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1. INTRODUCCIN
perodos de tiempo. El objetivo de estos estudios no es slo evaluar la seguridad y eficacia de los frmacos prescritos por la medicina tradicional, sino tambin analizar cmo
stos modifican la morbilidad (hospitalizaciones, incapacidad laboral) y mortalidad
del paciente.
Aunque es evidente que las enfermedades
cardiovasculares no deben ser tratadas con
plantas medicinales, algunas de stas han sido
y son todava utilizadas en su tratamiento (Tabla 1). La razn para descartar la utilizacin
de las plantas medicinales en estas enfermedades es doble. En primer lugar, porque en la
mayora de los casos su efectividad no ha sido
evaluada en ensayos clnicos controlados, o
stos presentan importantes deficiencias. En
Tabla 1
Indicaciones cardiovasculares de las plantas medicinales
Insuficiencia cardaca
Hipertensin arterial
Cardiopata isqumica
Taquiarritmias
Vasculopatas cerebrales
Arteriosclerosis
Migraa
Diurticos
Miscelnea
Herramientas farmacolgicas
Hetersidos digitlicos
Regaliz (Glycyrrhiza glabra)
Danshen (Salvia miltiorrhiza Bunge)
Efedrina (Ephedra sinica)
Elboro (especies del Veratrum)
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Tabla 2
Reacciones adversas cardiovasculares de algunas plantas medicinales
Arritmias graves
Bradicardia
Diuresis excesiva
Edemas
Hiperaldosteronismo
Hipertensin arterial
Hipertriglicerinemia
Hipopotasemia
Hipotensin arterial
Palpitaciones
Taquicardia
Disfuncin plaquetaria
Aumento de hemorragias
Nerium oleander
Cytisus scoparius
Ammi visnaga
Digitalis purpurea
Atropa belladona
Ephedra sinica
Capsella bursa-pastoris
Ilex paraguariensis
Cinnamomun camphora
Leonurus cardiaca
Convallaria majalis
Scilla maritima
Crataegus spp.
Veratrum album
Astragalus membranaceus
Atractyloides ovata y macrocephali
Paeonia officinalis
Taraxacum dens-leonis
Aloe barbadensis
Rhamnus cathartica, R. frangula, R. purshiana
Rheum palmatum
Rhamnus cathartica, R. frangula, R. purshiana
Rheum palmatum
Ephedra sinica
Pausinystalia yohimbe
Glycyrrhiza glabra
Vicia faba
Panax ginseng
Zingiber officinale
Helianthus annuus
Rhamnus cathartica, R. frangula, R. purshiana
Rheum palmatum
Allium sativum
Odonopsis pilosula
Cimicifuga racemosa
Veratrum album
Astragalus membranaceus
Viscum album
Pilocarpus microphyllus
Coffea arabica
Camelia sinensis
Ilex paraguariensis
Claviceps purpurea
Atropa belladonna
Daphne merezeum
Mandragora vernalis
Ephedra sinica
Panusinystalia yohimbe
Danshen
Zingiber officinale
Tanacetum parthenium
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba
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Tabla 3
Interacciones medicamentosas
Frmaco
Planta/frmaco
Tanacetum parthenium
Antiagregantes
Zingiber officinale
Ginkgo biloba
Amantadina, quinidina
Digoxina (*)
Warfarina
Allium sativum
Carica papaya
Atropa belladona
Antidepresivos tricclicos
Hierba de San Juan
Aloe barbadensis
Ephedra sinensis
Glycyrrhiza glabra
Rhamnus cathartica
Rhamnus frangula
Rhamnus purshiana
Rheum palmatum
Ricinus communis
Plantas diurticas
Rauwolfia serpentina
Quinidina
-bloqueantes
Diltiazem, verapamilo
Danshen
Allium sativum
Gingko biloba
Ginseng
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Consecuencia clnica
Efectos antiagregantes
Aumenta el efecto de la aspirina
Aumenta efecto hipoprotrombinmico
Accin antiagregante
Hemorragias
Anticoagulantes
Aumenta el tiempo de hemorragia
Aumenta INR
Se potencian las acciones anticolinrgicas
Reduce la digoxinemia
Aumenta los efectos de la digoxina
Taquiarritmias
Bradicardia
Arritmias
Bradicardia, bloqueo aurculo-ventricular
Reduce el aclaramiento de la warfarina
Aumento del tiempo de protrombina
Algn caso de hemorragia cerebral
Disminuye el tiempo de protrombina
2. TRATAMIENTO
DE LA
Acciones cardiovasculares
INSUFICIENCIA CARDACA
OH
CH3
CH3
H
H
CH3
O
OH
CH3
O O
OH
CH3
O O
Digoxina
OH
OH
OH
Figura 2. Digoxina.
aumenta la contractilidad y el volumen minuto cardacos, disminuye el tamao cardaco e inhibe el tono simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduciendo
por esta va la frecuencia cardaca y las resistencias vasculares perifricas. Todos estos efectos explican por qu la digoxina disminuye los signos de congestin pulmonar
(disnea) y de hipoperfusin perifrica (fatiga, cansancio) en el paciente con insuficiencia cardaca, lo que se traduce en una mejora de la capacidad funcional y un aumento
de la tolerancia al ejercicio. El aumento de
la frecuencia cardaca que aparece en el paciente con insuficiencia cardaca es un mecanismo compensador de la reduccin del
volumen latido producido por va refleja
simptica que intenta aumentar el volumen
minuto cardaco (volumen minuto=volumen
latido frecuencia cardaca). La digoxina, al
aumentar la contractilidad y el volumen minuto cardacos, suprime la taquicardia compensadora. Por otro lado, la digoxina deprime directamente la frecuencia cardaca, tanto por aumentar el tono vagal como por reducir el tono simptico. Todos estos efectos
explican por qu la digoxina suprime la taquicardia refleja en el paciente con insuficiencia cardaca y, a altas dosis, puede, en
algunos pacientes, producir incluso bradicardia.
Propiedades farmacocinticas
La digoxina se absorbe por va oral en un
60-75%, alcanzndose sus niveles plasmticos mximos al cabo de 30-90 minutos (ms
tarde cuando se toma con los alimentos) y su
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Intoxicacin digitlica
La digoxina presenta un estrecho margen
teraputico, por lo que la intoxicacin digitlica sigue siendo relativamente frecuente,
si bien tiende a disminuir, ya que cada vez se
Tratamiento de la intoxicacin digitlica: En primer lugar debemos suprimir la administracin de la digoxina, determinar la
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4. Hipersensibilidad real
Contraindicaciones
Son aquellas situaciones en las que aparecen signos de intoxicacin aun cuando la digoxinemia est dentro del rango teraputico.
Usos clnicos
a) Insuficiencia cardaca. Asociada a diurticos e inhibidores de la enzima de
conversin, la digoxina es un frmaco
til en el tratamiento de la insuficiencia cardaca sistlica sintomtica (fraccin de eyeccin ventricular <35%).
Adems, es el frmaco de eleccin
cuando sta se asocia a fibrilacin/flutter auriculares con respuesta ventricular rpida. Los mejores resultados se
obtienen cuando existe dilatacin ventricular (cardiomegalia) y el grado de
disfuncin ventricular es importante
(sntomas en reposo, tercer ruido cardaco). Tambin se puede utilizar en
enfermos que no responden a diurticos y vasodilatadores, o con insuficiencia cardaca que cursa con una baja fraccin de eyeccin e hipotensin
arterial y en las que los vasodilatadores
no estn indicados. La digoxina reduce
la sintomatologa y las hospitalizaciones en los pacientes con insuficiencia
cardaca, aunque no ha podido demostrarse que aumente la supervivencia en
estos pacientes. Sin embargo, la digoxina est contraindicada en pacientes
con fallo de la relajacin ventricular
(insuficiencia cardaca diastlica).
3. TRATAMIENTO
DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL
CH3
O
7
O-glucose
H
5
O
HO
H3COOC
11
OH
Figura 3. Oleuropesido.
23
H3C
O
CH3
O
O
CH3
N
H
O
H
H
O
CH3
CH3
O
CH3
Reserpina
Figura 4. Reserpina.
Es un alcaloide bencilisoquinolenico
aislado del Papaver somniferum que carece
de accin analgsica, pero produce un efecto relajante de la clula muscular lisa vascular, quiz secundario a su capacidad para
inhibir la fosfodiesterasa y aumentar los niveles celulares de AMPc. En otras pocas
se utiliz como antihipertensivo (asociado
al magnesio) y en el tratamiento de vasculopatas cerebrales y de arteriopatas obliterantes de los miembros inferiores (claudicacin intermitente), pero en la actualidad
su utilizacin ha disminuido al comprobarse que sus efectos no modifican la evolucin de los accidentes cerebrovasculares o
de la claudicacin intermitente. Produce
nuseas, estreimiento, cefaleas, anorexia,
debilidad, taquicardia y aumento de transa24
O
H3C
N
H3C
O
O
CH3
CH3
O
Papaverina
Figura 5. Papaverina.
minasas y fosfatasas. No se utilizar en pacientes con parkinson, hipertensin intracraneal o alteraciones de la conduccin intracardaca.
5. TRATAMIENTO
DE LAS
TAQUICARDIAS
4. TRATAMIENTO
DE LA
5.1. La quinidina
CARDIOPATA ISQUMICA
6. TRATAMIENTO
DE LAS
VASCULOPATAS CEREBRALES
6.1. Dihidroergotoxina
Del Claviceps purpurea (Figura 6) se han
aislado diversos alcaloides, entre los cuales
se encuentra la ergotoxina, constituida fundamentalmente por tres alcaloides: ergocornina, ergocristina y ergocriptina. Esta mezcla
es posteriormente dihidrogenada en posicin
9-10 para obtener la dihidroergotoxina y evi-
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envejecimiento neuronal responsable del deterioro cognitivo y conductual que acompaa al envejecimiento no tiene en muchos casos un origen vascular, sino primariamente
neuronal, y slo en su estadio final los problemas pueden ser cerebrovasculares. Por
otro lado, no disponemos de ensayos clnicos controlados en los que su supuesta accin nootropa haya sido demostrada. Tambin se utiliza en pacientes con historia previa de accidentes cerebrovasculares o traumatismos craneales y en el tratamiento de
problemas retinianos o auditivos de origen
isqumico. Las principales reacciones adversas de la vincamina son de tipo gastrointestinal, eritemas, enrojecimiento cutneo e
hipotensin arterial.
6.2. Vincamina
6.3. Eburnamonina
(Voacanga africana)
procesos muy dispares que incluyen vasculopatas cerebrales y perifricas (flebitis, varices, hemorroides), alteraciones afectivas,
esclerosis mltiple, alteraciones retinianas,
vrtigos, prdida de la audicin, disfuncin
sexual, etc.
Las hojas contienen diversos grupos de
compuestos: flavonoides (quercetol, kenferol e isoramnetol), bis-flavonoides (gonkgetol, isoginkgetol y bilobetol), proantocianidoles y compuestos terpnicos lactnicos
policclicos (ginkglidos diterpnicos A, B y
C y sexquiterpnicos). Sin embargo, existen
marcadas diferencias entre las formulaciones de ginkgo dependiendo del preparado
comercial y del proceso de manufacturacin
utilizados. En la actualidad existe un extracto estandarizado de flavonoides (25%) y terpenoides (6%), el EGB761. La Comisin E
recomienda administrar 120-240 mg del extracto 2-3 veces al da en pacientes con insuficiencia cerebral.
Las acciones vasculares del ginkgo son
consecuencia de su capacidad para actuar
como barredor de radicales libres e inhibir la
peroxidacin lipdica y de sus propiedades
vasodilatadoras, antiinflamatorias (disminuye la permeabilidad capilar), antiagregantes
plaquetarias (inhibe el factor de agregacin
plaquetaria [PAF]) y hemorreolgicas (disminuye la viscosidad sangunea). Aunque el
mecanismo es desconocido, el ginkgo tambin posee un posible efecto neuroprotector
directo, ya que:
Demencia vascular: En modelos animales, el ginkgo aumenta el flujo sanguneo cerebral, inhibe los efectos nocivos producidos por radiales libres o
durante la reperfusin, reduce el edema cerebral y las lesiones retinianas
postraumticas y antagoniza la disminucin de los receptores muscarnicos
y serotonrgicos y el aumento de la recaptacin de acetilcolina inducida por
el proceso de envejecimiento en el hipocampo.
Diversos sntomas del paciente geritrico (por ej., prdida de concentracin
y de memoria, confusin, disminucin
de la capacidad fsica, cansancio, mareos, cefaleas, depresin, ansiedad y
zumbidos) han sido atribuidos a una
insuficiencia vascular cerebral y se
tratan con ginkgo. Sin embargo, muchos de estos sntomas aparecen en
pacientes geritricos con demencia, situacin en la que no existe evidencia
alguna que avale la utilidad del ginkgo.
Los ensayos clnicos realizados en pacientes con demencia vascular han
conducido a resultados contradictorios. El meta-anlisis de los 40 ensayos clnicos realizados en pacientes
con insuficiencia cerebral indica que
slo 8 de ellos presentaban una calidad aceptable, pero en todos ellos el
H
O
O O
OH
OH
O
H3C
O
O
OH
Ginkglido B
Figura 7. Ginkoglido B.
29
C(CH3)3
7. TRATAMIENTO
cluidos y el olor, que impiden realizar estudios doble ciego, son los ms habituales.
Tampoco se ha comparado su efectividad
con la de otros frmacos antihipertensivos e
hipocolesterolemiantes con los que existe
una amplia experiencia clnica y que han demostrado que reducen la morbimortalidad
del paciente. En la actualidad, existe un polvo de ajo seco estandarizado en base a su
contenido en alicina, que se administra a las
dosis de 300-900 mg/da (900 mg equivalen
a dos dientes de ajo al da).
DE LA
ARTERIOSCLEROSIS
Hiperlipidemia. El ajo reduce los niveles plasmticos de colesterol, atribuyndose los dispares resultados de los
ensayos clnicos al variable contenido
en alicina. Los meta-anlisis de los ensayos clnicos realizados en pacientes
con hipercolesterolemia han demostrado que el ajo produce una reduccin
muy modesta (5-15%) de los niveles
plasmticos de colesterol, particularmente si comparamos estos descensos
con los producidos por los inhibidores
de la HMG-CoA reductasa (40-60%).
En un estudio comparativo entre bezafibrato y polvo de ajo (900 mg/da), se
observ que ambos frmacos reducan
de forma similar los niveles plasmticos de colesterol, pero el fibrato produca una mayor reduccin en los niveles
plasmticos de triglicridos (42% frente a 29%). En otros dos estudios controlados frente a placebo realizados en
pacientes con enfermedad vascular perifrica arteriosclertica, el ajo aumentaba de forma no significativa el tiempo
que el paciente poda caminar antes de
la aparicin del dolor. En otro estudio,
30
7.2. Altramuces
(Lupinus albus)
Sus principios activos se encuentran en
las semillas que contienen alcaloides quinolizidnicos. Su utilizacin clnica es emprica y se ve limitada por el riesgo de hepatotoxicidad, que en algunos casos son debidas
a micotoxinas producidas por hongos que
parasitan los cultivos de Lupinus.
7.3. Inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutarilCoA reductasa (estatinas)
Estos frmacos se han convertido en los
ms efectivos para reducir los niveles plasmticos de colesterol total y del colesterol
unido a lipoprotenas de baja densidad. Me31
8. FRMACOS
ANTIMIGRAOSOS
32
9. FRMACOS
10. MISCELNEA
10.1. Hetersidos
cardiotnicos
Distintas plantas medicinales [semillas de
Thevetia neuriifolia o adelfa amarilla y Th.
peruviana; hojas de adelfa (Nerium oleander); races de Adonis vernalis o elboro falso; rizoma de Helleborus niger L. o elboro
negro; lirio de los valles o convalaria (Convallaria majalis L. y C. keiski); bulbo de escila (Urginea maritima L., U. indica Kunth);
semillas de estrofanto (Strophantus gratus
Franchet y St. Kombe); leo de Acokanthera
ouabaio; partes areas de Erysimum canescens] contienen hetersidos digitlicos que
ejercen un efecto inotrpico positivo sobre
el msculo cardaco. Sin embargo, todos
ellos presentan un estrecho margen teraputico que limita su utilizacin en pacientes
con insuficiencia cardaca; por otro lado,
pueden producir arritmias cardacas similares a las descritas con la digoxina. Este es el
motivo por el que hace unos aos se han retirado del mercado las formulaciones de Kestrofantidina y ouabana, y la propia digitoxina ha sido abandonada.
CON ACCIN
DIURTICA
COOH
30
O
H
COOH
3
O
HO
HO
O
H
CHO
COOH
O
O
HO
HO
OH
Glicirricina
Figura 9. Glicirricina.
11. HERRAMIENTAS
FARMACOLGICAS
OH
NH
CH3
CH3
Efedrina
35
11.2. Otros
12. BIBLIOGRAFA
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oleuropeoside in isolated guinea-pig atria. Planta
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smooth muscle contraction. Gen Pharmacol 1999;
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