MALOCLUSIN CLASE II

DIVISIN 2

MALOCLUSIN
Definimos maloclusin como cualquier alteracin de la relacin de oclusin, y
ocurre como consecuencia de las anomalas de forma y funcin de los tejidos
blandos, de los maxilares, de los dientes y de la articulacin tmporomandibular.
Es decir cualquier desviacin de los dientes de su oclusin ideal. Vara de unas
personas a otras en intensidad y gravedad, pudiendo ir desde una nica rotacin o
malposicin de un solo diente hasta el apiamiento de todos los dientes e incluso
hasta la relacin anmala de una arcada con la otra. Tambin la relacin
inarmnica de los huesos de la base del crneo, bien por la alteracin del hueso
basal o bien por alteracin del hueso alveolar tanto mandibular como maxilar. Por
lo tanto las maloclusiones implican a todas las estructuras del aparato
estomatogntico.
Sufrir de maloclusin causa problemas en el desarrollo facial y craneal, altera no
slo la relacin normal de los dientes entre s y la de los maxilares; sino que afecta
todas las funciones asociadas con el sistema estomatogntico como son: La
masticacin, deglucin, fonacin, respiracin, adems de los efectos sobre
autoimagen y autoestima en la apariencia fsica. La presencia de maloclusin
genera tambin cambios en la armona, simetra y proporcin facial. Por eso se
evidencia la necesidad de evitar la presencia de maloclusiones en la poblacin y
de favorecer la normalidad y la salud en la comunidad.

HISTORIA
A principios de siglo se deca que las maloclusiones se producan por efecto del
ambiente. Hoy en da se ha descubierto que es una interaccin entre los factores
ambientales y la herencia; stos actan sobre todo en el perodo de la infancia,
que est enmarcada por continuos cambios en la denticin, donde producen
alteraciones manifiestas desde los primeros aos de la vida.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el
tercer lugar de prevalencia dentro de las patologas en Salud bucodental, luego de
la caries dental y de la enfermedad periodontal. Latinoamrica no es la excepcin,
porque tambin tiene una situacin preocupante, con altos niveles de incidencia y
prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la poblacin.

A lo largo del siglo XIX se conforma el concepto y destaca la importancia del

fenmeno de la oclusin. Sin embargo, Edward H. Angle en su libro
"maloclusiones de los dientes", publicado en 1907 organiz los criterios dispersos
y formul principios exactos de diagnstico. Los conceptos de Angle, y
particularmente su sencilla clasificacin de las maloclusiones iban a constituir un
notable progreso para el estudio de estas entidades patolgicas.
l estudi las relaciones mesiodistales de los dientes basndose en la posicin de
los primeros molares permanentes y describi las diferentes maloclusiones
denominadas CLASES.

Clase I: Considerada como oclusin ideal, consiste en que la cspide mesio

vestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco vestibular del
1er. molar inferior permanente.
Clase II: La cspide mesio vestibular del primer molar superior permanente ocluye
por delante del surco vestibular del 1er. molar inferior permanente.
Clase III: La cspide mesio vestibular ocluye por detrs del surco vestibular del
1er. molar inferior permanente.

Para 1912 Lisher, utiliz la clasificacin de Angle e introduce una nueva

terminologa, y denomina a la Clase de Angle:
Neutroclusin: Clase I
Distoclusin: Clase II
Mesioclusin: Clase III.

Posteriormente Anderson, amplio la clasificacin de Angle, siendo el ms utilizado

hoy da como son: para la clase II:

Clase II (Distoclusin)

Divisin 1: si los incisivos superiores se encuentran en labio versin.


Divisin 2: Incisivos centrales superiores se encuentran en posicin normal
o ligera linguo versin, y los laterales se encuentran inclinados labial y
mesialmente.

ETIOLOGA
Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayora de los casos hay
muchas causas interactuando entre s, y sobreponindose unas sobre otras. Sin
embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiologa, que son
la predisposicin gentica en donde el rasgo comn en los miembros de una
misma familia es la retroinclinacin de los incisivos, y los factores exgenos o
ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una
maloclusin durante el desarrollo craneofacial, por ello se hace importante el
estudio de estos fenmenos multifactoriales para poder neutralizarlos, logrando
as el xito del tratamiento y evitando posteriores recidivas.
Existen hbitos beneficiosos o funcionales como la masticacin, la fonacin,
deglucin y respiracin normal, y perjudiciales o deformantes como la respiracin
bucal, queilofagia, onicofagia, empuje lingual, masticacin de objetos y la succin
digital, uso de chupetes y biberones despus de los 3 aos, pues antes de esta
edad, estos ltimos se consideran normales. Estos hbitos deformantes traen
como consecuencia alteraciones de la oclusin si se mantienen por largos
perodos de tiempo. Otro efecto negativo de estos hbitos pueden ser los
trastornos en el lenguaje y en el desarrollo fsico y emocional del nio.
Al nivel dental, las fuerzas en reposo de la lengua por un lado y de las mejillas y
labios por el otro, junto al papel estabilizador del ligamento periodontal mantienen
el equilibrio. Los cambios en la intensidad de la fuerza muscular producidos al
masticar, deglutir o hablar, aunque pueden ser de gran magnitud son de muy corta
duracin y no afectan al equilibrio dental. Parece que, aunque el efecto de la
duracin de la fuerza no est tan claro en los maxilares como lo es en los dientes,
se puede aplicar el mismo principio, es decir, que la duracin de la fuerza es ms
importante que su magnitud.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la maloclusin y la distribucin de los diferentes tipos, vara en
funcin de las razas y etnias. Los restos esquelticos encontrados indican que la
prevalencia actual de la maloclusin es mayor que la de hace 1.000 aos. Los
fsiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la denticin actual

a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminucin en el tamao de los

maxilares que si no va acompaada de una disminucin en el tamao y el nmero
de los dientes, puede producir problemas de apiamiento y mala alineacin.
El comportamiento de las maloclusiones a escala mundial oscila en rangos de
35% a 75%, con diferencias en el sexo y la edad. Los datos epidemiolgicos
demuestran que este tipo de maloclusin vara entre un 2,6 % a un 8,2% para las
poblaciones de origen europeo. Investigadores como Mac-Coll, Infante y Grefeld
sealan aproximadamente 50% de maloclusin en denticin temporal. Los
estudios realizados en nuestro pas por guila Resell reportan una prevalencia
de 70% y otros como Santso y otros obtuvieron 48,5% en nios de 3 a 5 aos en
crculos infantiles.
En nuestro pas, otros estudios realizados en esta dcada la cifra de afectados
oscila entre 27% y 66%. Segn la encuesta Nacional realizada en 1998; de un
total de 1,197 encuestados en las edades de 5, 12,15 aos, el porcentaje de
afectados fue de 29%, 45% y 35% respectivamente para un total de 36,3%, el
sexo ms afectado fue el femenino (52,6%), y en todas las edades las
maloclusiones ligeras fueron de mayor porcentaje que las moderadas y severas.

En Estados Unidos, se publicaron dos estudios en la dcada de los 70 que

sostenan que el 75% de los nios y jvenes norteamericanos tienen cierto grado
de desarmona oclusal. De todos los nios, un 40% tienen irregularidades en el
alineamiento dentario; el 17% tiene protrusin significativa de los incisivos
superiores; el 20% tiene una relacin molar de Clase II; mientras que el 5% tiene
una relacin molar de Clase III; el 4% tiene una mordida abierta anterior.4

En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiolgicos. D'Escrivan de

Saturno encontr que el 77% de la poblacin escolar del rea metropolitana
presentaba algn tipo de maloclusin. De esta poblacin, el 57,5% poda ser
clasificada como maloclusin Clase I; el 12,3% eran Clase II Divisin 1; el 3,6%
constituan Clase II Divisin 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
La maloclusin clase II divisin 1 de Angle obecede a un patrn heredado y su
tratamiento debe tender a resolver la problemtica de la posicin dental

palatinizada de los incisivos superiores, angostamiento de arco superior y

sobremordida vertical aumentada.
DEFINICIONES
Clase II Esqueltica:
Se caracteriza por la desproporcin antero-posterior en tamao o discrepancia en
posicin de los maxilares en la que la mandbula se ubica distalmente con
respecto a la base maxilar.
Clase II divisin 2.
Se caracteriza por presentar palato-versin de incisivos centrales superiores,
vestbulo-versin de laterales, linguo-versin de incisivos inferiores y atropamiento
de la mandbula en una posicin retruda (Aunque no siempre se pueden
presentar todas estas caractersticas.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Maxilar ortogntico
Mandbula relativamente pequea y retrogntica
Angulo ANB aumentado
Mentn relativamente prominente
Patrn facial hipo divergente
Incisivos centrales superiores retroinclinados
Incisivos laterales superiores proinclinados
Mordida profunda
Sobremordida horizontal disminuida
Competencia labial
Altura facial anterior disminuida
Wits positivo mayor
Hiperactividad del msculo mentalis
Labio inferior apoyado en los incisivos superiores
Otras hiptesis tienden a explicar el importante papel que tiene la musculatura en
la determinacin de la inclinacin de los incisivos tras la erupcin.5,6 estos
destacan la importancia de la posicin alta de la lnea labial que condiciona la
reproposicin de los incisivos durante la erupcin.
Cefalomtricamente presentan una relacin esqueltica de Clase II (en donde el
problema es la reproposicin de la mandbula) o en el mejor de los casos Clase I.
Los planos palatinos y mandibulares casi paralelos, disminucin del tercio inferior

de la cara, deflexin craneana y eje facial con tendencia braquifacial y casi

siempre con un ngulo mandibular bajo. El perfil total se muestra convexo, pero el
perfil del tercio inferior tiende a ser cncavo. El arco mandibular generalmente con
valores de normal a alto, lo cual configura un neuromuscular sumamente
fuerte. Los incisivos superiores se encuentran retruidos e inclinados a palatino y
los inferiores retruidos e inclinados a lingual. Esta verticalizacin de los incisivos
superiores coloca al punto A hacia delante, dndonos una falsa lectura de una
protrusin de mandibula.
La mandbula se encuentra retroposicionada con una hipertrofia de los msculos
mentalis condiciona el desarrollo de un mentn prominente y por lo tanto una
lectura errnea de una mandbula de tamao grande. La arca inferior dada estas
condiciones puede observarse claramente apiada y la arcada superior puede que
falte espacio para la erupcin del canino.
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIOES II DIVISION 2 MORDIDA PROFUNDA

Antes de proceder a tratar una mordida profunda es necesario averiguar su

etiologa. El problema puede deberse a una menor altura del tercio facial inferior y
una falta de erupcin de los dientes posteriores, o una sobreerupcin de los
dientes anteriores. Los posibles tratamientos van dirigidos a corregir la causa del
problema y son mutuamente excluyentes.

NIVELACION POR EXTRUSION

En pacientes que presentan una erupcin insuficientes de los dientes posteriores
(que suele asociarse a una menor altura facial), se pueden usar aparatos
removibles de placa de mordida para reducir la sobremordida. Se incorpora una
placa de mordida anterior a un aparato removible para que los incisivos inferiores
ocluyan con la plataforma de plstico lingualmente a los incisivos superiores. Con
este mtodo se impide la oclusin de los dientes posteriores y se favorece su
erupcion, que puede tardar varios meses. Durante esta fase de tratamiento el
aparato debe llevarse constantemente. No es fcil regular la erupcin posterior, y
una vez se establecen las dimensiones verticales adecuadas, la placa de mordida
deber, seguir colocada, o erupcionarn los dientes anteriores superiores y
recidivara la mordida profunda.

Este tipo de nivelacin puede conseguirse por medios de arcos de alambre

continuos, aplicando simplemente una curva de spee exagerada al arco del

alambre maxilar y una curva de spee inversa al alambre del arco mandibular. En la
mayora de los casos, es necesario sustituir el arco inicial, por otro algo mas rigido
para completar la nivelacin, igual que ocurre con el arco de alambre de
alineacin.
Este segundo arco para la nivelacin es casi siempre de acero de 16 milesimas,
con una curva de spee exagerada en el arco superior y una curva inversa en el
arco inferior. En la mayora de los casos, este sistema basta para completar
nivelacin. Como alternativa se puede usar alambre de M-niti de 16 o 18
milesimas, prepormado por el fabricante con una curva de spee exagerada
En algunos pacientes, especialmente en pacientes mayores no sometidos a
extracciones y a los que les queda muy poco por crecer, hay que emplear un arco
de alambre de mas de 16 milsimas para completar la nivelacin de los arcos
dentales. En lugar de usar un arco de alambre de 18 milsimas, suele ser mas
rpido y sencillo aadir un arco de nivelacin auxiliar de TMA o acero de 17x25
milsimas. Este arco se encaja en el tubo auxiliar del molar y se liga anteriormente
por debajo del arco base de 16 milsimas. En esencia este sistema aumenta la
curva de spee del arco base y permite completar eficazmente la nivelacin.

NIVELACION POR INTRUSION

Durante la denticin mixta podemos emplear un arco de uso general que abarque
los molares y los incisivos, para conseguir la intrusin, la inclinacin o la
recolocacin de dichos dientes. Este aparato es muy verstil y permite reducir con
eficacia la sobremordida mediante una intrusin relativa, pero puede ser difcil de
controlar y a menudo produce movimientos recprocos no deseados. Cabe esperar
que cualquier cambio en los incisivos se acompae de una extrusin de los
molares. A menudo se produce una rotacin de los molares y el arco de alambre
puede quedar incrustrado en la mucosa bucal. Como muchos aparatos
ortodonticos eficaces, es simple pero debe utilizarse con mucha precaucion.
Cuando los dientes anteriores
superiores o inferiores han erupcionado
demasiado, hay que tratar la mordida profunda con un mtodo mas complicado.
Lo que hay que conseguir en estos casos es detener la erupcin (intrusin
relativa) o lograr una verdadera intrusin de los incisivos. Para este tipo de
movimiento dental se requieren fuerzas continuas y leves y un control minucioso
de los dientes posteriores que proporcionan el anclaje. A menudo conviene
demorar este tratamiento hasta la denticin hasta la denticin permanente precoz

y emplear un arco de intrusin durante la fase inicial del tratamiento general con
aparatos fijos
En los casos de mordida profunda con sobreerupcion de los dientes anteriores, no
de debemos utilizar planos que nos produzcan rotacin de la mandibula ni
aumento del tercio inferior de la cara lo indicado seria una mecnica de intrusin
de los incisivos. Para la nivelacin por intrusin se requiere un dispositivo
mecnico diferente a un arco de alambre continuo anclado a cada uno de los
dientes. La clave para conseguir una intrusin satisfactoria consiste en la
aplicacin de una fuerza leve y continua dirigida hacia el pice dental. Hay que
evitar que la intrusin de un diente se oponga a la extrusin de su vecino, ya que,
en estas circunstancias, dominara la extrusin esto puede lograrse de tres
maneras
1. arco de quiros
2.
Con arcos de alambres continuos sin anclaje en los premolares (y a
menudo tampoco en los caninos)
3
Con arcos de alambre segmentado ( de modo que no exista conexin a lo
largo del arco entre los segmentos anterior y posterior) y un arco depresor
auxiliar.
Arco de intrusin de Quirs
Por su diseo el mismo actua como un arco de resorte muy elstico que intruira
fisiolgicamente a los dientes anteriores, sin producir dolor ni efectos adversos al
diente ni a tejidos de soporte, para la confeccion de estos alambres se necesitan
arcos de acero rectangulares 0.17x0.25 preformados estndar o arcos
rectangulares 0.016x0.022 confecionados en alambre resilente . para los dobleces
se recomienda usar siempre una pinza que no marque dobleces agudos.
Arcos de bypass: este mtodo de intrusin esta especialmente indicado en
pacientes a los que todava les queda algo de crecimiento ( es decir, que estn en
los aos de la mixta o permanente precoz). Habitualmente se utilizan tres
sistemas mecnicos diferentes, que se basan todos en el mismo principio
mecnico: oponer el enderezamiento y la inclinacin distal de los molares a la
intrusin de los incisivos, podemos encontrar una versin clsica de este mtodo
de nivelacin en la primera fase de la tcnica de Beeg, en la que se pasan por
alto los premolares y solo se realiza una ligadura holgada a nivel del canino. Se
fabrica un arco de alambre de acero resiliente de 16 milsimas empleando un
doblez de anclaje anterior al primer molar. El largo tramo de alambre existente por
delante del doblez de anclaje ejerce una fuerza de intrusin muy suave sobre los

incisivos, mientras que la fuerza de reaccin que actua sobre los molares tiende a
enderezarlos y a inclinarlos distalmente. Mientras esta colocado este aparato se
aplican fuerzas de clase II muy ligeras. El resultado obtenido es la estabilizacin
del primer molar inferior contra la inclinacin distal, al precio de alguna extrusin
del molar. Por consiguiente, se necesita algo de crecimiento vertical mientras se
aplica este tratamiento, para prevenir la rotacin posteroinferior de la mandibula.
Sin embargo, el arco de alambre ligero induce la intrusin de los incisivos
inferiores. Los elsticos clase II tiran hacia abajo evitando la intrusin de los
incisivos superiores.
El arco de uso general de ricketts se basa en una variacin mas flexible de esta
misma idea bsica. El arco de uso general se caracteriza por dobleces en el
escalon entre el primer molar y los laterales, de modo que existen menos
probabilidades de que las fuerzas de oclusin distorsionen el alambre. Esta hecho
de alambre de 16x16 milsimas, encajado en brackets de ranura de 18. En la
mayora de los casos, el alambre rectangular se encaja en los brackets con una
ligera torsin radicular labial para controlar la inclinacin de los dientes al
desplazarse los incisivos labialmente durante la intrusin.
Para obtener una nivelacin satisfactoria con cualquiera de estos arcos bypaas
hay que mantener fuerzas de poca intensidad. Esto puede lograrse de dos
maneras:
1. Escogiendo un arco de alambre de dimetro reducido, y dejando un tramo
muy largo entre el primer molar y los incisivos, no se debe emplear alambre
de mas de 16 milsimas
2. Ricketts recomienda arcos de cromo cobalto de 16x16 relativamene blando.
Una activacin excesiva de los dobleces verticales puede provocar una
prdida de control de los molares en los tres planos del espacio.

PUNTOS DEBILES DEL SISTEMA BYPAAS

Solo se dispone del primer molar para el anclaje posterior, esto significa
que puede producirse una extrusin significativa de este diente, lo cual no
presenta ningn problema en paciente que esta creciendo activamente, y
tienen un patrn facial correcto, pero por falta de anclaje puede
comprometer la capacidad de intrusin de los incisivos en pacientes que ya
han dejado de crecer o aquellos que tienen un patrn facial defectuoso en
los que debe evitarse la extrusin de los molares, para mejorar esto se
puede mejorar el anclaje tomando el 2 molar y segundo premolar

Segundo punto dbil radica en que la fuerza de intrusin que actua sobre
los incisivos se aplica en un punto anterior al centro de resistencia, por lo
que los incisivos tienden inclinarse anteriormente durante la intrusin

ARCOS DE ALAMBRE SEGMENTADO PARA LA NIVELACION

Este mtodo se basa en la estabilizacin de los segmentos posteriores y el control
de la aplicacin de puntos de fuerza sobre un segmento anterior. Para usar esta
tecnica se necesitan tubos rectangulares auxiliares en los primeros molares,
adems del tubo o bractek habitual. Una vez conseguida la alineacin preliminar si
fuera necesaria, se encaja el alambre rectangular completo en las ranuras del los
brackets des segmento bucal, formado por el segundo premolar primer molar y
segundo molar. El arco conecta los dientes formando una unidad estable, adems
se usa un grueso arco lingual (alambre de acero redodndo de 36 milsimas o
rectangular de 32x32) para conectar los segmentos posterior derecho e izquierdo,
para estabilizarlos aun mas frente a movimientos indiseables, para alinear los
incisivos mientras se estabilizan los posteriores, se emplea un alambre anterior
resilente. Para la intrusin se emplea un arco depresor auxiliar acomplado al tubo
auxiliar del primer molar. Este arco debera ser de alambre rectangular que no se
torsione en el tubo auxiliar. Este arco depresor debe ajustarse de forma que quede
gingival a los incisivos en estado pasivo y ejerza una fuerza leve de unos 15
gramos por diente, cuando se encaje bajo los brackets de los incisivos. Se liga por
debajo de los brackets de los incisivos y no en las ranuras de los mismos que
estn ocupadad por el alambre del segmento anterior.
Al concluir esta primera fase del tratamiento, los arcos dentales debern estar
nivelados, y los dientes debern estar alineados hasta el punto de que se puedan
colocar arcos de alambre de acero rectangular sin generar fuerzas excesivas.
Obviamente, la duracin de esta primera fase depender de la gravedad de los
componentes horizontal y horizontal.

TRATAMIENTO DE MORDIDAS PROFUNDAS CON ROTACION ANTERIOR DE

LA MANDIBULA
Cuando tenemos un paciente profunda podemos entre otras alternativas:
Colocar un plano anterior de mordida removible si el paciente esta en recambio
dental, para favorece la extrusin del segmento posterior, manteniendo el contacto
el contacto de los dientes incisivos inferiores, evitando que estos se extruyan

nivelando de esta forma la curva de spee, abriendo la mordida y aumentando en

tercio inferior de la cara.
El tiempo de uso de este aparato va de 3 a 6 meses en este tiempo debe haberse
producido una estrusion pasiva del segmento postero inferior.
En pacientes con denticin permanente se pueden usar combinacin de aparatos
fijos y removibles, estos ltimos como placa con plano de mordida anterior.
Mediante el uso de elsticos bimaxilares, de los mismos que se utilizacin para la
interdigitacion forzamos una sobreerupcion de los dientes posteriores, de esta
manera nivelamos la curva de spee, aumentamos la altura del tercio medio de la
cara y disminuimos la profundidad de mordida.
CASO
Paciente de sexo femenino en denticin permanente, que presentaba mordida
profunda con disminucin del tercio inferior de la cara, cefalometricamente y
dentariamente, clasificada como clase I con mordida profunda. Rotacin de
mandibula hacia arriba y hacia adelante. Se nivelaron los dientes con arcos de
nitinol, y arcos seccionales posteriormente se procedio a colocar pistas planas en
combinacin con los aparatos fijos, en el superior se colocan como retenedores
ganchos en clip, en inferior interproximales, logrndose mediante el uso de
elsticos bimaxilares de 1/8x3 onzas la extrusin de los molares y premolares
obtenindose asi una disminucin de la sobremordida y un aumento en la altura
del tercion inferior de la cara, lo cual ayudo mucho a mejorar el aspecto esttico de
la misma.

BIBLIOGRAFIA

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