1. Salud: opciones y paradigmas. Dra. Dvora Ferrandini.

La salud como ausencia de enfermedad

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Desde el siglo XIX en adelante fue consolidndose como hegemnico un modo de

concebir la salud como ausencia de enfermedad. La enfermedad es el efecto de la
invasin de un enemigo externo. El trabajo en salud consiste fundamentalmente en
eliminarlo.
La epidemiologa tiene en este modelo la funcin de identificar al enemigo, para lo que
buscar aislar una variable que vincular a travs de una relacin causa efecto con la
enfermedad. Dicha variable es el agente enemigo a eliminar. El complejo entramado de
fenmenos de la realidad se reduce a la relacin de dos variables relacionadas entre s de
un modo simple: la causa y el efecto.
As llegamos a decir sin ruborizarnos que el mosquito anopheles gambiae es responsable
de millones de muertes en frica cada ao. El enemigo es el mosquito. El objeto del
trabajo en salud es eliminarlo. La compleja realidad por la que la poblacin entera del
continente africano sobra en un mundo que no la necesita para producir ni para consumir,
los desastres polticos, ecolgicos y culturales con los que el frica paga su larga historia
de sometimiento a los pases centrales no entran en este esquema. Se trata de eliminar un
mosquito al que se le asume responsabilidad, expindola de los sujetos polticos que
toman decisiones, cosa que los mosquitos no hacen.
El enemigo puede ser un microbio, un gen, una sustancia: el paco, por ejemplo. La
epidemiologa argumentar su condicin de tal relacionando su frecuencia con la de una
enfermedad, aislando la visin del resto de los fenmenos de la realidad. Y esto se da al
punto tal que si tal agente no se identifica, la tal enfermedad no existe.
Durante aos, a partir del brillante desempeo del CDC de Atlanta, se conocieron las
manifestaciones clnicas y los modos de transmisin y las consecuentes estrategias de
prevencin del SIDA, pero no fue hasta el aislamiento del retrovirus que el problema
entr en la agenda del mundo, ya pandemia que en algn momento muy previo hubiera
sido evitable. Curioso en un mundo que en el siglo XVIII pudo comprobar como John
Snow logr frenar la epidemia de clera en Londres sin tener idea de qu cosa fuera un
vibrin, pero estudiando en detalle la vida cotidiana de los londinenses.
La poltica en salud se disea en funcin de negar el carcter poltico de la produccin de
la enfermedad y este reduccionismo biologicista es la base de las polticas focalizadas.
Para los organismos multilaterales de crdito, por ejemplo, las metforas de este
paradigma les permiten aconsejar a los pases del tercer mundo, a la vez que la
imposicin de feroces programas de ajuste estructural, intervenciones focales para
reducir sus efectos.
Un ejemplo es la recomendacin del Banco Mundial de invertir en escuelas primarias
para mujeres a fin de aumentar el peso al nacer de los nios. La relacin estadsticamente

significativa entre el analfabetismo materno y el bajo peso al nacer se convierte en una

observacin ms valiosa para los decisores que la obvia vivencia de las poblaciones
excluidas por los programas de ajuste, para quienes la exclusin del aparato productivo,
la pobreza, la falta de acceso a servicios educativos y de salud explican la desnutricin y
el sufrimiento en todas sus dimensiones.
Si el objeto del trabajo es la eliminacin del enemigo, lo que se necesita es un ejrcito. Y
ser su estado mayor quien planifique y defina la accin. Planificacin normativa para
un problema estructurado, reducido. Para proveer la obediencia debida a la normativa, el
ejrcito necesita de soldados, y convertir a los trabajadores de salud en tales se constituye
en el objeto de las estrategias de gestin. Se trata de capturar su autonoma en un proceso
que los objetualiza al obligarlos a operar sobre otros humanos como si fueran objetos.
En el nombre de la necesaria objetividad se aprende a reducir, a descontextualizar, a
desimplicarse de los sujetos e implicarse con la norma, emanada de un sujeto tcito y
omnmodo. La desequilibrada carga inicial que las ciencias bsicas o la anatoma
cadavrica tienen al inicio de la formacin de profesionales de la salud da cuenta de este
objetivo de la gestin, del mismo modo que los innumerables rituales de sometimiento al
sinsentido que constituyen el currculo no tan oculto (suele ser el nico) de los programas
de residencias mdicas. O la estratificada organizacin militar de la enfermera.
Dispositivos que ensean a obedecer y a exigir obediencia, a separar el pensamiento de la
accin, el saber del hacer.
As se entrena para la clnica, entendiendo por tal la sucesin de intervenciones sobre
un objeto asumido como suma de partes, sobre las que se acta para eliminar al enemigo.
Si en la tarea sufre o se pierde el hospedero, el prisionero del enemigo, su rehn: el
enfermo, Se trata de un dao colateral. Legtimo, necesario de asumir: es una guerra,
dudar es inadmisible (una jactancia intelectual, dira Aldo Rico) para el soldado: sobre
todas las cosas debe actuar y eliminar.
Tal vez as se expliquen fenmenos como el encarnizamiento teraputico del
intensivismo o la oncologa y la increblemente baja utilizacin de tecnologas
analgsicas, no curativas, que caracterizan la prctica. Seguramente podrn Uds.
identificar en los escenarios que cotidianamente transitan en los servicios de salud,
expresiones de este paradigma. Les agradecer las registren para el intercambio.
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2.
La salud como completo bienestar
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Tal vez haya sido el concreto real de la segunda guerra mundial lo que haya empezado a
hacer la precedente metfora blica algo insoportable de enunciar. Lo cierto es que la
OMS, surgida en el seno de la ONU, la organizacin surgida con el objetivo de sostener
la paz en el mundo, elaborar otra definicin de salud, que se repite como una letana
entre los trabajadores del sector. La OMS se referir a la salud como el estado de

completo bienestar fsico, psquico y social.

El profesor de psiquiatra con quien curs la materia en el grado, el Dr. Oubias, sola
decir que conoca una persona que viva en ese estado: se trataba de un paciente con una
esquizofrenia paranoide que estaba alojado en el hospital psiquitrico de Rosario.
Cierta vez, ante la pregunta con la que yo sola provocar a mis alumnos de grado en
trminos de si alguno de ellos se senta as, una jovencita levant la mano, con absoluta
inconciencia del abrumador desconcierto que provoc entre el resto de sus compaeros.
Me apur a explicar la situacin: Est enamorada, ya se le va a pasar, no se preocupen:
se trata de un estado de alienacin transitoria, autolimitado, que genera inmunidad mas o
menos permanente. Slo alienado puede uno vivir en ese estado, y an una condicin
agradable, como la del enamoramiento, puede hacerse incompatible con la vida si uno
persiste en ese estado en que no come, no duerme, y los problemas de la vida no lo
convocan a la accin.
De hecho, creo que fue a Jos Carlos Escudero a quien le escuch decir que ms que una
definicin de salud, la de la OMS se parece a una de orgasmo. Situacin que prolongada
en el tiempo se convierte en priapismo, entidad dolorosa si las hay. Es que creo que a
esta altura los lectores merecen rerse un poco. Los franceses se refieren al orgasmo
como pequea muerte, y a veces el trmino bienestar se sustituye en la definicin por el
de equilibrio. Recuerdo de mis iniciales estudios de biologa que el equilibrio se
alcanzaba cuando a uno y otro lado de una membrana plasmtica la concentracin de
iones era la misma, es decir, cuando en la membrana dejaba de funcionar la bomba de
sodio potasio que al desequilibrar la concentracin de iones defina la existencia de
vida. Por qu una definicin de salud se parece tanto a la locura y la muerte?
No s cmo definen la paz las Naciones Unidas, pero si intentamos saberlo por lo que se
ve en la realidad internacional desde su creacin, se trata de algo que seguramente no
existe. La Mafalda de Quino se habra referido a las Naciones Unidas como esos
simpticos inoperantes. As suena la definicin de salud de la OMS: simptica e incapaz
de convocar a la accin. La salud como un estado que no existe, un ideal inalcanzable. El
texto completo dice la salud es el estado de completo bienestar fsico, psquico y social,
y no solo la ausencia de enfermedad, con lo que no niega la primer definicin y sigue
inclume, aunque maquillado, el primer paradigma. Veamos cmo este maquillaje opera
en los distintos campos.
Cmo se construye el problema epidemiolgico cuando la salud es un concepto referido
a algo que no existe? Deber construirse un artefacto que refiera a algo que no exista. Y a
esos fines calza perfectamente el concepto de factor de riesgo. El riesgo es por
definicin la diferencia entre la distribucin que un determinado fenmeno tiene en la
realidad y la distribucin que le hubiera dado el azar. Una distribucin que no existe: la
aleatoria, es la referencia con la que se contrasta la realidad. Cualquier otro fenmeno del
que se pruebe segn significacin estadstica una variacin similar en su frecuencia
puede asumirse como factor de riesgo. La relacin entre ambos fenmenos es
probabilstica, de ningn modo causal, pero termina aplicndose de modo causaloide,
segn lo seala Almeida Filho. Decimos que el tabaco es causa de cncer de pulmn,
aunque sabemos que si todos fumramos la causa del cncer de pulmn sera claramente
gentica. (Ver G. Rose)

En nombre del riesgo se van estructurando normativas de comportamiento social que en

aras de un inalcanzable estado de bienestar pueden llevar a convertir la existencia
concreta en un infierno inmovilizador. Es que el mejor modo de no correr riesgos es estar
muerto. As tambin es sencillo culpabilizar a las vctimas: quienes enferman, algo
habrn hecho. Eligieron un estilo de vida incorrecto.
Nuevamente se soslaya lo poltico, como si la capacidad de elegir tuviera una
distribucin homognea entre los individuos que conforman una sociedad y no estuviera
determinada por su insercin en el aparato productivo, las representaciones sociales y las
estrategias del grupo social al que pertenecen. El hbito de fumar tiene un marcado
diferencial por clase: evidentemente los ms pobres tienen menos capacidad de elegir
entre gratificaciones. Su universo de opciones es menor.
Recuerdo mi trabajo con obreros de frigorfico: frecuentemente obesos, hipertensos,
dislipmicos. Yo intentaba trabajar sobre sus estilos de vida, a ver si reducan la
ingesta de grasas; me explicaban que cobraban en productos de frigorfico la mitad de su
sueldo, que iban obteniendo por adelantado. Segua entonces yo con el ejercicio aerbico:
permanecan en el mismo punto de depostaje trabajando 12 horas diarias por regmenes a
destajo, volvan a sus casas con dolores articulares, imposible salir a caminar;
ingenuamente recomendaba yo la bicicleta para aliviar del peso las rodillas usted quiere
que me degellen, a la noche, por mi barrio, en bicicleta?!!!!! El infarto que les llegaba
a los cuarenta, se explica por su opcin por un estilo de vida poco saludable? O se
trata del modo de vida que pudieron conseguir en el marco de determinaciones
socialmente construidas?
Este paradigma permite simplificar las explicaciones considerando a los sujetos en el
tejido social como algo que no existe: individuos aislados y homogneamente libres.
Gestionar el proceso de trabajo en salud con el objeto de alcanzar la nada a travs de
artefactos ideales, imponiendo normativas de conducta materialmente inaplicables para la
mayora de los que ms sufren requiere de un tipo especial de agentes cuya formacin es
el objeto de la gestin en este paradigma: los tecncratas. Sujetos capaces de escribir
acerca de lo que debera suceder, recomendar lo que habra que hacer, alimentar con
extensos planes y manuales los cajones y estantes de cada oficina ministerial, y adjudicar
a la realidad, por portarse mal ( segn dira Mario Rvere) la responsabilidad del fracaso
de tanta enjundia. Su quehacer no tiene nada que ver con la poltica ni con el mundo real.
Hablan casi exclusivamente en voz pasiva y en potencial y reescriben el Taylorismo en
clave de la Teora General de Sistemas. Cobran mucho, eso s. Su discurso es muy til
para justificar la seleccin adversa y la medicalizacin de la sociedad.
A esta altura mis cautivos lectores estarn pensando algo as como a sta no le viene
nada bien, algo que no voy a ocuparme en negar en relacin a otros rdenes de la vida,
no as en el que nos ocupa.
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3.

La salud como capacidad de lucha

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En un barrio de La Matanza, hace ms de veinte aos surgi de la produccin colectiva

de un equipo de salud y la comunidad la siguiente definicin de salud, que a mi entender
implica un genuino quiebre paradigmtico en relacin con las previamente analizadas.
Para ellos, la salud es la capacidad de lucha individual y social contra las condiciones
que limitan la vida. Imposible no evocar en esas palabras el pensamiento de Floreal
Ferrara y a su travs el de Pichon Riviere y el de Canguilhem.
La salud como capacidad de lucha por cambiar el estado de las cosas. Una tarea que
requiere de sujetos. An el problema epidemiolgico existe si hay un actor que lo
produce al identificarlo en la distancia entre lo que vive y lo que desea. No hay modo
entonces de construir un problema sin el deseo, el inters transformador de un actor sobre
su propia realidad. La categora poder, implcitamente unidireccional en los modelos
hasta aqu descriptos, asume un rol central en la explicacin del problema de salud.
Al respecto los remito en este momento a la lectura del texto Anlisis de la situacin de
salud de Pedro Luis Castellanos. Castellanos desarrolla as la construccin estratgica
del anlisis de situacin de salud como un momento de la planificacin estratgica.
Explicado el problema en sus dimensiones generales, particulares y singulares, la
pregunta del sujeto de la prctica es quin soy yo y qu puedo hacer en relacin con este
problema? Qu puedo llegar a poder, es decir cul es mi/nuestra potencia, en la medida
que mi inters pueda sumarse al de otros actores?
Cualquier instancia de intervencin, an la clnica singular, es una accin en que se
definen, interpelan o ratifican relaciones de poder, se acumulan o desacumulan potencias,
y la sucesin de hechos produce acumulaciones capaces en algn momento de la historia
de cuestionar, cambiar o legitimar reglas de juego.
Toda prctica en salud, la construccin del problema, la planificacin, la gestin y la
clnica como prcticas polticas. La clnica, lejos de concebirse como la intervencin
sobre un objeto, es una construccin intersubjetiva de un proyecto teraputico que
niegue la inevitabilidad del statu quo, que se inscriba en la bsqueda de autonoma. Tal
vez la nica prctica que merezca llamarse clnica es la que reconoce la condicin de
sujetos de sus protagonistas. Y es ante los problemas que construyen en la distancia entre
sus circunstancias y su deseo que se inclinan (de all el origen etimolgico del trmino)
los saberes y poderes de los terapeutas.
La gestin que conciba de este modo la salud tiene como propsito la constitucin de
sujetos: sujetos de los verbos que dirigen sus deseos sujetados en proyectos de
compromisos con otros, para construir la potencia capaz de defender la vida
transformando el mundo, desequilibrndolo en la bsqueda de crecientes grados de
libertad.
Las metodologas que construyen autonoma no son las mismas que las que la sujetan.
Existe una gestin para transformar y existe una gestin para reproducir. Cada una con
sus herramientas y sus modos de explicar la realidad. Cada una til a distintos actores.
Cada una surgida en su historia en funcin de una peculiar ideologa. Es necesario optar,

y no confundirse.