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Ficha de Identificacin:
Nombre: Prez Martnez Ariel.
Cama: 316
Piso de Ciruga
Edad: 39 aos.
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento:
26 de marzo de 1975.
Lugar de Nacimiento:
Distrito Federal.
Domicilio:
Amado Nervo nmero 31J Colonia Santa Mara la Rivera, Del. Miguel
Hidalgo, Distrito Federal.
Oficio: Servidor Publico
Escolaridad: Bachillerato
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Grupo Sanguneo y RH: O+
Fecha: 26 de agosto de 2014
Interrogatorio: Directo
Hecho por: Ricardo Celedn Murillo.
Antecedentes Heredo-Familiares:
Antecedentes Andrognicos
Refiere que apareci vello en genitales a los 25 aos. Inici vida sexual activa a
los 19 aos, nmero de parejas sexuales 15, mtodo anticonceptivo: condn,
niega haber presentado enfermedades de transmisin sexual, niega dificultad para
lograr la ereccin. No se ha realizado exmenes de prstata.
Padecimiento Actual:
Ingres al servicio de urgencias el da 21 de agosto del 2014 a las 2pm por
presentar dolor abdominal con valor de 10/10, con irradiacin a torax, adoptaba
posicin antilgica y ste aumentaba al caminar. El dolor tiene ms de 7 meses de
evolucin pero se ha presentado de manera intermitente, de predominio nocturno,
que se presentaba ante la ingesta de alimentos colecistoquinticos, se
acompaaba de nuseas y en ocasiones vmito de contenido gstrico, sin restos
de alimentos, de color verdoso. Refiri presentar astenia, mialgias intermitentes y
febrcula el da de inicio del padecimiento.
Exploracin Fsica:
Inspeccin general: paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, alerta,
orientado en tiempo y espacio, ntegro, con lenguaje coherente y bien articulado,
cooperativo, en posicin decbito dorsal, libremente escogida, sin facie
caracterstica ni de dolor, de constitucin endomrfica.
Signos Vitales:
Tensin Arterial: 130/78 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 70 latidos x minuto.
Pulso: 69 Pulsaciones/ minuto.
Frecuencia Respiratoria: 19 / minuto.
Temperatura: 36.3
Talla: 1.66 m.
Peso: 80kg
Cabeza y crneo:
Craneo normocfalo. Forma y volumen adecuados. Relacin crneo-corprea
adecuada, forma y volumen adecuados. Buena implantacin de cabello, cejas y
pestaas. Cabello negro, lacio. Resto sin presencia de anormalidades.
Ojos:
Pupilas isocricas, normorreflcticas. Motilidad adecuada del globo ocular; cejas y
pestaas de distribucin uniforme. Exploracin de fondo de ojo se encuentra sin
alteraciones, con la trama vascular visible, sin papiledema.
Odos:
Implantacin auricular adecuada, forma y volumen adecuados, simtricas, sin
deformidades y sin lesiones. A la otoscopa: conducto auditivo externo libre, con
moderada cantidad de cerumen en ambos conductos; membrana timpnica
derecha e izquierda de color gris, translcida y resaltes seos presentes, sin
perforaciones.
Nariz:
Nariz con forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones, tabique
central, narinas permeables bilateralmente, mucosa deshidratada, sin presencia
de restos hemticos. Sin plipos ni secrecin; sin dolor a la palpacin de senos
frontal y maxilar.
Boca y faringe:
Cuello:
Cilndrico, largo, de tamao mediano y volumen adecuado. Presenta buen estado
de la superficie, con hidratacin adecuada, no hay presencia de cambios en la
coloracin, cicatrices, o anomalas aparentes. Movimientos completos y sin
alteraciones. No se observan datos de ingurgitacin yugular. Trquea central,
movible, no dolorosa. Pulso carotdeo palpable, sin complicaciones o dolor, no se
palpan adenomegalias ni crecimientos anormales, sin presencia de dolor. No se
palpa crecimiento tiroideo, ni irregularidades agregadas. No se encontr ningn
hallazgo de importancia.
Trax y pulmones:
Normolneo, movimientos de amplexin y amplexacin presentes con adecuada
mecnica ventilatoria. Frecuencia respiratoria de 19xmin. Frmito vocal presente
bilateralmente siendo similares, axilas sin adenopatas; no se observa la presencia
de masas, retraccin, secreciones o cambios de coloracin. Claro pulmonar
presente a la percusin, de tono e intensidad adecuada, sin alteraciones. rea
cardiaca delimitable, de tamao adecuado, con matidez cardaca presente sin
anormalidades. No se percuten signos agregados, ni dolor.
Abdomen:
Abdomen globoso a causa de laparotoma y panculo adiposo, simtrico, con
buena hidratacin. Con cicatriz abdominal en mesogastrio de aproximadamente
16 cm con bordes bien frontalizados, sin datos de infeccin ni salida de
secreciones, con equimosis periumbilicales. Cicatriz de color blanco en cuadrante
inferior derecho por apedicectoma realizada hace 30 aos. Aspecto normal del
ombligo. Ligera poblacin de vello. No se observan datos de importancia. Blando,
depresible, doloroso a la palpacin profunda en falnco derecho y fosa ilaca
derecha. Puntos ureterales negativos, giordanos positivos bilaterales, sin datos de
irritacin peritoneal. No se palpa la presencia de hepatoesplenomegalia, masas
abdominales, ni otro tipo de anormalidades.
Genitales:
De acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones.
Extremidades:
Buena hidratacin, sin presencia de edema ni ulceraciones.. Integras, mviles,
simtricas en tamao y volumen, longitud proporcional al resto del cuerpo,
desarrollo muscular adecuado a la edad y sexo, buen tono muscular. Llenado
capilar 1 segundo, marcha no explorable. Fuerza 3/3 con focalizacin lado
derecho. Sensibilidad conservada, ROTS presentes. Extremidades inferiores
simtricas, sin datos de edema, cicatrices blancas en extremidad derecha en
malolo interno y externo debido a fractura de tobillo y posterior colocacin de
clavos. Babinski negativo.
Dorso y columna vertebral:
Sin presencia de xifosis, aparentemente sin lesiones vertebrales. Movilidad
adecuada sin anomalas ni desviaciones.
Exploracin neurolgica: la paciente se encuentra alerta, con funciones mentales
superiores conservadas, se exploraron pares craneales y no hay alteraciones, hay
presencia de tono msculos inervados por dichos pares, no hay alteraciones en la
sensibilidad, realiza movimientos coordinados, presenta reflejos osteotendinosos
sin alteraciones.
Biometra hemtica:
Frmula blanca:
Neutrfilos 71.0 %
Linfocitos 21.0 %
Monocitos 6.0 %
Eosinfilos 2.0 %
Basfilos 1.0 %
Valores absolutos:
Frmula roja:
Tiempos de coagulacin:
TP 10.7 segundos
Testico TP 11.5
INR 0.89
TPT 22.3 segundos
Color: Amarillo
Densidad: > 1.030
pH: 5.5
Examen qumico:
Glucosa: Negativo
Protenas: 10
Bilirrubinas: 1
Urobilingeno: 4
Hemoglobina: Negativo
Cetonas: Negativo
Estereasa leucocitaria: Negativo
Nitritos: Negativo
Sedimento:
Clulas: +
Leucocitos por campo: 0-1
Bacterias: Escasas
OTROS:
Amilasa: 60 UI/L
El dimetro mayor vesicular mide 8.9 x 4.7 cm. Pared vesicular engrosada con
4.4mm . El coldoco tiene un calibre de 4.0 mm.
Biometra hemtica:
Frmula blanca:
Neutrfilos 81.1 %
Linfocitos 9.9 %
Monocitos 7.0 %
Eosinfilos 1.7 %
Basfilos 0.3 %
Valores absolutos:
Frmula roja:
Qumica Sangunea:
Glucosa 69 mg/dl
Urea 15 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
BUN 7.0 mg/dl
Sodio 142 mEq/L
Potasio 3.5 mEq/L
Cloro 105 mEq/L
Color: Amarillo
Aspecto: Claro
Densidad: 1.008
pH: 6.5
Examen qumico:
Glucosa: 70
Protenas: 20
Bilirrubinas: Negativo
Urobilingeno: Normal
Hemoglobina: 0.03
Cetonas: Negativo
Estereasa leucocitaria: Negativo
Nitritos: Negativo
Sedimento:
Clulas: Escasas
OTROS:
Diagnsticos:
Abdomen Agudo, Oclusin Intestinal por Adherencias y Colelitiasis.
Plan Teraputico:
Quirrgico: Colecistectoma
Comentario:
La colecistitis es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe en la
gran mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del
rgano, que terminan ocluyendo el conducto cstico. Se caracteriza por dolor en
regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso,
tipo clico o punzante, que aumenta con la ingesta de alimentos
colecistoquinticos y disminuye con la deambulacin y el ayuno (algunas
ocasiones), este dolor puede tener una duracin mnima 5-10 minutos o durar
varias horas, muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a espalda o