Atresia de Duodeno

INTRODUO
O nome atresia do duodeno (AD) dado malformao do desenvolvimento deste rgo,
levando invariavelmente a graus diferentes de obstruo do tubo digestivo ao nvel da segunda e
terceira pores do duodeno. H relatos na literatura mdica que desde o sculo XVIII a atresia
duodenal j era reconhecida.
Atualmente, sua incidncia varia de 7000-10.000 nascidos vivos, dependendo do estudo
realizado.
A associao com outras malformaes ocorre em aproximadamente em 50-70% dos casos e
sugere que a AD ocorra nas primeiras semanas da gestao. A associao com a Sndrome de
Down (Trissomia do 21), ocorre em cerca de 30% dos casos, seguida pela m-rotao itestinal e
cardiopatias congnitas. Ao contrrio, acredita-se que malformaes do resto do tubo intestinal
tenha origem em leses vasculares locais nos meses finais da gestao, sendo muito pouco
associada
a
outras
malformaes.
Segundo Tandler, que publicou sua teoria em 1902, a recanalizao do duodeno apresentaria
uma falha durante o desenvolvimento a partir do segundo ms de gestao, onde ocorreria um
crescimento exagerado da camada epitelial mais interna, bem maior que o crescimento do prprio
rgo, acarretando na obliterao da sua luz. Durante o desenvolvimento do duodeno a
vacuolizao das clulas obliterantes se inicia, e o lumem volta a sua permeabilidade conhecida
por volta da 8-10 semana de gestao. Uma falha nesta vacuolizao causaria obstruo no
duodeno no perodo neonatal (obstruo intrnseca). Como voc ver mais abaixo, este tipo de
obstruo pode ocorrer de vrias maneiras diferentes, segundo Gray e Skandalakis (1986),
como:
Tipo-1, formada por mucosa e submucosa, esta membrana fecha toda a luz do duodeno,
podendo tambm ser chamada de diafragma. Este tipo no apresenta evidncias externas de
onde possa estar a membrana. Outro sub-tipo apresenta a membrana alongada (wind sock
anomaly) e um terceiro sub-tipo apresenta um pequeno orifcio na membrana, permitindo
passagem de pequenas quantidades de ar e lquidos;
Tipo-2, atresia duodenal em fundo cego, com cotos proximal e distal unidos por cordo fibroso;
Tipo-3, Cotos so totalmente separados;
Tipo-4, Estenose do duodeno, geralmente associada s malformaes externas, como pncreas
anular,
bridas
de
Ladd,
duplicao
duodenal
e
Veia
Porta
anteriorizada.
CLASSIFICAO DAS MALFORMAES DO DUODENO

QUADRO CLNICO
As caractersticas clnicas desta malformao podem ser
evidenciadas j durante o perodo gestacional pelo uso da
ultrassonografia (US), que est se tornando cada vez mais
popular e com incremento da sua tecnologia nos servios
mdicos. Este exame mostra a presena de imagem de
dilatao gstrica e duodenal justapostas no abdome do feto
(Fig. 1), interligadas ou no. Este tipo de informao permite
que tanto a famlia q uanto a equipe mdica estejam
preparadas para receber este beb, em ambiente hospitalar
adequado, com UTI-Peditrica. Nem sempre estas dilataes
esto presentes, mas quando existe aumento do lquido
amnitico (polidrmnio) a suspeita de obstruo como a
intestinal deve ser sempre lembrada !
Assim, nas obstrues proximais, como a do Esfago e do
Duodeno, ocorre polidrmnio em cerca de 50-65% dos casos.
A manifestao clnica mais precoce da AD so os vmitos, que
ocorrem em mais de 90% dos casos, e contendo bile em cerca
de 70-80% dos casos. A distenso abdominal acima do umbigo
(supramesoclica), ocorre em cerca de 25% dos casos. A
desidratao e a perda de peso ocorrem nos bebs em que o
diagnstico ocorre mais tardiamente (20-25%).

US feito durante o perodo gestacional (29/30

semanas), mostrando imagem dedupla bolha
(setas), isto , estmago e duodeno.

DIAGNSTICO
Como dissemos anteriormente, o diagnstico pode ser suspeitado j no perodo pr-natal com o
uso do US obsttrico (Fig. 1),que mostra as bolhas gstrica e duodenal e o polidrmnio.
Para confirmar os achados pr-natais uma radiografia simples do beb (Fig. 2), na posio
supina, poucas horas depois do nascimento, comprova a existcia de obstruo pela presena
das bolhas (sinal da dupla bolha). Se necessrio, faz-se a radiogafia com contraste (brio diludo)
e aguardar progresso do meio de contraste (Fig. 3).

Recm-nascido de 16 horas
de vida, com radiografia
simples
de
abdome,
mostrando
imagem
de
grande bolhagstrica e outra
pequena na regio
do Duodeno (dupla bolha).

Radiografia
de
perfil,
utilizando meiode contraste
baritado, mostrandopresena
de duas grandes bolhas ea
no progresso do contraste

Fotografia mostrando diferena

de
calibre das duas bordas
atrsicas
e o estreitamento (setas)

A obstruo duodenal confirmada pela parada que o meio de

contraste sofre na sua progresso logo na segunda poro duodenal,
mostrando grande dilatao do duodeno e estmago. Apesar de
confirmar o diagnstico, este exame no absolutamente necessrio,
pois no mostra nenhuma informao adicional, exceto nos casos de
obstruo parcial que ajuda no diagnstico de estenose por obstrues
extrnsecas.
O quadro clnico depende do tipo de malformao que o beb
apresenta, mas os vmitos ocorrem em mais de 90% dos casos,
sendo que presena de bile ocorre em aproximadamente 70% e em
100% nos casos de obstruo completa.
No berrio o diagnstico pode ser suspeitado quando aspirado
volume igual ou superior a 20-30 ml de suco gstrico.
TRATAMENTO
Se o diagnstico da malformao foi feito no perodo pr-natal, a
criana iniciar o tratamento clnico logo imediatamente aps o
nascimento, mantendo-se o beb em jejum com sonda oro-gstrica
aberta. Em seguida, deve-se iniciar hidratao parenteral (pela veia) e
aguardar confirmao diagnstica, pois a AD no uma urgncia
cirrgica ! O uso de antibiticos tambm deve ser lembrado j no
perodo pr-operatrio
Enquanto isso, outras malformaes so investigadas, como por
exemplo, Sndrome de Down (Trissomia do 21), malrotao intestinal,
malformaes cardacas, outras malformaes do tubo digestivo
(atresia de esfago, nus imperfurado e divertculo de Meckel).
O tratamento definitivo a cirurgia que consiste na reconstruo do
trnsito intestinal entre as duas pores atrsicas por meio de
aberturas nas duas extremidades e sutura em vrias formas. A
anastamose (unio) entre o estmago e o jejuno no mais utilizada
devido aos problemas observados ao longo dos anos com a poro
duodenal que fica exclusa e ainda dilatada.
No descreveremos aqui as diversas tcnicas que podem ser
utilizadas, mas a cirurgia se inicia, aps anestesia geral com
anestesista experiente e ambiente hospitalar adequado. Atravs de
uma inciso transversa no quadrante superior direito do abdome o
Arco duodenal exposto e identificadoda poro estreitada e obstruda e
corrigida.