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Pasaporte:
RUC:
Pasaporte:
CE:
Calle:
N
Of. / Dpto.
Distrito:
Provincia:
Referencia:
Regin:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:
3. Ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
Sealar el lugar donde podrn dirigirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin de sus datos personales:
Nombre de la oficina o dependencia:
Calle:
Of. / Dpto
Distrito:
Provincia:
Regin:
Telfono:
Referencia:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:
Nombre:
Sistema de tratamiento:
No automatizado
Automatizado
Automatizado y No automatizado
Detalle la finalidad:
Uso previstos (Marque en el recuadro o recuadros correspondientes)
Recursos humanos
Gestin
polticos
Gestin
econmica
y contable
de
de
miembros
de
partidos
clientes
sindicatos
patrimonial y crdito
Actividades
Cumplimiento/incumplimiento
de
asociativas,
culturales,
recreativas y deportivas
obligaciones dinerarias
Actividades profesionales
Educacin
Anlisis de perfiles
Historias clnicas
Fines
estadsticos,
histricos
cientficos
Prestacin
Video vigilancia
de
servicios
de
comunicaciones y telecomunicaciones
edificios
Comercio electrnico
Otros detallar:
Nombres y apellidos
Imagen
N DNI
Voz
N RUC
Firma
N de Pasaporte
Firma electrnica
Otros detallar:
Telfono
Direccin de correo electrnico
Edad
Fecha de nacimiento
Otros detallar:
Nacionalidad
Sexo
Profesin
Tarjetas de crdito
Datos bancarios
Bienes patrimoniales
Historial de crditos
Informacin tributaria
recibidos
Seguros
Hipotecas
Otros detallar:
Deudas
de
Programas
Sociales
Datos sensibles:
Origen tnico
Caractersticas fsicas
Ingresos econmicos
Afiliacin sindical
mental
Huella
Vida sexual
Convicciones religiosas
Convicciones polticas
Entidad privada
Entidad pblica
Otros detallar:
Of./Dpto
Distrito:
Provincia:
Regin:
Referencia:
Pas:
Telfono:
Persona de contacto:
La ubicacin corresponde a un tercero?
Existen ubicaciones alternativas o secundarias?
No
No
Distrito
Regin
Provincia
No
Onerosa
Gratuita
Prestaciones de servicios de
directamente relacionadas
telecomunicaciones
Entidades Aseguradoras
marketing
Entidades religiosas
Colegios profesionales
postas mdicas)
Instituciones educativas
Asociaciones Administradoras de
Sindicatos
Programas sociales
Administracin tributaria
detallar:
No
Onerosa
Gratuita
En caso de que el pas destinatario no cuente con un nivel de proteccin adecuado, el emisor
del flujo transfronterizo de datos personales asume la responsabilidad de garantizar la
responsabilidad de que el tratamiento de los datos personales se realice conforme a lo
dispuesto en la Ley N 29733 y su reglamento.
No
No
No
No
En caso la respuesta sea afirmativa, indicar cada cunto tiempo se realiza el control:
Declaro que los datos que anteceden son ciertos, siendo responsable quien los proporciona de
su correccin y calidad.
Fecha:
Firma:
_____________________________
Nombre:
DNI: