LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

1. Generalidades:
Distribucin del agua corporal en el adulto:
ACT (60%)

LIC (40%)
LEC (20%)

L. intersticial (15%)
Plasma o lquido

intravascular (5%)
Volumen intravascular: Volumen efectivo: Es el que determina la distribucin
del lquido corporal.
En el feto y RN, el 75-80% de su peso es agua, valor que va disminuyendo
progresivamente hasta la adolescencia y luego cambia hasta quedar en
mujeres: 50% y en hombres: 60%.
Los electrolitos mantienen una osmolaridad efectiva que representa la
concentracin de molculas en el plasma que no pueden atravesar las
membranas.
Hay molculas como el sodio que cuando se desplazan atraen consigo agua. Lo
ideal es que el agua y las concentraciones de electrolitos a un lado y otro de
las membranas estn siempre en equilibrio.
La osmolaridad del plasma est determinada por la siguiente frmula:
OSM = 2Na + K + Glucosa/18 + BUN/2.8
La osmolaridad normal oscila entre 285 y 295 mOsm/L
Las membranas que rodean las clulas son estructuras complejas que
mantienen la integridad celular y su actividad metablica mediante
intercambios con el LEC. No todos los elementos disueltos en el agua difunden
de igual manera entre los compartimentos, sino que depende de factores como
la permeabilidad, mecanismos de transporte y los procesos activos que regulan
su distribucin. Esas partculas explican la osmolaridad efectiva o tonicidad de
los compartimentos. La osmolaridad se refiere al nmero total de partculas
disueltas en el agua. Algunas de estas se denominan osmoles efectivos y
determinan el volumen del compartimento al que estn restringidas, por
ejemplo, el sodio en LEC. Otras partculas, como la urea, existen en igual
concentracin en LEC y LIC y, por lo tanto, no tienen ninguna influencia en el
movimiento del agua; estas partculas se denominan osmoles inefectivos. El
trmino que se usa para describir la concentracin de osmoles efectivos es
tonicidad.
Regulacin renal del balance hdrico:
ADH: Mantiene el balance de agua para mantener la osmolaridad plasmtica.
El volumen de lquido depende del eje renina angiotensina aldosterona.
Componentes de las soluciones a administrar:

DAD 5%: Na: 0, Cl: 0, K: 0, Ca: 0, Mg: 0. OSM: 253. Es hipotnica con respecto
al plasma.
SSN 0.9%: Na: 154, Cl: 154. OSM: 308. Relativamente isotnica e isoosmolar
con le plasma.
LR: Na: 130, Cl: 109, K: 4, Ca: 3, Lactato: 28. OSM: 273. Isotonica e isosmolar
con el plasma.
SSN al 3% o al 7.5%: Hiperosmolares. Se utilizan para recuperar rpidamente
volumen intravascular en pacientes en shock o estados de hipovolemia a pesar
de una reanimacin previa adecuada o en otros casos para reponer sodio.
Mezcla peditrica: Se puede utilizar principalmente en lactantes sin
deshidratacin que no pueden comer. Es una preparacin en la que uno puede
agregar a 500cc de DAD al 5%, 15-20cc de natrol y 5cc de katrol (que adems
de K trae Cl). Esto es lo que se agrega masomenos, pero los valores pueden
variar dependiendo de lo que se necesite. El azcar es para mantener el flujo
metablico debido a que los nios no pueden tener ayunos prolongados. El
problema de esta es que puede producir edemas.
2. Lquidos de mantenimiento:
1957: Holliday-Segar inventaron una frmula para calcular los basales de los
nios basados en unos parmetros:
Requerimientos basados en consumo de caloras
Sin prdida de volumen
Con contraindicacin de alimentacin enteral
Un nio quema 100 caloras por cada kilo de peso por lo que siempre de base
va a requerir 100cc/kg/da. Esto se aplica por completo para nios menores de
10 kg.
Cuando son mayores de 10kg pero menores de 20kg se deben adicionar
50cc/kg por cada kilo por encima de los 10kg. Por ejemplo si el nio pesa 12 kg
seran (100cc/kg(para un total de 1000cc) + (50cc * 2 que son los kilos por
encima de 10 o sea en total 100cc)= 1100cc de basales.
En nios mayores a 20kg, lo que se hace es que por cada kilo por encima de 20
se calculan 20cc ms. Es decir si el nio pesa 23 kilos seria: (1500cc+ (20cc*3
(o sea 60cc))= 1560cc.
En realidad esto ltimo nunca es necesario realizarlo porque se recomienda
que en nios mayores de 15kg los basales sean calculados por rea de
superficie corporal cuya frmula es la siguiente:
SC =(peso*4) + 7 / 90+peso
BASALES = 1000cc/m2/da
Algunas consideraciones:
No usar para recuperar prdidas de agua extracelular
No indicadas para recuperar volumen intravascular secundario a
prdidas gastrointestinales como vmito, diarrea o quemaduras.
No
son
las
soluciones
indicadas
para
remplazar
prdidas
gastrointestinales, urinarias o de piel anormales.

No se deben usar soluciones dextrosadas hipotnicas porque aumentan

la mortalidad.
En caso de hipovolemia los niveles de ADH se elevan y la administracin
de soluciones hipotnicas pueden resultar en niveles bajos de sodio
srico y osmolaridad srica: dao cerebral, convulsiones, herniacin y
muerte.
Algunos recomiendan el aporte permanente de soluciones hipotnicas.

3. Grados de deshidratacin:
Leve o grado I: Piel normal, se ve bien. Puede haber taquicardia.
Moderada o grado II: Piel fra, perfusin capilar menor a 2 segundos, ojos
hundidos, mucosa oral seca, pliegue cutneo menor a 2 segundos,
fontanela hundida, pulso rpido, TA normal, gasto urinario bajo.
Severa o grado III: Piel fra y moteada, pliegue cutneo mayor a 2
segundo, ojos hundidos, mucosa oral muy seca, llenado capilar mayor a
2 segundos, pulso rpido y dbil, TA baja, GU: oliguria, choque.
Anuria: Orinar menos de 1cc/kg/hora
Rehidratar:
Para expandir el volumen extracelular y evitar as el colapso
circulatorio.
Para calcular los lquidos a administrar es necesario calcular el
grado de deshidratacin.
En nios menores de 10kg se considera que cuando hay
deshidratacin grado I la prdida corresponde a un 5% del peso
corporal, cuando es grado II el 10% y cuando es grado III es el 15%, y
en nios de entre 10 y 15kg con deshidratacin grado I el 3%, grado
II el 6% y grado III el 9%.
Correccin del dficit:
Grado
de
DHT
DHT I

MENORES DE 10
KG
Basales
50cc/Kg/da

Basales
30cc/Kg/da

MAYORES DE 15KG

Basales
+
500cc/m2/da
=
1500cc/m2/da
DHT II
Basales
+ Basales
+ Basales
+
100cc/Kg/da
60cc/Kg/da
1000cc/m2/da
=
2000cc/m2/da
DHT III Basales
+ Basales
+ Basales
+
150cc/Kg/da
90cc/Kg/da
1500cc/m2/da
=
2500cc/m2/da
DHT grado I se puede corregir con SRO, grado II se puede corregir con SRO o
endovenoso, grado III endovenoso y se pasa primero bolo.
Como pasarlo?:

ENTRE 10 Y 15 KG

La rapidez con la que se repone la deficiencia depende del grado de

deshidratacin y del tiempo en que tard en producirse la deshidratacin.
Lenta: en 24 horas
Ultralenta: en 48 horas
Rpida: La primera mitad se pasa en 8 horas y segunda mitad en las
siguientes 16 horas
Ultrarpida: La primera mitad se pasa en 4 horas y la otra mitad se pasa
en las siguientes 20 horas.
En deshidratacin grado III se debe pasar bolo que es de 20cc/Kg entre 5 a 10
mins, posteriormente a la hora se revala el estado de la piel y el llenado
capilar, si persiste el estado de deshidratacin se puede pasar un segundo bolo
y si cede se calculan los lquidos como para deshidratacin grado III y se le deja
la infusin. Lo mximo que se puede pasar de bolos es hasta de 200cc/kg. Ya si
despus de un segundo bolo no responde se deben iniciar inotrpicos.
Por lo general lo que se deja es lactato de ringer o SSN. Se puede pasar un bolo
de SSN hipertnica 3%, 5cc/kg si persiste la deshidratacin, el choque o no
responde al bolo, debido a que esta dura ms en el plasma.
La primera causa de choque en nios es choque hipovolmico por diarrea.
NUNCA reanimar al paciente con dextrosa.
4. Trastornos electrolticos:
Sodio:
Es el principal determinante de la osmolaridad extracelular.
Requerimientos basales: 2-4mEq/Kg/da.
Dato curioso: Una coca cola tiene 600mEq/L de Na, si pesamos 60 kg nuestros
requerimientos basales son de 120mEq/da. Con 1 litro de coca cola tenemos lo
de 5 das. OJO con el agua picha esa.
Hipernatremia: mayor a 145mEq/L
Puede ser debida a: - Exceso de sodio
- Poca agua corporal
- Trastornos mixtos de agua y sodio
La gran mayora se encuentran deshidratados. No tienen tanto compromiso
hemodinmico porque tienen buen volumen intravascular, lo que no tienen es
extravascular. Ni hipotensin ni oliguria.
Causas:
1. Por prdida de agua: tres grandes causas: diabetes inspida con grandes
volmenes de orina hipoosmolar; diuresis osmtica o farmacolgica con
grandes volmenes de una orina ligeramente hiperosmolar; y las
prdidas hdricas extrarrenales (vmito, diarrea, fstulas, prdidas
insensibles, hipodipsia, tumores, etc) sin ingesta de agua con mnimo
volmenes de una orina hiperosmolar
2. Ganancia de sodio: (rara) Infusin de bicarbonato de sodio, ingestin de
alimentos hipertnicos, ingestin de agua de mar, Cushing, dilisis,
enemas hipertnicos, entre otros.
Sntomas:

Neurologicos: irritabilidad, llanto, alteraciones del sensorio (letargia, coma),

convulsin 70% mas de 48H con hipernatremia.
Vmito, fiebre, CTCG , dificultad respiratoria, muerte ( Osmolaridad mas de 430
mEq-L).
Cambios cerebrales: desgarro vascular, capilar, hemorragia subaracnoidea,
trombosis de los senos.
Clculo para la reposicin:
Dficit de agua corporal = peso * 0.6 *1 (145/sodio actual)
Lo que da se pasa en 24 a 48 horas. La reposicin debe hacerse muy lenta por
el riesgo de dao en el cerebro, mielinolisis pntica, etc.
Hiponatremia: menor a 135 mEq/L
Puede ser por: Exceso de agua: hiponatremia dilucional
- Artefactos de laboratorio (pseudohiponatremia): En estados de
cetoacidosis por eso hay que corregr el sodio con la glucosa.
- Euvolemia pero falta de sodio
- Disminucin del LEC: Por prdida renal de sodio: Diurticos,
diuresis osmtica, insuficiencia adrenal, nefropata perdedora
de sal, cetonuria.
- Prdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vmito, prdida
sangunea, sudoracin excesiva, tercer espacio, sepsis,
peritonitis, pancreatitis, ileo, heridas, quemaduras, drenes.
Sntomas: Apata, cefala, nauseas, vmito, debilidad, convulsin (menos de
120 mEq/L), coma
Clculo:
Cambio en la concentracin de sodio srico = Concentracin de sodio en 1
litro de infusin sodio srico / agua corporal total + 1
Lo que mide es el efecto estimado de 1 litro de solucin sobre el sodio srico.
Administrar solucin hipotnica.
Potasio:
Principal catin intracelular: 150mEq/L.
Concentracin extracelular: 3.5 a 5 mEq/L
Mantiene la osmolaridad celular, el potencial de membrana, regulacin
intracelular de protenas, cidos nucleicos, glucgeno y manejo renal de
electrolitos e hidrogeniones.
Requerimientos diarios : 1-2 mEq/K/da
Excrecin: orina 90%, M fecal: 10%
Tbulo proximal ( 90%) y colector lo reabsorben y secretan
Hiperkalemia:
Mayor a 5 mEq/L. Es ms peligrosa que la hipokalemia.
Leve: 5.5 6.5 con cambios electrocardiogrficos mnimos (ondas T angostas y
picudas).
Moderada: 6.5 8 con cambios electrocardiogrficos limtrofes (PR y QT
prolongado, aplanamiento P, depresin ST)
Severa: Mayor a 8 mEq/L o con cualquier grado con repercusin cardiaca, QRS
amplio, bloqueo AV o arritmia ventricular.

Es una emergencia real.

Potasio mayor a 6 y anormalidades en el electrocardiograma: se debe hacer
monitoreo. Tomar EKG de control. Hay que repetir la muestra siempre porque
se puede falsear.
Si hay anormalidades en el EKG: Se da gluconato de calcio 0.5cc/Kg mximo
hasta 10cc en caso de persistencia se da nueva dosis a los 5 minutos.
Tambin se puede usar solucin de dextrosa en agua destilada 0.5 cc/Kg/hora e
insulina 0,05 U/Kg/h
Agonistas B-adrenergicos: Salbutamol/albuterol inhalado MNB o IV Dosis: 0,01
mg/K/dosis, por 30 a 60 mins.
Administrar diurtico para aumentar la excrecin renal de potasio.
Cuando hay compromiso renal: Kayexalate 1-2 g/K/dosis cada 4- 6horas VO,
diluido en sorbitol 4cc al 20% o dextrosa.
Hipokalemia:
Leve: 3.5 3. Trastorno no deplecional. Asintomtico y en pacientes sin
patologa cardiaca no se repone. Si tiene sntomas se debe reponer con Ion K
VO.
Moderada: 2.9 2.5 mmol/L. Genera onda T plana, depresin ST, ondas U.
Severa: menor a 2.5mmol/L . Onda U prominente, inversin onda T, PR y QT
prolongado, QRS ensanchado.
Otros sntomas:
Neuromuscular: hiporeflexia, leo , parlisis, rabdomilisis.
Cardiovascular: Aumento de potencial de membrana en reposo, duracin de
potencial de accin y periodo refractario.
Renal: Altera estructural y funcional .
Metabolismo: protenas y disminucin de GH e insulina.