejidos ectpicos se codificarn en la estructura afectada,
por ejemplo, las neoplasias malignas del pncreas ectpico se codifican como
neoplasia de pncreas, no especificada (C25.9).
En primer lugar se debe consultar la tabla de neoplasias en el ndice alfabtico. Sin
embargo, si el trmino histolgico est documentado, dicho trmino se deber
buscar en primer lugar antes de acudir a la tabla de neoplasias, con el fin de
determinar qu columna de la tabla es la adecuada.
Por ejemplo, si la documentacin indica 'adenoma', busque dicho trmino en el
ndice alfabtico para revisar los trminos modificadores y la nota de instruccin
'vase adems neoplasia, por sitio, benigna'.
La tabla proporciona el cdigo adecuado segn el tipo de neoplasia y su localizacin.
Es importante seleccionar la columna correcta de la tabla, es decir la que
corresponde al comportamiento de neoplasia.
A continuacin se debe consultar la lista tabular para verificar que se ha seleccionado
el cdigo correcto y que no existe otro cdigo ms especfico.7
a. Tratamiento dirigido a la neoplasia

Si el tratamiento est dirigido a la neoplasia, la neoplasia se considera
La nica excepcin a esta norma es para los casos en los que el ingreso/contacto
del paciente solamente tiene por objetivo la administracin de quimioterapia,
inmunoterapia o radioterapia; en tales casos, asigne el cdigo Z51.-correspondiente como diagnstico principal, y el diagnstico o problema por el
cual se realiza la asistencia como diagnstico secundario.
b. Tratamiento dirigido a la metstasis

Cuando un paciente ingresa por un tumor primario con metstasis y el
tratamiento se dirige solamente a tratar la localizacin secundaria, dicha
metstasis se considera diagnstico principal, aunque el tumor maligno primario
siga estando presente.
c. Codificacin y secuencia de cdigos para complicaciones

7
Vase la Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios,
para obtener ms informacin sobre los cdigos de susceptibilidad gentica a cncer (Z15.0).
30
La codificacin y la secuencia de cdigos para las complicaciones asociadas con

neoplasias o con su tratamiento estn sujetas a la siguiente normativa:
1) Anemia asociada a neoplasias malignas
Cuando el contacto se realiza para tratamiento de una anemia asociada a
una neoplasia, y el tratamiento se dirige solo al control de la anemia, se
secuenciar en primer lugar el cdigo correspondiente a la neoplasia,
seguido por el cdigo que corresponda a dicha anemia por ejemplo D63.0
Anemia en la enfermedad neoplsica.
2) Anemia asociada con quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia
Cuando el contacto se realiza para el tratamiento de una anemia asociada a
los efectos adversos de quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia, y el
tratamiento se dirige exclusivamente a la anemia, se secuenciar en primer
lugar el cdigo de la anemia, seguido de los cdigos apropiados para la
neoplasia y el efecto adverso (T45.1X5 Efecto adverso de frmacos
antineoplsico e inmunosupresores).
Cuando el contacto se realiza para el tratamiento de la anemia asociada con
efectos adversos de la radioterapia, el cdigo de la anemia debe ser
secuenciado en primer lugar, seguido por el cdigo correspondiente de la
neoplasia y del cdigo Y84.2 procedimiento radiolgico y radioterapia
como la causa de reaccin anormal del paciente o de complicacin
posterior, sin mencin de accidente en el momento del procedimiento.
3) Tratamiento de la deshidratacin debida a neoplasias malignas
Cuando el contacto se realiza para control de una deshidratacin debida a la
neoplasia, a su tratamiento o a ambas y el tratamiento solo se dirige a la
deshidratacin (rehidratacin intravenosa), la deshidratacin se secuencia
en primer lugar, seguida del cdigo de la neoplasia maligna.
4) Tratamiento de una complicacin resultante de un procedimiento
quirrgico
Cuando el contacto se realiza para el tratamiento de una complicacin
resultante de un procedimiento quirrgico, se registra en primer lugar la
complicacin.
d. Neoplasia maligna primaria previamente extirpada

Cuando un tumor maligno primario ha sido extirpado o erradicado de su
localizacin y no hay evidencia de que exista dicha neoplasia ni hay tratamiento
dirigido a dicha localizacin, se debe utilizar un cdigo de categora Z85 Historia
personal de neoplasia maligna, para indicar la localizacin previa de la
neoplasia.
Cualquier mencin de extensin, invasin o metstasis a otra localizacin se
codifica como neoplasia maligna secundaria a dicha localizacin.
Una metstasis puede secuenciarse como diagnstico principal, seguida de
cdigos de la categora Z85, utilizados como secundarios.
31
e. Admisin y contacto que implica quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia

1) Episodio asistencial en el que se realiza la extirpacin de la neoplasia
Cuando un episodio asistencial incluye la extirpacin quirrgica de una
neoplasia, de localizacin primaria o secundaria, seguida de la
administracin de quimioterapia o radioterapia durante el mismo episodio,
el cdigo de la neoplasia se asignar en primer lugar.
2) Contacto exclusivamente para la administracin de quimioterapia,
inmunoterapia y radioterapia
Si el contacto de un paciente slo tiene como finalidad la administracin de
quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia, se deben asignar los cdigos
Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica, o bien Z51.11 Contacto
para quimioterapia antineoplsica, o bien Z51.12
Contacto para
inmunoterapia antineoplsica, como diagnstico principal.
Si un paciente recibe ms de uno de estos tratamientos durante el mismo
ingreso se asignarn todos los cdigos que corresponda, pudindose
secuenciar cualquiera de ellos en primer lugar.
Se debe asignar como diagnstico secundario el de la neoplasia maligna para
la que se administra el tratamiento.
3) Contacto para radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia que desarrolla
complicaciones
Cuando un paciente ingresa para radioterapia, quimioterapia o
inmunoterapia y desarrolla complicaciones tales como nuseas y vmitos
incontrolados o deshidratacin, el diagnstico principal ser Z51.0 Contacto
para radioterapia antineoplsica, o Z51.11 Contacto para quimioterapia
antineoplsica, o Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica,
seguido de los cdigos de las complicaciones.
f. Contacto para determinar la extensin de una neoplasia maligna

Cuando el motivo de un contacto es determinar la extensin de una neoplasia, o
realizar un procedimiento como paracentesis o toracocentesis, la neoplasia
primaria o la localizacin metastsica, se asignarn como diagnstico principal,
aunque se administre quimioterapia o radioterapia.
g. Sntomas, signos y hallazgos anormales asociados a neoplasias que figuran en

el Captulo 18
Los sntomas, signos y afecciones mal definidas que se enumeran en el captulo
18 y son caractersticos de, o se asocian con una neoplasia primaria o
secundaria, no pueden remplazar como diagnstico principal a la neoplasia,
independientemente del nmero de ingresos o contactos que se realicen para su
tratamiento y cuidados.8
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios,
contacto para extraccin profilctica de rgano
32
h. Contacto para control o manejo del dolor9

i. Neoplasia maligna en dos o ms sitios no contiguos
Un paciente puede tener ms de un tumor maligno en el mismo rgano. Estos
tumores pueden representar neoplasias primarias diferentes o enfermedad
metastsica, dependiendo de la localizacin. Si la documentacin no est clara,
se debe consultar al clnico para determinar el estado de cada uno de los
tumores y poder asignar los cdigos correctos.
j. Neoplasia maligna diseminada, sin especificar

El cdigo C80.0 Neoplasia maligna diseminada, sin especificar, slo se debe
utilizar en aquellos casos en los que el paciente tiene una enfermedad
metastsica avanzada y no se especifican localizaciones primarias y secundarias
conocidas.
No se debe utilizar, para sustituir la asignacin de los cdigos de localizacin
primaria y de cada una de las localizaciones secundarias conocidas.
k. Neoplasia maligna sin especificar localizacin

El cdigo C80.1 Neoplasia maligna, sin especificar, es equivalente a 'Cncer, sin
especificar'. Este cdigo slo debe utilizarse cuando no se puede determinar
nada respecto a la localizacin primaria de una neoplasia maligna. Este cdigo
rara vez se debe utilizar en el mbito hospitalario.
l. Secuenciacin de cdigos en neoplasias

1) Contacto para tratamiento de tumores malignos primarios
Si el motivo de contacto es el tratamiento de una neoplasia maligna
primaria, asigne el cdigo de la neoplasia maligna como diagnstico
principal. La localizacin primaria debe secuenciarse en primer lugar seguida
de cualquier localizacin metastsica.
2) Contacto para tratamiento de neoplasias malignas secundarias
Si el contacto es debido a una neoplasia primaria con metstasis y el
tratamiento se dirige nicamente hacia a las localizaciones metastsicas, la
localizacin metastsica se asigna como diagnstico principal y la neoplasia
primaria se especificar como cdigo adicional
3) Neoplasia maligna en paciente embarazada.
Cuando una mujer embarazada tiene una neoplasia maligna, se debe
secuenciar en primer lugar, un cdigo de la subcategora O9A.1 Neoplasia
maligna que complica embarazo, parto y puerperio, seguido del cdigo
correspondiente al Captulo 2 para indicar el tipo de neoplasia.
Vase la Seccin I.C.6. para obtener informacin sobre la codificacin de ingresos/contactos para control y
manejo del dolor.
33
4) Contacto por complicacin asociada a una neoplasia

Cuando el motivo del contacto es el tratamiento de una complicacin
asociada a la neoplasia, tal como una deshidratacin, y el tratamiento
solamente se dirige a la complicacin, se codifica la complicacin en primer
lugar, seguida de los cdigos apropiados para la neoplasia.
La excepcin a esta norma es la anemia. Cuando el motivo del contacto se
produce para el tratamiento de una anemia asociada a la neoplasia, y el
tratamiento solamente se dirige a la anemia, se secuenciar en primer lugar
el cdigo correspondiente a la neoplasia maligna seguido del cdigo D63.0
Anemia en enfermedad neoplsica.
5) Complicacin de procedimiento quirrgico para tratamiento de una
neoplasia
Cuando motivo del contacto es el tratamiento de una complicacin derivada
de un procedimiento quirrgico que se realiz para tratamiento de una
neoplasia, la complicacin deber secuenciarse en primer lugar. Consulte la
normativa de codificacin de neoplasia maligna actual versus la de historia
personal, para determinar si tambin debe asignarse el cdigo de la
neoplasia.
6) Fractura patolgica debida a neoplasia
Cuando el motivo del contacto es el tratamiento de una fractura patolgica
debida a una neoplasia, se debe secuenciar en primer lugar un cdigo de la
subcategora M84.5 Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, seguido
del cdigo que identifique la neoplasia.
Si el objetivo, es realizar el tratamiento de una neoplasia con una fractura
patolgica asociada, el cdigo de la neoplasia se debe secuenciar primero,
seguido de un cdigo de la subcategora M84.5 para la fractura patolgica.
m. Neoplasia maligna actual frente a historia personal de neoplasia maligna

Cuando ya se ha extirpado una neoplasia primaria pero hay un tratamiento
posterior, tal como intervenciones quirrgicas, radioterapia o quimioterapia
adicionales que se dirige a la misma localizacin, se deber utilizar el cdigo de
la neoplasia primaria hasta que el tratamiento se haya completado.
Cuando se ha extirpado previamente o se ha erradicado de su localizacin una
neoplasia maligna primaria, no hay tratamiento ulterior dirigido a dicha
localizacin, y no hay evidencia de que exista neoplasia maligna primaria, se
deber utilizar un cdigo de la categora Z85 Historia personal de neoplasia
maligna, para indicar la localizacin inicial de la neoplasia.10
n. Leucemia, Mieloma Mltiple y Neoplasias Malignas de Celulas plasmticas en

remisin, versus historia personal.
10
historia (de)
34
Las categoras de leucemia, y la categora C90 Mieloma mltiple y neoplasias

malignas de clulas plasmticas, tienen cdigos para describir si la leucemia ha
alcanzado o no la remisin. Tambin existen los cdigos Z85.6 Historia personal
de leucemia, y Z85.79 Historia personal de otras neoplasias malignas de tejido
linfoide, hematopoytico y tejidos relacionados.
Si la documentacin no aclara acerca si la leucemia ha alcanzado la remisin, se
debe consultar al clnico.11
o. Cuidados posteriores despus de ciruga por neoplasia

Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto
con los servicios sanitarios, cuidados posteriores
p. Cuidados de seguimiento para tratamiento completado de neoplasia
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto
con los servicios sanitarios, seguimiento
q. Extraccin profilctica de rgano para prevencin de neoplasia maligna
Vase Seccin I.C.21, Factores que influyen en el estado de salud y el contacto
con servicios sanitarios, extirpacin profilctica de rganos
r. Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado
Una neoplasia maligna de rgano trasplantado debe codificarse como una
complicacin del trasplante. Asigne en primer lugar el cdigo apropiado de la
categora T86. Complicaciones de rgano y tejido trasplantado, seguido del
cdigo C80.2 Neoplasias malignas asociadas con rgano trasplantado. Use un
cdigo adicional para especificar el tipo de neoplasia maligna.
3. Captulo 3: Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos y

ciertos trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad (D50-D89)
Reservado para futura ampliacin de las directrices.
4. Captulo 4: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00E89)

a. Diabetes mellitus
Los cdigos de diabetes mellitus son cdigos de combinacin que incluyen el tipo
de DM, el aparato o sistema orgnico afectado as como las complicaciones que
afectan a dicho aparato o sistema corporal.
Se deben utilizar tantos cdigos de una misma categora como sean necesarios
para describir todas las complicaciones de la enfermedad.
La secuencia de cdigos deber basarse en el motivo especfico del contacto.
Asigne tantos cdigos de las categoras E08-E13 como sean necesarios para
identificar todas las afecciones asociadas que presente el paciente.
11
historia (de)
35
1) Tipo de diabetes
La edad de un paciente no es el nico factor determinante, aunque la
mayora de los diabticos tipo I desarrollan la enfermedad antes de llegar a
la pubertad. Por esta razn, la diabetes mellitus tipo I tambin se conoce
como diabetes juvenil.
2) Tipo de diabetes mellitus no documentado
Si el tipo de diabetes mellitus no est documentado en la historia clnica, el
valor por defecto es E11. Diabetes mellitus tipo 2.
3) Diabetes mellitus y uso de insulina
Si la documentacin de la historia clnica no indica el tipo de diabetes pero
especifica que el paciente utiliza insulina, debe utilizarse el cdigo E11
Diabetes mellitus tipo II; para los pacientes con diabetes mellitus tipo II que
usan insulina de forma rutinaria, se debera utilizar el cdigo Z79.4 Uso
(actual) de insulina a largo plazo, para indicar que el paciente utiliza
insulina. No se debe asignar el cdigo Z79.4 si la insulina se administra
temporalmente para tener controlada la glucemia de un paciente con
diabetes tipo II durante un contacto.
4) Diabetes mellitus en el embarazo y diabetes gestacional
Vase Seccin I.C.15. Diabetes mellitus en el embarazo.
Vase Seccin I.C.15. Diabetes gestacional (inducida por embarazo)
5) Complicaciones debidas a mal funcionamiento de bomba de insulina
(a) Infradosificacin de insulina debido a fallo de la bomba de insulina
En caso de infradosificacin de insulina debida a un fallo de la bomba de
insulina se debe asignar un cdigo de la subcategora T85.6
Complicacin mecnica de otros dispositivos protsicos, implantes e
injertos internos y externos especificados, seguido del cdigo T38.3x6
Infradosificacin de insulina y frmacos hipoglucemiantes orales [anti
diabticos]. Se deben asignar tambin cdigos adicionales para el tipo
de diabetes mellitus y las posibles complicaciones asociadas por
infradosificacin.
(b) Sobredosis de insulina debida a fallo de la bomba de insulina
Para un contacto motivado por un mal funcionamiento de la bomba de
insulina que tiene como resultado una sobredosificacin de insulina,
debe secuenciarse en primer lugar el cdigo T85.6 Complicacin
mecnica de otros dispositivos protsicos, implantes e injertos
internos y externos especificados, seguido del cdigo T38.3x1
Intoxicacin por insulina y frmacos hipoglucemiantes orales
[antidiabticos] , accidental (no intencionada).
36
6) Diabetes mellitus secundaria

Los cdigos existentes bajo la categora E08 Diabetes mellitus debida a
enfermedad subyacente, y E09 Diabetes mellitus inducida por frmacos o
productos qumicos, identifican las complicaciones y las manifestaciones
asociadas a la diabetes mellitus secundaria.
La diabetes secundaria siempre est causada por otra afeccin o
circunstancia (por ejemplo, fibrosis qustica, neoplasias malignas de
pncreas, pancreatectoma, efectos adversos de frmacos o
envenenamientos).
(a) Diabetes mellitus secundaria y uso de insulina
En los pacientes que utilizan insulina de modo rutinario, se debe asignar
tambin el cdigo Z79.4 Uso (actual) de insulina a largo plazo.
El cdigo Z97.4 no deber asignarse si la insulina se administra
temporalmente para controlar la glucemia de un paciente durante un
contacto.
(b) Asignacin y secuencia de cdigos para diabetes secundaria y sus
causas
La secuencia de los cdigos de diabetes secundaria en relacin a los
cdigos para la causa de la diabetes, se basa en las instrucciones de la
lista tabular para las categoras E08 y E09.
Por ejemplo, para la categora E08 Diabetes mellitus debida a
enfermedad subyacente, codifique primero la enfermedad subyacente;
para la categora E09 Diabetes mellitus inducida por frmacos o
productos qumicos, codifique primero el frmaco o el producto
qumico (T36-T65).
(i) Diabetes mellitus secundaria debido a pancreatectoma
Para la diabetes mellitus pospancreatectoma (falta de insulina
debida a extirpacin quirrgica de todo o de parte del pncreas),
asigne el cdigo E89.1 Hipoinsulinemia posprocedimiento. Asigne
un cdigo de la categora E13 y un cdigo de la subcategora Z90.41
Ausencia adquirida de pncreas como cdigo adicional.
(ii) Diabetes secundaria debida a frmacos
La diabetes secundaria puede estar causada por un efecto adverso
de medicamentos correctamente administrados, una intoxicacin o
un efecto tardo de una intoxicacin.12
12
Vase la seccin I.C.19.e sobre codificacin de efectos adversos e intoxicaciones, y la seccin I.C.20 sobre
declaracin de cdigos de causa externa.
37
5. Captulo 5: Trastornos mentales del comportamiento y del desarrollo

neurolgico (F01-F99)
a. Trastornos dolorosos relacionados con factores psicolgicos
Para el dolor de origen exclusivamente psicolgico, asigne el cdigo F45.41.
Como se indica en la nota Excluye 1 de la categora G89, un cdigo de la
categora G89 no debe ser asignado junto al cdigo F45.41
El cdigo F45.42 Trastorno doloroso con factores psicolgicos relacionados,
debe utilizarse a continuacin del cdigo apropiado en la categora G89 Dolor no
clasificado en otra parte, si existe documentacin de componente psicolgico en
un paciente con dolor agudo o crnico.13
b. Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias

psicoactivas
1) En Remisin
La utilizacin de cdigos "en remisin" de las categoras F10-F19, trastornos
mentales y del comportamiento debidas al consumo de sustancias
psicoactivas (categoras F10-F19 con .21) requiere un juicio clnico por parte
del facultativo. Estos cdigos slo se asignan cuando existe suficiente
documentacin clnica (como se define en la normativa de codificacin).
2) Uso, Abuso y Dependencia de sustancias psicoactivas
Cuando la documentacin clnica acredita el uso, el abuso y la dependencia
de una misma sustancia (por ejemplo, alcohol, cannabis, opiceos, etc.),
para identificar el patrn de uso, solo se debe asignar un cdigo basado en la
siguiente jerarqua:
Si uso y abuso estn documentados a la vez, asigne solo el cdigo de
abuso.
Si estn documentados a la vez abuso y dependencia, asigne solo el
cdigo de la dependencia.
Si uso, abuso y dependencia, estn documentados, asigne solo el
cdigo de la dependencia.
Si uso y dependencia, estn documentados, asigne solo el cdigo de
la dependencia.
3) Uso de Sustancia Psicoactiva
Los cdigos para el uso de sustancias psicoactivas, (F10.9, F11.9, F12.9,
F13.9, F14.9 F15.9 y F16.9) slo se asignarn en base a la documentacin
clnica y cuando cumpla con los criterios de seleccin de diagnsticos. Estos
cdigos se deben utilizar slo cuando el consumo de las sustancias
psicoactivas est asociado a un trastorno mental o del comportamiento, y
esa relacin est documentada por el clnico.
13
Vase Seccin I.C.6. Dolor

38
6. Captulo 6: Enfermedades del sistema nervioso y rganos de los

sentidos (G00-G99)
a. Lado dominante/no dominante
Los cdigos de la categora G81 Hemiplejia y hemiparesia, y las subcategoras
G83.1 Monoplejia de extremidad inferior, G83.2 Monoplejia de extremidad
superior, y G83.3 Monoplejia no especificada, identifican si est afectado el lado
dominante o el no dominante.
Si el lado afectado est documentado pero no se especifica como dominante o
no dominante y la clasificacin no proporciona un cdigo por defecto, realice la
seleccin del cdigo en base a los siguientes criterios:
En pacientes ambidiestros, el valor por defecto ser el dominante.
Si est afectado el lado izquierdo, por defecto se considera como no
dominante
Si est afectado el lado derecho, por defecto se considera como
dominante.
b. Dolor - Categora G89

1) Informacin general sobre codificacin
Los cdigos de la categora G89 Dolor no clasificado en otra parte, se
pueden utilizar en combinacin con cdigos de otras categoras y captulos
para detallar mejor el dolor agudo o crnico y el dolor relacionado con
neoplasias, salvo que contravenga alguna de las siguientes normas.
Si el dolor no se especifica como agudo, como crnico, postoracotoma o
posprocedimiento, ni relacionado con una neoplasia, no se deben asignar
cdigos de la categora G89.
No debe asignarse un cdigo de la categora G89 si el diagnstico
subyacente (definitivo) ya se conoce, a no ser que el motivo de contacto sea
el control o tratamiento del dolor y no el tratamiento de la enfermedad
subyacente.
Cuando se produce un contacto para realizar un procedimiento dirigido a
tratar la enfermedad subyacente (por ejemplo, fusin espinal, cifoplastia), se
deber asignar el cdigo de la enfermedad subyacente (por ejemplo,
fractura vertebral, estenosis espinal) como diagnstico principal. No se debe
asignar ningn cdigo de la categora G89.
(a) Cdigos de la categora G89 como diagnstico principal.
Los cdigos de la categora G89 resultan son aceptados como
diagnstico principal:
Cuando la razn del contacto es el control o tratamiento del
dolor (por ejemplo, un paciente con un disco intervertebral
desplazado, con un pinzamiento de un nervio o con dolor de
espalda severo que acude para una inyeccin de corticoides en el
39
conducto vertebral). La causa subyacente del dolor debe ser

codificada como diagnstico adicional, si se conoce.
Cuando un paciente ingresa para la colocacin de un
neuroestimulador a fin de controlar el dolor, se debe asignar el
cdigo apropiado de dolor como diagnstico principal. Cuando la
el contacto se produce para realizar un procedimiento dirigido a
tratar la enfermedad subyacente pero durante el mismo
episodio se realiza la implantacin de un neuroestimulador para
controlar el dolor, se debe asignar el cdigo de la enfermedad
subyacente como diagnstico principal y el cdigo apropiado del
dolor como diagnstico secundario.
(b) Uso de cdigos de la categora G89 junto con cdigos especficos de
localizacin del dolor
(i) Asignacin de cdigos de la categora G89 y cdigos de dolor de
localizacin especificada
Los cdigos de la categora G89 se pueden utilizar en combinacin
con los cdigos que identifican el lugar del dolor (incluyendo los
cdigos del captulo 18) si el cdigo de la categora G89 proporciona
informacin adicional. Por ejemplo, si el cdigo describe la
localizacin del dolor, pero no describe completamente si el dolor
es agudo o crnico, se deben asignar ambos cdigos.
(ii) Secuenciacin de cdigos de la categora G89 junto con cdigos de
dolor de localizacin especificada
La secuenciacin de cdigos de la categora G89 con los cdigos de
dolor de localizaciones especificadas (incluyendo cdigos del
captulo 18), depende de las circunstancias del contacto/admisin,
como se indica a continuacin:
Si el contacto es para control o tratamiento del dolor, se
debe asignar el cdigo de la categora G89 seguido del
cdigo que identifica la localizacin especfica del dolor (por
ejemplo, al contacto para el manejo de un dolor agudo en el
cuello debido a un traumatismo se le asigna el cdigo
G89.11 Dolor agudo debido a traumatismo, seguido del
cdigo M54.2 Cervicalgia, para identificar la localizacin del
dolor).
Si el contacto es por un motivo distinto al control o el
tratamiento del dolor, y el clnico no ha establecido
(confirmado) un diagnstico definitivo relacionado, se debe
asignar en primer lugar el cdigo para la localizacin
especfica del dolor, seguido del cdigo apropiado de la
categora G89.
40
2) Dolor debido a dispositivos, implantes e injertos

Vase Seccin I.C.19. Dolor debido a dispositivos mdicos
3) Dolor posoperatorio
Se debe utilizar la documentacin del clnico como gua para la codificacin
del dolor posoperatorio, as como las normas de la Seccin III. Notificacin
de diagnsticos adicionales y Seccin IV. Codificacin y notificacin de
diagnsticos en el mbito ambulatorio.
Para el dolor postoracotoma y el dolor postoperatorio no especificado como
agudo ni crnico, el cdigo asignado por defecto es el de la forma aguda.
El dolor posoperatorio habitual o esperado que se produce inmediatamente
despus de una ciruga, no debe codificarse.
(a) Dolor postoperatorio no asociado con complicaciones postoperatorias
especficas
Un dolor postoperatorio no asociado a una complicacin postoperatoria
especfica se debe codificar con el cdigo adecuado de dolor
postoperatorio de la categora G89.
(b) Dolor postoperatorio asociado a complicaciones postoperatorias
especficas
El dolor postoperatorio asociado con una complicacin postoperatoria
especfica (tal como el dolor por suturas metlicas) se debe codificar con
los cdigos apropiados del Captulo 19 Lesiones, envenenamientos y
otras consecuencias de las causas externas.
Si es necesario, utilice cdigos adicionales de la categora G89 para
identificar el dolor agudo o crnico (G89.18 o G89.28).
4) Dolor crnico
El dolor crnico se clasifica en la subcategora G89.2. No hay lmite de
tiempo para definir un dolor como crnico. Se debe utilizar la
documentacin del clnico como gua para la utilizacin de estos cdigos.
5) Dolor relacionado con neoplasia
El cdigo G89.3 se asigna al dolor que se documenta como relacionado,
asociado o debido a cncer, neoplasias malignas primarias o secundarias o
tumores.
Este cdigo se asigna independientemente de si el dolor es agudo o crnico.
Este cdigo puede asignarse como diagnstico principal cuando la razn
declarada para el contacto se documenta como control/tratamiento del
dolor. La neoplasia subyacente debe codificarse como diagnstico
secundario.
Cuando el motivo del contacto es el tratamiento de la neoplasia y tambin
se documenta el dolor asociado a la misma, se debe utilizar el cdigo G89.3
41
como diagnstico adicional. No es necesario asignar cdigo adicional para la

localizacin del dolor.14
6) Sndrome de dolor crnico
El sndrome de dolor central (G89.0) y el sndrome de dolor crnico (G89.4)
son diferentes del trmino 'dolor crnico' y, por lo tanto, dichos cdigos slo
deben utilizarse cuando el clnico ha documentado especficamente estas
condiciones.15
7. Captulo 7: Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59)

a. Glaucoma
1) Asignacin de los cdigos de Glaucoma
Asigne todos los cdigos que sean necesarios de la Categora H40 Glaucoma,
para identificar completamente el tipo de glaucoma, el estadio y el ojo
afectado
2) Glaucoma bilateral del mismo tipo y mismo estadio
Cuando un paciente tiene un glaucoma bilateral y se documenta en ambos
ojos el mismo tipo de glaucoma y el mismo estadio y existe un cdigo de
glaucoma bilateral, registre el solo el cdigo del tipo de glaucoma bilateral
con el sptimo carcter para indicar el estadio.
Cuando un paciente tiene documentado un glaucoma bilateral del mismo
tipo y estadio en ambos ojos pero la clasificacin no proporciona un cdigo
de glaucoma bilateral (p.e. subcategoras H40.10, H40.11 y H40.20) registre
solo un cdigo que identifique el tipo de glaucoma con el sptimo carcter
adecuado para el estadio.
3) Glaucoma bilateral de diferentes tipos o estadios.
Cuando un paciente tiene documentado un glaucoma bilateral y cada ojo
tiene un tipo o estadio de glaucoma distinto y la clasificacin diferencia
lateralidad, asigne el cdigo apropiado para cada ojo en vez de un cdigo de
glaucoma bilateral.
Cuando un paciente tiene glaucoma bilateral y est documentado en cada
ojo un tipo distinto pero la clasificacin no distingue lateralidad (p.e.
subcategoras H40.10, H40.11 y H40.20), asigne un cdigo para cada tipo de
glaucoma con el sptimo carcter adecuado para el estadio
Cuando un paciente tiene un glaucoma bilateral y en cada ojo se ha
documentado el mismo tipo pero diferente estadio y la clasificacin no
distingue lateralidad (p.e. subcategoras H40.10, H40.11 y H40.20), asigne
para cada ojo un cdigo que describa el tipo de glaucoma con el sptimo
carcter apropiado al estadio del glaucoma especifico para cada ojo.
14
Consulte la seccin I.C.2 para obtener instrucciones sobre la secuencia de cdigos de neoplasias en todos los
dems motivos declarados de admisin/contacto (excepto para control/tratamiento del dolor).
15
Vase Seccin I.C.5. Trastornos dolorosos relacionados con factores psicolgicos
42
4) Paciente ingresado con un glaucoma con un estadio que evoluciona a otro

durante el ingreso.
Si ingresa un paciente con glaucoma y durante el ingreso el estadio de su
enfermedad avanza, asigne el cdigo del mayor estadio documentado.
5) Glaucoma con estadio indeterminado
La asignacin del sptimo carcter "4" para estadios indeterminados debe
basarse en la documentacin clnica. El sptimo carcter "4" se utiliza para
los glaucomas en los cuales el estadio no puede ser determinado
clnicamente. Este sptimo carcter no debe confundirse con el carcter "0"
inespecfico, que es asignado cuando la documentacin no proporciona
informacin referente al estadio del glaucoma.
8. Captulo 8: Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (H60-H95)

Reservado para una futura expansin de la normativa
9. Captulo 9: Enfermedades del aparato circulatorio (I00-I99)

a. Hipertensin
1) Hipertensin con enfermedad cardiaca
Las enfermedades cardiacas clasificadas bajo I50 o I51.4-I51.9, se asignan a
un cdigo de la categora I11 Enfermedad hipertensiva del corazn, cuando
se establece una relacin de causalidad (debida a hipertensin) o cuando se
puede considerar implcita (hipertensiva).
Utilice un cdigo adicional de la categora I50 Insuficiencia cardiaca, para
identificar el tipo de insuficiencia cardiaca en los pacientes que presenten
dicho problema.
Las mismas enfermedades del corazn (I50, I51.4-I51.9) con hipertensin,
pero sin relacin causa/efecto establecida, se codifican por separado. La
secuencia de cdigos depende de las circunstancias del contacto.
2) Enfermedad Renal Crnica Hipertensiva
Se deben asignar cdigos de la categora I12 Enfermedad hipertensiva renal
crnica, cuando estn presentes la hipertensin y una enfermedad
clasificable en la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC). A diferencia
de lo que ocurre con la enfermedad cardiaca hipertensiva, la CIE10MC
presupone que existe relacin causa/efecto y clasifica la enfermedad renal
crnica con hipertensin como una enfermedad renal hipertensiva crnica.
Se debe utilizar el cdigo apropiado de la categora N18 como cdigo
secundario junto a un cdigo de la categora I12 para identificar el estadio de
la enfermedad renal crnica.16
16
Vase Seccin I.C.14. Enfermedad renal crnica

43
Si un paciente tiene enfermedad renal crnica hipertensiva e insuficiencia

renal aguda, se necesita cdigo adicional para la insuficiencia renal aguda.
3) Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva
Se deben asignar cdigos de combinacin de la categora I13 cardiopata
hipertensiva y enfermedad renal crnica hipertensiva, cuando se declaran
en el diagnstico tanto la enfermedad renal hipertensiva como la cardiopata
hipertensiva. Se debe asumir que existe relacin entre la hipertensin y la
enfermedad renal crnica, aunque no est especificada dicha relacin en la
documentacin. Si existe insuficiencia cardiaca, se debe asignar un cdigo
adicional de la categora I50 para identificar el tipo de insuficiencia cardiaca.
Se debe utilizar el cdigo apropiado de la categora N18 Enfermedad renal
crnica como cdigo secundario junto a un cdigo de la categora I13 para
identificar el estadio de la enfermedad renal crnica.
Los cdigos de la categora I13 cardiopata y enfermedad renal crnica
hipertensivas son cdigos de combinacin que incluyen hipertensin,
cardiopata y enfermedad renal crnica. La nota 'Incluye' de la categora I13
especfica que las acepciones incluidas en I11 e I12 quedan incluidas de
forma conjunta bajo I13. Si un paciente presenta hipertensin, enfermedad
cardaca y enfermedad renal crnica, se debe usar un cdigo de la categora
I13 y no los cdigos individuales de hipertensin, enfermedad cardaca y
enfermedad renal crnica.
Para los pacientes con insuficiencia renal aguda y enfermedad renal crnica,
se requiere un cdigo adicional para la insuficiencia renal aguda.
4) Enfermedad cerebrovascular hipertensiva
En la enfermedad cerebrovascular hipertensiva, asigne en primer lugar un
cdigo de las categoras I60-I69, seguido del cdigo apropiado de
hipertensin.
5) Retinopata hipertensiva
La subcategora H35.0 Retinopata de fondo y cambios en la retina vascular,
debe utilizarse con un cdigo I10-I15 Enfermedad Hipertensiva, que incluye
la hipertensin sistmica. La secuencia de cdigos est determinada por el
motivo de contacto.
6) Hipertensin secundaria
La hipertensin secundaria se debe a una afeccin subyacente.
Se necesitan dos cdigos: uno para identificar la etiologa subyacente y otro
de la categora I15 para identificar la hipertensin. La secuencia de cdigos
viene determinada por el motivo de ingreso o contacto.
7) Hipertensin transitoria
Se debe asignar el cdigo R03.0 Lectura de presin arterial elevada sin
diagnstico de hipertensin, a menos que el paciente tenga un diagnstico
establecido de la hipertensin. Se debe asignar un cdigo O13.X
44
Hipertensin gestacional [inducida por embarazo] sin proteinuria

significativa, o bien un cdigo de la categora O14 Preeclamsia, en la
hipertensin transitoria del embarazo.
8) Hipertensin controlada
Esta expresin diagnstica suele referirse a los casos en que existe una
hipertensin bajo control por el tratamiento. Se debe asignar el cdigo
correspondiente de las categoras I10-I15.
9) Hipertensin no controlada
El trmino hipertensin no controlada puede referirse a una hipertensin
no tratada o bien a una hipertensin que no responde al rgimen
teraputico actual. En cualquiera de los casos, asigne el cdigo I10.
b. Enfermedad coronaria aterosclertica y angina de pecho

ICD-10-CM tiene cdigos de combinacin para la cardiopata aterosclertica con
angina de pecho. Las subcategoras de estos cdigos son I25.11 Cardiopata
aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho, e I25.7
Aterosclerosis de injerto de derivacin arterial coronaria y de arteria coronaria
de corazn trasplantado con angina de pecho.
Cuando se utilice uno de estos cdigos de combinacin, no es necesario utilizar
cdigo adicional para la angina de pecho. Se puede asumir que existe una
relacin causal en un paciente que presenta tanto aterosclerosis como angina de
pecho, salvo que la documentacin indique que la angina se debe a un motivo
distinto.
Si un paciente con arteriopata coronaria ingresa a causa de un infarto agudo de
miocardio (IAM), el IAM debe secuenciarse delante de la arteriopata coronaria.17
c. Accidente cerebrovascular intraoperatorio y posprocedimiento

La documentacin de la historia clnica debera especificar claramente la relacin
causa-efecto entre la intervencin mdica y el accidente cerebrovascular, a
efectos de asignar los cdigos de los accidentes cerebrovasculares
intraoperatorios o posprocedimiento.
La asignacin de cdigos correcta depende de si se trata de infarto o hemorragia
o de si apareci en la fase intraoperatoria o en el postoperatorio. Si se trata de
una hemorragia cerebral, la asignacin del cdigo depende del tipo de
procedimiento realizado.
d. Secuelas de enfermedad cerebrovascular

1) Categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular
La categora I69 se utiliza para indicar afecciones clasificables bajo las
categoras I60-I67 como causa de secuelas (dficits neurolgicos) que en s
mismos se clasifican bajo otros apartados. Estos 'efectos tardos' incluyen los
17
Vase Seccin I.C.9. Infarto agudo de miocardio (IAM)

45
dficits neurolgicos que persisten tras la fase inicial de afecciones

clasificables bajo las categoras I60-I67. Los dficits neurolgicos causados
por enfermedad cerebrovascular pueden estar presentes desde el inicio, o
aparecer en cualquier momento despus del comienzo de la afeccin
clasificable bajo las categoras I60-I67. Los cdigos de categora I69, secuelas
de enfermedad cerebrovascular, que especifican hemiplejia, hemiparesia y
monopleja permiten identificar si es el lado dominante o no dominante
afectado. Si la documentacin, indica el lado afectado pero no aclara si es
dominante o no dominante, y la clasificacin no proporciona un cdigo por
defecto, la seleccin de cdigo se realizar teniendo en cuenta lo siguiente:
En pacientes ambidiestros, el lado afectado se considera por defecto
como dominante.
Si el lado afectado es el izquierdo, se considera no dominante por
defecto.
Si el lado afectado es el derecho, se considera dominante por defecto.
2) Cdigos de la categora I69 junto con cdigos I60-I67

Se pueden asignar cdigos de la categora I69 para una historia clnica que
contenga cdigos del I60 al I67, si el paciente presenta un accidente
cerebrovascular (ACV) actual y al mismo tiempo dficits debidos a un ACV
antiguo
3) Cdigos de la categora I69 junto con cdigos Z86.73 Historia personal de
accidente isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral sin dficit residual
Si el paciente no presenta dficits neurolgicos, no se deben asignar cdigos
de la categora I6918
e. Infarto agudo de miocardio (IAM)

1) Infarto de miocardio con elevacin de ST (IMCEST) e infarto de miocardio
sin elevacin del ST (IMSEST)
Los cdigos CIE10MC para el infarto agudo de miocardio (IAM) identifican
localizaciones, tales como pared anterolateral o pared posterior verdadera.
Las subcategoras I21.0-I21.2 y el cdigo I21.3 se utilizan para el infarto de
miocardio con elevacin del ST (IMCEST). El cdigo I21.4 Infarto de
miocardio sin elevacin del ST (IMSEST) se utiliza tanto para el infarto de
miocardio sin elevacin del ST (IMSEST) como para los IM no transmurales.
Si un IMSEST evoluciona a IMCEST, asigne eL cdigo adecuado de IMCEST. Si
un IMCEST debido a la terapia trombolitica evoluciona a un INSEST, debe
seguir codificndose como IMCEST.
Los contactos por infarto de miocardio que se producen durante un periodo
igual o menor a las cuatro primeras semanas, incluidos traslados a otras
unidades de agudos o postagudos, y en los que el paciente requiere
cuidados continuados para el infarto, deben seguir registrndose con los
18
Vea Seccin I.C.21.4 Historia de, para la utilizacin de cdigos de historia personal.
46
cdigos de la categora I21. Para contactos posteriores al perodo de 4

semanas en los que el paciente an est recibiendo atencin continua
relacionada con el infarto de miocardio, debe asignarse un cdigo apropiado
de cuidados posteriores, en lugar de un cdigo de categora de I21. Para
infartos de miocardio antiguos o cicatrizados que ya no requieren ms
cuidados, se asigna el cdigo I25.2 infarto de miocardio antiguo.
2) Infarto agudo de miocardio, no especificado
El cdigo I21.3 Infarto de miocardio con elevacin de ST (IMCEST), es el
valor predeterminado para el trmino infarto agudo de miocardio sin
especificar. Si slo se ha documentado el trmino IMCEST o IAM transmural
sin dar su localizacin, debe asignar el cdigo I21.3.
3) IAM documentado como no transmural o subendocrdico pero con
localizacin especificada
Si un IAM se documenta como no transmural o subendocrdico, pero se
indica la localizacin, se debe codificar como IAM subendocrdico.19
4) Infarto agudo de miocardio subsiguiente
Los cdigos de la categora I22 infarto de miocardio sucesivo con elevacin
del ST (IMCEST) y sin elevacin del ST (IMSEST), se deben utilizar cuando un
paciente que ha sufrido un IAM tiene un nuevo infarto dentro del perodo de
cuatro semanas desde el IAM inicial. Los cdigos de la categora I22 deben
usarse junto con a cdigos de la categora I21. La secuencia de los cdigos
I22 e I21 depende de las circunstancias del contacto asistencial.
10. Captulo 10: Enfermedades del aparato respiratorio (J00-J99)

a. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y Asma
1) Exacerbacin aguda de bronquitis crnica obstructiva y asma
Los cdigos de las categoras J44 y J45 permiten distinguir entre los casos no
complicados y los que presentan exacerbacin aguda. Una exacerbacin
aguda es un empeoramiento o una descompensacin de una afeccin
crnica.
Una exacerbacin aguda no equivale a infeccin sobreaadida sobre una
condicin crnica, aunque una exacerbacin puede estar desencadenada
por una infeccin.
b.
Insuficiencia respiratoria aguda

1) Insuficiencia respiratoria aguda como diagnstico principal
Un cdigo de la subcategora J96.0 insuficiencia respiratoria aguda, o
subcategora J96.2 insuficiencia respiratoria aguda y crnica, puede ser
19
Vase la seccin I.C.21.3 para consultar informacin sobre la forma de codificar el estado posterior a la
administracin de tPA en un centro diferente dentro de las ltimas 24 horas.
47
asignado como diagnstico principal cuando se determina que es la

condicin responsable de ocasionar el ingreso en el hospital, y la seleccin
se apoya en el ndice alfabtico y lista tabular. Sin embargo, tienen
preferencia las normas de codificacin especficas de captulos (como
obstetricia, envenenamientos, VIH, recin nacidos) que contienen directrices
sobre secuencia de cdigos.
2) Insuficiencia respiratoria aguda como diagnstico secundario
La insuficiencia respiratoria puede ser diagnstico secundario si aparece
despus del ingreso o bien si est presente al ingreso pero no cumple los
criterios de definicin de diagnstico principal.
3) Secuencia de cdigos de insuficiencia respiratoria aguda y otra afeccin
aguda
Cuando un paciente ingresa con insuficiencia respiratoria y otra afeccin
aguda (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
neumona por aspiracin), el diagnstico principal no ser el mismo en todas
las situaciones. Esta norma se aplica independientemente de que la otra
afeccin aguda sea respiratoria o no respiratoria. La seleccin del
diagnstico principal depender de las circunstancias del ingreso. Si tanto la
insuficiencia respiratoria como la otra afeccin son igualmente responsables
de ocasionar el ingreso en el hospital y no existen reglas especficas de
capitulo para la secuencia de cdigos, se puede aplicar la norma relativa a
dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la definicin de diagnstico
principal (seccin II, C.).
Si la documentacin no es clara en cuanto a si un fracaso respiratorio agudo
y otra afeccin son igualmente responsables de ocasionar el ingreso,
consulte al clnico para qu lo aclare.
c. Gripe debida a ciertos virus de la gripe identificados

Codifique slo los casos confirmados de gripe debida a ciertos virus de la gripe
identificados (categora J09) y debida a otros virus de la gripe identificados
(categora J10). Esto es una excepcin a la norma sobre pacientes ingresados de
la Seccin II, H. (Diagnstico Incierto). En este contexto, 'confirmacin' no
requiere la documentacin de pruebas de laboratorio positivas especficas para
gripe aviar, ni para otra nueva gripe A, ni para otros virus de la gripe
identificados. Sin embargo, la codificacin debe fundamentarse en que el clnico
haya expresado en su diagnstico que el paciente tiene gripe aviar o bien otra
nueva gripe A de la categora J09, o bien que tiene otra cepa particular de gripe
identificada como H1N1 y H3N2, o no identificada como nueva o variante, de la
categora J10.
Si el clnico ha escrito sospecha, posible o probable gripe aviar, nueva gripe
u otra gripe identificada, no debe asignarse ningn cdigo de la categora J09 ni
de la J10, se debe asignar un cdigo apropiado de la categora J11 Gripe debida
a virus de la gripe no identificados.
48
d. Neumona asociada a Respirador

1) Documentacin de la Neumona asociada a Respirador
Al igual que con las dems complicaciones por procedimiento o posteriores a
procedimiento, la asignacin de los cdigos debe realizarse basndose en la
relacin causa/efecto establecida en la documentacin clnica.
El cdigo J95.851 Neumona asociada a ventilacin, debe ser asignado
solamente cuando el clnico ha documentado una neumona asociada a
ventilacin mecnica (NAV). Se debe asignar adems un cdigo adicional
para identificar el organismo (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa, el
cdigo B96.5). No asigne un cdigo adicional de las categoras J12-J18 para
identificar el tipo de neumona.
El cdigo J95.851 no debe ser asignado en los casos en los que un paciente
tiene neumona y est conectado a un respirador mecnico, pero el clnico
no haya especificado que la neumona est asociada al respirador. Si la
documentacin no es clara con respecto a si la neumona que presenta un
paciente puede ser atribuible a la ventilacin mecnica, debe consultar al
facultativo.
2) Neumona asociada al respirador desarrollada con posterioridad al ingreso.
Un paciente puede ser ingresado con un tipo de neumona determinada (por
ejemplo, J13, Neumona por Streptococcus pneumoniae) y posteriormente,
desarrollar una neumona asociada a respirador. En este caso, el diagnstico
principal sera el cdigo apropiado de las categoras J12-J18 para la
neumona diagnosticada en el momento de la admisin. El cdigo J95.851,
neumona asociada a respirador, se asignar como un diagnstico adicional
siempre que el clnico lo haya documentado.
11. Captulo 11. Enfermedades del Sistema Digestivo (K00-K95)

Reservado para una futura expansin de la normativa
12. Captulo 12: Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (L00-L99)

a. Cdigos para estadios de las lceras por presin
1) Estadios de las lceras por presin
Los cdigos de la categora L89 lcera por presin son cdigos de
combinacin que identifican la localizacin y el estado de la lcera por
presin.
La CIE10MC clasifica los estadios de las lceras por presin en base a la
severidad, e incluye los estadios 1-4, el estadio 'no especificado' y los casos
'no estadiable.
Se deben asignar tantos cdigos de la categora L89 como sean necesarios
para identificar todas las lceras por presin que presente el paciente.
49
2) lceras por presin no estadiables

La asignacin de cdigo de las lceras por presin no estadiables (L89.XX0)
debe basarse en la documentacin clnica. Estos cdigos se utilizan para las
lceras por presin cuyo estadio no puede ser determinado clnicamente
(por ejemplo, si la lcera est cubierta por escara o ha sido tratado con un
injerto de piel o muscular) y las lceras han sido documentadas como con
lesin de los tejidos profundos, y no como debidas a un traumatismo. Este
cdigo no se debe confundir con los correspondientes a estadio sin
especificar (L89.XX9). Cuando no hay documentacin sobre el estadio de la
lcera por presin, asigne el cdigo apropiado para estadio sin especificar
(L89.XX9).
3) Estadio documentado de lceras por presin
La asignacin de cdigos para el estadio de la lcera por presin debe
basarse en la documentacin clnica referente al estadio o en las
instrucciones que se encuentran con los trminos del ndice Alfabtico.
4) Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como
cicatrizadas.
Si la documentacin indica que la lcera por presin est totalmente curada,
no se debe asignar cdigo.
5) Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como en fase
de cicatrizacin
Las lceras por presin descritas como en fase de cicatrizacin deben
clasificarse mediante el cdigo adecuado de estadio de la lcera. Si la
documentacin no aporta informacin sobre el estadio de la lcera por
presin en cicatrizacin, asign el cdigo apropiado de estadio sin
especificar.
Si la documentacin no aclara si el paciente tiene una lcera por presin
actual (nueva) o si est siendo tratado por una lcera por presin en fase de
cicatrizacin, consulte con el profesional sanitario.
6) Paciente admitido con lcera por presin que evoluciona a un estadio
diferente durante el ingreso
Si un paciente ingresa con una lcera por presin en un determinado estadio
y avanza a un estadio superior, asigne el cdigo del estadio ms alto que se
haya documentado para dicha localizacin.
13. Captulo 13: Enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido
conectivo (M00-M99)
a. Localizacin y lateralidad
La mayora de los cdigos del captulo 13 tienen designacin de localizaciones y
lateralidad. La localizacin se refiere bien al hueso o a la articulacin o msculo
afectados. Para ciertas condiciones en las que suele estar afectado ms de un
50
hueso, articulacin o msculo, como en el caso de la artrosis, disponemos de un

cdigo de 'localizaciones mltiples'. En las categoras que no disponen de cdigo
de localizacin mltiple, cuando est afectado ms de hueso, articulacin o
msculo, se debern utilizar todos los cdigos necesarios para indicar las
diferentes localizaciones afectadas.
1) Hueso versus articulacin
En determinadas afecciones, el hueso puede estar afectado en su extremo
superior o inferior, (por ejemplo, M87 Necrosis avascular de hueso y
osteoporosis M80-M81).
Aunque la porcin de hueso afectada puede estar en la articulacin, la
designacin de la localizacin ser el hueso, no la articulacin.
b. Afecciones musculoesquelticas traumticas agudas versus crnicas o

recidivantes
Muchas enfermedades del sistema osteomuscular son consecuencia de una
lesin o traumatismo previos, o son afecciones recidivantes. Las afecciones de
huesos, articulaciones o msculos que aparecen como consecuencia de una
lesin curada se suelen encontrar en el captulo 13 al igual que las afecciones
recidivantes de huesos, articulaciones o msculos. Cualquier lesin actual aguda
debe a codificarse con un cdigo apropiado de lesin del captulo 19. Las
afecciones crnicas o recidivantes se deben codificar en general mediante un
cdigo del captulo 13. Si es difcil determinar con la documentacin de la
historia clnica cul es el cdigo que describe mejor una determinada afeccin, se
debe consultar al clnico.
c. Codificacin de las fracturas patolgicas

El sptimo carcter A, debe utilizarse siempre que el paciente est recibiendo
tratamiento activo para la fractura. Ejemplos de tratamiento activo son:
tratamiento quirrgico, atencin en Urgencias, evaluacin y tratamiento por un
nuevo mdico. El sptimo carcter D, se debe utilizar en contactos que se
producen despus de que el paciente haya completado el tratamiento activo. Los
otros sptimos caracteres, que se enumeran debajo de cada subcategora en la
lista tabular, se deben utilizar en contactos sucesivos para el tratamiento de
problemas asociados con la consolidacin, tales como la unin defectuosa, no
unin y otras secuelas. El cuidado de las complicaciones de tratamiento
quirrgico para reparar una fractura, tanto en la fase de curacin como de
recuperacin, debe ser codificada con cdigos de complicacin apropiados.20
d. Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica, lo que significa que todos los
huesos del esqueleto estn afectados. Por tanto, la localizacin no es un
componente de los cdigos de la categora M81 - Osteoporosis, sin fractura
patolgica actual. Los cdigos de localizacin bajo la categora M80 -
20
Vase Seccin I.C.19. Codificacin de las fracturas traumticas.

51
Osteoporosis con fractura patolgica actual, identifican la localizacin de la

fractura, no la de la osteoporosis.
1) Osteoporosis sin fractura patolgica
La categora M81 Osteoporosis, sin fractura patolgica actual, se debe
utilizar en pacientes con osteoporosis que actualmente no presentan una
fractura patolgica debida a la osteoporosis, aunque hayan tenido una
fractura en el pasado. Para los pacientes con antecedentes de fracturas por
osteoporosis, el cdigo de estado Z87.31 - Historia personal de fractura por
osteoporosis, debe seguir al cdigo M81.
2) Osteoporosis con fractura patolgica actual
La categora M80 Osteoporosis con fractura patolgica actual, est creada
para pacientes que tienen una fractura patolgica actual en el momento de
un contacto. Los cdigos de la categora M80 identifican la localizacin de la
fractura. Se debe utilizar un cdigo de la categora M80, y no un cdigo de
fractura traumtica, para cualquier paciente con osteoporosis conocida que
sufre una fractura, incluso si el paciente tuvo una pequea cada o un
traumatismo menor, si dicha cada o traumatismo no sera causa suficiente
para producir habitualmente una rotura en un hueso sano.
14. Captulo 14: Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99)

a. Enfermedad renal crnica
1) Estadios de la enfermedad renal crnica (ERC)
La CIE10MC clasifica la ERC segn la gravedad. La gravedad de la ERC se
califica en estadios del I al V.
estadio I-II, cdigo N18.2, equivale a ERC leve
estadio III, cdigo N18.3, equivale a ERC moderada,
estadio IV, cdigo N18.4, equivale a ERC grave.
El cdigo N18.6 -Enfermedad renal terminal (ERT), se asigna cuando
el clnico ha documentado una enfermedad renal terminal (ERT).
Si se documentan tanto una ERC como una ERT, se asigna solamente el
cdigo N18.6.
2) Enfermedad renal crnica y estado de trasplante de rin.
Los pacientes en los que se ha realizado trasplante renal pueden presentar
an alguna forma de enfermedad renal crnica (ERC) debido a que el
trasplante puede no haber restablecido totalmente la funcin renal. Por
tanto, la presencia de ERC no constituye por s sola una complicacin del
trasplante. Se debe asignar el cdigo adecuado de la categora N18 para
especificar el estadio de ERC y el cdigo Z94.0 - Estado de trasplante renal. Si
se encuentra documentada una complicacin del trasplante, como fracaso o
rechazo u otras. Si la documentacin no es clara en cuanto a si el paciente
tiene una complicacin del trasplante, se debe consultar al clnico.
52
3) Enfermedad renal crnica con otras afecciones

Los pacientes con enfermedad renal crnica tambin pueden sufrir de otras
afecciones graves, siendo las ms habituales la diabetes mellitus y la
hipertensin. La secuencia del cdigo de ERC con respecto a los cdigos de
otras afecciones asociadas se basa en las convenciones de la lista tabular.21
15. Captulo 15: Embarazo, parto y puerperio (O00-O9A)

a) Normas generales para los casos obsttricos
1) Cdigos del captulo 15 y secuenciacin
Los cdigos del captulo 15 tienen prioridad en la secuenciacin sobre los
cdigos de otros captulos. Se pueden utilizar cdigos adicionales de otros
captulos en combinacin con cdigos del captulo 15 para especificar mejor
cada afeccin. Si el clnico documenta que el embarazo tiene carcter
incidental respecto al contacto, se debe utilizar el cdigo Z33.1 Estado de
embarazo, incidental, en lugar de cualquiera de los cdigos del captulo 15.
Es responsabilidad del clnico determinar que la afeccin que se trata no est
afectando al embarazo.
2) Cdigos del Captulo 15 utilizados solamente en la historia de la madre
Los cdigos del captulo 15 solamente se deben utilizar en la historia de la
madre, nunca en la historia del recin nacido.
3) Carcter final para el trimestre
La mayora de los cdigos en el captulo 15 tiene un carcter final para
identificar el trimestre del embarazo. Los intervalos temporales para los
trimestres se indican al principio del captulo. Cuando el trimestre no es
componente de un cdigo es debido a que la afeccin siempre aparece
durante un trimestre especfico, o porque la edad gestacional no es
aplicable.
Algunos cdigos solo tienen caracteres para determinados trimestres,
porque la afeccin no se produce en todos ellos, aunque puede aparecer en
ms de uno.
La asignacin del dgito de trimestre se realizar con la documentacin
clnica, teniendo en cuenta el trimestre en que se produce el contacto
actual. Esto se aplica a la asignacin de trimestre para afecciones
prexistentes, as como para las que se desarrollan o se deben al embarazo.
Se revisar el nmero de semanas de gestacin en la documentacin clnica
para identificar el trimestre adecuado al asignar el cdigo.
21
Ver I.C.9. Enfermedad renal crnica hipertensiva.

Ver I.C.19. Enfermedad renal crnica y complicaciones del trasplante renal.
53
En ingresos en los que se produzca el parto, siempre que exista la posibilidad

de utilizar cdigos para describir la complicacin obsttrica que incluyan en
su literal 'durante el parto', se debe asignar dicho cdigo.
4) Seleccin de trimestre para hospitalizaciones que incluyen ms de un
trimestre
Cuando una paciente sea ingresada en el hospital por complicaciones del
embarazo en un determinado trimestre y deba permanecer en el hospital en
otro trimestre posterior, para asignar el dgito del trimestre, se tomar como
base el trimestre en que se desarroll la complicacin, y no en el que se
produce el alta. Si la afeccin se desarroll antes del actual contacto o bien
representa un problema prexistente, se debe asignar el carcter de trimestre
de acuerdo al trimestre en que se produjo el contacto.
5) Trimestre sin especificar
Las categoras que incluyen cdigos de trimestre tienen un cdigo para
'trimestre no especificado'. Rara vez se utilizar este cdigo, salvo cuando la
documentacin de la historia clnica sea insuficiente para determinar el
trimestre y no es posible obtener una aclaracin.
6) 7 carcter para identificar afectaciones fetales
Para identificar que feto est afectado por la condicin que se est
codificando, debe asignarse, con determinadas categoras un sptimo
carcter (O31, O32, O33.3 - O33.6, O35, O36, O40, O41, O60.1, O60.2, O64,
y o69).
Asignacin de 7 carcter 0
Para gestaciones nicas
Cuando la documentacin en la historia es insuficiente para
determinar el nmero de fetos afectados y no es posible obtener
mas informacin.
Cuando clnicamente no es posible determinar el nmero de fetos
afectados.
b. Seleccin de diagnstico obsttrico principal

1) Consulta ambulatoria prenatal rutinaria
En las consultas ambulatorias prenatales rutinarias, cuando no existen
complicaciones, se debe utilizar como diagnostico principal un cdigo de la
categora Z34 Contacto para supervisin de embarazo normal. Estos
cdigos no se deben utilizar en combinacin con cdigos del captulo 15.
2) Visitas prenatales ambulatorias para pacientes de alto riesgo
Para las consultas ambulatorias prenatales rutinarias en pacientes con
embarazo de alto riesgo, se debe secuenciar como primer diagnstico un
cdigo de la categora O09 Supervisin de embarazo de alto riesgo.
Se pueden utilizar cdigos secundarios del captulo 15 en combinacin con
dichos cdigos, si procede.
54
3) Episodios en los no se produce parto

En los episodios en los que no se produce el parto, el diagnstico principal
deber corresponder a la complicacin principal del embarazo que justific
el contacto. En caso de que exista tratamiento o vigilancia de ms de una
complicacin, cualquiera de ellas puede secuenciarse en primer lugar.
4) Cundo se produce el parto
En los episodios en los que se produce el parto, el diagnstico principal
deber corresponder a la circunstancia o complicacin ms importante. En
casos de cesrea, la seleccin del diagnstico principal debe realizarse en
funcin de la afeccin que, despus del estudio, se estableci como
responsable del ingreso de la paciente. Si la paciente fue ingresada con una
afeccin que dio lugar a la cesrea, dicha afeccin debe considerarse
diagnstico principal. Si el motivo de ingreso no esta relacionado con la
afeccin que dio lugar a la cesrea, se debe seleccionar como diagnstico
principal la afeccin que motiv de ingreso.
5) Resultado del parto
Se debe incluir un cdigo de la categora Z37 Resultado del parto, en toda
historia clnica materna cuando haya existido parto. Estos cdigos no deben
utilizarse en registros posteriores ni en las historias de los recin nacidos.
c. Afecciones pre-existentes frente a afecciones debidas al embarazo

Algunas categoras del captulo 15 distinguen entre las condiciones de la madre
que existan antes del embarazo (prexistentes) y las que son resultado directo
del embarazo. Al asignar cdigos del captulo 15, es importante asegurarse de si
la afeccin ya exista antes o se ha desarrollado durante la gestacin o como
resultado del embarazo.
Las categoras que no distinguen entre afecciones prexistentes y las relacionadas
con el embarazo pueden utilizarse en cualquiera de las dos circunstancias. Es
aceptable utilizar cdigos especficos del puerperio junto con cdigos de
complicaciones del embarazo y el parto, si durante el episodio del parto se
produce una complicacin postparto.
d. Hipertensin prexistente en el embarazo

La categora O10 Hipertensin prexistente que complica embarazo, parto y
puerperio, incluye cdigos para la cardiopata hipertensiva y la enfermedad renal
crnica hipertensiva. Cuando se asigna un cdigo de la categora O10 que incluye
cardiopata hipertensiva o enfermedad renal crnica hipertensiva, es necesario
aadir un cdigo secundario de la categora adecuada de hipertensin para
especificar el tipo de insuficiencia cardiaca o de enfermedad renal crnica.22
e. Afecciones fetales que influyen en el tratamiento de la madre

1) Cdigos de las categoras O35 y O36
22
Vase Seccin I.C.9. Hipertensin

55
Los cdigos de las categoras O35 Cuidados maternos por anomalas y

daos fetales conocidos o sospechados, y O36 Cuidados maternos por
otros problemas fetales, solamente se asignan cuando la afeccin fetal es
realmente la responsable de que se haya modificado el tratamiento de la
madre, por ejemplo, por necesitar estudio diagnstico, observacin
adicional, cuidados especiales o interrupcin del embarazo. El hecho de que
exista una afeccin fetal no justifica el que se asigne un cdigo de estas
categoras en la historia clnica de la madre.
2) Ciruga 'intrautero'
En los casos en que se realiza ciruga sobre el feto, se debe asignar un cdigo
diagnstico de la categora O35 Cuidados maternos por anomalas o daos
fetales conocidos o sospechados, para identificar la afeccin fetal. Asignar el
cdigo de procedimiento adecuado para el procedimiento realizado.
No se debe utilizar en la historia clnica de la madre ningn cdigo del
captulo 16 Cdigos perinatales, para identificar afecciones del feto. La
ciruga realizada intratero sobre un feto se debe a codificar tambin como
un contacto obsttrico.
f. Infeccin por VIH en embarazo, parto y puerperio

Durante el embarazo, el parto o el puerperio, una paciente que ingresa debido a
una enfermedad relacionada con el VIH debe tener asignado un diagnstico
principal de la subcategora O98.7 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] que complica embarazo, parto y puerperio,
seguido de los cdigos de las enfermedades relacionadas con el VIH.
En las pacientes con estado de infeccin asintomtica por VIH ingresadas
durante embarazo parto o puerperio, se debe asignar el cdigo correspondiente
de la subcategora O98.7 junto con el cdigo Z21 Estado de infeccin
asintomtica por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH].
g. Diabetes mellitus en el embarazo

La diabetes mellitus es un factor importante de complicacin en el embarazo.
En las mujeres embarazadas que son diabticas se debe asignar en primer lugar
un cdigo de la categora O24 Diabetes mellitus en embarazo, parto y
puerperio, seguido de los cdigos correspondientes a la diabetes (E08-E13) del
captulo cuatro.
h. Uso de la insulina a largo plazo

Tambin se debe asignar el cdigo Z79.4 Uso (actual) de insulina a largo plazo, si
la diabetes mellitus est siendo tratada con insulina.
i. Diabetes gestacional (inducida por embarazo)

La diabetes gestacional (inducida por embarazo) puede aparecer durante el
segundo y el tercer trimestre de gestacin en mujeres que no eran diabticas
antes del embarazo. La diabetes gestacional puede causar complicaciones en el
embarazo similares a las de una diabetes mellitus prexistente. Tambin pone a la
56
mujer en situacin de mayor riesgo de desarrollar diabetes despus del

embarazo.
Los cdigos para diabetes gestacional se encuentran en la subcategora O24.4
Diabetes mellitus gestacional. No se debe utilizar ningn otro cdigo de la
categora O24 Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio, junto con un
cdigo de la subcategora O24.4.
Los cdigos de la subcategora O24.4 incluyen las formas 'controlada con dieta' y
'controlada con insulina'. Si una paciente con diabetes gestacional se trata con
ambas, slo se necesita el cdigo de diabetes controlada con insulina. El cdigo
Z79.4 Uso (actual) de insulina a largo plazo, no se debe asignar junto con los
cdigos de la subcategora O24.4.
A una tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo se le asigna un cdigo
de la subcategora O99.81 Glucosa anormal que complica embarazo, parto y
puerperio.
j. Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y puerperio

Cuando se utiliza un cdigo del captulo 15 para codificar la sepsis que complica
aborto, embarazo, parto y puerperio, se debe asignar un cdigo para el tipo
especfico de infeccin, como diagnstico adicional. Si existe una sepsis severa,
se debe asignar como diagnstico adicional un cdigo de la subcategora R65.2 Sepsis grave, y tambin los cdigos para la disfuncin orgnica asociada, como
diagnsticos adicionales.
k. Sepsis puerperal
Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario
para identificar el organismo causal (por ejemplo, para una infeccin bacteriana,
se debe asignar un cdigo de las categoras B95-B96 - Infecciones bacterianas en
enfermedades clasificadas en otra parte). No se deben asignar para la sepsis
puerperal cdigos de la categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41
Otros tipos de sepsis. Si procede, utilice cdigos adicionales para identificar la
sepsis grave (R65.2) y cualquier disfuncin orgnica aguda asociada.
l. Consumo de alcohol y tabaco durante embarazo, parto y puerperio

1) Consumo de alcohol durante embarazo, parto y puerperio
Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.31 Consumo de alcohol
que complica embarazo, parto y puerperio, para aquellos casos en los que
la madre consume alcohol durante el embarazo o el posparto.
Se debe asignar tambin un cdigo secundario de la categora F10
Trastornos relacionados con el alcohol para identificar las manifestaciones
del consumo de alcohol para.
2) Consumo de tabaco durante embarazo, parto y puerperio
Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.33 Hbito de fumar
(tabaco) que complica embarazo, parto y puerperio, en todos los casos en
los que la madre consume cualquier tipo de producto del tabaco durante el
57
embarazo o el posparto. Se debe asignar adems un cdigo secundario de la

categora F17 Dependencia de nicotina, o el cdigo Z72.0 Consumo de
tabaco para identificar el tipo de dependencia a la nicotina.
m. Intoxicacin, efectos txicos, efectos adversos e infradosificacin en una

paciente embarazada
Los cdigos de la subcategora O9A.2 Lesiones, envenenamientos y otras
consecuencias de causas externas que complican embarazo, parto y puerperio,
se deben secuenciar en primer lugar seguidos del cdigo adecuado de lesin,
envenenamiento, efecto txico, efecto adverso o infradosificacin. A
continuacin, los cdigos adicionales que especifiquen la afeccin que se ha
prducido.23
n. Parto normal, Cdigo O80

1) Contacto para parto a trmino sin complicaciones
Se debe asignar el cdigo O80 cuando una mujer es ingresada por un
embarazo normal a trmino y el resultado del parto es un recin nacido
nico sano sin ninguna complicacin anteparto, en el parto ni el posparto. El
cdigo O80 es siempre diagnstico principal. No se debe utilizar si se
necesita cualquier otro cdigo del captulo 15 para describir una
complicacin del episodio del parto. Se pueden utilizar cdigos adicionales
de otros captulos junto con el cdigo O80 si no estn relacionados con el
embarazo o no lo complican de ninguna forma.
2) Parto sin complicaciones, con complicacin anteparto resuelta
Se puede utilizar el cdigo O80 si la paciente tuvo una complicacin en algn
momento del embarazo pero dicha complicacin no est presente en el
momento de ingresar para el parto.
3) Resultado del parto para O80
El nico cdigo de resultado del parto apropiado para utilizar con el cdigo
O80 es el Z37.0 Recin nacido nico vivo.
o. Perodos de periparto y posparto

1) Periodos periparto y posparto
El periodo postparto comienza inmediatamente despus del parto y
contina durante las siguientes seis semanas. El periodo periparto se define
como el que abarca el ltimo mes del embarazo hasta cinco meses despus
del parto.
2) Complicacin posparto
Una complicacin postparto es una complicacin que ocurre en el plazo de
seis semanas.
23
Vase Seccin I.C.19. Efectos adversos, envenenamiento, infradosificacin y efectos txicos

58
3) Complicaciones relacionadas con el embarazo despus de las seis semanas

Los cdigos del captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir
complicaciones relacionadas con el embarazo despus del periodo periparto
o postparto si el clnico considera que dicha condicin est relacionada con
el embarazo.
4) Admisin para cuidados postparto rutinarios tras un parto
extrahospitalario
Cuando el parto ocurre fuera del hospital y la madre ingresa para cuidados
rutinarios del posparto sin que se observen complicaciones, se debe asignar
como diagnstico principal el cdigo Z39.0 Contacto para cuidados y
examen de la madre inmediatamente despus del parto.
5) Miocardiopata asociada al embarazo
El cdigo O90.3 Miocardiopata asociada al embarazo, es en el sentido de
que puede diagnosticarse en el tercer trimestre del embarazo y continuar la
progresin de la enfermedad, meses despus del parto. Por esta razn, se
conoce como miocardiopata periparto. El cdigo O90.3 solamente debe
utilizarse cuando la miocardiopata se desarrolla como resultado del
embarazo en una mujer que no tena cardiopata previa.
p. Cdigo O94 - Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio

1) Cdigo O94
El cdigo O94 - Secuelas de complicacin de embarazo parto y puerperio, se
debe utilizar en aquellos casos en que a partir de una complicacin inicial de
un embarazo se desarrolla una secuela que requiere cuidados o tratamiento
en una fecha posterior.
2) Despus del periodo inicial del posparto
Este cdigo puede ser utilizado en cualquier momento despus del perodo
inicial posparto.
3) Secuenciacin del cdigo O94
Este cdigo, como ocurre con todos los cdigos de secuela, se debe
secuenciar detrs del cdigo que describa la secuela de la complicacin.
q. Abortos
1) Aborto con feto nacido vivo
Cuando un intento de interrupcin del embarazo da lugar a un feto vivo se
debe asignar un cdigo de la subcategora O60.1 -Trabajo de parto
pretrmino con parto pretrmino, y un cdigo de la categora Z37 Resultado del parto. Tambin se debe asignar el cdigo de procedimiento
para el intento de interrupcin del embarazo.
59
2) Retencin de productos de la concepcin despus de un aborto

A los contactos posteriores debidos a la retencin de productos de la
concepcin despus de un aborto espontneo o una interrupcin voluntaria
del embarazo se les asigna el cdigo correspondiente de la categora O03
Aborto espontneo, 007.4 Intento fallido de interrupcin voluntaria del
embarazo sin complicacin y el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin
voluntaria del embarazo. Esta indicacin es apropiada incluso cuando la
paciente fue dada de alta previamente con un diagnstico final de aborto
completo.
r. Abuso en paciente embarazada

Los cdigos de las subcategoras O9A.3 Maltrato fsico que complica el
embarazo, el parto y el puerperio, O9A.4 Abuso sexual que complica el
embarazo, el parto y el puerperio, y O9A.5 Abuso psicolgico que complica el
embarazo, el parto y el puerperio, se deben secuenciar en primer lugar seguidos
de los cdigos apropiados (si procede) que identifiquen cualquier lesin asociada
actual debida al maltrato fsico o al abuso sexual, y al autor del maltrato.24
16. Captulo 16: Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal

(P00-P96)
A efectos de codificacin y declaracin, el periodo perinatal se define como el que
dura desde antes del nacimiento hasta el da 28 despus del nacimiento. Las
siguientes normas son de aplicacin a efectos de registro.
a. Normas generales sobre periodo perinatal

1) Uso de cdigos del Captulo 16
Los cdigos en este captulo nunca se deben utilizar en registros de la
madre.
Los cdigos del captulo 15, de obstetricia, no estn permitidos en la historia
del recin nacido. Los cdigos del captulo 16 se pueden utilizar a lo largo de
toda la vida del paciente si la afeccin todava est presente.
2) Diagnstico principal en el registro de nacimiento
Cuando codifique el episodio del nacimiento en la historia de un recin
nacido, asigne un cdigo de la categora Z38 Recin nacido, de acuerdo al
lugar de nacimiento y al tipo de parto, como diagnstico principal. Los
cdigos de la categora Z38 se asignan una sola vez, al recin nacido en el
momento del nacimiento. Si un recin nacido es trasladado a otra
institucin, no debe utilizarse un cdigo de la categora Z38 en el hospital
receptor.
24
Vea la seccin I.C.19.f. Abuso en adultos y nios, abandono y otros malos tratos
60
Los cdigos de la categora Z38 slo se utiliza en el registro del recin nacido,
no en el registro de la madre.
3) Uso de cdigos de otros captulos con cdigos del captulo 16
Se pueden utilizar cdigos de otros captulos junto con los cdigos del
captulo 16, si estos proporcionan detalles mayor especificidad. Se pueden
asignar cdigos de signos y sntomas cuando no se ha establecido un
diagnstico definitivo. Si el motivo de contacto es una afeccin perinatal, el
cdigo del captulo 16 se debe secuenciar en primer lugar.
4) Utilizacin de cdigos del Captulo 16 despus del periodo perinatal
Si una afeccin se origina en el periodo perinatal y contina a lo largo de la
vida del paciente, se debe seguir utilizando el cdigo perinatal
independientemente de la edad del paciente.
5) Proceso asociado al nacimiento o afecciones adquiridas en la comunidad
Si un recin nacido tiene una afeccin que puede ser debida tanto al proceso
del nacimiento como haber sido adquirida en la comunidad y la
documentacin no indica cual de estas dos opciones es la adecuada, el valor
por defecto que se debe asignar es 'debido al proceso de nacimiento'
utilizndose un cdigo del captulo 16. Si la afeccin es adquirida en la
comunidad, no se debe asignar un cdigo del captulo 16.
6) Codifique todas las afecciones clnicamente significativas
Se deben codificar todas las afecciones clnicamente significativas apreciados
en la exploracin rutinaria del recin nacido. Una afeccin es clnicamente
significativa si requiere cualquiera de las siguientes condiciones:
evaluacin clnica
medidas teraputicas
procedimientos de diagnstico
mayor duracin de la estancia hospitalaria
incremento de los cuidados y/o la monitorizacin de enfermera
tiene implicaciones para necesidades futuras de asistencia sanitaria
Nota: las normas del perodo perinatal citadas ms arriba coinciden con las
normas generales de codificacin de 'diagnsticos adicionales', excepto en lo
que concierne a la instruccin final sobre implicaciones para futuras
necesidades de asistencia sanitaria. Deben codificarse aquellas condiciones
que el facultativo haya especificado como que tienen implicaciones en
futuras necesidades de atencin sanitaria.
b. Observacin y evaluacin del recin nacido por sospecha de enfermedades no

encontradas
Reservado para futuras expansiones
c. Codificacin de diagnsticos perinatales adicionales
61
1) Asignacin de cdigos para afecciones que requieren tratamiento

Se deben asignar cdigos a las afecciones que requieren tratamiento o
pruebas adicionales, prolongan la estancia, o requieren utilizacin de
recursos.
2) Cdigos para afecciones que tienen implicaciones en futuros cuidados
sanitarios
Se asignarn cdigos para las afecciones en las que el clnico especifique que
tienen implicaciones para futuras necesidades de asistencia sanitaria.
d. Prematuridad y retraso del crecimiento fetal

Los clnicos utilizan diferentes criterios para determinar la prematuridad. No se
debe asignar un cdigo para la prematuridad a menos que sta se encuentre
documentada.
La asignacin de cdigos en las categoras P05 Trastornos del recin nacido
relacionados con crecimiento fetal lento y malnutricin fetal, y P07 Trastornos
de los recin nacidos relacionados con gestacin corta y bajo peso al nacer, no
clasificados en otra parte, deber basarse en el peso registrado al nacer y la
edad gestacional estimada. No se deben asignar cdigos de la categora P05
junto con cdigos de la categora P07.
Cuando se dispone de datos tanto sobre el peso al nacer como sobre la edad
gestacional, se deben asignar dos cdigos de la categora P07, colocando en
primer lugar el cdigo de peso al nacer y a continuacin el cdigo de edad
gestacional.
Deben usarse cdigos de la categora P05 y cdigos P07.2 y P07.3 para
especificar las semanas de gestacin si estn documentadas por el clnico en la
historia.
e. Estados de bajo peso al nacer e inmadurez

Los cdigos de la categora P07 Trastornos del recin nacido en relacin con la
gestacin corta y bajo peso al nacer, no clasificados en otra parte, se utilizan
como cdigos de estado personal en nios o adultos que fueron prematuros o
que tuvieron bajo peso cuando fueron recin nacidos, y ello afecta al estado de
salud actual del paciente.25
f. Sepsis bacteriana del recin nacido

La categora P36 Sepsis bacteriana del recin nacido, incluye la sepsis
congnita.
Si se documenta una sepsis en un neonato sin indicar si se debe a un proceso
congnito o uno adquirido en la comunidad, por defecto se considerar
congnito y por tanto se debe asignar un cdigo de la categora P36. Si el cdigo
P36 incluye el organismo causal, no se debe asignar ningn cdigo adicional de la
categora B95 Estreptococo, estafilococo y enterococo como causa de
enfermedades clasificadas en otra parte, ni de la B96 Otros agentes bacterianos
25
Vea la seccin IC21.Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios, estado
62
como causa de enfermedades clasificadas en otra parte. Si el cdigo P36 no

especifica el organismo causal, se debe asignar un cdigo adicional de la
categora B96. Si procede, utilice cdigos adicionales para identificar la sepsis
grave (R65.2X) y cualquier disfuncin orgnica aguda asociada.
g. Mortinato
El cdigo P95 Nacido muerto, slo se debe utilizar en centros que mantienen
historias clnicas separadas para fetos nacidos muertos. No se debe utilizar
ningn otro cdigo con P95. El cdigo P95 no se debe utilizar en la historia de la
madre.
17. Captulo 17: Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas

cromosmicas (Q00-Q99)
Se deben asignar los cdigos apropiados de las categoras Q00-Q99 Malformaciones
congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, cuando se documente una
malformacin, deformidad o anormalidad cromosmica. Una malformacin,
deformidad, o anomala cromosmica puede ser tanto diagnstico principal como
secundario.
Si una malformacin, deformidad, o anomala cromosmica no tiene un cdigo
especfico, asigne cdigos adicionales para resear las manifestaciones presentes. Si
por el contrario el cdigo permite identificar de modo especfico la malformacin,
deformidad, o anomala cromosmica, las manifestaciones inherentes a la anomala
no se deben codificar por separado.
Se deben asignar cdigos adicionales para las manifestaciones que no forman parte
inherente.
Los cdigos del captulo 17 pueden utilizarse durante toda la vida del paciente. Si se
ha corregido una malformacin o deformidad congnita, se debe utilizar un cdigo
de historia personal para identificar la historia de malformacin o deformidad.
Aunque estn presentes al nacer, las malformaciones/deformidades/anomalas
cromosmicas pueden no identificarse hasta etapas ulteriores de la vida. Siempre
que esta afeccin sea diagnosticada por el mdico, es correcto asignar un cdigo
incluido en el grupo Q00-Q99.
18. Captulo 18: Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de

laboratorio, no clasificados en otra parte (R00-R99)
El captulo 18 incluye sntomas, signos, resultados anormales de procedimientos de
investigacin clnica o de otro tipo, y afecciones mal definidas las cuales no se
incluyen en ningn diagnstico clasificable bajo otro concepto. Los signos y sntomas
que apuntan a un diagnstico especfico tienen asignadas categoras en otros
captulos de la clasificacin.
63
a. Utilizacin de los cdigos de sntomas

Los cdigos que describen sntomas y signos son aceptables en los registros de
informes cuando no se ha establecido un diagnstico definitivo relacionado
(confirmado) por parte del clnico.
b. Uso de un cdigo de sntoma junto con un cdigo de diagnstico definitivo

Se pueden registrar cdigos de signos y sntomas junto a cdigos de diagnsticos
relacionados cuando dichos signos o sntomas no se asocien de forma
sistemtica con el diagnstico, como ocurre en ocasiones con los sndromes
complejos. En esos casos el cdigo del diagnstico definitivo se secuenciar
delante de los cdigos de sntomas.
Los signos y sntomas que se asocian habitualmente con un determinado proceso
patolgico no deben asignarse como cdigos adicionales, a no ser que la
clasificacin indique lo contrario.
c. Cdigos de combinacin que incluyen sntomas

La CIE10MC contiene una serie de cdigos de combinacin que identifican tanto
el diagnstico definitivo como los sntomas comunes de dicho diagnstico.
Cuando se utilice uno de estos cdigos de combinacin, no se debe asignar
cdigo adicional para el sntoma.
d. Cadas repetidas
El cdigo R29.6 Cadas repetidas, es para utilizar en contactos en los cuales el
paciente se ha cado recientemente y se est investigando la causa de la cada.
El cdigo Z91.81 Historia de cada, se utiliza cuando un paciente se ha cado
anteriormente y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se
pueden asignar conjuntamente ambos cdigos R29.6 y Z91.81.
e. Escala de coma de Glasgow

Los cdigos de la escala del coma de Glasgow (R40.2X) se pueden utilizar en
combinacin con cdigos de lesiones cerebrales traumticas, enfermedad
cerebrovascular aguda o de secuelas de enfermedad cerebrovascular. Estos
cdigos se utilizan principalmente en registros de traumatismos, pero se pueden
utilizar en otros contextos donde se recoja esta informacin. Los cdigos de la
escala del coma se deben colocar despus de los cdigos de diagnstico.
Se precisa un cdigo de cada subcategora, para completar la escala. El sptimo
carcter indica cundo se registr la puntuacin. El sptimo carcter debe ser el
mismo para los tres cdigos.
Como mnimo, se debe registrar la puntuacin inicial que se documente a la
admisin en el centro. Puede tratarse de una puntuacin realizada por el
profesional sanitario de emergencias o por el servicio de urgencias. Si se desea,
un centro puede optar por capturar mltiples puntuaciones de la escala de
coma.
64
Asigne el cdigo R40.24 Escala del coma de Glasgow, puntuacin total, slo
cuando no est documentada en el expediente mdico la puntacin individual y
si que est registrada la puntuacin total.
f. Cuadriplejia funcional
La Cuadriplejia funcional (cdigo R53.2) es la incapacidad para utilizar las propias
extremidades o para caminar debido a una debilidad extrema. Este trastorno no
est asociado con dficit ni lesin neurolgica, y por tanto el cdigo R53.2 no
debe utilizarse en casos de cuadriplejia neurolgica. Slo se debe asignar si se
documenta de forma especfica la cuadriplejia funcional en la historia clnica.
g. SRIS [SIRS] debido a proceso no infeccioso

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) puede desarrollarse como
resultado de ciertos procesos patolgicos no infecciosos, tales como
traumatismos, neoplasias malignas o pancreatitis. Cuando se documenta un SIRS
junto con una afeccin no infecciosa y no hay constancia de una infeccin
subsecuente, se debe asignar el cdigo de la afeccin subyacente, como por
ejemplo lesin traumtica, seguido del cdigo R65.10 Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) de origen no infeccioso sin disfuncin orgnica
aguda, o del cdigo R65.11 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
de origen no infeccioso con disfuncin orgnica aguda. Si se documenta una
disfuncin orgnica aguda asociada, se deben asignar adems los cdigos
apropiados para cada tipo especfico de disfuncin orgnica. Si est
documentada una disfuncin orgnica aguda, pero no se puede determinar si
dicha disfuncin est asociada con un SRIS o se debe a otra causa (por ejemplo,
cuando es debida directamente un traumatismo), se debe consultar con el
clnico.
h. Muerte NEOM
El cdigo R99- Causas de mortalidad mal definidas y desconocidas, solamente
debe utilizarse en circunstancias muy concretas cuando un paciente que ya ha
fallecido es trado al servicio de urgencias o a otro centro de asistencia sanitaria y
se declara que ingresa cadver. Esto no representa un motivo de alta por
fallecimiento.
65
19. Captulo 19: Lesiones, envenenamientos, y algunas otras consecuencias

de causas externas (S00-T88)
a. Utilizacin del 7 Carcter en el Captulo 19
La mayora de las categoras del captulo 19 tienen extensiones de 7 carcter
que son obligatorias para aquellos cdigos en los que son aplicables. La mayora
de las categoras de este captulo tienen tres valores para el 7 carcter (con
excepcin de las fracturas): A contacto inicial, D contacto sucesivo y S secuelas.
Las categoras de fracturas traumticas tienen otros valores adicionales para el
7 carcter.
7 carcter "A", contacto inicial, se utiliza mientras el paciente est
recibiendo tratamiento activo por su afeccin. Ejemplos de tratamiento
activo son: tratamiento quirrgico, atencin en Urgencias, evaluacin y
tratamiento por un nuevo mdico.
7 carcter "D", contacto sucesivo, se emplea para los contactos que se
producen despus de que el paciente haya recibido el tratamiento activo
de su afeccin y ahora est recibiendo los cuidados habituales para su
dolencia en las fases de curacin o recuperacin. Son ejemplos de estos
cuidados: cambio o retirada de escayola, retirada de dispositivos de
fijacin externo o interno, ajuste de la medicacin, otros cuidados
posteriores y visitas de seguimiento despus del tratamiento de la lesin
o afeccin. No deben utilizarse cdigos Z de cuidados posteriores, para
describir cuidados posteriores de condiciones tales como lesiones o
envenenamientos, cuando el 7 carcter identifica el contacto sucesivo.
En esos casos debe asignarse el cdigo de la lesin aguda con el 7
carcter 'D' (contactos sucesivos).
7 carcter 'S' secuela, se aplica a complicaciones o afecciones que
aparecen como resultado directo de una lesin, como es el caso de la
formacin de una cicatriz tras una quemadura. Cuando se utiliza una
extensin 'S', es necesario utilizar tanto el cdigo que describa la secuela
propiamente dicha como el de la lesin que origin la secuela. La
extensin 'S' slo se aade en el cdigo de la lesin, no en la secuela. El
tipo especfico de secuela (por ejemplo, cicatriz) se secuencia en primer
lugar, seguido del cdigo de lesin.
b. Codificacin de las lesiones

Cuando codifique lesiones, asigne cdigos separados para identificar cada lesin
a menos que exista un cdigo de combinacin especfico. El cdigo T07 Mltiples
lesiones inespecficas, no debe asignarse en pacientes de hospitalizacin a
menos que no se disponga de informacin ms especifica. Los cdigos de
lesiones traumticas (S00-T14.9) no se deben utilizar para heridas quirrgicas
normales, en fase de cicatrizacin, ni para identificar complicaciones de heridas
quirrgicas.
66
Se secuencia en primer lugar el cdigo de la lesin ms grave, que estar

determinada por el criterio clnico y por el lugar al que se dirige el tratamiento
principal.
1) Lesiones superficiales
No se codifican las lesiones superficiales como abrasiones o contusiones
cuando se asocian a lesiones ms graves de la misma localizacin.
2) Lesin principal junto a lesiones en nervios y vasos sanguneos
Cuando una lesin principal produce daos menores en nervios o en vasos
perifricos, la lesin principal se secuencia en primer lugar, asignando
cdigos adicionales para las lesiones de nervios y de mdula espinal (como
los de la categora S04) y/o las lesiones de vasos sanguneos (como los de la
categora S15). Si la lesin principal es en vasos sanguneos o nervios, dicha
lesin debe secuenciarse en primer lugar.
c. Codificacin de fracturas traumticas

En la codificacin de las fracturas se deben seguir los principios de codificacin
mltiple de las lesiones. Las fracturas de lugares especificados se codifican de
forma individual por localizacin, conforme al contenido de las categoras S02,
S12, S22, S32, S42, S49, S52, S59, S62, S72, S79, S82, S89, S92 y al nivel de detalle
aportado por el contenido de historia clnica.
Una fractura no especificada como abierta ni como cerrada debe ser codificada
como cerrada. Una fractura en la que no se indica si es desplazada o sin
desplazar debe codificarse como desplazada.
Son directrices ms especficas las siguientes:
1) Contacto inicial vs. contactos sucesivos en fracturas
Las fracturas traumticas se codifican utilizando la extensin adecuada de
sptimo carcter para el contacto inicial (A, B, C) mientras el paciente est
recibiendo tratamiento activo para la misma. Ejemplos de tratamiento activo
son: tratamiento quirrgico, atencin en Urgencias, evaluacin y
tratamiento por un nuevo mdico. El sptimo carcter apropiado de
contacto inicial, tambin debe ser asignado a pacientes que solicitan un
tratamiento diferido de la fractura o mal unin.
Las fracturas se codifican utilizando la extensin apropiada de sptimo
carcter para contactos sucesivos cuando el paciente ya ha completado el
tratamiento activo de la fractura y est recibiendo cuidados habituales para
dicha fractura en la fase de consolidacin o recuperacin. Son ejemplos de
cuidados posteriores para fracturas: cambio o retirada de escayola, retirada
de dispositivos de fijacin externos o internos, ajuste de la medicacin y
consultas de seguimiento despus del tratamiento de la fractura.
Los cuidados de complicaciones de un tratamiento quirrgico para
tratamiento de una fractura, durante la fase de curacin o recuperacin,
debe ser codificada con cdigos de complicacin apropiados.
67
Los cuidados dirigidos a complicaciones de las fracturas, tales como la

Pseudoartrosis o la No unin, deben registrarse con las extensiones
apropiadas de sptimo carcter para cuidados posteriores para No Unin (K,
M, N) o cuidados posteriores para Pseudoartrosis (P, Q, R).
Se debe utilizar un cdigo de la categora M80 y no un cdigo de fractura
traumtica, para cualquier paciente con osteoporosis conocida que sufra
una fractura, incluso cuando el paciente haya sufrido una cada o un
traumatismo menor, si dicha cada o traumatismo no justificara
habitualmente la rotura de un hueso normal y sano.26
Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse en la codificacin
de las lesiones ni de fracturas traumticas. Para estos cuidados posteriores,
asigne el cdigo de lesin o fractura aguda con el 7 carcter apropiado.
2) Secuencia de cdigos en fracturas mltiples
Las fracturas mltiples se codifican siguiendo la secuencia adecuada en
funcin a la gravedad de cada fractura.
d. Codificacin de quemaduras y erosiones

La CIE10MC distingue entre quemaduras y corrosiones. Los cdigos de
quemadura se aplican a las quemaduras trmicas, que proceden de una fuente
de calor, por ejemplo un incendio o un aparato caliente con excepcin de las
quemaduras solares. Los cdigos de quemadura tambin se aplican a
quemaduras debidas a electricidad y radiacin. Las corrosiones son quemaduras
por productos qumicos. Las normas son las mismas para quemaduras y
corrosiones.
Las quemaduras agudas (T20-T25) se clasifican por su profundidad, su extensin
y por el agente causal (cdigo X). Por su profundidad, las quemaduras se
clasifican como de primer grado (eritema), segundo grado (ampollas o flictenas),
y tercer grado (afectacin de todo el espesor). Las quemaduras de los ojos y de
los rganos internos (T26-T28) se clasifican por su localizacin, pero no por
grados.
1) Secuencia de cdigos para quemaduras y afecciones relacionadas
Cuando existe ms de una quemadura, se debe colocar en primer lugar el
cdigo que refleja el grado ms alto de quemadura.
a. Cuando el motivo de la admisin o contacto es el tratamiento de
quemaduras externas mltiples, secuencie en primer lugar el cdigo que
refleja la quemadura del grado ms alto.
b. Cuando un paciente tiene tanto quemaduras internas como externas, las
circunstancias del ingreso determinan la seleccin de diagnstico
principal.
c. Cuando un paciente ingresa por lesiones debidas a quemadura y otras
afecciones relacionadas como la inhalacin de humo y/o fracaso
26
Ver Seccin I.C. 13. Osteoporosis

68
respiratorio, las circunstancias del ingreso determinan la seleccin del

2) Quemaduras de la misma localizacin
Las quemaduras de una misma localizacin (nivel de categora de tres
caracteres, T20-T28) pero de grados diferentes se deben clasificar bajo la
subcategora que identifique la zona con el grado ms alto de las registradas
en el diagnstico.
3) Quemaduras que no cicatrizan
Las quemaduras que no curan se codifican como quemaduras agudas.
La necrosis de la piel afectada por una quemadura se debe codificar como
una quemadura no cicatrizada.
4) Quemaduras infectadas
Para cualquier localizacin de quemadura infectada que est documentada,
utilice un cdigo adicional para la infeccin.
5) Asigne cdigos separados para cada localizacin de las quemaduras
Cuando se codifiquen quemaduras, asigne cdigos separados para cada
localizacin de dichas lesiones. La categora T30 Quemadura y corrosin,
regin del cuerpo sin especificar, es extremadamente impreciso y rara vez se
debera utilizar.
6) Quemaduras y corrosiones clasificadas por extensin de la superficie
corporal afectada
Se deben asignar cdigos de la categora T31 Quemaduras clasificadas
segn la extensin de superficie corporal afectada, o de la categora T32
Corrosiones clasificada segn la extensin de superficie corporal afectada,
cuando no se especifica la localizacin de la quemadura o cuando hay
necesidad de datos adicionales. Es recomendable utilizar la categora T31
como codificacin adicional cuando sea necesario, proporcionar datos para
la evaluacin de la mortalidad por quemaduras, de acuerdo a las
necesidades de las unidades de quemados. Tambin es recomendable
utilizar la categora T31 como diagnstico adicional a efectos de registro
cuando se menciona una quemadura de tercer grado que afecta a un 20% o
ms de la superficie corporal. Las categoras T31 y T32 se basan en la 'regla
de los nueves' para estimar la superficie corporal afectada: se asigna un 9% a
cabeza y cuello, un 9% a cada miembro superior, un 18% a cada miembro
inferior, un 18% al tronco anterior, un 18% al tronco posterior y un 1% a
genitales. Los clnicos pueden modificar esas asignaciones de porcentajes all
donde sea necesario para adaptarlas a lactantes y nios que tienen la cabeza
proporcionalmente mayor que los adultos, y a pacientes que tengan nalgas,
muslos o abdomen voluminosos que estn afectados por quemaduras.
69
7) Contactos para tratamiento de secuelas de quemaduras

Los contactos para tratamiento de secuelas de quemaduras o corrosiones
(es decir, cicatrices o contracturas articulares) se deben clasificar con un
cdigo de quemadura o corrosin con sptimo carcter 'S' de secuela.
8) Secuelas con un cdigo de efecto tardo y quemadura actual
Cuando proceda, se pueden asignar juntos tanto cdigos de quemadura o
corrosin actual con sptimo carcter 'A' o 'D' y cdigos de quemadura o
corrosin con el 7 carcter 'S' en el mismo registro (Si coexisten al mismo
tiempo una quemadura actual y secuelas de una quemadura antigua). Las
quemaduras y las corrosiones no cicatrizan a la misma velocidad y puede
persistir una herida en fase de cicatrizacin junto con secuelas de una
quemadura o corrosin ya curada.
9) Uso de un cdigo de causa externa con quemaduras y corrosiones
Se debe utilizar un cdigo de causa externa en las quemaduras y las
corrosiones para identificar la fuente y la intencionalidad de la quemadura,
as como el lugar donde se produjo.
e. Efectos adversos, envenenamiento, infradosificacin y efectos txicos

Los cdigos de las categoras T36-T65 son cdigos de combinacin que incluyen
tanto las sustancias ingeridas, como la intencin. No se necesita cdigo adicional
de causa externa para los cdigos de envenenamiento, efectos txicos, efectos
adversos e infradosificacin.
1) No codifique directamente desde la tabla de frmacos y productos
qumicos
No codifique directamente desde la tabla de frmacos, siempre se debe
consultar de nuevo la Lista Tabular.
2) Utilice tantos cdigos como sea necesario para describir el caso
Utilice tantos cdigos como sean necesarios para describir por completo
todas las drogas, medicamentos o sustancias biolgicas.
3) Un mismo cdigo describe al agente causal
Si un mismo cdigo describiera el agente causal de ms de una reaccin
adversa, envenenamiento, efecto txico o infradosificacin, asigne el cdigo
solamente una vez.
4) Si hay dos o ms drogas, medicamentos o sustancias biolgicas
Si se declaran dos o ms frmacos, medicamentos o sustancias biolgicas,
codifique cada una de ellas de forma individualizada a menos que un cdigo
de combinacin se encuentre incluido en la Tabla de Frmacos y Productos
Qumicos.
70
5) La aparicin de toxicidad de medicamentos se clasifica en la CIE-10-MC de

la siguiente manera:
(a) Efecto adverso
Al codificar el efecto adverso de un frmaco que ha sido correctamente
prescrito y administrado adecuadamente, asigne el cdigo apropiado
que describa la afeccin seguido del cdigo del frmaco que produjo el
efecto adverso (T36-T50). El valor 5 en el quinto o el sexto carcter de
los cdigos de frmacos y substancias (por ejemplo T36.0X5-) identifica
que se trata de un efecto adverso. Ejemplos de condiciones debidas a
efectos adversos son: taquicardia, delirio, hemorragia gastrointestinal,
vmitos, hipopotasemia, hepatitis, insuficiencia renal o fracaso
respiratorio.
(b) Envenenamiento
Cuando codifique un envenenamiento o una reaccin por el uso
inadecuado de una medicacin (por ejemplo, sobre dosificacin,
sustancia equivocada administrada o tomada por error, va de
administracin equivocada) se debe asignar el cdigo apropiado de las
categoras T36-T50. Los cdigos de envenenamiento tienen asociado un
componente de intencionalidad en su 5 o 6 carcter: accidental,
autolisis intencionada, agresin y sin determinar. Utilice cdigo(s)
adicional(es) para todas las manifestaciones de los envenenamientos.
S existe tambin un diagnstico de abuso o dependencia de la
sustancia, dicho abuso o dependencia se codifica como diagnstico
adicional.
Los ejemplos de envenenamiento incluyen:
(i) Error en la prescripcin del frmaco: errores cometidos bien en la
prescripcin o en la administracin del frmaco por el clnico, la
enfermera, el paciente u otra persona
(ii) Sobredosis de un medicamento tomado intencionadamente. Si se
ha tomado o administrado intencionadamente una sobredosis de
un medicamento y ello da lugar a intoxicacin por el frmaco, se
calificara como envenenamiento.
(iii) Medicamentos no prescritos que se toman con otros medicamentos
correctamente prescritos y adecuadamente administrados: si un
frmaco o agente medicamentoso no prescrito se ha tomado en
combinacin con un frmaco correctamente prescrito y
adecuadamente administrado, cualquier toxicidad farmacolgica u
otra reaccin derivada de la interaccin entre ambos frmacos
deber ser clasificada como envenenamiento.
71
(iv) Interaccin entre frmacos y alcohol: cuando aparece una reaccin

debida a la interaccin entre drogas y alcohol, se debe clasificar
como envenenamiento. 27.
(c) Infradosificacin
El trmino infradosificacin significa tomar menos cantidad de
medicacin de la prescrita por un clnico o de la indicada en las
instrucciones del prospecto. Para codificar la infra dosificacin, se debe
asignar un cdigo de las categoras T36-T50 (con quinto o sexto carcter
'6').
Los cdigos para infradosificacin nunca deben asignarse como
diagnstico principal. Si un paciente tiene una recada o una
exacerbacin de la afeccin clnica para la que se ha prescrito el frmaco
a causa de una reduccin de la dosis, se debe codificar dicha afeccin.
Los cdigos de incumplimiento teraputico (Z91.12-, Z91.13-) o las
complicaciones de cuidados (Y63.8-Y63.9) se deben utilizar junto con un
cdigo de infradosificacin para indicar la intencionalidad, si se conoce.
(d) Efectos txicos
Cuando se ingiere una sustancia nociva o sta entra en contacto con una
persona, se clasifica como un efecto txico. Los cdigos de efectos
txicos se encuentran en las categoras T51-T65.
Los cdigos de efectos txicos tienen asociada una intencionalidad:
accidental, autolisis intencionada, agresin y sin determinar.
f. Abuso, abandono y otros malos tratos del nio y del adulto

Se debe secuenciar en primer lugar el cdigo adecuado de las categoras T74
Abuso, abandono y otros malos tratos confirmados del nio y del adulto o
T76 Abuso, abandono y otros malos tratos sospechados del nio y del
adulto, seguido de cualquier otro cdigo de trastorno mental o lesin
acompaantes.
Si la documentacin de la historia clnica establece maltrato o abandono, se
codifican como hechos confirmados. Se codifica como sospecha si se
documenta como sospecha.
En los casos de abuso o abandono confirmado se debe aadir un cdigo de
causa externa de la seccin de agresiones (X92-Y08) para identificar la causa
de cualquier tipo de lesiones fsicas. Se debe aadir un cdigo de autor (Y07)
cuando se sabe que persona ha perpetrado los abusos. En los casos de
sospecha de maltrato o abandono, no se debe registrar causa externa ni
cdigo del autor de la accin.
Si durante un contacto se descarta un caso sospechoso de abuso, abandono
o malos tratos, se deben utilizar los cdigos Z04.71 Contacto para examen y
observacin despus de presunto abuso fsico de adulto, (descartado) o
27
Vase la seccin I.C.4. si la intoxicacin es resultado de un mal funcionamiento de la bomba de insulina

72
Z04.72 Contacto para examen y observacin despus de presunto abuso

fsico infantil (descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
"Si se descarta un caso sospechoso de presunta violacin o abuso sexual se
asignar el cdigo Z04.41 Contacto para examen y observacin despus de
un supuesto abuso fsico de adulto, (descartado) o el cdigo de Z04.42
Contacto para examen y observacin despus de presunta violacin o
abuso sexual (descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora
T76.28
g. Complicaciones de cuidados
1) Normativa general para las Complicaciones de Cuidados
(a) Documentacin de complicaciones de cuidados
Vea la seccin I.B.16. para obtener informacin sobre la
documentacin de las complicaciones de cuidados.
2) Dolor debido a dispositivos mdicos
El dolor que se asocia a dispositivos, implantes o injertos que se colocan
en un campo quirrgico (por ejemplo, dolor por prtesis de cadera) se
asigna al cdigo adecuado del captulo 19 Lesiones, envenenamientos y
algunas otras consecuencias de causas externas. Se encuentran cdigos
especficos para dolor debido a dispositivos mdicos en la seccin de los
cdigos T de la CIE10MC. Se deben utilizar cdigos adicionales de la
categora G89 para identificar el dolor agudo o crnico debido a la
presencia de dispositivo, implante o injerto (G89.18 o G89.28).
3) Complicaciones de trasplante
(a) Complicaciones de trasplantes distintos al trasplante renal
Los cdigos de la categora T86 Complicaciones de rganos y
tejidos trasplantados, se pueden utilizar tanto para las
complicaciones como para el rechazo de rganos trasplantados.
Solamente se debe asignar un cdigo de complicacin de trasplante
cuando la complicacin afecta a la funcin del rgano trasplantado.
Se necesitan dos cdigos para describir completamente una
complicacin de trasplante: el cdigo apropiado de la categora T86
y un cdigo secundario que identifique la complicacin.
Las afecciones prexistentes o que se desarrollan despus del
trasplante no se codifican como complicaciones a menos que
afecten a la funcin del rgano trasplantado.29
28
Vea la seccin I.C.15. Abuso en una paciente embarazada.

Vase I.C.21.c.3 para consultar normas sobre estado de retirada de rgano trasplantado; vase I.C.2.r para
consultar normas sobre neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado.
29
73
(b) Complicaciones de trasplante renal

Los pacientes que han sido sometidos a trasplante de rin pueden
tener an alguna forma de enfermedad renal crnica (ERC) debido a
que el trasplante de rin puede no restaurar completamente la
funcin renal. Se debe asignar el cdigo T86.1- en las
complicaciones documentadas de trasplante renal, como el fracaso
de trasplante, el rechazo y otras complicaciones asociadas. El cdigo
T86.1- no se debe asignar en pacientes con trasplante renal que
tienen enfermedad renal crnica (ERC) a menos que se documente
una complicacin de dicho trasplante, como el fracaso o el rechazo.
Si la documentacin no es clara en cuanto a si el paciente tiene una
complicacin del trasplante, consulte al clnico.
Para aquellas condiciones, excepto la ERC, que afectan a la funcin
del rin trasplantado, se debe asignar un cdigo de la subcategora
T86.1 Complicaciones de rgano trasplantado, rin y un cdigo
secundario que identifique la complicacin.
Para el caso de pacientes con ERC despus de un trasplante renal,
pero que no tienen ninguna complicacin como fracaso o rechazo,
vase la seccin I.C.14. Enfermedad renal crnica y estado de
trasplante de rin.
4) Cdigos de complicacin que incluye la causa externa
Como ocurre con otros cdigos T, algunos cdigos de complicaciones de
cuidados tienen la causa externa implcita en el cdigo. El cdigo incluye
la naturaleza de la complicacin as como el tipo de procedimiento que
la caus. No se necesita ningn cdigo de causa externa para indicar el
tipo de procedimiento para dichos cdigos.
5) Cdigos de complicaciones de cuidados dentro de los captulos sistemas
corporales
Los cdigos de complicacin intraoperatoria y post procedimiento se
pueden encontrar en los captulos de los sistemas corporales
correspondientes con cdigos especficos para los rganos y estructuras
de dicho sistema.
Estos cdigos deben secuenciarse en primer lugar, seguidos de uno o
varios cdigos para indicar la complicacin especfica, si procede.
20. Captulo 20: Causas externas de morbilidad (V01-Y99)

Las presentes normas se proporcionan para el registro de los cdigos de causas
externas de morbilidad a fin de que exista una estandarizacin en el proceso. Estos
cdigos son diagnsticos secundarios que pueden utilizarse en cualquier mbito
asistencial.
Los cdigos de causa externa se crearon para proporcionar datos tiles en la
investigacin y en la evaluacin de estrategias de prevencin de lesiones. Estos
cdigos capturan cmo se produjo la lesin o el problema de salud (la causa), la
74
intencionalidad (no intencionada o accidental, o intencionada, como en el caso de

suicidio o agresin), el lugar en que ocurri el acontecimiento y la actividad que el
paciente realizaba en el momento de dicho acontecimiento, as como su condicin
personal (por ejemplo, civil, militar).
a. Normas generales para codificacin de causas externas

1) Se utilizan con cualquier cdigo comprendido entre A00.0-T88.9, Z00-Z99
Se puede utilizar un cdigo de causa externa junto con cualquier cdigo
comprendido entre A00.0-T88.9, Z00-Z99, para clasificar un problema de
salud debido a una causa externa.
Aunque son aplicables sobre todo a las lesiones, tambin son vlidos para
utilizar con problemas tales como infecciones o enfermedades debidas a
fuentes externas, y a otras afecciones de salud tales como un ataque
cardiaco que se produce durante una actividad fsica extrema.
2) Uso de cdigos de causa externa para duracin del tratamiento
Se debe asignar el cdigo de causa externa junto con el sptimo carcter
apropiado (contacto inicial, contacto sucesivo o secuela) para cada contacto
en que se est tratando la lesin o afeccin.
3) Utilice todo el rango de cdigos de causa externa
Se debe utilizar la totalidad del rango de cdigos de causa externa para
describir de forma completa la causa, la intencionalidad, el lugar del
acontecimiento y, si procede, la actividad que el paciente realizaba en el
momento del acontecimiento y estado, para todas las lesiones y tambin
para las dems afecciones de salud debidas a una causa externa.
4) Asigne tantos cdigos de causa externa como sean necesarios
Se deben asignar tantos cdigos de causa externa como sean necesarios
para explicar completamente cada una de las causas. Si slo se puede
registrar un cdigo de causa externa, se debe asignar el cdigo que est ms
relacionado con el diagnstico principal.
5) Seleccin del cdigo de causa externa apropiado
La seleccin del cdigo adecuado de causa externa se realiza siguiendo el
ndice de causas externas y tambin con las notas de inclusin y exclusin de
la lista tabular.
6)
Un cdigo de causa externa nunca puede ser diagnstico principal

Un cdigo de causa externa nunca puede ser diagnstico principal
(primario).
7) Cdigos de combinacin de causa externa

Algunos de los cdigos de causa externa son cdigos de combinacin que
identifican los sucesos consecutivos que dan lugar a una lesin, por ejemplo
una cada que tiene como resultado golpearse contra un objeto. La lesin
75
puede deberse a uno de los eventos o ambos. Los cdigos de combinacin

de causa externa deben corresponderse con la secuencia de los
acontecimientos, con independencia de cul de las causas produjo las
lesiones ms graves.
8) No se necesita cdigo de causa externa en determinadas circunstancias
Si la causa externa y la intencionalidad ya estn incluidas en un cdigo de
otro captulo (por ejemplo T360x1 Intoxicacin accidental por penicilinas,
(no intencionada), no es necesario utilizar un cdigo del captulo 20 de
causas externas.
b. Normas sobre lugar del acontecimiento

Los cdigos de la categora Y92 Lugar de acontecimiento de causa externa, son
cdigos secundarios que se utilizan a continuacin de los otros cdigos de causa
externa para identificar la localizacin del paciente en el momento de producirse
la lesin o afeccin.
El lugar de acontecimiento solamente se utiliza una vez, en el contacto inicial
para tratamiento. No se utiliza 7 carcter para Y92. Slo deber registrarse un
cdigo de la categora Y92 en cada episodio. Los cdigos de lugar de
acontecimiento deberan utilizarse junto a cdigos de actividad, de la categora
Y93.
No se debe utilizar el cdigo de lugar de acontecimiento Y92.9 si no hay
informacin sobre dicho lugar o no es aplicable.
c. Cdigo de actividad
Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Actividad, para describir la
actividad del paciente en el momento producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto
inicial para tratamiento. Slo deber registrarse un cdigo de la categora Y93 en
cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con
acontecimiento, Y92.
cdigos de lugar de
Los cdigos de actividad no son aplicables a intoxicaciones, efectos adversos,

complicaciones ni secuelas.
No utilice el cdigo Y93.9 Actividad no especificada, si no se indica la actividad.
Es apropiado utilizar un cdigo de la categora Y93 con los cdigos de causa y de
intencin, si la identificacin de la actividad proporciona informacin adicional
sobre el suceso.
d. Lugar de acontecimiento, actividad, y cdigos de estado utilizados junto con

otros cdigos de causa externa
Cuando proceda, se secuenciarn los cdigos de lugar de acontecimiento,
actividad y estado, a continuacin de los cdigos principales de causa externa.
76
Solamente debe constar un cdigo de lugar de acontecimiento, un cdigo de

actividad y un cdigo de estado de causa externa en un mismo episodio.
e. Formulario de registro con nmero limitado de cdigos de causa externa

Si el registro tiene limitado el nmero de cdigos de causa externa que pueden
ser informados, debe utilizarse prioritariamente el cdigo de causa externa que
identifique la causa/intencionalidad que est ms relacionado con el diagnstico
principal.
Si el registro permite la captura de ms cdigos de causa externa, pero no la
totalidad de los mismos, deben informarse primero todos los cdigos que
identifiquen la causa/intencionalidad de las dems afecciones (incluyendo las
relacionadas con complicaciones). A continuacin se registrarn los cdigos que
identifiquen lugar, actividad o estado.
f. Normas de codificacin para causas externas mltiples

Se necesita ms de un cdigo de causa externa para describir completamente la
causa de una enfermedad, lesin o envenenamiento. La asignacin de cdigos de
causa externa debe realizarse con la siguiente prioridad:
Si dos o ms eventos causan lesiones independientes, se debe asignar un cdigo
de causa externa para cada causa. La seleccin del cdigo de causa externa que
debe aparecer en primer lugar se realizar de acuerdo al siguiente orden de
prioridades:
En primer lugar los cdigos de causa externa para malos tratos en nios y adultos
(tienen prioridad sobre todos los dems cdigos de causa externa)30.
A continuacin:
Cdigos de causa externa de terrorismo
Cdigos de causa externa de acontecimientos cataclsmicos o catstrofes
Cdigos de causa externa de accidentes de transporte
Los cdigos de actividad y condicin personal se asignan a continuacin de los
cdigos de causa externa que se identifican la causa (intencionalidad).
El cdigo de causa externa a registrar en primer lugar deber corresponder con
la causa de la lesin ms grave debida a agresin, accidente o autolesin,
siguiendo el orden jerrquico que se ha descrito anteriormente.
g. Normas sobre maltrato de nios y adultos

Los abusos, el abandono y los malos tratos en adultos y nios se clasifican como
agresiones. Cualquier cdigo de agresin se puede utilizar para indicar la causa
externa de una lesin producida por abusos confirmados.
En los casos confirmados de abusos, abandono o malos tratos, cuando se conoce
al autor, el cdigo de agresin debe ir acompaado de un cdigo de la categora
Y07 Autor de malos tratos y abandono.31
30
Vase la seccin I.C.19, Normas sobre maltrato infantil y de adultos.

77
h. Norma para intencionalidad desconocida o indeterminada

Si la intencionalidad de la causa de la lesin (accidente, autolesin, agresin) no
se conoce o no est especificada, se codificar como accidental.
Todas las categoras de accidentes de transporte asumen la intencionalidad
como accidental.
1) Utilizacin de intencin no determinada
Los cdigos de causa externa para acontecimientos de intencionalidad
indeterminada solamente deben utilizarse si la documentacin de la historia
clnica especfica que no puede determinarse la intencionalidad.
i. Normativa sobre las secuelas (efectos tardos) de causa externa

1) Cdigos de secuelas de causa externa
Las secuelas se registran utilizando el cdigo de causa externa con la
extensin de sptimo carcter 'S' de secuela. Estos cdigos deberan ser
utilizados siempre que se registra un efecto tardo o secuela como resultado
de una lesin previa.
2) Cdigo de secuela de causa externa junto con una lesin actual relacionada
Nunca se debe utilizar un cdigo de secuela de causa externa junto con un
cdigo relacionado con una lesin actual.
3) Uso de cdigos de secuela de causa externa para consultas sucesivas
Utilice un cdigo de secuela de causa externa para los contactos sucesivos
cuando se est tratando un efecto tardo de la lesin inicial.
No utilice un cdigo de secuela de causa externa para los contactos
sucesivos de cuidados de seguimiento de la lesin (por ejemplo, los
contactos para valoracin de la cicatrizacin o los destinados a recibir
terapia de rehabilitacin) si no est documentado el efecto tardo de la
lesin.
j. Normas para terrorismo

1) Causa de lesin identificada como terrorismo
Cuando la causa de una lesin, es identificada como terrorismo, el cdigo de
causa externa que debe ser secuenciado en primer lugar debe pertenecer a
la categora Y38 Terrorismo. La definicin de terrorismo, se encuentra en
una nota de inclusin al principio de la categora Y38. Se debe utilizar un
cdigo adicional para el lugar de acontecimiento (Y92.-). Se puede asignar
ms de un cdigo Y38 si la lesin es resultado de ms de un dispositivo
terrorista.
31
Vase seccin I.C.19. Abusos, abandono y otros tipos de malos tratos en adultos y nios
78
2) Causa de una lesin cuando se sospecha que es resultado de terrorismo

Cuando se sospecha que la causa de una lesin es resultado de un acto
terrorista no se debe asignar ningn cdigo de la categora Y38. Los casos de
sospecha deben ser clasificados como agresin.
3) Cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios
Se debe asignar el cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios, para las
afecciones que aparecen como consecuencia del acto terrorista. Este cdigo
no deber asignarse a afecciones que sean debidas al acto terrorista inicial.
Es vlido asignar el cdigo Y38.9 con otro cdigo de la categora Y38, si
existe una lesin debida al acto terrorista inicial y otra que es el resultado
posterior de dicho acto terrorista.
k. Estado de causa externa

Se debe asignar un cdigo de la categora Y99 Estado de causa externa, siempre
que se asigne cualquier otro cdigo de causa externa a un contacto, incluyendo
un cdigo de actividad, excepto para los eventos que se describen ms adelante.
Se debe asignar un cdigo de la categora Y99 Estado de causa externa, para
indicar la condicin laboral de la persona afectada en el momento en que ocurri
el acontecimiento. El cdigo de estado de causa externa indica si el evento
aconteci durante actividades militares, si una persona civil estaba trabajando, o
si un individuo (incluyendo estudiantes o voluntarios) estaba involucrado en una
actividad no laboral en el momento del evento causal.
Se debe asignar un cdigo de la categora Y99 Estado de causa externa, si
procede, junto con otros cdigos de causa externa tales como accidentes de
transporte y cadas. Los cdigos de estado de causa externa no son aplicables a
envenenamientos, efectos adversos, complicaciones o efectos tardos.
No se debe asignar ningn cdigo de la categora Y99, si en ese contacto no son
aplicables otros cdigos de causa externa (causa, actividad).
El cdigo de estado de causa externa, se utiliza slo una vez, en el encuentro
inicial para el tratamiento. Slo debe ser registrado en la historia clnica un
cdigo de la categora Y99
No se debe asignar el cdigo Y99.9 Estado de causa externa sin especificar, si no
est documentado dicho estado o condicin.
21. Captulo 21: Factores que influyen en el estado de salud y el contacto

con los servicios sanitarios (Z00-Z99)
Nota: las normas especficas del captulo proporcionan informacin adicional sobre el
uso de los cdigos Z para contactos especficos.
a. Uso de cdigos Z en cualquier mbito asistencial sanitario

Los cdigos Z se pueden utilizar en cualquier mbito asistencial. Los cdigos Z
pueden secuenciarse bien en primer lugar (como diagnstico principal en
hospitalizacin) o bien como cdigos secundarios, dependiendo de las
79
circunstancias del contacto. Ciertos cdigos Z slo pueden utilizarse como

b. Cdigos Z como indicacin de un motivo de contacto

Los cdigos Z no son cdigos de procedimiento. Un cdigo Z se debe acompaar
del correspondiente cdigo de procedimiento para describirlo.
c. Categoras de cdigos Z
1) Contacto / Exposicin
La categora Z20 indica contacto con y sospecha de exposicin a
enfermedades transmisibles. Estos cdigos son para pacientes que no
muestran ningn signo o sntoma de una enfermedad, pero se sospecha que
han estado expuestos a ella a travs del contacto personal cercano con una
persona infectada, o se encuentran en un rea donde la enfermedad es
epidmica.
La categora Z77 indica contacto con y (sospecha) exposicin a riesgos
potenciales para la salud.
Los cdigos de contacto/exposicin se pueden utilizar como diagnsticos
principales para justificar un contacto para realizar pruebas o, ms
frecuentemente, como cdigos secundarios para identificar un riesgo
potencial.
2) Inoculaciones y vacunaciones
El cdigo Z23 se aplica a contactos para inoculaciones y vacunaciones. Indica
que un paciente est siendo visto para recibir una inoculacin profilctica
contra una enfermedad. Se utilizarn cdigos de procedimientos para
identificar la administracin de la inyeccin y el tipo de vacunaciones
administradas. El cdigo Z23 se puede utilizar como cdigo secundario si la
inoculacin se realiza como parte rutinaria de medidas de atencin sanitaria
preventiva, tal como una consulta de salud en un lactante.
3) Estado (de)
Los cdigos de estado, indican que un paciente es portador de una
enfermedad o bien que presenta las secuelas o efectos residuales de una
enfermedad o afeccin previa. Esto incluye aspectos tales como la presencia
de prtesis o dispositivos mecnicos debida a tratamientos anteriores. Los
cdigos de estado son informativos, porque dicho estado puede afectar el
curso de un tratamiento y sus resultados. Un cdigo de estado es diferente de
un cdigo de historia previa. El cdigo de historia previa indica que el paciente
ya no tiene la afeccin.
No se deben utilizar cdigos de estado con cdigos diagnsticos de otros
captulos, cuando estos incluyen la informacin que proporciona el cdigo de
estado. Por ejemplo, el cdigo Z94.1 Estado de trasplante cardiaco, no debe
utilizarse junto con un cdigo de la subcategora T86.2 Complicaciones de
80
trasplante cardiaco. El cdigo de complicacin indica que el paciente tiene un

trasplante cardiaco y el de estado no proporciona informacin adicional.
Para contactos cuyo objetivo es la retirada progresiva de un respirador
mecnico, asigne un cdigo de la subcategora J96.1 Insuficiencia
respiratoria crnica, seguido del cdigo Z99.11 Estado de dependencia de
respirador [ventilador].
Las categoras de Estatus de los cdigos Z son:
Z14
Portador gentico: el estado de portador gentico indica que una
persona porta un gen asociado con una enfermedad especfica,
que puede transmitirse a los descendientes, que a su vez pueden
desarrollar la enfermedad.
La persona no tiene la enfermedad y no presenta riesgo de
desarrollarla.
Z15
Susceptibilidad gentica a enfermedad: el trmino 'susceptibilidad
gentica' indica que una persona tiene un gen que aumenta el
riesgo de que dicha persona desarrolle la enfermedad.
No se deben utilizar cdigos de la categora Z15 como diagnsticos
principales. Si el paciente presenta la enfermedad a la que es
susceptible, y esa enfermedad es el motivo del contacto, se debe
secuenciar en primer lugar la enfermedad actual.
Z16
Z17
Z18
Z21
Z22
Z28.3
Z33.1
Si el paciente est siendo visto en seguimiento despus de haber

completado el tratamiento para esta afeccin, y sta ya no existe,
se debe secuenciar en primer lugar el cdigo de seguimiento,
seguido de la historia personal y los cdigos de susceptibilidad
gentica que correspondan. Si el propsito del contacto es un
asesoramiento gentico asociado a planificacin familiar, se debe
utilizar el cdigo Z31.5 Contacto para asesoramiento gentico
como diagnstico principal, seguido de un cdigo de la categora
Z15. Se deben asignar cdigos adicionales para cualquier tipo de
historia familiar o personal, siempre que proceda
Resistencia a frmacos antimicrobianos
Este cdigo indica que el paciente tiene una infeccin que es
resistente al tratamiento farmacolgico. Secuencie primero el
cdigo de infeccin.
Estado de receptores de estrgenos
Fragmentos de cuerpo extrao retenidos
Infeccin asintomtica por VIH
Este cdigo indica que el paciente ha dado positivo en la prueba
de VIH, pero que no ha manifestado signos ni sntomas de la
enfermedad.
Portador de enfermedad infecciosa
El estado de portador indica que una persona alberga los
microrganismos especficos de una enfermedad sin manifestar
sntomas y que es capaz de transmitir la infeccin.
Estado de infra-inmunizacin
Estado de embarazo, incidental
81
Z66
Z67
Z68
Z74.01
Z76.82
Z78
Z79
Z88
Z89
Z90
Z91.0 -
Este es un cdigo secundario que se utiliza solamente cuando el

motivo de contacto no complica en modo alguno el embarazo.
De lo contrario, es necesario un cdigo del captulo obsttrico.
No reanimar
Este cdigo debe ser utilizado cuando en la HC del paciente se
encuentre documentado el Estado de no reanimacin, durante el
ingreso.
Grupo sanguneo
ndice de masa corporal (IMC)
Estado de encamado
Estado de espera para trasplante de rgano
Otro estado de salud especificado
El Cdigo Z78.1 Estado de restriccin fsica, se puede utilizar
cuando est documentado por el clnico que a un paciente se le
han puesto restricciones durante el episodio actual. Se debe tener
en cuenta que este cdigo no debe ser registrado cuando el clnico
documenta que un paciente es inmovilizado temporalmente
mientras se realiza un procedimiento.
Tratamiento farmacolgico (actual) de larga duracin
Los cdigos de esta categora indican que el paciente utiliza de
forma continua un frmaco prescrito (incluyendo tratamientos
tales como la toma de aspirina) para el tratamiento a largo plazo
de una afeccin o para uso profilctico. No se debe utilizar en
pacientes que presentan adiccin a frmacos. Esta subcategora
no se debe utilizar para medicaciones de desintoxicacin o
programas de mantenimiento destinados a evitar sndrome de
abstinencia en pacientes con dependencia a drogas (por ejemplo,
mantenimiento con metadona para la dependencia de opiceos).
Asigne, por el contrario, el cdigo apropiado para la dependencia
de drogas.
Se debe asignar un cdigo de la categora Z79 si un paciente est
recibiendo medicacin durante un periodo prolongado como
medida profilctica (como es el caso de la prevencin de una
trombosis venosa profunda) o como tratamiento para una
enfermedad crnica (como la artritis) o para una enfermedad que
requiere una pauta de tratamiento prolongada (como el cncer).
No se debe asignar ningn cdigo de la categora Z79 para una
medicacin que se administra por un breve perodo de tiempo
para tratar una lesin o enfermedad aguda (como es el caso de
una pauta con antibiticos para tratar una bronquitis aguda).
Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias
biolgicas
Excepto: Z88.9 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y
sustancias biolgicas sin especificar.
Ausencia adquirida de extremidad;
Ausencia adquirida de rganos, no clasificados en otra parte.
Estado de alergia, excepto a drogas y sustancias biolgicas.
82
Z92.82
Estado posterior a la administracin de tPA (rtPA) en una

institucin diferente dentro de las ltimas 24 horas previas a la
admisin en la institucin actual
Se debe asignar el cdigo Z92.82 como diagnstico secundario,
cuando se ingresa a un paciente trasladado desde otro centro y la
documentacin indica que se le haba administrado activador de
plasmingeno tisular (tPA) en las ltimas 24 horas previas a la
admisin en el centro actual.
Esta norma se aplica incluso en los casos en que el paciente
todava est recibiendo tPA en el momento de ingresar en el
centro actual.
Se debe asignar en primer lugar el cdigo correspondiente a la
enfermedad para la cual se administr el tPA (tal como
enfermedad cerebrovascular o infarto del miocardio).
Z93
Z94
Z95
Z96
Z97
Z98
Z99
El cdigo Z92.82 slo es aplicable en la historia clnica del centro

receptor del traslado y no en la historia del centro de origen.
Estado de apertura artificial
Estado de trasplante de rganos y tejidos
Presencia de implantes e injertos cardiacos y vasculares
Presencia de otros implantes funcionales
Presencia de otros dispositivos
Otros estados posteriores a un procedimiento
Se debe asignar el cdigo Z98.85 - Estado de extraccin de rgano
trasplantado, para indicar que se ha extirpado previamente un
rgano trasplantado.
Este cdigo no debe asignarse en el mismo contacto en que se
extirpa el rgano trasplantado.
Para dicho contacto, se debe asignar el cdigo de la complicacin
que hace necesaria la eliminacin del rgano trasplantado.32
Dependencia de mquinas y dispositivos capacitantes, no
clasificados en otra parte
Nota: las categoras Z89-Z90 y Z93-Z99 slo deben utilizarse si no
hay complicaciones ni mal funcionamiento del rgano o tejido
sustituido, de la zona amputada ni de la mquina de la cual
depende el paciente.
4) Historia (de)
Hay dos tipos de cdigos Z de historia previa, los de historia personal y los de
familiar. Los cdigos de historia personal identifican una afeccin mdica
previa que ya no existe y para la que no est recibiendo ningn tratamiento,
pero que tiene posibilidad de recidiva y por tanto puede requerir una
vigilancia continuada.
32
Ver seccin I.C.19.g.3. para obtener informacin sobre codificacin de complicaciones de trasplante de
rganos.
83
Los cdigos de historia familiar se utilizan cuando un paciente tiene miembros

de la familia que han sufrido una enfermedad especfica y ello hace que el
paciente presente un mayor riesgo de contraer tambin la enfermedad.
Los cdigos de historia personal se pueden utilizar en combinacin con
cdigos de seguimiento, y los cdigos de historia familiar pueden utilizarse en
combinacin con cdigos de cribado, para explicar la necesidad de realizar
una prueba o un procedimiento. Los cdigos de historia previa son vlidos en
cualquier historia clnica independientemente del motivo de la consulta. Una
historia de enfermedad, aunque ya no est presente, es una informacin
importante que puede modificar el tipo de tratamiento prescrito.
Las categoras de cdigos Z de historia son:
Z80
Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81
Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82
Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades
crnicas (que producen discapacidad)
Z83
Historia familiar de otros trastornos especficos
Z84
Historia familiar de otras afecciones
Z85
Historia personal de neoplasia maligna
Z86
Historia personal de ciertas enfermedades
Z87
Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z91.4 Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado en otra
parte
Z91.5
Historia personal de autolisis
Z91.8 Otros factores personales de riesgo especificados, no clasificados
en otra parte
Excepcin:
Z91.83, Vagabundeo en enfermedades clasificadas en otro lugar
Z92
Historia personal de tratamiento mdico
Excepto: Z92.0 Historia personal de anticoncepcin
Excepto: Z92.82 Estado posterior a la administracin de tPA
(rtPA) en un centro diferente en las ltimas 24 horas antes de la
admisin al centro actual.
5) Cribado [screening]
Un cribado es la realizacin de pruebas que detectan enfermedades o
antecedentes de una enfermedad en individuos aparentemente sanos, con el
fin de proporcionar un diagnstico y tratamiento precoz en aquellos que den
resultado positivo para la enfermedad (por ejemplo, mamografa).
La realizacin de pruebas a una persona determinada para descartar o
confirmar un diagnstico de sospecha debido a la presencia de algn signo o
sntoma es un estudio diagnstico y no un cribado. En estos casos, el signo o
sntoma se utilizan para explicar el motivo de la prueba.
Un cdigo de cribado puede ser diagnstico principal si el motivo del contacto
es, especficamente para la prueba de deteccin. Tambin se puede utilizar
como cdigo adicional cuando el cribado se realiza durante una consulta
ambulatoria por otros problemas de salud. No se necesita cdigo de cribado si
84
dicho procedimiento es inherente al examen de rutina, como en el caso de un

frotis de Papanicolaou que se realiza durante una exploracin ginecolgica
rutinaria.
Si se detecta una afeccin durante el cribado, se puede asignar el cdigo de
dicha afeccin como diagnstico adicional.
El cdigo Z indica que se ha programado un examen de cribado. Se necesita
un cdigo de procedimiento para confirmar que se realiz efectivamente
dicho cribado.
Cdigos/categoras Z para cribado (screening):
Z11
Contacto para deteccin de enfermedades infecciosas y
parasitarias
Z12
Contacto para cribado de neoplasias malignas
Z13
Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Excepto: Z13.9 Contacto para cribado, sin especificar
Z36
Contacto para cribado prenatal de la madre
6) Observacin
Hay dos categoras de cdigos Z de observacin. Se utilizan en circunstancias
muy limitadas, cuando una persona est en observacin por sospecha de una
enfermedad que finalmente se descarta. Los cdigos de observacin no se
deben utilizar cuando est presente una lesin o enfermedad, o bien signos o
sntomas relacionados con la afeccin sospechada. En tales casos, se utiliza el
cdigo de diagnstico/sntoma junto con el cdigo de causa externa
correspondiente.
Los cdigos de observacin se deben utilizar solamente como diagnstico
principal. Se pueden utilizar cdigos adicionales junto al cdigo de
observacin, pero solamente si no estn relacionados con la afeccin
sospechada y que ha justificado la observacin.
Los cdigos de la subcategora Z03.7 Contacto por sospecha de afecciones
maternas o fetales que se descartan, pueden utilizarse bien como diagnstico
principal o bien como diagnstico adicional segn los casos. Se deben utilizar
bajo circunstancias muy limitadas en la historia clnica de la madre cuando el
contacto se debe a una sospecha de afeccin materna o fetal que se descarta
durante dicho contacto (por ejemplo, cuando se sospecha una enfermedad
materna o fetal debido a un resultado anormal de alguna prueba). Estos
cdigos no se deben utilizar cuando la afeccin est confirmada. En esos
casos, se debe codificar dicha afeccin. Adems, estos cdigos no deben
utilizarse si est presente una enfermedad o bien cualquier signo o sntoma
relacionado con la afeccin o problema sospechados.
Se pueden utilizar cdigos adicionales junto al cdigo de la subcategora
Z03.7, pero solamente cuando no estn relacionados con la afeccin
sospechada y que est siendo evaluada.
85
Los cdigos de la subcategora Z03.7 no pueden ser utilizados para

encuentros de cribaje prenatal de la madre.33
Para los contactos por una afeccin fetal sospechada en los que se los
resultados finales de las pruebas no son concluyentes, se debe asignar el
cdigo apropiado de las categoras O35, O36, O40 o O41.
Los cdigos Z de las categoras para observacin son: Z03 Contacto para
observacin mdica por sospecha de enfermedades y afecciones que se
descartan, y Z04 Contacto para examen y observacin por otros motivos.
Excepto: Z04.9 Contacto para examen y observacin por razones no
especificadas
7) Cuidados posteriores
Los cdigos de cuidados posteriores incluyen aquellas situaciones en las que
ya se ha realizado el tratamiento inicial de una enfermedad pero el paciente
requiere cuidados continuados durante la fase de curacin o recuperacin, o
para las consecuencias de dicha enfermedad a largo plazo. Los cdigos Z de
cuidados posteriores no deben utilizarse si el tratamiento se dirige a una
enfermedad actual y aguda. En estos casos se debe utilizar el cdigo del
diagnstico. Son excepciones a esta norma el cdigo Z51.0 Contacto para
radioterapia antineoplsica y los cdigos de la subcategora Z51.1 Contacto
para quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica. Estos cdigos se deben
secuenciar en primer lugar, seguidos del cdigo de diagnstico cuando el
contacto del paciente tiene como nica finalidad que reciba radioterapia,
quimioterapia o inmunoterapia para el tratamiento de una neoplasia. Si el
motivo del contacto es recibir ms de un tipo de tratamiento antineoplsico,
se pueden asignar juntos un cdigo Z51.0 y un cdigo de la subcategora
Z51.1, en cuyo caso uno de dichos cdigos se registrara como diagnstico
secundario.
Los cdigos Z de cuidados posteriores tampoco deben utilizarse para cuidados
posteriores de lesiones. Para los cuidados posteriores de una lesin, asigne el
cdigo de la lesin aguda con el 7 carcter 'D' (contactos sucesivos).
Los cdigos de cuidados posteriores se suelen secuenciar en primer lugar para
explicar el motivo especfico del contacto. Se puede utilizar un cdigo de
cuidados posteriores como cdigo secundario, cuando adems del indicado
en el motivo de admisin, se proporciona otro tipo de cuidado posterior que
no se puede registrar con un cdigo de diagnstico. Un ejemplo sera el cierre
de una colostoma durante un contacto para tratar otra afeccin.
Los cdigos de cuidado posterior deben utilizarse junto con otros cdigos (de
cuidado posterior o cdigos de diagnstico) para proporcionar un mayor
detalle sobre las caractersticas especficas de una consulta o contacto, a no
ser que la clasificacin indique lo contrario. En caso de que un paciente reciba
mltiples tipos de tratamiento antineoplsico durante el mismo contacto, se
pueden utilizar juntos en un mismo registro los cdigos Z51.0 Contacto para
radioterapia antineoplsica, y cdigos de la subcategora Z51.1 Contacto para
33
Vea la seccin I.C.21.c.5, Cribaje

86
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica. La secuenciacin de cdigos

mltiples de cuidados posteriores depende de las circunstancias del contacto.
Ciertas categoras de cdigos Z de cuidados posteriores necesitan un cdigo
de diagnstico secundario para describir la afeccin ya resuelta o sus secuelas.
En otros casos, la afeccin est incluida en el literal del cdigo.
Son trminos adicionales incluidos en la categora de cdigos Z de cuidados
posteriores 'adaptacin y ajuste' y 'cuidados de aperturas artificiales'.
Los cdigos Z de estado, se pueden utilizar con los cdigos Z de cuidados
posteriores para indicar la naturaleza de dichos cuidados. Por ejemplo, el
cdigo Z95.1 Presencia de injerto de derivacin aortocoronario, se puede
utilizar junto con el cdigo Z48.812 Contacto para cuidados posteriores
quirrgicos despus de intervencin sobre el aparato circulatorio, para
indicar el tipo de ciruga para el que se realizan los cuidados posteriores. No
se debe utilizar un cdigo de estado, cuando el cdigo de cuidados
posteriores ya indica el tipo de estado posterior, como sera el caso si
utilizsemos Z43.0 Contacto para cuidados de traqueostoma, junto con
Z93.0 Estado de traqueostoma.
Cdigos/categoras Z para cuidados posteriores:
Z42
Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de
procedimiento mdico o lesin curada
Z43
Contacto para atencin de aperturas artificiales
Z44
Contacto para adaptacin y ajuste de prtesis externa
Z45
Contacto para el ajuste y control de dispositivo implantado
Z46
Contacto para adaptacin y ajuste de otros dispositivos
Z47
Cuidados posteriores ortopdicos
Z48
Contacto para otros cuidados posteriores despus de intervencin
Z49
Contacto para asistencia que incluye dilisis renal
Z51
Contacto para otros tipos de cuidados posteriores
8) Seguimiento
Los cdigos de seguimiento se utilizan para explicar una observacin
continuada despus de completar el tratamiento de una enfermedad,
afeccin o lesin. Implican que la afeccin se ha tratado completamente y ya
no existe. No deben confundirse con los cdigos de cuidados posteriores ni
con los cdigos de lesin con sptimo carcter 'D' que indican cuidados
continuados para una afeccin que est en fase de curacin o para sus
secuelas. Los cdigos de seguimiento pueden utilizarse junto con cdigos de
historia previa para ofrecer un panorama completo de la afeccin ya curada y
su tratamiento. El cdigo de seguimiento se registra en primer lugar, seguido
del cdigo de historia previa.
Se puede utilizar un cdigo de seguimiento para explicar mltiples consultas.
Cuando se produzca una reactivacin de la afeccin durante una consulta de
seguimiento, se debe asignar el cdigo diagnstico de la afeccin en vez del
cdigo de seguimiento.
Categoras de cdigos Z para seguimiento:
87
Z08
Z09
Z39
Contacto para examen de seguimiento despus de completar

tratamiento por neoplasia maligna
Contacto para examen de seguimiento despus de completar
tratamiento por afecciones distintas a neoplasia maligna
Contacto para atencin y exploracin a la madre despus del
parto
9) Donantes
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan
para individuos vivos que realizan donacin de sangre u otros tejidos
orgnicos. Estos cdigos son slo para individuos que donan a otros, no para
auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones de cadver.
10) Asesoramiento
Los cdigos Z de asesoramiento se utilizan cuando un paciente o un miembro
de la familia reciben asistencia una vez superada una enfermedad o lesin, o
bien cuando se necesita apoyo para hacer frente a problemas familiares o
sociales. No se utilizan junto a un cdigo de diagnstico, cuando parte de esos
cuidados de asesoramiento se consideran incluidos en el tratamiento
estndar
Cdigos/categoras Z para asesoramiento:
Z30.0 Contacto para asesoramiento y consejo general sobre
anticoncepcin
Z31.5
Contacto para asesoramiento gentico
Z31.6 Contacto para asesoramiento general y consejo procreativo
Z32.2
Contacto para preparacin para el parto
Z32.3
Contacto para aprendizaje del cuidado de nios
Z69
Contacto de los servicios de salud mental para la vctima y el autor
de abusos
Z70
Asesoramiento relacionado con actitud, comportamiento y
orientacin sexuales
Z71
Personas que entran en contacto con servicios sanitarios para
otros tipos de asesoramiento y consejo mdicos, no clasificados en
otra parte
Z76.81
Visita prenatal de madre embarazada al pediatra
11) Contactos para servicios Obsttricos y Reproductivos
Vase Seccin I.C.15. Embarazo, el parto y el puerperio, para consultar normas
sobre el uso de estos cdigos.
Los cdigos Z para embarazo se utilizan en aquellas circunstancias en las que
no existe ninguno de los problemas ni complicaciones incluidos en los cdigos
del captulo de obstetricia (una visita prenatal de rutina o los cuidados
posparto).
Los cdigos de categora Z34 Contacto para supervisin de embarazo normal,
siempre deben aparecer en primer lugar y no se puede utilizar con ningn
otro cdigo del captulo obsttrico. Los cdigos de la categora Z3A Semanas
88
de gestacin, deben ser asignados para proporcionar informacin adicional

sobre el embarazo
El resultado del parto, categora Z37, debe incluirse en todos los registros de
la madre para los episodios de parto. Siempre es un cdigo secundario.
Los cdigos de la categora Z37 no deben utilizarse en la historia clnica del
recin nacido.
Los cdigos Z para planificacin familiar (anticoncepcin) o para asistencia y
asesoramiento procreativos deben incluirse en una historia obsttrica bien
durante el embarazo o durante la etapa postparto, si procede.
Cdigos o categoras Z para servicios obsttricos y reproductivos:
Z30
Contacto para asistencia anticonceptiva
Z31
Contacto para asistencia procreativa
Z32.2
Contacto de preparacin para el parto
Z32.3
Contacto para el aprendizaje de los cuidados del nio
Z33
Estado de embarazo
Z34
Contacto para supervisin de embarazo normal
Z36
Contacto para cribado prenatal de la madre
Z3A
Semanas de gestacin
Z37
Resultado del parto
Z39
Contacto para cuidado y examen posparto de la madre
Z76.81
Visita prenatal de madre embarazada al pediatra
12) Recin nacidos y lactantes34
Cdigos o categoras Z para el recin nacido:
Z76.1
Contacto para supervisin de salud y cuidados de nio
abandonado
Z00.1
Contacto para examen rutinario de salud infantil
Z38
Nacidos vivos segn lugar de nacimiento y tipo de parto
13) Exmenes rutinarios y administrativos
Los cdigos Z facilitan la descripcin de los contactos para exploraciones de
rutina, tales como una revisin mdica general o los exmenes para fines
administrativos, como es el caso de un reconocimiento mdico antes de
incorporarse a un empleo. No se deben usar estos cdigos si la exploracin se
realiza para diagnosticar una afeccin que se sospecha o para establecer un
tratamiento. En tales casos, se utiliza el cdigo de diagnstico. Durante una
exploracin rutinaria, cuando se descubre un diagnstico o una afeccin, se
debe codificar como diagnstico adicional. Las afecciones prexistentes y
enfermedades crnicas, as como los cdigos de historia previa pueden
incluirse tambin como diagnsticos adicionales siempre que la exploracin
responda a una finalidad administrativa y no est enfocada en ninguna
afeccin especfica.
34
Vase la Seccin I.C.16. - Normas sobre recin nacidos (periodo perinatal) para consultar instrucciones
adicionales sobre el uso de dichos cdigos.
89
Algunos de los cdigos para exmenes rutinarios de salud permiten distinguir

entre los casos 'con' y 'sin' hallazgos anormales. La asignacin de cdigos
depende de la informacin que se conozca en el momento en que se codifica
el contacto. Por ejemplo, si no se encontraron hallazgos anormales durante la
exploracin, y el contacto se codifica antes de que estn disponibles los
resultados de las pruebas, es aceptable asignar el cdigo que corresponde a
'sin hallazgos anormales'. Cuando se asigna un cdigo del tipo 'con hallazgos
anormales', se deben asignar cdigos adicionales para identificar los hallazgos
anormales especficos.
Los cdigos Z de estudios preoperatorios y de pruebas de laboratorio
realizadas antes de un procedimiento, solamente deben utilizarse en aquellos
casos en los que un paciente ha de pasar una serie de filtros para realizarse un
procedimiento o intervencin quirrgica pero no se administra tratamiento.
Los cdigos / categoras Z para exmenes rutinarios y administrativos:
Z00
Contacto para examen general, sin sintomatologa, sospecha ni
diagnstico informado
Z01
Contacto para otros exmenes especiales sin sintomatologa,
sospecha ni diagnstico informado
Z02
Contacto para examen administrativo
Excepto: Z02.9
Contacto para exmenes con fines
administrativos, sin especificar
Z32.0
Contacto para prueba de embarazo
14) Cdigos Z miscelneos
Los cdigos Z miscelneos permiten capturar cierto nmero de contactos
asistenciales que no se pueden agrupar en ninguna de las dems categoras.
Algunos de estos cdigos identifican el motivo del contacto; otros estn
destinados a utilizarse como cdigos adicionales que proporcionan
informacin adicional sobre las circunstancias que pueden afectar a los
cuidados o al tratamiento de un paciente.
Extirpacin profilctica de rganos: para determinados contactos en los que
de forma especfica se realiza la extirpacin profilctica de un rgano (como la
escisin profilctica de mamas por susceptibilidad gentica al cncer o por
historia familiar de cncer), el cdigo principal deber ser un cdigo de la
categora Z40 Contacto para ciruga profilctica, seguido de los cdigos que
correspondan para identificar el factor de riesgo asociado (tal como la
susceptibilidad gentica o la historia familiar).
Si el paciente tiene un tumor maligno en cierta localizacin y se le realiza una
extirpacin profilctica en otra localizacin para prevenir, una nueva
neoplasia maligna primaria o la aparicin de enfermedad metastsica, se debe
asignar un cdigo de neoplasia maligna adems del cdigo de la subcategora
Z40.0 Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo relacionados
con neoplasias maligna. No se debe asignar el cdigo Z40.0 si al paciente se le
realiza la extirpacin de un rgano para el tratamiento de una neoplasia,
como ocurre en el caso de la extirpacin de los testculos para el tratamiento
de un cncer de prstata.
90
Cdigos/categoras Z miscelneos:
Z28
Inmunizacin no realizada
Excepto: Z28.3 Estado de infrainmunizacin
Z40
Contacto para ciruga profilctica
Z41
Contacto para procedimiento con fines distintos de los de reparar
estado de salud
Excepto: Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos
de los de reparar estados de salud, sin especificar
Z53
Personas que entran en contacto con servicios sanitarios para
procedimientos y tratamientos especficos, no realizados
Z55
Problemas relacionados con educacin y alfabetizacin
Z56
Problemas relacionados con empleo y desempleo
Z57
Exposicin ocupacional a factores de riesgo
Z58
Problemas relacionados con el entorno fsico
Z59
Problemas relacionados con vivienda y circunstancias econmicas
Z60
Problemas relacionados con el entorno social
Z62
Problemas relacionados con la educacin
Z63
Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario,
incluyendo circunstancias familiares
Z64
Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales
Z65
Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z72
Problemas relacionados con el estilo de vida
Z73
Problemas relacionados con dificultades en el manejo de la vida
Z74
Problemas relacionados con dependencia de cuidador
Excepto: Z74.01 Estado de encamamiento
Z75
Problemas relacionados con instalaciones mdicas y otros
servicios de salud
Z76.0
Contacto para emisin de prescripciones sanitarias de repeticin
Z76.3
Persona sana que acompaa a enfermo
Z76.4
Otras personas que acceden a instalaciones de asistencia sanitaria
Z76.5
Persona simuladora [simulacin consciente]
Z91.1
Incumplimiento de rgimen y tratamiento mdico por el paciente
Z91.83
Vagabundeo en enfermedades clasificadas en otro lugar
Z91.89
Otros factores personales de riesgo especificados, no clasificados
en otra parte
15) Cdigos Z inespecficos
Ciertos cdigos Z son tan inespecficos, o potencialmente redundantes con
otros cdigos de la clasificacin, que puede haber escasa justificacin para
utilizarlos en el mbito de hospitalizacin. Su uso en el mbito ambulatorio
debe limitarse a aquellos casos en que no hay ms documentacin que
permita una codificacin ms precisa. Por otro lado, se debe utilizar cualquier
signo o sntoma, o cualquier otro motivo de consulta que pueda ser
codificado.
Cdigos/categoras Z inespecficos:
Z02.9
Contacto para reconocimiento con fines administrativos, sin
especificar
91
Z04.9
Z13.9
Z41.9
Z52.9
Z86.59
Z88.9
Z92.0
Contacto para reconocimiento y observacin por razones no

especificadas
Contacto para cribado, sin especificar
Contacto para procedimiento con fin distinto al de mejorar el
estado de salud, sin especificar
Donante de rgano o tejido sin especificar
Antecedentes personales de otros trastornos mentales y del
comportamiento
Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias
biolgicas sin especificar
Historia personal de anticoncepcin
16) Cdigos Z que slo pueden ser diagnsticos principal

Los cdigos / categoras Z que se enumeran a continuacin solamente se
pueden registrar como diagnsticos principales, excepto cuando existen
mltiples contactos en el mismo da y se combinan los historiales clnicos de
dichos contactos.
Z00
Contacto para reconocimiento general, sin sintomatologa,
sospecha ni diagnstico informado
Z01
Contacto para otros reconocimientos especiales sin
sintomatologa, sospecha ni diagnstico informado
Z02
Contacto para reconocimiento con fines administrativos
Z03
Contacto para observacin mdica por sospecha de enfermedades
y afecciones que se descartan
Z04
Contacto para reconocimiento y observacin por otras razones.
Z33.2
Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo
Z31.81
Contacto para estudio de factor masculino de infertilidad en
paciente mujer
Z31.82
Contacto por estado de incompatibilidad Rh
Z31.83
Contacto para ciclo de fertilidad de reproduccin asistida
Z31.84
Contacto para procedimiento de preservacin de la fertilidad
Z34
Contacto para supervisin de embarazo normal
Z39
Contacto para atencin y exploracin a la madre despus del
parto
Z38
Nacidos vivos segn lugar de nacimiento y tipo de parto
Z42
Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de
procedimiento mdico o lesin curada
Z51.0
Contacto para radioterapia antineoplsica
Z51.1
Contacto para quimioterapia e inmunoterapia antineoplsicas
Z52
Donantes de rganos y tejidos
Excepto: Z52.9 Donante de rgano o tejido no especificado
Z76.1
Contacto para supervisin de salud y cuidados de nio
abandonado
Z76.2
Contacto para supervisin de salud y cuidados de otros lactantes o
nios sanos
Z99.12
Contacto por dependencia de respirador [ventilador] durante un
fallo de corriente
92
Seccin II. Seleccin del diagnstico principal

Las circunstancias de la admisin en pacientes hospitalizados siempre rigen la seleccin del
El diagnstico principal se define como 'la afeccin que, tras el estudio, queda establecida
como principal responsable de ocasionar el ingreso del paciente en el hospital para recibir
cuidados'.
Las definiciones del conjunto mnimo bsico de datos se utilizan en los hospitales para
informar los campos de datos de forma estandarizada en pacientes ingresados.
A la hora de establecer el diagnstico principal, las convenciones de la Lista Tabular y del
ndice Alfabtico de la CIE10MC, tienen prioridad sobre esta normativa oficial de
codificacin.35
Nunca estar de ms resaltar la importancia de una documentacin consistente y completa
en la historia clnica. Sin esta documentacin, es una tarea difcil si no imposible, aplicar
cualquier norma de codificacin.
A. Cdigos para sntomas, signos y afecciones mal definidas

Los cdigos para sntomas, signos y afecciones mal definidas del captulo 18 no se
deben utilizar como diagnstico principal cuando se haya establecido un diagnstico
definitivo relacionado.
B. Dos o ms afecciones interrelacionadas, y las dos pueden cumplir los criterios de

definicin de diagnstico principal.
Cuando existen dos o ms afecciones interrelacionadas (tales como enfermedades
del mismo captulo de la CIE10MC o manifestaciones que se asocian de forma
caracterstica a cierta enfermedad) que podran cumplir con los criterios de definicin
de diagnstico principal, cualquiera de dichas afecciones se puede registrar en primer
lugar, a menos que las circunstancias de la admisin, el tratamiento administrado, la
lista tabular o el ndice alfabtico indique lo contrario.
C. Dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la definicin de diagnstico principal

En el caso infrecuente en que dos o ms diagnsticos cumplan por igual los criterios
de definicin de diagnstico principal y cuando el ndice alfabtico, la lista tabular o
bien la normativa de codificacin no proporcionen la secuencia de cdigos,
cualquiera de los diagnsticos puede secuenciarse en primer lugar.
D. Dos o ms diagnsticos diferenciales o contrastados

En los casos raros en que dos o ms diagnsticos (A y B) a contrastar se documenten
como 'A o B' o bien 'A versus B' (o con terminologa similar), se codificarn como si
los diagnsticos estuviesen confirmados y los cdigos se registran en una secuencia
acorde con las circunstancias de la admisin. Si no se puede aplicar ningn otro
criterio en cuanto a qu diagnstico debe ser principal, cualquiera de los diagnsticos
puede registrarse en primer lugar.
35
Vase la seccin I.A., convenciones de la CIE-10-MC

93
E. Sntoma(s), seguido(s) por diagnsticos diferenciales o contrastados

Cuando un sntoma va seguido de diagnsticos diferenciales o a estudio, el cdigo del
sntoma se registra en primer lugar. Todos los diagnsticos diferenciales o a estudio
se deben codificar como diagnsticos adicionales.
F. Plan original de tratamiento no realizado

Se debe secuenciar como diagnstico principal la afeccin que ocasion el ingreso en
el hospital, an en los casos en los que no se haya realizado el tratamiento debido a
circunstancias no previstas.
G. Complicaciones de ciruga y otros cuidados mdicos

Cuando el ingreso se realiza para el tratamiento de una complicacin resultante de
un procedimiento quirrgico o atencin mdica, el cdigo de la complicacin se
secuencia como diagnstico principal.
Si la complicacin se clasifica dentro del grupo T80-T88 y el cdigo carece de la
especificidad necesaria para describir la complicacin, se debe asignar un cdigo
adicional para la complicacin especfica.
H. Diagnstico incierto
Si el diagnstico documentado en el momento del alta se califica como 'probable',
'sospecha', 'cuestionable', 'posible', o 'todava no se descarta' u otros trminos
similares que indican incertidumbre, se debe codificar la afeccin como si existiera o
estuviera confirmada. La base para estas directrices son el estudio diagnstico, la
realizacin de pruebas complementarias, la observacin y el enfoque teraputico
inicial que ms se correspondan con el diagnstico establecido.
Nota: Esta norma slo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de
corta y de larga estancia y hospitales psiquitricos.
I. Admisin desde la Unidad de Observacin

1. Admisin despus de observacin mdica
Cuando un paciente ingresa en una unidad de observacin por una afeccin
mdica que o bien empeora o bien no mejora, y a continuacin ingresa en
hospitalizacin del mismo centro por la misma afeccin mdica, el diagnstico
principal ser la afeccin mdica que dio lugar al ingreso en el hospital.
2. Admisin despus de observacin postoperatoria
Cuando un paciente ingresa en una unidad de observacin para monitorizar una
afeccin (o complicacin) que se desarrolla tras una intervencin quirrgica
ambulatoria, y a continuacin ingresa en hospitalizacin del mismo hospital, los
hospitales deben aplicar la definicin de diagnstico principal del Uniform
Hospital Discharge Data Set (UHDDS) como 'la afeccin que, tras el estudio, se
estableci como principal responsable de ocasionar el ingreso del paciente en el
hospital para cuidados'.
J. Admisin desde Ciruga Ambulatoria

94
Cuando un paciente se somete a ciruga en el departamento de ciruga ambulatoria

del hospital y a continuacin ingresa para continuar cuidados en hospitalizacin en el
mismo hospital, se debern aplicar las siguientes normas para seleccionar el
diagnstico principal del episodio de ingreso:
Si el motivo del ingreso en hospitalizacin es una complicacin, asigne dicha
complicacin como diagnstico principal.
Si no se documenta ninguna complicacin ni otra afeccin como motivo del
ingreso, asigne el motivo de la ciruga ambulatoria como diagnstico principal.
Si el motivo de ingreso es otra afeccin no relacionada con la ciruga, se debe
registrar dicha afeccin no relacionada como diagnstico principal.
Seccin III. Registro de diagnsticos secundarios

NORMAS GENERALES PARA OTROS DIAGNSTICOS (DIAGNSTICOS SECUNDARIOS)
A efectos de registro, la definicin de 'otros diagnsticos' se formula como afecciones
adicionales que afectan a la atencin al paciente por requerir:
evaluacin clnica;
medidas teraputicas;
procedimientos de diagnstico;
mayor duracin de la estancia hospitalaria;
incremento de los cuidados y/o la monitorizacin de enfermera.
Se definen como diagnsticos secundarios: Todas las afecciones que coexisten en el
momento del ingreso, que se desarrollan posteriormente o que afectan al tratamiento
recibido y/o la duracin de la estancia.
Los diagnsticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relacin con la
estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos'. Estas definiciones se aplican a
pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquitricos.
Las siguientes normas se deben aplicar al designar 'diagnsticos secundarios' cuando ni el
ndice alfabtico ni la lista tabular de la CIE10MC proporcionan indicaciones.
La enumeracin de diagnsticos en la historia clnica es responsabilidad del clnico
responsable.
A. Afecciones prexistentes
Si en el informe de alta, el clnico aade un diagnstico en el juicio diagnstico final
de un episodio de alta, este deber ser codificado tal como especifica la norma
general. Algunos clnicos incluyen entre las expresiones diagnsticas afecciones
resueltas o diagnsticos y estados posteriores a procedimientos de ingresos previos
que no tienen nada que ver con el episodio actual. Tales afecciones no se deben
registrar y slo se codifican si las normas internas del hospital lo exigen.
Sin embargo, se pueden utilizar cdigos de historia (categoras Z80-Z87) como
diagnsticos secundarios si dicho historial personal o familiar tiene impacto en los
cuidados actuales o influye en el tratamiento.
95
B. Hallazgos anormales
Los hallazgos anormales (laboratorio, radiologa, anatoma patolgica y otros
resultados de pruebas diagnsticas) no se codifican ni se registran a menos que el
clnico indique que son clnicamente significativos. Si los hallazgos se encuentran
fuera del rango normal y el clnico responsable ha pedido otras pruebas para evaluar
la afeccin o ha prescrito tratamiento, procede preguntar al clnico si se debe aadir
el hallazgo anormal.
Esto difiere de la prctica de codificacin en entornos ambulatorios cuando se
codifican contactos para realizar pruebas diagnsticas que han sido interpretadas por
un clnico.
C. Diagnstico incierto
Si el diagnstico documentado en el momento del alta se califica como 'probable',
'sospecha', 'cuestionable', 'posible', o 'todava no se descarta' u otros trminos
similares que indican incertidumbre, se debe codificar la afeccin como si existiera o
estuviera confirmada. La base para estas directrices son el estudio diagnstico, la
realizacin de pruebas complementarias, la observacin y el enfoque teraputico
inicial que ms se correspondan con el diagnstico establecido.
Nota: Esta norma slo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de
corta y de larga estancia y hospitales psiquitricos.
Seccin IV. Normas sobre codificacin y declaracin de diagnsticos para el

mbito ambulatorio
Se puede encontrar informacin sobre el uso de ciertas abreviaturas, signos de puntuacin,
smbolos y otras convenciones utilizadas en la Lista Tabular (cdigos y ttulos) de la CIE10MC
en la seccin del IA de las presentes normas, dentro del apartado 'Convenciones utilizadas
en la Lista Tabular'. La informacin sobre el procedimiento correcto a utilizar en la bsqueda
de un cdigo se describe tambin en la seccin I.
Los trminos 'contacto' y 'consulta' se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada para
describir los contactos en servicios ambulatorios y, por tanto, aparecen juntos en las
presentes normas sin que exista diferencia entre uno u otro.
Aunque las convenciones y la normativa general son de uso en todos los entornos
asistenciales, las normas de codificacin y registro de diagnsticos ambulatorios, pueden
diferir en determinados casos, de las que se aplican en diagnsticos de hospitalizacin, Hay
que tener en cuenta lo siguiente:
La definicin de diagnstico principal solamente se aplica en pacientes hospitalizados en
centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y hospitales psiquitricos.
Las reglas de codificacin para diagnsticos no concluyentes (probable, sospecha, a
descartar, etc.) fueron desarrolladas para registros de hospitalizacin y no se aplican en
pacientes ambulatorios.
96
A. Seleccin del primer diagnstico

En el entorno ambulatorio, se utiliza el trmino primer diagnstico en lugar del
trmino 'diagnstico principal'.
Cuando tratamos de determinar el diagnstico a registrar en primer lugar, las
convenciones de codificacin de la CIE10MC, as como las normas generales y las
normas especficas de enfermedades tienen prioridad sobre las normas de
codificacin ambulatoria.
Con frecuencia, no existen diagnsticos establecidos en el momento del contacto o
consulta iniciales. Pueden ser necesarias dos o ms visitas antes de que el diagnstico
se confirme.
La regla ms importante consiste en comenzar la bsqueda del cdigo correcto a
asignar por medio del ndice alfabtico. Nunca se debe comenzar inicialmente la
bsqueda en la lista tabular, ya que esto dar lugar a errores de codificacin.
1. Ciruga sin ingreso
Cuando un paciente se presenta para ciruga ambulatoria (ciruga sin ingreso),
codifique el motivo de la intervencin como diagnstico principal (motivo del
contacto), incluso en los casos en que la ciruga no llega a realizarse debido a una
contraindicacin.
2. Estancia en Observacin
Cuando un paciente ingresa para observacin por una afeccin mdica, asigne un
cdigo para dicha afeccin como primer diagnstico.
Cuando un paciente se presenta para ciruga ambulatoria y desarrolla
complicaciones que requieren ingreso en observacin, codifique el motivo de la
intervencin como primer diagnstico (motivo del contacto), seguido de los
cdigos de las complicaciones como diagnsticos secundarios.
B. Cdigos desde A00.0 hasta T88.9, Z00-Z99

Se debe asignar el cdigo que corresponda entre A00.0 y T88.9, y entre Z00 y Z99
para identificar diagnsticos, sntomas, afecciones, problemas, quejas, o cualquier
otra razn para el contacto/visita.
C. Registro exacto de cdigos de diagnstico CIE10MC

Para un registro exacto de los cdigos de diagnstico de la CIE10MC, la
documentacin deber describir el estado del paciente utilizando terminologa que
incluya diagnsticos especficos as como sntomas, problemas o motivos de
contacto.
Existen cdigos CIE10MC para describir todos ellos.
97
D. Cdigos que describen sntomas y signos

Los cdigos que describen sntomas y signos, pero no diagnsticos, son aceptables a
efectos de registro cuando no se ha establecido un diagnstico (confirmado) por
parte de los clnicos. El captulo 18 de la CIE10MC Sntomas, signos y hallazgos
anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (cdigos R00-R99)
contienen muchos cdigos de los sntomas, pero no todos.
E. Contactos por circunstancias distintas de enfermedad o lesin

La CIE10MC proporciona cdigos para clasificar contactos por circunstancias que no
son enfermedades o lesiones. Los cdigos de factores que influyen en el estado de
salud y contacto con los servicios sanitarios (Z00-Z99) se ofrecen para afrontar
situaciones distintas de enfermedades o lesiones que se registran como diagnsticos
o problemas.36
F. Nivel de detalle en la codificacin

1. Cdigos CIE10MC con 3, 4 o 5 caracteres
La CIE10MC se compone de cdigos con 3, 4, 5, 6 o 7 dgitos. En la CIE10MC se
incluyen cdigos de tres dgitos como encabezamientos de categoras de cdigos
que pueden subdividirse mediante el uso de cuarto, quinto, sexto o sptimo
dgitos, destinados a aportar mayor especificidad.
2. Uso de la totalidad de caracteres requeridos para un cdigo
Slo se debe utilizar un cdigo de tres dgitos si no tiene subdivisiones. Un cdigo
no es vlido si no presenta la totalidad de los caracteres requeridos, incluyendo
la extensin de sptimo carcter, si procede.
G. Cdigo CIE10MC para diagnstico, afeccin, problema u otro motivo de contacto o

visita
Registre en primer lugar el cdigo CIE10MC para el diagnstico, afeccin, problema o
cualquier otro motivo de contacto o visita que aparezca en la historia clnica como
responsable principal la atencin realizada. Registre los cdigos secundarios que
describan cualquier afeccin que coexista.
En algunos casos, el diagnstico que se registra en primer lugar puede ser un
sntoma, como ocurre cuando no se ha establecido ningn diagnstico (confirmado)
por parte del mdico.
H. Diagnstico incierto
No codifique los diagnsticos que se documenten como 'probable', 'sospecha',
'cuestionable', 'a descartar', o como 'diagnstico provisional' u otros trminos
similares que indiquen incertidumbre. En lugar de eso, codifique las afecciones con el
mayor grado de certeza para el contacto o visita, tales como sntomas, signos,
resultados anormales de pruebas u otro motivo de consulta.
Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitales de corta
estancia, de agudos, de larga estancia y psiquitricos.
36
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios.
98
I. Enfermedades crnicas
Las enfermedades crnicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y
registrar tantas veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para dichas
afecciones.
J. Codifique todas las afecciones documentadas que coexistan

Codifique todas las afecciones documentadas que coexistan en el momento del
contacto o visita y que requieran tratamiento, cuidados o manejo asistencial, o bien
influyan sobre los mismos. No codifique las afecciones que hayan sido previamente
tratadas y que ya no existan. Sin embargo, pueden utilizarse cdigos de historia
(categoras Z80-Z87) como diagnsticos secundarios si la afeccin que figura en la
historia personal o familiar tiene algn impacto en los cuidados actuales o influye en
el tratamiento.
K. Contacto nicamente para pruebas diagnsticas

Para los pacientes que requieran atencin diagnstica durante un contacto o visita,
registre como primer diagnstico, la afeccin, el problema o cualquier otra razn
que aparezca en la historia clnica como responsable principal de los servicios
ambulatorios prestados durante dicho contacto o visita. Los cdigos para otros
diagnsticos (por ejemplo, enfermedades crnicas) se pueden registrar como
diagnsticos secundarios.
Para contactos cuya finalidad es la realizacin de pruebas rutinarias de laboratorio o
radiologa en ausencia de cualquier signo, sntoma o diagnstico asociado, asigne el
cdigo Z01.89 Contacto para otros tipos de reconocimiento especial especificado.
Si durante un contacto en el que se realiza la evaluacin de un signo, un sntoma o un
diagnstico determinado, se efectan adems pruebas rutinarias se deben asignar
ambos cdigos, el cdigo Z de pruebas rutinarias y el que describa el motivo por el
que se lleva a cabo la evaluacin especfica.
Para los contactos ambulatorios cuya finalidad es recibir los resultados de pruebas
diagnsticas, en las cuales est disponible el informe final, codifique los diagnsticos
confirmados o definitivos que estn documentados en dichos informes. No codifique
signos ni sntomas relacionados como diagnsticos adicionales.
Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitalizacin con
respecto a los hallazgos anormales en los resultados de pruebas.
L. Pacientes que slo reciben atencin teraputica

Para los pacientes que reciben atencin teraputica en un nico contacto o visita,
secuencie en primer lugar el diagnstico, afeccin, problema o cualquier otro motivo
de contacto o visita que aparezca en la historia clnica como responsable principal de
la asistencia ambulatoria proporcionada. Los cdigos para los restantes diagnsticos
(por ejemplo, afecciones crnicas) pueden registrarse como diagnsticos
secundarios.
La nica excepcin a esta regla es cuando el motivo principal de la admisin o
contacto es para tratamiento de quimioterapia o radioterapia. En este caso se
secuencia en primer lugar el cdigo Z correspondiente al tratamiento que se vaya a
99
proporcionar, y el diagnstico o problema que da lugar a la prestacin se registra

como diagnstico secundario.
M. Pacientes que slo se realizan estudio preoperatorio

Para los pacientes que nicamente consultan para recibir la evaluacin preoperatoria
previa a un procedimiento, asigne en primer lugar un cdigo de la subcategora
Z01.81 Contacto para reconocimiento preoperatorio. Para describir la indicacin de
la ciruga como diagnstico secundario asigne un cdigo de la afeccin. Codificar
adems cualquier hallazgo relacionado con la evaluacin preoperatoria.
N. Ciruga ambulatoria
Para la ciruga ambulatoria, se debe codificar el diagnstico por el cual se realiz la
ciruga. Si el diagnstico postoperatorio es diferente del diagnstico preoperatorio,
en el momento que quede confirmado, seleccione para codificar el diagnstico
postoperatorio, puesto que es l ms definitivo.
O. Consulta ambulatoria prenatal rutinaria

Vase Seccin I.C.15. Consultas ambulatorias prenatales de rutina.
P. Contactos para reconocimientos mdicos generales con resultados anormales

Las subcategoras de contactos para exmenes mdicos generales, Z00.0,
proporcionan cdigos para contactos con y sin hallazgos anormales. Si un
reconocimiento mdico general da como resultado un hallazgo anormal, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo del reconocimiento con hallazgo
anormal. Se debe utilizar tambin un cdigo secundario para dicho hallazgo anormal.
Q. Contactos para cribado rutinario de salud

Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los
servicios sanitarios, Cribado
100

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Borrador Normativa Oficial CIE10MC 2013

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Normativa oficial para la

codificacin con CIE10MC

NORMATIVA PARA LA CODIFICACION CON CIE10MC

El ndice alfabtico y la lista tabular ........................................................................ 13

Formato y estructura ............................................................................................... 13

Cdigos para la elaboracin de registros ................................................................ 13

Carcter de marcador de posicin........................................................................... 14

Cdigos 'Otros y no especificados' .......................................................................... 15

10. Notas 'Incluye'.......................................................................................................... 15

B. Instrucciones generales de codificacin ............................................................ 18

Localizacin de un cdigo en la CIE10MC................................................................ 18

Nivel de detalle en la codificacin ........................................................................... 18

Cdigo o cdigos de A00.0 a T88.9, Z00-Z99.8 ........................................................ 18

Condiciones que forman parte integral de un proceso patolgico ......................... 19

Condiciones que no son parte integral de un proceso patolgico .......................... 19

Codificacin mltiple para una nica condicin...................................................... 19

Condiciones agudas y crnicas ................................................................................ 20

Cdigo de combinacin ........................................................................................... 20

10. Secuelas (Efectos tardos ) ....................................................................................... 20

11. Condicin inminente o amenaza ............................................................................. 21

C. Normas especficas de codificacin por captulos .......................................... 22

Captulo 1: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)................. 22

Codifique solo los casos confirmados ..................................................................................... 22

Seleccin y secuenciacin de los cdigos de VIH ................................................................... 22

b. Agentes infecciosos como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos

Infecciones resistentes a antibiticos ................................................................... 24

d. Sepsis, sepsis severa y shock sptico .................................................................... 25

Codificacin de la sepsis y la sepsis severa............................................................................. 25

Shock sptico .......................................................................................................................... 26

Secuenciacin de la sepsis severa .......................................................................................... 26

Sepsis y sepsis severa junto con una infeccin localizada ...................................................... 26

Sepsis debida a infeccin posterior a procedimiento............................................................. 27

Sepsis y sepsis grave asociadas a un proceso no infeccioso ................................................... 27

Sepsis del recin nacido ......................................................................................................... 28

e. Estafilococo Aureus Meticilin Resistente (SAMR) ................................................. 28

Seleccin y secuencia de cdigos SAMR................................................................................. 28

Captulo 2: Neoplasias (C00-D49)............................................................................ 29

Codificacin y secuencia de cdigos para complicaciones ................................... 30

Anemia asociada a neoplasias malignas ................................................................................. 31

Anemia asociada con quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia ..................................... 31

Tratamiento de la deshidratacin debida a neoplasias malignas .......................................... 31

Tratamiento de una complicacin resultante de un procedimiento quirrgico .................... 31

d. Neoplasia maligna primaria previamente extirpada ............................................. 31

Episodio asistencial en el que se realiza la extirpacin de la neoplasia ................................. 32

Contacto exclusivamente para la administracin de quimioterapia, inmunoterapia y

Contacto para radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia que desarrolla complicaciones

Contacto para determinar la extensin de una neoplasia maligna ...................... 32

g. Sntomas, signos y hallazgos anormales asociados a neoplasias que figuran en el

Neoplasia maligna en dos o ms sitios no contiguos ............................................ 33

Neoplasia maligna diseminada, sin especificar ..................................................... 33

Neoplasia maligna sin especificar localizacin ...................................................... 33

Secuenciacin de cdigos en neoplasias ............................................................... 33

Contacto para tratamiento de tumores malignos primarios .................................................. 33

Contacto para tratamiento de neoplasias malignas secundarias ........................................... 33

Neoplasia maligna en paciente embarazada. ......................................................................... 33

Contacto por complicacin asociada a una neoplasia ............................................................ 34

Complicacin de procedimiento quirrgico para tratamiento de una neoplasia .................. 34

Fractura patolgica debida a neoplasia .................................................................................. 34

m. Neoplasia maligna actual frente a historia personal de neoplasia maligna ......... 34

Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado ......................................... 35

Captulo 3: Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos y ciertos

Captulo 4: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E89) ..... 35

Tipo de diabetes ..................................................................................................................... 36

Tipo de diabetes mellitus no documentado ........................................................................... 36