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Fecha:
N de Expediente:
I.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Sexo: M/F
Fecha de nacimiento:
Direccin:
Telfono:
Grado:
Nombre de la Escuela:
Ocupacin:
Estado Civil:
Motivo de Consulta:
Fecha de Inicio:
Psicofarmacologa:
Existe en la familia del padre o de la madre algn pariente que tenga o haya tenido caractersticas similares a las
del nio?
Ha recibido algn tipo de tratamiento, en dnde y cules fueron los resultados?
Remitido por:
II.
DATOS GENERALES
Nombre
Padre
Madre
Edad
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Estado de salud
Relacin con el paciente
Nombre
Edad
Escolaridad
Hermanos
III.
Varicela
Sarampin
Otras
Tipo de parto:
Tomo medicamentos durante el embarazo:
Antibiticos
Drogas
No
Tranquilizantes
No
Causas:
Otros
Nmero de embarazos:
Abortos naturales: Si
No
Sangrados:
Peso:
Estatura:
Posicin fetal:
Enfermedades y/o accidentes que ha presentado en la primera infancia: (frecuencia, temperatura, medicamentos)
Respiratorias:
Gastrointestinales:
Se sent solo
Gateo
Se puso de pie
Camino solo
Comenz a correr
Escucha
bien
Utiliza auxiliares
auditivos
Lenguaje
Balbuceo
Primeras
palabras
Frases
Se entendi
claramente
Seguir
instrucciones
Social
Presenta berrinches
fx
Sueos (inquieto, tranquilo, pesadillas, grita, horas que duerme, miedo a dormir a solo)
Entrenamiento de esfnteres (inicio, logro, reaccin, una vez aprendido lo volvi hacer, edad, ultima vez, fx)
IV.
DESARROLLO SEXUAL
Con cul de los miembros de la familia se noto que el menor tenda a copiar la manera de ser?
Qu preparacin se le ha dado al menor acerca de lo sexual?
Mujeres
Edad de aparicin y actitud ante el hecho de la Menarqua:
Presenta molestias antes y durante su periodo:
Ha estado embarazada alguna vez: (reaccin, emocin)
Abortos: (causas)
Hombres
Primera eyaculacin:
Ambos
De quien y como obtuvo informacin sexual:
V.
HISTORIA ESCOLAR
Asisti a la guardera:
edad:
Cunto tiempo?
Primaria (reaccin, inters, dificultad maestros, aprendizaje horas de estudio, materias preferidas)
Recibi quejas del profesor? (inicio, fx, de que tipo, reaccin de los profesores)
Trayectoria escolar:
Inters vocacional:
VI.
ASPECTOS FAMILIARES
Amenazas
Otros
Soborno
Encierro
Privaciones
Gritos
Cuando el nio hace algo bien o cumple alguna tarea Cmo se le premia, alaba o reconoce?
Discuten usted y su pareja con fx: (privado o delante de los nios, temas, agresiones verbales y/o fsicas, reaccin del
nio)
Observaciones: (especificar en cual o cuales temas de el entrevistado se mostr renuente, evasivo, nervioso o angustiado
al contestar)
Realizo la entrevista:
VII.
ESTUDIO SOCIOECONMICO
Rentada/ mensual
Otro
3o4
5o+
Luz
Gas
Pavimento
4a6
7a9
10 o +
Servicios
Educacin
Trasporte
Ingreso mensual:
Gastos mensuales.
Alimento
$
Salud
$
Vivienda
$
Vestido y
calzado
$
Recreacin
$
Otro
$
Cuota asignada
2015
$
2016
$
2017
$
Observaciones: (en caso de otorgar beca marcar el porcentaje o tarifa, delimitando los acuerdos y compromiso de
beneficiado y el prestador de servicios)
Firma de conformidad
Terapeuta