CLERA: ALTERACIONES HISTOLGICAS INTESTINALES, SI O NO?

Dr. C. Bienvenido Gra Oramas.

El motivo de este pequeo trabajo, es acercarnos a la informacin, que

nuestras posibilidades de bsqueda nos permiten o somos capaces de
encontrar, en relacin a las alteraciones histolgicas del clera en la mucosa
intestinal, que son muy poco reportadas y en ocasiones contradictorias.
Como conocemos el clera es una infeccin aguda bacteriana del intestino
delgado, que produce una diarrea secretora con una prdida masiva de
agua,
cloro y sodio, debido a una toxina producida por el Vibrio choleare. Esta
enfermedad es conocida desde hace varios siglos, se presenta en forma de
epidemias, con cifras altas de mortalidad, cuando los enfermos no son
tratados
en las primeras horas de comenzar el cuadro clnico.
La enfermedad es endmica de Asia, principalmente en regiones de la India
y Blangadesh, tambin en zonas de frica y el Oriente Medio, evoluciona
con
brotes de la enfermedad, afecta ms severamente a los nios. En regiones
no
endmicas, los casos importados pueden producir epidemias localizadas,
como
ocurre actualmente en Hait.
En Cuba, se reportan tres grandes epidemias de clera en siglo XIX, en la
ciudad de La Habana principalmente; la primera de ellas en 1833, con ms
de
9000 defunciones en la ciudad y una tasa de mortalidad de casi 60 por 1000
habitantes (1). La segunda en 1850 y la tercera en 1867, se reporta en esta
ltima la participacin del doctor Carlos Juan Finlay, en la solucin del brote
epidmico, que mediante la utilizacin de mtodos de razonamiento, no

utilizados hasta el momento, fue iniciador del conocido actualmente como

mtodo epidemiolgico, en el estudio de las epidemias (2).
La infeccin es producida por un bacilo pequeo, curvado y aerobio,
denominado Vibrio cholerae, que tiene la caracterstica de ser mvil, lo que
es
importante en la fisiopatologa de la enfermedad, produce una enterotoxina
que
es la causante de las alteraciones causada por el bacilo. Los serotipos 01 y
0139, son los ms patgenos y son asociados a las diferentes epidemias.

El bacilo es eliminado por las heces de los enfermos, pero tambin por
portadores asintomticos del Vibrio cholerae y se transmite mediante la
ingestin de agua y alimentos contaminados. Se describen en zonas
costeras,
la transmisin, por la ingestin de mariscos contaminados, pero sin llegar a
producir epidemias. La enfermedad depende en parte de la cantidad de los
bacilos ingeridos y de la toxicidad de la enterotoxina secretada por serotipos
diferentes (3,4).
Los animales de experimentacin infestados por serotipos patgenos del
Vibrio cholerae, o sometidos a la presencia de la enterotoxina de la bacteria
en
la luz intestinal, han permitido conocer mejor los mecanismos de la diarrea
aguda secretora y del dao celular presente en los enterocitos, en trabajos
realizados fundamentalmente en la segunda mitad el siglo XX.
Se describe en conejos infestados por el bacilo del clera, que a las 24
horas, se observa mediante microscopa electrnica de transmisin,
adhesin
de los bacilos a la superficie de los enterocitos (5), no invaden la mucosa, ni
penetran a travs el epitelio, permanecen unidos a la superficie epitelial con
secrecin de su enterotoxina, la cual requiere entrar en el epitelio intestinal
por

la membrana apical de los enterocitos. Este proceso depende de la unin de

la
toxina mediante sus pptidos de unin, al ganglisido GM1 en la superficie
celular, donde es necesaria la presencia de actina en el citoesqueleto de la
membrana celular (6), todo este mecanismo de adhesin, secrecin y
penetracin de la toxina, es facilitado por los movimientos de la bacteria.
La toxina se encuentra ensamblada en el periplasma del Vibrio cholerae
(7), formada por pptidos de unin a la superficie celular y pptidos
catalticos
que penetran en el enterocito, siendo endocitados y modificados por la
protena
G estimulante del citosol, que aumenta la actividad de la toxina del clera,
la
que produce una activacin permanente de la adenil ciclasa, con
incremento
del monofosfato adenil ciclasa y produciendo la hipersecrecin de agua,
cloro y
sodio (8,9).
Otro mecanismo que se plantea para la accin hipersecretora patolgica de
la toxina del clera, es por la activacin del sistema nervioso entrico, lo
cual
ocurre por la accin de la toxina en las clulas enterocromafines de la
mucosa
intestinal, con la produccin de grandes secreciones de 5-hidroxitriptamina,
que
activan receptores de 5-hidroxitriptamina, nicotnicos y NK1, en las neuronas
del plexo ganglionar submucoso, de las reas de la mucosa en contacto con
el
bacilo, producen la activacin de neuronas secretoras del pptido
vasoactivo
intestinal (VIP), con su gran accin secretora, motora y vasodilatadora.
Tambin se produce la activacin de neuronas secretoras de neuropptidos
colinrgicos (NPY), de accin secretora y motora (9-11), lo que tambin
explica

la intensidad de la diarrea secretora de clera.

Estas alteraciones bioqumicas en el epitelio intestinal y en las neuronas de
los plexos ganglionares submucosos, producen alteraciones estructurales en
la
clulas, que han sido reportadas mediante estudios de microscopa
electrnica
en animales de experimentacin. En conejos recin nacidos expuestos a la
toxina del clera, se describe prdida de las microvellosidades yeyunales y
engrosamiento buloso de su porcin apical de algunas de las restantes,
mediante microscopa electrnica de barrido (12); mientras que en conejos
infestados por la bacteria, despus de 12 das, se observan enterocitos con
cambios distrficos, otros necrticos, ensanchamiento de los espacios
intercelulares y separacin de algunos enterocitos de su membrana basal
(13).
Se describe por microscopa ptica en conejos infestados por la bacteria,
degeneracin hidrpica de los enterocitos a las cuatro horas y degeneracin
balonizante a 24 y 48 horas de haber sido infestados, con dilatacin de
capilares de la mucosa y submucosa (14). En otro trabajo en conejos
infestados por el serotipo 01 el Tor y el serotipo 0139, se describen mayor
intensidad de lesiones histolgicas por el segundo serotipo, con destruccin
de
microvellosidades, balonamiento de enterocitos, prdida de glndulas y
congestin de vasos de la submucosa (15).
En relacin a las lesiones de las neuronas de los plexos ganglionares
submucosos, se describe cromatolisis de las neuronas, en conejos expuestos
al bacilo, en estudios por microscopa electrnica de transmisin (16); en
otra
publicacin con el serotipo 01 el Tor en conejos infestados, a los 90 minutos
en
los capilares submucosos intraganglionares se describe incremento de la
permeabilidad, con edema del endotelio, del espacio perivascular y depsito

de fibrina y a las 24 horas grandes vacuolas en las clulas endoteliales con

descamacin de las al luz capilar y aumento del edema perivascular (17).

Estas alteraciones celulares descritas en los animales de experimentacin,

se
corresponden con la accin del bacilo en la superficie del enterocito y de la
enterotoxina, con cambios en el citoplasma y la presencia de alteraciones
de la
microcirculacin en la lmina propia y en la submucosa, que deben ser
producidos por los mecanismos bioqumicos sealados en el interior de los
enterocitos y en las neuronas de los ganglios de la submucosa, responsables
de la diarrea secretora.
En humanos se reportan pocos trabajos de biopsias de la mucosa intestinal
en enfermos de clera, en l974, se reporta que en 6 enfermos con biopsia
peroral y estudios de microscopa electrnica de transmisin, observaron en
la
superficie de los enterocitos estructuras pseudopolipoideas con contenido
del
citoplama, con microvellosidades deformadas con formacin de ampollas o
con
rupturas de las mismas, en el interior de la clulas, mitocondrias hinchadas
con
desaparicin de sus crestas, incremento de vesculas en el aparato de Golgi,
dilatacin y vesiculizacin del retculo endoplsmico, vacuolas quisticas y
edema de la porcin apical de los enterocitos (18).
En 19 enfermos de clera que se realizaron biopsias duodenales, a las 24
horas de iniciado el cuadro clnico, observaron al microscopio electrnico de
transmisin, la presencia de estructuras ampollosas en las
microvellosidades,
hinchazn de las mitocondrias, ensanchamineto de los espacios
intercelulares
de los enterocitos y cambios en la microvasculatura de la lmina propia y la

submucosa, se refiere que estas alteraciones solo se observan en las

vellosidades y no en las criptas (19).
Se reporta en 12 enfermos de clera infestados por el serotipo 0139, el
estudio de muestras de yeyuno por microscopia electrnica de transmisin,
con
las mitocondrias edematosas, aumento de vesculas en el aparato de Golgi y
ensanchamiento de los espacios intercelulares. En el estudio del
microscopio
ptico encontraron hinchazn del 40% de las vellosidades, edema de la
lmina
propia, dilatacin de capilares y las clulas productoras de mucus del
epitelio
con sus vacuolas descargadas (20).
A pesar de la enorme cantidad de fallecidos en las diferentes epidemias, no
se encontr publicaciones referentes a lesiones histolgicas intestinales, en
parte, pues sin haber posibilidades de tratar a todos los enfermos por las
condiciones socio-econmicas de las zonas de las epidemias, mucho ms
difcil de realizar estudios cientficos a travs de autopsias. Se reporta una
nia
de 14 aos esplenectomizada por una beta-talasemia, que se infecta por el
Vibrio cholerae y fallece a las 37 horas, se observ congestin y edema, con
focos de hemorragia en la mucosa intestinal (21).
En una publicacin que se refiere a las alteraciones histolgicas de las
enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal, plantea la divisin de
las
alteraciones histolgicas en diferentes patrones microscpicos, situando a
las
alteraciones del intestino delgado producido por el clera, en la primera
calificacin como mnima o sin cambios inflamatorios (22). Robbins, en el
libro
que tanto manoseamos, que a veces quedamos conformes y en otra no,
refiere

que el clera ocasiona mnimas alteraciones histolgicas en comparacin

con
los trastornos fisiolgicos producidos por la enterotoxina y seala
congestin de
la mucosa.
En resumen, de la informacin revisada se infiere, que las alteraciones
bioqumicas producidas por la enterotoxina, producen lesiones estructurales
en
los enterocitos, observada en microscopa electrnica de transmisin y que
al
microscopio ptico refieren alteraciones histolgicas mnimas como, algunas
vellosidades hinchadas con su punta en forma roma, degeneracin hidrpica
o
balonizante de enterocitos o con vacuolas en el citoplasma, edema de la
lmina
propia y congestin de los capilares de la lmina propia y de la submucosa;
sin
haber encontrado ninguna publicacin con un trabajo cientficamente bien
planificado, en biopsias o autopsias, que estudie detalladamente las
posibles
alteraciones de la mucosa intestinal.