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E 14-394
Tendinopatas de la cadera
JF Kouvalchouk
Introduccin
La regin de la cadera es un rea anatmica mal denida,
pero su riqueza musculotendinosa justica un captulo
aparte con respecto al resto de la patologa general
presentada en esta obra (reumatismos articulares [19],
entesopatas [20], traumatologa y microtraumatologa de los
tendones [7]). Se debe incluso limitar estrictamente el marco
de la patologa periarticular de la cadera [4]. Este captulo
se dedica exclusivamente a las tendinopatas crnicas y a
sus localizaciones ms habituales: isquiotibiales, aductores,
psoas ilaco y glteo medio. No es suciente slo
describirlas; es necesario recordar que su diagnstico se
debe basar en elementos seguros, sin olvidar cules son las
dems causas de dolor de la cadera, ya sean intra- o
extraarticulares. Cabe mencionar que, en este caso, el
diagnstico diferencial es tan importante que debe ser
planteado durante la exploracin del paciente.
No pertenecen a este contexto las lesiones abdominales bajas
y de la snsis pbica, conocidas comnmente como
pubalgias, que forman una entidad aparte. Asimismo, no se
estudiarn aqu las tendinopatas agudas traumticas puras
(arrancamiento o desinsercin), ni sus secuelas, ni tampoco
las secuelas de los arrancamientos aposarios ni todas las
tendinopatas de las enfermedades inamatorias que
Aspectos comunes
EPIDEMIOLOGA
Tendinopatas de la cadera
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Aparato locomotor
Lesiones de la entesis
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Conrmar el diagnstico
Las radiografas simples, que ocasionalmente pueden
completarse con placas con menor voltaje, son normales en
el caso de las tendinopatas del cuerpo del tendn, pero
muestran modicaciones en la insercin tendinosa en forma
de osicaciones (en las lesiones entesopticas con
degeneracin condroide) o de aspecto difuso con
microgeodas (en las lesiones por arrancamiento
microtraumtico). Tambin son tiles si demuestran la
opacicacin difusa de una bursitis calcicante. Adems,
son indispensables tras una artroplastia dolorosa.
La gammagrafa tiene escasas indicaciones, salvo para las
entesopatas, aunque la informacin que aporta no es
superior a la aportada por las radiografas.
La ecografa puede ser muy til, gracias a los ecgrafos
modernos, para investigar una bursitis, aunque tiene un
inters menor en el contexto de una tendinopata de la
cadera, salvo en algunas localizaciones.
La tomografa computarizada (TC) slo est indicada en el
estudio de las entesis, aunque tiene especial inters para
investigar un conicto entre el psoas y la cpula protsica
tras su colocacin.
La resonancia magntica (RM) es la prueba de eleccin gracias
a los planos de corte en axial y coronal, empleando las
secuencias potenciadas en T1, T2, T1 IV y con supresin
grasa (fat sat). Permite un estudio completo del tendn y de
sus inserciones, identicar fenmenos edematosos o
inamatorios, pequeas lesiones qusticas o incluso
bursitis [23].
Aparato locomotor
Tendinopatas de la cadera
Trastornos extraarticulares
Son muy numerosos:
trastornos de la columna vertebral, desde las alteraciones
intervertebrales menores a las lesiones discales responsables
de cruralgia o ciatalgia, hasta los dolores ligamentosos con
irradiacin posterior, sin olvidar las afectaciones de la
articulacin sacroilaca;
fracturas de estrs de la pelvis, que se deben sospechar
en un contexto deportivo y que al principio slo se pueden
detectar mediante gammagrafa o RM;
hernias inguinales o, sobre todo, crurales;
pubalgia que, en sus formas de presentacin ms baja,
tiene unos lmites poco denidos con las tendinopatas de
aductores;
sndromes neurolgicos por compresin de los nervios
ilioinguinal, espermtico externo u obturador; todos ellos
son responsables de neuropatas de la regin puboinguinal.
La compresin del nervio citico al pasar por el canal
infrapiramidal es responsable de dolores glteos que se
irradian hacia el muslo y presenta una sintomatologa
parecida a la que se puede observar en las tendinopatas de
los isquiotibiales. En este caso est indicado el
electromiograma;
la cadera en resorte, lateral o anterior, merece un lugar
aparte ya que puede formar parte tanto del diagnstico
diferencial como ser responsable de bursitis o tendinopatas.
Ser mencionada slo brevemente aqu a propsito del
psoas o del glteo medio, ya que es tratada en un artculo
aparte [14];
por ltimo, se pueden citar las claudicaciones arteriales
de cadera que son muy poco frecuentes.
Trastornos intraarticulares
Son los siguientes:
coxopatas de cualquier tipo, desde la coxartrosis
incipiente a la avanzada, pasando por las necrosis de la
cabeza femoral;
trastornos sinoviales (condromatosis);
trastornos del labrum (desinsercin, sura o quiste);
por ltimo, no deben olvidarse las enfermedades
inamatorias que pueden manifestarse como una
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Tratamiento
Siempre se basa en los mismos elementos.
Reposo
La primera obligacin es la disminucin de las actividades
perjudiciales. Se debe limitar al mximo la actividad fsica.
La prohibicin absoluta es utpica ya que slo podra
conseguirse si el paciente permanece en cama, ya que el
simple hecho de caminar activa todas las estructuras de la
cadera. Deben prohibirse todos los movimientos especcos
responsables de la tendinopata.
En el deportista de competicin es necesario mantener la
capacidad cardiorrespiratoria mediante actividades que no
afecten al msculo en cuestin; segn los casos, esta
actividad puede ser, por ejemplo, la natacin, el ciclismo o
el trabajo de los dems grupos musculares.
Antiinamatorios
Por va sistmica: antiinamatorios no esteroideos,
empleados con las precauciones habituales.
Excepcionalmente, puede resultar til un tratamiento corto
con corticoides.
Por va local: inltraciones de corticoides. En el caso de las
estructuras profundas habr que utilizar control mediante
radioscopia o mediante tomografa computarizada.
Habitualmente son muy ecaces, aunque en ningn caso
hay que abusar de ellas. Deben estar integradas en un
programa teraputico completo con el n de evitar una
recidiva precoz e inevitable. La mesoterapia puede
emplearse para localizaciones superciales, aunque su
ecacia es discutible.
Masaje transverso profundo
Slo puede utilizarse en el caso de estructuras superciales:
aductores, isquiotibiales o glteo medio. Utilizando esta
tcnica con precisin son necesarias alrededor de 10 sesiones
(cada una de quince minutos) para ser ecaz.
Tratamientos fsicos
Ya sea la ionizacin, el ultrasonido o el lser, su ecacia es
motivo de controversia. En cualquier caso son adyuvantes a
otros mtodos teraputicos. El tratamiento con ondas de
choque radiales se empieza a utilizar en las entesopatas.
Por ltimo, la litotricia puede estar indicada en las bursitis
calcicantes del glteo medio.
Kinesiterapia
Sobre todo est indicada en las tendinopatas de insercin
debidas, como ya se ha comentado anteriormente, a la
rigidez de la cadena musculotendinosa. Los estiramientos
(stretching) constituyen la tcnica principal y se realizan tras
una contraccin esttica. Cuando se consigue que las
pruebas isomtricas sean indoloras utilizando otros mtodos
teraputicos, se empieza un trabajo excntrico segn el
protocolo que Stanish [ 2 5 ] ha desarrollado para las
tendinopatas rotulianas. Este trabajo se debe realizar con
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Tendinopatas de la cadera
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Tratamiento quirrgico
Indicaciones
Son poco frecuentes y se fundamentan en:
la certeza del
microtraumtica;
diagnstico
de
tendinopata
Principales localizaciones
TENDINOPATAS DE LOS ISQUIOTIBIALES
Epidemiologa
Sea cual sea la anatoma patolgica, las tendinopatas de los
isquiotibiales se observan fundamentalmente en las
actividades deportivas que requieren esfuerzos de traccin
en sus inserciones, como por ejemplo la danza, la gimnasia,
el ftbol (entradas), el atletismo (carreras de obstculos) o el
patinaje artstico.
Anatoma patolgica
Los isquiotibiales se insertan en la tuberosidad isquitica
mediante un tendn comn. Se dividen en dos capas:
supercial (bceps crural y semitendinoso) y profunda
(semimembranoso). La principal caracterstica anatmica es
la estrecha relacin proximal entre el tendn y el nervio
citico mayor.
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Aparato locomotor
Clnica
Signos funcionales
En ambas formas patolgicas el signo funcional ms
importante es el dolor en la zona de las nalgas con cualquier
movimiento que tense los isquiotibiales. El dolor aparece,
particularmente, en posicin sentada. Es difcil soportarlo y
obliga al paciente a cambiar de posicin, o incluso a
levantarse.
En la forma de tendinopata proximal se aade, adems, una
irradiacin citica truncada por la cara posterior del muslo.
Signos fsicos
La exploracin fsica identica los tres signos especcos de
tendinopata. La tensin se obtiene colocando el pie sobre
un taburete, con la rodilla en extensin y pidiendo al
paciente que exione el tronco [22].
En las formas proximales, no existen signos neurolgicos
decitarios y slo excepcionalmente puede provocar el signo
de Lasgue.
Pruebas complementarias
En las tendinopatas de insercin, las radiografas simples,
la tomografa computarizada o la RM muestran lesiones a
nivel de la entesis [23].
En las tendinopatas proximales, slo la RM puede aportar
informacin mostrando, en ocasiones, lesiones tendinosas
intrnsecas. Por el contrario, el electromiograma siempre es
normal.
Diagnsticos diferenciales
Adems de todas las causas que provienen de la columna
vertebral o de la articulacin sacroilaca, se deben investigar:
la bursopata isquitica. La bolsa de deslizamiento que
separa ilion y glteo mayor puede ser sintomtica tras
traumatismo directo o tras permanecer sentado mucho
tiempo en un asiento duro. El dolor persiste en reposo,
incluso por la noche. La exploracin pone de maniesto,
sobre todo, dolor intenso con la palpacin local y la RM
permite realizar el diagnstico. Se han descrito formas
calcicantes [3, 4];
el sndrome del piramidal [15]. Es un sndrome neurolgico
por compresin del nervio citico al pasar por el canal
infrapiramidal comprendido entre los msculos piramidal y
Aparato locomotor
Tendinopatas de la cadera
Tratamiento
El tratamiento conservador es esencial y se basa en los
elementos descritos anteriormente. La inltracin local de
corticoides, mediante control con tomografa computarizada
(dada la proximidad del nervio citico), suele ser muy
ecaz. Recientemente se ha propuesto la utilizacin de
ondas radiales de choque para el cuadro entesoptico; al
parecer los resultados son esperanzadores [11], aunque para
algunos la cercana del nervio citico puede ser una
contraindicacin.
Slo el fracaso del tratamiento mdico puede justicar la
ciruga. En las tendinopatas de insercin, la desinsercin
del tendn a nivel seo es una tcnica quirrgica ecaz. En
las tendinopatas proximales, la ablacin de las lesiones
cicatriciales o la seccin de los tractos brosos se realizan al
mismo tiempo que la neurlisis del nervio citico [22].
TENDINOPATAS DE LOS ADUCTORES
Epidemiologa
Son casi exclusivas del atleta y se observan principalmente
en el futbolista. El disparo a portera, sobre todo, por el
movimiento de exin-aduccin-rotacin externa que
supone para la cadera, afecta especialmente a los aductores.
La repeticin de este movimiento es responsable de un
trastorno por hiperutilizacin [10].
Tambin se producen en otras actividades deportivas; por
ejemplo la equitacin, la danza y la gimnasia, debido a los
estiramientos repetidos secundarios a los movimientos en
abduccin extrema.
Anatoma patolgica
Las lesiones se localizan en la insercin pbica de los
aductores, sobre todo en la del aductor mayor, cuyo tendn
es cilndrico y de supercie pequea.
Es una lesin cercana a la entesis, por desinsercin
microtraumtica de algunas bras y con formacin de un
microquiste, o bien de la entesis en s misma, en forma de
una tenoperiostitis de insercin con lesin sea.
Clnica
Signos funcionales
No presentan particularidades especcas con respecto a los
de cualquier tendinopata. En este caso, la irradiacin es
hacia la parte superior de la cara medial del muslo y a veces
hacia el perin.
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Signos fsicos
La palpacin debe realizarse con la cadera exionada en
ligera abduccin, y localizar un punto doloroso exacto en la
insercin tendinosa. El dolor al tensionar los msculos se
explora con la cadera en abduccin y exin. La contraccin
isomtrica es ms sensible en rotacin externa (caderas en
abduccin) que rotacin interna (muslos juntos) [10].
Pruebas complementarias
Se trata de las tcnicas habituales. Slo hay que insistir en:
las radiografas simples, ya que con frecuencia se
demuestra en el futbolista la lesin en la insercin de los
aductores sin ninguna repercusin clnica. La imagen
caracterstica es el aspecto mal denido del borde inferior
de la rama isquiopbica, a veces con microgeodas o
pequeas osicaciones. Excepcionalmente existe un
autntica ostelisis;
la RM, que demuestra las lesiones tendinosas en forma
de pequeos quistes, que indican la desinsercin
microtraumtica de algunas bras.
Diagnstico diferencial
Entre todo lo mencionado anteriormente hay que insistir en:
las hernias, inguinales o crurales;
los trastornos de la pared abdominal, sobre todo las
tendinopatas inferiores del msculo recto anterior del
abdomen;
la pubalgia, que en el deportista se cree que se produce
por un desequilibrio entre la potencia de los aductores y la
relativa debilidad de los msculos abdominales, lo que
conlleva una sobrecarga anormal sobre la snsis pbica.
Adems, habra que diferenciar las distintas anomalas que
se incluyen bajo el trmino pubalgia. Su estudio exigira un
desarrollo demasiado extenso para tratarlo en este artculo;
las artropatas pbicas, de la naturaleza que sean;
las fracturas de estrs de la regin pbica;
los tumores seos, plvicos o femorales altos;
las neuropatas de la regin puboinguinal;
los trastornos viscerales.
En estos casos hay que pensar en muchos diagnsticos y
habr que descartarlos mediante una exploracin fsica
rigurosa completada con las pruebas complementarias
necesarias.
Tratamiento
Tratamiento
Consiste en las tcnicas descritas, insistiendo en el reposo
deportivo, las inltraciones de corticoides, los estiramientos
y el trabajo muscular excntrico.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado con muy poca
frecuencia. En el caso de las algias epicondleas rebeldes,
consiste en la desinsercin del conjunto de msculos
aductores a nivel del hueso o a unos milmetros de su
insercin. Se debe asociar la palpacin de la parte proximal
de los tendones para resecar posibles lesiones cicatriciales y,
en ocasiones, hacer una incisin longitudinal en el aductor
mayor para realizar ablacin de un posible microquiste
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Tendinopatas de la cadera
Epidemiologa
Las tendinopatas microtraumticas de insercin o
proximales del psoas ilaco son excepcionales, incluso en
traumatologa deportiva. En este sentido, no presentan
particularidades y no merece la pena extenderse.
Por el contrario, s existen lesiones muy especcas en el
cuerpo del tendn, en la aponeurosis de la que surge a partir
de la cara posterior del msculo y en la bolsa serosa que los
separa del plano profundo (rama iliopbica y cara anterior
de la articulacin coxofemoral). Se distinguen dos formas
etiolgicas:
el resorte anterior de cadera, debido al paso del tendn
por encima de la eminencia iliopectnea. Se estudia en un
artculo aparte de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica [14];
las coxopatas y sobre todo los conictos con la cpula de
una prtesis total de cadera, ya bien caracterizados y
estudiados, fundamentalmente por Lequesne [18], son las
formas que se tratan en este artculo.
Anatoma patolgica
El tendn del psoas se encuentra separado de la articulacin
coxofemoral por la gran bolsa serosa iliopectnea. En
condiciones normales no suele comunicarse con la cavidad
articular.
Las bursopatas se desarrollan debido a la creacin de una
comunicacin entre la articulacin y la bolsa serosa, a travs
de un hiato capsular que se desarrollara en caso de derrame
articular (al igual que sucede en la rodilla con la bolsa
popltea). Puede alcanzar un gran tamao, con aparicin de
tumefaccin visible en el pliegue inguinal.
Las lesiones tendinosas intrnsecas son, casi siempre,
consecuencia de un conicto con la cpula de una
artroplastia de cadera o un material metlico situado en el
cotilo. Se presentan en forma de tendn aplanado,
desgastado, o en ocasiones de aspecto deshilachado.
Clnica
Signos funcionales
En ocasiones, el desarrollo de la bolsa serosa es visible y
existe una gran tumefaccin inguinal. sta puede ser
responsable de una cadera en exo y, excepcionalmente, de
un sndrome de compresin vascular o nerviosa.
Por otra parte, bursopata y tendinopata tienen la misma
expresin funcional, el dolor, con caractersticas que
sugieren el diagnstico. En la deambulacin, el paciente
evita el paso posterior y, sobre todo, lo incapacita para subir
escaleras, para levantar el miembro inferior con respecto al
plano de la cama o para subir al coche.
Estos trastornos son todava ms sugerentes cuando
aparecen en el contexto de una coxopata, o tras una
artroplastia de cadera dolorosa, inmediatamente despus o
en algunas semanas.
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Aparato locomotor
Signos fsicos
La exploracin clnica tiene dos objetivos consecutivos.
Diagnstico etiolgico
Es necesario realizar una exploracin exhaustiva de la
articulacin coxofemoral para valorar una posible limitacin
en la amplitud de movimientos y la aparicin de dolor en
algunos grados de movilidad. Estos datos pueden sugerir el
diagnstico de coxopata de cualquier causa, o un posible
conicto anterior tras la colocacin de una prtesis de
cadera.
Es indispensable realizar siempre una exploracin general y
de la columna vertebral con el objeto de hacer un
diagnstico diferencial que permita evaluar signos de
desprendimiento o de infeccin protsica.
Pruebas complementarias
Son tambin necesarios: el diagnstico positivo y el
diagnstico etiolgico.
Diagnstico positivo
Se basa en la ecografa, la bursografa o la RM. Con estos
mtodos es fcil poner de maniesto una bursopata. Por el
contrario, las lesiones tendinosas intrnsecas no pueden
visualizarse despus de haber colocado una prtesis de
cadera.
Diagnstico etiolgico
Se plantea en dos casos diferentes:
en ausencia de antecedentes quirrgicos. Se debe
investigar una posible coxopata mediante radiografas
simples, o incluso con tomografa computarizada o RM;
tras artroplastia de cadera. En este caso, la tomografa
computarizada es la prueba de referencia, ya que permite
estudiar con precisin la cpula ceflica, su posicin, su
volumen, o un posible desplazamiento anterior. Tambin se
puede demostrar un conicto anterior responsable de la
tendinobursopata. Por otra parte, puede tratarse tambin
de un material de osteosntesis cotiloideo agresivo.
La inltracin local de anestsico es una prueba diagnstica
interesante. Se debe realizar con control tomogrco. Su
positividad conrma la responsabilidad de la
tendinobursopata en la sintomatologa dolorosa del
paciente.
Diagnsticos diferenciales
Son muy numerosos pero no se va a insistir en todos los
trastornos inguinales, de la parte inferior de la pared
Aparato locomotor
Tendinopatas de la cadera
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Epidemiologa
No son lesiones excepcionales ni exclusivas de deportistas.
Por el contrario, se asume que el 90% de los casos afecta a
una poblacin femenina de entre 40 y 65 aos [4]. En su
aparicin se han implicado numerosos factores. En primer
lugar se encuentra la obesidad, pero tambin la asimetra en
la longitud de los miembros inferiores o una anomala en la
esttica de la pelvis o de la columna vertebral.
La cadera en resorte lateral, relacionada con el conicto
entre el tracto iliotibial y el relieve del trocnter mayor,
tambin es una posible causa; se produce por inamacin
de la bolsa serosa del glteo medio. Este problema se trata
en otro artculo [14].
Anatoma patolgica
En el trocnter mayor existen dos bolsas serosas: una
supercial (por debajo del glteo mayor) y otra profunda
(por debajo del glteo medio). Por lo tanto, estn situadas a
uno y otro lado de la insercin trocantrea del tendn del
glteo medio.
La asociacin de una lesin en estas estructuras es muy
frecuente, en forma de bursopata que afecta a una u otra
de estas bolsas serosas, o a ambas, con entesopata
degenerativa del glteo medio. Slo en ocasiones las
tcnicas modernas de imagen permiten diferenciarlas, lo
cual no suele ser posible con la clnica. Sin embargo, esta
distincin no tiene realmente inters para el tratamiento.
Cabe destacar la posibilidad, poco frecuente, de formas
calcicantes, pero que pueden causar crisis dolorosas
hiperlgicas.
Por ltimo, puede existir excepcionalmente una autntica
rotura sintomtica del glteo medio, totalmente comparable
a las observadas en el supraespinoso [5]. Sin embargo, se
debe precisar que estas roturas a menudo son totalmente
asintomticas y se han encontrado en un 10% de los
individuos de ms de 60 aos, segn algunos estudios
peroperatorios en las fracturas del extremo proximal del
fmur [5].
Clnica
Tratamiento
Signos funcionales
TENDINOBURSOPATAS TROCANTREAS
Signos fsicos
La palpacin pone de maniesto dolor en la regin
trocantrea. Tericamente, la localizacin del dolor permite
diferenciar la estructura patolgica: en la cara externa del
trocnter sugiere una bursopata de la bolsa supercial; en
el borde posterior, una bursopata de la bolsa profunda; en
el borde superior, una tendinopata del glteo medio. La
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Tendinopatas de la cadera
Pruebas complementarias
Las radiografas simples deben estar centradas en el
trocnter mayor (casi siempre poco visibles en las
radiografas anteroposteriores de la pelvis) y utilizando los
parmetros que permitan estudiar las partes blandas.
Pueden demostrar la existencia de signos de entesopata del
glteo medio, que a veces se visualizan mejor en las
proyecciones tangenciales. Una imagen difusa alrededor del
trocnter sugiere bursopata calcicante. Adems, las
radiografas annteroposteriores de la pelvis son
indispensables para estudiar las caderas.
La ecografa pone de maniesto con facilidad las
bursopatas. La RM es la nica prueba que puede demostrar
la tendinopata del glteo medio, pero no siempre es
necesaria y debe emplearse como segunda eleccin.
Puede ser til la prueba diagnstica con inltracin local de
anestsico en aquellos casos dudosos en los que se plantea
un diagnstico diferencial.
Diagnsticos diferenciales
Se deben descartar todos los trastornos de la articulacin
coxofemoral, aunque se debe tener presente que stos
pueden ser causa de tendinobursopata trocantrea. Sera un
gran error limitarse a este ltimo diagnstico pasando por
alto una posible coxopata.
Los trastornos raqudeos son una trampa diagnstica. La
irradiacin del dolor de una tendinobursopata puede
simular una radiculalgia de origen lumbar, sin olvidarse
tampoco de la frecuente irradiacin trocantrea del
Aparato locomotor
Tratamiento
Es casi exclusivamente mdico, suprimiendo los factores
favorecedores y empleando inltraciones locales con
corticoides, especialmente ecaces. La litotricia puede ser
interesante en las formas calcicantes rebeldes.
El tratamiento quirrgico est indicado con muy poca
frecuencia y slo se plantea en los casos especialmente
recidivantes o rebeldes. Consiste en la escisin de las bolsas
serosas mediante artroscopia o a cielo abierto con incisin
longitudinal del tracto iliotibial, segn Slawski et
Howard [24]. Se ha descrito en la literatura la sutura de una
autntica rotura sintomtica del glteo medio [5].
OTRAS LOCALIZACIONES
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Kouvalchouk JF. Tendinopathies de hanche. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil
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Aparato locomotor
Tendinopatas de la cadera
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