Manual Docu ACP

MANUAL DE DOCUMENTACIN
CLNICA (2010-11).
REA CLNICA DE PODOLOGA
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
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MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

0. HOJA DE CONTROL DE REVISIONES
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HOJA 1 DE 1
N REVISIN/FECHA
Naturaleza de la Revisin
1/ 15-04-2011
Edicin original con todas las pginas en Revisin 1.

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INDICE
Funciones y utilidades de la Historia Clnica ........................ 04
Normas Generales ................................................................ 05
Identificacin de la Documentacin Clnica .......................... 06
Elaboracin de la Historia Clnica.......................................... 07
Recomendaciones para la cumplimentacin de la H.C........... 08
Documentos clnicos vigentes............................................... 12
Conservacin de la Documentacin Clnica ........................... 13
Confidencialidad de la Documentacin Clnica ...................... 14
Informacin y Estadstica ..................................................... 16
Normativa de Referencia y Bibliografa ................................ 17
Anexos ................................................................................. 19
Este Manual utiliza lenguaje no sexista. Las referencias a personas, colectivos o cargos citados en
los textos en gnero masculino, por economa del lenguaje, debe entenderse como un gnero gramatical no
marcado. Cuando proceda, ser igualmente vlida la mencin en gnero femenino.

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Este Manual tiene el objetivo de regular aspectos fundamentales relativos a

la documentacin clnico-administrativa, debiendo ser considerado de obligado
cumplimiento por todas aquellas personas que manejan este tipo de documentacin
en el rea Clnica de Podologa, de la Universidad de Sevilla.
FUNCIONES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLNICA

La Historia Clnica comprende el conjunto de documentos inherentes a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales
sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin
posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos en el mbito de cada
centro.
Las funciones y utilidades de la Historia Clnica son:
Asistencia
Investigacin
Docencia
Gestin de recursos asistenciales
Control de calidad asistencial
Jurdicos
Fondo histrico documental
Para que cumpla estas funciones, debe contener la informacin bsica,
perfectamente estructurada en forma y contenido.

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NORMAS GENERALES
1. Ser objeto de este Manual toda documentacin clnica que se produzca en el
rea Clnica de Podologa.
2. Se entiende por documentacin clnica cualquier soporte de informacin
generada en la asistencia del paciente independientemente de la naturaleza de
la misma (papel, digital, audiovisual,).
3. La documentacin clnica que se produzca en el ACP ser custodiada por la
misma y podr ser retirada con los fines que establezca este manual o, en su
defecto, autorice la Direccin.
4. Se abrir historia clnica a toda persona que se atienda por primera vez en el
ACP. La apertura y el manejo de datos que supone la misma, ser autorizada
mediante firma, delegada en caso de menores, en cumplimiento de la LOPD
(Ley Orgnica 15/1999).
5. Cada persona atendida tendr una Historia Clnica nica, identificada por un
nmero que se asignar en el momento de apertura de la misma. En ella se
archivar toda la documentacin generada en la asistencia a la persona,
independientemente del servicio, profesor y/o podlogo que la atienda.
6. La historia clnica se estructurar por episodios clnicos independientes. Cada
episodio debe contener toda la informacin recogida desde su comienzo hasta
el momento del alta o finalizacin del mismo. Si la persona es atendida por
distintos servicios y/o profesionales, cada uno de ellos deber anotar
convenientemente su actuacin.
7. El modelo de historia clnica y de los documentos que la componen es nico
para todo el rea Clnica de Podologa, no pudiendo existir otros diferentes a
los aprobados por la Direccin, a quien habr que proponer cualquier peticin
de modificacin, supresin o inclusin documental, para estudio y aprobacin.
8. La custodia y control de la documentacin clnica administrativa corresponde a
Recepcin y Gestin de Usuarios, que debe conocer en cada momento y tener

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el control del movimiento de las historias clnicas. Los distintos servicios o

podlogos que presten la asistencia al paciente, debern comunicar cualquier
intercambio de esta que realicen.
9. El servicio de Recepcin y Gestin de Usuarios deber comunicar a la Direccin,
cualquier irregularidad que se produzca en el incumplimiento de este
reglamento.
IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

El archivado y/o almacenaje de las historias clnicas, cualquiera que sea su
soporte: papel, audiovisual, informtico o de otro tipo; se realizar de modo que
garantice su seguridad, conservacin adecuada y la recuperacin de la misma.
1. Toda la documentacin clnica, en papel u otro soporte fsico, debe ir
correctamente identificada con el nmero de historia clnica, nombre y
apellidos. El servicio de Recepcin y Gestin de Usuarios, generar etiquetas
adhesivas personalizadas, al dar de alta a la persona en el sistema, que faciliten
esta labor.
2. La unidad de Recepcin y Gestin de Usuarios asignar el nmero de historia
clnica, en la apertura de la misma. Las normas y criterios para asignacin de
dicho nmero sern resueltas por el propio servicio.
3. El nmero asignado ser nico y siempre deber utilizarse el mismo. Ningn
paciente deber tener ms de un nmero, ni un mismo nmero podr ser dado
a ms de una persona.
4. Una vez asignado el nmero por Recepcin y Gestin de Usuarios, solo podr ser
modificado en caso de detectar algn error o duplicidad, y siempre ser
efectuado por el mismo servicio. Si se detecta algn error o duplicidad deber
comunicarse al personal de Recepcin y Gestin de Usuarios.
5. Todos los documentos que componen la historia clnica estarn identificados
con el nmero de historia clnica, apellidos y nombre de la persona,

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(preferentemente mediante etiqueta adhesiva personalizada). La adecuada

cumplimentacin de los datos, generados en el proceso asistencial, son
responsabilidad del/los profesor/es y/o podlogo/s que la atienden.
6. Las radiografas deben identificarse igualmente con nombre, apellidos, nmero
de historia (etiqueta) y adems, fecha de la exploracin. La cumplimentacin de
estos datos corresponde a la persona que realice la radiografa.
7. Los moldes, patrones, y dems medios, para realizacin de soportes plantares
deben estar igualmente identificados: nombre, apellidos, nmero de historia
(etiqueta). Adems de los datos apropiados y que en cada momento se
determinen para la realizacin del trabajo de taller, desechando los que no
sean pertinentes para esta labor (telfono, direccin, y otros).
8. El resto de pruebas complementarias, ayudas al diagnstico, soportes, y otros
medios, que puedan ser utilizados, para la adecuada prestacin de la asistencia,
deben seguir estas recomendaciones y la misma lnea de identificacin y
preservacin estricta de los datos personales, en cumplimiento de la normativa
vigente al respecto.
ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

1. Las historias clnicas que se generan en el ACP deben realizarse obligatoriamente
con documentos aprobados por la Direccin.
2. Con el objetivo de cumplir como medio de comunicacin dentro del equipo
asistencial y otras funciones propias es necesario que cumpla una serie de
requisitos:
La escritura debe ser clara y legible.
La terminologa precisa.
Evitar el uso de abreviaturas. En caso necesario, hacerlo con aquellas de
uso comn y, si no es as, la primera vez que aparezcan deben ir
seguidas del texto completo entre parntesis.
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Evitar tachaduras y rectificaciones entre lneas.

En ningn caso se pueden incluir trminos descalificativos o
inapropiados y el uso de anotaciones o referencias subjetivas ofensivas.
3. Cuando una hoja sea insuficiente, aadir cuantas sean precisas, numerndolas,
identificndolas (etiqueta adhesiva) y ordenndolas de manera correlativa. Si
es necesario, por formar parte de la atencin de un episodio o proceso
asistencial completo, se pueden unir mediante grapa o clic.
4. Cuando en la confeccin de la historia clnica intervienen distintos autores, cada
uno de ellos es responsable de la correcta aplicacin de las normas de su
competencia. As como de la correcta identificacin de la autora de las
anotaciones.
RECOMENDACIONES PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Para la adecuada cumplimentacin de la Historia Clnica sugerimos seguir las
siguientes recomendaciones:
1. Los datos de filiacin del individuo (nombre y apellidos, direccin y n de telfono),
fecha de 1 Consulta, y la entidad u organismo financiador/a de la asistencia. Son
recogidos por el personal de recepcin y gestin de usuarios, cuando dan de alta al
paciente en el sistema. Constituyen parte de la informacin principal del software que
gestiona la gestin de citas, de la cual se genera adems la etiqueta adhesiva
personalizada de cada paciente junto al n de historia que se adjudica. En la actualidad
en la etiqueta consta: nombre y apellidos y n de historia.
2. Registrar siempre la fecha de nacimiento del paciente, en lugar de la edad. Si la persona
no la recuerda se sugiere solicitar documento en el que haya constancia.
3. Anotar de modo explcito con H: si es hombre y M: si es mujer, el sexo del paciente. A
veces extraer conclusiones del mismo a travs del nombre, a posteriori, puede
ocasionar problemas.

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4. Anotar de modo detallado pero conciso, si es posible, tras preguntar al paciente, el

motivo principal y concreto que ocasiona la consulta.
5. Registrar la profesin o actividad laboral principal de la persona. Igualmente preguntar
y anotar si practica algn deporte, hobby o aficin que conlleve actividad fsica
especfica.
6. Preguntar y anotar si tiene antecedentes o padece alguna enfermedad (cardiaca,
diabetes, problemas vasculares, osteoarticulares,) si toma algn frmaco de modo
habitual (antiagregantes, anticoagulantes, antihipertensivos,) o en la actualidad por
alguna patologa. Si tiene antecedentes quirrgicos, toma drogas o tiene algn hbito
txico (alcohol, tabaco,), requiere tratamiento psiquitrico/psicolgico, embarazo
actual,
Adjuntar, si el paciente lo aporta, copia de informes o resmenes al respecto, en caso
de haberlos
Si no existe ninguna de las circunstancias anteriormente mencionada, anotar tambin,
por ejemplo: Sin antecedentes de inters.
7. Anotar tras preguntar, la posible existencia de alergias medicamentosas o alrgenos
(alimentos, aditivos, y otras sustancias). Adjuntar, si el paciente lo aporta, copia de
informes o resmenes al respecto, en caso de haberlos. Anotar de modo negativo si
estas no existen o la persona las desconoce. Por ejemplo: No alergias, conocidas.
8. Averiguar y cumplimentar en la historia clnica, si ha consultado o no con anterioridad a
algn podlogo y el motivo por el que lo ha hecho. Adjuntar, si el paciente lo aporta,
copia de informes o resmenes al respecto, en caso de haberlos. Anotar, si no existen
antecedentes, por ejemplo: sin antecedentes podolgicos.
9. Sintomatologa: Reflejar de modo claro y preciso la localizacin/es y/o descripcin/es
del/los problema/as y/o lesin/es que motiva/n la consulta.
10. Registrar tras la pertinente exploracin, los datos que den suficiente informacin
sobre el estado de salud podolgica general del paciente adems de dejar claramente

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escrito, cules son los problemas o patologas, que ocasionan o demandan nuestra
atencin, de modo ms inmediato.
11. Cumplimentar lista de problemas que han de ser tratados, los cuales se deducen del
estudio anterior (anamnesis, exploracin y pruebas complementarias). Esta lista
constituye el elemento central de la historia clnica. En el apartado de Diagnstico
principal, se indicar la patologa ms notable, copiada de la citada lista. Esa patologa
figurar por tanto en ambos apartados.
12. Reflejar por escrito y de modo detallado el/los tratamiento/s realizado/s, y/o planes
de tratamiento a seguir. As como el/los procedimiento/s realizados y la fecha.
13. El nombre y/o sello y firma, del podlogo/profesor propietario/responsable de la
actuacin y que atiende al paciente. Si ha sido atendido por alumno/a ir la
identificacin clara del mismo acompaando a la del profesor en el espacio habilitado
para ello.
14. En caso de prescribir algn tratamiento farmacolgico debe registrarse, nombre/s
del/los frmaco/s y pautas de administracin del mismo as como duracin del
tratamiento. La prescripcin ha de realizarse en la hoja de receta oficial aprobada,
cumpliendo la normativa vigente.
15. Cuando se utilicen ayudas diagnsticas, ests quedarn especificadas, descritas y/o
recogidas de tal modo que pueden ser recuperadas y/o reproducidas, para ser
consultadas y/o revisadas.
16. Si se realizan derivacin/es y/o interconsulta/s a otro/s profesional/es de la salud.
Anotar especificado/s los detalles de la interconsulta y/o derivacin, as como a
quien/es va/n dirigida/s. Estas se realizarn siempre en los documentos aprobados
para tal efecto.
17. Cuando existan radiografas, en ellas constar: nombre, n historia, fecha realizacin, y
diferenciacin pie derecho-izquierdo. La imagen tendr la calidad suficiente para
ayudar al diagnstico y no presentar ninguno de los siguientes problemas:
-
contraste y/o densidad inadecuados,

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manchas y/o rayas

superposicin y/o distorsin de imgenes,
imagen borrosa o doble,
imgenes cortadas,
imagen demasiado clara u oscura.
18. Cuando existan hojas de evolucin, revisiones, seguimientos de tratamiento,

estarn perfectamente fechadas, e identificadas con: nombre del paciente, n de
historia y podlogo propietario del acto. Igualmente, constar registro detallado y
especificado de las actuaciones realizadas, as como el/los procedimiento/s y recurso/s
fundamental/es utilizado/s para ello, adems de anotar brevemente la evolucin del
problema.
19. Las historias clnicas deben estar libres de tachaduras, correcciones o enmiendas, que
dificultan la lectura y/o interpretacin clara de lo anotado. En caso de precisar corregir
algn registro, la opcin adecuada sera: metatarsalgia (no vale. 04/03/2011).
20. Las anotaciones, revisiones y documentos que componen la H.C. seguirn un orden
cronolgico coherente que no dificulta su lectura y/o interpretacin.
21. Las pacientes que no tengan una necesidad de asistencia podolgica justificada sern
dados de alta como en cualquier servicio sanitario. Hay que evitar recibir a pacientes
sin inters clnico que ocupan el espacio de los que si tienen verdaderas necesidades.
Estn excluidos los pacientes que no pueden proporcionarse autocuidados por
dificultad psicomotriz.

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DOCUMENTOS CLNICOS VIGENTES

Los documentos y formatos de documentos clnicos, utilizados sern
previamente aprobados por la Comisin Asesora y la Direccin del rea Clnica de
Podologa. La Historia Clnica General, diseada en formato A-3 plegado y
conformando una carpeta, recoger el resto de documentos cumplimentados en cada
paciente, en las distintas visitas. El expediente completo a su vez se introduce y
agrupa en carpeta de cartulina y sobre para ser protegido e identificado en el Archivo
Clnico.
Los documentos autorizados en la actualidad son los relacionados a continuacin y
mostrados en los anexos:
1. Historia Clnica General.
1.1. Hoja de revisin.
2. Historia Clnica de Ortopodologa y revisin.
3. Historia Clnica de Podologa Fsica.
3.1. Revisin y seguimiento de Podologa Fsica.
4. Historia Clnica de Ciruga
4.1. Consentimiento Informado de Ciruga Osteoarticular.
4.2. Consentimiento Informado de Ciruga de Tumores y Partes Blandas.
4.3. Consentimiento Informado de Ciruga Ungueal.
4.4. Encuesta Preoperatoria.
4.5. Valoracin del Riesgo Tromboemblico.
4.6. Recomendaciones Postquirrgicas.
5. Pruebas de Laboratorio. Peticionarios y solicitudes de Pruebas al HUV Macarena.
5.1. Anatoma Patolgica.
5.2. Laboratorio de Bioqumica Clnica.
5.3. Laboratorio de Hematologa y Hemoterapia.

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5.4. Laboratorio de Microbiologa y Epidemiologa Infecciosa.

6. Hoja de Derivacin/Recetas.
7. Presupuestos.
7.1. Presupuesto de Podologa General y Ortopodologa.
7.2. Presupuesto de Ciruga Podolgica.
8. Impreso de Trazabilidad.
9. Justificante Asistencia a Pacientes.
10. Exploracin Podologa Preventiva (salud escolar).
11. Modelo de Instancia.
CONSERVACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

1. El servicio de Recepcin y Gestin de usuarios es el responsable de la custodia,
archivo y adecuada conservacin y disponibilidad de la documentacin clnica.
2. Este servicio ser tambin responsable de facilitar la consulta de la
documentacin, fuera del proceso asistencial, cuando sea necesario y
convenientemente justificado. Siempre dentro del rea Clnica, en horario
habilitado para ello (ser publicitado), el tiempo ms breve posible, y con el
adecuado control para evitar prdidas o deterioros.
3. Una vez suministrada, la prdida o deterioro de la Historia Clnica o cualquier
otra documentacin anexa, es responsabilidad del servicio o profesional
solicitante.
4. Se considera Historia Clnica extraviada aquella que no est localizada en el
momento en que se precisa. Se realizar una bsqueda exhaustiva en los

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servicios y/o personas, que la han utilizado para localizacin de la misma, y

determinar las causas de desaparicin. El hecho se comunicar a direccin,
considerndose como extraviada, de no aparecer en un plazo mximo de 48h.
Posteriormente se har duplicado de la misma.
5. La Direccin del rea Clnica definir qu documentacin se encuentra en activo
y cual en pasivo, decidiendo el tratamiento a recibir por cada una de ellas.
6. Las medidas tcnicas de seguridad establecidas por la legislacin reguladora de
la conservacin de los ficheros que contienen datos de carcter personal y, en
general, por la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, y por la Ley 4/2002 Bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derecho y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica,
son de estricta aplicacin en toda la documentacin clnica del rea Clnica de
Podologa.
CONFIDENCIALIDAD DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

1. La ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos
como
datos
especialmente
protegidos,
estableciendo
un
rgimen
singularmente riguroso para su obtencin , custodia y eventual cesin y/o

explotacin.
2. Uno de los principios bsicos de la Ley 41/2002, es que la persona que elabore o
tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a
guardar la reserva debida. La citada Ley recoge tambin, entre otros aspectos,
el que toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de
los datos referentes a su salud, y a que nadie puede acceder a ellos sin previa
autorizacin amparada por la Ley.

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3. La Historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar

la adecuada asistencia al paciente, y por este motivo tienen acceso a ella los
profesionales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento de la
persona, quedando sujetos al deber de secreto.
4. La utilizacin de datos clnicos que en nuestro centro puedan ser utilizados para
la realizacin de otros procesos como el de docencia, investigacin, y otros
debe salvaguardar de modo estricto el cumplimiento de esta normativa,
desligando en todo momento los datos clnicos de los de carcter personal y
preservando el anonimato de estos ltimos (nombre, direccin, telfono,..)
salvo autorizacin escrita del paciente.
5. La realizacin de trabajos de investigacin en los que se requieran el uso de
informacin o documentacin clnica, debern ser expresamente conocidos y
autorizados por la Direccin del rea Clnica, mediante solicitud previa por
escrito. Se acordarn una vez autorizada: horarios, espacio y condiciones para
manejo de la misma.
6. El personal auxiliar, de administracin y gestin solo pueden acceder a los datos
de la historia clnica relacionados con sus propias funciones.
7. El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin de la historia clnica y a
obtener copia de los datos que figuren en ella. Este derecho tambin puede
ejercerse por representacin debidamente acreditada. La direccin establecer
los criterios para dichos supuestos.
8. El derecho del acceso del paciente a la documentacin clnica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad
de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente,
ni en perjuicio de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
9. Cualquier utilizacin de documentacin clnica (incluidas fotos, videos, y otros
medios) en la que se requiera mostrar la identificacin de la persona debe
contar con la autorizacin escrita del paciente.

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INFORMACIN Y ESTADSTICA
La Direccin promover la realizacin de anlisis y evaluaciones de las historias clnicas
de acuerdo con los medios disponibles, para facilitar el uso de los datos en ellas
contenidos por los distintos servicios, propiciando de este modo el acceso a la
informacin en estudios clnico-asistenciales, docencia, investigaciones, control de
calidad o gestin de la clnica.
Los datos clnicos contenidos en las Historias Clnicas necesarios para la elaboracin de
indicadores de actividad, rendimiento o calidad, sern recopilados y valorados por la
direccin y/o otras personas debidamente autorizadas, y remitidas a la Comisin
Asesora del rea Clnica.
El servicio de Recepcin y Gestin de Usuarios, en la medida de sus posibilidades y
teniendo en cuenta, las cargas de trabajo en cada momento y la presin asistencial
que soporte, prestar la colaboracin para la realizacin de aquellos trabajos
acadmicos, de investigacin o de control que sean propuestos. Contando siempre con
la autorizacin previa de la Direccin.
Se elaborar un censo actualizado anual de:
N total de historias clnicas.
N de historias activas e inactivas.
N de historias extraviadas.
N historias duplicadas.
La direccin promover la existencia de sistemas de informacin y documentacin
clnica actualizados (en la medida de lo posible) y que permitan agilizar y optimizar la
obtencin de la misma.

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NORMATIVA DE REFERENCIA Y BIBLIOGRAFA.

- Constitucin Espaola. (Artculo 18.4, 43.1).
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE. n 102, de 29 de abril de
1986. (Artculos: 10 y 61).
- Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal. BOE. n 298, de 14 de diciembre de 1999. (Artculo: 8).
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, sobre autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE. n 274,
de 15 noviembre de 2002. (Artculos: 4,7,8,9,10,11,14,20).
- Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos y Obligaciones en
Materia de Informacin Clnica del Paciente de la Comunidad Valenciana.
DOGV. n 4430, de 31 de enero de 2003.
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de
Salud. BOE. n 128, de 29 de mayo de 2003.(Artculo 26).
- RD. 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de
desarrollo de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de
Datos de Carcter Personal. BOE. n 17, de 19 de enero de 2008.
- RD. 1030/2006, de 15 de septiembre, sobre cartera de servicios del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. BOE. n 222, de 16
de septiembre de 2006.
- Consejo de Europa. Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y la dignidad
del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina. Convenio
sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Oviedo, 4 de abril de 1997.
- HVNG (Hospital Virgen de las Nieves de Granada) [Internet]. Granada:

Reglamento de uso de la Historia Clnica. Hospital Virgen de las Nieves de
Granada. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud; 2008. Disponible en:
Pgina 18 de 96
Versin 1.0
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/medicina_preventiva_y_salud_publi
ca/documentacion_clinica/reglamento.php.
- HVPP (Hospital Virgen del Puerto Plasencia) [Internet]. Plasencia: Manual de
Documentacin Clnica. Servicio Extremeo de Salud; 2002. Disponible en:
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/87/mandocli.pdf
- Garrote T, Benito A, Espaa P, Villalpando A. Reglamento de uso de la Historia
Clnica.
Nuevo
Hosp.
2002
Mar
18;
7(2):
1-13.
Disponible
en:
http://geocities.ws/calidad_zamora/nh200210.pdf
- Comisin de Historias Clnicas. Hospital de Basurto. Reglamento de uso de la
Historia Clnica. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud; Julio 2003.
- Hospital General Castelln. Gua de uso de la historia clnica. Castelln: Hospital
General de Castelln. Agencia Valenciana de Salud; 2008.
- Hospital de Cruces. Reglamento de uso de la Historia Clnica, 2009. Hospital de
Cruces. Servicio Vasco de Salud. En Memoria del IV Premio a las Mejores
Prcticas Europeas en Materia de Proteccin de Datos. Madrid: Agencia de
Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid; 2009: 139-65.

ANEXOS
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1. HISTORIA CLNICA GENERAL

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1.2 HOJA DE REVISIN

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2. HISTORIA CLNICA DE ORTOPODOLOGA Y REVISIN.

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3. HISTORIA DE FSICA PODOLGICA

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3.1 REVISIN Y SEGUIMIENTO DE PODOLGICA FSICA

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4. HISTORIA CLNICA DE CIRUGA

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4.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

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4.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGA DE TUMORES Y PARTES

BLANDAS.

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4.3.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGA UNGEAL.

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4.4 ENCUESTA PREOPERATORIA.

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4.5. VALORACIN DEL RIESGO TROMBOMBOLICO.

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4.5 RECOMENDACIONES POSTQUIRRGICAS.

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5 PRUEBAS DE LABORATORIO. PETICIONARIOS Y SOLICITUDES DE PRUEBAS AL HUV

MACARENA.
5.1 Anatoma Patolgica.
5.2 Laboratorio de Bioqumica Clnica.
5.3 Laboratorio de Hematologa y Hemoterapia.
5.4 Laboratorio de Microbiologa y Epidemiologa Infecciosa.

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6. HOJA DE DERIVACIN/RECETAS.

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7. PRESUPUESTOS
7.1.
PRESUPUESTO DE PODOLOGA GENERAL Y ORTOPODOLOGA.
7.2.
PRESUPUESTO DE CIRUGA PODOLGICA.

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Versin 1.0

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Versin 1.0

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Versin 1.0
8. IMPRESO DE TRAZABILIDAD.

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9. JUSTIFICANTE ASISTENCIA A PACIENTES.

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10. EXPLORACIN PODOLOGA PREVENTIVA (SALUD ESCOLAR).

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11. MODELO DE INSTANCIA.

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MANUAL DE DOCUMENTACIN

REA CLNICA DE PODOLOGA

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

0. HOJA DE CONTROL DE REVISIONES

Edicin original con todas las pginas en Revisin 1.

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MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

Este Manual tiene el objetivo de regular aspectos fundamentales relativos a

FUNCIONES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLNICA

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el control del movimiento de las historias clnicas. Los distintos servicios o

IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

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(preferentemente mediante etiqueta adhesiva personalizada). La adecuada

ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

REA CLNICA DE PODOLOGA

Evitar tachaduras y rectificaciones entre lneas.

RECOMENDACIONES PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

4. Anotar de modo detallado pero conciso, si es posible, tras preguntar al paciente, el

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

contraste y/o densidad inadecuados,

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

manchas y/o rayas

18. Cuando existan hojas de evolucin, revisiones, seguimientos de tratamiento,

MANUAL DE DOCUMENTACIN CLNICA

DOCUMENTOS CLNICOS VIGENTES

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5.4. Laboratorio de Microbiologa y Epidemiologa Infecciosa.

CONSERVACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

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servicios y/o personas, que la han utilizado para localizacin de la misma, y

CONFIDENCIALIDAD DE LA DOCUMENTACIN CLNICA

singularmente riguroso para su obtencin , custodia y eventual cesin y/o

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3. La Historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar

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NORMATIVA DE REFERENCIA Y BIBLIOGRAFA.

- HVNG (Hospital Virgen de las Nieves de Granada) [Internet]. Granada:

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REA CLNICA DE PODOLOGA

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1. HISTORIA CLNICA GENERAL

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1.2 HOJA DE REVISIN

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2. HISTORIA CLNICA DE ORTOPODOLOGA Y REVISIN.

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3. HISTORIA DE FSICA PODOLGICA

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