Princpios de Antibioticoterapia Racional

Carlos Eduardo Putz Arajo

Era antibitica: 1930
Uso inadequado: diversos fatores
desconhecimentos das doenas infecciosas;
incerteza do diagnstico;
falta de conscincia da gravidade da resistncia bacteriana;
falta de sensao de segurana.
Os antimicrobianos no causam mutaes e sim selecionam aqueles naturalmente mais fortes
O uso indiscriminada causa alteraes na microbiota natural do organismo. FDA: Probe a
comercializao de antibiticos muito utilizados, por determinado perodo de tempo, com a
finalidade de recuperar a microbiota degradada pelo uso indiscriminado.
KPC: Klebisiella pneumoniae Carbapenemase infeco pulmonar, cardiovascular e sepse.
Infeco: danos decorrentes da invaso, multiplicao de agentes infecciosos e de seus produtos
txicos no hospedeiro ocorrendo interao imunolgica. Em meningite infantil por exemplo,
necessrio atentar em acalmar o sistema imune se no pode causar neuropatia.
Reinfeco: infeco recorrente por bactrias diferentes com decida estril entre os dois
episdios.
Recidiva: infeces consecutivas pelo mesmo agente
Persistncia: infeco decorrente de um tratamento errneo mantida pelo mesmo agente
infeccioso.
Febre:

- Fisiolgica: bactericida. Aumenta a atividade imune fagocitria. AINES: nao se pode

administrar a pacientes com dengue -> plaquetopenia AAS inibidor irreversvel da COX
aumenta hemorragia. SUOR: melhora da febre. Dipirona: reduz o nmero de granulcitos assim
como o AAS e paracetamol, por liberar NO e diminuir a vasoconstrio. Tem a comercializao
proibida nos EUA devido a questes mercadolgicas.
- Patolgica: convulses tratamento Diazepan IV
- Sndrome de REYES doena autoimune. Encefalopatia, hepatopatia, comum na 1
infncia (elevada taxa de bito, elevado nmero de sequelas, baixa probabilidade em adultos).

Crianas com febre de etiologia desconhecida (viral gripe, catapora) no deve tomar AAS por
risco de desenvolver a sndrome.
Antimicrobiano todo agente de origem natural, semissinttica ou sinttica que apresenta a
capacidade em concentraes teciduais adequadas de inibir ou destruir microrganismos.
- Atividade bacteriosttica: atividade atribuda a determinados agentes antimicrobianos
que caracteriza-se na capacidade destes em inibir a proliferao bacteriana. *
Tetraciclinas * Liconsamina (lincomidina,lndamicina) * Heterosdeos Macroldeos
(eritromicina, azitromicina)
- Atividade bactericida: atividade atribuda a determinados agentes antimicrobianos que
caracteriza-se na capacidade destes em promover a inviabilidade celular de
microrganismos causando-lhe a morte. * Penicilina ( amoxicilina, ampicilina) *
Cefalosporinas (cefalexina) Dependem menos da imunidade.
Existem microrganismos insensveis a drogas bactericidas, por isso h a disponibilidade de
bacteriostticos.

Espectro de ao: termo que designa a amplitude de atividade antimicrobiana de um agente.

a) Curto ou estreito: apresentam amplitude de atividade antimicrobiana restrita a algumas

espcies de microrganismos.
B penicilina V;
D Derivado nitroimidazlico: metronidazol (infec. graves: periodontites)
b) Ampliado: apresentam amplitude de atividade antimicrobiana intermediria.
C Penicilina amoxicilina
- Cefalosporina cefalexina
c) Amplo, largo: agentes que apresentam amplitude de atividade antimicrobiana extensiva a
inmeras espcies.
A Tetracicilina doxaciclina
- Fluorquinolona levoploxaxina

Classificao dos agentes antimicrobianos

1. Beta
lactmicos:
BACTERICIDAS
Penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenmicos,
monobactanicos, inibidores de beta lactamases.
a) Penicilinas (origem ou gerao)
I) Natural: 1 gerao curto espectro (cocos positivos e negativos, espiroquetas, bacilos
positivos)
- Penicilina G benzilpenicilina
penicilina G cristalina: Na+, K+, hidrossolvel, parenteral, IV, IM
penicilina G procana: baixa hidrossolubilidade, suspenso, lenta liberao, IM
penicilina G benzatina: muito baixa hidrossolubilidade, 20x menos hidrossolvel,
suspenso, liberao lenta IM. * cristais para dissolver no sangue sal mais
estvel alterando o tempo de ao de frmaco. Anestsicos so utilizados para
aliviar a dor durante a aplicao.

II)
III)
-

Biossinttica: 1 gerao curto espectro (cocos positivos, estrepto)

Penicilina V fenoximetilpenicilina
Semi sinttica:
Penicilinas penicilases resistentes: 1 gerao curto espectro (cocos positivos, stafilo)
oxaciclina, meticilina (USA)
Aminopenicilinas: 2 gerao espectro ampliado (Gram positivo e negativo)
amoxicilina e ampicilina
Penicilina antipseudomonas: 3 gerao espectro ampliado (Gram positivo e negativo)
carbencilina, ticarcilinia * hospitalar
Penicilina piperaznicas: 4 gerao espectro ampliado elevado espectro de grupo
piperacilina (infeces graves)* hospitalar

Penicilinase: enzima de origem microbiana expressa como o mecanismo de resistncia que

apresente a capacidade de hidrolisar o anel beta lactmico de determinadas penicilinas.
a nica resistente a penicilinases a Oxaciclina
MRSA : estafilococos aurus metacilina resistente (infeces hospitalares) resistente a
oxaciclina.
No podem ser administradas via oral por sofrerem com o pH estomacal? Penicilina G,
carbenicelina, ticarcelina, piperacilina.
Qual apresenta maior espectro? Piperacilina
Quais viabilizam depsito de liberao lenta? Penicilina G, ampicilina, benzatina.
b) Cefalosporinas
I)
1 gerao: espectro ampliado gram positivo e negativo Cefalexina, cefadoxil,
cafalotina, cefazolina * no alcanam [ ] licricas para efeito.
II)
2 gerao: espectro ampliado gram positivo e negativo, anaerbios (uso hospitalar)
cefoxitina, cefoprozila, axetilcefuroxina, cefaclor. * no alcanam [ ] licricas para
efeito.
III)
3 gerao: espectro ampliado gram positiva e negativa, pseudmonas
cefotaxina, ceftriaxona, cefixima, cefdoxima proxetil, cefodigima, ceftametilpivoxila,
cefoparazona
IV)
4 gerao: espectro ampliado maior espectro do grupo infeces graves
cefpima, cefpiroma
c) Carbapenmicos: uso hospitalar, elevado custo espectro ampliado maior espectro de
ao dos beta lactmicos. Imipenin, ertapenim, meropenem
d) Monobactmicos: curto espectro Gram negativo, pseudmonas, aerbicos Aztreonam
(resistente a beta lactamase)
e) Inibidores de beta lactamases:
Beta lactamase: enzima de origem microbiana que apresenta a capacidade de hidrolisar o anel
beta lactmico de determinado antibitico, originando um composto inativo.
Beta lactmicos: penilinases, cafalosporinases, carbapenamases.
Inibidores: cido clavulnico + amoxicilina/ ampicilina
Sulbactam + ampicilina
Tazobactam + ticarcilina/ Cefaperazona
Vantagem de inibidores + beta lactamases: aumenta o espectro de ao do composto.
2. Lincosaminas: BACTERIOSTTICOS. Curto espectro Gram positivos anaerbios Licomicina,
lindamicina (tpica Propionibacterium acnes)
3. Heterosdeos: BACTERIOSTTICOS. Curto espectro Gram positivos e negativos, clamdeas,
micoplasma)
I)
macroldeos: eritromicina, claritromicina
II)
azaldeos: azitromicina* (nveis teciduais de 14 dias quando em jejum baixa
distribuio em tecidos saudveis)
III)
quetoldeos: teletromicina (+ ativo para pneumococos)
4. Aminoglicosdeos: BACTERICIDAS. Curto espectro Gram positivas e negativas
(pseudmonas), micobactrias* - Gentamicina, amicacina, metilmicina, neomicina, estreptomicina.
5. Polipeptdeos: BACTERICIDAS. bacitracina: curto espectro Gram positivos
Polimixina B e polimixina E (colestina): curto espectro Gram negativo, pseudomonas
6. Glicopeptdeos: BACTERICIDAS. Curto espectro - Gram positivo, estafilo, strepto, entero.
Vancomicina, tencoplamida.

7. Tetrciclinas: BACTERIOSTTICOS. Amplo espectro Gram positivos e negativos, anaerbios,

micoplasma, clasmdia, legionelas, rebtsias. Oxatetraciclina, tetraciclina, doxiclina, limeciclina,
menoxiclina.
8. Sulfonamidas: BACTERIOSTTICOS. Amplo espectro Gram positivas e negativas, protozorios
Sulfametaxazol, sulfatiazina
9. Rifamicina: BACTERICIDAS. Curto espectro Gram posivos maior efeito e negativos,
micobactria*. Rifamicina, rifampicina*
10. Quinolonas: BACTERICIDAS.
- Quinolonas no fluoradas: 1 gerao curto espectro Gram negativos E. Colli cido
pipemdico, cido nalidixico.
- Quinolonas fluoradas:
2 gerao amplo espectro Gram positivas e negativas, micoplasma,
clasmidea. oflaxaxino, norflaxaxino, ciprofloxino, pefloxacino.
3 gerao amplo espectro maior amplitude do grupo levofloxaxino,
gatifloxacino (quinolonas respiratrias pneumococo hemfilo, clamidea,
micoplasma, moraxella, legionela, klebissella) moxifloxacino, lomefloxacino.
11. Derivados nitroimidazlicos: BACTERICIDAS. Espectro curto anaerbios, protozorios.
Metronidazol ( amebicida, giardicida, tricomisicida)
12. Fosfomicinas. BACTERICIDAS. Curto espectro Gram negativas Fosfomicina.
13. Outras BACTERICIDAS
I)
Nitrofurantona: curto espectro Gram negativo, E colli.
II) Muperoxina: curto espectro Gram positivo.
1970 1980: Todos os antibiticos eram eficientes para as doenas existentes. Houve um
comodismo da indstria farmacutica.

Prescrio racional de um agente microbiano

1. O antimicrobiano indicado diante dos achados clnicos?
Infeces bacterianas bvias com achados focais ANTIBITICOS. Meningites, conjuntivite
bacteriana, sinusite, otites mdias, acne vulgar, faringo-amigdalites, infeces bucodentais,
pneuminias, pielonefrites, cistites, DSTs, impetigo, escarlatina, cateter infectado.
Infeces bacterianas provvel, sem achados focais depende da gravidade.
Agente
Localizao
Viremia
Manifestaes

Resfriado
Rinovrus, adenovrus, coronavrus,
parainfluenzae
Via area superior
3 7 dias

Gripe
Influenzae A

Via erea superior e inferior

7 14 dias
Febre (calafrios), mialgias, fraqueza
Congesto nasal, coriza, espirros
(sistmica), congesto nasal, coriza,
(localizadas)
tosse, espirros, dispneia*
Complicaes
Nenhuma
Pneumonia
Tratamento
Sintomtico
- repouso, hidratao abundante (fluidificao de secrees de vias respiratrias),
alimentao de acordo com aceitao, antipirticos / antitrmicos, descongestionantes
nasais (sistmicos/tpicos), antihistamnicos.

Situaes no urgente: bom estado geral, sem achados focais de infeco bacteriana,
quadro febril brando, realizando atividades cotidianas regulares. No faz-se o uso de
antibiticoterapiaa emprica, encaminhando exames complementares.
Situao urgente: Antibiticoterapia emprica se possvel, procurando o foco da infeco.

2. Foram obtidas, examinadas e cultivadas amostras clinicas? Antes do inicio da terapia. A

antibioticoterapia prvia pode alterar a microbiota superficial no sitio da infeco resultando em
falsos negativos.
3. Quais so os microrganismos mais provavelmente causadores da infeco?
- menores de um ms: Listeria, enterobactrias, streptococo B, meningite
- um ms a 60 anos: pneumococo, hemfilo, meningococo
- mais que 60 anos: enterobactria, listeria.
Otites/ sinusites: pneumococo, hemfilo, moraxella
Faringoamigdalite: Streptococos pyogenes
Pneumonia: pneumococo, micoplasma
DPOC (tabagista): moraxella, hemfilo, pneumococo
Acne: Propionibacterium acnes
Ulcera: Helicobacter pylori
ITU: E colli, Staphilococos sapprophyticos
Endocardite infecciosa: Streptococos viridans, Staphilococos aureus, Enterococos
Cateter infectado: Estafilococos
Erisipela: Estreptococos
Impetigo: Gram positivos estrepto e estafilococos
4. Qual o melhor agente antimicrobiano para o tratamento da infeco?
Cim = concentrao inibitria mnima. a menor concentrao de determinado agente
antimicrobiano (expressa em Mg/ml) que ir inibir o crescimento de um microrganismo vitro.
Germe A anti A 0,1Mg/ml Anti B 10Mg/ml baixo Cim = menor quantidade de droga melhor o
antibitico. Antimicrobiano que apresente concentraes adequadas no sitio da infeco. A dose do
frmaco determinada para manter a concentrao inibitria mnima a sair da corrente e atingir o
sitio infeccioso.
Ex: paciente masculino, sete anos, deu entrada em pronto socorro apresentando quadro difuso de
prostrao, cefaleia, nuseas, vmitos e temperatura corporal maior que 40. Na anamnese
observou-se tambm um quadro de rigidez cervical. O plantonista instituiu antibitico terapia, uma
cefalosporina de 1 gerao via parenteral, cefalotina mais antitrmicos. Aps 48 hrs de internao
o quadro neurolgico deteriorou-se levando ao bito. Justifique farmacocinticamente o fracasso
teraputico.
O clinico em monoterapia antinfecciosa prescreveu cefalosporina de 1 gerao, injetvel que
apresenta dificuldades de atravessas a barreira hemato-enceflica, e proporcionar concentraes
licricas antimicrobianas. A associao com antitrmico mascarou os efeitos neurolgicos gerados
pelo agravamento da meningite.
Cefalosporinas 1, 2 e aminoglicosdeos apresentam baixo Cim para tratamento de meningite.
O melhor tratamento e Cefriaxona ou Cefotaxima
Antimicrobianos:* baixa toxicidade * evita a emergncia de microrganismos resistentes * possa ser
administrado pela via desejada (desospitalizao evitar infeco hospitalar) * apresentar custo
aceitvel.
Critrios para utilizao de antimicrobiano
achados laboratoriais (cultura, antibiograma)
tratamento emprico.

Infeco urinria:
ITU alto Pielonefrite
ITU baixo Cistite
As diferenas encontram-se nas manifestaes clinicas. Mais de trs episdios no ano caracteriza
infeco urinria recorrente
5. Esta indicada a associao entre antimicrobianos? Quando?
- Para obter ao sinrgica entre os antimicrobianos.
- Para retardar ou evitar o aparecimento de microrganismos resistentes (HIV, tuberculose)
- Para tratar infeces mistas (abcesso abdominal: bacteriides, enterococos, E. Coli,
Klebisella) - iniciar tratamento de infeces graves que ameaam a vida do paciente
quando no se tem resultados de exames.
6. Existem fatores especiais relacionado ao paciente?
- Hipersensibilidade Penicilina (todas) hipersensibilidade cruzada cefalosporina.
tipo I imediata / acelerada reaes anafilticas
tipo II , III, e IV tardias

- Gestante:
FDA: B Penicilina, cefalosporinas, heterosdeos, sulfonamidas.
Risco de infeco urinaria na gestao: aborto, prematuridade, reduo do peso neonatal,
infeco neonatal, leso de parnquima renal materno
-

Crianas: no utilizar Tetraciclinas: pigmentao da matriz dental. Fluorquinolonas:

interfere no metabolismo de cartilagens articulares

Doena renal: Penicilina, cefalosporinas, quinolonas, carbapenmicos, monobactmicos,

aminoglicosdeos, glicopeptdeos, polipeptdeo.

Taxa de Filtrao Glomerular = (140 id) x peso / 72 x creatinina srica

Creatinina um metablito da creatina muscular continuamente formada no organismo que
excretada exclusivamente pelos rins. Mulher menos msculo menos creatina, multiplica-se a
taxa por 0,85
-

Hepatopatia: no utilizar heterosdeos, lincosaminas, tetraciclinas, fenicis.

Fator imune: HIV +, anemia falciforme, diabetes descompensada, quimioterapia,

radioterapia, corticoterapia, imunossuprimidos, transplantados, insuficientes renais,
DPOC, insuficientes hepticos, neoplasias no receitar BACTERIOSTTICOS.

7. Melhor via? Segurana, economia, praticidade, comodidade, facilidade de adeso.

8. Dose mais adequada? Depende da gravidade, Cim alta em casos mais graves.
9. Durao ideal do tratamento? Depende da infeco.
10. Interao medicamentosa?

Paciente feminina, oito anos, atendimento acompanhado de responsveis relatando em sua

histria clinica febre, dor de garganta com dificuldade de deglutio. A anamnese no abaixamento
da lngua evidenciou amigdalas hipertrficas brilhantes, eritromatose com placas de pus. Ao palpar
a face, observou-se adenopatia cervical. A paciente no apresenta tosse, coriza ou congesto
nasal. Diante dos achados clnicos institua a teraputica medicamentosa a este paciente.

1.
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3.
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7.
8.

Esta indicado antibioticoterapia diante do achado? bvia com achado focais Antibitico.
Foram colhidas amostras? No, a clnica no necessita.
Sem coleta, qual a microbiota? Estrepto pyogenes (grupo A)
Qual o tratamento de primeira escolha? Penicila V, G, amoxi, eritro, cefalosporina
Necessita associao? No, gravidade leve
Considerao especial? No, sem histrico de hipersensibilidade
Melhor via? Oral, IM (benzatina)
Dose mais adequada? Dose convencional, leve gravidade (Amoxicilina, PenicilinaV 50
mg/kg)
9. Durao: oral 10 dias/ IM DU
10. Interao: no