Norma MINSA PERÚ DE DIABETES

GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
R.M N XXX-XXXX/MINSA
Direccin General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud
Lima-Per
2014
Documento de trabajo - Gua Tcnica:

Gua de Prctica Clnica para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Control de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 (R.M N XXXX-XXX/MINSA) Ministerio de Salud. Direccin
General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y
Control de Daos No Transmisibles - Lima.
Ministerio de Salud, 2014
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2014- XXXXX

Ttulo y subttulo de la publicacin
Elaborado compilado por: Ministerio de Salud Direccin General de Salud de las Personas.
Editor: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles ESNPCDNT
MINSA, 2014
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Tiraje: unidades
Impreso por: XXXXXXXXX
Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa

Versin en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar).
La presente Gua de Prctica Clnica presentada por la Direccin proponente se encuentra
sometida a evaluacin constante.

GUA TCNICA:
R.M N XXX-XXXX/MINSA
Sr. OLLANTA HUMALA TASSO

Presidente de la Repblica
Econ. MIDORI MUSME CRISTINA DE HABICH ROSPIGLIOSI

Ministra de Salud
Dr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA

Viceministro de Salud Pblica
Dr. HENRY REBAZA IPARRAGUIRRE

Director General de Salud de las Personas

Dra. Janet Tapia Colonna

Coordinador Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Equipo Formulador:
Dr. Jaime Villena Chvez

Presidente de la Sociedad peruana de Endocrinologa
Medico Asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Cayetano
Heredia
Dra. Jessica Faustor Snchez
Medico Asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Cayetano
Heredia
Dr. Hugo Arbail Huamn
Jefe del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Dos de Mayo
Dr. Jorge Caldern Ticona.
Medico Asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Arzobispo
Loayza
Dra. Mercedes Orellana Quito
Medico Asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrin)
Dr. John Longa Lpez
Mdico del Centro de Salud Tpac Amaru de Villa, DISA II Lima Sur
Dra. Janet Tapia Colonna
Coordinadora Nacional de la ESNPyCDNT
Dra. Nidia Chinchihualpa Montes
Equipo tcnico de la ESNPyCDNT
Dr. Oscar Boggio Nieto
Equipo tcnico de la ESNPyCDNT
Lic. Henry Trujillo Aspilcueta
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Revisado por:
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10.
No se reportaron conflictos de intereses entre el grupo de profesionales encargado en la

elaboracin de la Presente Gua de Prctica Clnica.
La presente Gua de Prctica Clnica, no se realiz con participacin de pacientes, sin embargo
ser punto de inicio para posteriores estudios.
Metodologa de bsqueda de informacin: Ver listado de referencias bibliogrficas.
El presente Documento Normativo, no es un estudio de investigacin, sin embargo establecer
parmetros para los mismos. La presente gua no considera criterios de inclusin y/o exclusin.


NDICE
I.
FINALIDAD
II.
OBJETIVOS
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN.
5.2 ETIOLOGA.
5.3 FISIOPATOLOGA.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente.
5.5.2 Relacionados a la Persona.
5.5.3 Riesgo Ocupacional.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLNICO
6.1.1 Signos y Sntomas.
6.1.2 Evolucin.
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas.
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1 Deteccin
6.2.2 Criterios Diagnsticos.
6.2.3 Definicin de Caso.
6.2.4 Diagnstico Diferencial.
6.3 EXMENES AUXILIARES
6.3.1 Laboratorio.
6.3.2 De Imgenes.
6.3.3 Otros Exmenes Especiales Complementarios.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas Generales y Preventivas
6.4.2 Teraputica
6.4.3 Efectos Adversos al Tratamiento.
6.4.4 Signos de Alarma.
6.4.5 Criterios de Alta
6.4.6 Pronstico
6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS
6.5.1 Complicaciones
6.5.2 Secuelas
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO
.
Flujograma N 1: Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra
referido.

VII.
ANEXOS:
VIII.
Flujograma N 4: Manejo inicial en caso de sospecha clnica o bioqumica de crisis

hiperglicmica en el primer de atencin
Flujograma N 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer
diabetes y niveles de prevencin.
Anexo N 1: Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus.

Anexo N 2: Criterio de Diagnstico de Prediabetes
Anexo N 3: Criterio de Sndrome Metablico
Anexo N 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificacin de Factores
de Riesgo
Anexo N 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG).
Anexo N 6: Protocolo para la valoracin inicial y seguimiento del paciente con DM2
sin complicaciones
Anexo N 7: Tcnicas de planificacin de comidas para pacientes diabticos
Anexo N 8: Grupos teraputicos en el tratamiento de la Diabetes Principales.
Anexo N 9: Antidiabticos orales
Anexo N 10: caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa
de la glucemia
Anexo N 11: Clasificacin de Wagner del pie diabtico
Anexo N 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
Anexo N 13: Glosario de trminos
Anexo N 14 Tamizaje Inicial del riesgo cardiovascular
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

GUA TCNICA:
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad de las personas afectadas y en riesgo de
padecer de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para los diferentes establecimientos de salud en
las diferentes etapas de vida.
II.
OBJETIVOS
Establecer los criterios tcnicos para la prevencin, deteccin, diagnstico temprano,
tratamiento y control de la DM2 y sus complicaciones, a fin de contribuir a la disminucin de
su prevalencia e impacto en el bienestar de la poblacin.
Objetivos especficos:
Proporcionar los criterios tcnicos que permitan:
- Identificar los factores de riesgo a la poblacin en riesgo para la DM2 e intervenir sobre
los factores de riesgo modificables.
- Diagnosticar en forma precoz la DM2, el estado prediabetico y el sndrome
metablico.
- Realizar tratamiento, intervenciones no farmacolgicas, farmacolgicas , y control de
las personas con DM2 para reducir el desarrollo y progresin de sus complicaciones
crnicas, con nfasis en enfermedad renal crnica, retinopata diabtica y pie diabtico.
- Fomentar la formacin de equipos multidisciplinarios intersectoriales para educacin y
manejo integral de la DM2
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales (Direcciones de Salud, Direcciones
Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional) y referencial para
los otros subsectores.
IV.
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Cdigo (CIE-10) (ver Anexo N 1)

-
Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. (Diabetes tipo2)

E11
.0 con Coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
.1 con Cetosis (Cetoacidosis Diabtica)
.2 con complicaciones renales
.3 con complicaciones oftalmolgicas
.4 con complicaciones neurolgicas
.5 con complicaciones circulatorias perifricas (Incluye pie diabtico)
.6 con otras complicaciones especificadas
.7 con complicaciones mltiples
.8 con complicaciones no especificadas
Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa

(Intolerancia a la glucosa).
Hiperglucemia, no especificada (Glucosa de ayunas alterada)
R73.0
R73.9

V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN:
Diabetes Mellitus:
Es un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia
crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y
1
que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina .
5.2 ETIOLOGA:
La causa de la diabetes mellitus (DM) es multifactorial y su origen puede variar segn
el tipo, todos ellos caracterizados por hiperglucemia como resultado de defectos en la
secrecin de insulina y/o la accin de la misma.
Clasificacin:
La DM es una enfermedad que se clasifica fundamentalmente en base a su etiologa y
1
caractersticas fisiopatolgicas .
La clasificacin de la diabetes mellitus contempla cuatro grupos:
Diabetes Tipo 1 (DM1): Es mediada generalmente por autoinmunidad, existiendo

otro grupo con anticuerpos negativos (idioptico), los que condicionan una
destruccin de las clulas beta () del pncreas. El tratamiento de este tipo de
diabetes consiste en un plan de alimentacin adecuado, actividad fsica y
aplicacin de Insulina.
Diabetes Tipo 2 (DM21: La DM2 se presenta en personas con grados variables de

resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la
produccin de la misma, que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos
deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Si bien no
existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los defectos
primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de
resistencia a la insulina, mientras que la prdida de peso una reduccin progresiva
en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta
principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentando en nios y
1
adolescentes obesos . Este tipo de diabetes es el ms frecuente alrededor de
95% de pacientes diabticos y el tratamiento incluye un plan de alimentacin,
actividad fsica, antidiabticos orales e Insulina.
Diabetes Gestacional (DMG): sta se define como una

alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia
durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina,
o si la alteracin persiste despus del embarazo y excluye pacientes con
1
diabetes preexistente . La prevalencia de DMG vara segn el criterio diagnstico
utilizado. En nuestro medio, los estudios realizados han encontrado una
2
3
prevalencia alrededor del 4% al 5% . La prevalencia de DMG se ha ido
incrementando en las ltimas dcadas. Resultados preliminares del estudio que
viene realizando el Instituto Nacional Materno Perinatal, (INMP) informan que la
4
DMG llega a afectar aproximadamente a una de cada seis gestantes .
Otros tipos especficos de diabetes: Defectos genticos en la funcin de la

clula beta, defectos genticos de la accin de la insulina, enfermedades del
pncreas exocrino, endocrinopatas (acromegalia, sndrome de Cushing),

cromosomopatas (sndrome de Down, sndrome de Turner) o relacionado al uso

5
de medicamentos (glucocorticoides, pentamidina, diazoxido) entre otros .
5.3 FISIOPATOLOGA:
Diabetes Mellitus tipo 2:
Clsicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia heptica y muscular la
principal responsabilidad en la etiopatogenia de la DM2. El aumento de la sntesis
heptica de la glucosa y la disminucin de su captacin por el msculo llevaran al
aumento progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secrecin
deficiente de insulina por la clula beta pancretica determinaran la aparicin del
cuadro clnico de la DM2. En la actualidad se ha demostrado la participacin de otros
componentes
en la progresin de la DM2 como el tejido adiposo, el tejido
6
gastrointestinal, clula alfa del islote pancretico, el rin y el cerebro .
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

En el mundo, para el 2013, la Federacin Internacional de la Diabetes (IDF por sus
siglas en ingls) estim en 382 millones el nmero de adultos con diabetes, 46% de
ellos no diagnosticados y casi la mitad con edades comprendidas entre los 40 y 59
aos. 80% (184 millones) de estas, viven en pases con bajos y medianos ingresos.
7
Para el 2035 la cifra calculada y proyectada ser de 592 millones .
En Amrica, en el 2013, haban unos 59 millones de casos estimados de diabetes: 24
millones en Amrica Central y Sur y 35 millones en Norte Amrica y El Caribe. Para el
2035 se estima que la prevalencia de diabetes en la regin de Amrica Central y Sur
7
crecer en un 60% .
En el Per, los estudios de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles
(FRENT) realizados por la Direccin General de Epidemiologia en poblacin de 25 a 64
aos, tanto en ciudades de la costa como de la sierra, en Villa El Salvador (2003),
Trujillo (2004), Huancayo (2005), Lima Metropolitana y Callao (2006) y Tumbes 92007);
mostro una prevalencia de Diabetes Mellitus en la poblacin peruana de 3.4%.
Para el 2013, en el Per segn la IDF, la diabetes mellitus afectaba a un 4.28% de la
poblacin adulta entre 20 a 79 aos.
En nuestro pas, recientemente se realiz el estudio PERUDIAB (datos sin publicar), un
estudio representativo de la poblacin peruana con poblacin de 25 o ms aos,
residente en las zonas urbanas/suburbanas, para determinar la prevalencia nacional de
diabetes mellitus tipo 2. Segn este estudio, la prevalencia de diabetes en el pas es
7% (40% desconocan que padecan la enfermedad). La prevalencia de la diabetes
segn regiones geogrficas, en la costa es de 8.2%, siendo la prevalencia de DM2 en
Lima de 8.4% y para el resto de la costa 7.8%. Adems se encontr mayor prevalencia
8
en la sierra (4.5%) que en la selva (3.5%) .
Las condiciones que determinan la aparicin de la DM2 y sus comorbilidades estn
9
presentes desde el nacimiento. El informe del Estado Nutricional en el Per , basado
en el cuestionario del componente nutricional diseado por el Centro Nacional de
Alimentacin y Nutricin (CENAN) de la Encuesta Nacional de Hogares durante el 2009
y 2010 en todos los departamentos del Per, muestra en miembros del hogar mayores
de 24 aos el sobrepeso afecta al 42.8% de varones y al 39.6% de mujeres. Tambin
se observ que las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad (23.3%) en
comparacin con los varones (13.8%). Con algunas diferencias, los resultados de otros
estudios de representacin nacional tambin muestran que aproximadamente dos de
cada tres adultos peruanos tuvieron exceso de peso (sobrepeso u obesidad). La
hiperglucemia en ayunas tiene una prevalencia de 23.5% segn PERUDIAB. Segn
este mismo estudio, a menor grado de instruccin existe una mayor prevalencia de
DM2 (18.8 % en personas sin grado de instruccin versus 6.4% en personas con grado
10

de instruccin superior). Un alto porcentaje de los pacientes afectados de DM2 tiene

7
al menos una condicin reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86.7%) .
La diabetes y sus complicaciones constituyen las principales causas de discapacidad y
muerte prematura en muchos pases, siendo la enfermedad cardiovascular (accidente
cerebro vascular, infarto de miocardio, y enfermedad vascular perifrica), la mayor de
ellas, con cerca del 50% de muertes. En nuestro medio, las infecciones aun
10
constituyen una causa importante de muerte, en pacientes diabticos hospitalizados .
Aproximadamente 5.1 millones de personas con edades comprendidas entre los 20 y
79 aos, murieron por DM2 en el 2013 (8.4% de la mortalidad global por todas las
7
causas en este grupo etario) .
En el Per, la diabetes mellitus es la dcimo segunda causa de aos de vida
saludable perdidos (AVISA) en nuestra poblacin. En el ao 2004 ocasion 106,042
11
aos de AVISA, 74.5% de ellos por discapacidad y 25.4% por muerte prematura .
La diabetes ocupa el primer lugar como causa de ceguera, amputaciones no
traumticas de miembros inferiores e insuficiencia renal crnica terminal. En el Per, la
12
retinopata afecta al 23.1% de los diabticos . La retinopata diabtica es la causa
ms frecuente de ceguera entre adultos de 20 a 74 aos. Del 20 al 40 % de personas
13
con DM2 presenta algn grado de nefropata . El diabtico tiene dos a 6 veces ms
7
posibilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular que las personas sin diabetes .
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

5.5.1 Medio Ambiente
Migracin de un rea rural a un rea urbana y urbanizacin, lo que conlleva a

modificacin de estilos de vida (sedentarismo, estrs y cambios de hbitos
nutricionales).
5.5.2 Relacionados a la Persona
Estado pre diabtico: Glucosa de Ayunas Alterada (glucosa en ayunas entre 100
mg/dl y 125mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.4 %. en una
prueba anterior (ver Anexo N 2).
Sndrome metablico (ver Anexo N 3).
Sobrepeso y obesidad: El riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 es

directamente proporcional al exceso de peso: Siendo el factor de riesgo ms
2
importante para la Diabetes Mellitus tipo 2 el IMC mayor o igual a 25 kg/m en
adultos o al percentil 85 en nios.
Obesidad abdominal: El valor de permetro abdominal mayor o igual a 88 cm en

la mujer y 102 cm en el hombre, segn los criterios del III Panel de Tratamiento
del Adulto del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol de los EE. UU.
(NCEP/ATP III). Sin embargo, cabe mencionar que existen en nuestro medio,
estudios que sugieren otros niveles de corte para obesidad abdominal los cuales
estn pendiente evaluar sus resultados a largo plazo.
Etnia: el riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y poblacin mestiza

latinoamericana, raza negra, asiticos y menor en caucsicos que en el resto de
etnias. Considerando que nuestra poblacin es multitnica, debemos tener en
cuenta que tenemos alto riesgo para desarrollar DM2.
Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 aos, la

prevalencia de diabetes tipo 2 es directamente proporcional al incremento de la
edad cronolgica.
11

Dislipidemia: hipertrigliceridemia (mayor a 250 mg/dl en adultos) y de niveles

13
bajos de colesterol HDL (menor a 35 mg/dl) .
Historia de enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio a edad temprana

(menor a 55 aos), accidente cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica,
aterosclerosis, entre otros.
Hipertensin Arterial (presin arterial 140/90 mmHg) o estar en terapia para

hipertensin.
Antecedente familiar de diabetes mellitus: Existe riesgo de susceptibilidad en

todos los familiares de personas con diabetes, principalmente en aquellos de
primer grado de consanguinidad.
Sedentarismo: existe asociacin entre la poca o nula actividad fsica (menor a150
minutos por semana), con el riesgo a desarrollar diabetes mellitus.
Malos hbitos alimentarios: El bajo consumo de verduras, frutas, fibra y el alto

consumo de alimentos energticamente densos.
Antecedentes obsttricos de Diabetes gestacional El riesgo de desarrollar

diabetes mellitus tipo 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional.
Antecedente de hijos macrosmicos: recin nacido con peso mayor de 4000gr.
Antecedente de bajo peso al nacer: recin nacido con peso menor a 2500gr yo
prematuridad.
Acantosis nigricans, hiperpigmentacion cutnea en pliegues producida por

hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina; y acrocordones.
Sndrome de ovario poliqustico.
Bajo grado de Instruccin
Condiciones clnicas como: esteatosis heptica, sndrome de apneasueo,

gota.
5.5.3 RIESGO OCUPACIONAL

No existe relacin directa entre una condicin laboral y el desarrollo de DM2, sino
a travs del sedentarismo, alimentacin malsana o al estrs que esta pudiera
condicionar.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLNICO:
6.1.1 Signos y Sntomas
Dependiendo en la etapa del desarrollo de la enfermedad que se encuentre la persona al
momento del diagnstico:
A. Asintomticos: Son aquellas personas con DM2 que no advierten los sntomas
clsicos. Esta es la condicin clnica ms frecuente, de duracin variable y su
diagnstico se establece en base a programas de tamizaje de poblacin en riesgo,
por eso la importancia de los mismos.
12

B. Sintomticos:
Los sntomas clsicos son poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso.

Adicionalmente podra presentar visin borrosa, cefalea, prurito en la regin genital.
En casos ms severos mareos, debilidad, postracin deshidratacin y prdida de la
conciencia.
Las manifestaciones clnicas pueden variar segn las complicaciones que
presenta el paciente como adormecimientos, calambres, hormigueos (parestesias),
dolor tipo quemazn o electricidad en miembros inferiores en caso de neuropata
diabtica; dolor en pantorrilla (claudicacin intermitente) en caso de enfermedad
arterial perifrica.
Tambin la persona puede llegar a desarrollar una crisis hiperglicemica cuyas
manifestaciones clnicas pueden ser: deshidratacin moderada a severa,
compromiso del sensorio, polipnea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, respiracin
acidtica (Kussmaul).
Comorbilidades asociadas: Infecciones a repeticin (vulvovaginitis,
balanopostitis, celulitis etc.),
6.1.2 Evolucin
Dentro de la historia natural de la enfermedad se ha sealado un estado metablico
previo que no corresponde a diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la
normalidad, es decir se trata de un estado intermedio que se ha definido como
prediabetes.
Prediabetes: Es un estado que precede al diagnstico de DM2. Esta condicin es
frecuente, est en aumento epidemiolgico y se caracteriza por la elevacin en la
concentracin de glucemia en ayunas ms all de los niveles normales (100-125 mg/dl)
sin alcanzar los valores diagnsticos de diabetes. Se puede identificar tambin a
travs de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Glucosa a las 2h, post carga de
glucosa entre 140 -199 mg/dl), o a travs de la hemoglobina glicosilada A1c (5.7-6.4%).
Al identificar este estado, e intervenir en los estilos de vida, estaramos contribuyendo
en la disminucin de su evolucin a diabetes.
Diabetes Mellitus tipo 2: Para muchos individuos el diagnstico de DM2 es un suceso
tardo (hasta 10 aos), y es muy frecuente que coexistan e incluso le antecedan otros
factores de dao vascular que forman parte del sndrome metablico, como la
dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensin arterial e inclusive que haya
presentado alguna complicacin vascular antes del diagnstico de DM2.
Algunos pacientes al momento del diagnstico ya tienen, retinopata, neuropata y
microalbuminuria.
Cabe sealar que cuanto ms precoz sea el diagnstico, tratamiento y control de la
enfermedad, se retarda la aparicin y progresin de complicaciones de la enfermedad en
los rganos blanco (rin, corazn, cerebro, otros).
Las complicaciones crnicas de la enfermedad se clasifican en dos grupos:
Complicaciones Microvasculares: Neuropata Diabtica, Nefropata Diabtica,
Retinopata Diabtica.
Complicaciones Macrovasculares: Enfermedad Arterial Perifrica, Infarto Agudo de
Miocardio y Accidente Cerebrovascular.
Las complicaciones agudas se pueden presentar en cualquier
descompensacin de la enfermedad estas son:
Crisis hiperglicmicas (cetoacidosis y/o estado hiperosmolar)
Hipoglucemia.
momento
de
13

6.1.3 Grficos, Diagramas y Fotografas
Obesidad abdominal
Acantosis nigricans
Balanitis
Retinopatia diabtica
Pie diabtico
Neuropata diabtica
6.2 DIAGNSTICO
Para el adecuado diagnstico debe realizarse una detallada historia clnica, con la finalidad
de identificar:
14

Sntomas y factores de riesgo (estilos de vida inadecuados, etc.).
Enfermedades Asociadas (HTA, sobrepeso u obesidad, dislipidemias, sndrome de

hgado graso).
Examen clnico para evaluar: antropometra, IMC, permetro abdominal, acantosis

nigricans, sistema cardiovascular (medicin de PA, pulsos perifricos), sistema
nervioso perifrico y fondo de ojo, con nfasis en:
Examen cardiovascular:
Evaluacin de pulso carotideo y la presencia de soplos carotideos.
Evaluacin de la presencia de los pulsos perifrico: femoral, poplteo,
tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores.
Evaluacin neurolgica de las extremidades inferiores: corresponde a la
exploracin neurolgica bsica: reflejos osteotendinosos, sensibilidad
superficial con el monofilamento de Semmes-Weinstein
de 10 gr
y
sensibilidad profunda vibratoria con el diapasn de 128 Hz. Se debe realizar a
todo paciente diabtico en todos los establecimientos de salud
independientemente del nivel de atencin.
Oftalmoscopia directa o indirecta con dilatacin de la pupila: Es el mtodo
ms utilizado para la exploracin del fondo de ojo para el descarte de
compromiso retiniano. Se debe realizar a todo paciente diabtico en todos los
establecimientos de salud independientemente del nivel de atencin.
Revisin de resultados de exmenes previos, entre otros.
6.2.1 Deteccin Temprana
Se realiza para detectar personas asintomticas pero con factores de riesgo y con
probabilidad de tener diabetes o pre diabetes
Evaluar oportunamente a las personas en general que acuden a consulta mdica.

Cuando una persona adulta entra en contacto con un servicio de salud, se
aconseja evaluar todos los factores asociados con mayor riesgo de DM, se
aplican a nios y adolescentes si tienen obesidad (Recomendacin E).
Considerar la deteccin oportuna en:

o
Todas las personas 45 aos,
En personas de < 45 aos de edad, si tienen sobrepeso/obesidad y otro

factor de riesgo para DM2 u otro riesgo.
Se recomienda la prueba de Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA) como examen

tamizaje inicial para personas adultas, y en nios y adolescentes obesos.
Si el anlisis es normal, repetir mnimo cada 3 aos.
Si la glucemia esta entre 100-125mg/dl, se recomienda realizar un test de

tolerancia a la glucosa (Recomendacin E) (Flujograma 1), si no es posible o al
paciente se le ha detectado prediabetes, se le debe remitir a un rgimen de
modificacin de estilos de vida, con la finalidad de disminuir en 5 y 10 % el peso
corporal (si el paciente tiene sobrepeso/ obesidad), e incrementar su actividad
fsica programada por lo menos 150 min por semana y controlar la glucemia cada
6 meses.
15

Para realizar tamizaje en la comunidad es tambin recomendable utilizar

cuestionarios de riesgo de diabetes validados para la poblacin a la cual se va a
aplicar, como el FINDRISK (Recomendacin E) (ver Anexo N 4, Flujograma N
5).
6.2.2 Criterios Diagnsticos

i. Criterios de diagnstico de DM2
Para la diabetes mellitus tipo 2, la Glucosa Plasmtica en ayunas y la Glucosa
Plasmtica a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa anhidra, son los mtodos ms
recomendados para el diagnstico en nuestro medio. (Flujograma N 1)
El examen de glucosa capilar usando tira reactiva no debe ser usado como mtodo
diagnstico.
Para el diagnstico de diabetes mellitus se pueden utilizar cualquiera de los siguientes
criterios.
a. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso, igual o mayor a 126 mg/dl, en dos
oportunidades, no debiendo pasar ms a 72 horas entre una y otra prueba. Ayunas
se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas. El
paciente puede estar asintomtico.
b. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso igual o
mayor de 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con
el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes
incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso.
c. Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200mg/dl dos horas despus
de una carga de 75 gr. de glucosa anhidra por va oral durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (Ver Anexo N 5).
d. Hemoglobina Glicosilada A1c 6.5%, realizado en un laboratorio que emplee un
mtodo estandarizado por el NGSP (Programa Nacional de Estandarizacin de
Glicohemoglobina de EE.UU.)
ii. Criterio de diagnstico de Prediabetes
Se ha reconocido un grupo intermedio de personas que a pesar de no cumplir con los
criterios para el diagnstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango fuera
de lo normal, considerndoseles como un estado prediabtico. Actualmente la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) denomina prediabetes, las siguientes
categoras con alto riesgo de desarrollar DM2:
a. Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemia de ayuno medida en plasma venoso
entre 100mg/dl y 125 mg/dl.
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG): glucemia medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 140mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas despus de una carga de 75
g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
c. HbA1c entre 5,7% y 6,4%
iii. Criterios de diagnstico de Diabetes Gestacional

Dado que nuestra poblacin tiene alto riesgo de padecer diabetes, se recomienda
el tamizaje en todas las gestantes.
Realizar una glucemia en ayunas en el primer control prenatal.
16

Si, Glucosa en ayunas es 92mg/dl, se hace el diagnstico de diabetes

gestacional. Se pedir una hemoglobina Glicosilada A1c antes de las 12
semanas de gestacin, slo para descarte de una diabetes preexistente.
(Recomendacin E).
Si, Glucosa < 92 mg/dl: Realizar TTG entre las 24-28 semanas de gestacin.
TTG: Con carga de 75 gr. En la maana con ayuno nocturno de al menos 8
horas. Medir glucemia en ayunas, a 1 h y 2h. Se establece el diagnstico
de DMG cuando se excede cualquiera de los siguientes valores en el TTG:
Ayunas:
92 mg/dl.
1h
: 180 mg/dl.
2h
: 153 mg/dl.
La paciente debe ser referida a III Nivel de atencin para manejo
Estas mujeres tienen mayor riesgo diabetes mellitus tipo 2
Realizar un test de Tolerancia a la Glucosa con 75g de glucosa

anhidra, en las mujeres con DMG 6-12 semanas despus del parto,
para redefinir su condicin clnica.
6.2.3 Definicin de Caso

- Caso Confirmado de Diabetes: Persona que cumple con uno de los criterios definidos
para Diabetes Mellitus tipo 2 en el tem 6.2.2.
6.2.4 Diagnstico Diferencial
1. Diabetes secundaria al uso de corticoides, diurticos tiazdicos, entre otros.
2. Situaciones de estrs: Traumatismo grave, sepsis, infarto agudo de miocardio, que
pueden cursar con hiperglucemia. El diagnstico se determinar cuando la situacin
de estrs se haya resuelto.
3. Polidipsia psicgena.
4. Endocrinopatas: hipertiroidismo hipercortisolismo, acromegalia, feocromocitoma.
5. Enfermedad del pncreas excrino.
6. Pancreatitis.
7. Diabetes Inspida.
6.3 EXMENES AUXILIARES

Segn el nivel de atencin y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud, se
deber llevar a cabo una valoracin integral inicial (clnica, bioqumica, imgenes y
evaluaciones complementarias multidisciplinarias) y posteriormente de manera peridica
que nos permita monitorizar el logro de un control metablico adecuado de la DM2 as
como vigilar el desarrollo o progresin de las complicaciones micro y macro vasculares (ver
Anexo N 6).
Los exmenes auxiliares a ser utilizados son:
6.3.1 Laboratorio
Se consideran las siguientes segn nivel de atencin y capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
17

Glucosa en ayunas en suero / plasma venoso: es el mtodo recomendado para

el diagnstico de diabetes y la realizacin de estudios poblacionales. Es un test
preciso, de bajo costo, reproducible y de fcil aplicacin.
Hemoglobina glicosilada A1C (HbA1c): Es una prueba til para el diagnstico y

la recomendada para el control y seguimiento del tratamiento de la diabetes en
personas diagnosticadas. La HbA1c se debe determinar cada tres meses en
personas con diabetes no controlada y por lo menos cada seis meses en diabetes
controlada. Se debe tener en cuenta que la prueba se altera en aquellas condiciones
que disminuya la vida media del eritrocito (hemlisis, uremia, embarazo), anemia
ferropnica, portadores de hemoglobinopatias congnitas y aquellos que hayan
recibido transfusiones recientes.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): Consiste en la determinacin de

la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa
anhidra en los adultos y en los nios 1.75 g/kg de peso (ver Anexo N 5).
Glucosa capilar: puede ser utilizada para fines de seguimiento y automonitoreo,

pero no con fines de diagnstico. El glucmetro debe estar adecuadamente
calibrado, las tiras reactivas deben estar bien conservadas, almacenadas dentro de
su periodo de vigencia; adems tener el personal de salud y el paciente capacitados
en el correcto uso.
Orina completa: reparar en la presencia de: glucosuria, cuerpos cetnicos,

albuminuria (proteinuria) y leucocituria.
Hemograma completo: para evaluar el nivel de hemoglobina y la cuenta

leucocitaria, entre otros.
Creatinina en sangre: con la cual se evaluar la funcin renal mediante el clculo de

la tasa de filtracin glomerular (TFG) usando la frmula del estudio Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) que pasamos a describir:
Tasa filtracin glomerular estimada (MDRD)=
186 x (creatinina srica en mg/dL) - 1.154 x (edad en aos) - 0.203 x
(0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra)
El valor se reporta en ml/min/1.73 m de superficie corporal.
Se puede calcular en: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr.cfm
Alternativamente se puede usar la frmula de Cokcrof y Gault
Depuracin de creatinina estimada (ml/min)=
{140-edad (aos)} x peso corporal (Kg) (x 0.85 en mujeres)
72 x creatinina srica (mg/dl)
Perfil lipdico: para determinar los valores de colesterol total, triglicridos,

colesterol LDL y disminucin del colesterol HDL.
Transaminasas (aminotransferasas): se puede evidenciar transaminasas

elevadas TGP (ALT) y TGO (AST), a fin de identificar daos en el hgado, tales como
esteatosis heptica no alcohlica, as como para el seguimiento de personas con
tratamiento con estatinas y algunos antidiabticos orales.
Albuminuria: Anteriormente se ha utilizado el trmino de microalbuminuria para

referirse a la deteccin muy precoz de los niveles de albumina en orina a fin de
evaluar la presencia de nefropata incipiente, mediante mtodos sensibles como
inmunoensayos, nefelometra, etc. Actualmente se prefiere el trmino albuminuria,
18

para enfatizar el continuum de esta anormalidad. Sus rangos se definen de la

siguiente manera:
a.
b.
Normal: < 30 mg/24 horas o < 30g/mg de creatinina urinaria.

Albuminuria persistente: 30 mg/24horas o 30g/mg de creatinina
urinaria.
Anteriormente se ha referido como macroalbuminuria (proteinuria) un valor > 300
mg/24 horas y sndrome nefrtico un valor > de 3500mg/24 horas. Estas dos
condiciones se determinan mediante anlisis bioqumicos urinarios tradicionales.
Anlisis de gases arteriales (AGA) y electrolitos en sangre: para determinar el
estado cido-base e hidratacin del paciente diabtico descompensado
agudamente en crisis hiperglicmica. Podremos encontrar hipernatremia (estado
hiperosmolar), hiperkalemia (enfermedad renal crnica), acidosis metablica
(cetoacidosis diabtica, enfermedad renal), entre otros.
6.3.2 De Imgenes
En los establecimientos de salud que cuente con el personal capacitado en los diferentes
niveles de atencin, se determinar la presencia y seguimiento de las complicaciones
crnicas.
Los estudios por imgenes tiles para la evaluacin de este aspecto son:
Radiografa de Trax: para descarte de enfermedad tuberculosa, con ms prevalencia
en esta poblacin.
Radiografa simple de pie: en casos de pie diabtico para determinar si existe
evidencia de osteomielitis, infeccin productora de gas en tejidos blandos y
calcificacin de las arterias del pie.
Electrocardiograma: indicado en todos los pacientes con sintomatologa
cardiovascular. Se recomienda realizar un electrocardiograma anualmente en los
pacientes asintomticos.
Ecografa doppler arterial de miembros inferiores: para evaluacin complementaria
de enfermedad vascular perifrica
Fotografa retinal con cmara digital: si se dispone de este equipo y de personal
capacitado en su uso, esta debera ser el mtodo de eleccin para realizar el
despistaje de retinopata diabtica, con la finalidad de remitir al oftalmlogo
solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencia (por
ejemplo cataratas, hemorragia vtrea) que hagan imposible la lectura de las
fotografas.
Tomografa de coherencia ptica: solo para confirmar edema macular en casos de
dificultad diagnstica.
Angiofluoresceinografa: para evaluacin complementaria de retinopata diabtica y
su tratamiento respectivo.
Ecocardiograma: indicado para el diagnstico de disfuncin diastlica, sistlica e
insuficiencia cardaca y evaluacin de la masa cardaca si est indicado.
6.3.4 Otros exmenes especficos complementarios

Solo los exmenes auxiliares de mayor complejidad sern realizados en el nivel II y IIl de
atencin. Asimismo, cabe sealar que los exmenes a ser realizados dependern de los
sntomas que presente el paciente.
19

ndice tobillo/brazo: De gran utilidad para la evaluacin de enfermedad vascular

perifrica, este parmetro compara la presin sistlica de las arterias de los tobillos
(tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Para realizar
esta medicin es necesario contar con un equipo doppler continuo porttil y un
esfigmomanmetro convencional con brazalete. Este equipo debera estar disponible
en todos los establecimientos de salud para la deteccin objetiva temprana de la
enfermedad vascular perifrica, su manejo oportuno para evitar el desarrollo de pie
diabtico.
Velocidad de conduccin nerviosa y electromiografa: este estudio

electrofisiolgico no es indispensable para el estudio de neuropata diabtica
debiendo realizarse en solo en casos especficos (por ejemplo estado de denervacin
o compromiso muscular primario)
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1
Medidas generales y preventivas

Cualquier persona en riesgo para DM2 y que califique para despistaje, debe ser
intervenida inicialmente con medidas de cambios en el estilo de vida
(Recomendacin E).
A. Individuos con riesgo de DM2 pero sin elevacin de la glucosa: Educacin en
relacin a cambios teraputicos en el estilo de vida (Recomendacin C).
B. Individuos con prediabetes establecida (glucemia de ayuno anormal y/o
intolerancia a la glucosa), pero sin diabetes: Intervencin estructurada de
cambios en el estilo de vida en forma inmediata y persistente.
Existe evidencia que demuestra que intervenciones en el estilo de vida con
obtencin de metas, previenen la progresin de intolerancia a la glucosa a DM2;
siendo la combinacin de dieta y ejercicio la medida ms eficaz. Los cambios en el
estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacolgico.
(Recomendacin AA).
C. Individuos con diabetes mellitus tipo 2: todo paciente
debe entrar en un
programa educativo estructurado desde el momento del diagnstico, que permita
que el paciente conozca su enfermedad para lograr el autocontrol y adherencia al
tratamiento. Si no est disponible en el lugar de atencin, debe ser remitido al lugar
ms prximo donde si lo est (Recomendacin E).
6.4.1.1. Recomendaciones sobre la Educacion al Paciente con DM2
La educacin al paciente diabtico debe ser centrada en el paciente, estructurada,
orientada para el autocuidado(autocontrol), como parte integral de la atencin de
todas las personas con diabetes tipo 2.Se debe educar
Desde el momento del diagnstico.
De manera continua.
A solicitud.
La debe aplicar idealmente un equipo multidisciplinario (de acuerdo a la capacidad
resolutiva segn nivel de atencin)debidamente capacitado para proporcionar
educacin a los grupos de personas con diabetes.
La educacin debe brindarse al paciente y se debe incluir un miembro de la familia
o un miembro de su red de soporte social
La educacin debe ser accesible para todas las personas con diabetes, teniendo
en cuenta las caractersticas culturares, origen tnico, psicosociales, nivel
educativo y de discapacidad
20

Se debe considerar la posibilidad de la educacin en la comunidad, centro laboral o

en el establecimiento de salud
Se debe incluir la educacin sobre el riesgo potencial de la medicina alternativa.
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje activo (participacin en el proceso
de aprendizaje y con contenidos relacionados con la experiencia personal),
adaptados a las elecciones personales de los pacientes con DM2.
La educacin debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser dictado
por un profesional de salud, preferiblemente un educador en diabetes certificado
(Recomendacin B).
6.4. 1.2.Recomendaciones Nutricionales:

Sobre la alimentacin: se ha demostrado que el manejo nutricional es efectivo en
personas con diabetes y aquellos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
cuando se trata de un componente integrado de la educacin y la atencin mdica,
por ello todas las personas con factores de riesgo, diagnosticadas con prediabetes
39
o DM2 deben recibir consulta nutricional por un profesional nutricionista en forma
40
personalizada o consejera nutricional por un personal de salud entrenado, segn
la categora del establecimiento de salud (Recomendacin B).
No hay evidencia para el enfoque de una dieta ms eficaz sobre otra para lograr la
prdida de peso y prevenir la diabetes tipo 2 (Recomendacin B).
Las intervenciones que promueven la dieta sola, el aumento de la actividad fsica
por s sola o una combinacin de los dos son igualmente eficaces en la reduccin
del riesgo de diabetes (Recomendacin A).
Una dieta adecuada para pacientes pre diabticos y diabticos es aquella que
considera:
A.
Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los

picos glicmicos postprandiales y resulta especialmente til en los
pacientes en insulinoterapia. Los alimentos se distribuirn en cinco
comidas o ingestas diarias como mximo, dependiendo del tratamiento
mdico de la siguiente manera:
Desayuno
Refrigerio Media maana
Almuerzo
Refrigerio Media tarde
Cena
B. La ingesta diaria de caloras deber estar de acuerdo al peso del paciente

y su actividad fsica. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, una
reduccin entre el 5% y 10% del peso corporal le brinda beneficios
38
significativos en el control metablico .
C. La ingesta de grasas debe estar entre 20 y 35% de la energa diaria
38
consumida .
o La ingesta de grasas saturadas deben representar menos del 10 %
del VCT (si presentase enfermedad coronaria el porcentaje debe
ser menor al 7% del VCT).
o La ingesta de grasas monoinsaturadas hasta el 20 % del VCT.
o La ingesta de grasas poliinsaturadas hasta el 10 % del VCT.
o La ingesta de grasas trans debe ser mnima o nula.
21

D. La ingesta de protenas debe ser entre el 15 a 20% de la ingesta calrica

diaria correspondiendo entre 1 y 1,5 gramos por kilo de peso corporal
como en la poblacin general. En pacientes con nefropata crnica
establecida (proteinuria > 3,5 gramos /24 horas)no debe exceder de 0,8
37
gramos por kilo de peso corporal
E. La ingesta de carbohidratos debe ser entre 45 y 55% del VCT.
a. El consumo de carbohidratos con bajo ndice glicmico brinda una ventaja
adicional en el control de la hemoglobina glicosilada37.
b. El consumo moderado de sacarosa de hasta el 10% del total de
carbohidratos no afecta el control metablico.
c. Se recomienda el consumo moderado de Los edulcorantes aprobados
F. Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por da o 15 a 25
38
gramos por 1000 kcal consumidas .
G. No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina
E, y caroteno) porque no son beneficiosos y existe la preocupacin de su
seguridad a largo plazo. Tampoco se recomienda el suplemento de
micronutrientes (magnesio, cromo, vitamina D) por no haber evidencia de
1, 37
su beneficio en el control metablico .
H. En cuanto al consumo de alcohol se debe tener la misma precaucin para
la poblacin general, es decir, no debe excederse de 15 gramos al da en
mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al da en hombres (2 tragos). Un trago
estndar (15 gramos de alcohol) equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas
1, 37
de vino, 1.5 onzas de destilados .
Algunas tcnicas recomendadas para la planificacin de las comidas
son:
I.
a.
b.
c.
d.
El mtodo del plato,

El mtodo de equivalencias,
La lista de intercambios de alimentos
El conteo de carbohidratos (ver Anexo N 7).
Consolidando estas 4 tcnicas, podemos integrarlas en pautas
nutricionales fundamentales en toda consejera nutricional:
- Preferir el consumo de pescado o carnes blancas (pollo, pavo, etc).
Consumir carnes rojas con moderacin preferiblemente carnes magras
- Consumir lcteos y derivados bajos en grasa y azcar.
-
Consumir carbohidratos complejos (cereales integrales, tubrculos y

leguminosas). No mezclar harinas: r Elegir uno solo de los tres por vez:
Evitar el consumo de azcar y productos azucarados (gaseosas,

golosinas, bebidas azucaradas, galletas dulces, postres que contengan
azcar.
Se recomienda consumir alimentos de bajo ndice glicmico.
Consumir s 5 porciones al da entre frutas y verduras .

Consumir aceite vegetal y evitar las grasas saturadas ( margarinas o
mantequillas), as como los aceites recalentados.
Evitar el consumo de cmida rpida.
Reducir el consumo de sal .
22

Controlar su peso por lo menos una vez al mes

Preferir beber agua en lugar de bebidas azucaradas. .
6.4.1.3 Actividad fsica

La actividad fsica ha demostrado beneficio en prevenir y tratar la diabetes mellitus
tipo 2, se suscribe las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud:
La actividad fsica recomendada debe ser progresiva, supervisada y de

manera individual, previa evaluacin por personal mdico calificado
Los adultos de 18 a 64 aos deben dedicar como mnimo 150 minutos
semanales a la prctica de actividad fsica aerbica, de intensidad
moderada,
La actividad aerbica se practicar en forma progresiva iniciando con
sesiones de 10 minutos de duracin, como mnimo.
Dos veces o ms por semana, realicen actividades de fortalecimiento de
los grandes grupos musculares.
En las personas mayores de 60 aos considerar lo siguiente:
o Con movilidad reducida deben realizar actividades fsicas para
mejorar su equilibrio e impedir las cadas, tres das o ms a la
semanaRealizar actividades que fortalezcan los principales grupos
de msculos dos o ms das a la semana.
o Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad
fsica recomendada debido a su estado de salud, se mantendrn
fsicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.
Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de hipoglicemia durante la prctica

del ejercicio fsico sobretodo en pacientes que usan insulina y secretagogos de
insulina, quienes debern consumir una racin de carbohidratos extra si el nivel
de glucosa previo al ejercicio es menor de 100 mg/dl.
Realizar tamizaje inicial del riesgo cardiovascular previo a la actividad fsica

(ANEXO 14)
6.4.1.4 Tabaco
Se recomienda evitar el hbito de fumar porque incrementa el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
6.4.1.5 Recomendaciones Ocupacionales

Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y Salud
Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes. En las evaluaciones
mdicas ocupacionales peridicas segn la normatividad vigente se recomienda la
identificacin de factores de riesgo de enfermedad cardiometabolica, del estado pre
diabtico y de los pacientes diabticos para una pronta referencia de estas
personas para su evaluacin y tratamiento oportunos.
6.4.1.6 Intervenciones farmacolgicas para la prevencin de la DM2:

Para los pacientes con prediabetes se aconseja que el uso de frmacos se reserve
para aquellos que a pesar de tener una intervencin estructurada para obtener
cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses con elevaciones de la
glucosa .
Para prevenir la diabetes mellitus tipo 2, se ha demostrado que la

metformina puede ser utilizada como estrategia de segunda lnea, siempre
que el medicamento se tolere y no tenga contraindicaciones al tratamiento
(renales, enfermedades hepticas, hipoxia)
23

6.4.2
Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opcin al

considerar terapia farmacolgica para prevenir o diferir el desarrollo de
DM2, por ser segura, tolerable y econmica, en comparacin con las
tiazolidineodionas.
Teraputica
Objetivos teraputicos:
Lograr el control de los sntomas.

Lograr el control glucmico para prevenir las complicaciones agudas y crnicas.
Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus.
Reducir la morbimortalidad.
Metas de control cardiometablico:
Glucosa en ayunas 70 a 130 mg/dl

Glucosa post prandial menor de 180mg/dl
Hemoglobina glicosilada menor de 7 %.
Colesterol LDL menor de 100 mg/dl. Y en pacientes coronarios < 70 (TNT)
Triglicridos menor de 150 mg/dl.
Presin arterial menor de 140/80 mmHg.
Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del paciente,
el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria) y
la de complicaciones crnicas (Recomendacin B). En adultos < 40 aos con reciente
diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera ser menos de 6.5 %. En
personas mayores de 60 aos con largo tiempo de enfermedad y presencia de
comorbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina
glicosilada podra ser menos de 8 % (Recomendacin E).
Manejo
Actualmente existen diferentes grupos de medicacin para tratar la diabetes mellitus
que actan a diferentes niveles de la alteracin fisiopatolgica (ver Anexo N 8).
A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clnicamente estable sin
signos de alarma (ver punto 6.4.4), debe en lo posible iniciar el tratamiento en el
establecimiento de salud de origen. Se referir a la persona segn corresponda al II
nivel de atencin (mdico internista capacitado en diabetes) o III nivel, (endocrinlogo)
cuando no se alcancen las metas de control metablico o para la identificacin de
algunas las complicaciones.
Inicio de tratamiento
En caso de pacientes con signos descompensacin aguda (deshidratacin, trastorno
del sensorio, nuseas, vmitos, dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetnicos en orina),
debe referirse al paciente a un centro de urgencia o emergencia para su
hospitalizacin.
En caso de pacientes estables sin signos de descompensacin aguda, el tratamiento
se realizar en forma ambulatoria (Flujograma N 2). En el caso de pacientes muy
sintomticos con evidencia de deshidratacin, prdida ponderal marcada, deben ser
referidos al mdico endocrinlogo para un manejo especializada.
24

En todo momento considerar el uso de insulina como opcin prioritaria si el paciente

esta muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si sta es mayor de 9 %.
El tratamiento del paciente se realizar de la siguiente manera:
Intervencin intensiva sobre estilos de vida: plan de alimentacin y actividad fsica.
Iniciar tratamiento farmacolgico en el momento del diagnstico de la DM2, junto

con la modificacin de estilos de vida.
Metformina: Se iniciar la terapia con metformina, a menos que sta est
contraindicada o no sea tolerada. La metformina es el frmaco de eleccin por ser
eficaz, por reducir el peso corporal, disminuir el riesgo cardiovascular y su bajo
costo. Su efecto principal es disminuir la produccin heptica de glucosa.
Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos.
Es la droga de primera lnea como monoterapia en el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (Recomendacin A).
El medicamento se presenta en comprimidos de 500 mg, 850 mg y 1000 mg, y en
la presentacin de liberacin prolongada en tabletas de 500 mg, 750 mg y 1000
mg.
Titulacin de Metformina:
- Debe tomarse con o inmediatamente despus de las comidas principales.
- Iniciar con dosis bajas de 500 mg por da o 850 mg por da, dosis nica.
- Incremento de 500mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar de forma
progresiva la dosis mxima de 2550mg si fuera necesario.
La metformina est contraindicada en pacientes con creatinina 1.4 mg/dl en
mujeres y 1.5 mg/dl en varones o con depuracin de creatinina <30
2
ml/min/1.73m . En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria o
heptica y en pacientes con alcoholismo.
Hay que reducir la dosis cuando la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) est entre
2
30-50 ml/min/1.73m
En caso de efectos gastrointestinales severos que afecten el cumplimiento del
tratamiento, puede utilizarse la formulacin de liberacin prolongada sostenida que
se asocia con menor frecuencia a efectos adversos gastrointestinales
Sulfonilureas: Pueden usarse alternativamente como tratamiento inicial en caso
de intolerancia a metformina.
IMPORTANTE: Solicitar en un centro de mayor complejidad los siguientes
exmenes auxiliares: HbA1c basal, microalbuminuria, (colesterol total, colesterol
HDL, colesterol LDL* y triglicridos), creatinina y la deteccin de retinopata
diabtica.
Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el

tratamiento.
Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el
paciente, continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos
cada 6 meses. Reforzar la modificacin de los estilos de vida.
Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada
fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacolgico y que el paciente
haya cumplido regularmente el tratamiento con metformina a la dosis adecuada. Si
25

es as, se debe aadir un segundo frmaco en el siguiente orden preferencial

(Recomendacin E):
1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4):
- Los frmacos disponibles en nuestro medio son sitagliptina, vildagliptina,
linagliptina y saxagliptina.
*LDL se calcula con la frmula de Friedewald siempre y cuando la
concentracin de triglicridos sea < 400 mg/dl
LDL = CT - HDL - (TG/5)

-
Al inhibir la enzima DPP4, estos frmacos prolongan la vida media de las

incretinas, particularmente del anlogo similar al glucagn (GLP-1), el cual
estimula la secrecin de insulina por la clula del pncreas de una
manera dependiente de la glucosa sangunea. Asociados a metformina son
ms eficaces, no incrementan el peso corporal y producen menor riesgo de
hipoglucemia que las sulfonilureas. No incrementan el riesgo
cardiovascular de los pacientes. Tienen mnimos efectos colaterales y en
algunos de ellos hay que ajustar la dosis de acuerdo a la funcin renal (ver
Anexo N 9).
2. Sulfonilureas (SU):
- Son drogas que estimulan la secrecin de insulina del pncreas
independientemente del nivel de glucosa sangunea, por lo cual, tienen una
mayor tasa de hipoglucemia. Las drogas disponibles en nuestro medio son:
glibenclamida, glimepirida y gliclazida. Los efectos colaterales ms
frecuentes son hipoglucemia y aumento de peso.
- Iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta
conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis
mxima permitida. En algunas de ellas tiene que ajustarse la dosis de
acuerdo a la funcin renal del paciente.
- Debe preferirse el uso de glimepirida y gliclazida por la menor tasa de
hipoglucemia que producen en comparacin con glibenclamida.
.(recomendacin A) (ver anexo 9)
3. Insulina basal:
- Es el frmaco ms eficaz para bajar la glucosa con un rango amplio de
dosis y se puede utilizar en todos los pacientes a la dosis apropiada. Es
particularmente til cuando el paciente est muy sintomtico o ha perdido
peso.
- Promueve la captacin de glucosa en el msculo esqueltico y adiposo e
inhibe la produccin heptica de glucosa. En nuestro medio tenemos
disponible la insulina NPH humana y los anlogos de accin prolongada:
insulina glargina e insulina detemir. El efecto colateral ms frecuente es el
aumento de peso y la hipoglucemia. Los anlogos de insulina producen
una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna que la insulina humana,
siendo su eficacia similar a la de insulina NPH.
- Asociado a metformina es ms eficaz y permite adems la utilizacin de
una menor dosis de insulina.
- El uso de insulina implica una educacin y capacitacin cuidadosa al
paciente explicndole los beneficios y riesgos del tratamiento y
preferentemente el uso de un glucmetro para el automonitoreo y titulacin
de dosis.
- El uso de insulina basal debe ser prescrito por mdico internista o mdico
de familia capacitado en diabetes o el endocrinlogo. En todo momento
considerar el uso de insulina como opcin prioritaria si el paciente esta
muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si sta es mayor de 9 %.o si
tiene enfermedad crnica consuntiva.(TBC,HIV) (recomendacin E)
26

Titulacin de Insulina:
- El tratamiento se inicia con una inyeccin de insulina NPH humana o un
anlogo antes de acostarse en dosis inicial de 0,2 UI/Kg peso o 10 UI por
va subcutnea.
- Las dosis se ajustar segn los controles de glucemia en ayunas o
controles de glucosa capilar cada 3 a 7 das segn disponibilidad del
automonitoreo o anlisis de laboratorio.
- Incrementar 2 UI hasta alcanzar la meta de glucosa en ayunas en
promedio de 100 mg/dl (70-130 mg/dl).
- Incrementar 4 UI si la glucosa en ayunas es mayor de 180 mg/dl.
- Si ocurre hipoglucemia se debe reducir la dosis en 4 UI o el 10% de la
dosis actual (lo que sea mayor).
4. Tiazolidinodionas (glitazonas):
- Son frmacos que actan a nivel genmico, activando la expresin de
genes que tiene que ver con el metabolismo de glucosa y lpidos a nivel de
los receptores gamma del proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma),
disminuyen la resistencia a la insulina a nivel del msculo y tejido adiposo.
- La droga disponible en nuestro medio es la pioglitazona.
- Indicada en los casos que tienen mayor resistencia a la insulina (acantosis
nigricans severa, obesidad II-III). (Recomendacion E)
- Los efectos colaterales ms frecuentes son el aumento de peso, retencin
hdrica, lo cual ocasiona edemas y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.
Incrementan el riesgo de fracturas no osteoporticas. Hay controversia
sobre un mayor riesgo de cncer de vejiga sobre todo con dosis mayores y
por tiempo prolongado.
5. Anlogos de GLP-1:
- Son drogas que actan estimulando la secrecin de insulina de forma
dependiente del nivel de glucemia, adicionalmente tienen efectos sobre el
vaciamiento gstrico y disminucin del apetito. Son drogas eficaces que
promueven una prdida ponderal con bajo riesgo de hipoglucemia. Los
efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y vmitos. Es
controversial el incremento de riesgo de pancreatitis.
2
- Se recomienda en pacientes con IMC 35 kg/m . (Recomendacion E)
- En nuestro medio est disponible el exenatide. Liraglutide y lixisenatide son
otros frmacos de este grupo.
Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el

tratamiento combinado.
Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el
paciente continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos
cada 6 meses. Reforzar la modificacin de los estilos de vida.
Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada
fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacolgico y que el paciente
haya cumplido regularmente el tratamiento combinado con metformina y el
segundo frmaco elegido a la dosis adecuada. Si es as, se debe remitir al paciente
al nivel inmediato superior oendocrinlogo de no estar disponible usar la via
electronicapara interconsultar para un progreso en el tratamiento individualizado
1. Si el paciente est recibiendo metformina con un inhibidos de DPP4 se puede
aadir una sulfonilurea o insulina basal sobre todo si el paciente tiene peso
normal o ha disminuido de peso o si tiene HbA1c mayor de 9%.
En el paciente obeso se puede aadir pioglitazona o un anlogo de GLP-1(en
este ltimo caso, retirar el inhibidor DPP4).
2. Si el paciente est recibiendo metformina con sulfonilurea se puede adicionar
insulina basal o inhibidor de DPPIV.
27

3. Si el paciente est recibiendo metformina con pioglitazona, se puede adicionar

sulfonilurea anlogo de GLP-1 o insulina basal. Con precaucion por riesgo de
ICC
4. Si el pacientes est recibiendo metformina con insulina basal, se puede
proceder de la siguiente manera:
a. Agregar una dosis de insulina de accin rpida (insulina humana regular) o
anlogos de accin corta (insulina Lispro, glulisina, aspart) antes del
almuerzo o de la comida principal (esquema basal plus).
b. Alternativamente se puede retirar la insulina basal y reemplazarla por dos
dosis de insulina premezclada (insulina humana 70/30 o insulina lispro mix
75/25, manteniendo la metformina(Recomendacin E).
2
c. Se le puede un anlogo GLP-1, si el paciente tiene un IMC 35kg/m .
Si el paciente no controla con este esquema triple, pasara a un rgimen de
insulinoterapia intensiva, con insulina a basal ms bolos preprandiales de insulina
regular o anlogo de accin corta antes de cada alimento. En este caso de debe
mantener la metformina y retirar el inhibidor de DPP4 o sulfonilurea si el paciente los
reciba.
6.4.3 Efectos colaterales
Revisar en punto 6.3.3
6.4.4 Signos de Alarma
Los signos de descompensacin aguda tales como: deshidratacin, trastornos del
sensorio, Intolerancia oral (nausea/vomito), dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetnicos
en orina (con tira reactiva),
En el caso de paciente diabtico con sospecha clnica o bioqumica de descompensacin
aguda, debe ser referido a la emergencia del hospital nivel II/III correspondiente para
manejo especializado.
6.4.5 Criterios de Alta
No se consideran criterios de alta por ser una enfermedad crnica no transmisible.
6.4.6 Pronstico
El pronstico de las personas con DM2, al igual que ocurre con otras formas de Diabetes
Mellitus, est en funcin del diagnstico oportuno, control de los factores de riesgo
modificables, adherencia al tratamiento, presencia de infeccin sobreagregada,
enfermedades concomitantes (hipertensin arterial).
Sin embargo, si la persona adopta estilos de vida saludable ademas de recibir su
tratamiento farmacolgico en forma oportuna y adecuada, el pronstico es bueno
6.5
COMPLICACIONES Y SECUELAS:
6.5.1 Complicaciones
Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 se pueden clasificar en:
Agudas:
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con DM2:
a) Hipoglucemia. La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente de el
tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia se define como una concentracin de
glucosa menor de 70mg/dl, con o sin sntomas. Si es prolongada puede producir dao
cerebral y hasta podra ser mortal. Los sntomas de hipoglucemia suelen aliviarse tan
pronto como la persona bebe o come un poco de azcar. Algunas personas con
28

diabetes pueden tener sntomas antes de alcanzar esta cifra debido a descensos
rpidos y/o bruscos de la glucosa
Factores de riesgo
La hipoglucemia severa en la persona con DM2 es ms frecuente cuando se busca un
control estricto de la glucemia sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican
insulina.
El aumento de la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o
empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina
circulante.
Las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en las personas con diabetes
mellitus son:
a.
Retrasarse en comer u omitir una comida
b.
Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante oral o insulina
c.
Incremento de la actividad fsica
d.
Beber alcohol
e
hipotiroidismo, hipoadrenalismo
Cuadro Clnico
Los sntomas de hipoglucemia son inespecficos y son de dos tipos: (autonmicos) y
neuroglucopnicos.
Los sntomas autonomicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitacin
(mediada por catecolaminas) sudoracin, hambre y parestesias (mediada por
acetilcolina).
Los sntomas neuroglucopnicos incluyen deterioro cognitivo, cambios de conducta,
alteraciones psicomotoras y a concentraciones de glucosa plasmtica ms bajas,
convulsiones y coma.
Tratamiento
Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos:
En hipoglucemia sintomtica, si el paciente est consciente y puede deglutir, se debe:
Administrar 15-20 gm de un azcar de absorcin rpida o carbohidrato simple.
Puede ser un vaso de agua con una cucharada sopera de azcar, media taza (120
ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azcar, una
taza (240ml) de leche o una cucharada de miel (Recomendacin E)
Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia
repetir el tratamientoo
Si con tratamiento la hipoglucemia cede el paciente debe ser monitorizado
en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y ponerse en contacto con
medico tratante para reevaluar tratamiento.
Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra desorientada, se le debe
administrar un bolo intravenoso de 25 gr de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%)
(Grado de recomendacin E) y remitirse a un centro de urgencias para monitoreo.si
esto no esta disponible, debe colocarse gel de glucosa o miel o mermelada.el tiempo
de permanencia en la emergencia es de 24 horas minimo
La hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia severa debe
llevarnos a replantear las metas de control glucmico y/o la revaluacin del rgimen
teraputico. (Recomendacin E)
b) Crisis Hiperglucemica
La hiperglucemia se define como todos aquellos episodios que cursan con elevadas
concentraciones plasmticas de glucosa.
Cuadro clnico
Los sntomas incluyen:
29

Elevacin de la glucemia
Glucosuria
Polidipsia
Poliurea
Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglicemica severa son el
estado hiperosmolar hiperglicmico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica (CAD). Las
1
caractersticas de ambos estados se describen en el Anexo 10: Caractersticas del
estado Hiperosmolar Hiperglicmico y Cetoacidosis Diabtica.
Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glicmicas comparten caractersticas comunes y su
manejo teraputico es muy similar; el cual requiere un medio hospitalario y
especializado.
Es menester del Nivel primario de atencin la identificacin de los signos de
descompensacin aguda (signos de alarma) los cuales incluyen:
Deshidratacin
Trastornos del Sensorio
Intolerancia Oral (nauseas, vmitos)
Dolor abdominal
Polipnea
Cuerpos cetonicos en orina (con tira reactiva)
Glucosa capilar (HIGH con glucmetro)
Glucosa venosa > 600mg/dl
Una vez identificados estos signos por sospecha clnica o bioqumica deber realizarse el
manejo inicial correspondiente segn el Flujograma N4.
Crnicas
Macrovasculares
a.- Enfermedad Cardiovascular
La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad
en individuos con diabetes y el principal contributor en los costos directos e indirectos de
la misma. Las condiciones comunes coexistentes con la DM2 (Hipertensin y
Dislipidemia) son claros factores de riesgo para ECV y la diabetes por si misma confiere
un riesgo independiente
a.1 Factores de Riesgo
Hipertensin Arterial
La presin arterial deber ser medida rutinariamente en cada visita. Las personas
con DM2 e Hipertensin debern ser tratadas a fin de alcanzar una Presin arterial
Sistlica < 140 mmHg y una presin arterial Diastlica <80 mmHg. Metas de
Presin Arterial Sistlica ms bajas como < 130 mmHg puede ser apropiada para
individuos jvenes.
Los pacientes con una Presin Arterial > 120/80 mmHg deben ser aconsejados a
realizar cambios en el estilo de vida para reducir la Presin Arterial.
Pacientes con PA 140/80 mmHg aparte de los cambios en el estilo de vida
debern iniciar terapia farmacolgica.
La terapia farmacolgica para pacientes con DM2 e HTA deber incluir un inhibidor
ACE o un ARB.
Dislipidemia
En los pacientes con DM2 se recomienda evaluar el perfil lipdico anualmente.
(Recomendacin B)
En adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL
colesterol > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) las medidas deben ser repetidas
cada dos aos.
30

La terapia con estatinas deber ser aadida a los cambios de los estilos de vida
independientemente de los niveles de lpidos basales para pacientes con DM2:
a.- Con enfermedad cardiovascular manifiesta
b- Sin Enfermedad Cardiovascular manifiesta, quienes son mayores de 40 aos
que tienen uno o ms factores de riesgo Cardiovascular adicional (Historia Familia
de ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).
Para pacientes con bajo riesgo (Sin Enfermedad vascular manifiesta y menores de
40 aos) la terapia con estatinas deber ser considerada en adicin a los cambios
en los estilos de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o
en aquellos con mltiples factores de riesgo cardiovascular.
En individuos sin Enfermedad Cardiovascular la meta del colesterol LDL es < 100
mg/dl (2.6 mmol/L) (Recomendacin B)
En individuos con Enfermedad Cardiovascular manifiesta una meta ms baja del
colesterol LDL m < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una alta dosis de estatinas es una
opcin.
Si los pacientes tratados farmacolgicamente no alcanzan las metas arriba
mencionadas con la terapia de estatinas a dosis mxima tolerada una reduccin en
el colesterol LDL aproximadamente en un 30%-40% de la cifra basal es una meta
teraputica alternativa (Recomendacin B)
Los niveles de triglicridos <150 mg/dl (1.7 mmol/L) y el colesterol HDL > 40
mg/dl(1.0 mmol/L) en hombres y > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L) en mujeres son
deseables (Recomendacin C) Sin embargo la terapia con estatinas dirigida
hacia el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida (Recomendacin A)
La terapia combinada no ha mostrado ningn beneficio cardiovascular adicional a
la terapia con estatinas sola y generalmente no est recomendada
(Recomendacin A)
La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo (Recomendacin B)
Terapia Antiplaquetaria
Considerar el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) como una estrategia de
prevencin primaria
en pacientes con DM2 y un riesgo cardiovascular
incrementado (riesgo a 10 aos >10%). Esto incluye a muchos hombres >50 aos
y mujeres >60 aos quienes tienen por lo menos un factor de riesgo mayor
adicional (Historia ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o albuminuria) Usar
aspirina (75- 162 mg/da) como una estrategia de prevencin secundaria en
aquellos pacientes con DM2 e Historia de ECV Para pacientes con ECV y alergia
documentada a la aspirina, (clopidorel 75 mg/da) deber ser usada.La terapia
antiplaquetaria dual es razonable hasta por un ao despus de un sndrome
coronario agudo.
Tabaquismo
Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (Recomendacin A) o usar productos
que contengan tabaco. (Recomendacin B)
a.2 Manejo/ Tratamiento
En pacientes con ECV conocida se deber considerar la terapia con inhibidores
ACE (Recomendacin C) y el uso de aspirina y terapia de estatina
(Recomendacin A) sino est contraindicado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
En pacientes con un evento de infarto al miocardio previo continuar con
betabloqueadores hasta dos aos despus del evento (Recomendacin B)
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica evitar el tratamiento con
tiazolidinediona (Recomendacin C)
En pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva estable, la metformina puede
ser utilizada si la funcin renal es normal pero debe ser evitado en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva inestable o hospitalizado (Recomendacin B)
31

Microvasculares
a. Nefropata
La nefropata diabtica ocurre en el 20 40 % de los pacientes con diabetes y
es la principal causa de enfermedad renal crnica terminal.
Clasificacin
La nefropata diabtica se clasifica segn la Tasa de Filtracin Glomerular
(TFG) en los siguientes estadios:
Tabla N 1
Estadios de la Enfermedad Renal Crnica

2
TFG (ml/min/1.73m
Estadios
Descripcin
rea de superficie
corporal
1
Dao Renal* con normal o aumentada TFG
90
2
Dao Renal* con leve disminucin de TFG
60-89
3
TFG Moderadamente disminuido
30-59
4
TFG severamente disminuido
15-29
5
Insuficiencia Renal
<15 o dilisis
*Dao Renal es definido como resultados anmalos o patolgicos en el
examen de sangre, orina o de imgenes. (Adaptado por Levey et al. (434))
Tamizaje
La creatinina srica deber ser usada para estimar la tasa de filtracin
glomerular las cuales debern ser evaluadas por lo menos anualmente en
adultos con diabetes independientemente del grado de excrecin urinaria de
albmina.(Recomendacin B)
La tasa de filtracin glomerular puede ser estimada usando la frmula del
estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (Recomendacin
B); la cual nos permitir clasificar a la enfermedad renal crnica en los
estadios descritos en la tabla N 1.
El tamizaje para la excrecin urinaria de albmina deber ser realizado por la
medicin de la relacin albmina/creatinina en una muestra aleatoria de
orina. Las recolecciones de 24 horas o minutadas son ms costosas y aaden
14, 15
poco a la prediccin y exactitud
.
Actualmente la albuminuria se clasifica segn sus niveles de excrecin
persistente:
13
Tabla N2: Clasificacin de Excrecin de Albumina
Clasificacin
Normal
Albuminuria
Albuminuria
Valores
< 30mg/24 horas
30-299 mg/24 horas
>300 mg/24 horas
La albuminuria persistente en el rango de 30 299 mg/24 horas ha demostrado

ser un marcador para el desarrollo de nefropata en DM2 y un marcador
16,17
establecido de riesgo cardiovascular incrementado
.
Debido a la variabilidad en la excrecin urinaria; se deber recolectar dos o
tres muestras de orina en un perodo de 3 6 meses las cuales debern ser
anormales antes de considerar que un paciente ha desarrollado un incremento
en la excrecin urinaria de albmina o tiene una albuminuria en progresin. Es
importante tener en cuenta que el ejercicio dentro de las 24 horas, infeccin,
fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, hiperglucemia o hipertensin
marcadas, pueden elevar la excrecin urinaria de albmina por encima de los
13
valores basales .
32

Manejo/Tratamiento
2
Cuando la tasa filtracin glomerular es < 60ml/min/1,73m se deber evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crnica en el nivel de
complejidad correspondiente as como cuando la etiologa de la enfermedad renal
sea incierta de difcil manejo o avanzada. La evaluacin por el nefrlogo en
pacientes con estadio 4 de enfermedad renal crnica ha demostrado que reduce
costos, mejora la calidad del cuidado y retrasa la necesidad de instauracin de la
dilisis. (Recomendacin E)
El control ptimo de la glucosa y de la presin arterial reduce el riesgo o retrasa la
progresin de la nefropata.
Los inhibidores ACE o los ARBs (pero no ambos en combinacin) son
recomendados para el tratamiento de la paciente no gestante con elevacin
modesta (30 299 mg/24hrs) niveles altos (>300mg/24hrs) de excrecin urinaria
de albmina.
Cuando los inhibidores ACE o ARBs o los diurticos son usados se recomienda
monitorizar la creatinina srica y los niveles de potasio (Recomendacin E)
La vacunacin temprana contra el virus de la hepatitis B est indicada en pacientes
con probabilidad de progresin a una enfermedad renal crnica terminal.
b.- Neuropata
Las neuropatas diabticas son heterogneas con diversas manifestaciones
clnicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicacin puede presentarse
bajo la forma de:
1. Polineuropatia Distal Simtrica: su importancia radica en que ms del 50%
de los pacientes pueden ser asintomticos con un riesgo incrementado de
lesiones no dolorosas en los pies. Se caracteriza por dolor, disestesias
(sensaciones de quemazn y hormigueo asociados con lesiones de nervios
perifricos) y entumecimiento.
2.- Neuropata Diabtica Autonmica: este tipo de neuropata tiene como cortejo
sintomtico, taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica,
constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada, infecciones
urinarias a repeticin, incontinencia urinaria, alteracin de la funcin neurovascular
y potencialmente falla autonmica en respuesta a la hipoglucemia.
3.- Neuropata Cardiovascular Autonmica: este tipo de neuropata es un factor
de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular de ah la importancia de su
18,19
reconocimiento temprano
. Puede ser asintomtica en etapas tempranas y ser
detectadas por la variabilidad de la frecuencia cardaca y los test reflejos
cardiovasculares anormales. En etapas avanzadas puede manifestarse por
taquicardia de reposo y ortostasis.
Tamizaje
Todos los pacientes deberan ser tamizados para polineuropatia distal simtrica al
inicio del diagnstico de DM2 utilizando test clnicos sencillos que incluyen la
evaluacin de la sensibilidad vibratoria con un diapasn de 128 Hz, sensibilidad
dolorosa con un alfiler as como sensibilidad tctil con un monofilamento de 10gr y
de los reflejos del tobillo con un martillo de reflejos (Recomendacin B).
Tratamiento
En la Polineuropata distal simtrica dos medicamentos han sido aprobados para el
alivio del dolor de este tipo de neuropata: pregabalina y duloxetina. Sin embargo
otras opciones disponibles son. Venlafaxina, amitriptilina, gabapentina, valproato y
opioides.
En el caso de la Neuropata diabtica autonmica el tratamiento deber ser
enfocado en su manejo sintomtico.
En la Neuropata cardiovascular autonmica una intervencin intensiva,
multifactorial en el riesgo cardiovascular que incluya manejo de la glucemia,
33

presin arterial, lpidos, tabaquismo y otros factores relacionados al estilo de vida

20
han demostrado reducir su progresin y desarrollo .
c. Retinopata
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre
los adultos de 20 a 74 aos de edad. La retinopata diabtica es una complicacin
1
fuertemente relacionada con la duracin de la diabetes . El glaucoma, las cataratas y
otras enfermedades oculares se producen con mayor frecuencia en las personas con
diabetes.
Otros factores asociados que aumentan el riesgo de retinopata son la hiperglucemia
21
22
23
crnica , la nefropata y la hipertensin arterial .
Clasificacin
La retinopata diabtica se clasifica en:
1.- Retinopata No proliferativa (basal): Hallazgos de micro aneurismas, hemorragias
(puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atencin a los exudados circinados
cercanos a la macula porque sugieren evidencia de maculopata
2.- Retinopata preproliferativa: presencia de reas isqumicas (exudados algodonoso,
zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoroceinografia, etc.)
3.- Retinopata proliferativa: presencia de vasos de neoformacin en cualquier sitio de
la retina, hemorragias preretinianas, aparicin de tejido fibroso, rubosis del iris.
4.- Maculopata: presencia de edema macular que pueden no ser visible con la
oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de prdida rpida de la agudeza visual.
Tamizaje
Toda persona con DM2 debe ser evaluada al momento del diagnstico por un
1
oftalmlogo, con dilatacin de pupilas para estudio de la retina . (Examen completo de
la vista) (Recomendacin B)
Si se dispone de una cmara para fotografa de fondo de ojo no midritica, ste debe
ser el mtodo de eleccin para el tamizaje de la retinopata con el fin de remitir al
oftalmlogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias
que hagan imposible la lectura de las fotografas. (Recomendacin B)
Si el examen de retina es normal, se debe repetir a los dos aos, excepto si aparecen
sntomas visuales antes de ese lapso. (Recomendacin B)
Tratamiento
El control intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr un estado normo glicmico
24
previene la aparicin y retrasa la progresin de la retinopata diabtica . As como la
disminucin de la presin arterial ha demostrado que disminuye la progresin de la
25
retinopata .
La ciruga con fotocoagulacin lser ha demostrado ser benfica en reducir la prdida
visual pero no en revertir la agudeza visual disminuida. El anticuerpo monoclonal
recombinante neutralizante del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)
mejora la visin y reduce la necesidad de fotocoagulacin con lser en pacientes con
edema macular. Otras terapias emergentes incluyen la aplicacin de fluocinolona
intravtrea y la posibilidad de prevencin con fenofibrato.
d.- Pie diabtico
Se denomina pie diabtico al pie que tiene por lo menos una lesin con prdida de
continuidad de la piel (lcera).
Las amputaciones y la lcera del pie son consecuencia de la neuropata diabtica y/o
de le enfermedad arterial perifrica y constituyen las principales causas de morbilidad y
discapacidad en personas con diabetes mellitus tipo II.
34

Clasificacin
Tabla: Grados de severidad del pie diabtico: Escala de Warner (Anexo 11)
Grado 0
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular perifrica,
neuropata, deformidades ortopdicas, perdida de la visin, nefropata,
edad avanzada
Grado 1
Ulcera superficial,
Grado 2
Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3
Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteomelitis
Grado 4
Gangrena Local
Grado 5
Gangrena Extensa
Factores de Riesgo
El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
1.- Amputacin previa
2.- Antecedente de ulcera en el pie
3.- Neuropata perifrica
4.- Deformidades en el pie
5.- Enfermedad arterial perifrica
6.- Disminucin de la agudeza visual
7.- Neuropata diabtica (especialmente en los pacientes con dilisis)
8.- Pobre control glicmico
9.- Tabaquismo
Tamizaje
A todos los pacientes con DM2 se les deber de realizar una evaluacin anual
completa del pie (Grado de recomendacin B); la cual deber de incluir lo siguiente:
1.- Identificacin de los factores de riesgo mencionados; lo que nos permitir
predecir la probabilidad de ulceras y/o amputaciones.
2.- Identificacin de las prcticas del cuidado de los pies.
3.- Inspeccin general de la integridad de la piel e identificacin de
deformidades musculo-esquelticas.
4.- Evaluacin vascular, la que incluye evaluacin de los pulsos pedios.
El examen neurolgico recomendado est diseado para identificar a los pacientes que
tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clnicas:
Evaluacin de la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g
-
Evaluacin de la sensibilidad vibratoria: usando un diapasn de 128Hz
Evaluacin de la sensibilidad dolorosa: usando un alfiler
Evaluacin de los reflejos del tobillo: usando un martillo de reflejos
Se recomienda que por lo menos dos de stas deben ser realizadas en el tamizaje,
normalmente la evaluacin con el monofilamento de 10 g y alguna de las otras
evaluaciones mencionadas.
Si una o ms de estas evaluaciones son anormales nos indicara perdida de la
sensibilidad protectiva.
El tamizaje inicial de enfermedad arterial perifrica deber de incluir la identificacin
del antecedente de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios.
(Recomendacin C)
El ndice tobillo-brazo deber de ser realizado en todo paciente con sntomas de
enfermedad arterial perifrica. Debido a la alta prevalencia de sta en pacientes con
diabetes y al hecho de que muchos de ellos son asintomticos se sugiere que el
tamizaje del ndice tobillo brazo sea realizado en pacientes mayores de 50 aos y
considerado en aquellos menores que tengan otros factores para enfermedad arterial
perifrica como tabaquismo, hipertensin, dislipidemia o duracin de la diabetes > 10
aos.
35

Tratamiento
El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con ulceras en el pie y
pie de alto riesgo (Recomendacin B), especialmente en aquellos con historia de
ulcera y/o amputacin. As mismo se deber referir a los pacientes con antecedente de
tabaquismo, perdida de la sensibilidad protectiva y anomalas estructurales o
antecedentes de complicaciones de miembros inferiores. (Recomendacin C)
Se deber referir a los pacientes con sntomas significativos o ndice tobillo brazo
positivo para evaluacin vascular especializada.
Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo debern de ser educados en relacin a
sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos, as como en comprender
la implicancia de la perdida de la sensibilidad protectiva y la importancia del cuidado
diario del pie, incluyendo las uas , la piel y la seleccin adecuada del calzado. Los
pacientes con prdida de la sensibilidad protectiva debern de ser instruidos en la
manera de sustituir dicha sensibilidad por otras modalidades sensoriales como la
palpacin manual y la inspeccin visual para la vigilancia y deteccin temprana de los
problemas en los pies.
Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones fsicas o cognitivas que afecten su
capacidad para evaluar la condicin del pie e instituir el manejo adecuado necesitaran
de otras personas, como los miembros de la familia, para su cuidado.
Pacientes con neuropata, evidencia de incremento de la presin plantar o
deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el
calzado
apropiado.
Los callos pueden ser desbridados con un bistur, por un especialista en el cuidado del
pie.
Muchas infecciones del pie diabtico son polimicrobianas y tienen como agentes
causales a los cocos gram positivos aerbicos y especialmente estafilococos como
microrganismo predominante.
Las heridas sin evidencia de infeccin del tejido celular subcutneo u sea no
requeran antibioticoterapia. La terapia antibitica emprica puede ser estrechamente
dirigida a los cocos gram positivos aerbicos en muchos pacientes, pero aquellos con
riesgo de infeccin por grmenes resistentes o previamente tratados o con infecciones
severas requerirn regmenes de amplio espectro y debern de ser referidos para el
manejo especializado.
6.5.2 SECUELAS
Derivado de las complicaciones antes descritas en el tem 6.5.1
-
6.6
Ceguera.
Alteraciones gastrointestinales.
Neuropatas.
Insuficiencia arterial perifrica.
Amputaciones.
Insuficiencia renal crnica.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Revisar Anexo N6 y Anexo N12
EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL NIVEL I:

Establecimientos de salud con categora I-1 y I-2 (Puesto de Salud): En los
establecimientos con esta categora se efectuar:
I-1: Sin Mdico

El personal de salud capacitado efectuar la identificacin de personas con mayor
riesgo de DM2 mediante la aplicacin del cuestionario para la identificacin de factores
de riesgo FINDRISK (Anexo N 4)
Identificacin de pacientes con diagnostico conocido de DM2
36

Realizara actividades preventivo promocionales a favor de las personas con factores de

riesgo modificables y DM2 diagnosticada
I-2: Con Mdico
Efectuara todo lo considerado para el Puesto de Salud I-1, adems:
El profesional de salud mdico efectuar la anamnesis y un detallado examen fsico
identificando factores de riesgo y casos probables.
Las personas identificadas con mayor riesgo debern ser evaluadas por el mdico,
quien solicitar las pruebas diagnsticas a la categora que disponga del examen de
laboratorio.
En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el mdico general capacitado en
diabetes podr brindar tratamiento inicial segn tem 6.4.2.
En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el mdico general capacitado en
diabetes podr realizar la valoracin de las complicaciones y solicitara los examen de
laboratorio al nivel inmediato superior donde este se realice
En caso de DM2 controlada y sin complicaciones, el mdico general capacitado podr
realizar el seguimiento del paciente.
Criterios de referencia
Apoyo al diagnstico:
o En los casos probables (poblacin en riesgo), referencia a nivel inmediato
superior que cuente con laboratorio para prueba de deteccin o diagnostica:
- Glucosa en ayunas
- Tolerancia oral a la glucosa
- HbA1c
o En caso de identificar un caso confirmado (paciente con DM2 diagnosticada),
referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio para:
- Glucemia
- Perfil lipdico completo
- Creatinina
- Examen de orina
- TGO
- TGP
- Hemograma
- HbA1c
- Microalbuminuria cuantitativa en orina
Paciente con diagnstico de DM2 con inadecuado control metablico a pesar del
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluacin por mdico internista o endocrinlogo.
En caso de no contar con un personal de salud (mdico o enfermera) capacitado en
nutricin o licenciado en nutricin, se deber referir nivel de atencin inmediato superior
para evaluacin y educacin en autocontrol de la diabetes.
Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a un
establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con mdicos
especialistas.
Infeccin aguda severa.
Toda persona con Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clnica o bioqumica de
descompensacin o complicacin aguda (crisis hiperglicemica) que requiera atencin
inmediata debe ser derivado por emergencia a un nivel de mayor complejidad para su
manejo correspondiente por un especialista.
Establecimientos de salud con categora I-3 y I-4 (Centro de Salud): En los

establecimientos con esta categora se efectuar:
El profesional de salud mdico realizar la anamnesis y un detallado examen fsico
identificando factores de riesgo y casos probables.
Las personas identificadas con mayor riesgo debern ser evaluadas por el mdico,
quien solicitar las pruebas diagnsticas disponibles y definir el diagnostico en su
mismo establecimiento de salud. Importante que se efectu:
37

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa dada la importancia que reviste su

realizacin en situaciones de alto riesgo con glucemia en ayunas normal,
glucemia entre 100 y 125 mg/dl para el despistaje de Diabetes Gestacional.
As mismo, en caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el mdico general o
mdico familiar capacitado en diabetes podr realizar la evaluacin de las
complicaciones segn tem 6.3.1/Anexo N 6. Importante que se efecte:
o perfil lipdico completo, determinacin de hemoglobina glicosilada A1c,
determinacin de microalbuminuria.
En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el mdico general o mdico
familiar capacitado en diabetes deber instaurar tratamiento inicial segn tem 6.4.2.
En caso de DM2 controlada, el mdico general o mdico familiar capacitado podr
realizar el control y seguimiento del paciente.
Criterios de referencia:
Paciente con diagnstico de DM2 con inadecuado control metablico a pesar del
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluacin por mdico internista o
endocrinlogo.
En caso de no contar con un profesional licenciado en nutricin o personal de salud
capacitado en esta funcin, se deber referir al segundo nivel de atencin para
evaluacin y educacin en autocontrol de la diabetes
Toda persona con DM2 con sintomatologa o dao evidenciado de complicacin
crnica que requieran atencin por un especialista (mdico oftalmlogo, nefrlogo,
neurlogo y/o cardilogo) referencia al II/III nivel de atencin:
o albuminuria mayor de 300 mg/da,
o concentracin de creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crnica estadio 3 o mayor)
o neuropata diabtica dolorosa
o neuropata diabtico autonmica
o enfermedad vascular perifrica
o pie diabtico Wagner 2
o retinopata diabtica no proliferativa moderada a severa
o retinopata diabtica proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a
un establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con mdicos
especialistas.
Infeccin aguda severa.
Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clnica o bioqumica de descompensacin o
complicacin aguda que requiera atencin inmediata debe ser derivado a un nivel de
mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista.
IMPORTANTE: No deben referirse pacientes para:
- Confirmar diagnstico de DM2
- Para inicio de tratamiento
- Paciente sin adherencia al tratamiento instalado
Establecimientos de salud del segundo nivel: En los establecimientos con esta
categora se efectuar:
Hospital (II-1, II-2)
Todo lo considerado para establecimientos de salud I-3 y I-4, adems:
- Revisin de la teraputica instaurada de ser el caso a seguir por mdico internista
capacitado o mdico endocrinlogo.
- Evaluacin integral de la persona con Diabetes Mellitus recin diagnosticada o
continuador, una vez al ao por mdico internista capacitado o mdico
endocrinlogo.
38

Manejo de complicaciones agudas y crnicas de la Diabetes Mellitus segn

capacidad resolutiva.
Criterios de referencia:
Paciente con diagnstico de DM2 con inadecuado control metablico persistente a
pesar del tratamiento no farmacolgico y farmacolgico instaurado, debe ser referido a
un establecimiento de nivel superior para evaluacin por endocrinlogo.
En caso no se cuente con el especialista correspondiente, toda persona con DM2 con
sintomatologa o dao evidenciado de complicacin crnica que requieran atencin por
un especialista:
o albuminuria mayor de 300 mg/da,
o concentracin de creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crnica estadio 3 o mayor)
o neuropata diabtica dolorosa
o neuropata diabtico autonmica
o enfermedad vascular perifrica
o pie diabtico Wagner 2
o retinopata diabtica no proliferativa moderada a severa
o retinopata diabtica proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
*En caso de no contar con mdico especialista en endocrinologa, la Autoridad
Sanitaria Regional debe capacitar a mdicos internistas para la atencin de la
persona con Diabetes Mellitus.
Criterios de contrarreferencia:
Se efectuar contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los ltimos controles, que hayan logrado el control
glucmico y que estn usando esquema simple de tratamiento farmacolgico solo con
antidiabticos orales.
Establecimientos de salud del tercer nivel: En los establecimientos con esta categora
se efectuar:
Hospital General de Referencia (III-1, III-2)
Todo lo considerado para el segundo nivel de atencin, adems
- Diabtico tipo 2 con mal control metablico persistente.
- Diabetes gestacional
- Paciente diabtico tipo 2 que requiere insulinizacin intensiva
- Diabtica embarazada con insulinoterapia.
- Manejo de complicaciones crnicas clnicamente significativas de la Diabetes Mellitus
(micro y macrovasculares, secuelas).
- Diabtico con infecciones graves
- Lesiones de pie diabtico Wagner 4-5
- Instrumentar la rehabilitacin y control de la progresin de las complicaciones
utilizando en forma adecuada los mecanismos de referencia y contrarreferencia con
otros niveles de atencin.
Criterios de referencia
En caso no se cuente con el equipo o los insumos correspondientes:
o Enfermedad Crnica Renal terminal para soporte dialtico
o Para tratamiento especializado o subespecializado:
o Edema macular
o Glaucoma neovascularizado
o Retinopata diabtica: Fotocoagulacin laser, vitrectomia o inyeccin de
medicamentos intravitreos.
.
39

Criterios de contrarreferencia:
Se efectuar contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los ltimos controles, que hayan logrado el control
glucmico y que estn usando esquema simple de tratamiento farmacolgico con
antidiabticos orales solos (al I nivel) o asociados a insulina basal (al II nivel).
Institutos
En los establecimientos de esta categora se efectuara:
- Atencin del diabtico con retinopata fotocoagulada o con indicacin de la misma.
- Rehabilitacin.
6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO

Flujograma N 1: Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma N 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra

referido.
Flujograma N 4: Manejo inicial en caso de sospecha clnica o bioqumica de crisis
hiperglicmica en el primer de atencin
Flujograma N 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer
diabetes y niveles de prevencin.
40

FLUJOGRAMA N 1
DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
PERSONA CON
FACTORES DE
RIESGO*
PERSONA CON SOSPECHA

DE DIABETES REFERIDO O
NO REFERIDO
Glucosa en sangre
venosa ocasional
(CPT 82947)
S
ii
Presenta sntomas
clsicos de
Diabetes?
N
o
Glucosa en ayunas en
sangre venosa
(CPT 82947)
N
o
>200
mg/dl
100 a 125 mg/dl
<100 mg/dl
>126 mg/dl
Glucosa en sangre venosa

2h post carga de 75 gr de
glucosa anhidra (PTOG)
Nivel de atencin: I3 -III
S
i
Repetir glucosa en
ayunas en sangre
venosa (en un periodo
mximo de 72 horas)
N
o
>126
mg/dl
<140 mg/dl
140 a 199 mg/dl
200 mg/dl
S
i
Diabetes
mellitus
(E11.9)
Normal
Glucemia
basal alterada
(R73.9)
Intolerancia a
la glucosa
(R73.0)
Diabetes
mellitus
(E11.9)
*FACTORES DE RIESGO:
Descritos en el punto 5.5
41

FLUJOGRAMA N 2
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
PERSONA CON DIAGNOSTICO
RECIENTE DE DM2 O
AUTONOTIFICACION
CONFIRMADA DE DM2
MODIFICACION DE
ESTILO DE VIDA
Alternativa
Si Metformina est contraindicada o no la tolera:

-Sulfonilurea (SU)
Inicie Metformina
MONOTERAPIA:
Inicie Metformina (MET)
No logra meta de tratamiento
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA:
TERAPIA DOBLE:
Inicie Metformina
Agregue Inhibidor de DPP IV
(MET+iDDP4)
Alternativa
Agregue:
-Sulfonilurea (MET+SU)
-Insulina basal (MET+ Insulina Basal)
-Tiazolidinedionas (MET+TZD)
-Anlogo GLP1 (MET+aGLP1)
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA:
TERAPIA DOBLE:
Inicie Metformina
Si MET+iDDP4, agregue:
Sulfonilurea o
Insulina basal
Alternativa
-Si MET+SU:
-Agregue: Insulina basal
-Si MET+ Insulina Basal: -Agregue insulina de accin rpida o
anlogo de accin corta
antes del almuerzo o comida principal
(Esquema Basal plus)
-Reemplazar la Insulina basal por dos dosis
de insulina premezclada
-Agregue un anlogo de GLP1
-Si MET+TZD:
-Agregue SU
-Agregue Insulina basal
-Agregue anlogo GLP1
-Si MET+aGLP1:
-Agregue Tiazilidinedionas
Agregue SU
Agregue Insulina basal
Rgimen de insulina intensiva con una insulina basal y bolos preprandiales de insulina rpida o
anlogo de accin corta
Mantener la metformina y suspender iDPP4 y SU
42

FLUJOGRAMA N 3
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTRARREFERIDO
43

FLUJOGRAMA N 4
MANEJO INICIAL DE LA EMERGENCIA EN EL I NVEL DE ATENCION
44

FLUJOGRAMA N 5
TAMIZAJE DE PERSONAS CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES
Y NIVELES DE PREVENCION
COMUNIDAD
Cuestionario de FINDRISK *
PUNTAJE Menos de 7
RIESGO BAJO
PUNTAJE De 7 a 14
RIESGO LEVE A
MODERADO
PUNTAJE De 15 a ms
RIESGO ALTO
GLUCOSA VENOSA
SIN FACTOR DE
RIESGO
O CON UN
FACTOR DE
RIESGO
IDENTIFICADO
INTERVENCION
CON
Cambios de estilo
de vida y manejo
FRCV
Personalizada
Educacin en
grupos pequeos y
grandes
NORMAL
PTOG
NORMAL
PREDIABETES
PROMOCIN
Y/O
PREVENCIN
PRIMARIA
ANORMAL
PREVENCIN
PRIMARIA
DIABETES
PREVENCIN
SECUNDARIA
*Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp
GLUCOSA CAPILAR: GLUCOTEST

EN AYUNAS: 110 a ms SOSPECHA DIABETES
POST PRANDIAL: 200 a ms SOSPECHA DE DIABETES
GLUCOSA VENOSA EN AYUNAS: con ayuno de 8 a 12 horas

NORMAL:
Hasta 99mg/dl
PREDIABETES: 100 A 125 mg/dl GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA (CIE10 R73.9)
DIABETES:
126mg/dl a ms se hace 2 veces para confirmar diagnstico (CIE 10 E11.9)
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: con 75gr glucosa anhidra

A LAS 2 HORAS:
NORMAL:
Hasta 139 mg/dl
PREDIABETES: 140 A 199 mg/dl INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (CIE 10 R73.0)
DIABETES:
200mg/dl a ms E11.9
45

VII.
ANEXOS
Anexo N 1: Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus.

Anexo N 2: Criterio de Diagnstico de Prediabetes
Anexo N 3: Criterio de Sndrome Metablico
Anexo N 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificacin de Factores
de Riesgo
Anexo N 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG).
Anexo N 6: Protocolo para la valoracin inicial y seguimiento del paciente con DM2
sin complicaciones
Anexo N 7: Tcnicas de planificacin de comidas para pacientes diabticos.
Anexo N 8: Grupos teraputicos en el tratamiento de la Diabetes Principales.
Anexo N 9: Antidiabticos orales
Anexo N 10: caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa
de la glucemia
Anexo N 11: Clasificacin de Wagner del pie diabtico
Anexo N 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
Anexo N 13: Glosario de trminos
46

ANEXO N 1
Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus
Cdigo
CIE 10
E10
E100
E101
E102
E103
E104
E105
E106
E107
E108
E109
E11
E110
E111
E112
E113
E114
E115
E116
E117
E118
E119
E13
E130
E131
E132
E133
E134
E135
E136
E137
E138
E139
E14
E140
E141
Descripcin de la patologa
Diabetes mellitus insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 1)
Diabetes mellitus insulinodependiente con coma
(Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
(Cetoacidosis Diabetica)
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftlmicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neurolgicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifricas
(incluye Pie diabtico)
Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones mltiples
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas
Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de complicacin
Diabetes mellitus no insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 2)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma
Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis
(Cetoacidosis diabtica)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones renales
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones oftlmicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurolgicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifricas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones mltiples
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones no especificadas
Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de complicacin
Otras diabetes mellitus especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con coma
Otras diabetes mellitus especificadas con cetoacidosis
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones renales
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones oftlmicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones neurolgicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones circulatorias perifricas
Otras diabetes mellitus especificadas con otras complicaciones especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones mltiples
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones no especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas sin mencin de complicacin
Diabetes mellitus no especificada
Diabetes mellitus, no especificada con coma
Diabetes mellitus, no especificada con cetoacidosis
47

E142 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones renales

E143 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones oftlmicas
E144 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones neurolgicas
Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones circulatorias perifricas (incluye
E145 Pie diabtico)
E146 Diabetes mellitus, no especificada con otras complicaciones especificadas
E147 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones mltiples
E148 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones no especificadas
E149 Diabetes mellitus, no especificada sin mencin de complicacin
O24
O240
O241
O242
O243
O244
O249
Z131
Z833
R730
R739
E65X
E669
E785
Z018
Z019
Z723
Z724
Z834
U262
U310
92250
99401
C0009
C7001
C7002
C7003
U0099
Diabetes mellitus en el embarazo

Diabetes mellitus prexistente insulinodependiente, en el embarazo
Diabetes mellitus prexistente no insulinodependiente, en el embarazo
Diabetes mellitus prexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo
Diabetes mellitus prexistente, sin otra especificacin, en el embarazo
Diabetes mellitus que se origina en el embarazo
Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo
Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus
Historia familiar de diabetes mellitus
Anormalidades en la prueba de tolerancia a la Glucosa (Intolerancia a la Glucosa)
Hiperglucemia (Incluir Glucosa de ayunas alterada)
Adiposidad localizada
Obesidad
Dislipidemia (Hiperlipidemia no especificada)
Otros exmenes especiales especificados
Examen especial no especificado
Problemas relacionados con la falta de ejercicio fsico
Problemas relacionados con la dieta y hbitos
Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas.
Evaluacin y entrega de resultados diagnstico
Administracin de tratamiento
Examen fondo de ojo
Consejera integral
Sesin educativa
Monitoreo
Supervisin
Evaluacin
Actividades de dao no transmisibles
CPT_Corre
Descripcin del CPT
82947
Glucosa; cuantitativa
82950
Glucosa; despus de una dosis de glucosa (incluye glucosa)
82951
Glucosa; prueba de tolerancia (GTT), tres muestras (incluye glucosa)
Glucosa en sangre por dispositivo de control de la glucosa aprobado por la FDA
82962
especficamente para usar en el hogar (Glucosa capilar)
48

ANEXO N 2
Criterios de Diagnstico de Prediabetes
Se ha reconocido un grupo de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el
diagnstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango anormal,
considerndoseles como una prediabetes con uno de los siguientes criterios:
Persona con glucemia en ayunas alterado entre 100 mg/dl a 125 mg/dl.
Intolerancia a la Glucosa: cuando despus de 2 horas de realizada la Prueba de

Tolerancia Oral a la Glucosa (PTGO) se encuentra una glucemia entre 140 mg/dl y 199
mg/dl.
HbA1c el rango de los niveles de diagnstico de prediabetes segn la Asociacin

Americana de Diabetes ADA es entre 5.7 y 6.4 %.
La progresin de la Prediabetes a la Diabetes Mellitus tipo 2, oscila en un rango de 3.5%10% por ao y esta progresa a tasas ms altas si tiene las dos anormalidades de la
26,35,36
glucemia, tanto en ayunas como a las 2 horas post PTGO
.
Los Factores predisponentes para el desarrollo de la prediabetes son el sobrepeso,
obesidad y sedentarismo.
La importancia de detectarla y tratarla oportunamente radica en la reduccin del mayor
riesgo de complicaciones macrovasculares principalmente infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular.
La Prediabetes es modificable por intervenciones:
No farmacolgicas: cambios de estilo de vida, definida por dieta saludable y actividad

fsica moderada a intensa.
Farmacolgicas: metformina, pioglitazona y acarbosa.
Estas medidas de intervencin preventiva han demostrado que se puede prevenir la

incidencia de la DM2, con cambios de estilos de vida hasta el 58% y las farmacolgicas
1
hasta 31% .
49

ANEXO N 3
Sndrome Metablico (SM)
El sndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de sndrome X, en individuos
aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartil ms alto de resistencia a la
insulina de la distribucin normal y por consiguiente con niveles sricos de insulina y de
triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms bajo. Adems tenan cifras de presin arterial
sistlica y diastlica ms elevadas y, eventualmente desarrollaban tambin alteraciones en la
regulacin de la glucemia y algunos otros cambios metablicos e inflamatorios proaterognicos
27
cuya lista ha ido creciendo .
El SM est asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de DM2 y de 2 a 3 veces en
28, 29, 30,31
la enfermedad cardiovascular
.
En el 2005, el Instituto Nacional de Corazn, Pulmones y Sangre de EE.UU. en conjunto con la
Asociacin Americana del Corazn (NHLBI y AHA por sus siglas en ingls) propusieron una
nueva definicin de SM que puede ser utilizada en la prctica clnica en todo el mundo. AHA y
NHLBI mantuvieron los criterios de NCEP-ATP III, pero modificaron el criterio para la deteccin
de la glucosa alterada de 100 a 125 mg/dl. El diagnstico de SM se basa en la presencia de
32, 33
tres de cinco criterios
:
Criterios diagnsticos del Sndrome Metablico

Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura
Triglicridos altos
Colesterol HDL bajo CHDL
Presin arterial alta (mmHg)
Glucemia alterada (mg/dl)
102cm en hombres
88 cm en mujeres
150 mg/dl o tratamiento
40 mg/dl en hombres
50 mg/dl en mujeres
PA sistlica 130 mmHg o
tratamiento
PA diastlica 85 mmHg o
tratamiento
100 mg/dl en ayunas o
tratamiento
50

ANEXO N 4
Propuesta: Cuestionario de FINDRISK para la identificacin de Factores
de Riesgo.
Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp
Calcule su riesgo de padecer diabetes en los prximos 10 aos

Marque sus respuestas y sume los puntos
1. Cuntos aos tiene usted?
Menos de 7 puntos
Menos de 45 aos
45-54 aos
55-64 aos
Ms de 64 aos
0 puntos
2 puntos
3 puntos
4 puntos
Mantener hbitos de vida saludables: actividad

fsica y alimentacin saludable, mantener el peso
adecuado as como el ancho de la cintura.
2. Cul es su ndice de Masa Corporal (IMC) ?

Divida su PESO entre su TALLA y el resultado divdalo
nuevamente entre su TALLA.
Menos de 25.
De 25 a 30.
Ms de 30 .
0 puntos
1 puntos
3 puntos
Entre 7 y 11
RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO
Se recomienda que se proponga realizar seriamente

la prctica de actividad fsica en forma rutinaria
junto con unos buenos hbitos de alimentacin para
no aumentar de peso.
Consulte a su mdico para futuros controles.
Entre 12 y 14 puntos
3. Cunto mide su cintura?

Mdase en la parte ms prominente de la cintura
Hombres
Menos de 92 cm
0 puntos
De 92cm a 102 cm 3 puntos
Ms de 102 cm
4 puntos
RIESGO BAJO
Mujeres
Menos de 85 cm
0 puntos
De 85cm a 88 cm 3 puntos
Ms de 88 cm
4 puntos
4. Realiza habitualmente al menos 30 minutos de

actividad fsica, en el trabajo y/o en el tiempo libre?:
Si
0 puntos
No
2 puntos
5. Con qu frecuencia come verduras o frutas?
Todos los das
0 puntos
No todos los das
1 puntos
6. Toma medicamentos para la presin alta o
Padece de Hipertensin Arterial?
No
0 puntos
Si
2 puntos
RIESGO MODERADO
Se recomienda que se proponga realizar seriamente

la prctica de actividad fsica en forma rutinaria
junto con unos buenos hbitos de alimentacin para
no aumentar de peso.
Consulte a su mdico para futuros controles.
Entre 15 y 20 puntos
RIESGO ALTO
Acuda a su establecimiento de salud para realizarse

un anlisis de sangre para medir la glucosa y
determinar si padece una diabetes sin sntomas.
Ms de 20 puntos
RIESGO MUY ALTO
Acuda a su establecimiento de salud para realizarse

un anlisis de sangre para medir la glucosa y
determinar si padece una diabetes sin sntomas.
7. Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos

(por ejemplo, en un control mdico o durante una
enfermedad o durante el embarazo)?
No
Si
0 puntos
5 puntos
Puntos
Riesgo
8. Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a

alguno de sus familiares o parientes?
No
Si : abuelos, ta, to, primo hermano
Si : padres, hermanos, hijos
0 puntos
3 puntos
5 puntos
51

ANEXO N 5
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
En qu consiste una prueba de tolerancia Oral a la glucosa (PTOG)?
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la glucemia dos
horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias
durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino
"curva de tolerancia a la glucosa".
Cules son las condiciones para realizar una PTOG?
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300
ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco minutos.
Adems debe reunir las siguientes condiciones:
-
Ayuno de ocho a 10 horas (se puede tomar agua)

Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de 150
gramos de hidratos de carbono al da).
La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida
con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes.
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario,
debe quedar consignada en el informe de la prueba.
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la
glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario, deben
quedar consignados en el informe de la prueba.
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn recibiendo
inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente
positivos.
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se
calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.
Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de PTOG en los siguientes casos:
Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, sntomas,

resultados contradictorios o dudosos, etc.) y existan glucemias basales normales.
En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para
comprobar el diagnstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en poblacin mayor y del
sexo femenino.
52

ANEXO N 6
Protocolo para la valoracin inicial y seguimiento del paciente con DM2

sin complicaciones
Procedimiento
Historia clnica completa

Sntomas
(hiperglucemia,
hipoglucemia,
parestesias,
claudicacin,
dolor
MMII, etc.)
Factores de riesgo
cardiovascular: tabaco,
hipertensin
arterial,
dislipidemia, etc.
Angina,
ICC,
Enfermedad coronaria,
ACV
Resultados de exmenes
previos
Actualizacin datos historia
clnica
Evolucin de problemas
activos y nuevos eventos
Peso, talla e ndice de masa
corporal
Permetro abdominal
Presin arterial (acostado y
luego sentado con los pies
colgando)
Presin arterial (en posicin
sentada)
Examen cardiovascular:
Corazn
Cartidas
Pulsos
perifrico:
femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio en
ambas
extremidades
inferiores
Inspeccin de Extremidades
inferiores:
Amputaciones
Ulceras
Examen neurolgico de las
extremidades inferiores:
Reflejos steotendinoso
Sensibilidad superficial
con monofilamento 10 g
Sensibilidad vibratoria
con diapasn de 128 Hz
Glucemia por tira reactiva
Glucemia
Perfil lipdico
Nivel de
atencin
Cdigo
CPT
Inicial
Cada
consulta
Cada
3
meses
Cada
6
meses
Anual
X
I
II
III
X
X
II
III
II
III
II
III
II
III
I
I
II
II
III
III
X
X
II
III
II
III
II
X
X
X
X
X
X
X
X
1
X
III
II
III
99203
II
I3,I4 II
I3,I4 II
III
III
III
82948
82947
80061
X
X
X
53

I3,I4 II III
Urea
84520
X
X
4
I3,I4 II III
Creatinina
82565
X
X
5
I3,I4 II III
Examen de orina
81001
X
X
I3,I4 II III
Proteinuria de 24 horas
84180
6
I3,I4 II III
TGO
84450
X
X
6
I3,I4 II III
TGP
84460
X
X
I3,I4 II III
X
X
Hemograma
85027
7
I4
HbA1c
II III
83036
X
X
I4
Microalbuminuria
II III
82043
X
X
cuantitativa en orina (solo
en pacientes sin proteinuria)
7
I4
II III
X
Consejera nutricional
99209
X
8
I4
II III
X
X
Talleres educativos
I4
II III
Electrocardiograma
93040
9
I4
II III
X
X
Fondo de ojo (con pupila
92250
dilatada o fotografa digital
de retina no midritica)
I4
II III
X
X
Examen odontolgico
99255
I4
II III
X
X
Evaluacin psicolgica
99203
10
10
III
X
X
Electromiografa,
una
95860
extremidad
III
X
X
Doppler
de
miembros
inferiores en pie en riesgo
(1) En DM2 sin neuropata ni enfermedad vascular (macrovascular o enfermedad arterial perifrica)
(2) De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deber realizarse glucosa en
sangre venosa para cada consulta
(3) En pacientes sin antecedente de dislipidemia, cada 3 meses en paciente con dislipidemia
(4) Paciente sin enfermedad renal crnica
(5) En el examen bioqumico, se determinara presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es
negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
(6) Paciente sin dislipidemia o sospecha de enfermedad heptica grasa no alcohlica
(7) Cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podr realizarse cada 6 meses
(8) Cada mes hasta lograr HbA1c meta, luego podr realizarse cada 6 meses
(9)Paciente sin retinopata diabtica
(10)Solo en caso de duda diagnostica (cuadro clnico no concluyente)
54

ANEXO N 7
Tcnicas de planificacin de comidas para para pacientes diabeticos34
A. METODO DEL PLATO41,42,43,44
Es una manera sencilla de planificacin de comidas.
El mtodo del plato ayudar a:
-
Comer una variedad de alimentos

Controlar cunto come (el tamao de sus porciones)
Controlar su azcar en sangre
Todo lo que se necesita es un plato de aproximadamente 23 cm centmetros de dimetro

(tamao normal), en 3 partes y ubicar sus alimentos segn se detalla a continuacin:
En la primera mitad (1/2) del plato, introducir los vegetales, estos, tienen pocas
caloras, por lo que hay que ingerirlos en mayor cantidad. (o plato vacio para el
desayuno).
En la segunda mitad del plato, hay que dividirla en dos cuartos:
-
El primero () va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte

de protenas, como son la carne, el pescado y los huevos
El segundo () estar compuesto por los carbohidratos: como son los cereales,
tubrculos y leguminosas.
El desayuno
-
de su plato corresponde al Grupo: Carnes, pescado y huevos

de su plato corresponde al Grupo: Cereales, tubrculos y menestras.
Deje vacio la otra mitad del plato
Adicionar
Grupo: Frutas
Grupo: Lcteos y Derivados
Almuerzo y Cena
-
del plato corresponde al Grupo: carnes, pescado y huevos.

del plato corresponde al Grupo: cereales, tubrculos y menestras.
del plato corresponde al Grupo: verduras:
Adicionar
Grupo: Frutas.
Grupo: Lcteos y Derivados.
55

B. METODO DE EQUIVALENCIAS
La dieta por equivalencias se asienta sobre la clasificacin de los diferentes
alimentos en 7 grupos:
1. Cereales,tubrculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lcteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azcares y derivados
7. Grasas.
Se estima el tamao usando la mano como medida.
Grupo 1: Cereales,
tubrculos y leguminosas
Grupo 5: Carne,
Pescado y Huevos
Grupo 2: Vegetales
Grupo 6: Aceites
56

C. SISTEMA DE INTERCAMBIO 5
Es una herramienta educativa que permite al profesional nutricionista realiza acciones de
educacin nutricional y elaborar planes de alimentacin para personas con diabetes. Se
utiliza para equilibrar la cantidad de caloras, carbohidratos, protenas y grasas que se
consumen por da; permitiendo que cualquier comida de alguna lista en particular pueda
agregarse o intercambiarse por otra comida de la misma lista. Entonces, cada persona podr
utilizar dicha lista de intercambio para determinar qu comidas deber ingerir por da y en qu
cantidades.
Hay siete grupo diferentes en las listas de intercambio:
1. Cereales,tubrculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lcteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azcares y derivados
7. Grasas.
Cada porcin de alimentos dentro de un grupo de intercambio tiene aproximadamente la misma
cantidad de carbohidratos, protenas, grasas y caloras que los otros alimentos de ese mismo
grupo. Por esta razn, los alimentos que se encuentran en el mismo grupo de intercambio
pueden intercambiarse, pero los alimentos de un grupo no pueden sustituirse por alimentos de
otro grupo.
D. CONTEO DE CARBOHIDRATOS
El recuento de carbohidratos es la forma directa de cuantificar el contenido de este nutriente en
los alimentos. Consiste en contar las porciones iguales a 15 gramos o 1 unidad de
carbohidratos .Los grupos de alimentos que contienen carbohidratos y que se cuentan son:
El grupo del cereales, tubrculos y leguminosas
El grupo de vegetales con almidn
El grupo de las frutas
El grupo de los lcteos
Una porcin de cualquiera de estos grupos cuenta como una unidad de carbohidratos. El
profesional nutricionista debern decidir cuntas porciones de carbohidratos deber consumir
por da en cada comida para mantener su salud en estado ptimo.
1.
Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.
2.
Harborview Medical Center. Plan Bsico de comidas para Diabticos. USA: HMC; 2009
3.
Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American Dietetic DCE Newsfiash
1996; 17: 18-20.
4.
Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical Diabetology 1998; 17:
42-45.
5.
Instituto Nacional de salud- centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Sistema de intercambio
57

ANEXO N 8
Clases teraputicos para el tratamiento de la Diabetes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Biguanidas: Metformina
Sulfonilureas: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida
Meglitinidas (Glinidas): Repaglinida, Nateglinida
Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona, rosiglitazona
Inhibidores de a glucosidasa: Acarbosa, moglitol,voglibosa
Inhibidores de DPP4 (Gliptinas): Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,
alogliptina
Inhibidores de SGLT-2(Gliflozinas): Canagliflozina, Dapaglifozina
Agonistas del Receptor GLP-1: Exenatide, Exenatide XR, liraglutide, lixisenatide
Amilina mimticos: Pramlintide
Agonistas de Dopamina: Bromocriptina
Secuestradores de cidos biliare:s Colesevelam
Insulinas: Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir,
premezcladas
Enfoque teraputico basado en la fisiopatologa de la DM2
Fuente: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773795
58

ANEXO N 9
Antidiabticos orales
Fuente: Guas ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edicin 2013.
59

ANEXO N 10
Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin
aguda y severa de la glucemia
CAD
Variable
EHHNC
Leve
Moderada
Severa
>600
>250
>250
>250
>87.30
7.25-7.30
7.0-7.24
<7.00
Bicarbonato (mEq/L)
>15
15-18
10-14.9
<10
Cetonuria
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
Cetonemia
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
>320
Variable
Variable
Variable
variable
>10
>12
>12
Glucemia (mg/dl)
pH
Osmolaridad Srica (mOsm/Kg)

Anin gap
Estado mental
Estupor/coma
Alerta
Somnolencia
Estupor/coma
Fuente: Guas ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edicin 2013.
60

ANEXO
N 11
Clasificacin de Wagner del pie diabtico

En el ao 1970 una teora sobre las lesiones del pie diabtico que termin en una clasificacin
de 5 grados de complejidad, que incorpora la profundidad de la ulcera, introduce las necrosis
como lesiones no ulcerosas y utiliza el grado 0 para definir al Pie de Riesgo. La Clasificacin de
Wagner del pie diabtico es la clasificacin ms empleada para la cuantificacin de las lesiones
trficas en caso de pie diabtico, por ser simple y prctica.
Grado 0:
Clasificacin
Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grado 1:
lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel

pero no tejidos subyacentes.
Grado 2:
lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero

no compromete el hueso o la formacin de abscesos.
Grado 3:
lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi

siempre con osteomielitis.
Grado 4:
Gangrena localizada.
Grado 5:
Gangrena extensa que compromete todo el pie.
La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabtico es prevenir la amputacin y mantener
una buena calidad de vida del paciente.
61

ANEXO N 12
Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
Tcnico
Medico Enfermera Nutricionista Enfermera
Nivel I.1
Identificacin de pacientes en riesgo (Findrisk)
Despistaje de diabetes
Identificar pacientes con diagnstico de DM2
Actividades preventivo promocionales en personas con riesgo
Educacin en autocontrol de la diabetes
Referir en caso de requerir
x
x
Nivel I.2
Anamnesis y examen fsico e identificacin de factores de riesgo
Identificar casos probables
Evaluar casos probables
Solicitar anlisis de laboratorio
Tratamiento inicial de la diabetes
Dar tratamiento a paciente controlado y sin complicaciones
Nivel I.3 y I.4

Anamnesis y examen fsico e identificacin de factores de riesgo
Identificar casos probables
Evaluar casos probables
Solicitar anlisis de laboratorio
Evaluar resultados
Tratamiento inicial de la diabetes
Tratamiento y control de la DM 2
Despistaje de complicaciones crnicas
Nivel II.1 y II.2

Evaluacin de tratamiento instalado
Evaluacin integral una vez por ao
Manejo de complicaciones agudas
Manejo de complicaciones crnicas
Realizar contrareferencia
Nivel III.1 y III.2

Evaluacin y manejo de la DM 2 mal controlada
Evaluacin y manejo de Diabetes gestacional
Evaluacin y manejo de insulinoterapia
Evaluacin y manejo de complicaciones crnicas
62

Manejo de infecciones severas
Evaluacin y tratamiento de pie diabtico Wagner 4 o 5
Realizar rehabilitacin
Nivel IV
Manejo de enfermedad renal terminal
Manejo de retinopata diabtica que requiere subespecialidad
Realizar rehabilitacin
63

ANEXO N 13
Glosario de trminos
-
Acantosis Nigricans.- Es un trastorno cutneo que se caracteriza por la piel oscura,

gruesa y aterciopelada en las reas flexibles y pliegues del cuerpo. Tambin puede haber
afectacin de otras zonas. Este trastorno est producido por hiperinsulinemia secundaria a
la resistencia a la insulina, asociada con obesidad.
Actividad Fsica.- Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado
en contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de
actividad fsica, que es planeada, estructurada y repetitiva.
Farinceo.- Grupo de alimentos ricos en hidratos de carbono y muy energticos. Tambin

son ricos en vitaminas del complejo B. Son: 1) Cereales: trigo, centeno, cebada, maz,
arroz. 2) Tubrculos: papa, camote, yuca. 3) Legumbres: lentejas, guisantes, judas o
alubias, habas.
Hemoglobina glicosilada.- prueba que utiliza la fraccin de hemoglobina que interacciona

con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las 4 a 8
semanas previas, sus valores normales deben ser inferiores a 7%.
Diabetes Inspida.- Es una enfermedad infrecuente producida por la falta absoluta o

relativa de secrecin o de accin de la hormona antidiurtica (ADH), tambin llamada
vasopresina, con la consecuente poliuria por eliminacin de un gran volumen de orina
diluida.
Polifagia.- apetito exagerado, aumento anormal de la necesidad de comer.
Polidipsia.- Sed exagerada, aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a
ingerir grandes cantidades de lquidos, habitualmente agua.
Poliuria.- Emisin anormal en frecuencia y volumen aumentado de orina en 24 horas.
Personal de salud capacitado.- aquel profesional de salud que ha mejorado su desarrollo

personal y tcnico (funcin especializada) a travs de las diferentes modalidades de
capacitacin formal (cursos, talleres, diplomados u otro) relacionadas a las funciones del
puesto o cargo que est desempeando.
64

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Guas ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con
Medina Basada en Evidencia. Edicin 2013.
2. Pacora P. Diabetes y embarazo: Vigilancia epidemiolgica. Ginecol Obstet (Per) 1996;
42(2):10-20.
3. Ylave P, RB Gutarra. Diabetes mellitus gestacional. Experiencia en el Hospital Militar
Central. Rev Per Ginecol Obstet. 2009; 55:135-142.
4. Larrabure G. Cribado Universal para la Diabetes Mellitus Gestacional en Lima, Per. Datos
sin publicar.
5. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care January 2014 vol. 37,
supplement 1, S81-S90.
6. Defronzo RA. Banting Lecture. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New
Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773795.
7. Atlas de la Federacin Internacional de Diabetes. Sexta edicin, Bruselas, Belgica,2013
8. Secln S. et al Cohorte Peruana de Diabetes Obesidad y Estilos de Vida en el Per (Datos
sin publicar)
9. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentacin y
nutricin (CENAN). Informe del Estado Nutricional en el Per. Julio 2009-Junio 2010. Lima
2011.
10. Gonzales NN, Rodrguez EG, Manrique H. Caractersticas clnicas y factores asociados a
morbilidad intrahospitalaria en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Soc Peru
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esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2009; 26(2): 22231
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retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes: results of a hospital-based retinal
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15. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al.; National Kidney Foundation. National Kidney Foundation
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Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the
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26. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
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the Metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9.
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diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the
metabolic syndrome in a prospective cohort study. Am J Epidemiol 2002; 156: 1070-7.
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coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults.
Circulation 2004; 110: 1245-50.
31. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28
32. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. AHA/NHLBI SCIENTIFIC STATEMENT:
Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;
112: 2735-52.
33. Consenso Peruano sobre Prevencin y Tratamiento de diabetes Mellitus tipo 2, Sndrome
Metablico y Diabetes Gestacional. Sociedad Peruana de Endocrinologa.
34. American Diabetes Association. Plan de alimentacin para la diabetes y una alimentacin
san.
35. Engberg, S, Vistisen D, Lau C, Glumer C, Jrgensen T, Pedersen O. Et al. Progression to
Impaired Glucose Regulation and Diabetes in the Population-Based Inter99 Study. Diabetes
Care, 32(4):606-601.
36. Morris DH, Khunti K, Achana F, Srinivasan B, Gray LJ, Davies MJ, Webb D. Progression
rates from HbA1c 6.0-6.4% and other prediabetes definitions to type 2 diabetes: a metaanalysis. Diabetologia. 2013; 56(7):1489-93.
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Diabetes. Diabetes Care 2003: 36(11): 3821-3842.
38. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee of the
Canadian Diabetes Advisory Board. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes.
2013; 37(suppl 1):S1S212
39. Documento Tcnico: Consulta Nutricional para la prevencin y control de la diabetes
mellitus tipo 2 de la persona joven, adulta y adulta mayor. En etapa de Opinin favorable
DGSP.
40. Resolucin Ministerial N 184-2012/MINSA que aprueba la Gua Tcnica para la Valoracin
Nutricional Antropomtrica de la Persona Adulta.
41. Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.
66

42. Harborview Medical Center. Plan Bsico de comidas para Diabticos. USA: HMC; 2009
43. Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American
Dietetic DCE Newsfiash 1996; 17: 18-20.
44. Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical
Diabetology 1998; 17: 42-45.
45. Instituto Nacional de salud- centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Sistema de
intercambio
67

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Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2014- XXXXX

Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa

Documento de trabajo - Gua Tcnica:

Sr. OLLANTA HUMALA TASSO

Econ. MIDORI MUSME CRISTINA DE HABICH ROSPIGLIOSI

Dr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA

Dr. HENRY REBAZA IPARRAGUIRRE

Documento de trabajo - Gua Tcnica:

Dra. Janet Tapia Colonna

Dr. Jaime Villena Chvez

No se reportaron conflictos de intereses entre el grupo de profesionales encargado en la

Documento de trabajo - Gua Tcnica:

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GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,

6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO

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Flujograma N 4: Manejo inicial en caso de sospecha clnica o bioqumica de crisis

Anexo N 1: Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus.

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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO,

Cdigo (CIE-10) (ver Anexo N 1)

Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. (Diabetes tipo2)

Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa

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Diabetes Tipo 1 (DM1): Es mediada generalmente por autoinmunidad, existiendo

Diabetes Tipo 2 (DM21: La DM2 se presenta en personas con grados variables de

Diabetes Gestacional (DMG): sta se define como una

Otros tipos especficos de diabetes: Defectos genticos en la funcin de la

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cromosomopatas (sndrome de Down, sndrome de Turner) o relacionado al uso

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

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de instruccin superior). Un alto porcentaje de los pacientes afectados de DM2 tiene

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Migracin de un rea rural a un rea urbana y urbanizacin, lo que conlleva a

5.5.2 Relacionados a la Persona

Sndrome metablico (ver Anexo N 3).

Sobrepeso y obesidad: El riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 es

Obesidad abdominal: El valor de permetro abdominal mayor o igual a 88 cm en

Etnia: el riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y poblacin mestiza

Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 aos, la

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Dislipidemia: hipertrigliceridemia (mayor a 250 mg/dl en adultos) y de niveles

Historia de enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio a edad temprana

Hipertensin Arterial (presin arterial 140/90 mmHg) o estar en terapia para

Antecedente familiar de diabetes mellitus: Existe riesgo de susceptibilidad en

Malos hbitos alimentarios: El bajo consumo de verduras, frutas, fibra y el alto

Antecedentes obsttricos de Diabetes gestacional El riesgo de desarrollar

Antecedente de hijos macrosmicos: recin nacido con peso mayor de 4000gr.

Acantosis nigricans, hiperpigmentacion cutnea en pliegues producida por

Sndrome de ovario poliqustico.

Bajo grado de Instruccin

Condiciones clnicas como: esteatosis heptica, sndrome de apneasueo,

5.5.3 RIESGO OCUPACIONAL

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Los sntomas clsicos son poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso.

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6.1.3 Grficos, Diagramas y Fotografas

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