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Aspectos Clnicos e Tratamentos Especficos

Aspectos Clnicos e Tratamentos Especficos

A - Manifestaes do HIV
1. Que classificaes existem para a infeco pelo HIV/AIDS em adultos e qual a mais utilizada em nosso meio?
Desde o reconhecimento do HIV e do quadro clnico decorrente da infeco por esse vrus foram propostas vrias classificaes por diversos grupos de
estudos, entre elas citaremos:
1. A primeira classificao foi elaborada pelo CDC em 1986 e baseava-se em dados clnicos e laboratoriais disponveis na poca, de acordo com o
esquema que se segue:
Grupo I - Infeco aguda (ver pergunta 3)
Grupo II - Infeco assintomtica (ver perguntas 8 e 9)
Grupo III - Linfoadenopatia persistente generalizada (ver pergunta 12)
Grupo IV - Outras Doenas:
- Subgrupo IV - A: Doena constitucional
Define-se como a presena de trs ou mais dos seguintes eventos, com durao maior que um ms e sem outra causa conhecida de imunodeficincia,
em indivduo soropositivo para o HIV: linfoadenomegalia generalizada, astenia, diarria, febre, sudorese notuma e emagrecimento superior a 10% do peso
corporal anterior. - Subgrupo IV - B: Doena neurolgica noturna.
Define-se como a presena de uma ou mais das seguintes sndromes sem causa identificada: demncia, mielopatia, neuropatia perifrica.
- Subgrupo IV - C: Doenas infecciosas secundrias
Doenas infecciosas associadas ao HIV e pelo rnenos moderadamente indicativas de um defeito na imunidade celular. Os pacientes deste subgrupo so
divididos em duas categorias: - pneumonia por Pneumocystis carinii, criptosporidase crnica, toxoplasmose, estrongiloidase extra-intestinal, isosporase,
candidase (esofgica, brnquica ou pulmonar), criptococose, histoplasmose, infeco com Mycobacterium avium-Mycobacterium k ansasii,
citomegalovirose, infeco cellullare ou isseminada por herpes simples, e leucoencefalopatia Categoria C2,. leucoplasia pilosa o recorrente por Salmonella
(no-tifide), nocardiose, tuberculose associada candidase oral. - Subgrupo IV - D: Neoplasias secudandrias de Kaposi, linfoma no-Hodgkin (pequeno
linfoma de ncleo celular no-chanfrado, sarcoma imunoblstico), ou linfoma primrio do crebro.
- Subgrupo IV - E: clnico no classificados acima, que possam Doenas ou quadro ser atribudos infeco pelo HIV e/ou ser indicativos de defeitos na
imunidade celular. Inclui pacientes com pneumonite intersticial linfide ou com doenas infecciosas no-listadas no subgrupo IV-C, ou com neoplasias
no-listadas no subgrupo IV-D.
II. Os critrios CDC foram modificados em 1987 para permitir classificao e definio do diagnstico de AIDS em pases e regies onde no havia
condies de se fazer investigao diagnstica mais precisa. Essa modificao considera preferencialmente critrios clnicos e mtodos presuntivos de
diagnstico.
A) Em pacientes com evidncia laboratorial de infeco pelo HIV, independente da presena de outras causas de imunodeficincia as seguintes doenas
sero consideradas indicativas de AIDS, se diagnosticadas por mtodo definitivo ou presuntivo:
Pneumonia por Pneumocystis carinii:
Toxoplasmose cerebral
Retinite por citomegalovrus
- Herpes simples mucocutneo
- Candidase de esfago
B) Em pacientes com evidncia laboratorial de infeco pelo HIV, independente da presena de outras causas de imunodeficincia as seguintes doenas
sero consideradas indlcativas de AIDS, se diagnosticadas exclusivamente por mtodo definitivo:
lsosporase com diarria persistente > um ms.
Criptosporidase com diarria persistente > um ms.
Citomegalovirose em local que no o olho, e, alm do fgado, bao ou linfonodos.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Candidase da traquia, brnquios ou pulmo.
Herpes simples dos brnquios, pulmo ou trato gastrointestinal.
Histoplasmose disseminada (em rgos outros que no o pulmo, ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associada a
qualquer outra localizao).
Coccidioidomicose disseminada (em rgos outros que no o pulmo ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos
associada a qualquer outra localizao).
Septicemia recorrente por Salmonella (no-tifide).
Qualquer micobacteriose disseminada que no seja tuberculose (em rgos outros que no o pulmo, pele ou linfonodos cervicais ou
hilares, ou em um desses rgos associada a qualquer outra localizao).
Linfoma primrio do crebro em qualquer idade;

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Outro linfoma no-Hodgkin de clulas B ou fentipo imunolgico desconhecido e dos seguintes tipos histolgicos:

a. Linfoma maligno de clulas grandes no-clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt);

b. Linfoma maligno imunoblstico (termos equivalentes: linfoma maligno de clulas grandes imunoblstico, linfossarcoma imunoblstico, sarcoma
imunoblstico, linfoma high-grade).
Nota: No esto includos linfomas de clulas T (fentipo imunolgico) ou de tipo histolgico no descrito ou descrito como "linfcito", "linfoblstico",
"clulas pequenas no-clivadas", ou "linfoplasmoctico".
c. Critrio excepcional: pacientes com teste laboratorial para HIV no-realizado ou de resultado desconhecido caso de das outras causas de
imunodeficincia: ser considerado caso de AIDS todo adulto com teste laboratorial para HIV no-realizado, ou de resultado desconhecido, e que
apresente pelo menos uma doena indicativa de AIDS diagnosticada definitivamente, desde que excludas as seguintes causas de imunodeficincia: corticoterapia sistmica em altas doses ou de longo tempo, ou outra terapia imunossupressiva/citotxica, iniciada pelo menos trs meses antes do
diagnstico da doena indicativa; - pelo menos uma das seguintes doenas diagnosticadas em at trs meses aps o diagnstico da doena indicativa:
Hodgkin, linfoma no-Hodgkin (outro que no o linfoma primrio do crebro), leucemia linfoctica, mieloma mltiplo, qualquer outro cncer de tecido
linforreticular ou histioctico, linfadenopatia angioimunoblstica;
- sndrome de imunodeficincia gentica (congnita), ou uma sndrome de imunodeficincia que no seja pelo HIV, como a que envolve
hipogamaglobulinemia.
Nesse grupo de pacientes as seguintes doenas sero consideradas indicativas de AIDS se diagnosticadas exclusivamente por mtodo definitivo:
Pneumonia por Pneumocystis carinii:
Toxoplasmose cerebral;
Criptosporidase com diarria persistente > um mes;
Citomegalovirose em local que no ou alm do fgado, bao ou linfonodo;
Herpes simples mucocutneo > um ms, dos brnquios, pulmo ou trato gastrointestinal;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmo;
Micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium complex ou M. k ansasii (em rgo outros que no o pulmo, pele, ou
linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associada a qualquer outra localizao);
- Linfoma primrio do crebro em pacientes < 60 anos;
- Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos.
III. A classificao mais atual do Centro de Preveno e Controle de Doenas (CDC) dos EUA foi elaborada em 1993, e reflete o espectro clnico e a
progresso da doena. Foi sistematizada com a combinao de duas variveis: contagem de linfcitos CD4+ em sangue perifrico e avaliao de
categorias clnicas.
Categoria A:
Infeco assintomtica
Linfoadenopatia persistente e generalizada Infeco aguda ou primria
Categoria B - Sintomtico Incluindo:
Angiomatose bacilar
Candidase vulvovaginal - persistente (> um ms) Candidase orofarngea
Displasia cervical severa ou carcinoma in situ sintomas constitucionais: febre > 38,5' ou diarria > um ms
Categoria C
Candidase esofagiana, traqueal, brnquica
Criptococose extrapulmonar, carcinoma invasivo cervical, criptosporidiose crnica intestinal (> um ms).
Tabela 6A.1
Classificao da Infeco pelo HIV revisada - 1993
Categorias Clnicas
Categorias

Contagem de cls. CD4+

Assintomtico

Sintomtico

Condies

Infeco Aguda

Definidoras de

Linfoadenopatia PG

AIDS

500/ml

A1

B1

C1

2. 200 -- 490ml

A2

B2

C2

3. < 200ml

A3

B3

C3

- Retinite por citomegalovrus ou do fgado, bao ou gnglios.

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- Encefalopatias do HIV
- Herpes simples com lceras mucocutneas por perodo maior que um ms, bronquite, pneumonia
- Histoplasmose disseminada, extrapulmonar
- lsosporase crnica > um ms
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt imunoblstico, primrio de crebro.
- Mycobacterium avium ou M. k ansasii, extrapulmonar
- Pneumonia por Pneumocystis carinii
- Pneumonia recorrente (> dois episdios em um ano)
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva, bacteremia recorrente por Salmonella
- Toxoplasmose de sistema nervoso central
- Sndrome consumptiva secundria ao HIV.

IV. A Organizao Mundial de Sade (OMS), rgo da ONU (Organizao das Naes Unidas), props em 1990 uma classificao para ser usada em
situaes em que os recursos mdicos disponveis
Tabela 6A.2
Definio de Casos de AIDS - Adultos - OMS
Sinais Maiores:
- Perda de peso > 10%
- Diarria com durao > um ms
- Febre com durao > um ms
Sinais menores:
- Tosse com durao > um ms
- Dermatite pruriginosa generalizada
- Herpes zster recorrente
- Candidase oroesofagiana
- Herpes simples disseminada
- Linfoadenopatia generalizada
Diagnstico de AIDS:
- Meningite criptoccica
- Sarcoma de Kaposi disseminado
Tabela 6A- HIV

Estadiamento do Walter Reed para Doena pelo HIV (NL = Normal)

HIV
Estadiamento

Anticorpo/

CD4
Linfoadenopatia

Antgeno
WRO

400

WR1

> 400

WR2

> 400

WR3

< 400

WR4
WR5

+
+

Teste

Cutneo
Linfcitos/m3

< 400
< 400

NL

< 400

Infeces
Oportunistas

NL
NL
NL
Anergia
Facial
Anergia

WR6

Monilase
Oral

+
+

+
+

Completa

so escassos, principalmente do ponto de vista laboratorial, baseada em sinais, sintomas e diagnsticos laboratoriais mais simples.
A presena de pelo menos dois sinais maiores e um menor confirma o diagnstico de AIDS.
V. O Instituto Walter Reed do Exrcito Arnericano elaborou, ja ern 1986, a seguinte classificao para a infeco pelo HIV, baseada em dados clnicos e

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estadiamento imunolgico (Tabela 6A.3).

VI. A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) props, em reunio realizada eni Caracas, Venezuela, ern 1992, urna classificao que considera
urn conjunto de sinais e sintomas, definindo o diagnstico de AIDS nos pacientes que somam 10 pontos (Tabela 6A.4).
Os sinais, sintomas e doenas acima citados so definidos da seguinte forma: definitivo
Sarcoma de Kaposi: diagnstico definitivo (microscopia) ou presuntivo, atravs do reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes
ou placas eritematosas ou violceas caractersticas na pele e/ou mucosas.
- Tuberculose disseminada/extrapulmonar no-cavitria
- Tuberculose do SNC;
Tabela 6A.4
Classificao OPAS/Caracas - 1992
SinaislSintomaslDoenas
Sarcoma de Kaposi
Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonal no-cavitria
Canddase oral e/ou leucoplasia pilosa
Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada
Herpes zster em indivduo < 60 anos
Disfuno do sistema nervoso central
Diarria > l ms
Febre > 38C > l ms
Caquexia ou perda de peso > 10%
Astenia > l ms
Dermatite persistente
Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose)

Pontos
10
10
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2

- Tuberculose pulmonar com padro radiolgico atpico (miliar / infiltrado intersticial/no-cavitrio);

- Tuberculose pulmonar (padro radiolgico atpico ou no) associada a outra localizao extrapulmonar;
- Tuberculose extrapulmonar em mais de uma localizao.
- Tuberculose ganglionar, quando ocorrer em mais de uma cadeia.
. Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada: considerar tambm aquelas de ocorrncia em uma nica localizao
(por exemplo: tuberculose ganglionar em apenas uma cadeia tuberculose renal, tuberculose heptica, etc.).
. Disfuno do sistema nervoso central: indicada por confuso mental (exemplo: desorientao temporal ou espacial), demncia, diminuio do nvel de
conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses, encefalite, meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia
desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais.
. Candidase oral: pode ser diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base eritematosa, removveis, na mucosa oral.
. Leucoplasia pilosa: placas brancas pilosas no removveis na lngua.
. Diarria > um ms: duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um ms. Febre > 38C > um
ms: constante ou intermitente.
. Caquexia ou perda de peso > 10 %: emaciao ou perda de peso > 10% do peso normal do paciente.
. Anemia: hematcrito < 30% em homens e < 25% em mulheres, ou hemoglobina <11I mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres.
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos < 1.000/mm3
Trombocitopenia: < 100.000/mm3
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose): qualquer pneumonia ou pneumonite determinada radiologicamente, ou por outro
mtodo de diagnstico.
As classificaes mais usadas em nosso meio so a da OPAS/Caracas e a do CDC de 1993.
2. O que perodo de incubao para o HIV?
Por definio, perodo de incubao o perodo que varia da exposio ao HIV (momento da inoculao) at o incio dos sintomas da infeco aguda pelo
HIV. Esse perodo varia de duas a quatro semanas, embora casos com perodos mais longos tenham sido descritos.
3. Quais so as caractersticas da doena da soroconverso ou infeco aguda pelo HIV?
A infeco aguda pelo HIV, ou sndrome retroviral aguda, evolui com quadro clnico semelhante ao da mononucleose e reflete tanto o tropismo
linfocitoptico como o neurolgico do vrus.
Os pacientes apresentam sintomas agudos caracterizados por febre, letargia, mal-estar geral, mialgias, cefalia, dor de garganta, linfoadenopatia e
exantema maculopapular.
As manifestaes clnicas da infeco primria do HIV podem ser classificadas em:
1. Gerais: Febre, laringite, artralgia, mialgia, letargia/mal estar geral e anorexia.
2. Dermatolgicas: Exantemamaculopapular eritematoso, urticria difusa, alopecia, ulcerao Imucocutnea (boca, gengiva, palato, esfago, nus e
pnis).

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3. Neurolgicas: Cefalia, dor retro-orbitria, meningoencefalite, neuropatia perifrica, mielopatia, radiculopatia, neurite braquial, sndrome de Guillain-Barr,
paralisia facial, depresso e irritabilidade.
4. Linfocitopticas: Adenomegalia generalizada, sendo os linfonodos axilares, occipitais, cervicais os comumente mais envolvidos.
A presena de esplenomegalia j foi descrita em quadros agudos.
5. Gastrointestinais: Anorexia, nusea, vmitos e diarria, candidases oral e esofgica.
O quadro clnico varivel e os sinais e sintomas acima descritos podem aparecer em nmero e intensidade variveis. Numa reviso de 209 casos os
achados tpicos foram: febre (96%); adenopatia (74%); faringite (70%); rash cutneo maculopapular-eritematoso, em geral simtrico, com leses de 5 a
10mm na face ou tronco, e s vezes nas extremidades, incluindo palma das mos e planta dos ps (70%); ulceraes mucocutneas envolvendo boca,
esfago ou genitais; mialgias ou artralgias (54%); diarria (32%); cefalia (32%); nusea e vmito (27%); hepatoesplenomegalia (14%); candidase oral
(12%); encefalopatia (6%); neuropatia perifrica (6%); mais raramente paralisia facial, sndrome de Guillain-Barr, neurite braquial, radiculopatia, desordens
cognitivas e psicoses.
O perodo de estado dessas manifestaes tem durao de urna a duas semanas, e elas geralmente so autolimitadas e no recorrem aps resoluo
clnica.
4. Esta manifestao ocorre em todos os que contraem o HIV ?
No. Estudos ern diversas partes do mundo com diferentes grupos de pacientes indicam que 20 a 70% das pessoas com infeco primria pelo HIV
desenvolvem doena aguda. Esses nrneros so bastante variveis pois os sintomas de infeco aguda podem ser discretos e inespecficos, muitas vezes
no valorizados pelo paciente ou pelo mdico que eventualmente o atenda nesta ocasio. A sndrome retroviral aguda ocorre com frequncia relativamente
maior em indivduos que adquiriram a infeco pelo HIV atravs de transmisso sexual ou exposio de mucosas quando comparados transmisso por
uso de drogas injetveis (33% vs 4% respectivamente).
5. Que caractersticas auxiliam na diferenciao clnica da infeco aguda pelo HIV e da mononucleose infecciosa?
O contexto epidemiolgico um fator importante que deve ser considerado no diagnstico diferencial entre sndrome retroviral aguda e mononucleose
infecciosa, sendo as formas de transmisso do HIV em geral bem estabelecidas aps anamnese detalhada, j que a transmisso sem risco definido
corresponde a apenas O,2% do total de casos notificados ao CDC (descritos at 31 de dezembro de 1994).
Na infeco pelo HIV a laringite grave e mais incmoda, o rash cutneo fugaz, a cefalia de forte intensidade, podendo haver sinais de irritao
menngea ou mesmo meningite do tipo linfocitria, achados infreqentes na mononucleose infecciosa.
O diagnstico diferencial definitivo feito por exames laboratoriais, conforme discutido na prxima questo.
6. Que exames podem ser teis no diagnstico da infeco aguda pelo HIV?
Os testes sorolgicos para o HIV tomam-se positivos de seis a 12 semanas aps a transmisso, e na fase aguda a sorologia pela tcnica ELISA pode
ainda ser negativa ou apresentar exame Western Blot indeterminado, ou seja, com positividade para uma nica banda, em geral a P24, que o primeiro
anticorpo a aparecer na fase em que est ocorrendo a soroconverso.
A infeco aguda sintomtica caracteriza-se por um alto nvel de viremia pelo HIV e altos ttulos de HIV nas clulas mononucleares do sangue perifrico. O
HIV pode ser demonstrado no sangue pela pesquisa de antgeno P24 livre ou P24 imunocomplexo dissociado (ICD P24). A pesquisa de antigenemia p24
uma tcnica mais grosseira, com sensibilidade de 20% em indivduos com contagem de cls. CD4+ em sangue perifrico entre 200 e 500/MM3 e 37 a
95% naqueles com clulas CD4+ menor que 200/mm3. O ICD p24 um mtodo com melhor sensibilidade, 45 a 70% em indivduos com contagem de
linfcitos CD4+ entre 200 e 500/MM3 e 75 a 100% naqueles com CD4+ menor que 2OO/mm3.
A determinao da viremia pode ser realizada atravs da tcnica do PCR (reao em cadeia da polimerase) com deteco do RNA viral (com sensibilidade
de 99 a 100% em pacientes com CD4 < 3OO/mm3) ou do pro-vrus (forrna em DNA que cpia do RNA viral dentro das clulas linfides), com
sensibilidade de 99 a 100% em todos os estdios da infeco pelo HIV.
Achados especficos durante o perodo de sintomatologia aguda incluem nveis do antgeno P24 de I.200 a 4.200 pg l mL, ttulos de HIV-RNA de 105 a 108
cpias/mL e ttulos de HIV em moncitos de 102 a 104 TCID (dose infectante em tecido celular)/106 clulas.
A antigenemia p24 geralmente torna-se indetectvel sete a 12 dias aps o desaparecimento dos sintomas.
Outros exames menos especficos incluem hemograma com anemia leve, plaquetopenia, linfopenia inicial seguida de linfocitose, presena de linfcitos
atpicos em percentagens variveis, linfocitose de clulas CD8+ e depleo de clulas CD4+ em sangue perifrico. Pode haver ainda aumento de
transaminases e anormalidades nos testes de funo heptica.
7. Qual o tratamento para esta manifestao aguda?
A sndrome retroviral aguda acompanhada por uma rpida queda na contagem de linfcitos CD4+ e altos nveis de viremia, existindo uma correlao
entre a gravidade da fase aguda e a progresso para AIDS. O risco de desenvolver AIDS oito vezes maior nos pacientes com doena aguda mais grave
que naqueles com sintomas leves ou com infeco aguda assintomtica. Assim, tm sido empregado o tratamento precoce com anti-retrovirais para
modificar este processo, prevenindo a queda de clulas CD4+ e prolongando o perodo de vida livre de doena.
Experincias com profilaxia ps-exposio ou tratamento precoce ainda so limitados. At o momento a grande maioria dos estudos realizados usava
apenas o AZT, sendo que uso de combinaes ou esquemas alternativos esto sendo avaliados atualmente.
Tindall e cols. trataram 11 pacientes com infeco aguda sintomtica pelo HIV-1 com 1 g de AZT/dia por uma mdia de 56 dias. O tratamento em geral, foi
bem tolerado, entretanto o pequeno nmero de pacientes e a falta de grupos controle tomou a interpretao destes resultados problemtica. Num
subseqente estudo retrospectivo caso-controle, estes 11 pacientes, mais trs casos novos foram comparados com 28 controles histricos, em relao
ao tempo de desenvolvimento da AIDS e imunodeficincia de clulas CD4. De 14 pacientes tratados com AZT, 7% desenvolveram AIDS comparados com
25% dos 28 pacientes controle.
Dois estudos clnicos: o DATRI (Division of AIDS Treatment Research lnitiative) 002 (National Institutes of Health) e o European Australian Trial
compararam o uso de AZT versus placebo, num estudo controlado, randomizado, duplo cego, em pacientes com infeco primria pelo HIV; com melhor
resposta de CD4 no grupo AZT e menor nmero de infeces oportunistas. O estudo no mostrou diferena significativa na durao da sndrome retroviral
aguda, nem nos nveis de antigenemia P24 e nveis de RNA - HIV. Tambm no foram observados mutaes no cdon 215 ou desenvolvimento de
resistncia droga ao final de seis meses de uso de AZT.
A terapia com AZT ps-exposio utilizada em 265 profissionais de sade, de um total de 848 acidentes percutneos comunicados ao CDC, mostrou falha

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em 13 indivduos.
O protocolo para uso de AZT profiltico estabelecido pelo CDC, San Francisco General Hospital, Clinical Research Center e National Institutes of Health
recomenda o uso mais precoce possvel de AZT, iniciando-se no decorrer de 72 horas ps-exposio, com dose de 200 mg a cada quatro horas durante
72 horas, seguido de 100 a 200 mg a cada quatro horas durante 25 dias. Os controles sorolgicos so realizados nas semanas 0, 6, 12, 26 e tambm um
ano se a profilaxia de AZT foi escolhida devido ao possvel retardo na soroconverso.
Durante a 11 Conferncia lnternacinal sobre AIDS, realizada em Vancouver, no Canad, em julho de 1996, Martin Markowitz comunicou a negativao da
carga viral, medida por PCR quantitativo, em sangue perifrico, em 11 pacientes recentemente infectados tratados com associao de drogas, incluindo
um inibidor de protease, o ritonavir, e dois lnibidores de transeriptase reversa, o 3TC e o AZT. Esses pacientes continuam recebendo as drogas e planejase realizar anlise de seus tecidos linfides para saber se eles ainda albergam o vrus. O trabalho bastante recente, no se podendo falar ainda em
erradicao da doena. (Comunicao pessoal - Abbot Laboratores Satellite Symposium - Emergence of a new approach in HIV disease management Vancouver, Canad, 1996.)
Frente disponibilidade das novas drogas antivirais estudos mais amplos e com maior tempo de acompanhamento devem ser conduzidos neste sentido,
para melhor estabelecermos o tratamento ideal desses pacientes.
8. O que acontece aps a infeco aguda?
Durante a infeco aguda muitos tipos celulares so infectados, incluindo moncitos, macrfagos, clulas microgliais e linfcitos CD4+. A disseminao
viral durante a infeco primria determinada por diversos fatores, como inoculo viral, forma de transmisso, estado imunolgico do indivduo exposto, e a
resposta primria do hospedeiro na infeco aguda.
Os sintomas da infeco aguda regridem geralmente em uma a quatro semanas e paralelamente ocorre diminuio da carga viral sangnea graas ao
surgimento de resposta imunecelular (resposta das clulas T citotxicas) e humoral (anticorpos anti-HIV-1) do hospedeiro.
Aps seis a 12 semanas da transmisso do vrus, o exame sorolgico para o HIV torna-se positivo, seguindo-se ento um perodo sem sintomas ou
alteraes no exame fsico, exceto por uma eventual linfadenopatia generalizada persistente, chamado de infeco assintomtica. Apesar da ausncia de
sintomas o vrus est presente no organismo, mantendo sua replicao dentro de tecidos linfides que funcionam como reservatrio do HIV.
Com o passar do tempo, a resposta imunolgica no mais capaz de conter a replicao viral surgindo a infeco sintomtica inicial conhecida como
ARC, e posteriormente infeces e neoplasias que caracterizam a progresso para AIDS.
A evoluo completa da soroconverso at a progresso para AIDS em mdia de 10 anos, na ausncia de tratamento anti-retroviral. Um resumo de 20
relatos mostrou que o tempo mdio decorrido da soroconverso at AIDS (de acordo com definio do CDC de 1987) de cerca de sete anos para
pacientes infectados por transfuso, 10 anos para hemoflicos e usurios de drogas injetveis e oito a 12 anos para homossexuais.
Em aproximadamente 5% dos casos a infeco permanece estvel, assintomtica e com contagem clulas CD4+ estveis apesar de vrios anos
decorridos aps a transmisso viral (oito a 15 anos). Os pacientes com tais caractersticas so denominados sobreviventes de longo prazo ou "long term
nonprogressors". Estes indivduos apresentam maior integridade da arquitetura do linfonodo e de seu estroma, bem como menor hiperplasia destes rgos
do que nos progressores. A expresso viral do HIV nos tecidos linfides tambm muito menor do que nos progressores. No se conhecem os
mecanismos exatos responsveis por essa forma de convivncia entre vrus e hospedeiro, porm muito se estuda a esse respeito, e talvez a chave da
teraputica imunolgica para o HIV esteja no melhor conhecimento da resposta imunolgica dessa categoria de indivduos.
9. possvel um indivduo infectado pelo HIV permanecer assintomtico por um longo perodo?
Sim. Em alguns casos, a infeco permanece estvel, com o paciente assintomtico e com contagem de clulas CD4+ em sangue perifrico normal, por
sete a 10 anos aps a transmisso viral. Tais pacientes, denominados sobreviventes de longo prazo (SLP) ou long term non progressors, so definidos
arbitrariamente como aqueles que apresentam contagem normal e estvel de clulas CD4+, sem tratamento anti-retroviral, por mais de sete anos. Uma
caracterizao alternativa e mais rigorosa dos SLP infeco pelo HIV por treze anos ou mais, nenhum tratamento anti-retroviral , linfcitos CD4+ maior
do que 600/MM3 e nenhuma diminuio dessas clulas h, pelo menos cinco anos. Outra categoria a dos SLP com baixas, mas estveis contagens de
clulas CD4+: valor absoluto menor do que 200/mm3 por cinco ou mais anos, sem qualquer doena relacionada com a AIDS.
10. Existe ento um perodo de latncia viral?
Inicialmente acreditava-se que a doena tinha um longo perodo de latncia clnica, entre a infeco e o desenvolvimento da doena manifesta. Contrria a
essa viso, recente pesquisa sobre as contagens de clulas CD4+ e a replicao viral, revela que esse estgio intermedirio da doena , na verdade,
altamente dinmico. Esse estudo demonstrou, atravs da anlise da meia-vida das clulas, da taxa de replicao viral e da vida mdia do HIV, que
diariamente sobrevivem quantidades de vrus levemente maiores do que as de clulas CD4+. Ao longo do tempo essa diferena confere um desequilbrio
em favor do HIV, levando apresentao clnica dos sintomas relacionados AIDS. Os autores concluem que a AIDS primariamente uma conseqncia
dos altos nveis de replicao contnua do HIV- 1, que leva destruio dos linfcitos CD4+, mediada pelo prprio vrus ou por mecanismos imunolgicos.
11. Pode-se vacinar pacientes com infeco pelo HIV?
Pessoas infectadas pelo HIV no devem receber vacinas de bactrias ou vrus vivos (caxumba-sarampo-rubola, a MMR, exceo). Vacinas com
patgenos mortos ou inativados no representam perigo para pacientes imunodeprlmidos.
Indivduos HIV-positivos sintomticos apresentam respostas sub-timas vacinao. Diversos estudos mostram que as respostas humoral e celular a um
largo espectro de antgenos decrescem proporcionalmente ao declnio de linfcitos CD4+. Na tentativa de obteno da resposta imunlogica ideal, todas
as vacinas devem ser dadas o mais precocemente possvel no curso da infeco pelo HIV.
Vacinas recomendadas:
1) Vacina contra o pneumococo - a resposta humoral melhor na fase em que as clulas CD4+ esto acima de 350/mm3.
2) Vacina contra hepatite B - usar quando indicada. Indicaes so para: usurios de drogas injetveis, homens homossexuais sexualmente ativos,
prostitutas, homens e mulheres com atividade sexual e doenas sexualmente transmissveis ou mais de um parceiro sexual nos ltimos seis meses e
pessoas que vivem na mesma casa ou tiveram contato sexual com portadores do antgeno de superfcie da hepatiteB (Ag HbS). Recomenda-se
determinao dos nveis de anticorpos anti-HBsnos indivduos HlV-positivos um e seis meses aps a ltima dose da vacina contra o HBV. Nveis maiores
ou iguais a IOSRU/ml so considerados protetores. Os pacientes que no os atingem devem receber uma a trs doses adicionais.
3) Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (HlB). - a resposta com vacina conjugada a protena mais eficiente nos estdios precoces da infeco
pelo HIV; o tipo no conjugado mais eficaz nos estgios mais tardios.
4) Vacina contra ttano-difteria - recomendao geral de uma dose de reforo a cada 10 anos.

http://www.salves.com.br/virtua/aidsmanifestHIV.htm

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Aspectos Clnicos e Tratamentos Especficos

5) Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (MMR)

6) Vacina inativada contra poliomielite com potncia aumentada - VIP e (Salk) - prefervel a vacina oral nos HIV-positivos e seus comunicantes prximos.
12. O que linfadenopatia persistente generalizada e qual sua importncia?
Esta caracterizada pelo aumento no volume dos linfonodos de duas reas no contguas, excetuando-se as regies inguinais, com linfonodos maiores
que 1 cm de dimetro, por mais de trs meses, sem outra causa que justifique esse quadro. A importncia que nesta fase, os linfonodos exibem altas
contentraes de HIV aprisionado extracelularmente na rede de clulas dendrticas foliculares, no interior dos centros germinativos. Em localizao
intracelular, o vrus encontra-se predominantemente na forma latente. Nessas condies, ocorrem os seguintes fenmenos: o tecido linfide serve como
reservatrio principal para o HIV; as clulas dendrticas foliculares filtram e perdem partculas virais livres e clulas CD4+ infectadas; e a carga viral nas
clulas mononucleares do sangue perifrico mantm-se relativamente baixa. Com a progresso da doena, a arquitetura dos linfonodos rompida e mais
vrus liberados.
13. Deve-se tratar esta manifestao?
Baseando-se na evidncia que a replicao viral ativa em todos os estgios da doena pelo HIV, como pode ser demonstrado pelos nveis de RNA viral
em sangue perifrico, e no fato de que o objetivo da teraputica anti-retroviral reduzir a carga viral ao mnimo possvel, pelo maior tempo possvel, no
maior nmero possvel de pessoas infectadas pelo HIV, permitindo a recuperao do sistema imunolgico, conclui-se que a linfodenopatia persistente
generalizada representa "falsa" latncia viral. Nesta fase indica-se tratamento se a contagem de clulas CD4+ for menor que 500/mm3 e/ou se a carga viral
for alta.
14. O que deve ser avaliado clnico-laboratorialmente em um paciente com infeco precoce pelo HIV ao incio de seu seguimento?
Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. O que h na maioria dos
pacientes uma linfoadenopatia persistente indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria
clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, DPOC, doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais,
doenas sexualmente transmissveis, tuberculose, e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim,
situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como
tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena pelo HIV so extremamente
importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes, em particular as
hematolgicas, como anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia que costumam ser tipicamente leves, no necessitando de teraputica. Os exames
laboratoriais de rotina recomendados so:
Hemograma completo: para avaliao de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia.
Exame bioqumica: para uma viso das condies clnicas gerais, em particular para conhecimento dos nveis bioqumicas iniciais dos
pacientes principalmente funes heptica e renal, desidrogenase ltica, amilase.
Sorologia para sfilis: em funo do aumento da incidncia de coinfeco, visto que a infeco pelo HIV pode acelerar a histria natural da
sfilis. Recomenda-se o VDRL e se positivo o exame confirmatrio FTA-ABS.
Sorologia para os vrus da hepatite: devido a alta incidncia de coinfeco com hepatite B e C nos grupos de homossexuais, bissexuais,
heterossexuais com mltiplos parceiros e usurios de drogas injetveis. O screening recomendado para hepatite B antgeno de superfcie
(HBS Ag) e o anticorpo anticore do vrus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo contra o vrus da hepatite C (Anti-HCV)
Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrncia da maioria dos pacientes apresentar exposio prvia ao Toxoplasma gondii, sendo
indicada a profilaxia em momento oportuno. Os mtodos preferenciais:

- hemoaglutinao, imunofluorescncia, ELISA.

Sorologia para citomegalovrus e herpes: embora questionada, indica-se para deteco de infeco latente.
Radiografia de trax: recomenda-se na avaliao inicial como parmetro para provveis alteraes evolutivas em pacientes
assintomticos ou com histria de doena pulmonar freqente.
PPD (derivado protico purificado) - teste recomendado de rotina anual. Em paciente com infeco considera-se teste positivo uma
endurao > 5mm. (A questo de quimioprofilaxia para tuberculose baseada no PPD discutida na seo de qumioprofilaxias para
as infeces oportunistas).
Papanicolaou - Recomendado na avaliao ginecolgica inicial, seis meses aps e se resultados normais, uma vez a cada ano. Sua indicao de
fundamental importncia, devido a alta incidncia de displasia cervical e rpida progresso para o cncer cervical em jovens HIV positivas.
Perfil imunolgico: a abordagem do status imunolgico , sem dvida, uma das fases mais importantes na avaliao inicial do paciente com infeco
precoce pelo HIV, pois a partir dela, atravs da interpretao dos vrios testes atualmente disponveis, que se pode ter parmetros do real estadiamento
da doena, progresso, deciso de incio de terapia anti-retroviral e resposta ao tratamento, bem como uso de profilaxia das infeces oportunistas na
ocasio propcia. A contagem de clulas CD4+/CD8+ e relao CD4/CD8 ainda o exame mais utilizado para monitorizao da infeco pelo HIV, muito
embora os seus valores expressos perifericamente, no traduzam fielmente a real a atividade viral nos rgos linfides. Outros mercadores disponveis da
replicao viral so: medidas da carga viral (RNA-PCR ou b-DNA), antigenemia P24, antigenemia P24 cido-dissociado, anticorpo anti-P24, nveis de lgA
no soro, receptores solveis de interleucina-2, testes cutneos de hipersensibilidade tardia, caracterizao fenotpica do HIV, B-2 microgobulina no soro,
neopterina (no soro e na urina), VHS (velocidade de hemossedimentao).
15. O que complexo relacionado AIDS (AIDS Related Complex - ARC)?
O complexo relacionado AIDS, que atualmente recebe a denominao de infeco sintomtica inicial ou precoce pelo vrus da imunodeficincia
adquirida, inclui as manifestaes mais comuns nos estgios iniciais da infeco pelo HIV e que, por definio no so indicadores de AIDS.
Primariamente, formado por sintomas constitucionais: astenia, febre, sudorese noturna, diarria, emagrecimento maior do que 10% do peso do corpo
real anterior,linfoadenoopatia generalizada em stios extra-inguinais. Neste estgio os nveis de clulas CD4+ encontram-se em valores estveis. Com a
evoluo da infeco e gradual queda das clulas CD4+, podem surgir outras condi&cc

http://www.salves.com.br/virtua/aidsmanifestHIV.htm

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