Cancer du sein Inflammatoire chez la

femme en Tunisie : tude rtrospective

propos de 83 cas
Inflammatory breast cancer in woman in Tunisia: Retrospective study about 83 cases
R.Ben Hassena

N. Bouzid

N. Bouaouina

Rsum
Objectifs
tudier les caractristiques pidmiologiques et les particularits cliniques et thrapeutiques
du cancer du sein inflammatoire chez la femme.
Patientes et mthodes
Il sagit dune tude descriptive rtrospective portant sur une srie de 83 cas de cancer du sein
inflammatoire T4d de la femme, colligs au service de radiothrapie carcinologique de
lhpital Farhat Hached de Sousse de janvier 1995 au 31 dcembre 2011.
Rsultats
Lge moyen de nos patientes tait de 48ans (2576 ans). Quant au statut ganglionnaire, il
tait N0 dans 23 cas, N1 dans 41 cas, N2 dans 16 cas et N3 dans trois cas. Seulement six de
nos patientes taient mtastatiques demble. ltude anatomopathologique, il sagissait de
carcinome canalaire infiltrant dans 94 % des cas, de grade SBR II et III dans respectivement
43,4 % et 47 % des cas. Les rcepteurs hormonaux taient positifs dans 45 % des cas. Sur le
volet thrapeutique, 77 de nos patientes ont bnfici dune chimiothrapie noadjuvante, qui
tait base danthracycline avec adjonction de taxanes chez six patientes, entranant une
rponse partielle majoritaire, suivie de chirurgie soit radicale soit de propret. Soixante et
onze patientes ont eu une irradiation locorgionale. Une chimiothrapie adjuvante a t
administre chez 75 % des patientes. Lhormonothrapie a t instaure chez 37 patientes.
Aprs un suivi moyen de 36 mois, le taux de survie globale cinq ans est de 58 %. La survie
sans maladie cinq ans tait de 52 %.
Discussion et conclusion

Le taux de survie cinq ans tait de 58 % dans notre srie. Ce taux peut tre amlior par un
diagnostic prcoce et une prise en charge rapide et adquate et surtout avec lavnement des
thrapies cibles.

Abstract
Objectives
Our aim was to report the epidemiological and clinical characteristics of inflammatory breast
cancer in women and to evaluate the therapeutic results in the central part of Tunisia.
Patients and methods
We report the results of a retrospective study including 83 patients treated for inflammatory
breast cancer between 1995 and 2011 in the Radiotherapy Department of CHU Farhat
Hached, Sousse.
Results
The mean age of our patients was 48 years (25-76 years). As for nodal status, he was N0 in 23
cases, N1 in 41 cases, N2 in 16 cases and N3 in three cases. Only six of our patients had
metastatic disease. In histological examination, it was invasive ductal carcinoma in 94% of
cases, SBR grade II and III respectively in 43.4% and 47% of cases. Hormone receptors were
positive in 45% of cases. Seventy seven of our patients underwent neoadjuvant chemotherapy
especially based on Anthracycline with administration of taxanes in six patients, resulting in a
majority partial response. All the patients underwent a surgical treatment, which was radical
in 35 cases followed by radiotherapy on 71 patients. Adjuvant chemotherapy was
administered in 75% of patients. Thirty seven patients received also hormonotherapy. After a
median follow-up of 36 months, the 5 years overall survival was 58%, the 5 years free
Disease survival was 52%.
Discussion and conclusion
The 5 years overall survival of inflammatory breast cancer varies between%, it was 58% on
our study. These results can be improved by early diagnosis, adapted treatment and nowadays
with targeted therapies.

Mots cls

Cancer du sein inflammatoire;

Chirurgie;

Radiothrapie;

Chimiothrapie;

Facteurs pronostiques

Keywords

Inflammatory Breast cancer;

Surgery;

Radiotherapy;

Chemotherapy;

Prognosis factors

1. Introduction
Le cancer du sein inflammatoire est dfini par lUnion internationale contre le cancer (UICC)
comme une entit clinico-pathologique caractrise par un rythme diffus et un oedme ou
peau dorange, souvent sans masse palpable.
Cest une forme relativement rare prsentant 1 5% des cancers du sein. Elle touche
essentiellement des femmes dge moyen de 50 ans et elle est de pronostic pjoratif.

2. Patientes et mthodes
Il sagit dune tude pidmiologique descriptive rtrospective portant sur 83 cas de cancers
du sein inflammatoire chez la femme, colligs au service de radiothrapie carcinologique de
lhpital Farhat Hached de Sousse, durant une priode de 17 ans, allant de janvier 1995 au
31 dcembre 2011.
Les renseignements cliniques taient recueillis partir des dossiers cliniques et techniques des
malades. Les variantes dtudes retenues taient lge, les antcdents personnels et
familiaux, le dlai de consultation, les caractristiques cliniques de la tumeur, lexamen
histologique de la pice et le bilan dextension.
Le bilan prthrapeutique a comport un interrogatoire, un examen clinique, une chomammographie, une radiographie thoracique, une chographie abdominale, une scintigraphie
osseuse.
Les rcepteurs hormonaux (RH) ont t recherchs chez 63 patientes et le grade
histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) a t prcis chez toutes les patientes.
La recherche proto-oncogne HER-2/neu, qui ntait pas de pratique courante durant la
priode dtude, na t ralise que chez onze patientes.
Toutes les patientes taient traites par une chirurgie radicale type Patey (95 ,8% des cas)
suivie de radiothrapie de la paroi thoracique et de laire sus-claviculaire la dose de 50

52,2 Gy un boost de 14 20Gy sur le lit tumoral en EFC (talement fractionnement

classique : 1,82 Gy par sance ; 5 sances/semaine) en fonction du compte-rendu
anatomopathologique.
La chimiothrapie adjuvante a t indique chez 62 patientes.
Ltude statistique a t ralise par le programme informatique statistique SPSS. Les
estimations des survies globales et survies sans maladies ont t ralises selon la mthode de
Kaplan-Meier et la comparaison des courbes de survie selon le test de Log Rank.

3. Rsultats
Durant la priode dtude, 2700 patientes ont t traites pour cancer du sein. Quatre-vingt
trois avaient un cancer inflammatoire T4d au moment du diagnostic, ce qui reprsente une
frquence de 3% des cas.
Les caractristiques pidmiologiques et anatomocliniques des patientes sont rsumes dans
le Tableau 1.
Tableau 1.
Caractristiques pidmiologiques et anatomocliniques des patientes atteintes de
cancer de sein classT4d.

Caractristiques

Pourcentage
(%)

Facteurs de risque
Mnarches prcoces
Nulliparit
Antcdent familial de cancer du
sein
Circonstances de dcouverte

26,5
16

Nodule palpable +signes

inflammatoires
Signes inflammatoires sans masse 94
4
palpable
Association ddme gnralis de 20
la peau
Classification TNM
N0
N1
N2
N3
M1
Histologie

27,7
49,9
19,3
3,6
7,2

Caractristiques
Grade 1
Grade 2
Grade 3
RH+
RH
pN+
pN

Statut Her2neu
Her2neu+
Her2neu-

Pourcentage
(%)
9.6
43,4
47
45
30
64
36

2
12

Lge moyen tait de 48 ans, la tranche la plus reprsente tait celle situe entre 41 et 50 ans
(36 % des cas).
Quant aux facteurs de risque, lge mdian de la mnarche tait 13 ans. Vingt-six pour cent
des patientes taient nulligestes. Quatorze patientes (16 %) avaient un antcdent familial de
cancer du sein.
Le dlai moyen de consultation tait de six mois (1 72 jours). Le signe rvlateur le plus
frquent tait la dcouverte fortuite dun nodule mammaire associ des signes
inflammatoires (94%).
Le statut ganglionnaire tait N0 dans 23 cas, N1 dans 41 cas, N2 dans 16 cas et N3 dans 3 cas.
Toutes les patientes ont bnfici dune radiographie de thorax, une cho-abdominale et une
scintigraphie osseuse (98%).
Au terme du bilan dextension, six de nos patientes taient mtastatiques demble.
Sur le volet thrapeutique, 77 de nos patientes ont bnfici dune chimiothrapie premire
base dAnthracyclines avec adjonction de Taxanes chez six cas. La rponse tait complte
seulement dans 3.6% des cas et partielle dans 73.5% des cas.
La rponse clinique la chimiothrapie noadjuvante a t value selon les critres dfinis
par lUICC. La rponse tumorale a t value cliniquement ou par imagerie (chographie ou
mammographie), considre complte lorsquil ne persistait ni tumeur palpable ni signe
inflammatoire au niveau du sein, partielle lorsque la rduction de taille tumorale (mesure des
deux plus grands diamtres perpendiculaires) tait de plus de 50 %.

La chirurgie tait ralise aprs chimiothrapie noadjuvante chez toutes les patientes. Elle
tait radicale (mastectomie avec curage axillaire) dans 95,2 % des cas et vise palliative se
limitant une mastectomie de propret sans curage pour quatre patientes (4.8%).
ltude anatomopathologique, la rponse histologique complte aprs une chimiothrapie
premire tait note dans 12% des cas. Il sagissait de carcinome canalaire infiltrant dans
94 % des cas, de grade SBR II et III dans respectivement 43,4 % et 47 % des cas. Les
rcepteurs hormonaux taient recherchs chez 76% des patientes, ils taient positifs dans
45 % des cas. Le nombre mdian de ganglions prlevs tait onze (0 30 ganglions).Le
curage ganglionnaire tait ngatif dans 30% des cas et positif dans 70 % des cas, associ une
effraction capsulaire dans 35 % des cas. Les emboles taient prsents soient vasculaires dans
21,7% des cas soient lymphatiques dans 16,9% des cas. Les limites de rsection taient dans
la majorit des cas saines dans 83,3% des cas, conomiques dans 13,3% des cas et tumorales
dans seulement 1,2% des cas.
Une chimiothrapie adjuvante a t administre chez 75 % des patientes. Soixante et onze
patientes ont eu une irradiation locorgionale soit conventionnelle 2D soit par photons gamma
du cobalt 60.Chez toutes les patientes, les volumes cibles comprenaient la paroi thoracique et
les aires ganglionnaires sus-claviculaires .Les chaines mammaires internes taient irradies
dans 97,7% des cas alors que les aires ganglionnaires axillaires taient irradis dans seulement
43,4% des cas.
Les diffrentes doses appliques chaque volume cible sont rsumes dans le tableau 2.

Volume cible

Dose
50-52,2 Gy +/- complment:

Paroi thoracique

14,4-19,8 Gy (1,8Gy/S)
14-20 Gy (2Gy/S)

Aire ganglionnaires sus-claviculaires

50-64 Gy (1,8 2 Gy/S)

Aire ganglionnaires axillaires

50-66,6 Gy (1,8 2 Gy/S)

Chaine mammaire interne

50-52,2 Gy (1,8 2 Gy/S)

Un complment dirradiation sur la paroi thoracique tait dlivr pour 65 patientes, celles
irradies par des doses variant entre 60 et 72 Gy.

Lhormonothrapie a t instaure base danti-strogne seul chez 84% des cas, une double
hormonothrapie tait observe chez 19% des cas.13 patientes ont reu un switch par les antiaromatases. Quant la castration radique, elle a t ralise dans 10% des cas.
Lirradiation locorgionale tait corrle un taux de toxicit aigue type de radiodermite
G1-3 dans 82% des cas et de dysphagie chez 8 patientes. Une toxicit tardive surtout type de
lymphoedme et fibrose cutane tait observe respectivement dans 20% et 25% des cas.
La dure moyenne de suivi tait de 36 mois. Le taux de survie cinq ans est de 58 % (Fig. 1)
et la probabilit de survie sans maladie cinq ans tait de 52 % (Fig. 2).

Fig. 1.
Courbe de survie globale. Le taux de survie cinq ans est de 58%. * Cas censurs selon le logiciel SPSS.

Fig. 2.
Courbe de survie sans maladie. La survie sans maladie cinq ans est de 52 %. * Cas censurs selon le
logiciel SPSS.

Dans lanalyse univarie, plusieurs facteurs ont t tudis pour valuer leur impact sur la
survie globale : lge, les antcdents familiaux du cancer du sein, la taille tumorale,
lenvahissement ganglionnaire soit avant ou aprs la chimiothrapie, la rupture capsulaire, le

grade SBR, ltat des rcepteurs hormonaux, ladministration de chimothrapie premire, la

dose de radiothrapie.
Les facteurs dfavorables significatifs retenus sont lenvahissement ganglionnaire, la rupture
capsulaire et la dose de radiothrapie au-del de 60Gy. (Fig. 3, Fig. 4 and Fig 5).
P=0.02

Fig. 3.
Courbe de survie en fonction du statut ganglionnaire : la meilleure survie tait pour les patientes N0.
* Cas censurs selon le logiciel SPSS.

P=0.05

Fig. 4.

Courbe de survie en fonction de latteinte capsulaire : la meilleure survie tait pour les tumeurs sans
effraction capsulaire * Cas censurs selon le logiciel SPSS.

P=0.001

Fig. 5.
Courbe de survie en fonction de la dose dirradiation : la meilleure survie tait pour les tumeurs
irradies par une dose infrieure 60Gy. * Cas censurs selon le logiciel SPSS.

4. Discussion
Dans la littrature, le cancer du sein inflammatoire T4d est relativement rare. Lge des
patientes variait de 24 74 ans.
Les modalits du traitement locorgional ont volu et depuis 1991, le traitement multimodal
est devenu le standard avec une chimiothrapie noadjuvante en premire ligne de traitement.
Les sries retenues montrent limportance des combinaisons multidisciplinaires associant la
chimiothrapie, le traitement locorgional, lhormonothrapie et la thrapie cible. [9] [8]
Lge moyen de diagnostic du cancer du sein tait de 48ans, ce qui concorde avec les donnes
de la littrature, o cette moyenne varie entre 24 et 74 ans.
Les antcdents familiaux de cancer mammaire semblent tre lun des facteurs de risque pour
dvelopper un cancer du sein inflammatoire. Dautres facteurs de risque lis la vie gnitale
de la femme ont t retenus, essentiellement la nulliparit. [12]
Sur le volet clinique, les tumeurs du sein inflammatoires sont caractrises par une dcouverte
plus tardive avec un dlai de consultation de 6mois.
En ce qui concerne lanatomopathologie, le type histologique le plus frquent est le carcinome
canalaire infiltrant. L`atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est not dans 55% -85%
des patientes avec un cancer inflammatoire du sein au moment de diagnostic [19]. Le statut

N+axillaire est un facteur prdictif de survie ; par consquent,un curage ganglionnaire

axillaire complet est la rgle pour les patientes atteintes de cancer T4d.
Mais ce qui fait la particularit et explique lagressivit du cancer est la frquence des formes
de grade SBR III et des tumeurs nexprimant pas les rcepteurs hormonaux. [10][11].
Contrairement au cancers du sein localement avancs, plusieurs tudes
ont document une frquence plus leve des cancers inflammatoires
nexprimant pas les rcepteurs hormonaux arrivant jusqu' 83% [10]. Le
manque d'expression des rcepteurs hormonaux a t montr pour tre
associ une volution clinique plus agressive et une diminution de la
survie globale chez les femmes atteintes de cancer mammaire
inflammatoire [11].
Lanalyse des donnes sur la population provenant de la base de donnes
Surveillance, Epidemiology and End Results a montr une amlioration
statistiquement significative de la survie mdiane chez les femmes avec
RE positif par rapport ceux avec RE- dans les cancers inflammatoires (4
contre 2 annes, P <0,0001) [12].
Une incidence plus leve de la surexpression de HER2 a t rapport parmi les cancers
inflammatoires [11,14 et 20]. Toutefois, contrairement aux tumeurs non inflammatoires, la
vraie signification pronostique de la surexpression de HER2 chez les femmes atteintes de
cancer T4d actuellement inconnu [11,13]. Dans un cas seulement l'analyse de plus que 2000
femmes atteintes de cancer inflammatoire enregistrs dans le Registre du cancer de la
Californie, il y avait seulement une association significative limite pour la survie spcifique
au cancer du sein en faveur des femmes avec des tumeurs HER2-positives T4d par rapport
celles avec tumeurs HER2-ngatif [hazard ratio (HR) de 0,82, 95% avec intervalle de
confiance de 0,68 0,99] [11]. Dans une tude rtrospective plus petite de 179 femmes de
stade III,aucune diffrence significative de la survie sans rcidive a t observe entre les
femmes avec des tumeurs HER2-positifs et Her-2ngatifs [13].
Sur le volet thrapeutique, Le bnfice de la chimiothrapie premire chez les femmes
atteintes dun cancer inflammatoire a t prouv.la rponse histopathologique complte aprs
une chimiothrapie premire constitue un facteur de pronostic. Un schma squentiel base
danthracyclines et taxanes semble suprieur que celui base danthracyclines seul.
Cristofanilli et al [16] ont compar178 femmes avec un cancer inflammatoire traites par
anthracyclines seules contre 62 femmes avec un cancer inflammatoire qui ont reu la fois
danthracycline et taxane :le groupe recevant les taxanes a eu un taux plus lev de rponse
pathologique complte, survie sans progression et de survie globale compare avec lautre
groupe. Ce bnefice a t plus prononc chez les patientes atteintes de cancers T4d avec
rcepteurs oestrogenique ngatifs.
Lassociation de Trastusumab en noadjuvant semble meilleure avec impact favorable sur la
rponse pathologique complte et la survie globale chez les patientes exprimant les
rcepteurs Her2neu+.[1,6 et 7]. Lintrt dHerceptine a t prouv quel que soit lge pour
les patientes HER-2+, elle permet 23% des patientes dviter la mastectomie [4].
Aprs chimiothrapie dinduction, le traitement locorgional diminue le risque de rcidives
locorgionales et peut permettre de rduire les doses de radiothrapie.

La chirurgie garde toute sa place dans le traitement locorgional aprs une chimiothrapie
noadjuvante[2]. Une tude rtrospective faite en 2011 a t base sur 232 patientes traites
pour des cancers du sein inflammatoire. Toutes les patientes ont reu une chimiothrapie
premire suivie soit de radiothrapie exclusive soit de chirurgie avec ou sans radiothrapie. La
dure mdiane de surveillance tait de 11ans.
Bienque la technique du gonglion sentinelle est le standard dans les cancers du sein
localement avanc,elle n`est pas recommande pour les cancers inflammatoires due au
blocage lymphatique par les cellules tumorales et le manque de fiabilit de la procdure du
ganglion sentinelle aprs un traitement noadjuvant. Dans une tude, huit patientes avec un
cancer inflammatoire ont eu la technique de gonglion sentinelle aprs chimiothrapie
noadjuvante.Le taux de positivit des GS tait de 70% et le faux ngatif tait de 40% [18].
Ce faux ngatif trop lev dmontre le manque de fiabilit de la technique du ganglion
sentinelle dans les cancers du sein inflammmatoire.
En analyse unifactorielle, la chirurgie a t associe une augmentation significative de la
probabilit de contrle local de 13 % cinq ans (79 % aprs chirurgie contre 66 % aprs
radiothrapie exclusive, p = 0,04), et 19 % dix ans (respectivement 78 % contre 59 %, p =
0,04).
En analyse multifactorielle, seul lenvahissement ganglionnaire clinique (de stade cN1 ou
cN2) restait associ une augmentation du risque de rcidive.
Les facteurs pronostiques associs une diminution des probabilits de survie globale et de
survie sans maladie taient en analyse multifactorielle labsence de rponse clinique tumorale
la chimiothrapie premire et labsence dexpression des rcepteurs hormonaux.
Lescalade de dose dans la radiothrapie des cancers du sein T4d est un facteur pronostique.
Une dose de 50Gy avec un boost sur la paroi de 10 16Gy amliore le contrle local dans une
tude randomise sur 5000 patientes [3].
De nouvelles techniques comme la radiothrapie conformationelle et la radiothrapie
hyperfractione avec dose de 66Gy participent au contrle local. Actuellement, la
radiothrapie hyperfractionne doit tre reserv pour les patientes qui gardent un rsidu
tumoral significatif aprs la chimiothrapie, des marges chirurgicales conomiques ou
positives et les patientes ges de moins de 45 ans [21, 23].
Un bnfice supplmentaire est apport par le boost de 16 Gy qui rduit de 7,6 4,3 % le taux
de rcidive locale sans impact sur la survie globale [3].
Des essais de la radiothrapie propratoire ont montr que le taux de complications est plus
lev chez les patientes qui reoivent une radiothrapie propratoire que celles non irradies
et le risque de complications opratoires est dpendent de la dose [22, 23]. L'utilisation de la
radiothrapie concomitante la capcitabine (825 mg / m2 x2/jour) est actuellement l'tude
au MD Anderson Cancer Center.
Le facteur le plus souvent retenu dans la littrature comme de mauvais pronostic est
lenvahissement ganglionnaire. Dans notre tude, en plus de lenvahissement ganglionnaire, la
rupture capsulaire et la dose leve de radiothrapie sont ressortis comme facteur de mauvais
pronostic.

La survie du cancer inflammatoire a t tudie dans une tude [15]faite rcemment autour
de 829 patientes avec un cancer du sein T4d compares 3476 patientes avec un cancer
localement avanc non inflammatoire : la mdiane de suivi tait 19 mois avec une survie 2
ans estime pour les cancers inflammatoires de 84% (80-87) alors que les cancers non
inflammatoires tait de 91% (90-91) avec un risque de dcs chiffr HR= 1,43 (1,10-1,86) et
une diffrence importante de 7% 2ans (P<.0001).
Le risque de cancer du sein controlatral chez les femmes atteintes de cancer inflammatoire
est plus lev surtout dans les premires annes suivant le diagnostic(Tableau3); 5631
patientes avec un CSI (cancer du sein inflammatoire) compares 174 634 patientes avec un
CS (cancer du sein non inflammatoire) de mme stade [17] .
Risque

2 ans

4 ans

20ans

CSI

4,9%

6%

7,7%

CS

1,1%

2,2%

6,1%

5. Conclusion
Le pronostic du carcinome du sein inflammatoire reste mauvais et des efforts sont toujours
fournir pour augmenter la probabilit de contrle de la maladie microscopique en incorporant
la chimiothrapie les anthracyclines, les taxanes et en intensifiant avec la thrapie cible.
La probabilit de contrle local est amliore par un traitement multimodal associant la
chirurgie, lescalade de la dose de radiothrapie, ou les nouvelles techniques de radiothrapie
qui permettent daugmenter la dose dlivre et la couverture de la paroi et des aires
ganglionnaires tout en rduisant la toxicit.
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