ESTUDIO DE CASO CLINICO

I.

II.

Datos de filiacin:
Nombres y apellidos: Ofelia Flores Condori.
Edad: 17 aos
Lugar y fecha de nacimiento: Cusco, 17/Octubre/1997
Sexo: Femenino
Escolaridad: secundaria completa
Domicilio: Manco Capac c-10
Apoderado: Carlos Martnez Rojas.
Evaluadora: Bressia Annel Vargas Diaz.
Motivo de consulta:
Paciente acude al servicio de psicologa expresando que siente frecuentes
dolores de cabeza, no consigue conciliar el sueo, llora con mucha frecuencia,
presenta bruscos cambios de humor y muchas veces ha tenido la idea de acabar
con su vida.

III.

Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace 10 aos no es la misma persona puesto que sus
padres fallecieron en un accidente de trnsito y ella an no ha podido superar
ese episodio de su vida, por este acontecimiento tuvo que vivir con la abuelita
paterna, ya hace 3 aos aproximadamente empieza a tener labilidad emocional y
llanto fcil a causa del fallecimiento de la abuelita que era el nico miembro de
su familia que le quedaba. Refiere que al fallecer la abuelita tuvo que pasar a
vivir con los padrinos de matrimonio de sus padres, los cuales en la actualidad
son sus apoderados. Paciente expresa tambin no poder conciliar el sueo y que
ya prob todos los mtodos para poder hacerlo, presenta frecuentes dolores de
cabeza lo que la lleva a bruscos cambios de humor en un momento est
demasiado triste al otro est muy alegre. Para terminar la paciente expresa que
en reiteradas ocasiones pens en terminar con su vida argumentando que no
tiene ms sentido continuar viviendo, pens en lanzarse del segundo piso de su
casa, cortarse las venas.
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IV.

Antecedentes personales y/o familiares

a) Revisin de aparatos y sistemas: no refiere
b) Antecedentes mdicos psiquitricos:
Crisis magaosas desde los 10 aos hasta los 17 aos.
Alergia a polvo y lana.
Intolerancia a la lactosa.
c) Antecedentes familiares:
Abuela con depresin.
Madre con osteoporosis.

V.

Historia personal y social:

a) Embarazo: No recuerda datos.
b) Ncleo Familiar: Es hija nica. Padres fallecieron cuando ella era muy
pequea, mantuvo tuvo una buena relacin afectiva con la abuelita que la
cuido durante muchos aos y en la actualidad
c)
d)
e)
f)
g)

su

relacin

con su

apoderados es buena pero existe poca comunicacin.

1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.
Niez: bajo rendimiento en la escuela adems problemas de conducta.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas suicidas.
Adultez: expresa que est preparndose para la universidad.
Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos regulares. Expresa que a
sus 17 aos aun no mantuvo relaciones sexuales con ningn hombre.

VI.

Examen fsico:
a) Apariencia general: Regular.
b) Actividad psicomotora: Conservada.
c) Estado nutricional: Regular.
d) Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
e) Ojos: reflejos conservados.
f) Nariz: Fosas nasales permeables.
g) Odo: Conducto auditivo externo permeable.
h) Cabeza: frecuentes dolores.
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Pares craneales sin
alteraciones. Marcha normal.

VII.

Examen mental:

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a) Aspecto: Paciente acude con vestimenta de acuerdo a edad y sexo.

Aseada y aliada. Aptica, hipoactiva con autoestima bajo. Colaboradora
b)
c)
d)
e)
f)

con la entrevista.
Conciencia: Paciente vigil
Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Sin alteracin.
Atencin: Disprosexia (capacidad atentiva disminuida)
Sensopercepcin: Hiperestesia (es un sntoma, que se define como una

g)
h)
i)
j)
k)
l)

sensacin exagerada de los estmulos tctiles)

Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.
Sueo: dificultad para dormir
Pensamiento: De curso normal con ideacin suicida.
Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad.
Inteligencia: Sin alteracin
Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. est consciente de su
enfermedad y necesidad de tratamiento.

VIII. Anlisis clnico:

a) Datos positivos:
Labilidad emocional
Llanto fcil
Frecuentes dolores de cabeza.
Ideacin suicida.
Disprosexia
Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo
Hipoactiva
Autoestima bajo
Cambios de humor.
b) Mtodos y tcnicas psicolgicos utilizados:
Observacin y entrevista psicolgica.
Test de la figura humana de Karen Machover
Cuestionario de sntomas s.q.r.-18 (Ministerio de salud)
Cuestionario de habilidades sociales (Ministerio de salud)
IX.

Diagnstico Multiaxial:
EJE I Trastornos Clnicos
F33.3 Trastorno depresivo mayor
EJE II Trastornos de la personalidad Retraso Mental
A determinar
EJE III Enfermedades Mdicas
No hay alteracin
EJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales
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 Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relacin no especificado

EJE V Evaluacin de la Actividad Global
EAG 30%

F33.3 Trastorno depresivo mayor

A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los sntomas es (1) estado de nimo deprimido o (2)
prdida de inters o de placer.
Nota: No incluir sntomas que se pueden atribuir claramente a otra afeccin
mdica. 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los
das, segn se desprende de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste,
vaco, sin esperanza) o de la observacin por parte de otras personas (p. ej., se le
ve lloroso). (Nota: En nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser
irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de la
informacin subjetiva o de la observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificacin de ms del 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o
aumento del apetito casi todos los das. (Nota: En los nios, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de
otros; no simplemente la sensacin subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

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7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede

ser delirante) casi todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la
observacin por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico
para llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o
de otra afeccin mdica.
Nota: Los Criterios AC constituyen un episodio de depresin mayor. Nota: Las
respuestas a una prdida significativa (p. ej., duelo, ruina econmica, prdidas
debidas a una catstrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden
incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiacin acerca de la prdida,
insomnio, prdida del apetito y prdida de peso que figuran en el Criterio A, y
pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos sntomas pueden ser
comprensibles o considerarse apropiados a la prdida, tambin se debera pensar
atentamente en la presencia de un episodio de depresin mayor adems de la
respuesta normal a una prdida significativa. Esta decisin requiere
inevitablemente el criterio clnico basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresin del malestar en el contexto de la prdida.
D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicticos. E. Nunca ha habido un episodio
manaco o hipomanaco.

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Nota: Esta exclusin no se aplica si todos los episodios de tipo manaco o

hipomanaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos
fisiolgicos de otra afeccin mdica.
Z63.9 Problema de relacin no especificado
Esta categora debe usarse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
X.
a)
b)
c)

Plan teraputico:
Medicacin psiquitrica
Valoracin psicolgica del estado de nimo, depresin autolisis y
alimentacin.
Terapia Psicolgica y Terapia Familiar

Medicacin antidepresiva
Se recomienda al paciente recibir ayuda psiquitrica el cual le puede
administrar medicaciones antidepresivas como modalidad de tratamiento.

Psicoterapia
Se puede considerar la posibilidad de administrar una psicoterapia efectiva y
especfica como nica modalidad de tratamiento inicial en pacientes con
trastorno depresivo mayor entre leve y moderado. En este caso se trabaj la
silla vaca como tratamiento inicial.

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