Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda

Universidad Industrial de Santander - Hospital Universitario de Santander
Gua Clnica: Apendicitis

1. DEFINICIN DE LA GUA
Apendicitis Aguda: Diagnstico y tratamiento

Apendicitis
Alcance de la gua y poblacin objeto
La poblacin objeto de esta gua la constituyen adultos jvenes mayores de
12 aos, adultos mayores, de ambos sexos y embarazadas con sndrome de
dolor abdominal agudo.
Objetivos de la gua
Esta gua pretende poner a disposicin un referente para la toma de
decisiones basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha con la
intencin de estandarizar el diagnstico temprano disminuyendo las tasas de
apendicectomias complicadas y apendicectomias no esenciales, identificar
los signos y sntomas de mayor especificidad y sensibilidad, racionalizar el
uso de ayudas paraclinicas (marcadores bioqumicos e imagenologicos),
estandarizar las modalidades quirrgicas disponibles y su uso racional en el
tratamiento.
Introduccin, justificacin y definiciones

La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo
quirrgico, a pesar de esto su presentacin con frecuencia confunde su
diagnostico y el retardo en su diagnostico lleva a mayor morbilidad y
mortalidad e incremento en los costos hospitalarios. Ms o menos del 6 al 7%
de todas las personas presentaran apendicitis en cualquier edad de su vida 1,
2
. La frecuencia de aparicin segn el sexo es similar, a pesar de esto el dolor
en mujeres se ha llegado a plantear como de diferentes caractersticas,
teniendo en cuenta adems la posibilidad de sintomatologa similar en
patologa ginecolgica (anexial). La apendicitis presenta un pico de
incidencia en la segunda y tercera dcada de vida3.
Etiologa

Elaborado por: Hiplito Gutirrez R, Margarita Cceres P. y Jaime Fernando
Barajas

La apendicitis aguda es ms frecuente en pases desarrollados 4, sugiriendo
una asociacin con el estilo dietario, planteando que la baja ingesta de fibra
aumenta la consistencia de las heces creando un incremento en la presin
intraluminal colonica, adems se han planteado teoras genticas,
inmunolgicas e infecciosas, pero no se ha identificado como una causa clara
ninguna de estas. Otras causas reportadas las constituyen la obstruccin por
parsitos, cuerpos extraos, tumores benignos o malignos.
Fisiopatologa
La distensin de la luz apendicular ocurre relativamente rpido, considerando
que 50 a 65 mm Hg distienden esta vscera. La distensin de la misma
estimula fibras de dolor visceral, produciendo un dolor vago y difuso
periumbilical, tambin ocasionan de manera refleja nauseas y/o vomito. 5 Con
el incremento de la presin intraluminal (cuando se exceden 85 mm Hg) se
produce trombosis venosa, congestin vascular y engrosamiento de la
vscera, la mucosa apendicular se torna isqumica y se ulcera, resultando en
el compromiso de la barrera de mucosa, y provocando la invasin a la pared
apendicular por las bacterias intraluminales.6 La invasin e inflamacin de la
serosa apendicular produce el dolor localizado tpicamente en el cuadrante
inferior derecho. Conforme el proceso avanza se produce la necrosis de la
pared y la perforacin. El tiempo para que transcurra desde la gangrena a la
perforacin es altamente variable, con una media de 46,2 hrs para la
gangrena y 70.9 hrs para la perforacin.7
Bacteriologa
En breve se puede reconocer que la infeccin es polimicrobiana, ms de 10
organismos por espcimen de predominancia anaerobios seguidos por gran
negativo; los cultivos son frecuentemente negativos en pacientes con
apendicitis edematosa y fibrinosa. Dentro de los ms frecuentemente
implicados se encuentran el Bacteroides fragilis, la Escherichia coli, el
Streptococcus viridans.8
Clasificacin
La apendicitis perforada y no perforada deben considerarse como dos
entidades diferentes, una vez el cuadro progresa, puede presentar
manifestaciones atpicas y la infeccin rpidamente se hace sistmica, y su
tratamiento genera mayor morbilidad, mortalidad y costos en recursos.
En raras ocasiones la inflamacin en su estado inicial puede detenerse y
ocasionar fibrosis, adherencias al apndice o formar una masa con un

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proceso inflamatorio fro que compromete el epipln mayor el ciego el leon
terminal y por supuesto el apndice configurndose as un plastrn
apendicular.
En general la apendicitis se clasifica como:
Edematosa
Fibrinopurulenta
Flegmonosa/ Gangrenada
Perforada con peritonitis localizada
Perforada con peritonitis generalizada
Absceso con o sin Plastrn
Plastrn
2. PREGUNTAS CLNICAS
2.1. Mdulo de diagnstico
1. Cules son los sntomas ms frecuentemente referidos por los

pacientes con apendicitis y que mejor se correlacionan con el
diagnstico?
Evidencia disponible
La posicin del apndice puede influir en las manifestaciones clnicas. La
mayora de los pacientes presentan un cuadro clnico similar; el cuadro tpico
lo presenta el 50% de los pacientes y en un gran porcentaje las
manifestaciones se relacionan con el rgano o estructura adyacente al
proceso inflamatorio.
El diagnstico es ms difcil en la mujer que en el hombre, la razn es por la
posibilidad de mltiples diagnsticos diferenciales de origen ginecolgico con
el mismo cuadro clnico de la apendicitis y esto puede ser un factor de
retardo en el diagnstico y manejo de la apendicitis en mujeres
Anorexia: 90% de los pacientes tendrn este sntoma, precede al dolor pero
no se hace manifiesta hasta que se interroga, tiene una sensibilidad del 68%
y una especificidad del 36%.
Dolor: es el sntoma ms frecuente, se hace evidente en las primeras horas
de manera difuso, luego se localiza en el cuadrante inferior derecho, en el
denominado punto de McBurney (usualmente despus de 6 hrs). La

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migracin del dolor se presenta en un 50% de los casos, usualmente
evoluciona de clico a sordo. El dolor tiene una sensibilidad de 81% y una
especificidad del 53%, sin embargo la migracin del dolor aunque tiene
menor sensibilidad 64 % presenta mayor especificidad de 82% y por lo tanto
es una manifestacin clnica ms confiable.
Nauseas: Es muy frecuente pero no son significativas. Este signo presenta
sensibilidad de 58% y especificidad de 37%
Vmito: se puede presentar con una frecuencia de 57% a 75% dependiendo
de la evolucin del cuadro, es ms frecuente en perodos tardos y en otras
patologas abdominales. Este signo presenta sensibilidad de 51% y
especificidad de 45%. El vomito en proyectil o vmito que comienza antes del
dolor sugiere otro diagnostico.
Diarrea: Poco frecuente y orienta al diagnstico de enterocolitis,
especialmente si se presenta en las fases iniciales del cuadro clnico; sin
embargo en los nios y en los jvenes es ms frecuente.
Fiebre: En estados tempranos la temperatura es normal, despus de 6-8
horas usualmente no sobrepasa los 38 grados centgrados y es 1 grado
mayor rectal que axilar. Presenta una sensibilidad de 67%, especificidad de
79%. Pero en estados tardos la fiebre hace parte del compromiso
inflamatorio sistmico y es frecuente a excepcin de los pacientes muy
debilitados. Sin embargo el 25% al 50% de los pacientes no presentaran
fiebre en ninguna fase de la enfermedad.
Recomendacin
En todos los pacientes con sospecha de apendicitis se deben interrogar entre
los sntomas: dolor (especificando duracin, localizacin, caractersticas,
migracin), anorexia, nauseas, vmito, diarrea y fiebre.
1. Cules son los signos clnicos de utilidad en el diagnstico de
apendicitis?
El examen fsico debe ser completo. El examen abdominal debe ser
sistemtico y siguiendo un esquema rutinario.

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Signos de irritacin peritoneal: a la inspeccin del abdomen no es
frecuente la distensin abdominal, (menos del 2%), usualmente el paciente
asume una posicin fetal o con el miembro inferior derecho flejado. En etapas
iniciales los ruidos intestinales suelen estar incrementados en frecuencia,
conforme avanza el proceso suelen encontrarse disminuidos o incluso
ausentes. La palpacin debe realizarse por cuadrantes desde el punto de
menor dolor al punto de mayor dolor (usualmente el punto de McBurney). El
apndice en posicin plvica puede no presentar signos abdominales, pero el
examen rectal y vaginal son positivos y el signo del obturador puede estar
presente.
En ocasiones se presenta el dolor en hipocondrio derecho en apndices de
localizacin alta, sub-heptica y su cuadro es confundible con el de una
colecistitis. La defensa involuntaria se produce cuando existe compromiso de
las fibras parietales de la pared abdominal, Cuando se induce la tos, el
paciente puede precisar con exactitud el rea de mximo dolor, un signo de
irritacin peritoneal. La percusin suave tambin puede causar presencia del
dolor. (Dunphy). El signo clsico es el signo de rebote o de Blumberg; al
comprimir el abdomen duele, pero al soltar la presin el dolor se intensifica
en el punto de mayor dolor (Blumberg localizado), o se refiere a este punto si
la maniobra se realiza en el cuadrante contralateral (Rovsing) o se produce
en cualquier sitio del abdomen (Blumberg Generalizado). El signo de
Blumberg tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del 80%.9
El signo del Psoas (dolor a la extensin pasiva de la cadera derecha) y el
signo del Obturador (dolor con flexin pasiva y rotacin interna de la cadera
derecha), indican inflamacin adyacente y son fuertemente sugestivos de
apendicitis.
Metanalisis recientes (Wagner et al) concluyeron que la combinacin de
dolor en el cuadrante inferior derecho, irritacin peritoneal y la migracin del
dolor desde el rea umbilical tienen un alto rendimiento en el diagnstico de
apendicitis, sin embargo ninguno por separado logra un diagnstico con el
suficiente rendimiento.10
El porcentaje ms alto de fallas en el diagnstico parece estar en mujeres en
edad reproductiva. Los problemas ginecolgicos son frecuentemente
confundidos con apendicitis, y las tasas de apendicectomias no esenciales en
este grupo pueden ir del 15% al 40%, puede deberse a salpingitis o la
ruptura de folculos ovricos.
Recomendacin
Se debe realizar un examen sistemtico del abdomen, iniciando por la
inspeccin, auscultacin, palpacin superficial y profunda, en busca de

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signos de irritacin peritoneal: Blumberg, Rovsing, Dunphy, Signo del Psoas
y signos del obturador. (Previamente descritos). Adems en mujeres en edad
frtil y con vida sexual activa se debe realizar el examen plvico completo de
rutina.
2. Qu exmenes paraclinicos son de ayuda en el diagnstico de
apendicitis?
El hallazgo anormal ms significativo en pacientes con apendicitis es la
leucocitosis con un promedio de elevacin de 15.000 leucocitos por litro, sin
embargo esta no siempre puede estar presente. La sensibilidad de la
leucocitosis es del 76%, con una especificidad del 52%, (VPP: 42%, VPN:
82%) 11
En el uroanalisis pueden encontrarse anormalidades en casos de apendicitis
retrocecales o el proceso inflamatorio en contacto con el tracto urinario,
Piuria, proteinuria y hematuria, pueden servir para evaluar el diagnstico
diferencial de origen urolgico.
Recomendacin
Los pacientes admitidos en urgencias con sospecha de apendicitis debern
tener hemoleucograma y uroanalisis, en el caso de mujeres frtiles en edad
reproductiva se les deber practicar test de embarazo.
3. Es necesario la re-evaluacin del paciente?
En el contexto de un cuadro presuntivo, y sobre todo en etapas iniciales, se
debera repetir el examen clnico, idealmente por el mismo examinador,
tambin se debera practicar una evaluacin previa al acto quirrgico, sobre
todo teniendo en cuenta que la evolucin puede cambiar un compromiso
local a un cuadro de peritonitis generalizada, esto dictara un cambio en el
abordaje quirrgico.
Recomendacin
Reevaluar los pacientes con diagnstico presuntivo de apendicitis, y
evaluarlos previo al acto quirrgico.
4. Qu exmenes imagenolgicos son de utilidad en el
diagnstico de apendicitis, y cuando est indicado su uso?

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Ultrasonografa: Tpicamente el apndice es visualizado en la ecografa
como una estructura inmvil, no compresible, con un lumen anaecoico,
rodeado por una mucosa hipoecoica, con una pared adyacente al ciego. La
precisin en el diagnstico con la tcnica de compresin gradual, va de un
rango desde el 71% al 97% con sensibilidades que oscilan entre el 76% al
96% y especificidades desde el 47% al 94%12,13,14. El mejor criterio que se
correlaciona con el diagnstico de apendicitis por ultrasonografa es el
dimetro transverso del apndice mayor a 6-7 mm 15, con sensibilidad
reportada del 100% y especificidad del 64%16.
La caracterstica de su ejecucin es la realizacin con compresin gradual y
son signos positivos:
Apndice identificable positivamente con sensibilidad abdominal y el
apndice no se modifica con la compresin o con un dimetro de 7 mm
(apndice normal de 6 mm de dimetro o menor)15
Los signos compatibles con necrosis transmural o identificacin de
Flegmn apendicular
Presencia o ausencia de masa o de colecciones, identificacin de
absceso
Presencia de fecalito
Apndice no identificable positivamente sin otra anormalidad
detectable pero en la regin del ciego se observa liquido libre o
ausencia de peristaltismo o paredes del ciego engrosadas
Hallazgos tardos asociados a perforacin
Recomendacin
La ultrasonografa estara indicada en la mujer en edad gestacional con
cuadro de dolor abdominal en Fosa Ilaca Derecha o hipogastrio sin buena
definicin clnica y con diagnstico diferencial Ginecolgico, en Obesos en
donde la palpacin es difcil, en ancianos, en casos de duda, en pacientes con
diagnstico equvoco, difcil de hacer, o en nios de evaluacin difcil. 14
Tomografa de abdomen : Esta tcnica brinda precisin del 93% al 98%,
con una sensibilidad del 87% al 100% y una especificidad del 95% al 99% 17.
Los hallazgos relevantes en la TAC son: apndice engrosada (ms de 6 mm),
engrosamiento de la pared apendicular, inflamacin de la grasa
periapendicular.
Las ventajas de la TAC sobre el ultrasonido incluyen una mayor precisin en
el diagnstico, adems permite detectar abscesos apendiculares, apndices
normales, flegmones. Dentro de las desventajas se cuenta con alergias al
medio de contraste yodado, exposicin a radiacin ionizante, elevados costos
al lado de la ultrasonografa.

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Recomendacin
Basados en las recomendaciones
Clearinghouse. Radiology
dadas
por
la
National
Guideline
Si hay presentacin clnica clsica con fiebre y leucocitosis, la imagen

excepcionalmente se requiere. En estos casos solo se justifica en pacientes
con alto riesgo quirrgico.
Si hay presentacin clnica atpica con fiebre y leucocitosis, posible
apendicitis, la imagen que se requiere en este caso es la de Ultrasonido con
compresin graduada en FID y si esta no es concluyente, el TAC contrastado
puede aportar elementos al diagnstico.
Si hay presentacin clnica de posible apendicitis, con fiebre y leucocitosis
en un paciente muy obeso, la imagen que se requiere en este caso es el TAC
contrastado, en su defecto el Ultrasonido con compresin graduada en FID.
Si hay presentacin clnica de posible apendicitis en mujer embarazada, la
imagen que se requiere en este caso es el Ultrasonido con compresin
graduada en FID o ultrasonido Plvico o endovaginal.
El uso del TAC y de la Ecografa est determinada por los recursos y la
experiencia Institucional, sin embargo: la Ecografa con compresin graduada
es preferible al TAC como modalidad primaria de diagnstico por imgenes
en todos los pacientes especialmente en nios, mujeres jvenes y pacientes
embarazadas.
TAC es preferido generalmente como imagen secundaria en donde la
Ultrasonografa con compresin graduada no aport resultados positivos.
Como modalidad diagnstica primaria puede indicarse en: Obesos, en
pacientes con rigidez abdominal que no permitan la compresin de la pared,
o en quienes hay una fuerte sospecha de apendicitis complicada con
abscesos o hallazgos peri-apendiculares.
2.2. Mdulo de tratamiento

Pregunta:
2.2.1. Est indicado el tratamiento antibitico preoperatorio?

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Los metanalisis de mejor calidad reportados (Anderson et al), demostraron
que el uso de antibiticos preoperatorios son superiores al placebo
previniendo la infeccin del sitio quirrgico y la aparicin del absceso
intrabdominal, independiente del estado de evolucin de la apendicitis. Debe
incluir el uso de agentes contra Gram-negativos y anaerobios19.
Recomendacin
Se le debe administrar una dosis nica de antibitico a los pacientes que van
a ser llevados a ciruga, (apendicectoma) que incluya cobertura para Gramnegativos y anaerobios.
2.2.2. Cul es el manejo inicial en la sala de urgencias del paciente
con sospecha de apendicitis?
Todo paciente que ingrese al HUS, deber tener historia clnica completa,
incluyendo la elaboracin del consentimiento informado, se le deben solicitar
los exmenes paraclinicos segn corresponda el caso, se debe suspender la
va oral; a pesar de que la evidencia muestra que el uso de analgsicos no
enmascara los signos de irritacin peritoneal, an no se recomienda el uso de
analgsicos o sedantes, tampoco de antibiticos si no se tiene certeza del
diagnstico defintivo de apendicitis. Es en este punto donde el cirujano de
turno, deber valorar al paciente y definir una conducta.
2.2.3. Una vez definida la conducta por parte del cirujano, cual es el
manejo apropiado?
Se recomienda de manera secuencial:
1. Si el paciente se encuentra en estado sptico, deshidratado, se le debe
realizar la reanimacin hidroelectrolitica en metas (mnimo GU mayor a
0,5 cc/ kg/ hr), sin que estas intervenciones atrasen el procedimiento
quirrgico. Se recomienda el uso de SSN al 0,9% o lactato de Ringer.
2. La colocacin de la sonda nasogstrica est indicada si el paciente se
encuentra con marcada distensin abdominal o con vomito, la sonda
vesical est indicada en pacientes con Sepsis establecida.
3. Se le debe administrar una dosis nica de antibitico a los pacientes
que van a ser llevados a ciruga, (apendicectoma) que incluya
cobertura para Gram-negativos y anaerobios.
4. El turno quirrgico se debe solicitar de manera oportuna Una vez
tomada la decisin quirrgica se puede usar analgsicos.

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2.2.4. Cul es el enfoque del cirujano con el paciente en salas de
ciruga?
El cirujano debe explicar al paciente y su familia la naturaleza de la
enfermedad, el acto quirrgico y las posibles complicaciones del mismo, as
mismo debe obtener el consentimiento informado. La ciruga debe realizarse
lo antes posible una vez es hecho el diagnstico por el Mdico especialista en
ciruga.
En pacientes con diagnstico confirmado, signos clnicos de abdomen agudo
quirrgico localizado y evolucin menor de 24 horas se practica incisin en la
fosa iliaca derecha Rocky Davis modificada o McBurney, segn la preferencia
del cirujano; en cuanto a incisiones alternas como la tcnica transumbilical o
laparoscpica , solo se recomienda si el cirujano posee experticia en esta. En
pacientes con apendicitis complicada y evolucin mayor de 48 horas se debe
practicar laparotoma mediana; decisin a criterio del cirujano, a partir de los
hallazgos clnicos en el paciente. En casos de apendicitis con peritonitis local
o generalizada se recomienda dejar la herida abierta o con puntos separados
a criterio del cirujano tratante (no aplica para reaccin inflamatoria serosa
local).
2.2.4.1. Cules son las recomendaciones para practicar una
apendicectoma abierta?
Se recomienda practicar la incisin en el punto de McBurney, si hay masa
palpable la icnisin se debe practicar justo en esta para facilitar el drenaje
del absceso o plastrn subyacente. Despus de incidir la piel y el tejido
celular subcutaneo, se realiza diseccin roma de las fibras musculares sin
trasnseccionarlas se retraen (modificacin de Fowler Weir), en el borde
lateral del musculo recto del abdomen, para exponer la fascia transversalis y
el peritoneo, las cuales se inciden de manera secuencial para ganar acceso a
la caivdad intrabdominal. La evidencia actual no recomienda las incisiones
paramedianas (en palo de golf). Si se encuentra peritonitis generalizada se
recomienda convertir a laparotoma mediana. Muchos cirujanos emplean la
exploracin digital para localizar la apendice, se advierte que esta maniobra
debe ser efectuada de manera cuidadosa pues puede fracturar las apendices
gangrenadas, sin embargo resulta una maniobra til en apendices en
posciciones no usuales (pelvicas). La base apendicular se puede encontrar
siguiendo la confluencia de las tenia coli del ciego, una vez identificada se
expone el mesoapendice el cual se secciona entre pinzas y se liga, esta
maniobra debe ser cuidadosa pues mesoapendices inflamados pueden ser
friables y desgarrarse. Una vez desvascularizada la viscera, a mas o menos
un centimetro se liga la base apendicular y se secciona, no se recomienda el
uso de electrocauterio en la mucosa de la base. En cuanto al raro caso en el
que se encuentre la base necrosada o comprometida se recomienda la

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realizacin de jareta invaginante con sutura absorbible (usualmente
polidaxona 3-0) o la sutura en Z plastia. No se recomienda de manera
rutinaria la inversin del mun apendicular, como demostraron estudios
(Emgstron y Fenyo)20, no hay diferencias en cuanto a fugas del muon,
infeccin o colecciones residuales y en cambio si es mayor el porcentaje de
pacientes con obstruccin intestinal a los que se les efectuaba la doble
ligadura e invaginacin del muon.
Exceptuando el caso de la presencia de absceso apendicular, no se
recomienda el drenaje ni la utilizacin de compresas intrabdominales.
Si el apendice luce macroscopicamente normal, se debe realizar una
inspeccin completa de la cavidad intrabdominal, de manera secuencial:
ciego, colon sigmoide, y aproximadamente un metro desde el ileon terminal
de intestino delgado, en particular pensando en el diverticulo de Meckel, se
debe descartar la presencia de colecisitis, especialmente en los pacientes
ancianos, si es evidente la presencia de pus, se debe convertir a laparotomia
formal y se deben sospechar otras causas (por ejemplo ulcera pptica
perforada). En mujeres se deben inspeccionar los anexos en busca de
patologia ginecologica. En todo caso, si la incisin empleada se encuentra en
el cuadrante inferior derecho, se debe practicar la apendicectoma (asi esta
este normal) considerando que la morbilidad en este escenario es igual a no
realizarla, la excepecin a esta recomendacin se da cuando se encuentra en
los casos en que la pared del ciego en vencindad con la base apendicular se
encuentra comprometida (enfermedad de Crohn), en este caso se
recomienda dejar la apendice in situ.
2.2.4.2. Cul es el tratamiento recomendado en presencia de
absceso apendicular?
Si se realiza el diagnstico de absceso apendicular preoperatorio, la
evidencia actual recomienda el drenaje percutneo guiado por imgenes y la
apendicetoma diferida (usualmente 6 a 8 semanas despus del drenaje
inicial)21. Sin embargo en el caso de no tener la disponibilidad del recurso en
pacientes con sepsis establecida, se recomienda el drenaje abierto, y la
realizacin de la apendicectoma si es tcnicamente posible, si el proceso
inflamatorio, sobretodo en la pared del ciego es extenso se debe diferir la
apendicectoma, por el elevado riesgo de perforacin de este.
2.2.4.3 Cuando est indicada la apendicectoma laparoscpica?
El principal requisito para realizar la apendicectoma laparoscpica es la
experticia del cirujano, de hecho es una contraindicacin la falta de
experticia del mismo. Los escenarios en donde el abordaje laparoscpico est
indicado es en pacientes con diagnostico dudoso (ms frecuente
en
pacientes de gnero femenino) en los cuales las ayudas imagenologicas no

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arrojan ayuda y pacientes obesos con dudas diagnsticas, porque en este
grupo de pacientes se muestra una clara ventaja teraputica y diagnstica. A
la fecha, no se recomienda el abordaje laparoscpico en apendicitis
gangrenada o perforada complicada, ya que como demuestran los
metanalisis el porcentaje de formacin de colecciones residuales y/o
abscesos es mayor en el grupo que se empleaba la apendicetoma
laparoscpica.22,23,24,25,26,27. Sin embargo el manejo del apndice complicado,
incluso con peritonitis an es tema de controversia y el cirujano puede
realizar este abordaje centrndose en prevenir colecciones, teniendo en
cuenta las ventajas de este abordaje en cuanto a disminucin de el dolor
postoperatorio, menos severidad en caso de infeccin de el sitio operatorio ,
menos
riesgo de evisceraciones , menor incapacidad y ms rpida
reincorporacin a actividades cotidianas
Si el hallazgo de la laparoscopia demuestra un apndice sano, se recomienda
dejarla in situ. 28
2.2.4.4. Cul es el abordaje recomendado
peritonitis por apendicitis complicada?
en
pacientes
con
Se debe realizar incisin de Laparotoma mediana supra-infra umbilical,

dependiendo de hallazgos del examen fsico y fenotipo del paciente,
apendicetoma con la tcnica descrita en la seccin anterior. Drenaje de
cavidad y lavado de cavidad con solucin salina tibia abundante. Cierre
aponeurtico. Cierre primario de piel o cierre por segunda intencin de
acuerdo con la contaminacin.
No est indicada la tcnica de abdomen abierto y lavado peritoneal
postquirrgico programado cada 24 horas como parte del manejo de la
peritonitis secundaria por apendicitis y su uso es excepcional en caso de
peritonitis purulentas muy severas, con mltiples abscesos organizados; se
deja la re intervencin a demanda, en caso de persistir en el postoperatorio
signos de respuesta inflamatoria sistmica atribuibles a foco abdominal
evidencia clnica de abdomen agudo quirrgico.
En cuanto al abordaje laparoscpico para apendicitis complicada, se
recomienda este, si el cirujano posee la suficiente experticia para el manejo
de estas.
2.3. Mdulo de seguimiento y rehabilitacin
2.3.1. Cuantos das de estancia hospitalaria se recomiendan en
cada caso de apendicitis?
Recomendacin

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En casos de apendicitis no complicada (1-2 das) y Gangrenosa, con absceso
o con peritonitis (4-7 das o ms segn evolucin), a criterio del cirujano.
El leo postoperatorio es mnimo en pacientes con apendicitis aguda no
perforada, y es posible iniciar la va oral de forma temprana y dar de alta al
paciente una vez exista tolerancia adecuada. En caso de apendicitis
perforada y de peritonitis, es prudente esperar hasta que se restablezca el
trnsito intestinal, antes de reiniciar el consumo de alimentos.
2.3.2 Qu
apendicitis?
antibiticos
se
recomiendan
como
terapia
en
la
Recomendacin
Se recomienda el uso de antibiticos que cubran grmenes entricos gramnegativos, aerbicos, bacilos facultativos y el estreptococo entrico grampositivo y adems bacilos anaerobios obligados.29
Se recomienda el uso como primera lnea de tratamiento el uso de
cealosporinas (ceftriazona, cefepime) en combinacin con metronidazol,
fluroquinilona (ciprofloxacina) en combinacin con metonidazol, los amino
glucsidos son agentes nefrotxicos y su uso debera reconsiderarse en
poblacin mayor de 50 aos y en poblacin peditrica, sin embargo son una
opcin barata y disponible, para su efecto se puede emplear Gentamicina en
combinacin con metronidazol, aunque la amikacina es una excelente opcin
teraputica su uso es riesgoso debido a su elevado potencial nefrotoxico,
incluso su uso est desalentado en numerosos consensos y guias. 30 Si el uso
de metronidazol est contraindicado o su tolerancia es mala, la siguiente
opcin es el uso de clindamicina como sustituto.
En el caso de Peritonitis severas, con marcado compromiso sistmico se
recomienda como primera lnea el uso de Piperacilina Tazobactam, si est
instaurado el choque sptico se recomienda el uso de carbapenemicos
(Meropenem, Imipenem).
2.3.3. Cul es la duracin recomendada del uso antibitico?
Recomendacin
En cuanto a la apendicitis en fase edematosa, fibrinosa o fibrinopurulenta,
solo se recomienda el uso de antiticos perioperatorios, no se recomienda el
tratamiento de rutina. Apendicitis en fase gangrenada y gangrenada y
perforada se recomienda de 3 a 5 das de uso antibitico. En cuanto a las
peritonitis por apendicitis, el absceso apendicular, se recomiendo de 5 a 7
das de tratamiento antibitico. 29,30

Barajas

2.3.4 Cuales son las recomendaciones de egreso al paciente?
Recomendacin
Control por Consulta externa para evolucin y constatacin de estudio
histopatolgico, tres semanas despus del egreso, excepto condicin
particular.
Sealar las recomendaciones de acuerdo al caso para el manejo de la herida;
todos los pacientes deben ser remitidos a menor nivel de atencin para retiro
de puntos a los 7 a 9 das de la ciruga o cuando lo consideren los cirujanos
tratantes en casos individuales, adems sern controlados en consulta de
residentes.
En caso de egreso de paciente con herida abierta para cierre diferido o por
segunda intencin, de acuerdo a condiciones particulares, no se debe hacer
cierre de la herida por aproximacin antes de tres cuatro das, segn su
evolucin, y se cita con instrucciones, al igual que los casos de herida
infectada, a quienes se les practicar curacin diaria, consultndose al
cirujano asignado en consulta externa en caso de necesidad.
Se deben prescribir:
1. Analgsicos.
2. Antibitico teraputico si est indicado.
3. Informar al paciente, de manera clara, posibles complicaciones, cuales son
los signos de alarma y como consultar de nuevo al hospital:
Ensear al paciente los Signos Urgentes que deben obligar a consultar, por
el servicio de urgencias.
3. ALGORITMO
Sospecha de Apendicitis
Hemograma, Parcial de Orina, (Test de embarazo segn corresponda)
Nada Va Oral Hidratacin Endovenosa
Valoracin Cirujano de Turno
Apendicitis
Cuadro Clnico Dudoso
No apendicitis

Barajas

Turno Quirrgico
Observacin Clnica
Manejo Diagnstico Diferencial
Antibitico Preoperatorio
Imgenes-Valoraciones
Por otras especialidades
Manejo Quirrgico Convencional
Duda diagnstica
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Resolucin del cuadro, completa antibiticos

Egreso Hospitalario
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Barajas

Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda

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2.2. Mdulo de tratamiento

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Manejo Diagnstico Diferencial

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