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CAPTULO

NUTRICIN PARENTERAL
EN EL PACIENTE QUIRRGICO

E. Grau Cardona
J.M. Bolufer Grau
La mayora de los enfermos quirrgicos programad ingresan en buen estado de
nutricin, el mismo da o el anterior a la intervencin . Se s somete a una ciruga cada
vez menos traumtica (ciruga laparoscpica, por ejemplo). a hospitalizacin postoperatoria es cada vez ms corta, incluso uno o dos das . Per en otros casos el enfermo
presenta un deterioro fisiolgico, ocasionado por la enferm dad inflamatoria o neoplsica ; precisa un tratamiento quirrgico agresivo y, sufre un postoperatorio, tal vez con
complicaciones, en el que es incapaz de nutrirse adecuadamente por va digestiva.
Parece razonable administrar a este enfermo un soporte metablico y nutricional previo y posterior a la ciruga.
Los cirujanos se han interesado por te soporte tras observar la influencia del estado nutricional en el resultado de su aputica, medido en trminos de morbimortalidad postoperatoria . 1
Por otra parte, el estudio de la intervencin nutricional es ms factible que en otras
reas mdicas porque el acto quirrgico es una agresin bien definida, tanto en tiempo

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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como en intensidad, que se realiza en enfermos con un estado de nutricin conocido,

cuya variacin se puede medir durante el postoperatorio.
En el ltimo cuarto de siglo los cirujanos han comprobado que pueden intervenir
pacientes con procesos graves, obteniendo cada vez mejores resultados . Este cambio se
produce por una conjuncin de factores, que se suman a la evolucin de la tcnica
quirrgica . Los ms significativos son:
- avances en el cuidado intensivo
- disponibilidad de antimicrobianos
- empleo de sangre y productos derivados
- valoracin del estado nutricional y correccin de la desnutricin
En consecuencia, los especialistas quirrgicos, integrados en equipos multidisciplinarios, han desarrollado tcnicas de soporte nutricional, tanto enterales como parenterales. Dentro de estas ltimas, se ha diferenciado la nutricin parenteral (NP) de los
pacientes crticos, que son atendidos en las unidades de vigilancia intensiva, y la nutricin de enfermos con grado de agresin bajo, sin desnutricin grave, que se tratan en
los propios servicios quirrgicos.
Este captulo se centra en la NP de pacientes quirrgicos no crticos . Tambin se
excluye la NP de larga duracin . Por tanto, hay que seleccionar los enfermos que reciben NP pre y postoperatoria, debe protocolizarse el tiempo de administracin de la NP
perioperatoria, y conviene determinar el tipo de NP que ha de administrarse en cada
situacin clnica.
El objetivo de la nutricin perioperatoria es reducir la morbilidad y la mortalidad
postoperatorias, es decir, no es suficiente la mejora en los parmetros nutricionales.
1 . MODALIDADES
Como ya se ha indicado, el aporte nutricional en ciruga ha tenido un desarrollo
mayor que en otras especialidades mdicas . Adems de la Nutricin Parenteral Total
(NPT), se ha propuesto nutriciones parenterales de aporte calrico reducido, atendiendo a dos objetivos:
-- Posibilidad de administracin por vena perifrica
Reduccin de las complicaciones metablicas
Hay distintas denominaciones de la NP, que se utilizan a veces de forma equvoca,
y que conviene definir previamente :

374

MEZCLAS /NTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

La nutricin parenteral perioperatoria es un concepto genrico que incluye todos

los aportes nutricionales parenterales administrados pre y postoperatoriamente . La
nutricin perioperatoria de baja osmolaridad, que puede administrarse por vena perifrica, se denomina Nutricin Parenteral Perifrica Perioperatoria (NPPO).
La nutricin parenteral total (NPT) es la que intenta satisfacer todas las necesidades calrico-proteicas, adems de las hidroelectrolticas, de todo tipo de pacientes,
incluidos los que padecen una agresin grave y una desnutricin severa . Precisa concentraciones elevadas de nutrientes, de modo que las soluciones tienen una osmolaridad superior a 1000 mOsm/L y una densidad calrica de 1,5 a 1,8 kcal/mL . Debe
administrarse por va venosa central y es necesario controlar estrictamente las alteraciones metablicas que pueden aparecer.
La nutricin parenteral perifrica (NPP) consiste en la administracin proteica
(aminocidos) y calrica (hidratos de carbono y/o lpidos) con osmolaridad inferior a
800-850 mOsm/L, de modo que se pueda infundir en vena perifrica.
La nutricin parenteral perifrica hipocalrica (NPP) se refiere a nutriciones
(generalmente productos comerciales) de baja densidad calrica, con osmolaridad
tolerable por las venas perifricas . Contienen aminocidos (AA) e hidratos de carbono
(glcidos y/o alcoholes) con una relacin baja de caloras no proteicas/nitrgeno.
La nutricin parenteral hipocalrica (NPH) es el aporte de nutrientes por va
parenteral con densidad calrica de 0,5-0,9 kcal/mL y osmolaridad comprendida entre
400 y 1000 mOsm/L. La relacin entre las caloras no proteicas y los AA, expresados
en gramos de Nitrgeno, debe ser adecuada a los requerimientos de los enfermos con
grado de agresin bajo (110-130 kcal/g N 2).
Es una mezcla equilibrada de aminocidos, hidratos de carbono y electrolitos, con o
sin lpidos . Es posible la adicin de otros nutrientes, dependiendo de las necesidades de
cada paciente. Su objetivo es conseguir un balance nitrogenado lo menos negativo
posible en enfermos que no sufren una desnutricin grave, no se mantienen en ayuno
ms de 7-10 das y tampoco son sometidos a una agresin quirrgica intensa.
II . INDICACIN DE NUTRICIN PARENTERAL EN PACIENTES QUIRRGICOS
La indicacin de soporte nutricional en los enfermos quirrgicos se basa en:
1 . El estrs traumtico del mismo acto quirrgico o el derivado de las complicaciones
que pueden aparecer .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

375

2. Los trastornos metablicos provocados por la inanicin.

3. La desnutricin previa del paciente, provocada habitualmente por la enfermedad de
base que motiva el ingreso.
II.1 . Estrs
En esencia, la reaccin metablica al estrs, que presenta el paciente quirrgico, es
una sucesin de reacciones fisiolgicas cuyo objetivo es lograr la supervivencia . Provoca una movilizacin de sustratos endgenos con el fin de estabilizar la funcin orgnica, conservar las defensas inmunitarias y promover la cicatrizacin . Estos procesos
estn mediados por citocinas y hormonas, siguen vas metablicas uniformes y su
intensidad y duracin dependen de la gravedad de la lesin.
El paciente postoperado est en una situacin de consumo elevado de energa, para
evitar la infeccin y promover la curacin . Tras ciruga electiva no complicada, aumenta el gasto energtico banal en un 10%, aproximadamente, pudiendo llegar hasta el
50% en traumatismos graves o sepsis (primaria o secundaria a complicaciones infecciosas postoperatorias).
Cuthberson2 describi 3 fases de respuesta a la lesin . En la primera fase, denominada fase "ebb" de shock o de declinacin, hay aumento de actividad simptica y
estimulacin del eje hipotlamo-hipofisario, secundarios a citocinas y seales nerviosas
aferentes. Tiene una duracin corta (las primeras 24 horas tras una lesin) y es una fase
de hipometabolismo y disminucin del consumo de oxgeno.
La segunda fase, denominada aguda, catahlica o de flujo, est caracterizada por
catabolismo e incremento del consumo de oxgeno . Hay una liberacin de sustratos
endgenos, como la glucosa derivada del glucgeno, aminocidos lbiles derivados del
msculo esqueltico y cidos grasos procedentes del tejido adiposo.
El aumento de la actividad simptica durante la primera fase, a travs de liberacin
de catecolaminas, estimula la secrecin de glucagn, inhibe la secrecin de insulina y
aumenta la glucogenolisis heptica y la lipolisis del tejido adiposo.
Simultneamente, la actividad del eje hipotalamo-hipofisario causa liberacin de
hormonas contrarreguladoras, glucocorticoides, hormona del crecimiento, prolactina y
aldosterona, que conjuntamente promueven la hiperglucemia por estimulacin de la
glucogenolisis, inhiben las acciones de la insulina y disminuyen la utilizacin perifrica de la glucosa . La reserva de glucgeno se agota pronto, por lo que la necesidad de
glucosa se satisface al incrementarse el desdoblamiento de protenas para la gluconeo-

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MEZCLAS INTRAVENOSAS YNUTRICIN ARTIFICIAL

gnesis heptica . Los valores de insulina en plasma aumentan posteriormente, en reaccin al aumento de los valores de glucosa en suero . Sin embargo, la accin de esta
hormona est muy restringida por una intensa resistencia a la insulina.
El efecto neto de estas diversas vas metablicas y enzimticas es la liberacin de
glucosa, aminocidos y cidos grasos libres desde la periferia . Cada sustrato tiene una
participacin importante en la reaccin al estrs . La glucosa es el elemento energtico
primario para el sistema nervioso central, las heridas y el sistema inmunitario, que son
los tejidos metablicamente activos durante el estrs.
Los cidos grasos funcionan como elemento energtico primario para los msculos
cardiaco y esquelticos, hgado y otros tejidos . Aunque algunos aminocidos se utilizan para la gluconeognesis, la mayor parte son requeridos para el proceso de cicatrizacin, la termognesis y para la produccin de las protenas de fase aguda . La
demanda constante de aminocidos para satisfacer estas necesidades causa disminucin
notable de la masa corporal magra, que da por resultado prdida significativa de nitrgeno proteico, como nitrgeno ureico en la orina.
Aunque baja mucho la sntesis total de protena, las tasas de sntesis heptica y otras
sntesis locales aumentan . El equilibrio nitrogenado negativo es el resultado de la
inanicin y de la utilizacin continuada de aminocidos endgenos, ms que de cambios en la sntesis global.
Los micronutrientes, al igual que los macronutrientes, son redistribuidos (el zinc,
por ejemplo, es captado por el hgado ; el hierro secuestrado por el hgado y la mdula
sea, etc .).
Cuando el organismo se recupera de la lesin y cesa la reaccin al estrs metablico, el medio hormonal cambia sustancialmente . El paciente pasa a la tercera fase, de
adaptacin o de recuperacin, en la que se restablece el apetito, hay una replecin de
los depsitos de energa del organismo, y por anabolismo, se reconstruye la masa corporal magra . Desaparece la influencia de citocinas, catecolaminas y hormonas contrarreguladoras . La insulina vuelve a ser la principal hormona reguladora que coordina la
utilizacin de los nutrientes . Hay captacin de aminocidos para la sntesis de protena
muscular ; la glucosa se convierte en glucgeno y triglicridos; y si hay aporte proteico,
se hace positivo el balance nitrogenado.
En la mayora de las circunstancias, un paciente bien nutrido y con buena salud
resiste los efectos de la ciruga no complicada . El organismo humano, con aproxima-

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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damente 70-100 g de nitrgeno proteico que puede utilizar, lbil en almacenamiento,

puede soportar unos das de estrs antes de que se deplecionen los aminocidos endgenos . Cuando la respuesta al estrs es prolongada, por complicaciones postoperatorias
por ejemplo, o cuando la mala nutricin era evidente antes de la intervencin, los nutrientes en depsito sern insuficientes para satisfacer la demanda . Entonces disminuye
la sntesis de protenas plasmticas lo que origina perturbaciones en la integridad del
sistema inmunitario e insuficiencia de muchos sistemas orgnicos . La intervencin
nutricional, en este estadio tardo, suele ser ineficaz, evolucionando el enfermo al fracaso multiorgnico y muerte.
La agresin en los enfermos quirrgicos se ha clasificado, siguiendo los criterios de
Cerra,3 en cuatro grados:
Grado 0 : corresponde a la respuesta al ayuno.
Grado 1 : agresin producida por una intervencin quirrgica electiva, sin complicaciones.
- Grado II : la agresin tipo es la producida por un politraumatismo.
- Grado III : agresin causada por un proceso sptico.
-

La actividad metablica en los diferentes procesos patolgicos vara desde la normalidad en pacientes sin complicaciones postoperatorias o con fstulas sin infeccin
hasta un incremento entre un 90 y un 120% sobre lo normal en quemaduras de ms del
40% de la superficie corporal total .4
Los grados 0 y 1, en los que la actividad metablica se mantiene normal o aumenta
hasta un 20%, se consideran situaciones de baj agresin.
II.2. Ayuno
La otra alteracin metablica que puede presentar el paciente quirrgico es el ayuno, que cuando es de corta, duracin no trastorna el gasto metablico banal ni la composicin corporal . Se presentan cambios metablicos si su duracin es superior a 3
das.
Los depsitos de glucgeno se vacan a las 24-72 horas, con la consiguiente disminucin de glucemia, cada en la secrecin de insulina e incremento de la liberacin de
glucagn . Esta situacin estimula catabolismo de los lpidos en cidos grasos libres,

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

para proveer energa a la mayora de los tejidos perifricos . No obstante, los lpidos son
una fuente pobre de glucosa, que como sabemos es el nutriente bsico del sistema
nervioso central.
El principal aporte de glucosa procede de la gluconeognesis de los alfacetocidos
procedentes del catabolismo de aminocidos . De forma que diariamente se pierden
alrededor de 75 g de protenas . Al cabo de varios das, hay una reduccin del gasto
energtico basa] ; el cerebro y otros tejidos se habitan a esta situacin y son capaces de
utilizar los cuerpos cetnicos como combustible, lo que reduce el catabolismo proteico
a solo 20 g/da.
En el tratamiento de los enfermos quirrgicos hay que considerar el periodo de
ayuno previsible . Un paciente bien nutrido soporta bien 4-5 das de ayuno, si no hay
estrs . En situacin de estrs, soportar 3-4 das.
Meguid y col" propusieron el concepto de IONIP, periodo de ingesta insuficiente
de nutrientes por va oral . Es el periodo, en das, que el enfermo no es capaz de comer
por lo menos el 60% de sus requerimientos calricos . Tiene significacin que el IONIP
supere los 7-10 das . Estos autores clasifican a los enfermos segn la edad, la enfermedad y el IONIP, estableciendo grupos de riesgo, que precisan soporte nutricional.
II.3. Desnutricin
La desnutricin es la deficiencia de los elementos energticos y estructurales del
organismo . En todo ser vivo hay un equilibrio de los procesos anablicos y catablicos,
que mantiene constante la masa y la composicin corporales . Hay situaciones fisiolgicas y patolgicas que aumentan la demanda calrico-proteica . Si no se cuenta con un
ingreso suficiente de alimentos, aparece la desnutricin.
La deficiencia nutricional se asocia con mayor riesgo de enfermedad, que finalmente pueden concluir con la muerte . Desde el punto de vista quirrgico, la relacin
entre desnutricin y complicaciones postoperatorias ha sido repetidamente comprobada, aunque es difcil distinguir el efecto de la desnutricin y el de la enfermedad de
base que la ha causado.
Hay que intentar descubrir lo antes posible la desnutricin actual o potencial en los
pacientes hospitalizados . ' Sin entrar en el desarrollo de las tcnicas de valoracin del
estado nutricional, cabe sealar que, a nivel prctico, los valores de protenas (especialmente, albmina y prealbmina) y la prdida de peso, medida en porcentaje del
peso ideal, pueden definir la existencia de desnutricin .`

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

379

Tambin se ha considerado que la mxima sensibilidad respecto de la prediccin de

complicaciones se consigue con la asociacin del hallazgo de valores bajos de protenas sricas (albmina, prealbmina y protena fijadora del retinol -RBP-) y prdida del
peso habitual igual o mayor del 10 % en los ltimos 12 meses . De estas variables, la
seroalbmina mostr la mayor especificidad .9
Las pruebas de funcin muscular, con estimulacin elctrica de un nervio motor,
tambin son tiles, con alta sensibilidad.
El grupo de Detsky describi la valoracin subjetiva global (SGA), que presenta
alta sensibilidad y especificidad . 10 Esta valoracin incluye el estudio de la reduccin de
la ingesta, la prdida de peso, las enfermedades, y la alteracin funcional ; as como
datos de exploracin : prdida de masa muscular y grasa, edema, ascitis, glositis y lesiones cutneas propias de avitaminosis . La combinacin del SGA y el descenso de
albmina tiene valor predictivo de complicaciones postoperatorias.
Los distintos ndices nutricionales publicados, combinan distintas variables, consiguiendo valorar la desnutricin con aceptable sensibilidad y especificidad, s " pero
algunos son complejos y es difcil aplicarlos en la prctica diaria de un servicio de
Ciruga.
Nosotros, basndonos en datos bibliogrficos S'6l6.17.29), utilizamos tres parmetros
para valorar la desnutricin, que son fciles de obtener en el momento de ingreso,
incluso en situaciones de urgencia.
Estos parmetros son:
- Prdida de peso mayor de 10% del peso habitual, en un periodo igual o menor de
seis meses.
- Albmina menor o igual a 3,5 g/dL o protenas totales menor o igual a 5 g/dL.
- Linfocitos en cantidad menor de 80() cel/mm ; .
Consideramos normonutridos a los pacientes que no presentan alteracin de ningn
parmetro.
La desnutricin grave corresponde a la alteracin de dos o tres parmetros y la
desnutricin leve-moderada est presente cuando se altera slo uno de los parmetros.
La desnutricin se clasifica habitualmente en tres tipos :

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

Marasmo o desnutricin calrica, que sc produce cuando la ingesta calrica no es

suficiente.
- Kwashiorkor o desnutricin proteica, Aparece cuando el aporte energtico es suficiente, pero hay un dficit de protenas, o bien hay un catabolsmo proteico aumentado.
- Mixta o desnutricin calrico-proteica, hay falta de protenas y materiales energticos.
En cuanto a la intensidad, cada uno de los tipos se subdivide en desnutricin leve,
moderada y grave.
Los parmetros antropomtricos se relacionan ms con la desnutricin calrica . Los
valores proteicos (tanto de protenas de vida larga como corta) y los parmetros inmunolgicos tienen relacin con la desnutricin proteica.
La desnutricin calrica y la desnutricin proteica o hipoalbuminmica son filio
patolgicamente diferentes . 12
La desnutricin calrica, marasmo, se desarrolla como adaptacin al ayuno . Los
niveles de insulina son bajos . Hay catabolismo de las protenas de los msculos esquelticos, con movilizacin de aminocidos, gluconeognesis y lipolisis de la grasa
perifrica . Disminuye la funcin tiroidea y, hasta fases avanzadas, no se altera la inmunidad . Clnicamente se distingue por la prdida de peso, con caquexia evidente.
La desnutricin proteica o hipoalbuminmica, tal como se presenta en los pacientes de nuestro medio, se desarrolla en respuesta al estrs, por un estmulo de inflamacin o infeccin . Se debe a las citoquinas . Hay aumento de glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas . Se produce reduccin de la sntesis de albmina,
transferrina y prealbmina . Se retiene agua y sodio . Clnicamente puede no ser reconocible, porque el peso puede mantenerse e incluso aumentar (edema hipoproteinmico);
no hay signos de caquexia . El diagnstico se basa en datos de laboratorio.
La forma hipoalbuminmica se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, por incremento de sepsis e infecciones nosocomiales.
Muchos pacientes sufren desnutricin mixta o pasan de uno a otro tipo a lo largo
de la evolucin de su enfermedad . As, un paciente ingresado con desnutricin calrica
puede pasar a la forma proteica como consecuencia de una complicacin sptica .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

381

En distintas series consultadas, ''' ' 314 los pacientes desnutridos se reparten aproximadamente por igual en los tres tipos y la mayora (hasta el 80 %) corresponden a
desnutriciones leves y moderadas . La desnutricin es ms frecuente en pacientes neoplsicos por anorexia o imposibilidad de ingesta y por cambios metablicos causados
por el tumor . Se ha publicado una incidencia de desnutricin del 60% en neoplasias
esofgicas y del 65% en pancreticas5 e incluso del 71% del conjunto de enfermos
neoplsicos. 13
III. ESTADO ACTUAL DE LA NUTRICIN PARENTERAL EN PACIENTES
QUIRRGICOS
El objetivo de la nutricin parenteral (NP) en pacientes quirrgicos es mantener o
mejorar el estado nutricional durante los das inmediatos previos o posteriores a la
intervencin quirrgica y eliminar o mitigar el estado metablico de autocanibalismo
postoperatorio . No obstante, el inters por el uso de la NP en los pacientes quirrgicos
ha fluctuado ampliamente en los ltimos 25 aos . As, antes de 1975 el uso de la NP en
enfermos quirrgicos fue espordico y reducido a pacientes con disfuncin intestinal e
inanicin prolongada.
Entre 1975 y 1985, hay un entusiasmo por la NPT . Aparecen mltiples artculos
sobre la elevada incidencia de malnutricin en pacientes quirrgicos (no diagnosticada
anteriormente) as como una estrecha relacin entre la desnutricin y la morbimortalidad postoperatoria . Se publican ndices uni o multivariables estimadores de
riesgos de morbilidad postoperatoria . Entre los ms conocidos figuran los de Mullen,
Seltzer, Harvey, Meguid, etc .5'15 .'"''7 Entre los ndices multiparamtricos, uno de los
ms conocidos es el ndice Pronstico Nutricional, que fue desarrollado por la Universidad de Pennsylvania . 0' Este ndice (I1'N) tiene en cuenta la albmina y la transferrina,
el pliegue cutneo del trceps y las pruebas de reactividad cutnea:
IYN (% de riesgo) = 158 - I6,6(,f'/d[ ele albmina) - 0 .780n m de pliegue triripital) -0,2(nug/dL de trame/errina) - 0,5<8'(prueba de reactividad cutnea valorada 0-2)

El IPN da un porcentaje de riesgo . Prospectivanwente se comprob que los pacientes

con bajo riesgo (IPN< 40%) tienen una incidencia de complicaciones del 8%, los de
riesgo medio (IPN 40-49%) se complican en un 30% de los casos, mientras que los de
riesgo alto (IPN>50%r,) presentan una incidencia de complicaciones del 46% . El de-

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

fecto de este ndice es la falta de linealidad entre el IPN y la tasa de complicaciones, lo

que reduce su utilidad en la valoracin del riesgo individual.
El cirujano retrasaba la intervencin quirrgica para nutrir preoperatoriamente al
paciente y as disminuir las complicaciones postoperatorias . Esta actitud era intuitivamente atractiva y estaba basada en los resultados de varios estudios no aleatorizados
que sugirieron un beneficio de la NPT preoperatora en pacientes con distintos niveles
de desnutricin.
Mullen 's en un estudio retrospectivo no aleatorizado sobre pacientes sometidos a
ciruga abdominal o torcica mayor, analiza 50 pacientes tratados con NPT preoperatoria (35 kcal/kg peso/da y 0,25 g N2/kg peso/da) y 95 pacientes que solo se alimentan
oralmente (grupo control) . La incidencia de complicaciones postoperatoria y mortalidad son menores en el grupo tratado que en el control (18 % vs 38,9% y 4% vs 29,4%
respectivamente) . Estas diferencias son significativas en los pacientes con un Indice
Pronstico Nutricional (IPN) > 50%.
Los cirujanos esperaban la publicacin de ensayos clnicos que demostraran la
eficacia de la NPT . Pero desgraciadamente en los ltimos aos del decenio de los 80,
aparecieron pocos estudios aleatorizados que analizaran la eficacia de la NPT perioperatoria, con resultados, en general, no concluyentes.
Smith'`' randomiza 34 pacientes desnutridos (1PN >30%) antes de ser intervenidos
por una enfermedad gastrointestinal . Los grupos reciben NPT preoperatoria de 10 das
y alimentacin oral habitual . La NPT va asociada a una recuperacin ponderal, aumento del pliegue cutneo tricipital y mejora de la respuesta a los tests cutneos de
hipersensibilidad retardada, pero la morbi-mortalidad postoperatoria no es diferente.
Al final de los ochenta, ya hay artculos y editoriales que intentan frenar este optimismo desmedido sobre la NPT.
McLaren y Hll, 20.2' consideran que se ha exagerado la incidencia de desnutricin
hospitalaria, que es bsicamente del tipo marsmica, y que la albuminemia se ha usado
equivocadamente como su indicador . El cirujano debe ser capaz, ms que diagnosticar
la desnutricin, de determinar el impacto que sta puede ocasionar en el deterioro
fisiolgico del paciente quirrgico . As se pretende distinguir la deplecin nutricional
con y sin estrs, y el estrs sin desnutricin . Segn estos autores, la prdida de peso no
parece ser un importante factor de riesgo de complicaciones postoperatorias si no va

NUTRICIN PARENTERAI . EN EL PACIENTE QUIRRGICO

383

asociado a un deterioro de la funcin fisiolgica . Sin embargo, Windsor 22 advierte que

la prdida de peso > 10% puede ya ir asociada a la disfuncin fisiolgica.
Quedaba por conocer si la nutricin preoperatoria, que mejora los marcadores nutricionales en estos enfermos, disminuira las complicaciones postoperatorias.
En este mismo sentido, Streat23 comprueba que los pacientes sometidos a ciruga
mayor electiva tienen preoperatoriamente una deplecin del 25% de la protena corporal total y que sin soporte nutricional pierden solo otro 5% de la protena corporal total
en las siguientes 2 semanas a la intervencin quirrgica, a diferencia de los traumatizados y los pacientes spticos, que partiendo de situacin de normalidad, sufren una
prdida importante de la protena corporal total (alrededor del 1% diario) en las 2 semanas siguientes.
En los aos noventa, las administraciones pblicas y privadas empiezan a exigir
eficacia de la NP perioperatoria para justificar su indicacin.
Durante los ltimos aos, la sntesis de los conocimientos clnicos junto a estudios
de coste-beneficio servirn para definir el uso apropiado de la NP perioperatoria y
llegar a decisiones lgicas desde el punto de vista mdico y responsables desde la
perspectiva econmica.
El papel ms apropiado de la NP en pacientes quirrgicos est probablemente ubicado entre los extremos representados por un entusiasmo desbordado de los ltimos
aos setenta y el escepticismo cauteloso que prevaleci una dcada ms tarde.
La NP en pacientes quirrgicos busca, pues, prevenir la desnutricin durante los
das anteriores y posteriores a la intervencin o tratar la desnutricin ya existente en el
enfermo que va a ser intervenido quirrgicamente.
Para muchos pacientes, la alimentacin oral o entera) es impracticable durante los
das inmediatos a la intervencin quirrgica . Dado que hay publicaciones que asocian
una morbi-mortalidad elevada a estados de desnutricin preoperatoria, parece inaceptable permitir su desarrollo o progresin durante el reposo digestivo perioperatorio.
Se ha detectado cambios en las protenas plasmticas de vida media corta al cuarto quinto da de inanicin en un paciente sin estrs y al tercer-cuarto da, si hay estrs . Por
lo que parece razonable indicar el soporte nutricional en aquellas circunstancias en que
se prev una mayor duracin de la inanicin preoperatoria.
La NP durante el periodo postoperatorio tiene corno objetivo minimizar el deterioro
nutricional causado por el obligado periodo de inanicin postoperatoria, antes de nor-

384

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

malizarse la funcin intestinal y reiniciar la nutricin enteral y oral . La duracin de la

inanicin postoperatoria que puede ser tolerada antes de desarrollar signos clnicos
significativos de malnutricin depende del estado nutricional previo del paciente.
No obstante, aunque mejorar el estado nutricional es un objetivo legtimo, en muchos casos no parece justificar la potencial morbilidad y coste de la NP perioperatoria,
a menos que se aporten datos que demuestren que esta teraputica reduce las complicaciones postoperatorias, mortalidad y hospitalizacin.
Cuando hay una desnutricin establecida antes de la ciruga, hay suficientes estudios que concluyen en no diferir la ciruga buscando remontar el estado nutricional en
pacientes que requieren intervencin quirrgica precoz . Se han publicado varios ensayos clnicos de NP preoperatoria (con o sin NP postoperatoria) en estos casos de desnutricin . La mayora de ellos no pudo demostrar ninguna mejora en la morbimortalidad postoperatoria global en el grupo nutrido artificialmente, frente al grupo
control.
En 1987, Detsky 24 realiz un metaanlisis para evaluar los resultados de todos los
ensayos clnicos disponibles acerca de la NP perioperatoria . Revis 18 estudios y analiz los resultados de 11 con criterios mnimos de diseo adecuado (2 de los ensayos
estudiaban solo NP postoperatoria) . Los resultados del metaanlisis sugieren un posible
beneficio mnimo para la NP, pero con intervalos de confianza muy amplios para la
incidencia de complicaciones. Concluyeron que el beneficio de la NP perioperatoria
debe ser pequeo y clnicamente irrelevante, en pacientes bien nutridos ; mientras que
en los desnutridos, la eficacia de la NP perioperatoria es incierta y requiere confirmacin posterior.
Posteriormente, el ensayo multicntrico del Grupo Cooperativo de la Administracin de Veteranos de USA 25 aporta datos que pueden clarificar la utilidad de la NPT en
esta amplia poblacin . Los pacientes fueron reclutados de una poblacin de adultos que
requeran laparotoma o toracotoma no urgente . Se excluyeron de forma sucesiva los
pacientes con expectativa de muerte en 90 das (aunque sobreviviesen a la ciruga) ; que
haban recibido NPT en los 15 das previos o que fueron intervenidos en los 30 das
previos ; imposibilidad de diferir 7 das la intervencin quirrgica ; pacientes en los que
era peligrosa la administracin de NPT o estaba contraindicada ; pacientes con fallo de
rgano ; y los pacientes a los que la NPT era considerada esencial por los cuidados
estndares del hospital incorporado al estudio .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

385

Estos criterios de exclusin permiten una interpretacin vlida de los resultados del
estudio, pero hace que sean inaplicables en ciertas poblaciones definidas, como las
sometidos a una serie de intervenciones o a terapias multimodales secuenciales, en las
que se incluye NPT ; en ciruga de urgencia o precoz, en enfermedades metablicas
graves con fallo de rgano ; y sobre la base del ltimo criterio de exclusin, precisamente sesga las patologas que ms pueden beneficiarse de la NPT (pancreatitis, estenosis pilrica, etc .).
Tras aplicar los criterios de exclusin, quedaron 2448 pacientes (75% de los inicialmente incluidos) . Se identific al 38% como malnutridos, segn criterios desarrollados en otros estudios : peso corporal, grado de prdida de peso, albmina srica y
prealbmina srica . Previamente se haba demostrado que los pacientes identificados
como malnutridos, por estos criterios, presentaban entre 2 y 7 veces ms complicaciones y mortalidad postoperatoria que los bien nutridos.
Se ofreci la aleatorizacin de 782 pacientes desnutridos y fue aceptada por 459
(59%), que fueron asignados para recibir NPT entre 7 y 15 das antes de la intervencin
y 3 das despus (grupo NPT) o a no recibir NPT (grupo control).
Tras la ciruga, los pacientes fueron seguidos durante 90 das . La proporcin de
complicaciones (25,5% en el grupo NPT y 24,6% en el grupo control) y mortalidad
(13,4% en el grupo NPT y 10% en el grupo control) fue similar . Se observ ms complicaciones infecciosas en el grupo NPT (14 .1% vs 6,4% ; p=0,O l ), pero hubo ms
complicaciones no infecciosas en el grupo control (22,3% vs 16,7% ; p=0,20), sin
llegar a ser significativas.
La mayor proporcin de complicaciones infecciosas en el grupo NPT no se explica
simplemente por la presencia del catter (sepsis de catter, bacteriemia inexplicada),
sino que reflejan una alta incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias
comunes (especialmente neumona e infecciones de herida).
Tampoco se explica por diferencias en el tipo de operacin quirrgica realizada;
precisamente los procedimientos quirrgicos contaminados (con apertura del colon) se
realizaron con mayor frecuencia en el grupo control.
Es difcil saber si hay una relacin causal entre la NPT y el incremento de la infeccin. Por un lado, el grupo con NPT estuvo hospitalizado antes de la intervencin
quirrgica una media de 5 das ms que el grupo control, quizs esto permitiera la
colonizacin por patgenos resistentes . Hay autores que consideran que la NPT puede

386

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

predisponer la infeccin clnica, bien por la va de alimentacin, por la misma fuente

energtica, por la cantidad de caloras administrada, o por la disminucin de ingesta
oral . Por el contrario, las complicaciones no infecciosas (que reflejan el fracaso de
cicatrizacin y de fallo de rganos) fueron menos frecuentes en el grupo tratado con
NPT.
En el estudio se observa que la respuesta a la NPT (beneficiosa o deletrea) depende del estado nutricional basal o previo del paciente . La elevada proporcin de infecciones prevaleci en pacientes bien nutridos o medianamente malnutridos, segn la
Valoracin Subjetiva Global o la Valoracin Objetiva Nutricional (basada en la prdida de peso y albmina), y estos pacientes no tuvieron beneficios demostrables con la
NPT preoperatoria.
Por el contraro, los pacientes con desnutricin grave experimentaron significativamente menos complicaciones no infecciosas en el grupo tratado con NPT (5% vs 43%;
p=0,03) con una reduccin casi significativa del global de las complicaciones mayores
(21% vs 47% ; p=0,11).
El estudio confirma que la NPT no solo no aporta ningn beneficio a los paciente
con desnutricin mnima, moderada o media sino que conlleva un riesgo de complicaciones ; y sugiere, pero no confirma, su eficacia en pacientes severamente malnutridos,
dado que es un subgrupo pequeo y representa aproximadamente al 5% de pacientes
que requieren laparotoma o toracotoma no cardaca, tras seguir los criterios de exclusin.
La decisin de administrar NPT en pacientes quirrgicos debe basarse, pues, no
solo en el anlisis de beneficios, sino que debe tener en consideracin los riesgos potenciales, tanto en cuanto a frecuencia como en gravedad.
El riesgo de complicaciones yatrognicas consecutivas a la NPT es del 6,7%, segn
el metaanlisis de Detsky . La mayora de estas complicaciones son menores, salvo
alguna que puede ser de pronstico vital.
MUGHAL, en 1989, 26 realiz un revisin de la literatura, encontrando que la incidencia de complicaciones mecnicas en la insercin del catter oscila entre el 3% y el
12% ; la de la infeccin de catter entre el 2,8% y el 14% ; y la de trombosis venosas
sintomticas entre el 2,5% y el 4,8% . Hay que aadir a esta lista algunas endocarditis y
trombosis intracardacas .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

387

Por otro lado hay que realizar un seguimiento metablico en el paciente con NPT
por los riesgos de : hiperglucemia, hiponatremia, hipopotasemia, hipofosfatemia, alteraciones hepticas, etc ."
La hiperglucemia se presenta en el 50% de los pacientes con NPT y hasta un 15%
tienen glucemias mayores de 400 mg/dl en algn momento de su evolucin . Especialmente grave, aunque infrecuente, es la deshidratacin no cetsica, hiperglucmica e
hiperosmolar.
La hiponatremia y la hipokaliemia (incidencias del 6% y 18%, respectivamente) son
ms frecuentes que la hipernatremia e hiperkaliemia.
La acidosis metablica generalmente es hipoclormica, pero tambin puede ser
debida a acidosis lctica por administracin de fructosa o xylitol.
El exceso de aporte de glucosa, especialmente si no se asocia con el aporte de lpidos, puede causar acidosis respiratoria y alteracin heptica del tipo hgado graso.
IV. NUTRICIN PARENTERAL HIPOCALRICA
Las complicaciones metablicas que se pueden producir por la NPT se deben principalmente a su alto contenido calrico y elevada osmolaridad . La mayor parte de los
enfermos quirrgicos no necesitan ese alto aporte de nutrientes ; por tanto, puede estar
indicada una nutricin baja en caloras, con las caractersticas de la NPH:
- Densidad calrica : 0,5-0,9 kcal/mL
- Osmolaridad : 400-1000 mOsm/L
- Aporte proteico : 1,1-1,5 g/kg/da
Es posible administrarla por va perifrica, obviando las complicaciones de la cateterizacin de una vena central . Sin embargo, el desarrollo de los medios tcnicos permite la infusin en vena central mediante la cateterizacin de una vena perifrica . Esta
tcnica tiene pocas complicaciones y es fcilmente implantable en las salas de hospitalizacin normal.
Por tanto, la nutricin hipocalrica no se debera denominar "perifrica", ya que es
una caracterstica accesoria.

IV.1 Justificacion fisiopatolgica

El paciente sometido a una intervencin quirrgica mayor, sin complicaciones,
pierde en los das siguientes de 10 a 15 g/da de nitrgeno y su necesidad energtica
(CEE), suponiendo un grado de agresin 0-1, vara entre 1,1 y 1,2 veces la necesidad

388

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

basal (GEB), que aproximadamente es 27-30 kcal/kg/da en los varones y 23-26

kcal/kg/da en las mujeres.
El objetivo de la NPH es conseguir un balance nitrogenado lo menos negativo posible, como manifestacin de menor prdida de masa celular corporal.
El ahorro proteico depende del aporte de aminocidos exgenos, pero se ha demostrado que la administracin de aminocidos solos es menos eficaz que el aporte conjunto de aminocidos y caloras no proteicas . El balance nitrogenado neutro o positivo
slo se consigue aadiendo un mnimo de 300-600 Kcallda no proteicas .8'28
La NPH permite el suministro de 1,1-1,5 g/kg/da de aminocidos, as en un paciente adulto de 60 kg de peso se puede administrar 65 a 90 g/da, aproximadamente 10
a 14 g N2/da.
El aporte de hidratos de carbono no puede ser mayor de 150-200 g/da porque se
sobrepasara el lmite de osmolaridad . Por tanto, si solo se suministra hidratos de carbono y aminocidos se obtiene unas 600 kcal/da no proteicas . La relacin entre el
aporte calrico y el proteico es baja, entre 40 y 60 kcal no proteicas/g N 2 . Puesto que
en los pacientes con grado de agresin leve se recomienda una relacin de 120 (110130) kcal/g N 2, hay que recurrir a los lpidos, cuyas emulsiones tienen alta densidad
calrica sin elevacin de la osmolaridad.
Con la incorporacin de lpidos al 10% o al 20% es posible aportar un total de
1000-1500 kcal/da no proteicas, consiguindose una relacin de 75-150 kcal/g N2.
Con los aportes arriba indicados, es necesario administrar un volumen superior a 2000
mL/da a fin de mantener dentro de los lmites la densidad calrica y la osmolaridad.
En resumen, la NPH:
- consigue equilibrar la prdida proteica en pacientes con grado de agresin bajo,
- tiene un aporte calrico inferior al gasto energtico bsico, por lo que es insuficiente en pacientes previamente desnutridos o en los que van a sufrir un perodo
largo de ayuno,
- Es necesario administrar un volumen alto, que la contraindica en las situaciones
clnicas que precisan restriccin de lquidos, especialmente las insuficiencias renal y
cardiaca graves .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

389

IV.2. Justificacin clnica

Numerosos estudios apoyan el uso de la NPH . En 1973 Blackburn29 propuso la
administracin aislada de soluciones isotnicas de aminocidos . Trabajos posteriores
van demostrando la necesidad de suministrar tambin caloras no proteicas.
En 1989, Hansell30 comprueba, en pacientes intervenidos por cncer colorrectal,
que mejora el balance nitrogenado asociando glcidos y lpidos (1700 kcal/da) a los
aminocidos (14,1 g N 2/da) . En nuestro medio, Culebras en 1987 " compara la nutricin con 11,4 gramos de nitrgeno y 900 kcal no proteicas/da y FTIV estndar en
pacientes quirrgicos no neoplsicos . Comprueba un incremento de la sntesis de protenas de vida corta en los tratados con NPH . Jimnez y Ortiz en 1992, 28 en un estudio
controlado en pacientes intervenidos por patologa digestiva benigna, tambin llegan a
la misma conclusin apreciando, adems, reduccin de las complicaciones quirrgicas.
En los ltimos aos, en estudios controlados, se siguen confirmando esos resultados . 34
IV.3. Composicin de la Nutricin Parenteral Hipocalrica (NPH)
La NPH debe cubrir las necesidades de agua y electrolitos del enfermo . El volumen
administrado viene condicionado por la necesidad de mantener baja la osmolaridad y
que el aporte de nutrientes sea el adecuado . Se precisa un volumen superior a 2000
mL/da, pero normalmente se administran 2500 a 3000 mL/da . El aporte de electrolitos ha de mantener equilibrado el sodio y el cloro y debe contar con suficiente aporte
de potasio . La relacin cloro/acetato debe ser 2/1.
Hay que destacar el aporte suficiente de potasio, ya que la administracin de glucosa favorece su paso al espacio intracelular . La sntesis proteica precisa potasio ; se recomienda que por cada gramo de nitrgeno administrado se proporcionen 5-7 mEq de K.
Se suministra fsforo, bien en forma de fosfatos o como fosfolpidos, formando parte
de las emulsiones de grasas.
Con la NPH se suele aportar entre 65 y 90 g de aminocidos, aproximadamente 10 a
14 g N2 /da . La composicin de las mezclas de aminocidos debe ajustarse al "patrn
huevo", con la relacin aminocidos esenciales/totales, al menos igual al huevo . Los
aminocidos de cadena ramificada (AARR) deben estar en una proporcin superior al
22%.
En ciertas patologas, como la insuficiencia heptica o renal, se ha propuesto la
utilizacin de composiciones especficas de aminocidos .

390

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

La arginina y la glutamina son dos aminocidos no esenciales, pero con funciones

especficas de marcada importancia, que los puede convertir en "esenciales condicionales" . ltimamente se destaca la conveniencia de aportar estos dos aminocidos y los
de cadena ramificada por su papel especfico en la modificacin de la respuesta a la
enfermedad.
La arginina es necesaria para la liberacin de hormonas, especialmente la insulina.
Se ha demostrado su funcin favorecedora de la respuesta inmune y tambin se est
estudiando su accin inhibitoria sobre el desarrollo tumoral .32 El suplemento de arginina, tanto en nutricin parenteral, como en la nutricin enteral (NE), se ha demostrado
beneficioso.
La glutamina es un elemento clave en la biosntesis de cidos nucleicos en todas las
clulas, muy importante en las de multiplicacin rpida, como las clulas de la mucosa
intestinal. Se ha comprobado su efecto trfico sobre el intestino y su importante actividad en la barrera mucosa, evitando la traslocacin bacteriana . Mejora la respuesta de
los linfocitos T. 33
La glutamina se puede suministrar libre, aunque no es prctico por su inestabilidad,
o bien en forma de dipptidos (Alaninil-Glutamina, Glicil-Glutamina) . Se ha comprobado que estos dipptidos son depurados rpidamente del plasma, aumentando los
niveles de los aminocidos componentes.
Los AARR (valina, leucina e isoleucina) son precursores de la glutamina. El msculo esqueltico los emplea en la sntesis de protena, bajo accin de la insulina . La
insuficiencia heptica y la sepsis se asocian con reduccin de los AARR y aumento de
los aromticos . Las frmulas con aporte elevado de AARR puede ser beneficiosa . w
Con la intencin de mejorar el aprovechamiento del aporte proteico, se est proponiendo la administracin de hormonas:
- hormona del crecimiento (hGH), en dosis de 0,15 a 0,30 U1/kg/da . Se observa
mejor balance nitrogenado, valores ms elevados de protena de vida corta y mejor
funcin muscular. Posiblemente la accin de la hGH es debida a la liberacin de
IGF-I (Insulin-like growth factor 1) . 35
- Administracin de insulina, aprovechando su efecto anablico .36
Los hidratos de carbono, la glucosa es el nutriente energtico ms empleado en
nutricin parenteral . Se puede metabolizar hasta 5 mg/kg/min ; es decir, para un adulto

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

391

de 60 a 70 kg de peso, la cantidad mxima que se puede aportar est entre 400 y 500 g
al da . Las cantidades superiores producen dao heptico.
Con la NPH no se puede administrar ms de 150-200 g al da porque, se rebasara el
lmite de osmolaridad, junto con los otros nutrientes . Si se administra sola, la concentracin mxima que acepta una vena perifrica es el 15%.
La fructosa tiene efectos metablicos que la hacen desaconsejable : deplecin de
ATP, secuestro de fosfato en las clulas, hiperuricemia, acidosis metablica . Adems,
el 70 % se transforma en glucosa y precisa insulina.
En cuanto a los alcoholes, la osmolaridad del glicerol es alta y el poder energtico
es similar al de la glucosa. Precisa mucho menos la insulina . A dosis altas produce
hemlisis . El sorbitol se transforma en fructosa y por lo tanto tiene los mismos inconvenientes. El xilitol se transforma en un 75% en glucosa . Si la administracin es lenta,
altera poco las cifras de glucemia . La administracin conjunta con glucosa es bien
tolerada y puede tener efectos beneficiosos (utilizacin oxidativa de cidos grasos
libres, menor produccin de cido lctico) . Puede causar precipitacin de cristales de
oxalato clcico en los tbulos renales y en el cerebro . Se recomienda no aportar ms de
4 mg/kg/min.
Los lpidos son un elemento fundamental para conseguir aporte energtico sin
incremento de la osmolaridad . Una emulsin isotnica de lpidos suministra 1,1-2
kcal/mL . Recurdese que las grasas proporcionan 9 kcal/g . Asociadas a glucosa y/o
polialcoholes, facilitan aporte energtico suficiente con osmolaridad dentro de los
lmites de la NPH.
Si se emplean como nica fuente energtica no proteica, no se logra la utilizacin
adecuada del nitrgeno aportado. La asociacin con glucosa se har de modo que las
caloras producidas por los lpidos no representen ms del 60 % del total de caloras no
proteicas aportadas, aunque se aconseja que la proporcin est entre el 30 y el 50%.
Se recomienda no sobrepasar los 2 g/kg/da, as como no infundir a velocidad mayor de 1 kcal/kg/hora, ya que se altera el sistema retculo endotelial con sobrecarga
grasa de los macrfagos . 8
En pacientes graves hay limitacin para el metabolismo de las grasas.
La emulsin ms utilizada est constituida por aceite de soja con fosfolpidos de
yema de huevo y glicerol . Contiene 15 mmol/L de P . La osmolalidad es 300 mOsm/kg
en las emulsiones al 10% y 350 mOsm/kg en las del 20% . El agente osmtico es el

392

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

glicerol . La densidad calrica es 1,1 y 2 kcal/mL respectivamente en las emulsiones

citadas.
Los cidos grasos de cadena larga, linoleico, linolnico y araquidnico se consideran esenciales. El ms importante es el linoleico (el araquidnico es su derivado) . Son
aportados tanto en las emulsiones TCL como en las mezclas TCL/TCM (triglicridos
de cadena larga/ triglicridos de cadena corta).
La deficiencia de cidos grasos esenciales (AGE) deprime la capacidad proliferativa
de los linfocitos y altera el funcionamiento de los macrfagos . El cido linoleico (familia w-6) es necesario para la sntesis de prostaglandinas PGE2 y PGF2a, leucotrienos
y el factor de agregacin plaquetaria . l cido linolnico (familia w-3) es precursor del
eicosapentanoico (EPA), necesario en la sntesis de la PGE3, de accin inmunoestimuladora.
Parece que los cn-6 deberan ser restringidos en los pacientes con inmunodepresin,
mientras que los w-3 seran beneficiosos .? 38 En un estudio experimental, la relacin
w-3/w-6 de 1/2,1 tiene el mejor efecto sobre la inmunidad .`' Faltan estudios clnicos
que demuestren la actividad in vivo de los aportes de co-3 y w-6 y habr que definir la
relacin ptima .40
Los TCM tienen una cetognesis ms rpida y su transporte mitocondrial para oxidacin es carnitina-independiente .41 Las alteraciones hepticas (colestasis : aumento de
yGT y FA) son mayores con la administracin de TCL, que con la mezcla de
TCL/TCM . Parece, pues, que estas mezclas tienen mayor tolerancia metablica . Sin
embargo, no hay confirmacin en clnica de los efectos beneficiosos sobre la inmunidad, que se han atribuido a los TCM en estudios experimentales .42 Se ha estudiado las
variaciones de los mediadores de fase aguda (Citoquinas : IL-l, IL-6 ; TNF y N02/NO 3)
durante la administracin de nutricin parenteral basado en glucosa, glucosa ms TCL
y glucosa ms TCIJTCM . No se observa diferencias . 43'44
Se est investigando la asociacin, en una misma molcula de triglicrido, de cidos
grasos de cadena larga y a . grasos de cadena media, constituyendo los llamados lpidos
estructurados. 45'46
En cuanto a los oligoelementos y vitaminas, el zinc y el cobre tienen efecto sobre
la respuesta inmunitaria y la cicatrizacin de las heridas . Deben aportarse especialmente cuando hay prdidas digestivas . Se aconseja suministrar 5 mg/da de zinc y 1
mg/da de cobre. No se debe sobrepasar por va parenteral los 4 .5 mg/da de zinc . 4 Se

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

393

est recomendando la reposicin de selenio, que reducira las reacciones oxidativas de

estrs .47
Se aconseja la adicin de un complejo vitamnico B y vitamina C . La vitamina E se
aporta con el aceite de soja . La vitamina K se administra independiente de la NP y
segn el ndice de protrombina.
IV.4. Indicaciones de la Nutricin Parenteral Hipocalrica
El alcance teraputico de la NPH est limitado a la prevencin y tratamiento de la
desnutricin leve y moderada . No debe sustituir a la NPT ni a la NE, cuando estn
indicadas.
Los pacientes hospitalizados, aunque estn normonutridos en el momento del ingreso, tienen riesgo de desnutricin cuando permanecen en ayuno un periodo de siete o
ms das .' Debe considerarse periodo de ayuno el tiempo en que los enfermos no son
capaces de nutrirse suficientemente por va oral-enteral, ingresando menos del 60% de
sus requerimientos calricos.
El otro factor a considerar es la gravedad de la enfermedad y el tipo de teraputica,
especialmente la actuacin quirrgica . Cuando la enfermedad o el tratamiento, o ambos, producen una agresin de grado elevado, los enfermos tienen unas necesidades
calrico-proteicas que no pueden ser atendidas por la NPH.
En consecuencia, se pueden establecer los siguientes criterios:
- Los enfermos con grado de agresin alto, cualquiera que sea su estado nutricional, o
los que sufren desnutricin grave precisan la administracin de NPT, siempre que
no sean capaces de nutrirse suficientemente por va digestiva.
- Los enfermos que presentan desnutricin leve o moderada, si van a permanecer en
ayuno durante ms de siete das, deberan ser tratados con NPT . Si el periodo de
ayuno previsible es de tres a siete das, est indicada la NPH . Por debajo de los tres
das parece suficiente la FTIV.
- Los pacientes normonutridos pueden soportar un periodo de ayuno de hasta siete
das, tratndose con FTIV cuando est indicada . La NPH debe administrarse cuando el ayuno va a ser superior a siete das.
La NPH tiene una duracin mxima de dos semanas .' Entre los cinco y siete das de
tratamiento con NPH debera realizarse una valoracin del estado nutricional del
paciente y una previsin del periodo de ayuno . Siempre que el enfermo se mantenga normonutrido o con desnutricin leve-moderada, y el grado de agresin no sea

394

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

elevado, se continuar con la NPH, si el periodo de ayuno total no va a ser superior

a catorce das . Sin embargo, nos parece que ste lmite debe ser excepcional y que
la administracin de NPH no debera mantenerse ms de diez das.
- En cualquier caso, el enfermo incapaz de nutrirse por va oral-enteral, durante ms
de dos semanas ha de ser tratado con NPT.
IV.5 . Contraindicaciones de la Nutricin Parenteral Hipocalrica
Se considera contraindicaciones la insuficiencia renal o cardiaca graves y la insuficiencia heptica avanzada.
La desnutricin grave y la desnutricin leve y moderada asociada a sepsis o procesos de grado de agresin alto, que precisan tratamiento en una unidad de vigilancia
intensiva, son indicaciones de NPT . La NPH slo estara indicada como paso previo o
cuando resulte imposible instaurar o proseguir la NPT.
La NPH no debe administrarse en los enfermos que dispongan de un tracto gastrointestinal capaz de absorber nutrientes . Si esta capacidad es parcial, por ejemplo, en
los primeros das de postoperatorio, las nutriciones enteral y parenteral pueden complementarse.
En caso de enfermedad intratable, sin posibilidades de mejora, no estara indicada,
salvo deseo del paciente.
V. CONCLUSIONES
El paciente quirrgico reduce la ingesta en el preoperatorio por anorexia o incapacidad del tracto digestivo . En ocasiones tiene prdidas de fluidos orgnicos ricos en
protenas . La propia enfermedad produce cambios metablicos con predominio del
catabolismo.
La intervencin quirrgica es una agresin que incrementa los requerimientos nutricionales.
En el postoperatorio, frecuentemente se mantiene en ayuno durante varios das, por
imposibilidad de nutrirse por va digestiva, especialmente en las intervenciones abdominales . Las complicaciones postquirrgicas causan estrs, que incrementa el catabolismo.
Por tanto, se ha desarrollado el tratamiento nutricional perioperatorio, que intenta
mantener y, si es posible, mejorar el estado de nutricin antes y tras la intervencin
quirrgica.

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

395

V.1. Nutricin preoperatoria

Se ha comprobado el efecto negativo de la desnutricin preoperatoria en la resistencia a la agresin quirrgica y a las posibles complicaciones posteriores, algunas de
ellas dependientes del propio dficit nutricional.
Es razonable intentar corregir o prevenir la desnutricin de los enfermos que van a
ser intervenidos, tanto si parten de una situacin deficitaria, como si corren peligro de
desnutrirse por un ayuno preoperatorio . Sin embargo, hay que tener en cuenta que no
cabe esperar la recuperacin del estado nutricional, deteriorado durante semanas o
meses, gracias a un corto periodo de nutricin parenteral . Adems, no se ha determinado la duracin ptima de este tratamiento, que lgicamente no debera ser igual para
todos los pacientes, ya que la recuperacin de los parmetros nutricionales dependera
en cada caso de la situacin previa y de la enfermedad causante . Por otra parte, se ha
observado un incremento de las complicaciones infecciosas en los enfermos sin desnutricin grave tratados con NPT preoperatoria.
Por tanto, la NP preoperatoria debera administrarse nicamente a los pacientes,
incapaces de nutrirse por va digestiva, que estn gravemente desnutridos o que tengan
riesgo de desnutrirse por un ayuno prolongado previo a la ciruga . Pero en ningn caso
estar justificado el retraso de un tratamiento quirrgico necesario.
V.2. Nutricin postoperatoria
En el postoperatorio, la nutricin deber reanudarse por va digestiva en cuanto sea
posible, tanto con alimentacin oral, como con dietas enterales administradas por sonda . Pero, si el intestino no es funcional, puede ser necesaria la nutricin parenteral para
contrarrestar el catabolismo inducido por el tratamiento quirrgico y sus posibles complicaciones posteriores.
La nutricin parenteral postoperatoria no est indicada en pacientes normonutridos,
con grado de agresin bajo y ayuno previsible inferior a una semana . En los enfermos
con agresin baja y desnutricin leve o moderada se recomienda la NPT o la NPH,
segn la previsin de ayuno.
Los enfermos con desnutricin grave, con grado de agresin alto o con ayuno de
ms de 10 a 14 das, precisarn NPT.
En sntesis, la NP durante el postoperatorio debe adaptarse al grado de desnutricin,
a la intensidad del estrs y a la duracin previsible de la incapacidad digestiva .

396

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

V.3.Lugar teraputico de la Nutricin Parenteral Hipocalrica

La NPH, de baja osmolaridad y baja densidad calrica, est situada teraputicamente entre la FTIV y la NPT . Estar indicada en los pacientes con desnutricin leve o
moderada, que tengan una previsin de ayuno de 3 a 7 das . Tambin en los enfermos
no desnutridos inicialmente, que vayan a permanecer en ayuno mas de 7 das . En cualquier caso, su duracin no debe ser mayor de dos semanas.
La NPT tiene un riesgo mayor de complicaciones metablicas, adems de las causadas por el cateterismo venoso que necesariamente ha de realizarse sobre vena central.
Con la NPH se reduce la alteracin metablica . Es posible administrarla en vena perifrica o, preferentemente, en vena central por cateterismo de una vena perifrica . El
avance de los medios tcnicos en el cateterismo venoso ha facilitado esta ltima aplicacin, que reduce los riesgos de la puncin de las venas centrales, disminuye el trabajo de enfermera y tiene pocas complicaciones si se utiliza en el corto periodo,
siempre inferior a dos semanas, en el que est indicada la NPH.
V.4 . Estado actual de la Nutricin Parenteral perioperatoria
Los aspectos destacables del soporte nutricional perioperatorio en la actualidad son:
Se adapta en duracin y composicin al estado nutricional y al grado de agresin de
cada paciente.
Es compatible con la nutricin enteral, ya que el objetivo de ambas es mantener o
mejorar el estado de nutricin del enfermo, aunque siempre se preferir la va digestiva, oral o enteral por sonda, si es suficiente para alcanzar dicho objetivo.
Se ensaya componentes que puedan mejorar la inmunidad o el anabolismo.
Se administra por la va venosa ms conveniente en cada caso, segn la modalidad
de NP, la gravedad del proceso y su duracin previsible . Para la administracin de la
NPH es preferible la cateterzacin de una vena perifrica con extremo del catter
alojado en vena central.

BIBLIOGRAFA
1. Dudrick Si . Past, present and future of nutritional support . Surg Clin North Am 1991 ;71(3) :439-48
2. Cuthbertson DP . Alterations in metabolism following injury : par 1 . Injury 1980 ;1 1 :175-S9.

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

397

3. Palacios V, Celaya S . Respuesta endocrino-metablica al ayuno y a la agresin . En : Celaya S, ed.

Nutricin artificial hospitalaria . Zaragoza : IV Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nuticin
Enteral y Parenteral, 1989 :13-40.
4. Rombeau JL, Rolandelli RH, Wilmore DW . Apoyo nutricional . En Wilmore, DW, ed . Atencin del
paciente quirrgico Vol 10. American College of Surgeons, 1991 :1-41.
5. Meguid MM, Campos AC, Hammond WG . Nutritional support in surgical practice : Part 1 Am J Surg
1990 ;159 :345-58.
6. Meguid MM, Campos AC, Hammond WG . Nutritional support in surgical practice : Part II. Am J
Surg, 1990 ; 159 : 427-443.
7. A .S .P .E .N . Board of Directors. :Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult
and Pediatric Patients . JPEN 1993 ;17(Supp 1) : ISA-51SA
8. Garca de lorenzo A, Zarazaga A, Culebras JM : Nutricin parenteral perifrica : mito o realidad :?.
Nutr Hosp 1993 ;8(1) :1-21
9. Anderson CF, Moxnes SK, Meister J y col . Sensitivity and specificity of nutrition-related variables in
relationship to the duration of hospital stay and the rate of complications. Mayo Clin Pro;
1984 ;59 :477-83
10. Detsky AS, Baker JP y col . Evaluating the accuracy of nutritional assessment thechniques applied to
hospitalized patients :Methodology and Comparisons . JPEN 1984 ;8(2) :153-59
I I . Smith LC, Mullen JL . Nutritional assessment and indications for nutritional support . Surg Clin North
Am 1991 ;71(3) :449-57.
12. McClave SA, Mitoraj TE, Thielmeier KE, y col . Differentiating subtypes (Hypoalbuminemic vs
Marasmic) of protein calorie malnutrition : incidence and clinical significance in a university hospital
setting. JPEN 1992 ;16(4) :337-42
13. Lpez caballero M, Prez Surez J, y col . Sistema de valoracin del enfermo quirrgico a su ingreso.
Valoracin nutricional en Ciruga . Nutr Hosp 1991 ;6(2) : 102-8
14. Henriquez M, Armero M : Valoracin nutricional para pacientes hospitalizados . Nutr Hosp
1991 ;6(2) :109-16
15. Mullen JI
., Getner MH, Buzhy GP y col . Implications of malnutrition in the surgical patient . Arch
Surg 1979 ;114 :121-5.
16. Seltzer MH, Bastidas JA, Co oper DM, y col . Instant nutritional assessment . JPEN 1979 ;3 :157-9.
17. Harvey KB, Moldawer BS, Bistrian BR, y col . Biologic measures for the formulation of a hospital
prognostic index . Am J Clin Nutr 1981 ;34 :2013-22.
18. Buzhy GP, Mullen JL, Mathews DC, et al . Pronostic nutritional index in gastrointestinal surgery . Am J
Surg 1980 ;139 :160-7
19. Smith RC, Hartemink R . Improvement of' nutritional measures during preoperative parenteral nutrition
in patients selected by pronostic nutritional index : a randomized controlled trial . JPEN 1988 ;12 :587-91
20. Hill GL . Surgical nutrition : time for soma clinical common cense . BrJ Surg 1988 ; 75 :729-30.
21. Kohlhart SR, Smith RC, Kee AJ . Metabolic evaluation of 75%, lipid / 25% glucose high nitrogen
solution for intravenous nutrition . Eur J Surg 1994 ;160 :335-44.
22. Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiological irnpairment- basic indiactor of surgical risck.
Ann Surg 1988 ;207 :290-6 .

398

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

23. Streat SJ, Hill GL . Nutritional support in the management of critically iii patients in surgical intensive
care . World J Surg 1987 ;11(2) :194-201
24. Detsky AS, Baker JP, ORourke K y col . Perioperative parenteral nutrition : a meta-analysis . Ann
lntern Med 1987 ;107 :195-203
25. The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group. Perioperative total parenteral
nutrtion in surgical patients . N Engl J Med 1991 ;325 :525-32
26. Mughal MM . Complications of intravenous feeding catheters . Br J Surg 1989 ;76:15-21
27. Weinsier RL : Central venous alimentation : A prospective study of the frequency of metabolic abnormalities among medical and surgical patients . JPEN 1982 ;6 :421-9.
28. Jimnez FJ, Ortiz C . Nutricin parenteral perifrica hipocalrica en pacientes pasquirrgicos (Proyecto Europan) . Nutr Hosp 1992 ;7(4) :245-52.
29. Blackburn GL, Flatt JP, Clowes GHA Jr y col . Peripheral intravenous feeding with isotonic aminoacids solutions . Am J Surg 1973 ;125 :447-54.
30. Hansell DT, Davies JWL, Shenkin A y col . The utilisation of peripherally-administered intravenous
nutrient solutions . Clin Nutr 1989 ;8 :289-97.
31. Culebras JM, De La Hoz M, Villares C y col . Improvement of the nutritional condition with hypocaloric peripheral parenteral nutrition (HPPN) in the immediate postoperative period of elective abdominal
surgery . Infusionstherapy 1987 ;14 :202-8.
32. Dudrick PS, Souba WW . Amino acids in surgical nutrition . Principies and practice . Surg Clin North
Am 1991 ;71(3) : 459-76
33. O'Riordain MG, Fearon KC, Ross JA y col . Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-Iymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection . Ann Surg
1994 ;220(2) :212-21.
34. Ruiz Coracho P, Belln Caneiro JM y col . Efecto de los aminocidos de cadena ramificada (AACR)
a travs de nutriciones hipocalricas completas en pacientes quirrgicos con neoplasias de aparato digestivo . Nutr Hosp 1991 ;6(3) :178-85.
35. Vara Thorbeck R ., Ruiz Requenq E, Guerrero Fernndez JA . Effects of burilan growth hormone on
catabolic state afler surgical trauma . Horm Res 1996 ;45 :55-60.
36. Pearlstone DB, Wolf RF, Berman RS y col . Effect of systemic insulin on protein kinetics in postoperative cancer patients . Ann Surg Oncol 1994 ;1(4) :321-32.
37. Solans A, Celaya S . Efecto de las emulsiones lipdicas utilizadas en NP sobre la capacidad de
respuesta inmune . Nutr Hosp 1992 ;7(1) :8-16
38. Neuringer M, Anderson GJ, Connor WE . The essentiality of n-3 fatty acids fb r the development
and function of the retina and brain . Ann Rev Nut 1988 ;8 :517-41
39. Grimm H, Tibell A, Norrlind B y col . Immunoregulation by parenteral lipids : impacl of the n-3 to n-6
fatty acid ratio . JPEN 1994 ;18(5) :417-21.
40. Garca de Lorenzo A, Culebras JM . Acido linoleico y sistema inmune . Controversias sobren las emulsiones lipdicas . Nutr Hosp 1992 ;7(6) :377-87.
41. Jaurrieta E, Biondo S, Rafecas A y col . Estudio comparativo de la colestasis heptica entre la infusin
de triglicridos de cadena larga y mezcla de triglicridos de cadena media y larga . Nutr Hosp
1991 ;6(3) :152-5 .

NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

399

42. Rodriguez JM, Arias Daz J, Garca Carreras C y col . Ciruga abdominal mayor y aclaramiento de
emulsiones lipdicas. Nutr Hosp 1994 ;9(5) :304-10.
43. Arias Daz J, Rodriguez JM, Vara E, y col . NO2/NO 3 and cytokine plasma profiles under different
postoperative parenteral nutrition regimens . Nutrition 1996 ;12(2) :89-92.
44. Herrmann A, Jauch KW, Hailer S y col . Comparative study of long-term parenteral nutrition with
medium-chain and long-chain triglycerides in post-aggression metabolism . lnfusionsther Transfionsmed 1994 ;21(1) :14-23.
45. Garca de Lorenzo A, Zarazaga A . Lpidos estructurados en el soporte nutricional . Nutr Hosp
1990 ;5(6) :354-9
46. Sandatrom R, Hyltander A, Korner U y col . Structured triglycerides were well tolerated and induced
increased whole body fat oxidation compared with long-chain triglycerides in postoperative patients.
JPEN 1995 ; 19(5) :381 -6.
47. Winnefeld K, Dawczynski H, Schirrmeister W, y col . Selenium in serum and whole hlood in patients
whith surgical interventions . Biol Trace Elem Res 1995 ;50(2) :149-55 .