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Diagnstico y Tratamiento de
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva en
Primer Nivel de Atencin
Octubre de 2009
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva
en Primer Nivel de Atencin
ISBN en trmite
DEFINICIN
En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser
inodora, clara y viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa
la flora vaginal est constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es
comn encontrar Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida
albicans.
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de
los siguientes signos y sntomas: flujo, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y
fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patgenos
La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de
cualquiera de los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella,
Mycoplasma hominis, Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los
lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una
infeccin a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983 cambi el nombre de
vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la causa ms comn de descarga
vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su
prevalencia es mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas,
actualmente no se considera de transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los
casos pueden cursar asintomticas.
FACTORES DE RIESGO
En vaginitis recurrente por Candida:
Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y
ajustada as como de irritantes locales
Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada,
inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo
anticonceptivo y alteracin de la flora normal vaginal secundario al uso de antibiticos de
amplio espectro
En vaginitis por Tricomona v:
Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de
transmisin sexual como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes
caractersticas: edad de 25 aos con cambio de pareja con ms de una pareja sexual
en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de proteccin (condn)
INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica
enfocada a un espectro completo de los sntomas vaginales:
1) Cambio en la cantidad de la secrecin
2) Presencia de mal olor vaginal
3) Prurito, irritacin y/ ardor
4) Dispareunia
5) Disuria
6) Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
7) Su duracin
8) Su relacin con el ciclo menstrual as como
9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de
una enfermedad de transmisin sexual (ETS)
EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal,
en donde se pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas
y frotis para examen directo al microscopio
DIAGNSTICO DE LABORAORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar
Gardnerella v., como parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB
ante la presencia de Gardnerella v. en mujeres asintomticas
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice
los criterios de Hay/Ison para el diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin
se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o
ausencia de los mismos
El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el
diagnstico de vaginitis por candida. Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y
cultivo
La observacin directa de Trichomona v en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad
aproximada de 70% en mujeres y de 30% en hombres. La lectura del frotis para
bsqueda de Trichomona v debe realizarse lo ms pronto posible, despus de que se
toma la muestra, ya que la movilidad del parsito disminuye conforme pasa el tiempo.
El reporte de tricomonas en la citologa cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y
8% de falsos positivos. Si se reporta Trichomona v. en el resultado de citologa vaginal,
confirmar diagnstico a travs de cultivo de secrecin vaginal. Si no se dispone del
cultivo, dar tratamiento indicado
Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona
vaginalis en los siguientes casos: la paciente solicita un diagnstico preciso, existe un
riesgo alto para presencia de enfermedad de transmisin sexual, hay sntomas de
infeccin de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los
sntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a la insercin de DIU
Transmisin
Sexual
Factores
Predisponentes
Vaginosis
Bacteriana
Candidiasis
No
Frecuentemente
ausentes
No
Frecuentemente
ausentes
Ms comn si hay
actividad sexual
Uso reciente de
antibiticos o
corticoides
Uso de DIU
Sntomas
Signos
pH vaginal
Frotis fresco
Presencia de flujo
Olor a pescado
50% asintomtico
>4.5
Polimorfo nucleares
Clulas clave*
Embarazo
Diabetes mal
controlada
Husped con
inmunocompromiso
Presencia de flujo
Prurito
Disuria externa
Dispareunia
superficial
>20% asintomtica
Flujo blanco,
grumoso
Eritema y edema de
vulva y vagina
<4.5
Levaduras
Pseudo hifas
Tricomoniasis
S
Mltiples parejas
Presencia de flujo
Prurito
Disuria
10-50% asintomtica
(III)
Flujo blanco o
amarillo, espumoso
Eritema de vulva y
cervix -aspecto de
fresa>4.5
Protozoario flagelado
mvil
(sensibilidad de 38 a
82 %)
TRATAMIENTO
Vaginosis bacteriana (VB)
La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar
tratamiento a mujeres sintomticas con VB
La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros
procedimientos quirrgicos ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB
que se van a someter a algn procedimiento quirrgico ginecolgico (insercin de DIU,
biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados)
La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En
embarazadas sintomticas con antecedente de parto pretrmino y/ ruptura prematura de
membranas (RPM) est indicado el tratamiento con metronidazol oral
No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se
da tratamiento a la pareja masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s)
pareja(s) en el caso de VB
El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;
2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante
14 das
Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica
ALGORITMOS
Algoritmo 2
Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB)
Frotis de exudado vaginal que
reporta cocobacilos y/o clulas clave
No
Presencia
de sntomas?
Existe
embarazo?
No
No
Metronidazol tabletas
vaginales 1 cada 24 horas por
10 das
Persisten
sntomas?
No
S
Solicitar cultivo de
exudado vaginal
Alta
Cultivo
positivo?
Tratamiento
especifico
No
Revaloracin de
etiologa
No
No
No
Existe embarazo?
Itraconazol 200-400mg x da de
15 a 30 das
Nistatina vaginal 1 al
da x 14 das.
Alta
Tratamiento de induccin:
Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 da
Fluconazol 150mg 1 vez al da x 3 dosis con
intervalo de 72 hrs
Miconazol diario va vaginal x 14 das
Tratamiento de mantenimiento
Ketoconazol 200mg al da x 6 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana
x 6 meses.
Persisten sntomas?
No
Alta
Enviar a segundo
nivel de atencin
10
Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.
Deteccin de Trichomona v. en exudado de
secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona
Presenta
sntomas?
No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7
das
Nueva exploracin
para revalorar cervix
Cervix normal?
Alta
No
Solicitar cultivo
Tratamiento
especfico
Cultivo
positivo?
No
Envo a
segundo nivel
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Metronidazol
Dosis recomendada
VB Y VT
Tratamiento de eleccin:
Metronidazol 500 mg va oral
dos veces al da
Metronidazol oral 2g
VB. + embarazo:
Metronidazol tabletas vaginales
1 cada 24 horas
Clindamicina
VB tratamiento alterno:
Clindamicina crema vaginal al 2
% una vez al da
Clindamicina 300 mg, oral dos
veces al da
Nistatina
Miconazol
VC No complicada
Nistatina vulos o tabletas
vaginales, una al da
tiempo (perodo de
uso)
Caja 30 tabletas
de 500MG
7 Das
Dosis nica
Caja con 10
vulos o tabletas
vaginales 500mg
c/u
Tubo crema
vaginal 2%
Caja con 16
capsulas 300MG
Tabletas
vaginales de 100
000 U con 12
tabletas
VC Recurrente:
Induccin:
Itraconazol 200mg cada
12 horas, va oral dosis nica
Mantenimiento:
Itraconazol 50 a 100 mg
Diarios
10 das
7 das
7 das
14 das
7 das
VC No complicada:
Miconazol crema 2%,
1 aplicacin intravaginal diaria
VC Recurrente:
Miconazol crema 2%
1 aplicacin intravaginal diaria
Itraconzol
Presentacin
Caja con 15
Capsulas 100mg
14 das
Dosis nica
6 meses
12
Ketoconazol
VC Recurrente:
Ketoconazol* tabletas de
100mg (media tableta) al dia
por 6 meses
Fluconazol
Caja 10 tabletas
200mg
1 vez al da x 3
dosis con intervalo
de 72hrs
VC Recurrente:
Induccin:
Fluconazol 150mg
Mantenimiento:
Fluconazol 150mg
Media tableta al
da por 6 meses
Caja con 10
capsulas
tabletas de 100mg
1 a la semana x 6
meses
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