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Christiany de Barros Valente, Mdica Clnica Geral, Instituto Terzius Informao e Formao em
Sade, Endereo: Rua Nove de julho, n. 125, Parque Nove de Julho, So Roque-SP, Telefone: (011)
4712-9430, e-mail: chrisdoctor@bol.com.br
Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Endereo: Telefone: (019) 3231-8232,
e-mail: contato@terzius.com.br.
RESUMO
A obesidade mrbida uma epidemia crescente que sobrecarrega os sistemas de sade e tem
grande impacto sobre a mortalidade. A cirurgia baritrica cada vez mais utilizada mundialmente
para o tratamento de obesidade mrbida (IMC > ou = 40 kg/m2). Uma eficaz perda de peso
conseguida em pacientes obesos mrbidos aps a cirurgia baritrica, e a grande maioria dos
pacientes resolve seus problemas de hiperlipidemia, diabetes, hipertenso e apnia obstrutiva do
sono. Porm, esta interveno cirurgia tambm apresenta complicaes tais como: deficincia
nutricional, complicaes neurolgicas, respiratrias e cardiovasculares. Devido a estas
complicaes, aumentou-se a incidncia de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva
aps a cirurgia baritrica, para que essas complicaes possam ser controladas e resolvidas.
Palavras-chave: Obesidade mrbida; Cirurgia baritrica; Perda de peso; Complicaes; Unidade de
Terapia Intensiva.
SUMMARY
Morbid obesity is a growing epidemic that overloads the health systems and has great impact on
mortality. Bariatric surgery is increasingly used worldwide for the treatment of morbid obesity (BMI > or
= 40 kg/m2). Effective weight loss is achieved in morbidly obese patients after bariatric surgery, and
the most of patients solves their problems of diabetes, hypertension and obstructive sleep apnea.
However, this intervention surgery also presents complications such as nutritional deficiency,
neurological, respiratory and cardiovascular diseases. Due to these complications, increased the
incidence of patients hospitalized in the Intensive Care Unit after bariatric surgery, so that these
complications can be controlled and resolved.
Key-words: Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Weight Loss, Complications, intensive care unit.
INTRODUO
O excesso de peso o sexto mais importante fator de risco que contribui para a
obesidade em todo o mundo. Adultos e crianas, ambos os sexos, esto com sobrepeso ou
obesidade. E a esperana mdia de vida j est diminuda devido s principais
conseqncias adversas como as doenas cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, e
vrios tipos de cncer. A obesidade, com sua variedade de comorbidades, necessita de
avaliao clnica cuidadosa para identificar os fatores subjacentes e para permitir uma
assistncia coerente. A epidemia reflete problemas relacionados com a diminuio da
atividade fsica, mudanas dietticas, pouco consumo de energia, entre outros (HASLAM;
JAMES, 2005).
1 A OBESIDADE MRBIDA
A obesidade, de acordo com Bagatini et al. (2006) vista como um problema de
sade pblica, considerado grave em nvel mundial, atingindo tanto os pases desenvolvidos
quanto em desenvolvimento.
A prevalncia da obesidade, ndice de massa corporal (IMC) 30 kg/m, aumentou
drasticamente nos ltimos 40 anos, atingindo um tero da populao da Amrica do Norte e
Europa, com ndices (IMC 25 kg/m) de mais de 40% da populao em nosso meio. Esta
prevalncia tem relao com um significativo aumento de comorbidades como, diabetes
melito Tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistlica (HAS), doena cardiovascular, apnia do
sono, doenas musculoesquelticas e neoplasias (FARIA et al., 2010).
Segundo Bagatini et al. (2006, p. 206), estima-se que de 1% a 6% dos gastos totais
de sade nos pases ricos so relacionados com a obesidade, e os gastos pblicos so
ainda maiores devido perda de produtividade e ao pagamento de penses.
Nasser e Elias (2003) comentam que foram elaborados consensos nos Estados
Unidos sobre a gravidade da obesidade e os critrios de aplicao para tratamento cirrgico,
referendados pela Federao Internacional para Cirurgia Baritrica (IFSO) e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB), onde foram adotados os seguintes parmetros:
grau de obesidade acentuado, resistncia ao tratamento clnico, presena de doenas
associadas, risco cirrgico aceitvel, capacidade do paciente em compreender as
implicaes da cirurgia.
2 CIRURGIA BARITRICA
Para pacientes com obesidade mrbida, ou seja, IMC>40kg.m-2, refratria ao
tratamento clnico ou para pacientes com IMC > 35 kg.m-2 com comorbidades, o tratamento
cirrgico bem reconhecido. Este tratamento tem se mostrado seguro, mas no isento de
complicaes, como, por exemplo, distrbios nutricionais e complicaes neurolgicas, que
so considerados como mais incapacitantes e potencial maior de sequelas (REMSTICO et
al., 2011).
A cirurgia baritrica apropriada para pacientes que esto em alto risco de, ou que
j tm complicaes mdicas da obesidade mrbida. Esta cirurgia leva perda de peso
mais significativo do que o manejo convencional e tem a vantagem de ser um tratamento a
longo prazo para um problema crnico de sade. Esta cirurgia um procedimento eletivo,
geralmente realizado em pacientes jovens e a taxa de admisso no ps-operatrio na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser baixa. No entanto, pacientes com obesidade
grave frequentemente apresentam mltiplas comorbidades e pacientes submetidos
vlvula ileocecal, formando assim o canal alimentar. A poro proximal do intestino tem seu
coto distal anastomosado a 50cm da vlvula ileocecal, dando origem ao um canal comum
(FARIAS apud SILVA; KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
Em 1993, Marceus e colaboradores, apresentaram esta tcnica. uma gastrectomia
tubular que reduz o reservatrio gstrico e o nmero de clulas parietais, reduzindo assim o
potencial ulcerognico do procedimento. Neste procedimento, a anastomose jejunoileal
realizada a 100cm da vlvula ileocecal, com o intuito de melhorar o controle da diarria e
desnutrio causadas por algumas tcnicas (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO JNIOR
et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
carga de trabalho dos pulmes e dos rins, realizada em anestesia geral ou em combinao
com a peridural (TINOCO et al., 2002).
A desvantagem deste tipo de cirurgia so os custos de materiais utilizados nos
procedimentos, que devem ser pagos pelo paciente, uma vez que nem os convnios
particulares nem o Sistema nico de Sade (SUS) no do cobertura (TINOCO et al.,
2002).
Biliopancretica de Scopinaro:
As complicaes mais frequentes so diarria, flatulncia, anemia, lceras de boca
anastomtica, dismineralizao ssea e m absoro protica (FARIAS apud SILVA;
KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
As principais complicaes so: diarria, m absoro de clcio e protica (LEITE;
RODRIGUES apud GARRIDO JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud
SAESP, 2005).
Bypass gstrico em Y-de-Roux (BGYR):
As complicaes mais comuns so: lceras nas anastomoses, sangramento
intestinal, lcera gstrica duodenal do segmento excludo, toro do brao do Y-de-Roux,
obstruo de ala, estenose do estoma e colelitase (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO
JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Gastroplastia vertical com banda:
Neste tipo de procedimentos os ndices de complicaes e mortalidade so baixos,
porm a recidiva da obesidade, aps 10 anos alta. por este motivo esta tcnica tem sido
abandonada em nvel mundial (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Banda gstrica ajustvel (BGA):
As complicaes neste procedimento podem ser transoperatrias ou tardias. No
intra-operatrio, pode ter converso para laparotomia, por leso de vsceras. Pode haver
febre persistente, como indcio de infeco precoce da banda, o que pode exigir sua
retirada. Nos primeiros dias aps a cirurgia pode ocorrer deslizamento da banda, decorrente
de ruptura dos pontos da tunelizao e das infeces. As complicaes tardias incluem:
esofagite de refluxo, vmitos frequentes, megaesfago e reganho de peso, o que pode levar
alguns especialistas e autores a fazer restries a esta modalidade (FERRARO, 2003; FIN
apud GARRIDO JNIOR, 2003; FIN apud GARRIDO JNIOR, 2003).
Balo intragstrico:
Podem acontecer efeitos adversos por intolerncia inicial do balo, que pode gerar
nuseas, vmitos e dor epigstrica. Raramente podem ocorrer lceras e perfuraes
gstricas. Em casos isolados pode acontecer obstruo intestinal, que necessita de
interveno cirrgica (FLUX, 2003; MARCHESINI; SALLET; PAIVA apud GARRIDO
JNIOR et al., 2003).
Menezes, Harada e Alvarez (2008) comentam que as complicaes neurolgicas so
vistas como as mais temidas por seu potencial de irreversibilidade. Nenhum outro fator
3 DISCUSSO
O paciente baritrico est entre uma das mais complexas cirurgias em geral. A
obesidade mrbida e comorbidades associadas criam uma maior probabilidade de
internao na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (HALLOWELL et al., 2007).
De acordo com Pieracci, Barie e Pomp (2006), a obesidade emergiu como epidemia
de sade pblica nos Estados Unidos e na virada do milnio, mais da metade dos norteamericanos estavam com sobrepeso (IMC 25 kg/m2), mais de 30% estavam obesos (30
kg/m2) e mais de 5% estavam obesos mrbidos (IMC 40 kg).
A prevalncia da obesidade nos Estados Unidos continua a aumentar e
substancialmente maior do que a obesidade encontrada nos outros pases desenvolvidos,
sendo considerada a principal causa de morte evitvel, resultando em 100.000 mortes por
ano e gastos em torno de US$ 70 bilhes, respondendo por quase 10% das despesas
nacionais de sade (PIERACCI; BARIE; POMP, 2006).
Um estudo realizado por Flegal et al. (2010) examinou as tendncias da obesidade
nos Estados Unidos entre 1999 e 2008 e da atual prevalncia de obesidade e sobrepeso em
2007-2008, em 5.555 indivduos, ambos os sexos, com idade entre 20 anos ou mais
mostrou que em 2007-2008, a prevalncia de obesidade foi de 32,2% entre os homens e
35,5% entre as mulheres. A prevalncia de obesidade variou por faixa etria e por grupo
racial, tanto para homens quanto para mulheres. Observou-se que durante o perodo de 10
anos, a obesidade no apresentou tendncia de aumento significativa entre as mulheres.
A prevalncia de obesidade nos Estados Unidos continua a ser elevado, superior a
30% independente do sexo e grupos etrios. Comparaes entre o Canad e os Estados
Unidos mostram que a prevalncia de obesidade foi maior nos Estados Unidos em 19992002 do que no Canad em 2004, com a diferena em grande parte devido maior
prevalncia de obesidade entre as mulheres (TJEPKEMA, 2006).
Para Conde e Borges (2011), a prevalncia da obesidade vem crescendo entre
adultos, ambos os sexos, nos pases desenvolvidos e em desenvolvendo, e no Brasil, entre
2008 e 2009, a obesidade entre adultos atingiu pelo menos 10% da populao.
O volume circulatrio e plasmtico, o dbito cardaco, presses de enchimento e
consumo de oxignio aumentam proporcionalmente com o aumento do peso (AULER
JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).
10
segurana
dessas
cirurgias
tornou-se
alta
prioridade,
levando
ao
11
delgado (1% a 2%), colelitase (3% a 30%) causada por estase biliar.
Com relao s complicaes respiratrias, os pacientes baritricos no psoperatrio podem requerer internao na UTI por problemas de apnia obstrutiva do sono,
muitas vezes desconhecida, mas que contribui para aumento dos eventos respiratrios
(HALLOWELL et al., 2007).
Esta sndrome est fortemente associada obesidade, pode acentuar a hipoxemia
em certos perodos e agravar a hipertenso pulmonar. Um aumento do volume sanguneo e
do fluxo pulmonar predispe os indivduos obesos hipertenso pulmonar, podendo ser
acentuada pela vasoconstrio pulmonar (AULER JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO,
2003).
Hallowell et al. (2007) realizaram reviso retrospectiva para avaliar se pacientes
baritricos com apnia obstrutiva do sono precisavam de internao na UTI. De 1998 a
2005, 890 procedimentos baritricos foram realizados no Departamento de Cirurgia do
Hospital Universitrio Case Medical Center, de Cleveland, Ohio: 858 bypass gstricos
primrios e 32 revises. Antes de 2004, os pacientes foram avaliados seletivamente para
apnia obstrutiva do sono; depois de 2004, todos os pacientes tiveram o sono estudado. A
permanncia na UTI ps-operatria foi necessria em 43 pacientes (5%). De 1998 a 2003,
quando a avaliao da apnia obstrutiva do sono no era obrigatrio, a internao na UTI foi
necessria em 11 dos 572 pacientes. Quando a avaliao da apnia obstrutiva do sono foi
obrigatria em todos os pacientes (2004-2005), houve apenas um caso de apnia obstrutiva
do sono relacionada com a permanncia na UTI (1/318).
Muitos pacientes necessitam de controle das vias areas no ps-operatrio e a
intubao endotraqueal, na maioria dos casos, dificil porque a traquia dos pacientes
obesos dificil de intubar, sendo a mscara larngea uma forma eficaz e temporria de
ventilao nestes pacientes, e fornece um excelente canal para broncofibroscopia (JUVIN et
al., 2003; LEVI et al., 2003).
Sanchez et al. (2007) relatam que a ventilao mecnica necessria em 0,6% a
7,3% dos pacientes aps a cirurgia baritrica.
Levi et al. (2003) ainda comentam que anormalidades no controle da ventilao so
comuns em pacientes obesos porque o trabalho respiratrio aumentado nestes pacientes
devido maior resistncia da parede torcica, aumento da resistncia das vias areas e a
posio diafragmtica anormal. Pacientes com insuficincia respiratria de obesidade (por
exemplo, sndrome da apnia obstrutiva do sono / sndrome da hipoventilao em obesos,
obstruo das vias areas e hipoxemia) tm maior morbidade e mortalidade em UTI.
12
hemorragia
gastrointestinal
precoce
aps
bypass
gstrico
aberto
4 CONCLUSO
Vrios estudos tm mostrado uma positiva associao entre obesidade e aumento
da taxa de mortalidade, com um risco ainda maior de morte entre pessoas com IMC, o peso
em de 35 ou mais, quando comparados com aqueles com um IMC de 30-34.
13
complicaes
so:
metablicas,
nutricionais,
neurolgicas
(neuropatias
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