http://www.sportsrehabexpert.

com

SFMA/FMS Case Study ­ Patellofemoral Pain Sydrome in
an Elite Level Snowboarder
Joe Heiler

The patient is a 17 yo male with bilateral anterior knee pain of 2 months duration. Diagnosis
was patellofemoral pain syndrome with pain rated as a high of 9/10 (when snow boarding) and
low of 2/10 (at rest). The patient is an amateur snowboarder who won the Junior Nationals this
past year in the categories of Rails and Jumps. The winners in each age group and category
won a trip to New Zealand to train for a month. Needless to say this is when he started having
his knee pain as they trained 6­8 hours per day. The patient's stance on his board is toed out
about 40 degrees.

The patient has no prior training history. No prior injury history.

The patient was leaving in 3 weeks to go to Colorado to continue his training for another couple
months so time was limited.

So here is his SFMA breakdown:

Functional Non­Painful ­­ Multi­Segmental Flexion, Multi­Segmental Extension, Multi­
Segmental Rotation, Shoulder IR/ER, Cervical Spine ROM

Dysfunctional Non­Painful ­­ Single Leg Stance

Dysfunctional Painful ­­ Deep Overhead Squat (falls apart about 60 degrees of knee bend)

For those of you not as familiar with the Selective Functional Movement Assessment,
check out the video to see the 7 assessments.

According to the strict letter of the law here, you really only need to breakout the dysfunctional
non­painful patterns to determine the exact cause of the dysfunction. I will do that, but also
tend to look at some other things consistently as well even though they may have cleared with
my initial assessment. For example:

Seated edge of plinth ­ active/passive hip internal and external rotation, thoracic rotation, tibial
internal and external rotation (if the knee is painful or MS rotation is limited).

Supine ­­ A/P hip flexion (feeling for lumbar flexion), FABER, terminal knee extension, ankle
dorsiflexion, active/passive straight leg raise.

Sidelying ­ active hip abduction, strength testing and timing of TFL vs glute medius, ober test.
Prone ­­ active/passive hip extension, glute vs hamstring timing, active knee flexion (looking
for lumbar extension), glute max strength test, active/passive hip internal and external
rotation, prone press­up.

There are a few more that I really like but won't automatically get to those unless the pattern
is out and on the table they don't look right. The Thomas test is one of those. If the MS
Extension pattern is out, I'm doing it. If they looked good performing MS extension but in prone
I see issues with hip extension range of motion/strength then I will perform the test.

Hope that makes sense. I just feel like there are so many compensations at our disposal that a
second look is warranted. Gray had mentioned this as well in an interview on here last year,
that he has had plenty of athletes that show with impairments on the FABER and Thomas tests
but could still deep squat and demonstrate full excursion with standing mobility testing (i.e. MS
extension and rotation). The fact was they were fighting through their impairments and using
alternate movement strategies. It's these types of things unchecked over time that can
ultimately result in an injury. And it's these same things that make chasing the symptoms a
poor treatment strategy.

So back to the case study. Here are the impairments I found in each position:

Seated ­­ hip IR 15 active/20 passive

Supine ­­ FABER (minimal loss of motion, no pain)

Sidelying ­­ TFL dominant over gluteus medius, gluteus medius MMT 4­/5 bilateral

Prone ­­ hip IR 20 active/25 passive, hip extension 10 active/20 passive on the Right but 10/15
on the Left, hamstring dominance over gluteus maximus, glute max MMT = 4/5 bilat.

Other testing ­­ Thomas test was used due to the asymmetry in hip extension range on the
table. He was positive for TFL and quad stiffness (not short) bilateral, L>R.

Treatment 1

Going after the dysfunctional non­painful pattern I chose SL stance with core activation ­ my
only cue on this one is to "stay tall on the hip".  Getting tall will create reflex stabilization
through the core and hip, and his pronated foot position immediately corrects itself.  The
patient performs 10 second holds, 5 reps each leg for 2 total sets.

Hip IR mobilization with movement. 
Active hip IR flexed and neutral hip positions

1/2 Kneeling trunk rotations ­ making sure patient takes up the slack in the hip flexor group
and contracts the glutes to get a good stretch while working rotation.  This also will not allow
hip flexors/quad to take over stabilizing the core. 

I don't always use a kettlebell, just the closest video I have. For this particular athlete
the arms were at the sides since he didn't have any UE impairments to address.

Treatment 2

Continued with Hip IR mobilizations and the two corrective exercises. At this point I also
introduced the foam roller to hit the glutes, TFL, and quads.

Added oscillatory technique to SL stance with core activation ­ basically the athlete performs
10 fast perturbations forward and back with his arms during each set to further challenge
stability.

Rolling patterns ­ needing some work with lower body rolling prone to supine to engage glutes
but quickly caught on and mastered the LB roll.  Upper body rolling was successful in both
directions with cuing to lead with his eyes followed by the head. 

Bridging working from double leg to single leg emphasizing core stability and pure hip
extension without hamstring involvement.  Able to perform single leg, opposite leg pulled to
chest, by the end of the treatment.  This was done to address glute max weakness and
hamstring dominance, as well as the slight limitation in hip extension on the Left.

Deadlift patterning with a stick along the spine and progressing to the same pattern on the
vibraflex (whole body vibration). 

Treatment 3

Warm­up consists of foam rolling glutes, TFL, and quad; active hip internal rotation in flexion
and neutral followed by the 1/2 kneeling trunk rotations; single leg bridging, and LE rolling.

Single leg stance with oscillatory technique is continued but today we added 1/4 turns facing to
the side, then away from the band, and finally the other side. Continued with 10 oscillations
each set, 2x on each leg in each of the 4 positions.

Continued with perfecting the deadlift pattern on the vibraflex, and then moved on to a
weighted deadlift using a kettlebell (sumo style so weight in both hands). Pt performed 3 sets
of 8 with 26, 35, and 44 lb kettlebells with perfect form.

We also started hip abductor strengthening with the mini­bands that you can see in the videos
below.

A re­check of the single leg stance pattern shows functional non­painful now. The deep
overhead squat is now pain free to parallel but the patient starts to have symptoms below this
point. He is also able to get 30 degrees of hip internal rotation actively and 40 passive seated
and prone.

Treatment 4

The warm­up today consisted of foam rolling as before, single leg bridging, and mini­band hip
abductor work. The 1/2 kneeling trunk rotation was progressed to a walking lunge with trunk
rotation.

Since the patient is now able to demonstrate a functional single leg stance, its time to
strengthen the pattern with a single leg reach. The patient performed 3 sets of 10 on each side.

Split squats were also added today as a way to begin building strength but in a vertical tibia
position. The patient had no pain with these so weight was added in the form of a kettlebell in
the opposite hand of the lead leg to increase hip and core stability requirements. The patient
performed 3 sets of 8 on each side.

Treatment 5

This was the patients last visit, and he leaves for Colorado to train in three days. Everything in
the SFMA is functional non­painful except his overhead deep squat. He can actually bury the
squat but rates his knee pain as 1/10 in the bottom position.

The warm­up program remains the same. The patient progressed today to single leg deadlifts
with a 26 lb kettlebell, and to rear foot elevated split squats with the kettlebell still in the
opposite hand. These will be his two main strengthening exercises at this time.

The Functional Movement Screen was performed today as well since he was almost symptom
free, and this was going to be my last chance to look at his higher level function. Here is how
he did on the FMS:

Overhead Deep Squat ­ 0/3 (1/10 bilateral knee pain but has the mobility/stability to get a
3/3)

Hurdle Step ­ 3/3
In Line Lunge ­ 0/3 (1/10 bilateral knee pain lead leg but again has the mobility and stability
to get a 3/3)

Shoulder Mobility ­ 3/3

Active Straight Leg Raise ­ 3/3

Trunk Stability Push­Up ­ 1/3

Rotary Stability ­ 2/3

So only a 13/21 at this point because of the 0's but he's demonstrating that he has a good base
level of movement. He is a pretty small kid really with no training background so adding
strength and power at this point are only going to help him. He just needs to do it in a way that
doesn't stress his knees any more than necessary. He's going to be spending 6­8 hours at
times on a snowboard in a fairly knee/quad dominant position so his training should emphasize
more of a hip/glute dominant approach.

Here is the final home program:

Warm­up:

Foam Roll

Single Leg Bridging

Mini­Band Hip Abductor

Walking Lunge with Trunk Rotation

Strengthening

Rear Foot Elevated Split Squats

Single Leg Deadlifts

Push Up Progressions from the FMS (elevated or band assisted)

Unfortunately I won't be able to follow up with this kid for a couple months, but being as
competitive and motivated as he is to snowboard, I don't think he will have a problem staying
with his program. The other problem was no snow at the time so we didn't have an opportunity
to test him out on the slopes. 

© 2006­2007 sportsrehabexpert.com. All Rights Reserved. Reproduction without permission prohibited.