Guia Evaluacion PreoperatoriaFebrero 2012

DOCUMENTO EN ESTUDIO
GUA DE PRCTICA CLNICA
EVALUACION PREOPERATORIA EN
PACIENTE ADULTO SUBSIDIARIO DE
CIRUGA ELECTIVA NO CARDACA
HOSPITAL CLINICO HERMINDA MARTIN
CHILLAN
2012
AUTORES
Dr. Antonio Salinas Muoz
Mdico Anestesilogo
Jefe de Centro de Responsabilidad Anestesia y Pabelln Quirrgico
Hospital Clnico Herminda Martin
Chilln (Elaboracin )
Dra. Ana Crisstomo Fonseca
Mdico Anestesilogo
Chilln (Revisin y Validacin)
Dr. Juan Carlos Gmez Pazos

Mdico Anestesilogo
Dr. Jaime Guzmn Nova

Mdico Anestesilogo
Dr. Renato Klenner Fehrmann

Mdico Anestesilogo
Dr. Carlos Lagos Urrutia

Mdico Anestesilogo
Dr. Germn Guzmn Osorio

Mdico Anestesilogo
Hospital ClnicoHerminda Martin
Dra. Luz Mara Morn Ibez

Dr. Alejandro Beltrn Daz
Mdico Anestesilogo
Mdico Anestesilogo
Hospital Clnico Herminda Martin Hospital Clnico Herminda Martin
Dra. Vivian Daz Magdalena
Lorenzo Fernndez Reyes
Mdico Anestesilogo
Mdico Anestesilogo
Hospital ClnicoHerminda Martin" Hospital ClnicoHerminda Martin
Chilln (Elaboracin)
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES
Para la elaboracin de la presente gua no ha existido relacin comercial, dependencia o

nexo de ningn tipo con patrocinadores o entidades pblicas o privadas que hayan
influido o modificado conciente o inconcientemente los juicios y recomendaciones que
se emiten.
INDICE
PRLOGO
Entre las medidas ms efectivas de Gestin Clnica orientadas a la Calidad, hoy en
da se considera imprescindible consensuar criterios clnicos diagnsticos, profilcticos
y teraputicos basados en una slida Evidencia Cientfica, ello con el propsito de
brindad a los pacientes la mejor tecnologa de salud con los medios disponibles en un
momento determinado, y permitir adems obtener una relacin costo/efectividad
adecuada y monitorizar, controlar y auditar tanto los procesos clnicos como los
resultados obtenidos de la aplicacin de ellos.
Entre las herramientas posibles de utilizar para tal propsito, se encuentran las
Normas Clnicas, las Guas de Prctica Clnica y los Protocolos, que siendo muy
similares en su constitucin se diferencian en el grado de obligatoriedad en su
aplicacin. De esta manera, as como las Normas tienen carcter impositivo y son de
aplicacin estricta y universal en un establecimiento de salud, las Guas de Prctica
Clnica tienen el carcter de recomendaciones y su objetivo es orientar y apoyar tanto a
los profesionales para enfrentar circunstancias clnicas especficas. A su vez, en
contraste con lo acadmico de las Guas de Prctica Clnica, los Protocolos, que con
frecuencia son el resumen de ellas, tienen un carcter netamente prctico, ilustrando los
pasos o fases esenciales en el manejo de los pacientes con una patologa determinada.
Indudablemente, el Acto Anestsico-Quirrgico es entre todos los actos
mdicos, el de mayor complejidad y riesgo para el paciente, por ello es imprescindible
implementar Guas de Prctica Clnica y Protocolos orientados al manejo de los
pacientes subsidiaros de ciruga y/o anestesia que permitan ofrecerles la realizacin de
una intervencin quirrgica en un marco de calidad acorde a evidencia cientfica
actualizada, contener los costos y disminuir y controlar el inherente riesgo de
morbimortalidad ligado al acto anestsico-quirrgico propiamente tal.
Bajo este prisma, se pone a disposicin y consideracin del estamento de
profesionales mdicos usuarios del Establecimiento, la presente Gua de Practica
Clnica de Evaluacin Preoperatoria para Pacientes Adultos subsidiarios de
Ciruga Electiva no cardaca as como su correspondiente Protocolo de Aplicacin
Prctica que consideramos facilitar la aplicacin de la misma
INTRODUCCIN
La presente Gua de Prctica Clnica va dirigida a los mdicos cirujanos y
anestesilogos del Hospital Clnico Herminda Martin de Chilln y tiene por finalidad
servir y asistir a los profesionales responsables de la evaluacin preoperatoria, como
herramienta de ayuda en la toma de decisiones frente a pacientes adultos que sern
sometidos a ciruga electiva no cardiaca, proveyendo adems, un marco analtico para la
solicitud de exmenes diagnsticos prequirrgicos as como de interconsultas a
especialistas ante la presencia de comorbilidades y el manejo de las terapias
medicamentosas crnicas que pudieran significar un riesgo adicional.
Esta gua intenta definir prcticas que se ajustan a las necesidades de la mayor
parte de los pacientes en la mayor parte de los casos. La decisin final acerca de la
actitud a asumir y el cuidado de cada paciente particular debe ser realizada por el
mdico y el propio paciente a la luz de todas las caractersticas evaluadas.
Las recomendaciones de esta gua se concentran en resumir la evidencia que
apoya la sistematizacin de los procesos clnicos orientados a la evaluacin
preoperatoria y sobre todo en la utilizacin de pruebas diagnsticas prequirrgicas
en pacientes adultos subsidiarios de ciruga de carcter electivo no cardaca y han
sido realizadas en base a la mejor evidencia cientfica disponible.
La presente gua no pretende reemplazar el juicio clnico que se debe observar
para cada paciente en forma individual, ni menos establecer una norma rgida para
todos los pacientes con una determinada patologa o condicin fisiolgica
Para la elaboracin de la misma, se consider en primer lugar la bsqueda de
evidencia cientfica que permita identificar aquellas circunstancias y procesos mdicos,
denominados Factores de Riesgo Quirrgico que habitualmente se consideran en la
prctica clnica como potencialmente relacionados con complicaciones tanto intra como
postquirrgicas
Por otra parte se consider la clasificacin de de Riesgo Anestsico de la
American Society of Anaesthesiologist (ASA) que asociada a los Factores de Riesgo
Quirrgico permiten definir el Riesgo Integral de morbimortalidad en pacientes que
deben ser sometidos a una intervencin quirrgica
As mismo, dado que la existencia de patologas concomitantes aumenta o agravan
el Riesgo de morbilidad y mortalidad ligada o a consecuencia del acto anestsicoquirrgico, se defini realizar una bsqueda en la literatura disponible del manejo
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preoperatorio en aquellos estados patolgicos que impactan ms severamente como

riesgo adicional al que es propio del acto anestsico-quirrgico
En relacin a las Pruebas Diagnsticas o de Laboratorio properatorias y teniendo
en cuenta que el manejo del paciente se ve raramente afectado por los resultados de
estos exmenes (dada la baja tasa de resultados positivos y el pobre valor predictivo en
la poblacin general) se consider realizar una revisin de la evidencia cientfica actual
a fin de definir que exmenes deben solicitarse, considerando la conjuncin de factores
de riesgo tanto quirrgico como anestsico y la existencia de comorbilidades as como
algunas caractersticas individuales de los pacientes en cada caso en particular
As mismo y dada la situacin cada vez mas frecuente de uso concomitante de
medicamentos, por comorbilidades o no, en pacientes que deban ser intervenidos
quirrgicamente en forma electiva, y en consideracin que muchas veces estos
medicamentos pueden presentar una clara interaccin con las drogas anestsicas a
utilizar, se estim procedente realizar una bsqueda en la literatura disponible
relacionada con el tema en especifico, a fin de consensuar criterios, basados en
evidencia cientfica, que permita definir que tratamientos medicamentosos deben ser
modificado, en cuanto al frmaco utilizado, cuanto tiempo antes deben ser suspendidos y
cuando y como reiniciar su administracin
Para cada uno de estos mbitos se defini una estrategia de bsqueda en las bases
de datos electrnicas de Internet y en los sitios recomendados por Unidad de Evaluacin
de Tecnologas de Salud del MINSAL ( La informacin Cientfica en Salud
Conceptos Bsicos 2002 ).
Mediante revisin de las publicaciones encontradas se seleccionaron aquellos
que decan directa relacin con los temas en estudio y tras una valoracin crtica y
evaluacin de la calidad de evidencia se seleccionaron aquellos que se consideraron con
el peso suficiente para ser incluidos en el anlisis
La Evaluacin de la Calidad y peso de la evidencia se hizo mediante la aplicacin
de la siguiente Escala de Evidencia sugerida por la Unidad de Evaluacin de
Tecnologas de Salud del MINSAL (Pautas para la Elaboracin, Aplicacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica 2002 )
ESCALA DE EVIDENCIA
En concreto, se seleccionaron Series Retrospectivas, Estudios de Casos,

Consensos de expertos y Ensayos Clnicos. Adems se realizaron revisiones de otras
Guas Clnicas disponibles en las bases de datos electrnicas, as como la bibliografa
que estas aportaban
Evaluadas las evidencias encontradas, se realizan recomendaciones que pretenden
orientar al mdico en la toma de decisiones en diferentes escenarios que pueden
presentarse.
En general todas y cada una de las recomendaciones presentadas se han basado en
la Fuerza de Recomendaciones recomendada por la Unidad de Evaluacin de
Tecnologas de Salud del MINSAL (Pautas para la Elaboracin, Aplicacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica 2002 )
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
El formato que se ha dado a esta Gua clnica sigue, en lo general, los estndares
recomendados por la unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL
(Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
2002)
RESEA CLNICA:
GENERALIDADES
Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el
trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que
desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente
depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus
patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su
Riesgo Operatorio, concepto que incluye el Riesgo Quirrgico y el Riesgo Anestsico.
Los mtodos existentes para valorar el Riesgo Operatorio estn diseados para ser
aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente
reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta que debe enfrentarse cada caso en
forma individual (no hay enfermedades sino enfermos).
El estndar de oro de la Evaluacin Mdica Preoperatoria es reducir la
morbimortalidad quirrgica, aumentar la calidad y seguridad del acto anestsico
quirrgico y disminuir los costos de manejo preoperatorio y cuidado postoperatorio, y
que el paciente pueda reintegrarse a sus actividades lo ms pronto posible.
La Evaluacin Preoperatoria (E.P.O.) es parte de la prctica anestsico-quirrgica
que tiene directa relacin con la gestin clnica y el manejo del Riesgo Operatorio
para el paciente que deba ser sometido a una intervencin quirrgica y considera seis
niveles de accin:
a) Establecer el Riesgo Quirrgico, es decir el riesgo asociado al tipo y
gravedad de la patologa que motiva la intervencin as como a la
complejidad y severidad de la intervencin a realizar
b) Establecer el Riesgo Anestsico, ligado a la tcnica anestsica a utilizar en
cuanto a la capacidad de responder al Stress Cardiovascular, Respiratorio y
de Homeostasis que la anestesia significa y la complejidad del manejo del
proceso de recuperacin anestsica
c) Definir y diagnosticar el impacto que las Comorbilidades Preexistentes
pueden tener tanto en el intra como en el postoperatorio, as como corregir,
las alteraciones fisiolgicas que ellas significan
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d) Solicitar los Exmenes de Laboratorio y/o Pruebas Diagnsticas que

sean necesarias y procedentes, de acuerdo a los antecedentes clnicos da
cada paciente en particular y corregir las alteraciones de estos en la medida
de lo posible
e) Modificar, mantener o suspender medicamentos utilizados en el
tratamiento de comorbilidades que tengan interacciones de riesgo con las
drogas anestsicas a utilizar o con el acto quirrgico mismo
f) Solicitar las interconsultas a los especialistas correspondientes a fin de
definir ms detalladamente y gestionar el Riesgo asociado a las
comorbilidades y administrar las medidas correctoras complementarias
Todo el equipo de mdicos y profesionales de apoyo que tomen parte en el manejo
perioperatorio de un paciente debe participar en la determinacin, cuantificacin y
control de los diferentes tipos de riesgo quirrgico y anestsico, as como tambin en la
evaluacin posterior de las medidas adoptadas para tal fin.
La evaluacin preoperatoria tiene como propsito identificar el estado clnico del
paciente y determinar su reserva funcional orgnica previo a la realizacin del acto
anestsico-quirrgico, preparndolo para que est en la mejor condicin psco-fisica en
el momento de la ciruga, permitiendo adems, al equipo mdico, hacer una
cuantificacin del riesgo y preveer potenciales problemas que pudieran presentarse,
tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio, as como realizar
procedimientos, basados en evidencia cientfica, tendientes a evitar las complicaciones
post-operatorias mas frecuentes. Por otra parte, la evaluacin preoperatoria debe permitir
la definicin de un perfil, lo ms completo posible, de los riesgos y beneficios clnicos
asociados a la intervencin quirrgica, de manera que pueda ser utilizado por el equipo
mdico para tomar decisiones de tratamiento y por el paciente al aceptar, modificar o
rechazar la alternativa teraputica que se le ofrezca mediante su consentimiento
informado.
Idealmente el paciente subsidiario de ciruga electiva, debe ser evaluado en forma
ambulatoria varias semanas antes de la intervencin. Este tiempo permite realizar los
exmenes de laboratorio y/o pruebas diagnsticas necesarias con antelacin a la
hospitalizacin y corregir aquellos parmetros fisiolgicos alterados o tratar
adecuadamente enfermedades concomitantes que pudieran acrecentar el riesgo
anestsico.-quirrgico, evitando hospitalizaciones preoperatorias prolongadas e
innecesarias que solo aumentan el riesgo de contraer enfermedades nosocomiales
( Infecciones Intrahospitalarias, Enfermedad Tromboemblica, etc.)
Es importante considerar que la evaluacin prequirrgica no sustituye los
servicios preventivos habituales ofrecidos por el sistema de salud, ni pretende conseguir
el diagnstico de patologas subclnicas mediante screening o cribaje de pruebas
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diagnsticas o exmenes de laboratorio, es sin embargo una buena oportunidad para

trabajar con el paciente sobre prcticas preventivas generales e iniciar o continuar
aspectos educativos.
Toda prueba diagnstica, examen de laboratorio o interconsulta debe ser solicitada
y realizada solo cuando ello signifique una expectativa razonable de que dicha actividad
va a resultar en un beneficio que excede los potenciales efectos adversos y costos
econmicos asociados
Los beneficios deben incluir un potencial cambio en la decisin operatoria o en el
manejo anestsico-quirrgico, as como la probable utilizacin de recursos que pudieran
mejorar la seguridad y efectividad del proceso clnico involucrado en el cuidado
perioperatorio.
Para una correcta evaluacin preoperatoria, es necesario utilizar las herramientas
diagnsticas habituales de la medicina: Una anamnesis detallada, un examen fsico
segmentario minucioso, la realizacin de pruebas diagnsticas y/o exmenes de
laboratorio complementarias, as como potenciales interconsultas a profesionales de
otras especialidades medicas a fin de aclarar dudas diagnsticas o tratar las
comorbilidades encontradas que signifiquen riesgo adicional al propio e inherente al
acto anestsico-quirrgico programado
LA ANAMNSIS
La anamnesis, incluida la revisin de los antecedentes mdicos consignados en la
Historia o Ficha Clnica del paciente, cuando esta exista, no slo debe estar dirigida a los
aspectos relacionados con la patologa que indica la intervencin quirrgica, sino que
tambin a la pesquisa de sntomas y signos clnicos indicadores de enfermedades
preexistentes que puedan aumentar el riesgo anestsico-quirrgico, tambin debe
permitir obtener caractersticas de los hbitos de vida particulares del paciente, estado
psicoemocional, antecedentes medicamentosos y de alergias a drogas as como a sus
experiencias anestsico-quirrgicas anteriores.
El perfil social, cultural y econmico con que cuenta el paciente y sus necesidades
en el postoperatorio deben ser considerados, a fin de gestionar las instancias que
aseguren una convalecencia y reinsercin sociolaboral adecuada
Una anamnesis prolija permitir, adems, identificar objetivamente la
procedencia de pruebas diagnsticas complementarias a realizar, evitando estudios de
laboratorio innecesarios o de rutina
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EL EXAMEN CLNICO
El examen clnico preoperatorio no slo debe orientarse a la patologa que origina
la necesidad de ejecutar la intervencin quirrgica, sino que tambin a la pesquisa de
alteraciones anatmicas y/o fisiolgicas relacionadas con patologas concomitantes
ocultas o ya diagnosticadas que pudieran acrecentar el riesgo o traducirse en
complicaciones intra y/o postoperatorias,
LOS EXMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
COMPLEMENTARIAS
Como parte de la evaluacin preoperatoria, la mayora de los pacientes subsidiarios
de una intervencin quirrgica, son sometidos a mtodos de estudio preoperatorios
Sistemticos o de Rutina.
En los pases desarrollados hay evidencias del gran costo de los estudios de la
deteccin sistemtica o rutina en el preoperatorio y/o sobre el impacto que estos tienen
en la decisin anestsico-quirrgica; aunque en los pases en vas de desarrollo, como
Chile, aparentemente no se ha realizado el mismo tipo de estudios, es de suponer que la
situacin no sea muy diferente.
La necesidad de practicar dichos estudios y pruebas es actualmente punto de
controversia, ya que algunos estudios sugieren que se podra eliminar ms del 60% de
los exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas sin bajar significativamente la
calidad y seguridad de la atencin. Adems, los mtodos innecesarios pudieran causar
dao ulterior al paciente con resultados limtrofes o falsos positivos.
La utilizacin rutinaria de una amplia gama de exmenes de laboratorio y pruebas
diagnsticas, independientemente de las caractersticas clnicas del paciente, ha sido
parte de la prctica mdica durante muchos aos. Sin embargo, la literatura mdica
actual ha demostrado que no existe justificacin para muchas de estas evaluaciones
diagnsticas de rutina.
La utilidad de los exmenes preoperatorios debe basarse en varias consideraciones:
Relevancia: ciertas patologas como las cardiovasculares, renales y respiratorias
pueden claramente interferir el plan anestsico, pero otras pueden no tener
ninguna significacin.
Prevalencia: cuando la prevalencia es baja, y el paciente es asintomtico, la
solicitud de exmenes es de poca o ninguna utilidad.
Sensibilidad y especificidad de los exmenes: una baja sensibilidad favorece
resultados falsos negativos y los pacientes son sometidos a anestesia y ciruga sin
una preparacin adecuada, mientras que una baja especificidad favorece
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resultados falsos positivos y los pacientes son sometidos a estudios innecesarios y

postergacin de la ciruga.
Costo: es preferible utilizar los recursos en evaluar mejor a pacientes con una
patologa relevante y con exmenes ms sensibles y especficos que evaluar a toda
una poblacin de pacientes asintomticos.
Existe consenso en la literatura que los exmenes de rutina preoperatorios

no tienen fundamentos cientficos, en la actualidad se considera que todo examen que se
solicite debe tener por finalidad objetivar la sospecha de una patologa detectada por la
historia, verificar el grado de control de una patologa conocida y dependiendo de su
resultado cambiar una conducta, por ejemplo optimizar un tratamiento o postergar una
ciruga.
En la planificacin de una ciruga puede considerarse el control de algn examen
que puede ser importante en el manejo postoperatorio, por ejemplo Tiempo de
Protrombina en tratamiento con anticoagulantes.
En diferentes trabajos de investigacin publicados se ha descrito que:
Los estudios solicitados en forma rutinaria pueden arrojar una amplia gama de
resultados anormales, incluso en individuos sanos. La importancia clnica de
muchos de estos resultados anormales es incierta.
Los resultados de los exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas conllevan a
un cambio en el manejo clnico solo en una pequea proporcin de los pacientes.
El valor clnico de los cambios en el manejo del paciente que ocurren en respuesta
a un resultado anormal es incierto.
A pesar de tener un alto valor predictivo en poblaciones definidas, los estudios
prequirrgicos tienen un bajsimo poder para predecir eventos adversos en
pacientes asintomticos.( en todo aspecto)
De ah que la recomendacin actual es que los estudios diagnsticos se soliciten
considerando las caractersticas clnicas particulares del paciente, el procedimiento
quirrgico a realizar y el tipo de anestesia a administrar, evitando la solicitud de pruebas
diagnsticas o estudios de laboratorio en forma indiscriminada.
Los pruebas diagnsticas complementarias y los exmenes de laboratorio deben
ser solicitados slo cuando se espera un resultado que pueda tener una relevancia
razonable para la anestesia y ciruga basados en:
Presencia de hallazgos positivos en la anamnesis y/o examen fsico que
signifiquen un potencial aumento del riesgo perioperatorio, a fin de instaurar las
medidas preventivas y la gestin de riesgos necesaria
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Reconocer patologas asintomticas que puedan precisar un tratamiento

preoperatorio o un cambio en el manejo anestsico-quirrgico del paciente.
Necesidad de tener valores basales de referencia en anticipacin de cambios
significativos causados por la ciruga y otras intervenciones mdicas, que
permitan valorar e instaurar tratamientos clnicos futuros
Los exmenes preoperatorios ms sofisticados (generalmente de mayor costo y/o
grado de invasin) deben indicarse slo cuando se piensa que su resultado modificar el
manejo y pronstico de la enfermedad.
Ocasionalmente pueden considerarse indispensables para precisar al mximo el
riesgo, lo que ayuda a tomar decisiones como la suspensin definitiva de una ciruga (en
caso de riesgo muy alto) o modificacin de la tcnica quirrgica por una de menor riesgo
RESUMEN ESTRUCTURADO
OBJETIVO
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Elaborar recomendaciones sobre evaluacin preoperatoria en pacientes adultos

hospitalizados o ambulatorios, portadores de patologas mdicas de tipo quirrgico, que
deban ser sometidos a algn tipo de intervencin quirrgica, no cardaca, de carcter
electivo
OPCIONES
Realizar o no una Evaluacin Preoperatoria segn calificacin de riesgo, de
acuerdo al tipo de ciruga a realizar, estado fsico del paciente, la existencia de
comorbilidades y el manejo de terapias medicamentosas asociadas a estas, definiendo
una batera de exmenes de laboratorio bsica en los pacientes de carcter quirrgico
electivo que solicitan los servicios del establecimiento, as como la procedencia o no de
interconsultas a especialistas
DESENLACES
Evitar o disminuir la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias y las
suspensiones de intervenciones programadas de carcter electivo en los pacientes
quirrgicos mediante una evaluacin preoperatoria sistematizada y consensuada en el
equipo quirurgico, reduciendo los costos asociados a la peticin de exmenes de
laboratorio e interconsultas en forma indiscriminada y de rutina
VALIDACIN
Interna: Equipo de Mdicos Anestesilogos del Establecimiento, Jefes de
Servicios Clnicos Quirrgicos del Establecimiento y sus respectivos equipos de
profesionales mdicos
Externa: no se hace
Se considera una actualizacin y puesta al da de la presente Gua de Prctica
Clnica, al cabo de dos aos desde su implementacin, ello al no mediar evidencias
cientficas de peso que obliguen a su actualizacin antes de dicho tiempo
METODOLOGA
En la elaboracin de la presente Gua Clnica, se siguieron los siguientes pasos:
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1.- IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS

CON EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES INTRA Y
POSTOPERATORIAS
Circunstancias mdicas que tanto en la literatura como en la opinin de los

profesionales mdicos se consideran concomitantes con el desarrollo de complicaciones
intra y postoperatorias relacionadas con el paciente quirrgico y/o el acto anestsico
quirrgico, incluyendo factores constitucionales, hbitos de vida, intervenciones
teraputicas y comorbilidades tanto agudas como crnicas.
Criterios sistematizados para la solicitud de exmenes preoperatorios e
interconsultas a otros especialistas
Criterios para la modificacin o suspensin de medicamentos usados en el
tratamiento de patologias concomitantes que incidan en el riego anestesico-quirurgico
2.- FUENTES DE INFORMACIN Y BSQUEDA SISTEMTICA DE
BIBLIOGRAFA:
La bsqueda bibliogrfica se realiz mediante estrategias especficas en:

Google, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), MEDLINE
(Mesh Browser de Pubmed), Biblioteca COCHARANE y MEDSCAPE, y tambin en
NGC (National Guideline Clearinghouse), CMA Infobase , SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network), Guide to Clinical Preventive Service U.S.
Preventive Service Task Force , FISTERRA, y CTFPHCS (Canadian Task Force on
Preventive Health Care Systematic Reviews and Recomendation)
3.- ANLISIS, TAMIZAJE Y CLASIFICACIN DE LAS EVIDENCIAS:
Se recuperaron ?? estudios que decan directa relacin con los temas en

estudio.
De la revisin crtica de los ?? estudios identificados, se seleccionaron ??
relacionados directamente con factores de riesgo, alternativas de evaluacin
preoperatoria, solicitud de exmenes de laboratorio y manejo de medicaciones crnicas,
analizando rigurosamente la calidad de la evidencia que aportaban, utilizando para ello
la Escala de Evidencia propuesta por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas de
Salud del MINSAL y correspondientes a los niveles I , II-1 y II-2 de dicha escala y en
algunos casos de tipo III ( Consenso de expertos)
Adems se analizaron otras Guas y Consensos relacionados y la bibliografa
que estos aportaban
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3.- PROPONER RECOMENDACIONES DE ACUERDO AL NIVEL DE LAS

EVIDENCIAS ENCONTRADAS:
ABREVIATURAS
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EVIDENCIA
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1.- MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA

En las primeras 48 horas, las principales causas de morbimortalidad ligadas al
acto anestsico-quirrgico se relacionan con la induccin anestsica y el procedimiento
quirrgico (ventilacin inadecuada, arritmias, aspiracin, depresin miocrdica e
hipotensin refractaria, hemorragias, etc.).
En el postoperatorio alejado, la morbimortalidad se relaciona principalmente con
complicaciones infecciosas y cardiovasculares.
La morbimortalidad perioperatoria depende fundamentalmente de:
a.-El medio asistencial donde la operacin se realiza (infraestructura, equipos,
materiales e insumos, etc.)
b.-De la anestesia en cuanto a tcnica y tipo.
c.-Del equipo quirrgico, (en cuanto a experiencia, capacidad y tcnica.)
d.-De la magnitud de la operacin, teniendo en cuenta la existencia de cirugas de
alto, mediano y bajo riesgo.
e.-Del estado fsico (comorbilidades) del paciente previo a la ciruga y de la
interaccin de medicamentos que estos estn recibiendo, como tratamiento, con
las drogas anestsicas y otras utilizadas en el intra y postoperatorio
Si bien el cuidado operatorio y perioperatorio ha mejorado, la mortalidad
operatoria, en general, en los rangos de las series modernas se mantiene entre el 1% y el
2% y el rango de complicaciones postoperatorias entre el 15% y el 32%
Sin embargo, la mayora de los pacientes a los que se realiza una intervencin
quirrgica de carcter electivo o programada, son pacientes sin otra enfermedad que la
que motiva la ciruga (ASA I) o son portadores de comorbilidades sin mayor impacto
funcional u orgnico. ( ASA II) El riesgo de complicaciones en estos pacientes es del
orden de 1 por cada 3.000 operaciones y hasta 1 por cada 10.000 cuando se trata de
cirugas simples.
La mortalidad perioperatoria para ciruga abierta en pacientes de bajo y mediano
riesgo (ASA I y II ) vara entre 0,06% y 0,5%, mientras que la mortalidad quirrgica
puede ser tan alta como 6 a 12% en pacientes con comorbilidades cardiovasculares,
renales, hepticas y respiratorias (ASA III y IV).
Cuando el factor de riesgo quirrgico y/o anestsico se presentan en forma
aislada, (ASA I ) es posible realizar recomendaciones basadas directamente en la
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evidencia cientfica, sin embargo las situacin ms frecuente, por no decir normal, en el
paciente quirrgico, es que se presenten comorbilidades asociadas, ( ASA II, III y IV )
constituyendo escenarios de riesgo singulares para los que es escasa la evidencia
cientfica encontrada.
En base a esta realidad, las recomendaciones que se hacen en la presente gua
clnica, slo sern aplicables a pacientes que se encuentren en las etapas I , II y III
de la Clasificacin A.S.A. y que sean subsidiarios de Ciruga Electiva no cardaca
2.- UTILIDAD DE LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS EN

PACIENTES ASINTOMTICOS
Si bien existe consenso en que una historia clnica y examen fsico completos
deben ser obtenidas antes de la ciruga, hay controversia acerca del beneficio adicional
de los exmenes complementarios.
Ya en el ao 1999 Mushlin y Robbins identificaron cierto nmero de criterios
necesarios para solicitar pruebas diagnsticas preoperatorias
1. La condicin o potencial alteracin fisiolgica para la cual se solicita la prueba
diagnstica o el examen de laboratorio debe ser sintomtica y pesquisada o
sospechada por historia clnica, anamnesis o examen fsico.
2. La condicin debe afectar significativamente la morbimortalidad asociada a la
administracin de anestesia y la realizacin del procedimiento quirrgico
3. El diagnstico de la enfermedad en el preoperatorio afectar el manejo
perioperatorio, tanto desde el punto de vista anestsico como quirrgico
4. La prevalencia y severidad de la potencial enfermedad debe ser lo suficientemente
alta para justificar el costo.
5. La prueba diagnstica o examen de laboratorio debe ser lo suficientemente
sensible para permitir la deteccin de la enfermedad (falsos negativos) y
altamente especifica para evitar sobrediagnsticos (falsos positivos ).
Un estudio reciente realizado en la Mayo Clinic evala qu impacto tuvo sobre la
morbilidad perioperatoria la aplicacin de las recomendaciones acerca de los estudios
complementarios prequirrgicos. Se revisaron las historias clnicas de 5.120 pacientes
que fueron sometidos a ciruga, y a los cuales no se les haba pedido estudios
complementarios en los 90 das previos a la ciruga. El 97% de los pacientes eran
relativamente sanos, el 93% eran < de 50 aos, el 85% eran no fumadores y clase I-II-III
de la ASA. De este grupo se seleccionaron 1.044 para documentar la ausencia de test
preoperatorios y se los randomiz de acuerdo a la presencia de enfermedad preexistente,
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tipo de anestesia y resultados de test realizados en el intra y postoperatorio. El 69 %

recibi anestesia general. Slo 36 pacientes (3,4%) requirieron test de laboratorio y 8
pacientes (0,8%) tuvieron resultados anormales, los cuales no cambiaron
significativamente el manejo y la evolucin perioperatoria.
Sin embargo en la prctica diaria es comn la solicitud indiscriminada de una
batera de pruebas diagnsticas de rutina que producen tanto aumento de los costos
como el riesgo de encontrar resultados falsos positivos que potencialmente pueden
retrasar la ciruga o generar un gasto extra en estudios adicionales.
Esto surge del origen de lo que consideramos como valor normal .
El valor normal de una prueba diagnstica es aquel comprendido en el rea bajo la
curva de Gauss, que incluye el 95% de la poblacin normal. Pero esto implica que existe
un 5% de valores en pacientes sanos que quedarn fuera de lo considerado normal
(falsos positivos, falsos negativos).
"La probabilidad de falsos positivos se incrementa a medida que aumenta el
numero de tests". Un estudio, realizado en la Clnica Mayo, revis las historias clnicas
de 3.782 pacientes ASA I, que fueron sometidos a ciruga electiva, a los cuales se les
haba solicitado 5 tests de laboratorio (TGO- glucemia--plaquetas-potasemia y Hb)
detectando que 4% (160) de estos pacientes tuvieron al menos un test anormal. De este
grupo un 18% (30) fueron predecibles por la historia o el examen fsico.
Los test anormales resultaron en una evaluacin posterior en el 29% y de estos
pacientes, 10 requirieron tratamiento. Ningn procedimiento quirrgico fue retrasado y
no hubo asociacin entre resultados anormales y la evolucin del paciente.
Posteriormente un estudio ingls implement guas de tests prequirrgicos para
cirugas electivas (con excepcin de ciruga cardiovascular y torcica) que resultaron en
la disminucin del nmero de estudios sin tener un impacto adverso en la
morbmortalidad de los pacientes.
3.- NUESTRA REALIDAD ASISTENCIAL

20
En nuestro establecimiento (Hospital Clnico Herminda Martin) el porcentaje de

cirugas electivas programadas que son suspendidas estando el paciente en quirfano y
que reconocen como causal la falta de exmenes o valores de estos fuera de lo
considerado como normal es de alrededor de un.%
Debemos reconocer que muchas de estas suspensiones encuentran su explicacin
en el hecho que no existe uniformidad de criterios y consenso en el equipo quirrgico en
relacin a que pruebas diagnsticas y exmenes de laboratorio deben realizarse y en
base a que criterios clnicos deben ser solicitados y cuales son los valores aceptables
para ciruga electiva, as como que actitud tomar frente al uso de algunos medicamentos
en forma crnica por los pacientes o cuando y en que circunstancias se debe solicitar
interconsulta a especialistas
Situacin que se traduce en un alto grado de insatisfaccin usuaria, aumento de los
costos econmicos, por prdidas de recursos materiales y repeticin de pruebas
diagnsticas, adems de potenciales complicaciones derivadas de la prolongacin de la
hospitalizacin en estos pacientes
Frente a esta realidad, el staff de anestesilogos del establecimiento ha
considerado pertinente consensuar criterios en el equipo quirrgico en relacin a la
Evaluacin Preoperatoria y las actitudes a tomar frente a la solicitud de pruebas
diagnsticas, criterios que deben estar avalados por una slida evidencia cientfica y que
permitan un control de los costos asociados al acto anestsico-quirrgico y disminuir el
impacto negativo que las suspensin de intervenciones programadas provocan tanto en
el usuario paciente como en el sistema de salud local, todo ello sin afectar la calidad y
seguridad del acto operatorio
Para ello se elabor la siguiente encuesta que fue aplicada a todo el equipo
quirrgico de nuestro establecimiento de salud
Estimados Colegas:
21
Es un hecho que en nuestro Hospital muchas cirugas programadas

son suspendidas estando el paciente en pabelln, de ellas un numero considerable se
debe a falta de exmenes preoperatorios o valores de estos fuera del rango de
normalidad, tambin es una realidad que no existe consenso en el equipo quirrgico en
relacin a que exmenes se deben realizar y cuales son los resultados aceptables para
ciruga electiva as como que medicamentos deben ser suspendidos antes de la ciruga y
por cuanto tiempo
Frente a esto el Staff de Anestesilogos se ha propuesto elaborar una
Gua Clnica que basada en evidencia cientfica permita consensuar criterios al respecto
y que sin menoscabar la calidad y seguridad que se debe observar en toda intervencin
quirrgica, permita impactar positivamente en el numero de cirugas suspendidas y
contener los costos econmicos derivados de la realizacin de exmenes preoperatorios
de rutina con minima o ninguna relevancia para al acto anestsico-quirrgico
Por ello le solicitamos tenga a bien responder la siguiente encuesta annima
SERVICIO:..
Encierre en un crculo la opcin elegida
1. Considera usted que los exmenes preoperatorios deberan seleccionarse en funcin
de la informacin derivada de la anamnesis y exploracin fsica del paciente junto con
otros factores individuales, en lugar de solicitar siempre y de forma rutinaria un conjunto
de pruebas que conocemos como Exmenes Preoperatorios Completos o de Rutina ?
SI
NO
2. Cree usted conveniente llegar a un protocolo de exmenes preoperatorios en ciruga

no cardaca de carcter electivo o programada basado en la evidencia cientfica y
consensuado entre anestesilogos y cirujanos ?
SI
NO
3. Cree usted que la informacin cientfica existente es suficiente para tomar decisiones
e intentar elaborar un protocolo de exmenes preoperatorios en ciruga electiva no
cardaca?
SI
NO
22
4. Se sentira condicionado por los posibles problemas legales a la hora de aplicar un

protocolo de exmenes preoperatorios, previamente consensuado entre anestesilogos y
cirujanos ?
SI
NO
5. Cree usted que es imprescindible en todos los casos de ciruga electiva la evaluacin
preoperatoria la realice el anestesilogo ?
SI
NO
Considera usted que:

6.- Existe suficiente Evidencia Cientfica que apoyan los exmenes de laboratorio como
pruebas preoperatorias de rutina
SI
NO
7.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios de rutina se justifican

principalmente por su potencial para identificar importantes condiciones asintomticas
SI
NO
8.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios rutinarios se justifican como un

control para las complicaciones mdicas intra y postoperatorias
SI
NO
9.- Los exmenes de laboratorio preoperatorios, el ECG y otras pruebas diagnsticas se

justifican como exmenes para cubrir la responsabilidad mdico/legal
SI
NO
10.- La historia y el examen mdico suministran suficiente informacin para seleccionar

los pacientes que precisan ECG, exmenes de laboratorio y otras pruebas diagnsticas
preoperatorios especficas (Rx, Espirometra, Test de Esfuerzo etc.)
SI
NO
11.- Sin tener en cuenta la edad del paciente, estara usted dispuesto a abandonar la
solicitud rutinaria de los exmenes de laboratorio?
SI
NO
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN
23
Su resultado fue el siguiente:

INSERTAR RESULTADOS
4.- RIESGO OPERATORIO:

El riesgo operatorio es la probabilidad de que durante el desarrollo del acto
anestsico - quirrgico o en el postoperatorio se presenten complicaciones o situaciones
inesperadas que puedan producir dao, lesin o muerte como consecuencia de la
situacin creada por la intervencin misma (Riesgo Quirrgico), la administracin de
anestesia (Riesgo Anestsico) y aquellos derivados de factores propios del paciente tales
como edad, estado nutricional, coexistencia de patologas ajenas a la que motiva la
intervencin, uso de medicamentos en forma crnica, hbitos de vida tales como
tabaquismo y alcoholismo, etc, as como la experiencia del equipo, la infraestructura y
dotacin de equipos, maquinarias e instrumental, la provisin de insumos y materiales
suficientes, adecuados y oportunos, etc.
A.- RIESGO QUIRRGICO

A.1.- RIESGO POR TIPO DE CIRUGA:
El tipo de ciruga a realizar lo propone el cirujano tratante, concordndolo con el
paciente, lo que a veces es muy fcil, pero otras tantas no lo es. Actualmente ante una
misma patologa, existen distintas alternativas de tratamiento, cada una con ventajas
y desventajas y Riesgos de morbimoratalidad diferentes. Esto debe ser expuesto al
paciente y/ o sus familiares, para llegar con toda claridad a un buen consentimiento
informado
24
CLASIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO SEGN TIPO DE CIRUGIA

(Johns Hopkins Surgical Classification System) (JHSCS)
CATEGORIA 1
Riesgo mnimo independiente de la anestesia.
Procedimiento mnimamente invasivo con poca o mnima prdida sangunea.
CATEGORIA 2
Riesgo leve independiente de la anestesia.
Procedimiento con invasividad leve o moderada. Prdida sangunea menor a 500 ml
CATEGORIA 3
Riesgo moderado independiente de la anestesia.
Procedimiento moderado o significativamente invasivo. Prdida sangunea
potencial entre 500 y 1500 ml.
CATEGORIA 4
Riesgo alto independiente de la anestesia.
Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea mayor a 1500 ml.
CATEGORIA 5
Riesgo crtico para el paciente independiente de la anestesia.
Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea mayor a 1500 ml.
En general, de acuerdo al riesgo de mortalidad intra y/o postoperatoria, por
complicaciones cardiovasculares, que son las ms frecuentes, los tipos de ciruga se han
consolidado en tres grupos:
25
RIESGO QUIRURGICO SEGN MORTALIDAD POR EVENTOS

CARDACOS INTRA Y POSTOPERATORIOS
American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA)
Ciruga de Bajo Riesgo, (Categoras 1 y 2 JHSCS) con mortalidades reportadas
inferiores a 1%:
Incluye:
Cirugas Urolgicas endoscpicas, de genitales,

Ciruga Otorrinolaringolgicas (Miringotomia, Amigadalectomia)
Cirugas de superficies(Tegumentos)
Ciruga Oftalmolgica (Cataratas, Estrabismo)
Ciruga de mamas
Cirugas mnimamente invasivas con prdida sangunea < 500 cc
Cirugas de Mediano Riesgo, (Categora 3 JHSCS) con mortalidades reportadas

inferiores a un 5%, pero superiores a 1% :
Incluye:
Ciruga de cabeza y cuello.(Tiroidectomas)

Ciruga torcica no resectiva.
Ciruga abdominal clsica.
Ciruga Ginecolgica y Obsttrica (Histerectoma, Miomectoma)
Cirugas Traumatolgicas (Prtesis Rodilla, Cadera)
Ciruga Urolgica (Adenomectoma prostatica, nefrectomas )
Ciruga de Columna (Laminectoma)
Procedimiento laparoscpico mayor
Cirugas asociadas a perdidas sanguinas entre 500 y 1500 cc)
Cirugas de Alto Riesgo,(Categoras 4 y 5 JHSCS) con mortalidades reportadas de

ms de un 5%:
Incluye: .- Ciruga mayor con cuidado postoperatorio (real o potencial) en UCI
Cirugas de Trax
Reconstrucciones ortopdicas mayores,
Reparaciones vasculares
Procedimientos mayores orofarngeos
Cirugas torcicas resectivas.
Grandes cirugas hepticas.
Ciruga Intracraneana
Ciruga Genito urinaria mayor (prostatectoma retropbica)
Ciruga Resectiva-Reconstructiva de tracto gastrointestinal
Cirugas prolongadas, asociadas a grandes prdidas de volumen, con
necesidad de gran cantidad de hemoderivados. (1500 cc o ms)
26
A.2.- OTROS FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO:

Existen otros factores que inciden directamente sobre la estimacin del riesgo
quirrgico tales como: edad, estado nutricional, sexo, raza, cirugas anteriores, calidad
de la ciruga (emergencia vital, urgencia, electiva) grado de agresividad ( ciruga abierta,
mnimamente invasiva o endoscpica), etc.
LA EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano,
aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo
de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar
no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace
algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el
concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que
pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60 y algunos de 60 tan
deteriorados como de 80
En general, podemos decir, que el riesgo es mayor en ambos extremos de la
vida. Se debe s tomar en cuenta, que nuestra poblacin es cada da ms aosa,
existiendo muchos pacientes ancianos con excelente estado fisiolgico. Por ello, este
factor debe sopesarse con criterio en cada caso en particular
EL PESO:
a.- Desnutricin:
Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran
importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20%
se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de
un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser
explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado
(neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un
descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin,
alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo
aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las
condiciones nutricionales previas a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un
procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros
nutricionales previo a la intervencin.
27
b.- Obesidad
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La
mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares.
Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida
operatoria, hernias incisionales, trombosis venosa profunda, insuficiencia respiratoria
post ciruga, etc.
Para evaluar el Riesgo Operatorio asociado a la Obesidad, debemos, mejor que
valorar el peso como factor aislado, clasificar al paciente segn su I.M.C. ( ndice de
Masa Corporal) segn la frmula IMC= peso (kg.) / talla al cuadrado (m) . As podemos
agruparlos segn la siguiente tabla:
Clasificaci
n
I.M.C.
Bajo
peso
< 20
Normal Sobrepeso Obesidad

20 a 25
26 a 30
33 a 40
Obesidad
Mrbida
> de 41
As, en general, podemos decir que el riesgo quirrgico es mayor en los pacientes
que se encuentran en los extremos de esta clasificacin.
CIRUGA ENDOSCPICA:
La ciruga laparoscpica, procedimiento creciente en nuestros das, es en general
de bajo riesgo. tiene la ventaja de ser un procedimiento menos cruento, con un
postoperatorio ms confortable, en general con menos dolor y deambulacin ms
temprana. Sin embargo, existen algunas consideraciones para tener en cuenta en lo que
respecta a las alteraciones hemodinmicas, respiratorias y de otros sistemas asociadas
con el neumoperitoneo, realizado en general con dixido de carbono
La ciruga abdominal laparoscpica con neumoperitoneo provoca alteraciones
hemodinmicas, respiratorias y en otros sistemas que pueden llegar a ser significativas.
Desde el punto de vista hemodinmico, el neumoperitoneo causa reduccin de la
precarga con activacin simptica, aumento de vasopresina y factor antinatriurtico.
Se observa cada del volumen minuto, aumento de la presin arterial, resistencias
sistmicas y de la frecuencia cardaca, cambios que son ms marcados en pacientes con
cardiopatas estructurales.
En general, la contractilidad ventricular no est afectada. Los cambios posturales
asociados a este tipo de ciruga pueden profundizar estas alteraciones, y en particular la
28
posicin de Trendelemburg invertido o posicin de Fowler (como en cirugas

abdominales altas) provocan como consecuencia mayor cada de la precarga, volumen
minuto y mayor activacin simptica
Es importante tener presente que el aumento de la presin intraabdominal se
transmite al trax, y por lo tanto las presiones venosa central, pulmonar y enclavada
estn aumentadas sin que esto signifique un aumento de la precarga, la que en general se
encuentra disminuida.
A nivel respiratorio, se ha observado reduccin de la compliance torcica, del pH
sanguneo y de la presin parcial de oxgeno con aumento de la presin parcial de CO2.
Esto ltimo sera debido a la difusin del CO2 utilizado para el neumoperitoneo
El retorno venoso disminuye, por aumento de la presin intraabdominal, y esto es
ms marcado en posicibn de Fowler (Trendelemburg invertido). Esto genera stasis
venoso en miembros inferiores, con aumento de la presin venosa a dicho nivel,
reduccin del flujo venoso antergrado y mayor riesgo de trombosis venosa. Esto puede
ser en parte contrarrestado con la utilizacin de medias elsticas compresivas y
compresin neumtica intermitente. El riesgo de trombosis venosa al mismo tiempo
estara disminuido por ser cirugas con menos trauma tisular y deambulacin ms precoz
Se ha observado tambin cada del volumen minuto urinario, flujo cortical renal y
filtrado glomerular. Hasta un 60% de los pacientes tienen cada transitoria del clearance
de creatinina.
An con estas caractersticas, la ciruga laparoscpica suele ser de bajo riesgo y
bien tolerada. En la literatura las complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa
0,5%, paro cardaco 0,05%, la incidencia de isquemia e infarto perioperatorio en las
publicaciones no demuestra mayor frecuencia que en cirugas convencionales).
Debe tenerse presente que en pacientes con cardiopatas avanzadas la cada del
volumen minuto puede ser crtica debindose suspender el neumoperitoneo y convertir a
ciruga convencional.
29
B.- RIESGO POR COMORBILIDADES:

Las complicaciones postoperatorias en ciruga no cardaca, si bien no son muy
frecuentes, aumentan la morbimortalidad y los costos quirrgicos.
Las variables dependientes de la(s) enfermedad(es) coexistente(s) con la que
motiva la intervencin quirrgica, son dadas por las caractersticas de esta(s): no es lo
mismo si es una enfermedad aguda de poco tiempo de evolucin, o crnica, con un gran
impacto en todos los aspectos del paciente.
El riesgo operatorio est dado fundamentalmente por la coexistencia de patologas
Cardiovasculares, Renales, Respiratorias, Hepticas y Metablicas, mismas que pueden
favorecer la aparicin de complicaciones intraoperatorias o predisponer a
complicaciones en el postoperatorio inmediato
a.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN CARDIOVASCULAR:
El objetivo de la evaluacin cardiovascular preoperatoria es estratificar a los
pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias y adoptar las
medidas necesarias para reducirlas. Un objetivo no menos importante, es identificar a los
pacientes que se beneficiarn de tratamientos a largo plazo para reducir su riesgo
cardiovascular, independientemente de la conducta que se adopte para la ciruga en
cuestin. Llevado el caso a un ejemplo prctico, identificar un paciente hipertenso y
dislipidmico en un prequirrgico de ciruga de columna, probablemente no lleve a
cancelar la ciruga ni adoptar medidas especiales en el perioperatorio, pero este paciente
se beneficiar de medidas tendientes a reducir sus valores de tensin arterial y lpidos, y
requerir controles peridicos de prevencin primaria luego de la ciruga, en forma
independiente del resultado de la misma.
En aquellos casos en que se solicite al cardilogo la evaluacin prequirrgica,
este debe tener una visin a corto plazo orientada al riesgo basal del paciente y a la
tcnica anestsica y ciruga que va a enfrentar, y una visin a largo plazo que sigue los
mismos criterios que la prctica cardiolgica diaria en cuanto a evaluacin clnica y
tratamientos preventivos, ya que muchas veces sta es la primera evaluacin
cardiolgica que realiza el paciente, y adoptar medidas de prevencin primaria cuando
estn indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros.
Para clasificar el Riesgo del paciente segn su funcin cardiovascular se sugiere
utilizar los denominados:
30
PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA)
MAYORES: (Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo)
- Sndromes coronarios inestables.
- Infarto agudo del miocardio reciente (menos de 1 meses)
- Angina inestable. (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society).
- Insuficiencia cardiaca descompensada, con inestabilidad hemodinmica
- Arritmia significativa: bloqueo aurcula-ventricular de 2 y 3 grado, arritmia
ventricular sintomtica y arritmia completa por fibrilacin auricular con ritmo no
controlado y frecuencia rpida.(> 100 lat/min) Bradicardia sintomtica
- Valvulopatas graves: estenosis artica, estenosis mitra (rea < de 1.0 cm2)
INTERMEDIOS: (Interconsulta a Cardiologa opcional)
- Angina de pecho ligera (clase I-II de la Canadian Cardiovascular Society).)
- Historia de Infarto Agudo de Miocardio (6 meses) u ondas Q patolgicas
- Antecedentes de Insuficiencia Cardaca o Insuficiencia Cardaca Congestiva
compensada
- Diabetes, particularmente Insulino Dependiente
- Insuficiencia renal crnica (creatinina > 2mg/lt o > 90 mmol/lt)
- Enfermedad cerebrovascular
MENORES:
- Edad avanzada, (mayor de 70 aos) aunque el solo hecho de ser aoso, no
agrega demasiado riesgo.
- Electrocardiograma alterado, (Hipertrofia Ventricular Izquierda, Bloqueo
Incompleto de Rama Izquierda, alteraciones del ST sin mayor repercusin.
- Ritmo cardaco distinto al sinusal: Fibrilacin Auricular con ritmo ventricular
controlado.
- Capacidad funcional disminuida.
- Historia de AVE.
- Hipertensin Arterial no controlada.
- Fumadores
- Hipercolesterolemia
- Arritmia no sinusal (Extrasistola Ventricular Aislada)
31
CLASIFICACIN DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN CARDIOPATAS
Sin embargo la tolerancia el ejercicio es el mejor indicador de riesgo

cardiovascular.
Esto puede ser evaluado utilizando la escala de grados metablicos (METs)
asignados a los requerimientos de energa asociado a varios tipos de actividades
Un MET representa el consumo de oxigeno en un adulto en reposo ( 3,5 cc/kg/minuto)
CLASIFICACION DE CAPACIDAD FUNCIONAL CARDIOVASCULAR ( METs )
Capacidad excelente (8-10 METS)

- Actividades exteriores moderadas o importantes, correr, deportes intensos
(Futbol, Basketball, Tenis, esqu etc.)
- Transportar las bolsas de la compra hasta 2 pisos de escaleras
Capacidad buena (6-7 METS)
- Relaciones sexuales completas sin sntomas
- Andar a nivel del suelo a 6 km/h
- Trabajos domsticos pesados (p. ej., mover muebles)
- Correr distancias cortas
Capacidad aceptable (2-5 METS)
- Andar por terreno llano
- Subir un piso de escaleras
- Hacer el trabajo domstico ligero (limpiar el polvo, aspirar)
- Actividades recreativas (bailar, golf, caminatas)
Mala capacidad (< 2 METS)
32
- Incapaz de lo anterior, limitado a permanecer en el domicilio

Un paciente con una capacidad fsica aceptable, mayor de 5 METS, sin sntomas,
no precisar, en casi ningn caso, realizar pruebas objetivas no invasivas (E.C.G.
de esfuerzo u otra).
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
PERIOPERATORIAS EN PACIENTES CON PREDICTORES CLINICOS DE
RIESGO INTERMEDIOS Y MAYORES
Isquemia miocrdica
- Preoperatoria
- Intraoperatoria
- Postoperatoria
Infarto de miocardio
- Poblacin general
- Infarto previo
- Ciruga vascular
- Infarto reciente
Insuficiencia cardaca
- Intraoperatoria
- Postoperatoria
Arritmias severas
- Intraoperatorias
- Postoperatorias
Muerte cardaca por infarto perioperatorio
24%
18%-74%
27%-38%
0.%-0.7%
1.9%-7.7%
1%-15%
0%-37%
4.8%
3.6%
0.9%-36%
14%-40%
36%-70%
El uso indiscriminado de mtodos diagnsticos cardiovasculares complementarios

aumenta los costos y no existe evidencia de peso que demuestre ser de utilidad, puede al
mismo tiempo generar conductas teraputicas inadecuadas que aumenten el riesgo total
del procedimiento.
Por el contrario, el enfoque guiado por las caractersticas particulares del paciente,
el tipo de Riesgo as como el tipo de ciruga a efectuar y la tcnica anestsica a utilizar
redunda en mrgenes de calidad y seguridad adecuados
a.1.- Patologa Coronaria:
Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y una de las
principales causas de morbimortalidad asociada al acto anestsico-quirrgico, una
correcta evaluacin preoperatoria puede disminuir su incidencia. Esto tiene implicancias
clnicas, econmicas y mdico-legales.
33
De las complicaciones cardiovasculares, las ms recurrentes son las relacionadas

con eventos coronarios agudos. En los pases industrializados, se estima que sobre 60
millones de pacientes que se operan cada ao, 30% tienen coronariopata establecida o
alto riesgo de presentarla, y que el 3 al 5% de ellos tendrn serias complicaciones
cardacas asociadas con su estado coronario (muerte cardaca, infarto de miocardio,
angina inestable, insuficiencia cardaca, arritmias severas). Dado el elevado nmero de
procedimientos quirrgicos, el nmero absoluto de complicaciones cardiovasculares
potenciales es alto. Sin embargo, en los ltimos aos la incidencia de complicaciones ha
disminuido, debido a la mejor estratificacin de riesgo preoperatorio, la mejora de las
tcnicas quirrgicas, anestsicas y de los cuidados postoperatorios.
Diversas publicaciones han evaluado la incidencia de isquemia perioperatoria
como as tambin su cronologa y valor pronstico. La incidencia reportada en las
diferentes series es del 18 al 74%, dependiendo de la poblacin estudiada, el tipo de
ciruga efectuada y los mtodos utilizados para detectarla.
La Isquemia en el postoperatorio (comparado con el pre e intraoperatorio) en
ms del 90% es asintomtica, cerca del 80% no se acompaan de modificaciones de la
presin arterial ni del ritmo y la frecuencia cardaca
La isquemia postoperatoria, es ms frecuente y severa entre los das 0 a 3 que
entre el da 4 y 7, sin embargo hasta el da 7 se han detectado cambios isqumicos en el
monitoreo del ST por lo cual el riesgo de infarto persiste an en el postoperatorio
alejado.
El IAM es ms frecuente en el segundo y tercer da postoperatorios, pero el
riesgo persiste durante la primera semana, coincidiendo temporalmente con la isquemia
La mayora de los infartos perioperatorios son no Q, siendo la mortalidad (3570%) mayor que en los infartos no relacionados con actos quirrgicos.
Los pacientes que tienen un infarto postoperatorio tienen 28 veces ms riesgo de
eventos isqumicos a los 6 meses, 15 veces al ao y 14 veces a dos aos.
El acto quirrgico puede ser considerado una prueba evocadora y de esfuerzo,
dado que los pacientes que completan el postoperatorio inmediato sin evidencia de
isquemia tienen baja tasa de eventos en el postoperatorio alejado, aquellos que presentan
isquemia espontnea tienen 2,2 veces ms riesgo de eventos isqumicos agudos y
aquellos que sufren un infarto postoperatorio tienen 20 veces ms riesgo de eventos
fatales en el futuro.
La presentacin clnica del infarto perioperatorio es diferente a la de eventos
coronarios agudos no relacionados con actos quirrgicos, ya que en general no se
34
presenta dolor precordial debido a los efectos residuales de la anestesia o al uso

concomitante de analgsicos y sedantes (ms del 80% son asintomticos).
El cuadro puede ser silente o manifestarse como insuficiencia cardaca,
hipotensin, alteracin del ritmo cardaco y del estado mental
El diagnstico de infarto perioperatorio es por tanto difcil y muchas veces no se
realiza o se hace en forma tarda. Los cambios del ST-T son inespecficos y poco
frecuentes en el perioperatorio. El dosaje enzimtico puede ser confuso la CPK total, y
la CPK-MB se alteran tardamente.
Los nuevos marcadores enzimticos (troponinas ) han demostrado elevada
especificidad (99%) respecto de la CPK-MB (81%). La deteccin de infarto a travs de
tcnicas ms sensibles como las troponinas han permitido la deteccin de necrosis ms
pequeas, esto se traduce en una mortalidad actual por infarto perioperatorio menor
(cercana al 20%), si bien contina siendo un factor pronstico adverso de mayor
importancia
En pacientes de alto riesgo cardiovascular, se recomienda la realizacin de ECG
seriados durante los tres primeros das, y en aquellos pacientes con sospecha de
isquemia perioperatoria asociar marcadores enzimticos, preferentemente Troponinas
En aquellos casos en que el paciente sea portador de patologas que se encuentren
clasificadas en los "Predictores Clnicos de Riesgo Cardiovascular " Mayores e
Intermedios se sugiere utilizar el siguiente "Score de Evaluacin de Riesgo Cardaco" de
Complicaciones Cardiacas perioperatorias de Goldman - Detsky
35
Calificacin de GOLDMAN
Variable
Edad >70 aos
Cardioinfarto <6 meses
ECG: ritmo no sinusal o extrasstoles
ventriculares
Calificacin de DETSKY
Ptos
Variable
5
Edad >70 aos
10 Cardioinfarto <6 meses
Ptos
5
10
Cardioinfarto >6 meses
Angina inestable <3 meses
10
Edema pulmonar en <1 semana
10
Edema pulmonar en el pasado

Ritmo sinusal y extrasstoles
auriculares
Ritmo no sinusal y extrasstoles
ventriculares
CCS clase III
CCS clase IV
Estenosis artica severa
Ciruga de urgencia
Mal estado orgnico general
Puntos totales posibles
Extrasstoles ventriculares (>5 p.m.) 7

Ingurgitacin venosa yugular o ritmo
11
galopante
Estenosis artica
3
Ciruga de urgencia
Ciruga de trax, abdominal o artica 3

Mal estado orgnico general
Puntos totales posibles
53
5
5
10
20
20
10
5
120
Valor predictivo de las complicaciones cardiacas segn Score Goldman Detsky
36
a.2.- Valvulopatas:
El riesgo estar en funcin del tipo de valvulopata, su grado de evolucin, la
repercusin sobre la contractilidad cardiaca y otros factores como la existencia de
arritmias, hipertensin pulmonar (HTP) y/o coronariopata. Por ello, ser necesario
conocer con exactitud el tipo de lesin valvular, gravedad de la lesin, grado de
evolucin, repercusin miocrdica, posibilidad de Hipertensin Pulmonar y posibilidad
de coronariopata.
Por orden de frecuencia, las vlvulas ms afectadas son la mitral, la artica y la
tricspide. La estenosis artica se asocia a una mayor mortalidad perioperatoria,
mientras que la afectacin mitral, tanto la estenosis como la insuficiencia, se asocian con
mayor frecuencia a la aparicin de ICC. Las lesiones estenticas sintomticas se asocian
a una mayor morbimortalidad y pueden requerir una reparacin valvular previa
(sustitucin valvular o valvuloplastia con catter percutneo). Las lesiones regurgitantes
(insuficiencia) son generalmente mejor toleradas
La deteccin de un soplo durante el examen fsico preoperatorio, debe alertar
sobre la presencia de una valvulopata.
La evaluacin de la valvulopata en cuestin y la funcin ventricular basal es de
particular importancia para disminuir y controlar las complicaciones intra y posto .
La estenosis artica significativa es una condicin de alto riesgo, porque la
obstruccin fija a nivel de la vlvula artica limita la reserva funcional para aumentar
el gasto cardaco, predispone a isquemia miocrdica extensa (an con coronarias
normales) e insuficiencia cardaca por falla diastlica. Todo lo anterior justifica
suspender la ciruga para planear el reemplazo valvular previo.
La estenosis mitral leve o moderada suele ser bien tolerada, en la medida que no
se provoque un incremento significativo de la frecuencia cardaca que reduzca
el tiempo de llenado diastlico.
La estenosis mitral severa puede justificar una valvuloplastia o ciruga previas en
pacientes que enfrentarn cirugas de alto riesgo
Las valvulopatas crnicas por sobrecarga de volumen (insuficiencias mitral y
artica) suelen ser bien toleradas, en particular en pacientes con funcin contrctil
conservada.
37
La insuficiencia artica se beneficia con el uso de vasodilatadores, y debe

evitarse en estos pacientes la bradicardia excesiva porque al aumentar el tiempo
diastlico aumenta el volumen regurtitante.
En caso de insuficiencia mitral es importante establecer la etiologa (el riesgo es
mayor en pacientes con insuficiencia mitral isqumiconecrtica).
En los casos que estos pacientes estn recibiendo anticoagulantes orales, estos
debe suspenderse y se recomienda en estas circunstancias dos alternativas: continuar
anticoagulacin oral a baja dosis (rango subteraputico, opcin vlida para
procedimientos quirrgicos con bajo riesgo de sangrado) o rotar a heparinas de bajo peso
melecular que se suspende transitoriamente para la ciruga y se reinicia precozmente,
hasta que la anticoagulacin oral pueda ser reinstituida (para pacientes con alto riesgo de
sangrado por el procedimiento quirrgico y alto riesgo emblico asociado)
Debe recordarse que todo paciente portador de una valvulopata o prtesis
valvular debe recibir profilaxis antibitica para EBSA cuando el procedimiento
quirrgico as lo requiera
a.3.- Hipertensin Arterial:
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad muy prevalente en Chile en la
poblacin en general y, por extensin, en los pacientes subsidiarios de ciruga electiva
El manejo del paciente hipertenso durante el perodo perioperatorio resulta, en
muchas ocasiones, confuso y complicado debido la ausencia de consenso entre las
diferentes especialidades mdicas que se ven implicadas y a las muy distintas tendencias
que han enfrentado dicho tratamiento. Cualquiera puede recordar la cantidad de
suspensiones de intervenciones que han tenido lugar ante una crisis hipertensivao
ante una cifra depresin arterial ms o menos por encima de lo normal, incluidas las
producidas por estar recibiendo, un paciente concreto, determinado tratamiento
antihipertensivo. Adems, la HTA ha preocupado a los mdicos especialistas en
anestesiologa no slo por ella misma, sino especialmente por las complicaciones
orgnicas intraoperatorias y postoperatorias a que puede dar lugar.
PREVALENCIA DE H.T.A
Se considera que la prevalencia de HTA en la poblacin general en adultos
mayores de18 aos alcanza el 35%. Este porcentaje resulta mayor en individuos en las
edades medias de la vida, (alrededor del 40%) y superior al 65% cuando consideramos
la poblacin mayor de 60 aos
38
Estudios realizados en Chile (1991) muestran una prevalencia de 18- 19% en la

poblacin general, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 6 adultos. La
prevalencia estimada por grupos de edad (MINSAL, 1995), es la siguiente:
Estos datos epidemiolgicos, junto con el envejecimiento global de la poblacin

quirrgica y la prctica de procedimientos operatorios menos invasivos (aunque no por
ello menos complicados o peligrosos) que permiten indicaciones quirrgicas que hace
aos eran impensables por su alto riesgo quirrgico-anestsico, hacen de los pacientes
con HTA un grupo al que debemos enfrentarnos en la prctica diaria
Muchos de estos pacientes se encuentran sin, o con muy pobre tratamiento
mdico. Se estima que aproximadamente un 50% de la poblacin hipertensa no conoce
su condicin, por lo tanto, no se controla la enfermedad.
Segn magnitud de las cifras de PA, tanto sistlica como diastlica, los
hipertensos se clasifican en tres etapas, que tienen implicancias en el manejo mdico, el
pronstico y evidentemente sobre el Riesgo Perioperatorio
Categora
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Prevalencia segn etapas de HTA (Chile)

Sistlica mmHg
Diastlica mm Hg
140-159
90 - 99
160-179
100 - 109
180
110
Prevalencia
69,8%
22,6%
7,6%
Nota: Se considera Hipertensin Arterial Sistlica Aislada cifras de PA sistlica > 140
mm Hg con diastlica < 90 mm Hg. Cunado esta no se mantiene en el tiempo
RIESGO POR HIPERTENSION ARTERIAL
La Sociedad Internacional de Hipertensin Arterial y la Sociedad Europea de
Cardiologa incluyen el dao de rgano blanco secundario a hipertensin y la existencia
de patologa clnica en la clasificacin de riesgo.
39
a.- Dao de rgano blanco en hipertensin

- Hipertrofia ventricular izquierda
- En electrocardiograma: (Suma de R en V5 o V6 + S en V1) > 38 mm
- En ecocardiograma: ndice Masa Ventricular Izquierda > 125 g/m2 en hombres
y >110 g/m2 en mujeres
- Creatininemia elevada: 1,3 1,5 mg. % en hombres y 1,2 1,4 mg% en mujeres
(el rango de variacin depende de la masa corporal de la persona y de los rangos
del laboratorio).
- Microalbuminuria: rango entre 30 300 mg. en 24 horas
b.- Patologa Clnica Asociada:
- Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria
- Infarto del miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia
cardaca.
- Insuficiencia renal - nefropata diabtica (creatininemia >1,5 en hombres y >1,4
en mujeres), proteinuria > 300 mg. en 24 hr.
- Enfermedad arterial perifrica
- Fondo de ojo con hemorragias o exudados o edema de papila.
El paciente hipertenso tiene una mayor morbilidad y aumenta su riesgo relativo de
presentar:
- Accidente Vascular Enceflico, con frecuencia 10 veces mayor que en poblacin
normo tensa.
- Cardiopata coronaria significativa, con frecuencia 5 veces mayor que en
poblacin normo tensa.
- Insuficiencia cardaca congestiva, con frecuencia 2-4 veces mayor que en
poblacin normo tensa.
- Insuficiencia renal crnica, con frecuencia 1,7 veces mayor que en poblacin
normo tensa.
La hipertensin produce aumento de las resistencias perifricas, disminucin del
volumen intravascular, aumento de la respuesta presora y presencia de edemas. La
mayora de las hipertensiones se encuentran con el apellido de "esencial", estas cuando
no tiene variaciones con el ritmo circadiano se considera de alto riesgo, en tanto que
cuando se asocia con el ritmo circadiano se asocia con hipertrofia de ventrculo
izquierdo.
En estudios epidemiolgicos, la hipertensin sistlica ha sido un predictor ms
consistente que la diastlica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo en
ciruga no cardiaca no se ha fundamentado como predictor de complicaciones cardiacas.
40
La hipertensin en la admisin al servicio quirrgico nos habla de un mal

tratamiento y puede ser causa de hipertensin durante la laringoscopa e intubacin
endotraqueal, misma que puede complicarse con isquemia transitoria que requirir de
vasodilatadores. Los pacientes sin, o con mal control de la hipertensin se asocian a
isquemia, infarto de miocardio, disrritmias y hasta paro cardiaco, por el contrario en los
pacientes con un buen control de la hipertensin, se disminuyen las complicaciones.
Pacientes con historia de hipertensin arterial, con frecuencia desarrollan
episodios hipertensivos perioperatorios. Hay que recordar que los pacientes con
hipertensin son ms propensos a tener angor pctoris, y cuando esta se ana a infartos
de miocardio previos, o a insuficiencia cardiaca congestiva, aumenta el riesgo de
eventos cardiacos mayores despus de ciruga. Cuando la tensin arterial diastlica esta
por arriba de 110 y la sistlica de 180 se incrementa el riesgo de complicaciones
cardiacas en ciruga no cardiaca. Se han recomendado la aplicacin de beta antagonistas
90 minutos antes de la anestesia como dosis nica, disminuyndose con esto la
incidencia de complicaciones.
El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con las
repercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTA per se, siendo ste
superior en los pacientes que presentas lesin de rgano blanco. Adems, la presencia de
HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular.
Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con
oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la
Presin Arterial Media superiores a 15 minutos en el caso de hipotensin, o superiores a
60 minutos en el caso de hipertensin, representan un riesgo cardiovascular
significativo. Estos cambios hemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA
grave, y no tanto en formas moderadas.
a.4.- Arritmias o Trastornos del Ritmo Cardaco por Alteraciones del Automatismo,
de la Conduccin Cardaca y de la Excitabilidad.
El ritmo cardaco ser considerado normal, cuando se origine en el ndulo sinusal
y se conduzca a travs de todas las estructuras cardacas por las vas acostumbradas en
forma normal.
El trmino trastornos del ritmo cardaco implica cualquier cambio de lugar en la
iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal.
Se define como ritmo normal del corazn a aqul que se origina en el ndulo
sinusal, que descarga con frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia
41
regular, conducindose a los ventrculos por las vas normales y sin retardo. Cualquier
diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardaca
Las arrtmias cardacas son trastornos comunes en la prctica mdica, ocurriendo
en un 25% de los pacientes tratados con digitlicos, 50% de pacientes anestesiados y
ms de 80% de pacientes con infarto de miocardio. Las arrtmias reciben tratamiento por
razn de que un ritmo muy rpido, muy lento o asincronizado, pueden causar una
reduccin peligrosa del gasto cardaco. Algunos de estos trastornos de la conduccin
elctrica del corazn pueden precipitar a situaciones que ponen en peligro de manera
itempestiva la vida del individuo, como una despolarizacin prematura ventricular o una
fibrilacin ventricular. En estos pacientes, los medicamentos antiarrmicos pueden salvar
sus vidas, sin embargo son drogas peligrosas por su capacidad de, paradjicamente,
crear arrtmias en algunos pacientes
La presencia de arritmias en general no contraindica la ciruga a menos que
descompensen al paciente, pero la presencia de determinadas arritmias debe orientar a la
bsqueda de cardiopata de base.
Las arritmias pueden asociares con enfermedad arterial coronaria extensa y
disfuncin de ventrculo izquierdo, y cuando se encuentran durante el perioperatorio se
asocian con un riesgo incrementado de complicaciones cardiacas cuando se encuentran
unidas a enfermedad cardiaca.
Cuando las arritmias se asocian a insuficiencia cardiaca congestiva, existe un
evidente aumento en la mortalidad, los latidos auriculares y ventriculares prematuros o
la presencia de otro ritmo diferente al sinusal, aumentan el riesgo perioperatorio. El solo
tratamiento antiarrtmico, por sus complicaciones postoperatorias, podran ser mas
deletreas que benficas
La incidencia de arritmias es muy alta, cercana al 85% en el perioperatorio en
publicaciones que utilizaron monitorizacin electrocardiogrfica continua, pero slo un
5%-6% tienen importancia clnica.
La presencia de una arritmia sostenida en el preoperatorio puede presentar
algunas de las siguientes alteraciones intraoperatorias:
Bradicardia extrema, con disminucin del gasto cardaco;
Taquicardia, que al disminuir el tiempo diastlico, limita el llene ventricular y el
gasto cardaco;
Taquicardia, que aumenta el consumo de O2 miocrdico y puede desencadenar
angina o infarto intraoperatorio y en el largo plazo produce deterioro de la funcin
miocrdica;
42
Prdida de la activacin secuencial aurculo-ventricular, con aparicin o

agravacin de una insuficiencia cardaca
Los efectos que producen las arritmias sobre la circulacin cerebral y coronaria se
resean en la siguiente tabla:
Reduccin del Flujo Cerebral y Coronario por efecto de Trastornos del Ritmo
Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas se dividen en:

1.- Arritmias por Alteracin del Automatismo.
2.- Arritmias por Alteracin de la Conduccin de los Impulsos.
3.- Arritmias por Alteracin de la Excitabilidad
4.-Arritmias por Alteraciones Complejas
a.4.1.- Arritmias por Alteracin del Automatismo:
La existencia de una arritmia por alteracin del automatismo puede tener muy
diferentes consecuencias fisiopatolgicas, dependiendo del tipo de arritmia y en forma
muy especial, de la presencia de patologas cardacas.
La mayora de stas son supraventriculares y se asocian con un tiempo mayor de
hospitalizacin, insuficiencia cardaca, eventos isqumicos, accidente cerebrovascular e
infecciones.
Las arritmias ventriculares son poco comunes, ms frecuentes en pacientes con
insuficiencia cardaca y tabaquismo, antecedentes de cardiopata coronaria y en general
no se asocian con eventos graves.
En el paciente con cardiopata la frecuencia de las arritmias es ms elevada. En
efecto, la hipertrofia ventricular izquierda favorece la gnesis de arritmias en presencia
43
de las alteraciones previamente citadas como el estrs, las alteraciones metablicas,

electrolticas e isqumicas, la laringoscopia y la intubacin.
Los pacientes con cardiopata isqumica presentan un riesgo arritmognico ms
elevado, pudiendo complicarse con alteraciones graves del ritmo ventricular que
justifican la realizacin de acciones teraputicas eficaces. Por otra parte, la aparicin de
una arritmia con un ritmo ventricular rpido puede empeorar gravemente el sufrimiento
miocrdico. As pues la correccin de la arritmia es el paso esencial para la mejora de la
isquemia
Otras cardiopatas que actan como causas favorecedoras de arritmias son las
miocardiopatas dilatadas, las miocardiopatas hipertrficas, el prolapso de la vlvula
mitral y la insuficiencia cardiaca.
En los pacientes con arritmias, ventriculares o supraventriculares, el pronstico
estar determinado por la concomitancia o no de una cardiopata de base
a.4.1.1.- Arritmias Supraventriculares:
Los factores de riesgo para arritmias supraventriculares incluyen la edad avanzada
(> 70 aos), historia de insuficiencia cardaca o arritmia y tipo de ciruga (torcica,
abdominal o vascular).
En ciruga torcica, la incidencia de arritmias supraventriculares intraoperatorias
es del 10%-30% en caso de neumonectomas y de hasta el 60% en esofagectoma. La
ms trascendente desde el punto de vista clnico es la fibrilacin auricular
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal se observa normalmente durante el ejercicio y en
situaciones de stress emocional. Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia
cardaca, shock, anemia, hipertiroidismo, sndrome febril, etc.
Bradicardia sinusal
Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele
presentarse en diferentes situaciones patolgicas: hipertensin endocraneana,
hipotiroidismo, B-bloqueo, infarto miocardico diafragmtico, enfermedad del ndulo
sinusal, etc.
44
Extrasistolia Sinusal
Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas
normales, especialmente de edad avanzada, a veces asociadas con el uso de tabaco,
alcohol y drogas simpaticomimticas
a.4.1.2.- Arritmias Ventriculares:
Taquicardia Ventricular
Las taquicardias ventriculares constituyen arritmias de significacin, pronstico y
presentacin muy variable. Pueden ser autolimitadas o sostenidas, recurrentes o aisladas,
provocar shock, degenerar a fibrilacin ventricular o pasar desapercibidas para el
paciente; ser marcadores de un alto riesgo de muerte sbita o no tener significado
pronstico.
Las Taquicardias Ventriculares suelen presentarse en pacientes con cardiopatas
estructurales avanzadas(enfermedad coronaria, miocardiopatas dilatadas o hipertrficas,
valvulpatas con disfuncin ventricular, displasias de ventrculo derecho,etc).
Extrasistola Ventricular
Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS
prematuro, ancho y no precedido de onda P.
Se habla de extrasistola ventricular monomorfa cuando stos son de igual
morfologa. Cuando sta ltima es variable se habla de extrasstolia ventricular
polimorfa. Los extrasstoles pueden ser aislados o en pares o en salvas. Cuando se
presentan en salvas de 3 o ms pasan a constituir una Taquicardia Ventricular y deben
tratarse como tal.
En general, el tratamiento de las arritmias perioperatorias est orientado a
identificar y tratar los desencadenantes (hipoxemia, trastornos electrolticos, alteraciones
del estado cido-base, anemia, fiebre, isquemia miocrdica, etc.), identificar cardiopata
estructural en el preoperatorio y tratar la arritmia cuando lo primero no es efectivo o
provoca compromiso hemodinmico.
a.4.2.- Arritmias por Alteracin de la Conduccin de Impulsos:
Si no son de grado avanzado y/o sintomticos, no suelen representar mayor riesgo.
La recomendacin de colocacin de marcapasos preoperatorio sigue las mismas
recomendaciones que en el contexto general no quirrgico.
45
a..4.2.1.- Bloqueos auriculoventriculares:

Primer Grado
Segundo Grado (Mobitz I o Wienckebach y Mobitz II )
Tercer Grado o Bloqueo AV Completo
El marcapasos transitorio est indicado en pacientes que deben recibir un
marcapasos definitivo y que por la urgencia de la ciruga no pueden ser sometidos
previamente a su colocacin.
Si el paciente es portador de un marcapasos definitivo o un desfibrilador y se
utiliza electrobistur, el electrodo de ste debe colocarse lejos del generador del
marcapasos y debe evitarse su uso frecuente y sostenido durante la ciruga, as como
evitar aplicarlo cercano al dispositivo o los catteres, ya que puede inhibir el dispositivo
o ser detectado como ritmo auricular y generar impulsos a alta frecuencia al ventrculo
(en marcapasos bicamerales). En caso de un desfibrilador implantable, podran generarse
descargas al interpretarse como arritmia ventricular sostenida.
a.4.2.2.- Bloqueos de rama Haz de His
Los bloqueos de rama se observan en numerosas cardiopatas con compromiso
ventricular. (HVI)
Bloqueo Incompleto de Rama Derecha (B.I.R.D)

Hemibloqueo de Rama Izquierda (Anterior-Posterior) (H.B.R.I)
Bloqueo Completo de Rama Derecha (B.C.R.D.)
Bloqueo Completo de Rama Izquierda (B.C.R.I.)
Cualquiera sea la rama afectada va a traer como consecuencia un retardo en la

despolarizacin del ventrculo homolateral a la rama bloqueada lo que se va a traducir en
un ensanchamiento del QRS.
As el bloqueo de rama izquierda es frecuente en portadores de cardiopata
hipertensiva, miocardiopatas hipertrficas y/o dilatadas, valvulares articos, etc.
Los bloqueos de rama derecha, en casos de cor pulmonar, cardiopatas congnitas,
hipertensin pulmonar.
La aparicin de bloqueo de rama durante un infarto reciente del miocardio en en el
intraoperatorio constituye un signo de muy mal pronstico traduciendo un extenso
compromiso isqumico del septum interventricular.
46
Los bloqueos de rama no requieren de terapia preoperatoria especfica, salvo que

se asocien a bloqueos AV de 2 o 3 grado o se presenten en forma alternante.
En ambos casos se debe realizar previamente el implante de marcapaso.
a.4.3.- Arritmias por Alteracin de la Excitabilidad.
Entendemos como tal, una condicin por la cual, impulsos auriculares depolarizan
una parte o la totalidad de los ventrculos precozmente, antes de lo que cabra esperar si
su recorrido hubiera ocurrido slo por las vas normales de conexin auriculoventricular.
La importancia de los sndromes de preexcitacin radica en la alta incidencia de
arritmias que los pacientes portadores de esta patologa pueden presentar en el intra y
postoperatorio
a.4.3.1.- Sindrome de Wolff-Parkinson-White (W.P.W)
La incidencia del sindrome de Wolff - Parkinson - White flucta entre el 0.1 al 3 x
1000 de individuos presuntamente sanos.
El sndrome de WPW es el ms frecuente de los sndromes de preexcitacin. Su
importancia radica en la alta incidencia de arritmias que pueden presentar asociadas con
el acto anestsico - quirrgico
Se presenta a cualquier edad y en la mayora de los casos no se encuentra
cardiopata asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con la anomala de
Ebstein (haces derechos) y con el prolapso de la vlvula mitral (haces izquierdos).
En un alto porcentaje, los pacientes experimentan taquiarritmias recurrentes en el
intra como en el postoperatorio inmediato. La mayora de ellos (80%) presenta
taquicardias paroxsticas supraventriculares. Alrededor del 20% de los enfermos cursan
con arritmias supraventriculares y a menudo con fibrilacin auricular. En una minora
(5%), se ha reportado flutter auricular
a.4.4.- Arritmias por alteraciones complejas:
Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares
Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata
demostrable. Generalmente cursan como arritmias paroxsticas sintomticas
En los perodos intercrticos los pacientes son absolutamente asintomticos.
47
Taquicardias paroxsticas Ventriculares

Las TPV ocurren habitualmente en personas sin cardiopata agregada.
Son mas frecuentes en mujeres y el sntoma asociado a la arritmia mas frecuente
es la sensacin de palpitacin rpida asociado a angustia.
En algunas casos pueden ocasionar hipotensin,angina o insuficiencia cardaca,
dependiendo de la duracin, frecuencia cardaca, edad y estado cardiovascular basal.
Flutter o aleteo auricular
El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular.
El flutter tpico se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas
en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.
Puede cursar como una arritmia paroxstica o establecerse como una arritmia
crnica.
Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la
aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular.
Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn
(hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica.
En algunos casos el flutter auricular se presenta como una arritmia primaria no
documentndose causa aparente.
Fibrilacin auricular
La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica.
Habitualmente implica la existencia de una cardiopata, pero puede presentarse sin
cardiopata demostrable, su mayor riesgo ligado al acto quirrgico es el
tromboembolismo intra o postoperatorio
Enfermedad del Nodo Sinusal
La enfermedad del ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada
aun cuando tambin se observa en ocasiones en jvenes, especialmente luego de
correccin quirrgica de cardiopatas congnitas.
La enfermedad del ndulo sinusal no slo implica una alteracin anatmica y/o
funcional del ndulo sinusal, sino que tambin en ella, suelen haber evidencias de
disfuncin de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor
Adems de los sntomas derivados de las arritmias descritas, en pacientes con
enfermedad del ndulo sinusal y sndrome taquicardia-bradicardia, son frecuentes las
embolias sistmicas.
Y se manifiesta clnicamente por:
48
Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada

Paro sinusal o bloqueo sinoauricular.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta espontnea.
Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en
caso de fibrilacin auricular.
Sndrome taquicardia-bradicardia.Esto ltimo corresponde a la alternancia de
taquiarritmias auriculares con episodios de bradiarritmia auricular o nodal.
Torsade De Pointes
Corresponde a una variedad de taquicardia ventricular polimorfa, que ocurre en
presencia de un intervalo QT prolongado. La denominacin se debe a que la polaridad
de los complejos QRS va cambiando, pareciendo doblarse alrededor de la lnea
isoelctrica La frecuencia de flucta entre 200 a 250 por minuto. Suele ser autolimitada
an cuando puede provocar sncope y muerte sbita.
Esta arritmia est asociada a el uso de algunos antiarrtmicos, drogas psicotrpicas
(fenotiazinas, antidepresivos tricclicos), trastornos electrolticos (hipokalemia,
hipomagnesemia),, Antiemticos (Ondasentron)etc.
a.5.- Insuficiencia Cardaca
La presencia de insuficiencia cardaca se asocia con incremento del riesgo
perioperatorio en ciruga no cardaca. Los predictores ms importantes de insuficiencia
cardaca perioperatoria son las arritmias, miocardiopatas y diabetes. El principal factor
pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca es el grado de estabilizacin o
compensacin preoperatorio. En aquellos con el antecedente de insuficiencia cardaca,
pero que actualmente se encuentran estables, se observa una incidencia baja de
complicaciones cardiovasculares, del orden del 5% al 7%, mientras que los pacientes
descompensados presentan un nmero de eventos cardiovasculares cuatro veces superior
Esta situacin hace evidente una disfuncin ventricular izquierda, con reducida de
la fraccin de eyeccin, siendo esta un determinante mayor de pronstico en pacientes
con enfermedad cardiaca. La presencia de un tercer ruido, o de distensin yugular,
tienen un especial alto riesgo de congestin o edema pulmonar postoperatorio, siendo
tambin importante, en estos pacientes, el tratamiento instalado y la respuesta a ste
Los predictores ms potentes de insuficiencia cardaca perioperatoria son los
sntomas y/o signos en el preoperatorio, el antecedente de insuficiencia cardaca, las
fluctuaciones intraoperatorias de la presin arterial, la isquemia miocrdica
postoperatoria, la diabetes y la historia de arritmias.
49
Hay dos perodos de mayor riesgo: el posoperatorio inmediato (asociado con

isquemia miocrdica, sobrehidratacin intraoperatoria, descarga adrenrgica, hipoxia) y
en las 24-48 horas posteriores (asociado con reabsorcin de lquidos del tercer espacio,
isquemia miocrdica, sobrehidratacin, suspensin de medicacin preoperatoria,
arritmias, anemia).
El tratamiento es similar que para otras situaciones de insuficiencia cardaca
aguda (diurticos, vasodilatadores, inotrpicos)
En presencia de insuficiencia cardaca descompensada en la evaluacin
preoperatoria, debe suspenderse toda ciruga electiva para proceder al tratamiento y la
estabilizacin del paciente, por un plazo mnimo de una semana antes de la ciruga. El
intervalo de tiempo ptimo entre un episodio de edema pulmonar y una ciruga no
cardaca no est determinado, por lo que puede resultar prudente un perodo de 4 a 6
semanas.
La medicacin preoperatoria no debe suspenderse, en particular los
betabloqueantes y la digoxina. Cuando el paciente recibe diurticos en forma crnica,
deber controlarse el ionograma preoperatorio y descartar hipovolemia, que en general
se traduce clnicamente como hipotensin ortosttica
a.7.- Otras condiciones de riesgo cardiovascular:
Anemia:
La anemia puede exacerbar una isquemia miocrdica o agravar una insuficiencia
cardaca. Hematocritos inferiores al 28% estn asociados con un incremento de la
incidencia de isquemia perioperatoria y complicaciones posoperatorias. Una transfusin
en el perioperatorio en pacientes con enfermedad coronaria y/o insuficiencia cardaca
puede reducir la morbilidad perioperatoria.
Enfermedad renal:
La insuficiencia renal aumenta la morbimortalidad. La insuficiencia renal crnica
se asocia con enfermedad cardaca y determina un incremento de eventos
cardiovasculares. Valores de creatinina de entre 1,5 a 2 mg% se han identificado como
factor de riesgo para disfuncin renal posoperatoria e incremento de la morbimortalidad
a largo plazo. Valores superiores a 2 mg% se han sealado como factor de riesgo
independiente para complicaciones cardacas
50
De lo expuesto anteriormente, se deduce que las herramientas bsicas para la

evaluacin cardiovascular de los pacientes son cosas tan simples pero a la vez tan
importantes, como una exhaustiva anamnesis, un muy buen examen fsico y
auscultacin cardiaca y slo cuando est indicado, un electrocardiograma,
Dependiendo de los resultados se debe considerar la procedencia de la interconsulta
a cardiologa o la realizacin de otros exmenes
( E.C.G. de Esfuerzo, Ecocardiografa, Coronariografia)
b.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN RESPIRATORIA:
La evaluacin respiratoria preoperatoria consiste fundamentalmente en identificar
el grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares
postoperatorias (CPP).
Para evaluar al paciente, muchas veces basta con investigar cosas muy simples,
averiguar la existencia de tos productiva, disnea, hemoptisis y hbito tabquico,
antecedentes de neumopatias. Sabido es que la presencia de tos productiva aumenta
importantemente la incidencia de complicaciones pulmonares en el postoperatorio. Se
debe interrogar sobre cuanto puede caminar, cuantos pisos puede subir sin cansarse y
que actividades cotidianas puede realizar sin sentir cansancio.
Es conveniente dividir el tema en dos partes: la primera dirigida a los pacientes
que van a ser sometidos a ciruga no pulmonar, en los que la estratificacin de riesgos no
es muy clara, y la segunda dirigida a los pacientes que sern sometidos a ciruga de
reseccin pulmonar, en los que la identificacin del riesgo es ms especfica.
VALORACION DE RIESGO PULMONAR EN EQUIVALENTES METs
(MEDIDO POR ESPIROMETRIA)
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
CVF y FEV1 mayores 80%,

CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79% ),
CVF 51 a 59%, FEV 41 a 59%),
CVF <50% ,
FEV < 40% )
> 7 mets
5 a 7 mets
4 a 5 mets
< 5 mets
CVF= Capacidad Vital Forzada (CVF): similar a la capacidad vital (VC), pero la maniobra es
forzada y con la mxima rapidez que el paciente pueda producir
FEV1= Volumen Espiratorio Forzado (VEF1): es la cantidad de aire expulsado durante el primer
segundo de la espiracin mxima, realizada tras una inspiracin mxima
51
a. Pacientes sometidos a ciruga no pulmonar

Las CPP tienen una incidencia de un 10%-30% e incluyen: neumona, falla
respiratoria, ventilacin mecnica prolongada, broncoespasmo, atelectasias y
exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica preexistente. Contribuyen con la morbimortalidad perioperatoria especialmente despus de ciruga mayor abdominal o torcica.
Las CPP son tanto o ms frecuentes que las complicaciones cardacas y prolongan
la estada hospitalaria en 1-2 semanas.
1. Evaluacin clnica:
Los factores clnicos ms importantes que son necesarios identificar en los
pacientes, por el mayor riesgo que conllevan de desarrollar alguna CPP son:
Estado de salud general: incluye historia clnica, examen fsico, clasificacin

ASA y capacidad funcional. Es la primera etapa de la evaluacin y la que ms
informacin nos entrega. Ningn test o examen de laboratorio ha demostrado
tener mejor sensibilidad o especificidad que un buen examen clnico.
Tabaquismo: factor de riesgo significativo. Su efecto esta dado principalmente
por el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La
suspensin del cigarrillo por 48 hrs. previo a la ciruga produce normalizacin de
niveles de carboxihemoglobina, desaparicin del efecto estimulante de la nicotina
sobre el sistema cardiovascular y mejora de la funcin ciliar. Son necesarias 1 a 2
semanas para disminuir la tos y expectoracin y 4 a 6 para mejorar los sntomas y
la funcin pulmonar. Despus de 8 semanas hay una clara disminucin de la tasa
de CPP.
Edad: sobre 70 aos.
EPOC: Se debe realizar un tratamiento agresivo de los pacientes EPOC previo a
la ciruga. En los pacientes que presentan exacerbacin aguda de su cuadro
crnico se debe diferir la ciruga. El tratamiento es una combinacin de
broncodilatadores, fisioterapia, antibiticos en caso de necesidad, suspensin del
tabaco y corticoides.
Duracin de la ciruga: existe una clara relacin entre las CPP y cirugas que se
prolongan por 3 o ms horas.
Sitio de la ciruga: quizs el mayor predictor de CPP. La ciruga supraumbilical y
torcica presentan el mayor riesgo. Su explicacin estara dada por la debilidad
diafragmtica que desarrollan estos pacientes, que se asocia a una disminucin
de la CV, alteraciones V/Q y desarrollo de hipoxemia.
Ciruga de urgencia: constituye un predictor significativo de CPP.
Infecciones virales de la va area superior: aunque el riesgo de CPP en
pacientes que cursan una infeccin viral respiratoria alta es desconocido, es
razonable aplazar la ciruga hasta que el cuadro este controlado.
52
Ciruga laparoscpica: por ser mnimamente invasiva puede tener ventajas sobre
la ciruga convencional en pacientes con patologa respiratoria subyacente. Sin
embargo, la ciruga laparoscpica abdominal alta se asocia a disfuncin
diafragmtica y no hay estudios que demuestren una disminucin de CPP.
Algunos otros factores no han demostrado evidencia concluyente en el aumento

del riesgo de CPP, entre ellos se puede mencionar:
Asma: los ltimos estudios no han confirmado un mayor riesgo de CPP en

pacientes con asma. En casos necesarios se puede administrar corticoesteroides
por un breve perodo de 24-48 hrs. en el preoperatorio.
Obesidad: no se ha logrado asociar a una mayor tasa de CPP.
Apnea del sueo: aumenta el riesgo relacionado con la dificultad en el manejo de
la va area en periodo postoperatorio inmediato y el desarrollo de hipoxemia. Su
influencia en el desarrollo de CPP no ha sido suficientemente estudiada. Estos
pacientes se benefician del uso de CPAP en postoperatorio inmediato.
Tcnica anestsica (regional versus general): aunque la anestesia general tiene
una serie de efectos negativos, tanto bioqumicos, mecnicos y funcionales, no se
ha logrado demostrar una clara ventaja de una tcnica sobre la otra en el
desarrollo de CPP en pacientes previamente sanos, con asma o con EPOC. Cada
tcnica tiene su costo-beneficio; si bien se requieren ms estudios, pareciera haber
una tendencia a mayores CPP con anestesia general.
2. Tests de laboratorio:
Espirometra: los ltimos trabajos demuestran que la espirometra no es superior

al examen fsico e historia clnica en predecir las CPP. Existe consenso en relacin
a su valor en la ciruga de reseccin pulmonar y de revascularizacin coronaria.
No se ha demostrado su valor en la ciruga extratorcica. Tampoco hay datos que
sugieran que existe un umbral espiromtrico bajo el cual el riesgo de la ciruga es
inaceptable. Sin embargo, la espirometra puede ser de utilidad en cuadros
clnicos poco claros en relacin a la severidad del asma, EPOC, respuesta a
broncodilatadores o cambios en relacin a tratamiento instituido.
Radiografa de trax: la evidencia sugiere que la radiografa de trax rara vez
provee informacin inesperada que influya en el manejo perioperatorio por sobre
la historia clnica y el examen fsico. Hay alguna evidencia que este examen
puede ser de utilidad en pacientes mayores de 50 aos con enfermedad
cardiopulmonar conocida y que se sometan a ciruga torcica, abdominal alta o
vascular mayor.
Albuminemia: la hipoalbuminemia ha demostrado ser un importante predictor de
CPP, por lo que se debera controlar en los casos en que se sospeche.
53
Gases en sangre arterial: su uso rutinario en el preoperatorio no ha demostrado

que contribuya a la evaluacin o estratificacin del grupo de riesgo.
BUN: existe evidencia que el BUN elevado es un factor de riesgo de desarrollo de
CPP.
NDICE DE RIESGO PULMONAR EN CIRUGA NO RESECTIVA
Existen varios ndices de riesgo pulmonar, el ms utilizado es la escala de

Torrington y Hederson que es capaz de separar pacientes con mayor o menor
probabilidad de presentar Complicaciones Respiratorias en el post-operatorio. Esta
escala establece un ndice de riesgo a partir de la asociacin de datos de la historia
clnica, examen fsico y espirometra.
ESCALA DE TORRINGTON Y HENDERSON
Riesgo de Complicaciones Respiratorias segn Puntos

en Escala de Torrington y Henderson
Riesgo Bajo:
Riesgo Moderado:
Riesgo Alto:
0 a 3 puntos = 6% de posibilidad de presentar Complicaciones

4 a 6 puntos = 23% de posibilidad de presentar Complicaciones
>7 puntos = 35% de posibilidad de presentar Complicaciones
54
b. Pacientes sometidos a ciruga de Reseccin Pulmonar

La prdida de funcin es una consecuencia inevitable luego de una reseccin
pulmonar. Esta se relaciona directamente con la extensin de parnquima a resecar y con
la contribucin que el mismo tiene sobre la funcin respiratoria total. Numerosas
pruebas se han utilizado en el pasado y otras an se utilizan, con el fin de estimar dicha
contribucin, predecir de esta manera la funcin pulmonar post-reseccin y evaluar el
riesgo del procedimiento en pacientes con funcin pulmonar preoperatoria
comprometida es de vital importancia en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes.
Los tests de funcin pulmonar han demostrado utilidad solo en la ciruga de
reseccin pulmonar, en que se debe obtener una informacin ms detallada sobra la
limitacin respiratoria y la patologa pulmonar subyacente.
La evaluacin debe ser realizada en tres fases: mecnica respiratoria, parnquima
pulmonar e interaccin cardiopulmonar.
1 Evaluacin de la mecnica respiratoria:
Se realiza a travs de la espirometra incluyendo VEF1 (volumen espirado en 1
seg.), CVF (capacidad vital funcional), VVM (ventilacin voluntaria mxima) y la
relacin VR/CPT (volumen residual/capacidad pulmonar total).
Un adelanto fundamental en el desarrollo de este mtodo fue el estudio realizado
por Olsen en 1974, que demostr una buena correlacin entre el VEF1 ppo (predictivo
postoperatorio) , numerosos autores confirmaron posteriormente la efectividad del
mtodo para el clculo de la funcin postoperatoria predictiva
La frmula para calcular la funcin postoperatoria expresada como VEF1
utilizada por la mayora de los autores es la siguiente:
VEF1 postop = VEF1 preop x (1 - contribucin fraccional de pulmn a

resecar)
La contribucin fraccional de pulmn a resecar se calcula como sigue :
Fraccin de pulmn funcionante a resecar = N segmentos funcionantes a resecar
N total de segmentos funcionantes.
El valor obtenido por estas frmulas es el VEF1 postop, se expresa en litros y en
porcentaje del valor normal calculado de acuerdo a la edad, sexo y talla del paciente.
55
Los pacientes con VEF1 postop > 40% en su gran mayora no presentan
complicaciones en el postoperatorio. En cambio, los pacientes con VEF1 ppo < 30% se
correlaciona con una mayor necesidad de uso de ventilacin mecnica postoperatoria y
una mayor tasa de complicaciones.
Sin embargo en los ltimos aos el valor de la espirometra como predictor de
complicaciones ha sido cuestionado.
Algunos autores han descrito diferencias significativas entre los valores
espiromtricos predictivos y los medidos a los 6 meses de postoperatorio. Por otro lado,
la ciruga de reduccin pulmonar en pacientes con enfisema en estadio terminal ha sido
realizada con xito en pacientes con VEF1 < 35%.
2. Evaluacin de la funcin del parnquima pulmonar:
Se realiza evaluando la capacidad de realizar intercambio gaseoso.
Tradicionalmente se evaluaba con gasometra arterial, considerndose que valores de
PaO2 < 60 mmHg y Pa CO2 > 45 mmHg eran lmites para la realizacin de una ciruga
de reseccin pulmonar.
Actualmente, el test ms til para evaluar el intercambio gaseoso es la capacidad
de difusin del monxido de carbono (DCO2). Se puede calcular el valor de la difusin
del monxido de carbono predictivo postoperatorio (DCO2postop) de la misma forma
que el VEF1postop. Un valor de DLCOpostop< 40% se correlaciona con un aumento de
complicaciones pulmonares postoperatorias.
3. Evaluacin de la interaccin cardiopulmonar:
Tal vez la evaluacin de la interaccin cardiopulmonar es la fase ms importante
de la evaluacin de los pacientes sometidos a reseccin pulmonar. El test ms tradicional
y de gran utilidad en pacientes ambulatorios es el ascenso de escaleras. Se mide en base
a los tramos recorridos. La definicin de tramo mas usada es de 20 escalones con
altura de 15 cm. por escaln. El ascenso de ms de 3 tramos en forma ininterrumpida
tiene una baja tasa de complicaciones, en cambio el ascenso de 2 o menos tramos
presentan un alto riesgo de morbi-mortalidad.
El mtodo ergonomtrico mas usado para predecir complicaciones es el consumo
de O2 mximo (VO2 max). Si el VO2 max es > 15ml/kg/min no se registra mortalidad
perioperatoria y si el VO2 max es > 20 ml/kg/min la tasa de complicaciones es <10%.
Una de las escasas contraindicaciones absolutas a la reseccin pulmonar es un
VO2 max postoperatorio calculado (VO2 max postop) < 10 ml/kg/min en cuyo caso la
56
mortalidad es prcticamente de 100%.

El test de marcha durante 6 minutos tiene una buena correlacin con el VO2 max.
Por otro lado, los pacientes que presentan una disminucin de la SaO2 >4% durante el
ejercicio tiene una mayor morbi-mortalidad.
Tras una reseccin pulmonar, los pacientes presentan algn grado de disfuncin
ventricular derecha, que es proporcional al rbol vascular pulmonar removido. La causa
exacta y la duracin de esta disfuncin es desconocida y sus manifestaciones clnicas se
presentan fundamentalmente con el ejercicio. La mejor forma de evaluarla es a travs de
la ecocardiografa.
c.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN RENAL:
DISFUNCIN RENAL
Cada da es ms frecuente que pacientes con Disfuncin Renal (DR) se sometan a
ciruga. El impacto social y financiero sobre el sistema de salud es enorme. La
evaluacin preoperatoria debera tratar de reducir la morbilidad y la mortalidad y de
mejorar la calidad en esta poblacin de pacientes complejos.
La disfuncin renal representa un espectro de enfermedad con posibles
consecuencias muy variables sobre el tratamiento quirrgico y anestsico debido no slo
a los procesos de la enfermedad subyacente, sino tambin a los tratamientos mdicos y a
la intervencin quirrgica.
Los pacientes con DR que deben ser sometidos a ciruga a menudo tienen
problemas mdicos complejos. La evaluacin preoperatoria debe esforzarse por
identificar y corregir cualquier riesgo modificable.
Por otra parte, la evaluacin del paciente con Disfuncin Renal debe tener en
cuenta no slo la funcin renal preexistente, sino tambin el posible riesgo de lesin
renal aguda (LRA) en el contexto intra y postoperatorio.
Sin embargo pesar de la optimizacin, los pacientes con DR tienen un riesgo
significativamente mayor de morbilidad y mortalidad durante el perodo perioperatorio.
Riesgo quirrgico en paciente con Disfuncin Renal:
El riesgo quirrgico en relacin con la DR se puede dividir en las siguientes
reas: necesidad de la ciruga, tcnicas quirrgicas especficas, desplazamientos de
57
lquidos y prdida de sangre, requerimientos de analgsicos, acceso intravenoso,

tcnicas anestsicas y disposicin esperada.
La necesidad de la ciruga puede ser estratificada como electiva, urgente o de
emergencia.
La ciruga urgente y la programada se pueden aplazar hasta que el estado del
paciente se haya optimizado.
Entre las tcnicas quirrgicas que aumentan el riesgo estn la utilizacin de
medios de contraste no inico en el perioperatorio o/y el uso de la laparoscopia
intraabdominal.
Los estudios sobre pacientes con ERC sugieren que los agentes no inicos de
contraste pueden aumentar el riesgo de muerte en pacientes con ERC .
La estrategia ideal para prevenir la nefropata inducida por contraste (NIC) se
desconoce, pero entre las recomendaciones actuales estn la hidratacin, evitar otros
medicamentos nefrotxicos, prevenir la hipotensin y, posiblemente, el uso de
adyuvantes como el bicarbonato de sodio o la N-acetilcistena.
La ciruga laparoscpica con neumoperitoneo abdominal es una tcnica comn
favorecida por su naturaleza no invasiva, la rpida cicatrizacin de las heridas y la
reduccin del dolor postoperatorio.
Sin embargo, la laparoscopia se asocia tambin con una reduccin de la perfusin
Renal. Para preservar el flujo sanguneo renal, no se recomienda una presin de
insuflacin abdominal mayor de 15 mmHg. La laparoscopia tambin puede provocar
hipotensin, que agravar an ms la reduccin de la perfusin renal. Para mitigar estos
cambios, se recomienda una reposicin adecuada de lquidos.
El mantenimiento de la perfusin renal y la normovolemia parecen objetivos
evidentes para los pacientes con DR. Sin embargo, la evaluacin de su adecuacin en el
perodo perioperatorio no es una tarea sencilla. Las manifestaciones de la hipovolemia
pueden estar enmascaradas por la anestesia y la ciruga. La monitorizacin invasiva
puede mejorar la evaluacin, pero los estados de enfermedad, como la sepsis, pueden
provocar una alteracin de la distribucin del volumen intravascular debido a la
vasodilatacin y a la alteracin de la permeabilidad capilar. La prdida de sangre
intraoperatoria y los desplazamientos de lquidos durante la ciruga pueden agravar estos
problemas. Normalmente, el objetivo es mantener una presin arterial media mayor de
65 a 70 mmHg, o mayor en el paciente hipertenso no controlado y si es posible y
pertinente, una presin venosa central de 10 a 15 mmHg
58
La reposicin de lquidos se puede realizar normalmente con cristaloides o

coloides o con hemoderivados, segn est indicado.
El suero fisiolgico salino normal es hipertnico e hiperclormico en
comparacin con el plasma, y los volmenes mayores de 30 ml/kg pueden dar lugar a
acidosis metablica hiperclormica y a la exacerbacin de la hiperpotasemia. La
solucin salina normal para el manejo de lquidos se asocia con una mayor incidencia de
hiperpotasemia y acidosis que en los pacientes tratados con solucin de Ringer lactato.
La sobrehidratacin y el tratamiento dirigido hacia unos objetivos con valores
supranormales puede tener efectos negativos sobre el desenlace del paciente como leo,
edema pulmonar y estancia hospitalaria prolongada.
Las necesidades de analgsicos en el perodo perioperatorio constituye un rea
importante a tener en cuenta dado que los opiceos se pueden acumular en los pacientes
con ERC, lo que confiere mayor riesgo de depresin respiratoria.
Los antiinflamatorios no esteroideos no se recomiendan para pacientes con DR.
Otras opciones para el dolor postoperatorio moderado o grave son los catteres
permanentes de los nervios perifricos, los bloqueos de nervios perifricos de larga
duracin o los catteres epidurales, segn corresponda.
El acceso intravenoso no es una cuestin trivial para los pacientes. Las fstulas de
hemodilisis, las extracciones previas de sangre y las cirugas previas contribuyen a
hacer que el acceso intravenoso sea ms difcil en esta poblacin de pacientes. La
colocacin de una va central puede ser necesaria o puede colocarse en el preoperatorio
un catter central de insercin perifrica en los casos que no asocian unas prdidas de
lquido importantes o que necesitan tratamientos mdicos intravenosos postoperatorios
en curso.
Las tcnicas anestsicas para la ciruga se pueden agrupar en anestesia general,
anestesia neuroaxial, bloqueo de nervios perifricos o sedacin. La tcnica anestsica
ideal para un paciente con Disfuncin Renal sometido a un procedimiento especfico se
desconoce. Los estudios que comparan la anestesia general frente a la regional a menudo
examinan resultados como la recuperacin funcional, los riesgos de sangrado, los
riesgos de hemorragia o el resultado neurolgico. En definitiva, la tcnica anestsica
seleccionada estar determinada por la enfermedad coexistente del paciente, la tcnica
quirrgica y los objetivos anestsicos deseados.
59
Despus de la ciruga, los pacientes generalmente deberan sern dados de alta de

la unidad de cuidados postanestsicos a su domicilio (ciruga ambulatoria), a su ingreso
hospitalario o a la UCI. Los pacientes con DR tienen mayor riesgo de complicaciones y
de prolongacin de la estancia en el hospital o en la UCI
Estos riesgos deben ser comunicados al paciente o a los cuidadores para que
puedan tomar decisiones mdicas informadas.
c.1.- Enfermedad Renal Crnica (ERC)
La ERC como fue definida en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative de la National Kidney Foundation es el dao renal o la disminucin de la
funcin renal durante 3 (tres) o ms meses.
La proteinuria o las anomalas en las pruebas de imagen son marcadores de dao
renal, y una reduccin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) es un marcador de
disminucin de la funcin renal.
La National Kidney Foundation clasifica la ERC segn la anatoma patolgica:
Glomeruloesclerosis diabtica
Enfermedades glomerulares (primarias o secundarias)
Enfermedades vasculares (como la hipertensin y la microangiopata)
Enfermedades tubulointersticiales (como la nefropata obstructiva o por
reflujo)
Enfermedades qusticas
Enfermedades en los receptores de los transplantes renales (rechazo,
toxicidad por frmacos, recidiva de la enfermedad)
Una TFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 se considera el umbral de la ERC.
La TFG vara con el sexo, la edad y el tamao corporal, y suele estimarse con clculos
basados en el nivel de creatinina srica (CrS).
Como se muestra en la siguiente tabla, hay cinco diferentes etapas de ERC. La
Insuficiencia Renal se define como una TFG inferior a 15 ml/min/1,73 m2 o la
necesidad de dilisis o trasplante renal.
60
Estados de la Enfermedad Renal Crnica
c.2.- INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal, por los cambios fisiopatolgicos que origina en los
pacientes, ocasiona una respuesta anmala a los agentes anestsicos, principalmente
aquellos que tienen un aclaramiento renal. Los frmacos insolubles en lpidos y
altamente ionizados (relajantes musculares) son directamente excretados por el rin. La
enfermedad renal altera el aclaramiento de los frmacos por diversos mecanismos:
disminucin del flujo sanguneo, aumento de la fraccin libre por hipoalbuminemia,
acidosis, etc.
c.2.1.- Insuficiencia Renal Aguda:
La definicins de insuficiencia renal aguda que se emplea con mayor frecuencia es
una elevacin de la concentracin de creatinina srica mayor de 0,5 mg/dL o de ms del
50% de los valores de referencia; un descenso de la Tasa de Filtracin Glomerular
mayor del 50% y una insuficiencia renal que requiere un tratamiento sustitutivo renal
(Hemo-peritoneodilisis)
Sin embargo, el trmino insuficiencia renal aguda (IRA) ha sido cambiado por el
trmino LRA. (Lesin Renal Aguda) La LRA abarca toda la gama de la IRA, desde
cambios pequeos de la Creatininemia hasta la prdida de la funcin que requiere
dilisis. En un esfuerzo para estandarizar la clasificacin de la LRA, en 2004 el grupo de
la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) propuso los criterios RIFLE.
RIFLE deriva de la siglas inglesas (Risk, Injury, Failure, Loss, y End-stage
kidney disease).es decir riesgo de disfuncin renal, lesin del rin, fallo de la funcin
renal, prdida de la funcin renal y enfermedad renal terminal. Se basa en la medicin
de la tasa de filtracin glomerular o de la Creatinina srica y del volumen de la diuresis
o flujo urinario (FU) para clasificar la gravedad de la IRA.
61
Criterios RIFLE para Lesin Renal Aguda (LRA)

Categora
Criterios de Filtrado
Glomerular (FG)
Criterios de Flujo Urinario

(FU)
Riesgo
Creatinina incrementada x1,5 o FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

FG disminuido > 25%
Injuria
Creatinina incrementada x2 o
FG disminuido > 50%
FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr
Fallo
Creatinina incrementada x3 o
FG disminuido > 75%
FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o
Anuria x 12 hrs
Loss (Prdida)
IRA persistente = completa prdida de la funcin renal > 4

semanas
ESKD (IRC)
Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)
FG: Filtrado Glomerular

IRA: Insuficiencia Renal Aguda
ESKD (End Stage Kidney Disease): IRC (Insuficiencia Renal Estadio Terminal)
En 2007, la Acute Kidney Injury Network (AKIN) propuso una modificacin de

los criterios RIFLE. Como se muestra en la tabla siguiente, la definicin de la AKIN
considera tres etapas diferentes de IRA, aade un plazo de 48 horas para el diagnstico
de IRA y cambia los criterios de riesgo, o etapa 1 de IRA, para incluir a los pacientes
con aumento del nivel de Creatininemia mayor o igual a 0,3 mg/dl (mayor de 26,4
mmol/l).
Criterios AKIN para LRA
Se debe considerar que la concentracin de creatinina en la circulacin sangunea

depende de la masa muscular adems de la funcin renal. Por ello, mientras una
concentracin de 2.0 mg/dL (150 mol/l) de creatinina en el suero puede indicar una
62
funcin normal del rin en un fisicoculturista masculino, una creatinina del suero de
0.7 mg/dL (60 mol/l) puede indicar una enfermedad renal en una frgil mujer anciana
Este sistema de clasificacin es ms sensible que RIFLE y se basa en datos
recientes que indican que un cambio pequeo del nivel de creatinina srica tiene
influencia sobre la aparicin de LRA (IRA) postoperatoria
El riesgo de IRA postoperatoria es 1% . Los factores que aumentan dicho riesgo
son: edad, fraccin de eyeccin de Ventrculo Izquierdo menor de 35%, HTA,
enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus, ciruga de urgencia, tipo de ciruga y
antecedentes de patologa renal
c.2.2.- Insuficiencia Renal Crnica
Definicin NKF (National Kidney Foundation.) de Insuficiencia Renal Crnica
Dao renal por tres o ms meses, definido por anormalidades del rin
estructurales o funcionales, con o sin disminucin de la filtracin glomerular
(FG), manifestado por anormalidades patolgicas o marcadores de dao renal,
incluyendo anormalidades en la composicin de la sangre u orina o anormalidades
en los estudios por imgenes
Filtrado glomerular < 60 mL por minuto por 1,73 m2 durante tres meses o ms,
con o sin dao renal
Clasificacin NKF de Insuficiencia Renal Crnica (IRC)
Estadio Descripcin
FG (cc por min.) por Plan de Accin

1,73 m2)
Riesgo
incrementado
para IRC
> 60 (con factores de Screening de busqueda

riesgo para IRC)
Reduccin de los factores de
riesgo para IRC
Dao renal con > 90

FG normal o
elevado
Diagnstico y tratamiento,
tratamiento de comorbilidades,
intervenciones para enlentecer la
progresin de la enfermedad
Dao renal con 60 a 89

disminucin leve
del FG
Estimacin de la progresin de
la enfermedad
Disminucin
30 a 59
moderada del FG
Evaluacin y tratamiento de las

complicaciones de la
enfermedad
63
Disminucin
severa del FG
15 a 29
Preparacin para la terapia de

reemplazo renal (dilisis,
transplante)
Fallo renal
< 15 (o dilisis)
Terapia de reemplazo renal si la

uremia est presente
Los avances recientes alcanzados en el tratamiento de pacientes con Sndrome de

Insuficiencia Renal Crnica han elevado la expectativa de vida de ellos y condicionado
la frecuencia cada vez mayor con que a stos se les indica ciruga por causas
relacionadas o no con su proceso patolgico
Los pacientes con insuficiencia renal crnica puede que sean jvenes que estn
relativamente bien despus de la dilisis, pero ms frecuentemente suelen ser enfermos
crnicos de edad media o avanzada con un estado fsico bastante deteriorado.
Muchos de ellos son diabticos crnicos con la patologa asociada a esta
enfermedad: IAM, arteriopata, neuropata, hipotensin ortosttica, gastroparesia, rigidez
articular, retinopata, etc. Adems, los pacientes con insuficiencia renal pueden
desarrollar multitud de anomalas metablicas, como hiperpotasemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, uremia y acidosis metablica, por nombrar algunas. Es frecuente que
aparezcan arritmias cardacas secundarias a las alteraciones metablicas. Un problema
obvio en la insuficiencia renal crnica es la sobrecarga de lquidos, la cual podra
desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva. Otros problemas son la anemia, la
disfuncin plaquetaria, la disfuncin leucocitaria y el prurito, de ah que en la evaluacin
preoperatoria se debe pesquisar alteraciones sistmicas tales como:
Cardiovasculares: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias.
Respiratorias: pleuritis, derrame pleural
Hematolgicas: anemia, trastornos de la coagulacin, trombocitopenia y
anomalas de la funcin plaquetaria, (Considerar que debido a hemodilisis y
transfusiones estos pacientes pueden estar afectados B y C.)
Renales: descartar la acidosis metablica y los trastornos hidroelectrolticos
(hipocalcemia, hipermagnesemia, etc.). Ver si se han conseguido los objetivos
postdilisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%, creatinina < 10 mg/%. Puede haber
hipovolemia postdilisis si la prdida de peso es mayor de 2 Kg. Si hay
hiperpotasemia se podr recurrir a la administracin de glucosa, insulina,
bicarbonato a fin de disminuir los niveles de potasio sanguneo
El paciente renal crnico se considera de alto riesgo quirrgico por enfermedad
cardiovascular aterosclertica asociada, lo que fundamentalmente se relaciona con
Hipertensin Arterial y alteraciones del perfil lipdico. La gran carga de efectos nocivos
64
sobre diferentes funciones orgnicas y las particularidades del comportamiento

farmacolgico de la mayora de las drogas, hacen de este tipo de paciente, adems, de un
alto riesgo anestsico. No obstante tras el adecuado manejo de la enfermedad, que
incluye la adecuada prescripcin de las tcnicas depuradoras (dilisis), as como la
correccin de agravantes colaterales como la desnutricin y la inmunodeficiencia, hacen
que deba considerarse al paciente con Insuficiencia Renal Crnica necesitado de ciruga
con riesgo aceptable.
De importancia resultan tambin los cambios farmacocinticos derivados de esta
patologa. La coexistencia de disfuncin heptica condiciona el retardo en la eliminacin
de varias drogas y un efecto de primer paso disminuido. La hipoproteinemia facilita el
incremento de la fraccin libre de las drogas y por tanto su biodisponibilidad. Tambin
las variaciones del pH plasmtico pueden influir en la relacin frmaco-receptor, y
acortar o incrementar la duracin de los efectos de los medicamentos. Algo similar
ocurre con los desequilibrios inicos. Asimismo la prdida del mecanismo excretor renal
resulta en elevacin del tiempo de vida media de frmacos con esta va de eliminacin.
De todas formas, la duracin de accin de muchos frmacos administrados en
bolo depende principalmente de la redistribucin y no de la eliminacin, pero las dosis
de mantenimiento s que se vern alteradas. Pero aunque la farmacocintica no est
alterada, s que puede estarlo la farmacodinmica por la debilidad, malnutricin y
afectacin general del paciente por lo en general conviene reducir un 25-50% las dosis.
Los frmacos pueden clasificarse en relacin a la funcin renal de acuerdo a la
siguiente tabla:
Tipos de frmacos de uso anestesiolgico y funcin renal
Eliminacin independientemente de la funcin renal.
La farmacodinmica puede estar alterada
(Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio)
Fraccin libre aumentada por hipoalbuminemia
Disminuir la dosis 25-50% segn albuminemia
(Tiopental, Propofol, diazepam)
Dependientes de la eliminacin renal
Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento
(digoxina, aminoglicosidos)
Dependientes parcialmente de la eliminacin renal
Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular su administracin
(Anticolinrgicos, colinrgicos, pancuronio, vecuronio, rocuronio)
Metabolitos activos con eliminacin renal
Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administracin
65
(Morfina, meperidina, diazepam midazolam, vecuronio, sevoflurano

En una poblacin importante de pacientes sometidos a dilisis y en los cuales no
se ha presentado nunca un episodio de Insuficiencia Cardaca Congestiva, se constatan,
por estudios como el ecocardiograma y la ventriculografa, alteraciones importantes en
los ndices de contractilidad, incremento en los volmenes telediastlicos ventriculares y
descensos en la fracccin de eyeccin. Todo esto adems de incrementos en la masa
miocrdica y trastornos de la relajacin ventricular.
La lesin vascular en el paciente nefrpata parece guardar relacin con la
disminucin de la actividad del factor de Von Willebrand, que unido al dficit del factor
plaquetario III conforman la tendencia hemorrgica del paciente urmico.
Otras alteraciones del sistema hematopoytico consisten en anemia que es sin
dudas la alteracin hematolgica ms frecuente.
El sistema nervioso resulta igualmente afectado por la uremia en forma de
neuropata cuyo componente ms temido es el autonmico . Se ha demostrado que los
pacientes con este trastorno tienen riesgo incrementado de morir durante la anestesia. El
infarto miocrdico, las arritmias cardacas y la parada cardaca intempestiva parecen
estar relacionados con ello.
Este tipo de pacientes se pueden ser intervenidos, si estn en hemodilisis,
asegurndose de practicar una en el preoperatorio. Evaluando y corrigiendo las
alteraciones hidroelectrolticas previamente
La Insuficiencia Renal Crnica aumenta la probabilidad de complicaciones
sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un
clearence menor de 20 ml/min.
Los exmenes de Funcin Renal (Creatininemia, Uremia) se deben solicitar a
todos los nefrpatas y a los que estn en riesgo de desarrollar una insuficiencia renal en
el postoperatorio
Los exmenes preoperatorios pueden variar ampliamente dependiendo de la
condicin del paciente. Puede ser recomendable tener un control de potasio srico
(hiperkalemia), hematocrito (anemia), gases (acidosis metablica): Es necesario evaluar
el grado de congestin hdrica que puede presentar el paciente al momento de la ciruga.
Es en estos pacientes, se deber tener un especial cuidado en optimizar su
transporte de oxigeno, la volemia y dbito cardaco han probado hasta el momento ser
los elementos que mejor resguardan la funcin renal.
66
Como en otros sistemas, si la ciruga es de urgencia se debe corregir los

parmetros antes chequeados con los exmenes respectivos y preparar un postoperatorio
acorde a la gravedad del paciente. An as se debe tener extrema precaucin con la
utilizacin de drogas nefrotxicas
d.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN HEPTICA:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la
poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia e
hipotension arterial intraoperatoria pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de
vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin
(hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin.
Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una
grave hipoalbuminemia.
Si estamos enfrentados a un paciente con antecedentes de enfermedad heptica, se
debe hacer una exhaustiva anamnesis, un buen examen fsico y solicitar unas simples
pruebas hepticas y protrombinemia. Esto nos permitir clasificar, y evaluar el riesgo
quirrgico, con la Clasificacin de Child.-Pugh
La clasificacin modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad heptica se
realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmticas de bilirrubina y
albmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopata.
Parametros
Ascitis
Bilirrubina (mg/litro)
Albumina (gr/litro)
Tiempo Protrombina
Segundos sobre control
INR
Encefalopata
1
Ausente
<o=a2
> de 3,5
Puntos Asignados
2
Leve
2 a 3
2,8 a 3,5
3
Moderada
> de 3
> de 2,8
1 a 3
< de 1,8
No
4 a 6
1,8 a 2,3
Grado 1 a 2
> de 6
> de 2,3
Grado 3 a 4
Se clasifican en 3 Grados de Riesgo de acuerdo a la puntuacin obtenida:

Grado A: hasta 6 puntos : (enfermedad bien compensada);
Grado B: de 7-9 puntos (compromiso funcional significativo);
Grado C: ms de 10 puntos es grado C (enf. descompensada).
Bajo Riesgo
Riesgo intermedio
Alto Riesgo
67
Los pacientes con Child Pugh A toleran bien la ciruga, los pacientes con Child
Pugh B presentan un bajo riesgo aceptado con preparacin prequirrgica y los
pacientes con Child Pugh C tiene contraindicacin de ciruga electiva. Esta
clasificacin representa una disminucin en la funcin heptica en un 30%, 50% y 90 %
respectivamente. No existen estudios controlados que demuestren que el tratamiento
previo a la ciruga para mejorar la funcin heptica, impacte en la evolucin postoperatoria de los pacientes cirrticos.
Mortalidad quirrgica en pacientes cirrtico
VARIABLE
Clase A de Child
Clase B de Child
Clase C de Child
Albumina < 3 G/100cc
Uso Antibitico > 2
Ascitis
Bilirrubina total > 50 moil/lt
Insuficiencia Cardaca
Ifeccin Asociada
T. Protrombina > 1.5 veces control
Insuficiencia Pulmonar
MORTALIDAD (%)
10
30
76
58
82
58
62
92
64
63
90
Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al ao y a los 2 aos.
Contraindicaciones de la ciruga electiva en pacientes con hepatopata
Hepatitis virales agudas
Hepatitis aguda alcohlica
Falla heptica fulminante
Hepatitis crnica severa
Cirrosis clase C de Child
Coagulopata severa (prolongacin del TP >3 a pesar de la administracin de
vitamina K, plaquetas < a 50.000/mm3
Complicaciones extrahepticas severas (hipoxemia, falla cardiaca, falla renal)
Es muy importante prevenir la disfuncin renal que en el con dao heptico tiene
una incidencia del 6 al 22%. Es fundamental evitar agentes nefrotxicos como los
aminoglucsidos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
68
Es necesario corregir la hipokalemia, en especial en pacientes previamente

tratados con diurticos. En enfermos con antecedentes de sangrado previo por vrices
debe restringirse la sobrecarga de volumen.
e.- RIESGO POR ALTERACIONES DE LA FUNCIN HEMATOLGICA:
e.1.- Riesgo por prdidas sanguneas:
El riesgo est dado fundamentalmente por la cuanta de la perdida sangunea
durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato, lo que se traduce en serios
problemas de oxigenacin tisular. As mismo los trastornos de coagulacin congnitos
(Hemofilia, Enfermedad de Von Willebrand etc.) agregan un riesgo adicional, misma
situacin ocurre con pacientes sometidos a tratamientos anticoagulantes orales
(Acenocumarol, Warfirina), antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Ticlopidina,
Clopidrogrel,) o sometidos a profilaxis farmacolgica de Enfermedad Tromboemblica
(Heparinas de Bajo Peso Molecular)
e.2.- Riesgo por Hipercoagulabilidad:
Est dado fundamentalmente por la aparicin de Trombosis Venosa Profunda y
su complicacin ms grava como lo es el Tromboembolismo Pulmonar, posibilidades
que se evitan o disminuyen mediante la aplicacin de Profilaxis fsicas (Medias de
Compresin Elstica Graduada, Compresin Neumtica Intermitente. Deambulacin
precoz, Encamamiento mnimo etc.) y el uso de Heparinas de Bajo Peso Molecular
Otra complicacin, aunque poco frecuente, es el Sndrome de Coagulacin
Intravascular Diseminada, (CID) producto de situaciones patolgicas como:
- Sepsis
- Trauma
- Accidentes obsttricos: Embolia de lquido amnitico, placenta previa, retencin
de feto muerto, eclampsia, aborto.
- Hemlisis microangioptica: prpura trombtica, trombocitopnica,, sndrome
hemoltico urmico, HELLP.
- Infecciones virales
- Neoplasias: enfermedades mieloproliferativas, carcinoma de pncreas,
carcinoma de prstata.
- Grandes Quemaduras
69
f.- RIESGO POR PATOLOGAS DE LA FUNCIN ENDOCRINOLGICA:

f.1.- DIABETES MELLITUS:
Muy frecuentemente nos enfrentamos a pacientes Diabticos. El riesgo est dado
por la aparicin de estados de hiperglicemias o lo que es ms grave de hipoglicemias
intra o postoperatorias,
La Hipoglicemia puede tener efectos en el ritmo cardaco y el estado de
conciencia que es difcil de detectar en un enfermo sedado /anestesiado y en casos
extremos dao cerebral
La Hiperglicemia puede alterar el balance electroltico y producir ketoacidosis
niveles sostenidos mayores a 200 mg/dl se asocian a pobre cicatrizacin e
infecciones as como a aumento de mortalidad en pacientes crticos.
La prevalencia de Diabetes antes de los 44 aos es de 0,1% subiendo a 9,4% entre
los 45 y los 64 aos y a 15,2% en los mayores de 64 aos. (Minsal, 2003)
La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la
morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es frecuente la
asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a
graves.
El manejo de la Diabetes debe ser acucioso en la evaluacin de los pacientes
sometidos a ciruga. Las premisas para enfrentar este problema son:
Evitar tratamientos que puedan llevar los niveles de glicemia a extremos
Considerar que la Hipoglicemia puede tener efectos deletereos en el ritmo
cardaco y el estado de conciencia que es difcil de detectar en un enfermo
sedado /anestesiado.
La Hiperglicemia puede alterar el balance electroltico y producir
cetoacidosis con todo lo que ello significa
Niveles sostenidos mayores a 200 mg/dl se asocian a pobre cicatrizacin e
infecciones as como a aumento de mortalidad en pacientes crticos.
f.2.- TIROIDOPATIAS
En la evaluacin de un enfermo siempre tener en cuenta la funcin tiroidea.
Si el paciente manifiesta historia o signologa de hper o de hipotiroidismo, considerar
que cualquiera de las dos si no est compensado puede conducir a situaciones de
extrema gravedad en el manejo de un paciente quirrgico
70
Siempre que sea posible intentar compensar estos pacientes antes de la ciruga.
Hipertiroidismo:
Debe ser tratado previo a la ciruga con B bloqueadores
La complicacin ms grave del hipertiroidismo no tratado es la tormenta tiroidea
con una alta mortalidad 10 -75 %, sus diagnsticos diferenciales son hipertermia
maligna, sndrome neurolptico y feocromocitoma, generalmente se desencadena
por sepsis. Considerar en tratamiento tionamidas (propiltiouracilo), Betabloqueadores y antipirticos.
Hipotiroidismo:
Un hipotiroidismo descompensado tambin puede llevar a situaciones crticas en
una ciruga, bsicamente una depresin cardaca y una baja respuesta a la hipoxia
e hipercapnea.
Debe intentarse compensar antes de la ciruga con hormonas tiroideas y en caso de
coma mixedematoso suplementar con corticoides.
f.3.- USO CORTICOIDES
Cualquier paciente que haya recibido el equivalente a 20 mgs. de prednisona
diarios durante ms de 5 das puede tener depresin del eje hipotlamo hipfisis
suprarrenal (HHS), si esta dosis ha sido administrada por un perodo > 1 mes, la
depresin del eje HHS podra durar un ao Dosis igual o menores a 5 mgs parecen no
tener este efecto
En estos casos se puede suplementar hidrocortisona 25-100mgs e.v. antes de la
ciruga y continuar cada 8 hrs por 48 hrs.
g.- RIESGO POR PATOLOGA PPTICA
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin,
especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin
quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es
infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede
manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena
anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico
previo a la intervencin. Todos estos pacientes debieran ser protegidos
profilcticamente con bloqueadores H2 (Ranitidina, Famotidina, Omeprazol, etc.)
71
h.- RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS AL ACTO QUIRRGICO

Otro aspecto importante lo constituye la evaluacin del riesgo de infeccin de
herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las operaciones se
dividen en:
1.
Tipo de Ciruga
Riesgo de
infeccin
Profilaxis
antibitica
Limpia
Electiva, sobre tejidos no
inflamados, sin penetracin de va
area, digestiva o genitourinaria.
1 - 4%
No (con
excepciones)
5 - 15%
Si (salvo
excepciones)
16 - 25%
Si (en todos los

casos)
25 - 40%
Si (*) (ms bien

tratamiento
2. Limpia-contaminada
Apertura de cavidades area,
digestiva o genitourinaria. Sin
vertido importante de contenido.
Apendicectoma, colecistectoma.
3. Contaminada
Incisin sobre tejidos inflamados,
sin pus. Apertura de tubo
digestivo con vertido importante
del contenido. Heridas
accidentales recientes. Grave
transgresin de la tcnica
asptica.
4. Sucia
Heridas accidentales con tejido
desvitalizados, cuerpos extraos,
contaminacin fecal, etc.
Perforaciones viscerales, incisin
sobre tejidos inflamados con pus.
i.- Riesgo por Inmunopatas y dficits inmunitarios

Las enfermedades autoinmunes constituyen un grupo heterogneo de patologas
que tienen en comn tanto la inmunosupresin del paciente, como las complicaciones
que tanto la enfermedad en s, como de los frmacos empleados en su tratamiento
pueden tener en la prctica anestsico-quirrgica habitual.
a.- Enfermedades Autoinmunes Sistmicas
72
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistmico
Sindrome Antifosfolpido
Eslerodermia
Polimiositis
Sindrome se Sjgren
Vasculitis
Prpura Trombocitopnica Idioptica
b.- Enfermedades Autoinmunes Organoespecficas
Tiroiditis
Enfermedad de Addison
Hepatitis Autoinmunes
Esclerosis Mltiple
Miastenia Gravis
Anemia Hemoltica Autoinmune
Estos pacientes, generalmente, estn recibiendo uno o ms medicamentos en
forma crnica , mismo que pueden producir daos funcionales y orgnicos que agravan
el riesgo anestsico quirrgico entre estos medicamentos se encuentran:
Corticoides: potente efecto antiinflamatorio, pero a costa de multitud efectos
secundarios. HTA, Cushing iatrognico, aumento de infecciones, retraso en la
cicatrizacin, sangrado gastrointestinal, osteoporosis, miopata. Debe prescribirse
una pauta de sustitucin hormonal segn el tipo de ciruga. Para procedimientos
menores, 100 mg de hidrocortisona IV son suficientes, mientras que para mayor
son 100mg/6h durante 3 das previos a la ciruga
AINES: Pacientes de alto riesgo de hemorragia digestiva: proteccin gstrica
preoperatoria. Valorar grado de disfuncin renal.
Antipaldicos: cloroquina puede producir retinopata, cardiopata o
neuromiopata.
Sales de Oro: Proteinuria, sndrome nefrtico, gastrointestinales.
Trombocitopenia, agranulocitosis, aplasia medular, hepatitis, neumonitis,
hipotensin, mareo, nuseas y vmitos.
Sulfasalazina: intolerancia gastrointestinal, neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia, anemia aplsica, neumonitis o alveolitis.
Penicilamina: Proteinuria, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, lupus
eritematoso
Azatioprina, Ciclofosfamida: Nuseas, anorexia, vmitos, pancreatitis, hepatitis
colostsica, neoplasias y cncer de piel.
Metrotexate: Insuficiencia renal, aumenta el efecto de dicumarnicos, toxicidad
medular. Bronquiolitis y fibrosis pulmonar.
73
Ciclosposrina: Insuficiencia renal, HTA, neurotoxicidad
C.- RIESGO POR USO DE MEDICAMENTOS

Es un hecho que cada da nos enfrentamos con mayor frecuencia a una gran
cantidad de pacientes que reciben tratamiento farmacolgico crnico, se estima que
aproximadamente ms del 44% pacientes toma algn medicamento, y que estos reciben
ms de 2,1 drogas en promedio por paciente
Un gran porcentaje de los pacientes que se someten a ciruga consumen
paralelamente una variedad de medicamentos para diferentes patologas, que en
determinado momento pueden ser un peligro latente para su vida durante el proceso
anestsico-quirrgico
La incidencia de efectos adversos intra y postoperatorios es del 7% en aquellos
pacientes que reciben entre 6-10 medicamentos y mayor del 40% cuando se recibe entre
16-20 medicamentos diferentes.
De ah que surjan las siguientes dudas:
Suspender??
Continuar??
Cambiar??
Cuando reiniciar en el postoperatorio??
Hay pocos estudios controlados en relacin a la suspensin y reanudacin de los

tratamientos medicamentosos en el perioperatorio, por lo que habitualmente las
decisiones se toman en base a las recomendaciones del fabricante, a algunos consensos
muchas veces empricos o sencillamente a ancdotas. Desgraciadamente, los datos
dispersos y a veces contradictorios, son insuficientes para hacer recomendaciones
basadas en la evidencia.
No hay que olvidar que la presencia de mltiples patologas en el paciente, la
gravedad individual, el grado de control que alcanz el tratamiento y el tipo de
procedimiento quirrgico son factores que influirn en los riesgos asociados a las
consecuencias de suspender o mantener el tratamiento crnico, por ello, resulta
imprescindible hacer una valoracin del beneficio/riesgo en cada paciente, y es posible
que en algn caso particular, la actitud ms adecuada no coincida con las
recomendaciones generales que se dan en la presente gua.
INTERACCION FARMACOLGICA
74
La interaccin farmacolgica se puede definir como el fenmeno que ocurre

cuando diversos frmacos son administrados a la vez, dando como resultado que la
actividad o incluso la toxicidad de uno o varios de ellos se modifica por la asociacin de
los efectos de los otros. Posiblemente la anestesiologa sea la especialidad mdica donde
la posibilidad de experimentar interacciones farmacolgicas sea mayor. Esto se debe por
una parte, a que la mayora de los pacientes reciben una gran diversidad de
medicamentos, incluidas las "hierbas medicinales" o complementos dietticos, antes
de la ciruga.
Debido a que algunos medicamentos como los agentes antiagregantes
plaquetarios, antihipertensivos, hipoglicemiantes, anticoagulantes, ciertas hormonas e
incluso algunas hierbas medicinales etc. pueden influir en el riesgo o en las decisiones
quirrgicas o anestsicas, es importante obtener un listado completo de los productos
que consume el paciente. Para tomar una conducta debe considerarse la farmacocintica
de los medicamentos, sus efectos sobre la enfermedad en la que actan al ser
suspendidos y los efectos sobre el riesgo perioperatorio, incluyendo la posibilidad de
interacciones con agentes usados durante la anestesia.
MEDICAMENTOS HERBALES:
El uso de este grupo de frmacos ha ido en constante aumento, sin embargo la
mayora son considerados como complementos dietticos y no como frmacos por las
entidades reguladoras. Por lo mismo la mayora de los pacientes no consideran los
compuestos de hierbas como medicamentos y no refieren el uso de esos productos al
momento de la evaluacin clnica preoperatoria.
La mayora de las hierbas ms frecuentemente utilizadas por el paciente que puede
llegar a ciruga pueden tener efectos adversos significantes en el perodo perioperatorio,
incluyendo sangramiento, crisis hipertensivas, arritmias, sedacin y toxicidad heptica.
Tambin son posibles complejas interacciones adversas con medicamentos tradicionales
y las drogas anestsicas. Para minimizar el riesgo de eventos adversos e interacciones
con drogas, el consenso es suspender los medicamentos herbales y naturistas varias
semanas antes de la ciruga.
En trminos generales, aquellos medicamentos que no interfieren ni con la ciruga
ni con la administracin de anestesia, deben mantenerse hasta el mismo da de la ciruga
con mayor razn aquellos que pueden agravar la condicin general al ser suspendidos
tales como: drogas anti parkinsonianas, anticonvulsivantes, antihipertensivos,
anticonvulsivantes, Beta bloqueadores, antiarrtmicos y analgsicos a menos que sean
absolutamente innecesarios (vitaminas, minerales) o exista una contraindicacin
75
especfica. Puesto que la mayora de los medicamentos son de uso oral, deben
administrarse necesariamente con un sorbo de agua hasta unas horas antes de la ciruga.
D.- RIESGO ANESTSICO

En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una
clasificacin que describe el estado fsico preoperatorio de los pacientes segn la
presencia de determinadas patologas Aunque su finalidad inicial no era establecer
grupos de riesgo, posteriormente se comprob una correlacin positiva entre esta
clasificacin y la mortalidad relacionada con el acto anestsico.
Con respecto al Riesgo Anestsico ligado al estado fsico, la Sociedad Americana
de Anestesia establece las siguientes categoras clnicas:
ASA I:
Paciente mayor de 1 ao y menor de 70 aos,
Sin alteraciones orgnicas, fisiolgicas ni bioqumicas.
La patologa se limita a la ciruga que va a ser realizada y esta no implica ningn
trastorno Sistmico, (ejemplo: hernia inguinal no complicada)
ASA II:
Paciente menor de 1 ao y mayor de 70 aos,
Enfermedad sistmica leve a moderada sin compromiso de rgano blanco o limitacin
funcional ( ejemplo: hipertensin arterial leve controlada, asma, anemia, tabaquismo,
diabetes mellitus, obesidad leve )
ASA III:
Enfermedad sistmica severa con limitacin funcional ( ejemplo: Insuficiencia Cardaca,
Diabetes con complicaciones vasculares severas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica con insuficiencia respiratoria de grado moderado a severo, angina de pecho o
infarto de miocardio previo.
ASA IV:
Enfermedad sistmica severa con riesgo de vida que no siempre es corregible por la
ciruga ( ejemplo Insuficiencia Cardaca Congestiva severa descompensada,
Insuficiencia Renal, o heptica avanzada, enfermedad respiratoria debilitante, falla
hepatorrenal )
ASA V:
Paciente moribundo con menos de 24 hrs. de expectativa de vida (ejemplo: aneurisma
abdominal roto con shock hipovolmico, traumatismo encefalocraneano severo con
deterioro progresivo)
ASA VI:
Paciente donante de rganos
Clase E: Ciruga de emergencia: Cualquier paciente de la lista previa que va a ser
operado de urgencia en una condicin fsica ms precaria que lo normal
76
En relacin a la mortalidad ligada al riesgo anestsico las incidencias son las siguientes:
(E)
CATEGORIA A.S.A.
RIESGO DE MORTALIDAD
ASA I
0.06 0.08 %
ASA II
0.27 0.4 %
ASA III
26%
ASA IV
7,8 -9 %
ASA V
9,4 - 10
EMERGENCIA DUPLICA EL RIESGO
Es sobre estos dos ltimos puntos (tipo de ciruga y estado fsico del paciente)
donde una intervencin adecuada puede modificar favorablemente el riesgo anestsicoquirrgico de un paciente.
El inconveniente de la Clasificacin ASA es que valora pacientes con muy
diversas enfermedades sistmicas y con riesgo operatorio real muy variable, exagerando
el peligro en algunos y disminuyndolo en los otros.
La clasificacin ASA es un ndice con alta capacidad de predecir pronstico y
aunque basado en juicios subjetivos ha sido validado en mltiples estudios realizados en
millones de pacientes y ha perdurado por 62 aos. Pero an as la mortalidad vara entre
2 y 20 veces para el mismo nivel de clasificacin.
Con el propsito de ponderar en su justa medida la coexistencia de patologas
asociadas especficas a la que indica la operacin, as como a la gravedad o complejidad
de la intervencin misma se cre la clasificacin de Mannhein para establecer de forma
objetiva y diferenciada los diferentes factores de riesgo. Refleja la importancia
anestesiolgica de las patologas preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la
urgencia de la misma.
77
ndice de Riesgo Anestsico Quirrgico de Mannhein

FACTOR
Tipo Ciruga Superficial Extremidades

Edad (aos)
1 a 39
40 a 69
Duracin
> 1 hora, < 2
Intervencin
< 1 hora
horas
Peso
Presion
Arterial
Funcin
Cardaca
E.C.G.
I.A.M.
Funcin
Respiratoria
Funcin
Heptica
Funcin
Renal
Acido-Base
Hemoglobina
Superficie
Quemada
Calidad
Intervencin
Grupo de
Riesgo
PUNTUACIN
2
Abdomen
70 a 79
> 2horas, < 3
horas
Normal o
Sobrepeso 15 a
+ / - 10 Sobrepeso 10 30% Infrapeso
Kgs.
a 15%
15 a 35%
HTA no tratada
HTA
o de TTO.
Normal
Controlada
Reciente
I.C.
Normal
compensada
Angor
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
> 12
Trastorno
moderado
> 2 aos
Marcapasos
> 1 ao
EBOC
tratada
Trastorno
moderado
Trastorno
moderado
Trastorno
moderado
entre 10 y 12
EBOC no
tratada
Trastorno
Severo
Trastorno
Severo
Trastorno
Severo
< de 10
4
Torax o
Crneo
80 o ms
mas de 3
horas
Sobrepeso
> 30%
Infrapeso <
25%
HTA
tratada NO
controlada
16
Politrauma /
Shock
I.C.
descompensada
Arritmia
sinusal
> 5 E.V. x
min.
> 6 meses > 3 meses
EPOC
Infeccin Patologa
pulmonar Restrictiva
entre 20 y 40%
Electiva
< 20%
Urgencia
programada
entre 40 y
60%
Urgencia
Emergencia
Normal
8
Apertura
dos
Cavidades
entre 60 y
80%
< 3 meses
Insuf. Resp.
Grave
Ciansis
> 80%
Riesgo de Mortalidad segn Puntaje Score de Mannheim

78
Puntuacin Total
0 a 2
3 a 5
6 a 10
11 a 20
> de 20
MORTALIDAD
0,08%
0,27%
1,80%
7,80%
9,40%
RELEVANCIA
La Evaluacion Preoperatoria en pacientes quirrgicos adultos subsidiarios de
ciruga electiva no cardaca, rene todos los criterios que se recomiendan para la
eleccin de un problema susceptible de mejorar mediante una Gua de Prctica Clnica,
dada la variabilidad de criterios utilizados por los profesionales mdicos en la prctica
clnica, con un impacto potencial en la frecuencia de complicaciones anestsicoquirrgicas, el numero de intervenciones suspendidas y alto consumo de recursos
ligados sobre todo al uso indiscriminado de exmenes preperatorios
A nivel nacional y local (Servicio de Salud uble- Hospital Herminda Martin)
no se dispone de datos fidedignos y actualizados, del nmero, tipo y relacin existente
entre los eventos adversos de tipo anestsico-quirrgico (morbimortalidad) derivados de
una evaluacin preoperatoria incompleta o deficiente.
As mismo, si bien es cierto, existe un registro de suspensiones de
intervenciones estando el paciente ya en quirfano, que especifica motivo y servicio
clnico involucrado y que bordea alrededor del 10% de las cirugas electivas
programadas, no existe una definicin en relacin a cuantas de ellas se deben a falencias
de evaluacin preoperatoria (Falta de exmenes y/o pruebas diagnsticas, exmenes
alterados, ausencia de interconsultas a especialistas por comorbilidades de riesgo etc.)
Por otra parte no se ha realizado, a la fecha, un estudio serio y sistematizado
con el propsito de evaluar la procedencia o no de la realizacin de ciertos exmenes de
laboratorio y pruebas diagnsticas de rutina as como el impacto de la ausencia de ellos
tanto en la incidencia de complicaciones perioperatorias como en el en el nmero de
suspensiones de cirugas electivas
Sin embargo es dable estimar que nuestra realidad no dista mucho de la
observada a nivel internacional.
BENEFICIOS-PERJUICIOS
Los beneficios esperados son:

79
1. Control de la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias en pacientes de

carcter quirrgico, sistematizando la evaluacin preoperatoria y consensuando
los criterios de procedencia de la solicitud de exmenes de laboratorio, pruebas
diagnsticas e interconsultas, as como en los rangos de valores aceptables de
estos y el tiempo de validez de los mismos en cirugas electivas
2. Reduccin de los costos asociados a la evaluacin preoperatoria dependientes de
la solicitud indiscriminada y de rutina de exmenes de laboratorio y/o pruebas
diagnsticas e interconsultas a especialistas
3. Reduccin significativa del numero de intervenciones suspendidas por diferencias
de criterios evaluativos preoperatorios entre anestesilogos y cirujanos en cada
caso en particular
4. Unificar y consensuar criterios relacionados con la modificacin, mantencin o
suspensin de Medicamentos de uso crnico en el preoperatorio
5. Consensuar criterios para la procedencia de solicitud de interconsulta a
especialistas
Al plantearse la procedencia o no de realizar una evaluacin preoperatoria
sistematizada, definiendo que tipo de exmenes de laboratorio e interconsultas que se
deban solicitar, es dable esperar que el Equipo quirrgico tema las potenciales
complicaciones anestsico-quirrgicas atribuibles a falencias en el estudio
preoperatorio y las implicancias ticas, deontolgicas e incluso legales que ello podra
significar, sin embargo la evidencia cientfica disponible demuestra que tales temores
son injustificados dada la bajsima tasa de incidencia de las mismas
80
RECOMENDACIONES
Todas las recomendaciones que se describen a continuacin
corresponden a tipos A y B de la escala de recomendaciones
aconsejada por el Ministerio de de Salud
A.- Relativas a la solicitud de exmenes de laboratorio, valores
aceptables y tiempo de validez de los mismos
No existe apoyo bibliogrfico con evidencia cientfica sustentable para la
indicacin de un grupo especfico de exmenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser
realizado rutinariamente en el preoperatorio, a todos los pacientes que van a ser
sometidos a un procedimiento bajo anestesia. En efecto, mientras ms exmenes se
soliciten mayor es la posibilidad de obtener resultados anormales, muchas veces falsos
positivos, otras veces normales en segunda instancia o irrelevantes, encareciendo y
retardando injustificadamente el proceso de evaluacin.
La indicacin de los estudios preoperatorios debe ser selectiva y justificada de
acuerdo a la informacin obtenida de la historia, el examen fsico (ficha clnica), la edad
del paciente, el tipo y la complejidad de la ciruga (cardiaca, torcica, vascular mayor) o
la pertenencia a un grupo de riesgo (comorbilidades, enfermedad familiar, infecciosa).
As mismo no existe suficiente evidencia cientfica que apoye la vigencia u
obsolescencia de los exmenes solicitados en una evaluacin preoperatoria. En general
se acepta que los exmenes tomados dentro de un perodo de hasta 6 meses de la ciruga
son adecuados en la medida que las condiciones clnicas del paciente no hayan variado
considerablemente. Si las condiciones clnicas del paciente son inestables o los
resultados pudieran jugar un rol en la seleccin de la tcnica anestsica y/o quirrgica, se
recomienda una actualizacin de los exmenes. El caso ms tpico es la necesidad de
actualizar un estudio de coagulacin para poder realizar una anestesia regional en el
contexto de un tratamiento anticoagulante.
A.1.- Pruebas Hematolgicas

81
a.- Hemograma:
El hemograma completo no es un examen que tenga indicacin como parte de la
evaluacin preoperatoria, pero s algunos de sus componentes. El recuento de blancos no
tiene indicacin alguna sino sea como parte del diagnstico de la enfermedad quirrgica.
La hemoglobina y el hematocrito no tienen indicacin rutinaria ni siquiera en
mujeres en edad frtil, pero s tienen indicacin selectiva en algunas condiciones clnicas
como el tipo y la invasividad del procedimiento (cirugas que probablemente resultan en
abundante sangrado), la patologa renal o heptica agregada, las edades extremas, los
antecedentes de anemia o sangrado y otros trastornos hematolgicos.
Procedencia: Se puede decir que la utilidad terica de tomar este examen estara en
su capacidad de detectar patologas no sospechadas y en establecer un valor base, por
ejemplo un hematocrito ante un paciente que puede sangrar durante la ciruga o en
pacientes afectados por alguna Ditesis Hemorrgica o Discrasia Sangunea conocida
Hay que tomar en cuenta que en pacientes sin historial que los justifique, no vale
la pena tomar de rutina este examen. Solo hacerlo si tenemos una sospecha clnica.
Hematocrito: no debiera solicitarse, salvo que la ciruga prevista pueda ocasionar
significativas prdidas de sangre (mayor de 500 cc en adultos), o si el paciente presenta
clnica de anemia (disnea o fatigabilidad fcil)
Recuento de glbulos blancos: la posibilidad de encontrar leucopenia o leucocitosis
significativas en un paciente asintomtico es extremadamente baja; por lo cual se
recomienda solicitar recuento de glbulos blancos en pacientes con antecedentes
recientes de haber sido sometidos a tratamiento con quimioterapia o radioterapia o a los
portadores de enfermedad onco-hematolgica.
Rangos: En general, los requisitos mnimos para una ciruga de carcter electivo
son:
- Hematocrito: mayor a 30%;
- Hemoglobina superior a 10 mg/cc
- Recuento de plaquetas: mayor a 70.000/mm3.
Validez: 6 (seis) meses si el paciente no ha tenido prdidas sanguneas evidentes en
el transcurso del ltimo mes (Hemorragias digestivas alta o baja, metrorragias etc.)
b.- Pruebas de Coagulacin:
82
En un paciente sano la probabilidad de sangrado operatorio anormal es

prcticamente nula. Se puede confeccionar una historia de sangrado en base a los
antecedentes familiares, personales y una anamnesis detallada.
Procedencia: En pacientes con antecedentes familiares o personales de sangrado,
mala absorcin, desnutricin, hepatopata, insuficiencia renal crnica avanzada o signos
sospechosos al examen fsico, tales como esplenomegalia, adenopatas, petequias,
equimosis, ictericia) y en pacientes con terapia anticoagulante o quimioterapia.
Adems debe interrogarse acerca de la ingesta de alcohol por la asociacin de
hepatopata con anemia y ditesis hemorrgica.
En base al interrogatorio, examen fsico y tipo de ciruga se pueden establecer
categoras de riesgo de sangrado.
NIVEL 1: (RIESGO BAJO)
Historia negativa de sangrado y ciruga de bajo riesgo, No se requiere ningn test de
coagulacin.
NIVEL 2: (RIESGO MODERADO)
Historia positiva de sangrado y ciruga de bajo riesgo. Se recomienda pedir
T.Protrombina, TTPK, Recuento de plaquetas y de acuerdo al interrogatorio T.de
sangra. En caso de alguna anormalidad en los test se debe seguir estudiando al paciente.
NIVEL 3: (RIESGO ALTO)
Historia negativa de sangrado y ciruga de alto riesgo (ciruga torcica, prostatectoma,
neurociruga).En estos casos una complicacin por sangrado producira consecuencias
desastrosas. Se recomienda pedir T. Protrombina, TTPK, Recuento de plaquetas
NIVEL4: ( RIESGO MUY ALTO)
Historia de sangrado positiva y ciruga de alto riesgo. Se recomienda pedir T.
Protrombina, TTPK, T. de sangra y Recuento de plaquetas. Estudios de hemostasia
posteriores se realizarn de acuerdo a cada caso de cuerdo a los valores encontrados
son:
- Tiempo de Protrombina: 11.8 seg ???
- Porcentaje Protrombina: 70 - 100
- TTPK : 22,5 - 35,2 seg
- Tiempo de Sangra: ??????''(Solo en caso de uso de antiagregantes plaquetarios)
83
- Recuento de plaquetas: mayor a 70.000/mm3.

Validez: 6 (seis) meses si el paciente no ha tenido prdidas sanguneas evidentes en
el transcurso del ltimo mes (Hemorragias digestivas alta o baja, metrorragias etc.)
Con respecto a la hemofilia y enfermedad de Von Willebrand, el TTPK puede ser
normal con niveles de factor VIII < 10% pero en estos casos el paciente presenta una
historia de sangrado positiva. De todo esto se desprende que no est recomendado el
pedido de test de coagulacin como screening en pacientes sanos sin historia de
sangrado, excepto en ciruga de alto riesgo o tratamiento con anticoagulantes.
A.2.- Bioqumica Sangunea

a.-Electrolitos Plasmticos:
Procedencia: La prevalencia de anormalidades en el ionograma es del 0,8 al 2,8%.
La relacin entre dichas anormalidades y la morbimortalidad operatoria estn
pobremente definidas. La hipokalemia <3 meqL fue encontrada como factor de riesgo
menor en el anlisis multivariado de Goldman. No se recomienda su determinacin en
forma rutinaria y si en pacientes que utilicen frmacos que puedan alterar su valor como
diurticos, agonistas beta2, corticoides; antecedentes de enfermedad renal o adrenal
conocidas, en los pacientes mayores de 60 aos y en la ciruga de urgencia
son:
- Sodio: 132 - 146 mMol/Lt
- Potasio: 3,7 - 5,4 mMol/lt
- Cloro:
94 - 110 mMol/lt
Validez: 6 (seis) meses si el paciente no ha tenido trastornos de la funcin excretora
renal o alteraciones hidroelectrolticas recientes (vmitos, diarreas ) evidentes en el
transcurso de las ultimas 48 horas
A.3.- Pruebas de Funcin Heptica:

Procedencia: Se recomienda pedirlo slo en los pacientes con enfermedad heptica
conocida, etilismo crnico o sospechada por la anamnesis o el examen clnico y en
pacientes en tratamiento crnico con drogas hepatotxicas (Propiltiouracilo, etc)
Rangos: En general, los requisitos mnimos para una ciruga electiva son:
- Bilirrubina :
- G.O.T. :
84
- G.P.T. :
- G.G.T. :
Validez: 6 (seis) meses si el paciente no ha tenido trastornos de la funcin heptica
reciente (Hepatitis, Intoxicacin Alcohlica)
A.4.- Pruebas de Funcin Renal:

a.-Creatininemia o Uremia:
Procedencia: La prevalencia de insuficiencia renal sin historia de enfermedad renal
flucta entre el 0,2% y el 0,4%
Debe solicitarse de rutina en los pacientes portadores de nefropatas crnicas, que
reciben drogas nefrotxicas, hipertensin arterial severa o alteraciones del equilibrio
hidrosalino.(estados de sobrehidratacin o deshidratacin).
Rangos: En general, los requisitos mnimos para una ciruga de carcter electivo son:
Creatininemia: para las mujeres es estimado de 0.6 a 1.1 mg/dL (cerca de 45 a 90
mol/l), para los hombres es de 0.8 a 1.3 mg/dL (60 a 110 mol/l).
Nitrgeno Ureico: 9,8 - 20,1 mg/dL
Uremia: 8 - 40 mg /dL
Validez: 6 (seis) meses si el paciente no ha tenido trastornos de la funcin renal
reciente
b.- Urocultivo:
Considerarlo en las cirugas en las que se va manipular la va urinaria o la
colocacin de prtesis. (Traumatologa)
A.5.- Pruebas de Funcin Endocrina:

a.-Glicemia
Procedencia: Est recomendado pedirla en los pacientes diabticos reconocidos y en
los pacientes con sospecha clnica. (Polidipsia, Polifagia, Poliuria, Antecedentes
familiares de Diabetes, Obesidad, Uso crnico de corticoides).
Rangos: En general, los requisitos mnimos para una ciruga de carcter electivo son:
- Glicemia en ayunas : Rango Menor: 90 mg/dl
Rango Mayor: 200 mg/dL
Validez: La validez del examen de Glicemia vara de acuerdo al tipo de diabetes que
afecte al paciente:
85
En diabticos tipo I o Insulino dependientes: 2 horas antes de la intervencin

En diabticos tipo II compensados 24 horas antes de la intervencin
En diabticos tipo II no compensados 2 horas antes de la intervencin
Si el paciente no es diabtico: (Obesos, Uso crnico de corticoides): 6 meses
b.- Test de Embarazo

Procedencia: Recomendado en pacientes en edad frtil y amenorrea reciente, dado el
potencial efecto teratognico y/o abortivo que pudieran tener el uso de drogas
anestsicas o medicamentos complementarios al tratamiento quirrgico
Rangos: Negativo para embarazo
Validez: 14 das post ultima menstruacin
c.- Hormonas Tiroideas:

Procedencia: Recomendadas en pacientes portadores de Hipo o Hipertiroidismo en
tratamiento con frmacos de reemplazo hormonal o de accin directa en la funcin
tiroidea o (Levotiroxina, Propiltiouracilo)
Rangos: TSH:
T3:
T4:
T4 Libre
Validez: 6 meses
A.6.- Pruebas de Funcin Cardiovascular

La valoracin del riesgo cardaco es sinnimo de la valoracin del riesgo
isqumico. Dicha valoracin se basa fundamentalmente en datos clnicos, y las claves
son la determinacin de los factores de riesgo y la evaluacin de la capacidad funcional
a.-Electrocardiograma:
Aunque el Electrocardiograma no es en si una Prueba de Funcin Cardiovascular
propiamente tal, toda vez que solo refleja el comportamiento elctrico del corazn, es el
examen bsico e inicial en la evaluacin de riesgo cardiovascular operatorio.
86
La probabilidad de encontrar hallazgos anormales en un ECG aumenta luego de

los 45 aos en el hombre y 55 en la mujer; esta probabilidad aumenta con la presencia
de factores de riesgo coronarios.
Si este examen est indicado, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones como
parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular preoperatorio en pacientes que van a ser
sometidos a ciruga no cardiaca. En pacientes con cardiopata isqumica, el ECG
preoperatorio ofrece importante informacin pronstica y permite predecir la evolucin
a largo plazo, independientemente de los hallazgos clnicos y de la isquemia
perioperatoria Sin embargo, en un paciente con isquemia o infarto, el ECG puede ser
normal o inespecfico.
Las condiciones clnicas ms importantes en que debe solicitarse este examen son
la patologa cardiovascular agregada (coronariopata, valvulopata, hipertensin),la
patologa respiratoria agregada (obstructiva, restrictiva), otros factores de riesgo
(tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus) y el tipo o invasividad de la ciruga. No
existe acuerdo en cuanto al mnimo de edad para solicitar un ECG. Aunque la edad o el
sexo por s solos no constituyen una indicacin de ECG, podra ser prudente, aunque no
indispensable, solicitarlo rutinariamente a los hombres mayores de 45 aos y a las
mujeres mayores de 50 aos, independientemente de sus condiciones clnicas.
Existen numerosos estudios que avalan esta hiptesis. Uno de ellos incluy 481
pacientes sometidos a ciruga menor, mayor y a ciruga vascular. En dicho estudio las
anormalidades electrocardiogrficas encontradas fueron sensiblemente mayores en el
grupo de pacientes sometidos a ciruga vascular, y esto no es sorprendente dada la edad
de los pacientes (media de 58 aos), y la presencia de enfermedad coronaria
concomitante, coincidente adems con un incremento en la clasificacin de ASA.(IIIIV).
Otros estudios realizados con individuos sanos, sin factores de riesgo, tuvieron
anormalidades en el ECG que no predijeron la aparicin de eventos isqumicos o
arritmias ni modificaron el manejo perioperatorio.
Procedencia: Por lo tanto, estara recomendado pedir un ECG en pacientes
asintomticos varones mayores de 45 y mujeres mayores de 50 aos; en ciruga torcica,
neurociruga, historia de hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad vascular
perifrica, ingesta de frmacos cardiotxicos y en casos de enfermedad coronaria
conocida.
Rangos: Ritmo sinusal, Bradicardia Sinusal asintomtica, AC x FA ??
EA aislado, EV aislados etc definir con anestesiologos
87
Validez: 6 meses si no ha mediado un episodio clnico que haga sospechar la

existencia de cardiopata de reciente aparicin
b.-Pruebas Complementarias :
Solamente en los casos de alto riesgo (predictores clnicos de alto riesgo: IM
reciente, ngor inestable o en Capacidad Funcional III-IV (AHA/CCS) insuficiencia
cardaca descompensada o valvulopata grave, sobre todo, estenosis artica), o de riesgo
intermedio (IAM antiguo, ngor estable, paciente revascularizado, insuficiencia cardaca
compensada, etc.) que han de ser sometidos a ciruga de alto riesgo, se impone la
realizacin de pruebas no invasivas (ECG de esfuerzo, Ecocardiografa) y, segn el
resultado o si clnicamente est indicado, invasivas. (Coronariografa)
Al mismo tiempo, los estudios parecen demostrar que los bloqueadores beta son
una opcin vlida para disminuir el riesgo operatorio en los pacientes de alto riesgo
isqumico, sobre todo, si se van a someter a ciruga de alto riesgo, Considerando que
estn formalmente contraindicados en: Asma bronquial, hipotensin arterial y/o
bradicardia sintomtica, bloqueo A-V avanzado, ICC descompensada severa
El manejo del paciente con uno u otro tipo de cardiopata debe ser individualizado
y, adems de la valoracin del riesgo, existen otros determinantes (manejo de lquidos,
vasodilatadores, anticoagulantes y profilaxis de la endocarditis, entre otros) propios de
cada caso y susceptibles de ser valorados en otro trabajo.
b.1.-Prueba de Stress o ECG de esfuerzo

El ECG o Test de esfuerzo est indicado y tiene sentido si se espera que conlleve
un cambio en la decisin operatoria y debe ser solicitado para la evaluacin de pacientes
que, tras la valoracin clnica, se encuentren en el grupo de Predictores Clnicos de
Riesgo Mayor y han de ser sometidos a ciruga de riesgo intermedio o alto. Sin embargo,
en la prctica, muchos de estos pacientes, sobre todo los vasculares, estn incapacitados
para ello y, por tanto, debemos considerarlos de forma individual, valorando otras
alternativas: (Prueba de estrs con dobutamina, dipiridamol, adenosina eco-estrs). De
hecho, no hay evidencia de una clara superioridad de ninguna de ellas. La eleccin de
una u otra depender fundamentalmente de la experiencia y accesibilidad en nuestro
medio
RECOMENDACIONES PARA PRUEBAS DE STRESS
a.- Se recomienda la realizacin de pruebas de stress en pacientes con tres o mas
factores clnicos de riesgo que estn programados para ciruga de alto riesgo
88
b.- Puede considerarse la realizacin de pruebas de stress en pacientes con 2 o

menos factores clnicos de riesgo que estn programados para ciruga de alto riesgo
c.- No se recomienda la realizacin de pruebas de stress en la ciruga de bajo y
mediano riesgo
Se debe considerar como de alto riesgo una prueba de esfuerzo
electrocardiogrfica cuando: aparece isquemia a baja carga (descenso de ST), baja
capacidad de ejercicio, y la frecuencia cardaca alcanzada mxima es menor de 99
latidos por minuto
b.2.-Ecocardiografa
La Ecocardiografa permite en sus distintas modalidades el estudio de la
mayora de las estructuras cardacas y de algunas porciones de los grandes vasos, as
como el estado funcional del corazn
Un metanlisis de los datos disponibles demuestra que una fraccin de eyeccin
del Ventrculo Izquierdo < 35% tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del
91% para la prediccin del Infarto al Miocardio y de muerte cardiaca perioperatorios
UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFA
1.- PARA ESTUDIO ESTRUCTURAL CARDIACO
Cavidades cardiacas:
Ventrculos y Aurculas : Volumen, Espesores parietales (hipertrofia)
Septum:
Miocardiopata hipertrfica obstructiva, Comunicaciones Interauriculares e
Interventriculares
Vlvulas: Alteraciones congnitas prolapsos
Pericardio: Derrame, calcificaciones, fibrosis, quistes...
Aorta: Raz Ascendente y descendente , parte del cayado
Cuerpos extraos: Trombos, tumores, quistes, compresiones...
2.- PARA ESTUDIO FUNCIONAL CARDIACO
Ventrculo Izquierdo: Funcin sistlica, Funcin diastlica (Fracciones de eyeccin)
Vlvulas Cardacas: Estenosis, Insuficiencias
Considerando la verdadera utilidad del estudio ecocardiogrfico, este debera ser
solicitado considerando las siguientes Indicaciones:
89
INDICACIONES
Las indicaciones para la realizacin de estudios ecocardiogrficos selectivos seran:
Estudio de soplos cardacos diagnsticados en el examen fsico preoperatorio
Estudio de signos ECG de cardiomegalia / hipertrofia ventricular izquierda
Estudio de disnea de origen no pulmonar
Estudio de insuficiencia cardaca de etiologa no conocida
Estudio de angina de pecho, arritmias, sncope
Eco de stress: Diagnstico de cardiopata isqumica
En pacientes incapaces de realizar una prueba de esfuerzo convencional
b.3.-Coronariografa
Pocas veces se ha de llegar hasta este punto en la evaluacin preoperatoria y,
desde luego, slo debe ser considerado tras una cuidadosa evaluacin clnica del riesgo
dependiente del tipo de intervencin y, generalmente, tras otras exploraciones no
invasivas. Adems, dicha exploracin slo tendr indicacin si se espera que sus
resultados conlleven a un cambio en el manejo del paciente.
Las indicaciones seran las siguientes:
Recomendacin Clase I:
1. Resultados de alto riesgo en las pruebas no invasivas.
2. Angina de pecho que no responde a tratamiento mdico adecuado.
3. La mayor parte de los pacientes con angor inestable.
4. Resultados equvocos o no diagnsticos en la pruebas no invasivas de un
paciente de alto riesgo en intervenciones no cardacas de alto riesgo.
Recomendacin Clase II:
1. Resultados de riesgo intermedio durante las pruebas no invasivas.
2. Resultados equvocos no diagnsticos en las pruebas no invasivas de un
paciente de alto riesgo en intervenciones quirrgicas no cardacas de riesgo
intermedio-alto
3. Ciruga no cardaca urgente en un paciente convaleciente de un infarto agudo
de miocardio.
4. Infarto de miocardio perioperatorio.
A.7.- Pruebas de Funcin Respiratoria

90
La evaluacin respiratoria preoperatoria consiste fundamentalmente en identificar

el grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollar Complicaciones Pulmonares
Postoperatorias (CPP).
Las CPP tienen una incidencia de un 10%-30% e incluyen: neumona, falla
respiratoria, ventilacin mecnica prolongada, broncoespasmo, atelectasias y
exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica preexistente. Contribuyen con la morbimortalidad perioperatoria especialmente despus de ciruga mayor abdominal o torcica.
Las CPP son tanto o ms frecuentes que las complicaciones cardacas y prolongan la
estada hospitalaria en 1-2 semanas.
An as, no se recomienda la solicitud de rutina de exmenes de funcin
respiratoria ya que la probabilidad de encontrar anormalidades en un paciente
asintomtico y sin historia de enfermedad cardiopulmonar es muy baja, como lo
demuestra un estudio ingls que analiz las radiografias de 3.959 pacientes. El estudio
encontr anormalidades en el 6,2 % de las radiografias y esta informacin alter el
manejo perioperatorio slo en el 0,1 % de los pacientes.
a.- Radiografa de trax:
Mltiples estudios demuestran la poca utilidad de la Radiografa de Torax para
detectar anormalidades en pacientes asintomticos y sin historia de enfermedad
cardiopulmonar. De manera similar a lo ocurrido con el ECG se observaron
anormalidades radiolgicas en pacientes menores de 60 aos sin impacto en la funcin
respiratoria.
Las condiciones clnicas en que debe ser considerada son en los grandes
fumadores, las infecciones pulmonares recientes de la va area superior, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) especialmente si ha sido descompensada por un
cuadro agudo en lo 6 ltimos meses, la patologa cardiovascular agregada y el tipo o
invasividad de la ciruga.
Procedencia: Por todo esto estara recomendado pedirla en personas portadoras de
enfermedad respiratoria conocida, sntomas y signos respiratorios agudos, portador de
enfermedad neoplsica y ciruga torcica.
Rangos: ausencia de anomalas que comprometan la funcin respiratoria y que no
sean motivadoras de la intervencin quirrgica
Validez: 6 meses si no ha mediado un cuadro patolgico respiratorio en el intertanto
b.- Espirometria:
91
Los ltimos trabajos demuestran que la espirometra no es superior al examen

fsico e historia clnica en predecir las Complicaciones Pulmonares Perioperatorias.
Existe consenso en relacin a su valor en la ciruga de reseccin pulmonar y de
revascularizacin coronaria.
No se ha demostrado su valor en la ciruga extratorcica. Tampoco hay datos que
sugieran que existe un umbral espiromtrico bajo el cual el riesgo de la ciruga es
inaceptable. Sin embargo, la espirometra puede ser de utilidad en cuadros clnicos poco
claros en relacin a la severidad del asma, y a la EPOC, respuesta a broncodilatadores o
cambios en relacin a tratamiento instituido.
Procedencia: En aquellos pacientes con limitacin evidente y sintomtica de la
funcin ventilatoria (EBOC/EPOC) se debe solicitar espirometra. Se analiza el VEF1;
si este es de al menos un 50% del terico del paciente, el riesgo es igual al de la
poblacin general; si este se ubica entre 35% y 49%, el riesgo es leve a moderado. Si es
menor a 35%, el riesgo es alto, por lo que debera solicitarse interconsulta a especialista
broncopulmonar para definir actitudes teraputicas a seguir en el intra como en el
postoperatorio inmediato .
Rangos: VEF1 mayor a 50%, CVF mayor a 50% (Valores inferiores ameritan
tratamiento previo)
Validez: 6 meses si no ha mediado un cuadro que agrave un patologa
broncopulmonar preexistente
c.- Gases arteriales:
Procedencia: Igual que en el caso de la Espirometra los Gases Arteriales deben ser
solicitados slo en pacientes portadores de serias limitaciones respiratorias (EPOC) Ante
una PaO2 menor de 55 mmHg y/ o una PaCo2 de ms de 50 mmHg asumimos que
estamos frente a un paciente con alto riesgo de complicaciones respiratorias, por lo que
debera solicitarse interconsulta a especialista para definir actitudes preventivas y
teraputicas a seguir.
Valorar en ciruga grado III o en ciruga torcica y si el paciente presenta obesidad
mrbida (IMC mayor de 45)
Rangos: PaO2 mayor de 60 mmHg PaCO2 menor de 40 mmHg
Validez: 6 meses si no ha mediado un cuadro que agrave un patologa
broncopulmonar preexistente
92
A.7.- Otros exmenes

a.- VIH/VDRL
Procedencia: Puede solicitarse cuando el paciente pertenece a un grupo de riesgo
(drogadiccin, homosexualidad, transfusiones recurrentes por hemofilia, hemodilisis,
etc.). En pacientes portadores sintomticos o no de Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida, as como en pacientes de reconocida promiscuidad sexual Debe contarse con
la voluntad del paciente.
a.- Albumina:
La desnutricin proteica es una situacin comprobada de riesgo evitable,
particularmente en ciruga programada, por lo que su estudio debera ser rutinario en
todos los pacientes quirrgicos, particularmente de aquellos que sufran o vayan a sufrir
una situacin de catabolismo incrementado o de ayuno prolongado. Los casos que
muestren desnutricin requerirn medidas especficas de apoyo, enteral o parenteral.
La desnutricin est asociada a complicaciones quirrgicas importantes, como la
aparicin de infecciones postoperatorias y dehiscencias de las suturas, pudiendo ser una
causa frecuente de reintervenciones y otras complicaciones. Esto conlleva una mayor
morbi-mortalidad del paciente y un incremento de las hospitalizaciones y del gasto
hospitalario. La albuminemia, es un parmetro de fcil acceso que informa del estado
nutricional proteico.
Procedencia: En aquellos pacientes que deban ser sometidos a Ciruga Oncolgica
digestiva o agresiva o que sean portadores de patologa renal, prdida de peso,
hepatopata, sepsis, grandes quemados o ancianos que cursan con un evidente estado de
desnutricin
Rangos: 3, 5 a 5 gr/dL
Validez: 15 das
93
B.- Relativas a la Solicitud de Interconsultas a Especialistas

B.1.- Solicitud de Interconsulta a Cardiologa:
Conociendo el riesgo cardiovascular (Predictores Clnicos de Riesgo
Cardiovascular) los antecedentes clnicos, la capacidad funcional (Escala METs) el
riesgo propio de la ciruga (Riesgo por tipo de Ciruga) asi como el Riesgo Anestsico
(ASA) se debe ponderar la necesidad de solicitar interconsulta al cardilogo para evaluar
en profundidad la reserva cardiovascular del paciente.
Recomendaciones de procedencia de Interconsulta a Cardilogo:

Si el ECG de reposo revela alteraciones de dudosa interpretacin (bloqueos
Auriculo-Ventriculares, hipertrofia ventricular izquierda, efecto digitlico,
alteraciones del segmento ST. , o en aquellos pacientes incapaces de realizar
ejercicio (claudicacin intermitente, mala capacidad funcional, discapacitados) o
portadores de cardiopatas especficas (IC, patologa valvular),
Revascularizacin miocrdica previa: si un paciente ha sido sometido a una
revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos y se ha mantenido estable, sin
sntomas ni signos clnicos de isquemia, generalmente no requiere interconsulta a
especialista
Evaluacin coronaria reciente: un paciente que haya tenido una evaluacin
coronaria ( E.C.G. de esfuerzo) adecuada con resultado favorable en los ltimos 2
aos no necesita interconsulta a cardilogo, a menos que haya cambios o nuevos
sntomas de isquemia coronaria desde su evaluacin previa.
Presencia de un predictor mayor de riesgo cardiovascular: en los pacientes
que presentan un predictor mayor de riesgo cardiaco, es decir, una enfermedad
coronaria inestable, una insuficiencia cardiaca descompensada, una arritmia
sintomtica y/o una enfermedad valvular grave, se debe cancelar o postergar la
ciruga no cardiaca hasta que el problema haya sido estudiado y tratado por el
especialista, a menos que sta tenga el carcter de emergencia.
Presencia de un predictor intermedio de riesgo: los pacientes que tengan un
predictor intermedio de riesgo, asociado a una capacidad funcional buena o
moderada, pueden generalmente someterse aun riesgo quirrgico intermedio o
bajo con mnimas probabilidades de muerte o IAM perioperatorio. Por el
94
contrario, si se acompaan de una capacidad funcional moderada o baja y son

candidatos a una ciruga de riesgo elevado, debe considerarse la interconsulta al
especialista, especialmente si poseen 2 o ms predictores intermedios de riesgo.
Presencia de predictores menores de riesgo: la ciruga no cardaca es
generalmente segura en pacientes sin predictores mayores o intermedios de riesgo
y cuya capacidad funcional es moderada o buena ( 5 METs). Slo aquellos
pacientes que presentan predictores clnicos menores, asociados a una pobre
capacidad funcional y que van a una ciruga de alto riesgo, pueden ser candidatos
a interconsulta al cardilogo
B.2.- Solicitud de Interconsulta a Broncopulmonar:

Puede ser necesaria la interconsulta con un especialista segn el balance riesgobeneficio de acuerdo al tipo e invasividad de la ciruga en pacientes con asma tratada o
sintomtica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) sintomtica y con
patologa de columna vertebral (escoliosis) que condicione una restriccin de la funcin
respiratoria. Debe considerarse como requisito indispensable en ciruga resectiva
pulmonar y ciruga abdominal en pacientes con obesidad mrbida
B.3.- Solicitud de Interconsulta a Nefrologa:

Debe solicitarse interconsulta al especialista en Paciente portador de Enfermedad
Renal Crnica (ERC) y en aquellos en que se sospeche patologa renal y en cuyos
exmenes se haya encontrado Albuminuria proteinuria, Microhematuria, Creatinina
alta o velocidad de filtracin glomerular (VFG) menor de 60 cc/minuto
El diagnstico de ERC se establece basado en la presencia de dao renal y la
(VFG), independiente de la etiologa.
Definicin ERC (MINSAL)
1) VFG < 60 mL/min/1.73 m2, y/
2) Dao renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:
a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
b. Anormalidades estructurales (imgenes) con compromiso funcional
B.4.- Solicitud de Interconsulta a Endocrinologa:

Pacientes diabticos Tipo I (Insulino dependientes) con niveles de glicemia
superior a 200 mgs/lt
95
Pacientes diabticos Tipo II (NO insulino dependientes) con un tratamiento

hipoglicemiante bien llevado y con niveles de glicemias superiores a 200 mgs/lt
Pacientes candidatos a ciruga pancrtica resectiva
Pacientes portadores de tiroidopatas cuyos niveles de TSH, T3 y T4 estn fuera
de los rangos normales
Pacientes candidatos de ciruga resectiva tiroidea
Pacientes portadores Paratiroidopatas, Tumor (Insulinoma) de Pncreas
96
C.- Relativas a la Modificacin, Mantencin o Suspensin de

medicamentos utilizados en el tratamiento de comorbilidades
c.1.- Drogas de uso en patologa cardiovascular:
c.1.1.- Betabloquedores:
Los beta-bloqueadores estabilizan la actividad de membrana, con actividad
simpaticomimtica intrnseca o agonismo parcial
Estas drogas propician proteccin contra la extensin del infarto de miocardio, no
slo durante la ciruga sino a travs del perioperatorio, son efectivas en los pacientes con
isquemia y es el tratamiento de eleccin para las taquiarritmias, se ha demostrado la
regresin de la hipertrofia ventricular con tratamientos prolongados y reduccin de la
morbimortalidad cardiovascular. Se acepta que pacientes tratados crnicamente con beta
bloqueantes, que van a someterse a ciruga con un buen control de la presin sangunea,
que esta terapia se mantenga el da de la ciruga y que se la restaure lo antes posible.
El uso de beta bloqueantes limita la respuesta hemodinmica a estmulos
nocioceptivos como la intubacin traqueal, que caracterizan el perodo preoperatorio y a
la estimulacin quirrgica y estrs metablico durante la ciruga y la recuperacin
postoperatoria.
En aquellos pacientes con pobre control medicamentosos de su hipertensin, la
administracin preoperatoria de beta bloqueantes es efectiva para controlar el
incremento en la presin arterial, la frecuencia y el ritmo cardaco, y en la prevencin de
la isquemia miocrdica asociada con intubacin y el estrs del perodo de recuperacin.
Los efectos beneficiosos de los beta bloqueantes sobre el balance de oxgeno
explican en pacientes que sufren enfermedad en las arterias coronarias mejora de la
funcin cardaca en el postoperatorio.
Por tanto, las interacciones entre los betas bloqueantes y la respuesta circulatoria a
la anestesia y ciruga, presentan ms beneficios que efectos perjudiciales. Los pacientes
quirrgicos se benefician con los efectos positivos de esta medicacin.
Es importante sealar que la interrupcin brusca de los beta-bloqueantes puede
conducir a un sndrome agudo de retirada que cursa con hipertensin, arritmias malignas
o isquemia miocrdica grave de rebote . Varios estudios han demostrado que su
97
administracin durante el periodo perioperatorio previene la aparicin de infarto de

miocardio perioperatorio .
Contraindicaciones:
Asma bronquial, hipotensin y/o bradicardia sintomtica, bloqueo A-V avanzado,
Insuficiencia Cardaca descompensada severa, Miocardiopatas
c.1.2.- Agonistas alfa adrenrgicos:
Los agonistas alfa 2- adrenrgicos han sido utilizados como medicacin
antihipertensiva por largo tiempo y actualmente se les utiliza como coadyuvantes de los
anestsicos. De hecho, ellos tienen otras propiedades, que son el resultado de la extensa
distribucin de receptores alfa 2- adrenrgicos en el cuerpo, y contribuyen a diferentes
regulaciones fisiolgicas, adems de sus propiedades hemodinmicas que limita la
aceleracin del ritmo cardiaco e incrementa el retorno venoso al corazn, que caracteriza
al perodo postoperatorio, otra propiedad importante de los agonistas alfa 2 adrenrgicos
es que inducen sedacin y analgesia, de este modo disminuyen el estrs metablico
perioperatorio.
La interrupcin de un tratamiento con Clonidina, despus de una prolongada
administracin, quizs induzca un sndrome de retiro que consiste en una severa
hipertensin, ansiedad, cefalea, nuseas o vmitos y posible isquemia miocrdica
responsable de infarto de miocardio, este "sndrome rebote" no ocurre cuando los
agonistas alfa 2 son usados el perodo peri quirrgico. Los agonistas alfa 2 adrenrgicos
juegan un rol importante en el mejoramiento del confort del paciente hipertenso en el
postoperatorio
c.1.3.- Los diurticos
El volumen sanguneo de los pacientes que usan diurticos en forma crnica es
normal o levemente disminuido, pero su estado de vasoconstriccin crnica afecta la
distribucin de la volemia. Los pacientes hipertensos con pobre compliance ventricular y
disfuncin diastlica son dependientes de una generosa carga para el adecuado lleno
ventricular y eyeccin cardaca. Los diurticos predisponen a la hipovolemia relativa. La
hipovolemia no tratada en estos pacientes puede resultar en una precipitada y profunda
hipotensin e isquemia miocrdica intraoperatoria
La ventilacin intraoperatoria con presin positiva causa disminucin de la
presin venosa, ms importante en pacientes que reciben diurticos, por lo tanto puede
caer el volumen minuto, esto se puede solucionar administrando soluciones parenterales
con sodio previa valoracin del mismo con un ionograma.
Estos medicamentos no deben ser administrados el da de la ciruga porque
98
interaccionan con los agentes anestsicos, producindose hipovolemia e hipokalemia,

adems, supone un riesgo de hipotensin y taquicardia .
c.1.4.- Medicamentos antiarrtmicos
Entre las drogas ms utilizadas en nuestro medio para el tratamiento crnico de
arritmias, (y por tanto que puede estar recibiendo el paciente en el preoperatorio) se
encuentran:
a.- Betabloqueadores:
Mas adelante, en esta misma gua y en la descripcin de drogas antihipertensiva
se analizan, en general, este tipo de drogas, sus usos y contraindicaciones desde el punto
de vista anestsico- quirrgico
Entre ellas las utilizadas como antiarritmicos son:
a.1.- Metoprolol (Betaloc)
a.2.- Sotalol (Hipecor)
a.3.- Propanolol (coriodal)
b.- Amiodarona (Atlansil, Cordarone, Ritmocardyl)
Junto con la anestesia puede tener efectos inotrpicos negativos, vasodilatacin
perifrica y efectos cronotrpicos negativos relacionados con la dosis. sin embargo,
estudios recientes sugieren que la amiodarona es segura durante intervenciones
quirrgicas. Adems su larga vida media, 58 das, hace inviable su suspensin para
eliminarla del organismo antes de la ciruga. Resumiendo, la amiodarona puede ser
continuada en la mayora de los procedimientos quirrgicos, especialmente cuando la
amiodarona est prescrita para el tratamiento de arritmias graves.
c.- Flecainida (Tambocor)
Droga Utilizada en Taquicardias supraventriculares paroxsticas; aleteo y
fibrilacin auricular paroxstica: en pacientes sin dao estructural del miocardio y con
sintomatologa incapacitante. Y tambin en Taquicardia ventricular y Arritmias
asociadas con cardiopata chagsica.
99
Tiene contraindicaciones: tales como: Infarto de miocardio reciente. Extenso dao

estructural del miocardio. Bloqueos atrio-ventriculares de 2 3 y bloqueos
bifasiculares, a no ser que se disponga de marcapaso. Shock cardiognico, Enfermedad
coronaria. Insuficiencia cardaca no compensada. Fraccin de eyeccin de menos del
30%. Hipokalemia. Insuficiencia renal y/o heptica. Sndrome del ndulo sinusal.
d.- Propafenona (Ritmocor)
Se utiliza en taquiarritmias ventriculares benignas
e.- Diltiazem (Acasmul, Grifodilzem, Tildiem, Incoril)
Se utiliza como antiarrtmico pero adems como Antoanginoso y antihipertensivo
f.- Digoxina (digoxin)
Se utiliza en el control de la velocidad de respuesta en pacientes con fibrilacin auricular
crnica y adems en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.
Las medicaciones para tratar las arritmias cardacas deben ser continuadas, se
debe considerar sin embargo que la mayora de los medicamentos antiarrtmicos tambin
tienen el potencial de causar arritmias. Para los pacientes que sean incapaces de tomar
medicaciones orales por largo tiempo, es recomendable consultar con el cardilogo
tratante y pasarlo a una forma endovenosa si ello es posible, bien sea para profilaxis o
para tratamiento de arritmias que puedan ocurrir durante el acto operatorio.
c.2.- Medicamentos que actan sobre la coagulacin sangunea:
Los medicamentos que inhiben o neutralizan el proceso de Coagulacin
Sangunea y que potencialmente pueden producir sangrado necesitan ser estrechamente
evaluados, debiendo hacerse un anlisis de riesgo-beneficio, recomendando su
suspensin en cada caso y droga en particular por un tiempo determinado en base a las
caractersticas farmacocinticas de cada frmaco
c.2.1.- Antiagregantes Plaquetarios
El uso crnico de Antiagregantes Plaquetarios, como profilaxis de trombosis en
pacientes portadores de riesgo cardiovascular, conlleva riesgo de hemorragias intra y
postoperatorias. Esto tiene importancia tanto desde el punto de vista anestesiolgico ( en
anestesia regional neuroaxial) como en el quirrgico (perdidas hemticas mayores a las
presupuestadas)
100
Riesgo hemorrgico y manejo perioperatorio de los antiagregantes Plaquetarios

A.- CIRUGA DE RIESGO HEMORRGICO BAJO y MODERADO:
a.1.- Paciente subsidiario de Anestesia General:
Mantener tratamiento con AAP
a.2.- Paciente subsidiario de Anestesia Regional Neuroaxial:
Para la aspirina como el clopidogrel (Plavix), cuyo efecto es abolido por el normal
reemplazo del pool plaquetario aproximadamente 1 semana luego de suspender la
medicacin, los pacientes deben dejar de usarlos por 7 a 10 das antes de la ciruga
La ticlopidina, con una vida media de 4-5 das, pueden requerir 3 a 4 semanas para
restablecerse la funcin plaquetaria , por lo que este medicamento debe suspenderse al
menos 1 mes antes de la ciruga o en su defecto considerarla administracin de
anestesia general
B.- CIRUGA DE RIESGO HEMORRGICO ALTO y MUY ALTO:
Paciente subsidiario de Anestesia General o Regional Neuroaxial:
Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo Cardiovascular hasta
minimizar el riesgo (1-3 meses tras evento Cardiovascular o revascularizacin)
Los pacientes cuyo riesgo de sangrado excede su riesgo de trombosis es preferible
suspender Antiagregantes plaquetarios 7-10 das (Aspirina, Clopidogrel) y 1 mes
(Ticlopidina) antes de la ciruga
Los pacientes cuyo riesgo de trombosis excede su riesgo de sangrado suspender el
Antiagregante Plaquetario 7-10 das antes, y sustituir por flurbiprofeno
50mg/via oral cada 12 horas hasta 24 hrs antes de la ciruga
Reintroduccin precoz de los Antiagregantes en postoperatorio inmediato: ptimo a
las 6 hrs de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24hs
c.2.2.- Anticoagulantes orales
La mayora de los pacientes sometidos a procedimientos dentales, inyecciones de
articulaciones o tejidos blandos, artrocentesis, ciruga de cataratas con anestesia tpica,
endoscopias o colonoscopas con o sin biopsias no es necesario que suspendan el
tratamiento.
Para otras cirugas y procedimientos invasivos se debe sustituirlos por heparina
intravenosa o heparinas de bajo peso molecular dependiendo del riesgo de
101
tromboembolismo del paciente mientras no est anticoagulado y el riesgo de sangrado

segn el tipo de ciruga.
De esta manera los dicumarnicos y warfirina: deben ser suspendidos al menos
cuatro das antes de la ciruga y reemplazo por heparina de bajo peso molecular segn
esquemas vigentes. (Gua Clnica Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica
HClHM.- Chilln ao 2011)
c.2.3.- Analgsicos no Esteroidales (AINES)
Los anti-inflamatorios no esteroidales no especficos (Inhibidores de COX -1)
deben ser suspendidos 3 a 5 das antes de la ciruga. ( Excepto Flurbiprofeno en caso de
profilaxis alternativa de trombosis, el que debe suspenderse 24 horas antes)
Los antiinflamatorios no esteroidales selectivos (inhibidores de la COX-2),
pueden continuarse hasta el da de la ciruga, pero deben ser cuidadosamente usados
despus de la ciruga.
d.- Hipolipemiantes:
Por su efecto hipolipemiante, el tratamiento con estatinas es de uso generalizado
en pacientes con riesgo de cardiopata isqumica.
Las estatinas tambin favorecen la estabilizacin de la placa coronaria, al reducir
la oxidacin lipdica, la inflamacin, la metaloproteinasa de la matriz y la muerte
celular, y aumentan la inhibicin tisular de la metaloproteinasa y del colgeno. El
llamado efecto no lipdico o pleotrpico puede prevenir la rotura de la placa y el
consecuente IM en el periodo perioperatorio
En importantes estudios clnicos y observacionales se ha demostrado el efecto
beneficioso de la administracin perioperatoria de estatinas. En el primer estudio
aleatorizado, controlado y prospectivo, 100 pacientes programados para ciruga vascular
fueron asignados a tratamiento con 20 mg diarios de atorvastatina durante 45 das o
placebo, independientemente de la concentracin de colesterol srico. La ciruga
vascular tuvo lugar, como promedio, a los 31 das y el seguimiento se prolong
durante 6 meses. En esos 6 meses, la atorvastatina redujo significativamente la
incidencia de eventos cardiacos (el 8 frente al 26%; p = 0,03). Los resultados
de un metaanlisis que inclua a 223.010 pacientes de 12 estudios retrospectivos y 3
estudios prospectivos mostraron que las estatinas reducen significativamente la
mortalidad, un 44% en pacientes de ciruga no cardiaca y un 59% en pacientes
de ciruga vascular
102
Una cuestin preocupante del uso perioperatorio de estatinas es el riesgo de

miopata y rabdomiolisis inducidas por las estatinas. En el periodo perioperatorio, los
factores que aumentan este riesgo son numerosos, entre ellos, una funcin renal afectada
tras la ciruga mayor y el uso de mltiples frmacos durante la anestesia. Adems, la
administracin de analgsicos y el dolor postoperatorio pueden enmascarar los signos de
miopata. Si no se detecta la miopata inducida y se contina el tratamiento con
estatinas, hay riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. En relacin con este
tema, no se dispone de datos de estudios clnicos, a excepcin de algunos casos
publicados. En un estudio retrospectivo con 981 pacientes consecutivos de ciruga
vascular, no se observ ningn caso de rabdomiolisis ni un aumento significativo de las
cifras de creatincinasa o de la incidencia de miopata en los pacientes tratados con
estatinas. Recientemente se ha sealado que la interrupcin del tratamiento con estatinas
puede producir un efecto rebote y ser desventajosa.
An as y dado que la mayora de los medicamentos hipolipemiantes (estatinas,
fibratos y niacina) predisponen a los pacientes a miositis y a rabdomiolisis, particularmente
cuando son usados en combinacin o cuando sus niveles aumentan por interaccin de
drogas. Dichos medicamentos deben ser suspendidos antes de la ciruga y pueden ser
reiniciados cuando el paciente est estable y con capacidad para comer en el postoperatorio.
Los secuestradores de cidos biliares tales como el colestipol y la colestiramina
pueden causar efectos indeseables gastrointestinales as como tambin unirse a otras en el
intestino. Ya que no hay razn aparente para continuarlas, tambin deben ser detenidas antes
de la ciruga y reiniciadas al estar de alta.
e.- Drogas Antihipertensivas

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) as como
los Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA) tienen actualmente un gran
papel en el tratamiento de la hipertensin arterial. Ellos actan reduciendo la cantidad
(IECA) o la actividad (BRA) de angiotensina II. En el rin, dichas drogas reducen la
presin de filtracin transglomerular y el flujo sanguneo renal efectivo. Por lo tanto, la
estenosis de las arterias renales, la deplecin de volumen intravascular o las hemorragias, la
hipotensin, o el uso concomitante de diurticos o AINES incrementan el riesgo de que los
IECA o los BRA produzcan disfuncin renal post-operatoria. Los IECA y los BRA tambin
pueden incrementar la incidencia de respuesta hipotensora a la induccin anestsica
.
e.1.- Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina
La administracin de un Inhibidor de la ECA produce inhibicin de la actividad de

la ECA, reduccin de la AGT II (angiotensina II) y aldosterona plasmtica y un aumento
103
de los niveles plamticos de renina y AGTI. Adems, se produce una reduccin de la

inactivacin de bradiquinina.
Como consecuencia de estos cambios, se aprecia una significativa reduccin de la
resistencia vascular, sin cambios del gasto cardiaco. Esto determina una baja de la
presin arterial en los pacientes hipertensos.
No existe consenso en la prctica, que debido a que limitan la capacidad de
respuesta simptica ante una hipovolemia y actan como vasodilatadores arterial y
venoso, dejaran inermes a los pacientes ante cambios bruscos de volemia. Por ello,
algunos recomiendan su suspensin en las 24 horas previas a la ciruga.
Independientemente de su efecto reductor de la presin sangunea, los inhibidores
de la enzima de conversin de angiotensina (IECA) preservan la funcin orgnica. Este
efecto mejora la funcin endotelial y las propiedades antiinflamatorias e interfiere
directamente en el proceso de la aterognesis.
El efecto inhibidor de los IECA previene eventos asociados a la isquemia
miocrdica y a la funcin del VI. Por lo tanto, parece razonable sealar que el
tratamiento perioperatorio con IECA puede tener efectos beneficiosos en la evolucin
postoperatoria.
Por otra parte, el uso perioperatorio de IECA comporta un riesgo de hipotensin
grave durante la anestesia, especialmente si se han administrado bloqueadores beta. La
hipotensin es menos frecuente cuando se interrumpe la administracin de IECA
1 da antes de la ciruga. Aunque este tema sigue siendo motivo de debate, se
considerar suspender los IECA 24 h antes de la ciruga si el tratamiento fue indicado
para la hipertensin y reiniciar el tratamiento cuando se estabilice el volumen. El riesgo
de hipotensin es similar con el uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina
(BRA) que con los IECA, y la respuesta a los vasopresores puede quedar afectada.
Entre estos medicamentos se cuenta:
Captopril (Capoten)
Enalapril (Enalten, Bajaten, Diotensil, Esalfon, Grifopril, Normaten etc.)
Lisinopril (Acerdil)
e.2.- Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA)
Estos frmacos al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema reninaangiotensina, mediante el antagonismo especfico del receptor AT1 de la angiotensina II.
104
El bloqueo de los receptores AT1 de manera directa causa vasodilatacin, reduce

la secrecin de la vasopresina y reduce la produccin y secrecin de aldosterona, entre
otras acciones. El efecto combinado es una reduccin en la presin sangunea.
y se ha demostrado que pueden intensificar los efectos hipotensores de la anestesia.
Los episodios severos de hipotensin son particularmente frecuentes despus de la
induccin de la anestesia general en pacientes tratados crnicamente y requieren
tratamiento con drogas vasoconstrictoras de accin directa.
Sin embargo, los estudios que hay al respecto muestran resultados dispares acerca
de la conveniencia o no de suspenderlos antes de la ciruga. Algunos autores argumentan
que la hipotensin estara relacionada con una deplecin de los fluidos y el sodio y la
solucin sera corregir el volumen intravascular y no suspender los frmacos antes de la
ciruga. Otros autores, sin embargo, concluyen que los mejor es suspenderlos el da
anterior. Una postura prudente sera suspenderlos al menos un intervalo posolgico antes
de la intervencin, es decir, si se administran cada 8 h, suspenderlo al menos 8 h antes y
si se administra cada 24 horas, suspenderlo al menos 24 h antes
Entre ellos se encuentran: Valsartn, Telmisartn, Losartn, Irbesartn y Olmesartn
e.3.- Antagonistas o Bloqueadores de Canales de Calcio.
Los AC son uno de los grupos farmacolgicos ms utilizados en HTA ( son
vasodilatadores que actan fundamentalmente a nivel arterial).
Estos medicamentos primariamente causan vasodilatacin arterial reduciendo la
postcarga del ventrculo izquierdo y quizs mejoren la eyeccin ventricular. Usualmente
produce pequeos cambios en la precarga, porque la venodilatacin es mnima y el
efecto inotrpico negativo es muchas veces compensado por la reduccin de la
postcarga. Esto explica la excelente tolerancia cuando se administran en el perodo
perioperatorio. Administrados antes de la induccin, producen un control adecuado de la
presin arterial durante la intubacin y el acto quirrgico, inducen una vasodilatacin
que activa los barorreceptores reflejos, causando estimulacin simptica.
El Verapamilo atena la taquicardia y la hipertensin asociada con la intubacinextubacin.
Puede haber efecto de rebote con la suspensin, adems que se considera que tiene
un efecto favorable debiendo continuarse, aunque se ha encontrado que el verapamilo y
diltiazem con halogenados producen depresin cardiovascular severa.
105
Es conveniente separar los frmacos de este grupo en antagonistas de "primera" o

"segunda" generacin. Esta divisin arbitraria sita a los prototipos verapamilo,
nifedipino, y diltiazen en la 1 generacin y a los dems en la segunda. Esta clasificacin
no se basa nicamente en el momento en que se sintetizaron sino que incluye algunos
frmacos de reciente desarrollo en la categora de "segunda" generacin sugiere que
poseen ciertas ventajas con respecto a sus predecesores,
Verapamilo
Primera
Diltiazem
generacin
Nifedipino
Amlodipino
Segunda
Nimodipino
generacin
Nicardipino
La nueva generacin de AC, principalmente dihidropiridinas (Amlodipino,
Amlodipino, Nicardipino) presentan ventajas de mayor vida media y mayor selectividad
vascular que Nifedipino.
Los AC tienen efecto aditivo al combinarse con diurticos, inhibidores de la ECA
y -bloqueadores.
Estos bloqueadores de los canales de calcio pueden disminuir la CAM de los
anestsicos voltiles e incrementar la toxicidad cardiovascular de los anestsicos
locales.
Se recomienda no suspenderlos y continuar con los calcio-antagonistas en
pacientes con funcin cardiaca normal o ligeramente comprometida, mientras que se
debe tener precaucin en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda < del
40% .pues se ha observado recurrencia de angina tras su suspensin en pacientes no
quirrgicos. Adems, aunque por sus efectos fisiolgicos pudiera esperarse la aparicin
de complicaciones con la anestesia o la ciruga, lo cierto es que no se ha encontrado
evidencia de que esas complicaciones ocurran, siempre y cuando no existan otros
factores subyacentes, como una enfermedad cardiovascular.
e.4.- Beta Bloqueadores
Los beta bloqueadores son antagonistas de las acciones endgenas de las
catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre el receptor adrenrgicobeta, parte del sistema nervioso simptico. Su uso es cada dia ms habitualen el
tratamiento del sndrome hipertensivo pero Tambin son utilizados en el tratamiento de
algunas arritmias y otras cardiopatas
106
Desde la introduccin del propanolol (coriodal) hace ya 25 aos, el nmero de

agentes se ha expandido enormemente. Su problema principal est relacionado con los
efectos adversos, que incluyen fatigabilidad, insomnio, bronco espasmo,
vasoconstriccin perifrica, trastornos de conduccin, depresin de la funcin
ventricular izquierda, etc.
Su accin generalmente aumenta directamente con mayores dosis, aunque algunos
estudios han demostrado efecto mximo con dosis relativamente pequeas. Una de las
caractersticas favorables de los beta bloqueadores es la constancia de su accin
antihipertensiva, la cual se altera muy poco con la actividad fsica o la postura.
Entre los ms utilizados estn:
Agentes no selectivos
Carvedilol (Dilatren, Blocar, Betaplex, Lodipres)
Labetalol (Trandate)
Pindolol (tiene actividad simpaticomimtica intrnseca)
Propranolol (Coriodal)
Beta bloqueadores selectivos
Acebutolol (Grifobutol)
Atenolol (Betacar)
Bisoprolol (Concor, Ziac)
Celiprolol (Selectol)
Esmolol (Mexiletine)
Metoprolol (Betaloc Zoc)
Nebivolol (Anfibol, Nebilet, Partium)
Sotalol ( Hipecor)
f.- Medicamentos utilizados en patologas Broncopulmonares
Los broncodilatadores inhalados tales como los agonistas adrenrgicos, el
ipratropio (Atrovent) Tiotropio (Spiriva)y los corticosteroides inhalados deben ser
continuados para mantener la estabilidad de las enfermedades crnicas pulmonares. De
la misma manera, los inhibidores orales de los leucotrienos tales como el montelukast
(Asbentol, Brondilat, Singulair) y zafirlukast (Akolate)) deben ser continuados tambin.
La aminofilina y la teofilina han sido suplantadas por medicaciones ms efectivas
en la mayora de los pacientes asmticos y con EPOC. En aquellos en que todava las
utilizan, tambin deben ser mantenidaa. Sin embargo, la teofilina tiene un potencial
significativo para efectos txicos y para interaccin de drogas. Si se decide continuar, se
debe estar pendiente de los signos de toxicidad.
107
g.- Antidepresivos
g.1.- Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO)
Los IMAO inhiben a la enzima monoaminooxidasa (MAO) y as producen un
aumento de neurotransmisin en la sinapsis. Los ms antiguos no eran selectivos para
los tipos de MAO e irreversibles en su unin enzimtica (fenelzina, tranilcipramina, etc.)
y no estn disponibles en Chile, dado que pueden presentarse serios efectos adversos.
Se han descrito interacciones excitatorias potencialmente letales (agitacin,
inestabilidad hemodinmica,.convulsiones, hipertensin severa coma y muerte e por la
coadministracin de agentes simpaticomimticos, (efedrina)
Adems los pacientes que reciben IMAO pueden ser muy sensibles a los efectos
depresores de los opiceos, por lo que pueden conducir a excesiva sedacin depresin
respiratoria y coma asociada con meperidina, misma situacin ocurre con la
administracin conjunta con tramadol, pentazocina y metadona
De acuerdo a su particular forma de accin, los Inhibidores de la Monoaminoxidas
se clasifican en:
g.1.1. Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa.
El frmaco ms conocido es la moclobemida que est disponible en Chile. La
moclobemida (Aurorix) adems inhibe selectivamente la MAO de tipo A que tiene que
ver con los neurotransmisores que se alteran en la enfermedad depresiva. Por lo tanto,
este medicamento es reversible y selectivo.
g.1.2. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Entre ellos se encuentran:
Citalopram (Actipram, Cimap, Cipramil, Cortran, Finap, Prancil, Prisma, Cetronil etc)
Escitalopram (Lexapro, Cipralex, Esertia)
Paroxetina (Paxil, Aroxat, Tamcere, Seroxat, Motivn, Frosinor, Aropax, Deroxat,
Fluoxetina (Prozac, Fontex, Fluneurin, Seromex, Seronil, Sarafem, Fluctin, Antipres)
Sertralina (Altruline, Conexine, Atenix, Besitran, Lustral, Serlain, Eleval, Serolux)
Fluvoxamina (Luvox, Faverin, Fluvoprex, Dumirox)
.
g.1.3. Inhibidores de la recaptacin de dopamina y/o noradrenalina.
Los nicos antidepresivos que no actan a travs del sistema serotoninrgico
seran reboxetina (Prolift) y bupropion (Wellbutrin, Elontril, Buxon)
108
g.1.4. Bloqueo de receptores 5-HT2 con bloqueo de recaptacin de serotonina.

El frmaco que actualmente acapara la atencin de esta familia es nefadozone, no
disponible en Chile, sin embargo en nuestro pas se comercializa el trazodone, (Trant,
Tritico)
.
g.1.5. Inhibidores de la recaptacin de serotonina, noradrenalina y dopamina.
El nico representante es venlafaxina. (Axone, Depurol, Efexor, Lafaxin, Nervix,
Norpilen, Seonx, Sentidol, Sesaren, Subelna, Venlax) Su accin es dependiente de la
dosis; a dosis bajas funciona como un ISRS, a dosis medias y altas tiene accin
inhibitoria de la recaptacin de noradrenalina y actuara como un tricclico
g.1.6. Bloqueo de receptores alfa 2 adrengicos y bloqueo de receptores 5-HT2
y 5-HT3.
El nico representante de este grupo es mirtazapina, (Amirel, Ciblex, Divaril,
Promyrtil, Zuleptan ) que tiene accin noradrenrgica y serotoninrgica.
Debido a los mltiples problemas que pueden ocurrir en pacientes que estn
tomando este tipo de frmacos, el consenso es que se suspendan los IMAO al menos dos
(2) semanas antes de la ciruga, sin embargo esto no es tan fcil, por ejemplo en los
casos en que este tipo de pacientes requieran ciruga de urgencia. Por otra parte,
habitualmente los pacientes que reciben IMAO como tratamiento antidepresivo
usualmente tienen patologa psiquitrica severa y refractaria a otros tratamientos, de
manera que el suspender por dos semanas su medicacin, con mucha probabilidad lo
llevar a una severa depresin, adems del estrs que puede condicionar la ciruga. Una
opcin es continuar con esta medicacin, pero tratar de hacer un esquema anestsico
IMAO seguro, en donde la tcnica anestsica deber evitar los agentes presores que
actan indirectamente (efedrina) y a los agonistas o antagonistas de la serotonina. Los
opioides debern administrarse con mucha cautela, y definitivamente se evitarn la
meperidina, la pentazocina, el fentanilo y el tramadol. Si llegase a presentarse
hipotensin se debern administrar suficientes lquidos intravenosos, y de ser necesarios
frmacos vasopresores de accin directa (fenilefrina).
g.2.- IMAO tipo B.
Hay un grupo denominado IMAO tipo B entre los que se encuentra el Selegiline,
(Selgina) y el eldepryl que se utiliza para tratar la enfermedad de Parkinson. Ya que los
IMAO tipo B no son responsables de la liberacin de epinefrina, norepinefrina,
metanefrina o serotonina, los pacientes que toman este tipo de frmaco
perioperatoriamente no son proclives a presentar estas complicaciones, sin embargo,
habra que evitar o en su caso utilizar de manera muy prudente la meperidina en
pacientes que usan selegiline.
109
g.3.- Antidepresivos Tricclicos.

Los antidepresivos tricclicos (ADTs) pueden ser utilizados tanto para el
tratamiento de la depresin como de dolor neuroptico y pueden incrementar los efectos
de los agentes simpaticomimticos dados durante o despus de la ciruga y pueden tener
efectos pro-arrtmicos en el corazn
Estos frmacos inhiben la recaptacin de norepinefrina en las terminaciones
presinpticas. Hay evidencias opuestas que sustentan tanto el aumento, como la
reduccin en la respuesta a las catecolaminas y a los simpaticomimticos en pacientes
que estn tomando ADTs. Esta controversia puede deberse al tiempo de duracin del
tratamiento, ya que en la fase aguda de la administracin de los ADTs se observa una
disminucin en la liberacin de epinefrina en las sinapsis simpticas postganglionares
que conducir a un aumento en la respuesta a los vasopresores. Mientras que durante
la administracin crnica disminuye el nmero de receptores postsinapticos lo cual
puede ocurrir por un descenso en la sensibilidad a los simpaticomimticos
observada en algunos pacientes. De manera que cuando se trate la hipotensin
intraoperatoria en pacientes que estn usando ATC lo mejor es actuar prudentemente
iniciando el uso de vasopresores simpatomimticos con pequeas dosis e ir titulando su
efecto cuidadosamente.
Efectos colaterales anticolinrgicos como el delirium, el leo y la sedacin
tambin son comunes con los ADTs. No hay consenso, pero la mayora de las
publicaciones NO sugieren suspender los ADTs, ya que estos efectos adversos son raros.
An as, si el paciente no tiene una depresin severa, pudiera ser la mejor opcin
descontinuar gradualmente la medicacin varios das antes de la ciruga.
g.4.- Litio.
En lo que respecta al litio se ha observado que prolonga la accin de la
succinilcolina posiblemente debido a una disminucin de la sntesis de acetilcolina.
Tambin potencializa los efectos de los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes, aunque el mecanismo exacto no se conoce. Ante la asociacin
de litio con neurolpticos, al parecer el dehidrobenzoperidol potencia el efecto del
litio. Por su parte, el litio aumenta las concentraciones plasmticas de
clorpromacina. El uso concomitante de litio con barbitricos y diazepam produce
un alargamiento del tiempo de sueo inducido por estos ltimos. La furosemida
por la deplecin sdica que condiciona, disminuye la excrecin renal de litio,
aumentando as la toxicidad de ste. Las espironolactonas y las tiacidas aumentan
la toxicidad del litio, al disminuir su eliminacin urinaria.
110
h.- Antibiticos.
Algunos antibiticos pueden ejercer interaccin con relajantes neuromusculares,
ya que algunos de ellos producen cierto grado de bloqueo neuromuscular por s mismos,
pudiendo generar una accin sinrgica con los relajantes neuromusculares usados en
anestesia. Los antibiticos que de manera ms relevante aumentan el bloqueo
neuromuscular son los aminoglucsidos, la clindamicina, la polimixina y posiblemente
la bacitracina. Al parecer las cefalosporinas no afectan significativamente la transmisin
neuromuscular.
En pacientes con deterioro de la funcin renal se debe suspender o evitar el uso de
drogas nefrotxicas
i.- Medicamentos antiparkinsonianos
Los medicamentos utilizados para tratar la Enfermedad de Parkinson tienen
muchos efectos colaterales y potenciales interacciones con drogas, especialmente con
agentes simpaticomimticos que pueden ser necesarios en el perodo perioperatorio, sin
embargo, la rigidez muscular de la enfermedad puede complicar el destete de la
ventilacin mecnica post-operatoria e inhibir la participacin del paciente en el
tratamiento.
La Carbidopa/levodopa (Sinemet) la droga ms comnmente utilizada, se
recomienda se contine la maana de la ciruga y se reinicie lo ms pronto posible
posterior a ella. Los agonistas de los receptores de dopamina (Bromocriptina, pergolide,
pramipexol y ropinirol) se ha recomendado sean suspendidos el da de la ciruga, pero
reiniciados posterior a esta tan pronto el paciente sea capaz de ingerirlos por va oral. El
Selegiline, un inhibidor de la monoamino oxidasa, puede ser continuado slo con
extrema precaucin.
j.- Medicamentos para la miastenia gravis
Como con la rigidez muscular en la Enfermedad de Parkinson, la debilidad
muscular de la miastenia gravis puede alterar la recuperacin del paciente de la ciruga.
La piridostigmina o neostigmina deben ser tomadas por el paciente la maana de la
ciruga y continuadas tan pronto sea posible reiniciar la ingesta oral. Durante el perodo
de ayunas estn disponibles preparaciones para uso endovenoso que pueden ser tituladas
hasta conseguir el efecto deseado.
k.- Anticonvulsivantes
El tratamiento para desrdenes convulsivos debe mantenerse durante la ciruga y
si el paciente es incapaz de retomar la medicacin por la va oral inmediatamente
despus de la ciruga o se presentan crisis durante el perioperatorio, existen
anticonvulsivantes endovenosos que estn disponibles para su uso. Estos medicamentos
tambin son utilizados en combinacin para otras condiciones, tales como migraa,
dolor neuroptico y desrdenes psiquitricos. En tales situaciones el paciente puede
simplemente reiniciar su medicacin cuando est en condiciones de tolerarlas por va
oral.
111
l.- Medicamentos tiroidoactivos

l.1.- En Hipotiroidismo:
El reemplazo de la hormona tiroidea es fcil y seguro de mantener con una dosis
oral diaria de levotiroxina. Su larga vida media de 6-7 das minimiza cualquier riesgo de
perder una o dos dosis. Para el paciente con prolongada incapacidad para tomar o para
absorber el medicamento por va oral, estar disponible el reemplazo por va
endovenosa ? Este medicamento no debe ser suspendido antes de la ciruga y se debe
reiniciar su administracin lo antes posible
l.2.- En Hipertiroidismo:
Se caracteriza por un conjunto de signos y sntomas que aparecen como
consecuencia de un aumento de los tenores sanguneos de tiroxina y triyodotironina
libres.
El tratamiento se realiza mediante la administracin de drogas que disminuyen la
concentracin sangunea de estas hormonas, bloqueando su biosntesis o secrecin.
Entre estas drogas se encuentran los derivados de la tiourea:( tioureilenos, tioamidas)
- Propiltiouracilo
- Metimazol
- Carbimazol
Normalmente el paciente hipertiroideo controlado no presenta complicaciones intra
o postoiperatorias, siempre y cuando mantenga su tratamiento
Por el contrario, si una tirotoxicosis de reciente inicio ha sido controlada con
medicacin antitiroidea, es importante continuar con dichas drogas para mantener la
seguridad en el perodo perioperatorio. El propiltiouracilo y el metimazol estn
disponibles en formulaciones para uso oral, por lo que si el paciente es incapaz de tolerar
la va oral es necesario la utilizacin de una sonda nasogstrica para su administracin.
En el caso de presentarse una tirotoxicosis, los betabloqueadores son tiles para manejar
sus efectos cardiovasculares.
Recomendaciones para Hipertiroidismo
Dar tionamidas 1 hora antes del procedimiento

Hidrocortisona 100mg IV c/8h (mismo da)
Beta bloqueadores solo si hay manifestaciones cardiovasculares
Preparar al paciente al menos 3 semanas previas a la intervencin con controles de
hormonas tiroideas
112
m.- Estrgenos y moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (MSREs)

Los estrgenos incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso y la trombosis
venosa profunda y el embolismo pulmonar se mantienen como riesgos significativos de
las cirugas mayores. Los anticonceptivos orales incrementan dicho riesgo 2-4 veces,
comparado con mujeres que no los utilizan y se sabe por ensayos in vitro que son
necesarias varias semanas para retornar la coagulacin al nivel basal despus del retiro
de los anticonceptivos orales.
La reposicin hormonal estrognica tambin se ha demostrado que incrementa el
riesgo de tromboembolismo postoperatorio.
Debido a que el riesgo de tromboembolismo venoso se mantiene elevado por
semanas a meses despus de ciruga ortopdica de las extremidades inferiores, as como
de ciruga abdominal mayor o de ciruga plvica, las recomendaciones conservadoras es
descontinuar tales medicaciones 30 das antes y 90 das despus de cirugas electivas
que involucren stas reas. Se ha visto tambin que raloxifeno y tamoxifeno
incrementan el riesgo de tromboembolismo de manera similar a los estrgenos.
Detener los estrgenos y los MSREs perioperatoriamente debera mejorar la
seguridad de los pacientes por reduccin del riesgo del tromboembolismo, sin embargo,
este beneficio debe ser balanceado contra los efectos del retiro de dichos medicamentos
en el paciente individual.
El riesgo de embarazo para la mujer que detiene sus Anticonceptivos orales puede
ser mayor que el beneficio esperado, as como tambin una mujer con severos sntomas
de menopausia vuelva a estar realmente incmoda sin el reemplazo hormonal. Peor an,
una mujer con cncer mamario puede tener un incremento del riesgo de la progresin de
la enfermedad si deja de tomar el tamoxifeno durante 4 meses.
Por lo tanto, la discusin de las recomendaciones con el paciente llevar a la mejor
decisin en cada caso.
n.- Corticosteroides
Si estn siendo utilizados crnicamente, los corticosteroides sistmicos pueden ser
continuados durante la ciruga y dependiendo de la frecuencia y dosis, dosis de estrs
pueden ser necesarias perioperatoriamente.
.- Anti-inflamatorios no esteroideos
Son productos utilizados crnica y ampliamente para aliviar el dolor y disminuir
la inflamacin. Pueden inhibir la agregacin plaquetaria, aunque usualmente menos
efectivamente y por menor duracin que la aspirina. Por lo general 1-3 das de
113
descontinuacin, los efectos antiplaquetarios son mnimos. Los inhibidores COX-2

(Celecoxib) tienen efectos antiplaquetarios insignificantes.
Estos medicamentos pueden ser usados si mayores inconvenientes para el manejo
del dolor en la mayora de los pacientes, aunque con cuidado. Las prostaglandinas
vasodilatadoras tambin inhibidas por ellos, son crticamente importantes para el
mantenimiento del flujo sanguneo medular renal, especialmente en los pacientes con
alteracin de la funcin renal, los pacientes ancianos o aquellos con disminucin del
flujo sanguneo renal debido a sangrado, hipotensin o como efecto secundario de los
IECA y/o diurticos en los pacientes hipertensos. Debido a dicho efecto, puede
presentarse en los pacientes en riesgo, disminucin de la filtracin glomerular o incluso
dao renal. En los pacientes sin contraindicaciones para su uso, pueden ser usados
inmediatamente despus de la ciruga.
o.- Medicamentos antidiabticos
o.1.- Insulinas:
Para los pacientes que requieren insulina, la continuacin de la misma es
NECESARIA. Ya que a los pacientes se les indica que deben mantenerse en ayunas
antes de la ciruga, la insulina de accin corta y rpida NO debe utilizarse de manera
preoperatoria, excepto si es necesaria para manejar una hiperglicemia significativa. Las
insulinas de accin larga y lenta se reducen usualmente a 1/3 - 1/2 de la dosis habitual.
Es necesario un monitoreo permanente de los niveles de glucosa durante la
ciruga, excepto para procedimientos breves con anestesia local y con insulina
suplementaria si es necesaria, por ejemplo en la ciruga de cataratas, en la que el
paciente puede pasar a pabelln a primera hora de la maana en completa ayunas y al
salir de la ciruga administrarse su dosis de insulina junto con un pequeo desayuno.
Para los casos de cirugas prolongadas y para los pacientes con valores lbiles de
glicemia, una infusin continua de insulina con monitoreo permanente puede ser la
mejor aproximacin.
o.2.- Hipoglicemiantes orales:
Los hipoglucemiantes orales son un conjunto heterogneo de drogas que se
caracterizan por producir una disminucin de los niveles de glucemia luego de su
administracin por va oral, cumpliendo con este propsito a travs de mecanismos
pancreticos y/o extrapancreticos.
Los hipoglucemiantes orales abarcan cuatro familias de drogas bien definidas:
Sulfonilureas
Inhibidores de las alafaglucosidasas
Tiazolidinedionas
Biguanidas
114
o.2.1.- Sulfonilureas:
De esta familia de drogas las mas utilizadas son:
Glibenclamida (Daonil ), Glipizida (minidiab.Xiprine), Cloropropamida (diabinese)
(dianormax) y la Tolobutamida
o.2.2.- Inhibidores de la alfa glucosidasa:
Dentro de este grupo se encuentran el miglitol , la acarbosa y la voglibosa. El
mecanismo de accin fundamental es la inhibicin reversible y competitiva de las alfa
glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, que se encargan del
desdoblamiento de los oligosacridos y disacridos a azcares simples que
posteriormente son absorbidos con facilidad, con lo cual se disminuye la
biodisponibilidad de la glucosa para ser absorbida
o.2.3.- Tiazolidinedionas
Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la
ciglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotxicos
o.2.4.- Biguanidas
Dentro de esta familia de frmacos, se encuentra los agentes fenformina,
buformina (ambas retiradas del mercado farmacutico por sus graves efectos adversos) y
metformina. El mecanismo de accin fundamental es la inhibicin de la
gluconeognesis heptica y el incremento de la gluclisis anaerbica, con la
consiguiente elevacin de alanina, glicerol y cido lctico. Otro mecanismo implicado es
la disminucin de la absorcin intestinal de glucosa
El tratamiento con metformina debe interrumpirse 48 (72?) horas antes de una
ciruga programada con anestesia general, dado el alto riesgo de Acidosis
Lctica y normalmente no debe reanudarse hasta pasadas 48 horas
Acidosis lctica.
La acidosis lctica es una complicacin metablica rara pero grave (alta mortalidad en
ausencia de un tratamiento precoz) que puede aparecer en caso de acumulacin de
metformina. Los casos descritos de acidosis lctica en pacientes tratados con
metformina, han aparecido principalmente en pacientes diabticos sometidos a anestesia
general o con una insuficiencia renal marcada. La incidencia de la acidosis lctica
puede y debe reducirse evaluando tambin otros factores de riesgo asociados como una
diabetes mal controlada, cetosis, ayuno prolongado, consumo excesivo de alcohol,
insuficiencia heptica y cualquier estado asociado con la hipoxia.
115
En General los medicamentos orales deben ser suspendidos antes de la ciruga y

pueden ser reiniciados una vez que el paciente est estable y comience a ingerir
alimentos en el postoperatorio. Si es necesario controlar la glicemia se debe usar
insulina que puede administrarse en distintos regmenes,
En ambos casos, (Pacientes diabtico bajo administracin de Insulina y/o
Hipoglicemiantes orales) es muy conveniente programar al paciente diabtico a primera
hora de la maana a fin de mantener un control riguroso de los niveles de glucosa
sangunea durante el acto operatorio y en el postoeperatorio inmediato.
Principios de manejo general del paciente diabtico subsidiario de ciruga electiva
1.- Estos pacientes se deben manejar suspendiendo los hipoglicemiantes orales el
da de la ciruga;
2.- Idealmente programar la ciruga a primera hora de la maana.
3. Es preferible una moderada hiperglicemia es mejor que hipoglicemia
4. A pesar que en nuestra prctica se sigue usando la insulina cristalina para el
control de la glicemia el da de la operacin, la literatura americana tiende a
preferir insulinas de efecto intermedio o prolongado entre el 50-75% de la dosis
habitual en la maana de la ciruga y mantener una infusin controlada de Glucosa
al 5%.
4. Control frecuente de hemoglucotest cada 30- 60 minutos
5. En los casos en que la glicemia preoperatoria (dos horas antes de la ciruga)
supere los 200mg/dl est indicado el uso de insulina, segn el siguiente esquema:
Ciruga Menor
Ciruga Mayor
DM controlada con dieta Sin insulina durante la Sin insulina durante la ciruga
ciruga
DM controlada con
Sin insulina durante la Puede ser necesaria insulina
medicacin oral
ciruga
rpida durante ciruga
DM mal controlada con Puede ser necesaria
Infusin IV de Insulina rpida
medicacin oral
insulina durante ciruga durante ciruga
DM en tratamiento con 1/2- 1/3 dosis matutina Infusin IV de Insulina rpida
insulina
habitual Insulina Lenta durante la ciruga
Todo ello con el objeto de mantener glicemias entre 150 y 200 mgr/ dL
INAERTAR ESQUEMA DE REEMPLAZO POR INSULINAS
116
Tratamientos Herbales y Complementos Dietticos.

1. Echinacea.
Las echinaceas son miembros de la familia de las margaritas, las tres ms
frecuentemente utilizadas son la purpurea, la plida y la angustifolia, sus
constituyentes poseen importantes propiedades inmunomoduladoras, aumentan la
fagocitosis y estimulan de manera inespecfica a las clulas T. En anestesia su
importancia radica en que puede facilitar reacciones de tipo anafilctico, adems
de que conlleva el riesgo de hepatotoxicidad s se usa junto con otros
hepatotxicos ya sean anestsicos o no (esteroides anablicos, amiodarona,
metrotexato y ketoconazol). Los flavinoides de purprea pueden inhibir el
citocromo heptico P-450 3A4 y la sulfotransferasa.
Por sus acciones inmunoestimuladoras pueden antagonizar los efectos de los
corticosteroides y la ciclosporina. Por sus acciones sobre el citocromo P-450 debe
evitarse su uso concomitante con difenilhidantoina, rifampicina y fenobarbital, ya que la
echinacea puede precipitar la toxicidad de esos frmacos.
2. Ajo.
Ajo (Allium Sativum). Se promociona su uso por su actividad vasodilatadora e
hipocolesterolmica, sus efectos antiplaquetarios, antioxidantes y fibrinolticos. Se
tiene informacin de la disminucin de la agregacin plaquetaria, incluso hay un
caso reportado de hematoma espinal o epidural espontneo por disfuncin
plaquetaria relacionado a un excesivo consumo de ajo. Por lo que el anestesilogo
deber de indagar sobre el consumo de ajo, sobre todo con el uso de warfarina,
heparina, antiinflamatorios no esteroideos, por la alta posibilidad de producir
mayor riesgo de hemorragia perioperatoria.
3. Jengibre.
Jengibre (Zingiber officinale). El jengibre se ha descrito como tratamiento eficaz
para nuseas, vmito, cinetosis y vrtigo, sin embargo, es un potente inhibidor de
la enzima sintetasa de tromboxano por lo que puede prolongar el tiempo de
sangrado. Y por lo mismo deber de evitarse en pacientes que usen
anticoagulantes (warfarina y heparina) o frmacos como los analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
4. Ginkgo Biloba.
Ginkgo Biloba (tebonin, tanakan, rokan, kaveri). Sus principales componentes son
flavinoides, terpenoides y cidos orgnicos. Se usa como antioxidante y
estimulante circulatorio, tambin se usa para el tratamiento de claudicacin
intermitente, tinitus, vrtigo, mejoramiento de la memoria y la disfuncin sexual.
117
Este frmaco puede inhibir el factor activador de plaquetas, modular el xido

ntrico y posee un importante efecto antiinflamatorio. Se ha descrito que su empleo
ha producido hifema espontneo (sangrado del iris a la cmara anterior del ojo),
hemorragia subaracnoidea y hematomas subdurales bilaterales y espontneos.
Otro problema preocupante es que la toxina del ginkgo presente en la hoja y en
las semillas se considera neurotxica. Por lo que no se recomienda el uso
concomitante del ginkgo biloba con cualquier AINE y anticoagulantes ya que esta
asociacin puede incrementar el riesgo de sangrado. Tambin resulta apropiado
evitar su uso junto con anticonvulsivos (carbamazepina, difenilhidantoina DFH y
fenobarbital), ya que el ginkgo puede disminuir la eficacia de estos anticomisiales.
Adems se ha recomendado evitar el ginkgo en pacientes que toman
antidepresivos tricclicos ya que puede potenciar el efecto de disminucin del
umbral convulsivo de tales frmacos.
5. Hierba de San Juan.
Hierba de San Juan (Hipericn, Hypericum perfuratum). Se ha empleado para
tratar la ansiedad, depresin y trastornos del sueo (cabe sealar por ejemplo que
en 1994 se convirti en la sptima medicina ms popular empleada en Alemania).
Los compuestos activos incluyen naftadihidrodiantronas, en particular hipericina y
seudohipericina; flavinoides, quericina, rutina e hiperina. In vitro se ha observado
que su extracto inhibe la isoforma de monoaminoxidasa, inhibe los receptores de
GABA, suponiendo que esta inhibicin es el mecanismo de su accin
antidepresiva. No se recomienda el uso concomitante de la hierba de San Juan
con fotosensibilizadores (piroxicam, tetraciclinas), IMAO, aminas beta
simpaticomimticas (ma huang), clorhidrato de seudoefedrina, o inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina, ya que con estos ltimos puede causar
sndrome serotoninrgico (temblores, hipertonicidad, mioclono, disfuncin
autonmica, alucinaciones, hipertermia e incluso la muerte).
6. Panax Ginseng.
Panax Ginseng. La hierba se ha utilizado como afrodisiaco, antienvejecedor, y
tnico para mejorar la energa. Tambin se ha usado por atletas para mejorar su
nivel de energa y como antioxidante. Aumenta la esteroidognesis suprarrenal
mediante un mecanismo central. Se han descrito efectos inmunomoduladores y
ciertas propiedades hipoglucemiantes. Los efectos adversos relacionados con el
uso del ginseng incluyen hipertensin, insomnio, cefalalgia, vmito y epistaxis.
Tambin se ha descrito sndrome de Stevens-Johnson, hemorragia transvaginal
anormal, mastalgia y nodularidad mamaria difusa. Se recomienda evitar su
consumo en nios, embarazo, en mujeres que amamantan y en pacientes con
enfermedad cardiovascular. Se ha reportado una muerte relacionada con ginseng
118
mezclado con ma huang. Por otra parte se ha sugerido que puede ejercer alguna
accin atiplaquetaria.
Por todo lo antes sealado deber evitarse el ginseng en pacientes que utilicen
anticoagulantes y AINE. Como puede causar hipertensin habr que tener
especial cuidado ante su uso prolongado. La hipertensin de larga evolucin
asociada con su empleo pude causar dao de rganos blanco, depresin de
volumen e inestabilidad autonmica. Debido al efecto vasodilatador de muchos
anestsicos puede observarse una gran variabilidad hemodinmica, incluida
hipotensin transoperatoria profunda. En el caso de empleo de IMAO
concomitantemente con el ginseng se pueden observar episodios maniacos.
Por la posibilidad de producir efectos hipoglucemiantes habr que tener especial
cuidado en pacientes diabticos que utilicen insulina o hipoglucemiantes orales y que
adems utilicen el ginseng.
7. Kava Kava.
Kava Kava (piper methysticum). En general se utiliza para tratar trastornos de
ansiedad. Puede causar alteraciones visuales y alucinaciones. Se han descrito
efectos antinocioceptivos semejantes a las respuestas a los anestsicos locales,
aparentemente mediada por una va no dependiente de opiceos. Por inhibicin
de noradrenalina se pueden sustentar sus efectos inotrpicos. El etanol puede
incrementar los efectos hipnticos de kava kava. Deber evitarse su uso en
pacientes con depresin endgena; puede potenciar el efecto de barbitricos y
benzodiacepinas, causando sedacin excesiva.
8. Matricaria.
Matricaria (Febrifugia, Tanacetum Partenium). Se utiliza a menudo en las
cefalalgias migraosas. Inhibe la liberacin de serotonina de las plaquetas en
agregacin lo que puede relacionarse con la inhibicin de la liberacin de cido
araquidnico mediante el mecanismo ligado a fosfolipasa. Se ha observado que
esta hierba reduce del 86 al 88% la produccin de prostaglandinas sin inhibicin
de la enzima ciclooxigenasa. Debido a que la matricaria puede inhibir la actividad
plaquetaria es razonable evitar su uso concomitante en quienes usan
anticoagulantes y AINE. Las hierbas que contienen taninos como la matricaria
pueden interactuar con preparados de hierro y reducir la biodisponibilidad de tales
preparados.
9. Ma Huang.
Ma Huang (Ephedra Sinica). Tradicionalmente se ha utilizado para tratar el
resfriado comn, diversos sntomas alrgicos, bronquitis, hipotensin arterial,
fiebre, asma, artritis y retencin de lquidos. Acta como agente
119
simpaticomimtico, posee respuestas inotrpicas y cronotrpicas positivas. Tiene

efecto bacteriosttico y antitusgeno. Es un estimulante cardiovascular que acta
en agonistas alfa y beta adrenrgicos y un broncodilatador potente. Debido a que
incrementa el gasto metablico, frecuentemente forma parte de varios preparados
para perder peso, y que obviamente se venden sin receta. Sus efectos adversos
incluyen hipertensin, taquicardia, cardiomiopata, arritmias cardiacas, infarto del
miocardio, accidente vascular cerebral, convulsiones, psicosis o muerte.
La efedra puede interactuar con agentes anestsicos inhalatorios y glucsidos
cardiacos como la digital para causar arritmias cardiacas. Los pacientes que
toman efedra por periodos prolongados pueden presentar deplecin de los
depsitos de catecolaminas, por lo que bajo anestesia general pueden presentar
hipotensin transoperatoria profunda, que ser mejor controlada con el uso de un
vasoconstrictor directo (fenilefrina) en lugar de la efedrina.
El uso de efedra con IMAO puede producir insomnio cefalalgia y temblores.
Finalmente se ha observado que el uso concomitante de efedra con oxitocina provoca
hipertensin.
En general se recomienda que todos los medicamentos de herbolaria debern
suspenderse de dos a tres semanas antes de un procedimiento quirrgico electivo.
S en la evaluacin preoperatoria el paciente no sabe o no est seguro sobre el
contenido de una medicina de herbolaria, deber presentar el envase para que el
anestesilogo pueda revisar el contenido de la preparacin. En el caso de
situaciones de urgencia dependeremos solamente de una anamnesis meticulosa
sobre el consumo de tales frmacos tanto con el paciente, como con algn familiar
disponible.
Narcticos
Los medicamentos que conocidamente producen un sndrome de privacin
(narcticos) o que tienen efecto de rebote (clonidina) deben ser reanudados en el
postoperatorio con el menor tiempo de interrupcin posible o substituidos por una
alternativa parenteral.
Otras drogas:
a.- Suspender o evitar el uso de drogas nefrotoxicas en pacientes con deterioro de su
funcin renal
Tales como:
Aminoglucsidos
Beta-Lactmicos
Rifampicina
Vancomicina
120
Sulfamidas
Tetraciclinas
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) etc.
D .- Relativas al Ayuno Preoperatorio

Dado que la Anestesia General disminuye o anula por completo los reflejos
protectores va area, el ayuno preoperatorio tiene como propsito prevenir la aspiracin
pulmonar de contenido gstrico
Este Riesgo se ve aumentado en pacientes con Reflujo Gastroesofgico, disfagia,
otras alteraciones de la motilidad Gastrointestinal, trastornos metablicos (Diabetes
Mellitus) u otros (embarazo, obesidad, leo, obstruccin intestinal, trauma)
Se debe instruirse al paciente sobre el perodo de ayuno y las posibles
consecuencias de su incumplimiento. Estando el paciente en quirfano este informa no
haber cumplido los perodos de ayuno recomendados, el anestesilogo deber evaluar el
riesgo versus el beneficio de realizar el procedimiento.
A continuacin se definen los periodos de ayuno de acuerdo a los diferentes tipos
de alimentos, cabe hacer notar que ingerir lquidos claros puede favorecer el
vaciamiento gstrico motivo por el cual no es recomendable mantener un ayuno estricto
de ocho horas indistintamente para lquidos y slidos.
Ayuno de lquidos claros: hasta dos horas previo a la ciruga (t, caf, jugos sin
pulpa).
Leche materna: hasta cuatro horas previas a ciruga.
Leche de frmula o comidas livianas como tostadas con t con leche hasta seis
horas previo a ciruga.
Slidos que incluyan frituras o grasas ayuno de ocho horas, estas comidas
retrasan especialmente el vaciamiento gstrico. La cantidad y tipo de comida
determina el largo del ayuno.
EN RESUMEN:
121
El cumplimiento de estas recomendaciones no garantiza el vaciado gstrico.

No hay evidencias cientficas que avalen una disminucin del riesgo de aspiracin
de contenido gstrico o un mejor resultado final en pacientes sometidos a ciruga
electiva, que no tengan un evidente riesgo de aspiracin pulmonar, con el uso rutinario
de:
Estimulantes del vaciamiento gstrico (metoclopramida, domperidona).
Bloqueadores de la secrecin cida gstrica (ranitidina, famotidina,
omeprazol,lanzoprazol).
Anticidos (citrato de sodio, bicarbonato de sodio, trisilicato de magnesio).
Antiemticos (droperidol, ondasentron, granisetron).
Anticolinrgicos (atropina,escoploamina).
De este modo, no es recomendable el uso nico o mltiple de estos agentes en el
preoperatorio o como parte de la preinduccin de la anestesia con fines profilcticos
contra la aspiracin pulmonar de contenido gstrico en pacientes que deban ser
sometidos a cirugas de carcter electivo
Se debe considerar que en ciruga de urgencia entran a jugar otros factores como
dolor y stress, leo que enlentecen el trnsito intestinal, etc. creando una situacin que
favorece la condicin de estmago lleno y por tanto el paciente debe ser considerado
como tal minimizando el riesgo con medidas como: uso de sonda naso gstrica, uso de
frmacos para disminuir el Ph o reducir el volumen del jugo gstrico y el anestesilogo
aplicar tcnicas que minimicen el riesgo al momento de controlar la va area.
122
E.- Otras consideraciones

E.1.- Manejo de algunas condiciones patolgicas cardiovasculares preoperatorios
especficas.
a) Infarto del miocardio previo:
En aquellos pacientes que hayan tenido un infarto de miocardio reciente y que
requieran una ciruga no cardiaca, la recomendacin actual, aunque no hay estudios
clnicos adecuados que la apoyen, sugiere esperar idealmente 6 semanas antes de
programar la ciruga no cardiaca electiva, siempre que no hayan evidencias clnicas o de
laboratorio de riesgo isqumico residual importante (indicacin de coronariografa).
b) Enfermedad Hipertensiva (HTA):
La HTA en sus etapas 1 y 2 (PAS < 180 mmHg y PAD < 110 mmHg) no ha
demostrado ser un factor independiente de eventos cardiovasculares perioperatorios, sin
embargo es una patologa frecuente y su tratamiento adecuado se asocia a una
disminucin de mortalidad por Accidente Vascular Enceflico o Insuficiencia Cardaca
en pacientes no quirrgicos. La Evaluacin Preoperatoria puede ser el momento para
diagnosticar una HTA no conocida e iniciar un tratamiento adecuado. Por otra parte,
dada su reconocida asociacin con la enfermedad coronaria, su presencia es un til
marcador de riesgo de esta patologa.
Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaa de
importantes fluctuaciones de la presin arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento
de las evidencias electrocardiogrficas de isquemia, hecho que puede ser modificable
con un tratamiento adecuado.
Si la HTA est siendo tratada es necesario conocer el o los medicamentos
recibidos por el paciente y su dosificacin, as como mantener la terapia durante el
perioperatorio. Esto es especialmente importante para los betabloqueadores y la
clonidina, ya que su suspensin puede causar un potencial efecto rebote de la presin
arterial y frecuencia cardiaca. Si el paciente est recibiendo inhibidores de la enzima de
conversin, se ha descrito su asociacin a episodios de hipotensin de difcil manejo
durante la induccin y mantencin anestsica, por lo que algunos sugieren suspenderlos
el da previo a la ciruga y/o cambiarlos por otra clase de hipotensores (antagonista del
calcio).
Hay bastante consenso en que una HTA en su etapa 3 (PAS 180 mmHg y PAD
110 mmHg) debe ser controlada antes de la ciruga, por lo que si es posible, se sugiere
diferir la ciruga. Con mucha frecuencia, establecer un tratamiento efectivo puede
123
demorar das o semanas, por lo que si la ciruga es urgente, se deben administrar agentes
de accin rpida que puedan controlar la PA en minutos u horas. En este contexto, los
bloqueadores beta adrenrgicos aparecen como los agentes de eleccin.
c) Enfermedad valvular:
La evaluacin y tratamiento de una enfermedad valvular cardiaca se mantienen
iguales en presencia de una indicacin de ciruga no cardiaca.
Las insuficiencias valvulares, aunque sintomticas, son habitualmente mejor
toleradas durante el perioperatorio y pueden ser estabilizadas en base a monitorizacin y
terapia mdica intensiva, especialmente cuando no es aconsejable la postergacin de la
ciruga no cardiaca. La excepcin la constituyen aquellos casos de regurgitacin severa
con funcin ventricular reducida y reserva hemodinmica limitada, en los cuales el
stress perioperatorio puede provocar una descompensacin. El tratamiento definitivo
consistir en la reparacin valvular o su reemplazo despus de la ciruga no cardiaca.
La estenosis artica es la valvulopata que se asocia con mayor riesgo
cardiovascular frente a una ciruga no cardiaca. Las alteraciones fisiopatolgicas
secundarias: hipertrofia ventricular concntrica con aumento del consumo de O2,
volumen de eyeccin relativamente fijo, mala tolerancia a la taquicardia y a la
vasodilatacin arterial, presin arterial baja, riesgo aumentado de isquemia miocrdica
an con coronarias normales, etc., dan cuenta del mayor riesgo de eventos
perioperatorios. Cuando la estenosis es severa y sintomtica la ciruga no cardiaca
debiera ser suspendida o postergada, ya que probablemente est indicada la ciruga de
recambio valvular previa.
En presencia de una estenosis mitral leve a moderada, es muy importante
mantener el control de la frecuencia cardiaca durante todo el perioperatorio, ya que la
disminucin del tiempo de llenado ventricular que acompaa a una taquicardia, puede
inducir una congestin pulmonar severa. La estenosis mitral significativa aumenta el
riesgo de IC congestiva. Cuando la estenosis es severa, el paciente puede beneficiarse de
una valvuloplasta mitral percutnea o de una reparacin o recambio abierto previo a la
ciruga no cardiaca, especialmente si sta es de alto riesgo.
Todo paciente portador de una valvulopata o de una prtesis valvular, que va a ser
sometido a un procedimiento invasivo de cualquier tipo, debe recibir necesariamente un
tratamiento antibitico profilctico contra la endocarditis bacteriana. De igual forma,
aquellos pacientes que estn recibiendo tratamiento anticoagulante crnico, se deben
manejar segn las recomendaciones especficas previas a cualquier acto quirrgico.
124
d) Miocardiopatas:
Las miocardiopatas dilatadas e hipertrficas se asocian a una alta incidencia de
falla ventricular perioperatoria. El objetivo comn del manejo es optimizar las
condiciones hemodinmicas, por lo que una adecuada monitorizacin y evaluacin,
asociado a un tratamiento oportuno y eficaz, son herramientas fundamentales para
lograrlo. En este sentido, se debe tratar de identificar al mximo las eventuales causas
primarias de la miocardiopata, as como el tipo y grado de disfuncin predominante
(sistlica, diastlica o mixta), ya que los procesos fisiopatolgicos, el tipo de
complicaciones y principalmente el manejo mdico, pueden no slo ser muy distintos,
sino antagnicos. La disfuncin sistlica (miocardiopata dilatada) se trata ms bien con
restriccin de volumen, intropos y vasodilatadores. Por el contrario, el manejo de la
disfuncin diastlica (miocardiopata hipertrfica) se basa en mantener una buena
precarga (volumen), elevar la postcarga (vasoconstrictores) y evitar al mximo el uso de
intropos.
e) Arritmias y alteraciones de la conduccin:
Las arritmias y alteraciones de la conduccin no son infrecuentes en el
perioperatorio, especialmente en el adulto mayor. Una extrasistolia ventricular frecuente
o una taquicardia ventricular no mantenida, asintomticas, no se asocian a un aumento
del riesgo de IAM o muerte cardaca en el perioperatorio, por lo tanto, la monitorizacin
o terapia agresiva no se justifican.
Sin embargo, la presencia de arritmias en el preoperatorio obliga a una cuidadosa
evaluacin, ya que el riesgo puede estar dado ms bien por la patologa de base que
causa la arritmia. Es necesario, por lo tanto, descartar una enfermedad cardiopulmonar
subyacente, especialmente isquemia o IAM, toxicidad a drogas o un desequilibrio
metablico. La terapia debe iniciarse en presencia de arritmias sintomticas y/o con
compromiso hemodinmico.
f.- Ciruga Coronaria Previa:
Los estudios estadsticos muestran que el riesgo cardaco asociado a operaciones
no cardacas de alto riesgo (trax, abdomen, ciruga vascular arterial, cabeza y cuello) se
reduce significativamente en los pacientes sometidos previamente a una ciruga
coronaria, especialmente en aquellos pacientes en quienes se ha demostrado un
pronstico coronario de alto riesgo. Sin embargo, el riesgo de una intervencin coronaria
puede equivaler o exceder el riesgo de la ciruga no cardiaca propuesta.
Por lo tanto, la ciruga coronaria previa a una ciruga no cardiaca est indicada
raramente, slo en un pequeo nmero de pacientes con una anatoma coronaria de alto
riesgo y en quienes la sobrevida a largo plazo podra mejorar con la revascularizacin.
Las indicaciones son generalmente las mismas que en el paciente que no requiere una
125
ciruga no cardaca. Estos pacientes probablemente requieren la revascularizacin

aunque no vayan a una ciruga no cardaca posteriormente.
g) Intervenciones coronarias percutneas (ICP):
No hay evidencias controladas que comparen los resultados cardiacos
perioperatorios entre pacientes sometidos a ciruga no cardiaca post ICP versus tratados
mdicamente. Pequeas series sugieren que la mortalidad por causa cardaca es
infrecuente en los pacientes sometidos a ICP, pero como todo procedimiento invasivo,
no est exento de complicaciones.
Un problema no resuelto an es el tiempo que debe transcurrir entre la ICP y una
eventual ciruga no cardiaca posterior. Los pacientes sometidos a una ICP quedan con un
tratamiento antiplaquetario combinado (generalmente clopidogrel ms aspirina) al
menos por 6 semanas, (stent convencional) o 1 ao (Stent farmacoactivo), a fin de
evitar el riesgo de trombosis en el vaso intervenido y mientras concluye el proceso de reendotelizacin. Algunos estudios pequeos y no controlados han mostrado un riesgo
cardiovascular perioperatorio muy alto en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca
durante los primeros 30 das despus de una ICP, probablemente asociado a la
suspensin previa del tratamiento antiplaquetario, lo que aumenta el riesgo de trombosis
coronaria si se suspenden los medicamentos, y/o a sangrado exagerado si stos no se
suspenden. Las recomendaciones actuales sugieren esperar 2 semanas luego de una
angioplasta aislada sin implantacin de stent
h) Pacientes portadores de stent coronario y tratamiento antiagregante
Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y tipo de stent.
1.- Ciruga electiva diferible: posponer la intervencin el tiempo recomendado de
tratamiento dual.
2.- Ciruga electiva no diferible: discusin multidisciplinaria: anestesilogo,
cirujano, cardilogo y hematlogo sobre conveniencia de mantener o suspender
terapia antiagregante, se sugiere el siguiente esquema:
2.1.- Riesgo de sangrado bajo:
Anestesia General:
Mantener tratamiento, excepto en ciruga de alto riesgo por sangrado con
graves consecuencias (neurociruga, cmara posterior de ojo)
Anestesia Neuroaxial.
Mantener aspirina, suspender clopidrogrel 10 dias antes, reiniciar tratamiento
con esta ltima droga a las 12 horas post ciruga si ello es posible
126
2.2- Riesgo de sangrado intermedio:

Anestesia General:
a.- Stent Convencional implantado <6 semanas o Stent Farmacoactivo
implantado <6 meses: continuar tratamiento.
b.- Stent Farmacoactivo implantado 6 meses: interrumpir clopidogrel,
5 dias antes, continuar aspirina.
2.3.- Riesgo de sangrado alto:
Anestesia General:
a.- Mantener aspirina, suspender clopidogrel 5 das antes.
b.- En caso de riesgo de trombosis alto, discusin multidisciplinaria sobre
tratamiento alternativo. (Heparinas de Bajo Peso Molecular ??)
i.- Terapia mdica perioperatoria con beta bloqueadores
La evidencia reciente sugiere fuertemente que la terapia perioperatoria con beta
bloqueadores reduce los episodios de isquemia miocrdica y puede reducir el riesgo de
IDM y la mortalidad perioperatoria en aquellos pacientes de alto riesgo. Si es posible, el
tratamiento debera iniciarse das o incluso semanas antes de una ciruga electiva,
idealmente con bloqueadores beta 1 selectivos, a las dosis necesarias para alcanzar una
frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidos por minuto (lpm), debiendo
mantenerse durante el intra y postoperatorio para lograr frecuencias menores a 80 lpm.
Estaran contraindicados en pacientes con asma severa o en riesgo de bloqueo A-V de
alto grado y deben utilizarse con precaucin en pacientes con IC, hipovolemia o sepsis.
Las recomendaciones generales en relacin a la terapia mdica perioperatoria son,
de acuerdo al nivel de la evidencia: (Escala MINSAL)
Clase I:
Beta bloqueadores: deben continuarse en aquellos pacientes quirrgicos que
reciben beta bloqueadores para tratar angina, arritmias sintomticas e hipertensin.
Beta bloqueadores: deben darse a pacientes que van a ciruga, con alto riesgo cardaco y
en quienes se encuentra isquemia miocrdica en los test preoperatorios.
127
Clase II a:
Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes cuya evaluacin
preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardaco mayor y que
sern sometidos a ciruga de riesgo moderado.
j.-Pacientes portadores de Marcapasos
Cada da es mas frecuente encontrarse con pacientes que necesitan una ciruga
electiva y son portadores de marcapasos cardacos en cualquiera de sus modalidades.
Debido a las patologas asociadas en estos pacientes, es de suma importancia
obtener una detallada historia clnica y examen fsico con el fin de determinar la causa
de implantacin del marcapaso, evaluar el estado funcional actual del paciente y la
progresin y magnitud de las enfermedades asociadas. La terapia farmacolgica dirigida
a estas enfermedades (antihipertensivos, beta y calcio antagonistas, antianginosos y
antidisrrtimicos) debern continuarse hasta la ciruga. De estos factores y el tipo de
ciruga, ms que de la sola presencia del marcapaso, depende el plan anestsico a seguir
y el nivel de monitora intraoperatoria.
Existen mltiples causas que pueden afectar el umbral de estimulacin miocrdica
y por lo tanto pueden contribuir a que un marcapaso no capture . Es muy importante
conocer la causa que llev a implantar el marcapaso, al igual que interrogar sobre la
presencia de sntomas similares a los previos a la colocacin, como: palpitaciones,
sncope, debilidad, dolor precordial, ortostatismo, etc., que pueden sugerir el mal
funcionamiento del generador. Sntomas que aparecen con el ejercicio o contraccin de
los msculos cerca del generador, sugieren inhibicin por miopotenciales que
contraindican el uso de la succinilcolina. Un generador en posicin abdominal sugiere
electrodos epicrdicos mientras que a nivel pectoral indican la presencia de electrodos
endocrdicos.
Interferencias electromagnticas en pacientes portadores de marcapasos
Se definen las interferencias electromagnticas (IEM) como las seales elctricas
de origen no fisiolgico que afectan o pueden afectar a la funcin normal de un
marcapasos.
Para un paciente portador de marcapasos las IEM son un problema, casi exclusivo,
del ambientehospitalario. Fuera del hospital son menos frecuentes y la aparicin de
sintomatologa por este fenmeno es menor.
El paciente durante el acto anestsico -quirrgico puede ser afectado por dos tipos
de interferencias:
Las galvnicas: que requieren contacto directo con la corriente elctrica
(cardioversin, desfibrilacin, electrocauterio).
Las magnticas ocurren cuando un paciente est en contacto directo con un campo
magntico intenso (resonancia magntica nuclear).
128
Las interferencias mencionadas pueden entrar en el sistema del marcapasoelectrodo directamente a travs del marcapasos o indirectamente a travs del electrodo
que acta como una antena.
Los marcapasos unipolares son ms susceptibles de interferencias que los
bipolares. Los marcapasos bicamerales son ms susceptibles de IEM, que los
monocamerales, debido a que poseen dos antenas (electrodos).
A continuacin se especifica el manejo de los pacientes portadores de marcapasos
ante las IEM. Relacionadas con procedimientos diagnsticos (Resonancia Nuclear
Magntica) o teraputicos, (Ciruga, Litotripsia)
a.- Manejo de paciente portador de marcapaso ante uso de electrobistur
* Comentario: El electrocauterio utiliza corriente de radiofrecuencia para cortar tejidos
orgnicos y para conseguir hemostasia. La hemostasia se consigue en sistema bipolar,
siendo til para coagular reas pequeas, pero la incisin de los tejidos precisa, en
sistema unipolar, ms energa y penetra en todo el cuerpo del paciente.
* Posibles efectos:
Inhibicin de uno o varios latidos (es lo ms comn).
Fallo permanente en la funcin del marcapasos.
Inhibicin total. "Reset" del marcapasos Reprogramacin.
Incremento de la frecuencia en marcapasos
Infarto de miocardio.
Fibrilacin auricular o ventricular.
* Normas a seguir:
1) Preoperatoriamente determinar si el paciente es o no marcapaso-dependiente.
2) Monitorizar la presin de pulso(Pletismografa-oximetria). Si no es posible
utilizar monitorizacin ECG (recordar que a menudo el uso de electrobitur
distorsiona el trazado ECG).
3) El cuerpo del paciente no debe estar en contacto con ningn dispositivo
elctrico.
4) Utilizar, en la medida de lo posible, SOLO electrobistur BIPOLAR
5) Si es imprescindible utilizar electrobistur monopolar, ubicar el electrodo de
"masa", con suficiente pasta conductora, en la extremidad inferior, o lo ms
alejada del marcapasos.
6) No usar la punta del cauterio unipolar a menos de 15 cm del marcapasos o
electrodo.
129
7) Utilizar el electrobistur de forma intermitente, el tiempo ms corto posible y al

ms bajo nivel de energa (Ejemplo: usar 1 segundo con intervalos de 10
segundos).
8) Tener disponibles un marcapasos externo transcutneo, un desfibrilador y el
programador adecuado del marcapasos.
9) Analizar el marcapasos con el programador inmediatamente despus, a las 24 y
48 horas de utilizar el electrocauterio.
b.- Manejo de paciente portador de marcapaso ante Resonancia Nuclear Magntica
* Comentario: La resonancia magntica por imagen (RNM), con sus campos magntico
(variable en el tiempo, esttico y potente) y de radiofrecuencia, puede afectar el
funcionamiento normal de los marcapasos.
* Posibles efectos:
Consecuencia del campo magntico (una vez introducido el paciente en el tnel):
- Estimulacin asncrona independientemente de la posicin del generador, solo
en determinadas posiciones, previos varios segundos de normal funcionamiento.
- Inhibicin transitoria
Consecuencia del campo de radiofrecuencia:
- Estimulacin rpida (a la misma frecuencia del periodo de pulso de la
radiofrecuencia), pudiendo ocurrir en marcapasos uni o biccamerales siendo
posible que se superen la frecuencia lmite superior como la frecuencia de
proteccin
Inhibicin total. "Reset" del marcapasos
* Consejos a seguir:
1) La RNM con campos magnticos potentes debe ser evitada en todos los
pacientes con marcapasos.
3) Los mdicos/enfermeras/tcnicos, portadores de marcapasos, que trabajen en el
hospital, no deben acercarse a menos de 9 metros de la zona de RMI.
c.- Manejo de paciente portador de marcapaso ante Litotripsia
* Comentario: El procedimiento genera fuerzas electromagnticas y mecnicas que
pueden influir en el funcionamiento del marcapasos.
* Posibles efectos:
- Si la tcnica de litotripsia funciona en modo asncrono los marcapasos
unicamerales pueden ser inhibidos temporalmente.
130
- En los marcapasos bicamerales pueden producirse temporalmente, taquiarritmias

supraventriculares, inhibicin del marcapasos
* Consejos a seguir:
1) Colocar el punto focal del litotriptor como mnimo a 15 cm del marcapasos.
3) Monitorizacin cardiaca durante el ECG y Pletismografa durante el
procedimiento.
d.- Manejo de paciente portador de marcapaso ante Estimulacin Elctrica
Transcutnea
* Comentario: La Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS) en virtud de
la produccin de corriente elctrica no pulsada en contacto con los tejidos puede
interferir con la funcin de los marcapasos.
* Posibles efectos:
- No produce dao en el marcapasos.
- Puede inhibirse el marcapasos cuando los electrodos del TENS se colocan
paralelos al electrodo del marcapasos.
- La seal producida por el TENS puede ser sensada como actividad auricular,
sincronizarla con la actividad ventricular, aumentando la frecuencia ventricular.
* Consejos a seguir: La TENS es una tcnica segura para usar en pacientes con
marcapasos siempre que se coloquen los electrodos de forma no paralela al electrodo
ventricular del marcapasos. Monitorizar al inicio de la tcnica
k.- Consentimiento informado:
Los pacientes que sern sometidos a anestesia requieren de una explicacin
acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar, respetando su
autonoma o la de quien lo subrogue si ste no es competente. Este hecho ha demostrado
que aumenta favorablemente la confianza de los pacientes y sus familiares.
Los pacientes deben firmar un documento de autorizacin que debe quedar
debidamente archivado en la ficha clnica. El ideal es la aplicacin de formulario de
consentimiento especialmente hecho con dicho fin, informando al paciente los
beneficios y riesgos de la intervencin propuesta a fin de que ello sea un riesgo
entendido y asumido, debidamente firmado por el paciente, el profesional que informa y
el profesional que realizar la intervencin, el ideal es que este proceso, cuando el
procedimiento es electivo, sea hecho con anterioridad en un ambiente tranquilo y en
presencia de algn familiar o persona responsable en caso de pacientes con algn grado
de dao o deterioro cognitivo
131
l.- Pacientes con Farmacodependencia y Drogadiccin:

Definiciones:
Farmacodependencia (Drogodependencia): este trmino fue acuado desde el
ao de 1964 por la OMS como un estado psquico y a veces fsico causado por la
interaccin entre un organismo vivo y un frmaco produciendo cambios del
comportamiento y otras reacciones; en 1969 la cataloga como enfermedad
progresiva, maligna y transmisible.
Drogadiccin: consumo voluntario, abusivo, peridico o crnico; nocivo para el
individuo y la sociedad.
El consumo de drogas o sustancias psicotrpicas se ha incrementado en los
ltimos aos en nuestro medio a pesar de los esfuerzos por parte de sucesivos gobiernos
por erradicarlo.
Este incremento se debe a que los costos se han reducido y la poblacin con bajos
recursos puede obtenerla fcilmente; esto ha sido por la asociacin o combinacin con
otro tipo de sustancias, tal como sucede con la cocana, a la cual le agragn sustancias
tales como xido de zinc (talco), harina, azcar, etc.; y que por lo tanto desencadenan los
efectos propios de la droga y los de las sustancias asociadas (por ejemplo neumonitis).
Es sabido que en algunas discotecas se consume con las bebidas alcohlicas frmacos
como ketamina o metafentaminas (xtasis); las cuales producen otro tipo de
sensaciones o viajes que repercuten en la vida de las personas, generalmente
adolescentes, llegando a la dependencia y/o la muerte por sobredosis.
Las drogas que haban sido denominadas de los ricos (Herona, Cocana,
Marihuana, LSD, Anfetaminas etc) no podan ser consumidas por personas de bajo nivel
socioeconmico, ahora son de consumo popular; las drogas catalogadas de los pobres
por ser de fcil adquisicin (pasta base, neoprene, gasolina, alcohol, tabaco, etc.)
continan ocupando los primeros lugares de consumo.
Las drogas tambin se han denominado como legales e ilegales; las legales son
aquellas que son adquiridas con anuencia de la ley y adems son aceptadas por la
sociedad (caf, alcohol, tabaco); algunas son adquiridas por prescripcin mdica
(benzodiacepinas, opioides) para cierto tipo de tratamientos; las ilegales son las que se
obtienen en el mercado negro e ilcitamente sin receta y para consumo no teraputico
mdico
132
En el caso de pacientes crnicos para ciruga de urgencia o electiva nos

enfrentamos al problema de que el paciente puede negar el consumo de estas sustancias.
lo que implica el riesgo de complicaciones trans-postanestsicas
El interrogatorio de evaluacin preoperatoria debe basarse en el consumo de
drogas, consumidor de primera vez, espordico, con abuso o farmacodependiente, tipo
de sustancia, edad de inicio, cronicidad, frecuencia, va de administracin tolerancia,
presencia sndrome de supresin/abstinencia, casos de sobredosis, asociacin con otras
drogas
El cuadro clnico vara de acuerdo a cada sustancia en particular, aunque se ha
determinado uno en forma general para todas las sustancias: comportamiento inusual,
agresividad, letargia, confusin, equimosis, cianosis, traumatismos, hipo o hipertensin,
midriasis, olor caracterstico, arritmias cardiacas, neumona, tos, hipertensin arterial,
infarto, polineuritis, hepatitis, cirrosis, gastritis, leucopenia, anemia, desnutricin,
alteraciones de la coagulacin, desequilibrio cido-base y electroltico, infecciones,
trauma, muerte sbita entre otros
Las principales complicaciones intra y postoperatorias que pueden presentarse en
este tipo de pacientes son: broncoaspiracin, hemorragia, hipotensin severas, y
secundarias al psicotrpico empleado o por la patologa subyacente.
El manejo farmacolgico del sndrome de abstinencia debe estar encaminado a la
prevencin de complicaciones serias como convulsiones, delirio, hipertermia,
hipertensin, lesiones a s mismo o a otras personas, arritmias cardacas, etc. que cada
sustancia en particular puede desencadenar
l.1.- Tabaquismo:
El tabaquismo crnico produce dao cardaco irreversible, infarto de miocardio o
muerte sbita, hipertensin arterial, arterioesclerosis, ateromatosis coronaria, aumento
adhesividad plaquetaria, cefalea, disminucin de la captacin de oxgeno, bronquitis,
retencin secreciones pulmonares, enfisema, EPOC, cncer laringe, cncer de pulmn,
afecciones dentarias y linguales, gastritis, lcera, cncer esfago, pncreas, prdida de
apetito, envejecimiento prematuro de la piel, enlentecimiento del proceso de
cicatrizacin, cncer vejiga. El principal problema son las secreciones espesas y la
disminucin de captacin de oxgeno, por lo cual en pacientes crnicos debe solicitarse
pruebas de funcionamiento pulmonar y que deje de fumar por lo menos 2-3 das previo a
una ciruga electiva
La frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta en el
fumador, incluso cuando no existen signos comprobados de bronquitis crnica. El riesgo
133
depende, no obstante, del grado de intoxicacin nicotnica, ya que la nicotina puede

perturbar la farmacocintica de numerosos frmacos debido a su efecto inductor de las
enzimas hepticas, del dao del rbol respiratorio alcanzado y del tipo de ciruga.
Las conclusiones respecto a la abstinencia preoperatoria del tabaco son las siguientes:
-Una interrupcin de 12 a 24 horas tiene efectos beneficiosos sobre la funcin
cardiovascular, por disminucin de la concentracin sangunea de
carboxihemoglobina.
-Si la interrupcin es de algunos das, mejora la fisiologa mucociliar.
-Con 1 o 2 semanas de abstinencia, disminuye la hipersecrecin traqueobronquial.
-Se necesita una interrupcin de 4 a 6 semanas para disminuir la frecuencia de las
complicaciones respiratorias postoperatorias.
-Una abstinencia de 6 a 8 semanas tiene un efecto favorable en el metabolismo
heptico de los frmacos y las modificaciones inmunitarias.
Los pacientes con consumo superior a 20 cigarros diarios, tos productiva, esputo
muco-purulento y pobre tolerancia al ejercicio deben ser evaluados cuidadosamente en
el preoperatorio preferiblemente por especialista broncopulmonar.
El tabaco, que se asocia frecuentemente al alcohol, produce inhibicin de los
reflejos medulares, as como taquicardia o bradicardia, arritmias cardacas, hipertensin,
aumento del consumo de oxgeno miocrdico, vasoconstriccin perifrica, cefalea, tos,
sialorrea, conjuntivitis, inhibicin diuresis, vmito, temblor, convulsiones.
Los pacientes con factores de riesgo elevado deben idealmente tener una
espirometra, definiendo si hay o no respuesta a los broncodilatadores, grado de
compromiso obstructivo (disminucin del FEV1) y eventualmente gases arteriales y
adicionalmente en estos casos puede ser conveniente la hospitalizacin 24 horas antes
para iniciar un plan de terapia kinsica respiratoria intensiva, misma que debe
extenderse al postoperatorio
l.2 Alcoholismo:
En la intoxicacin etlica crnica las alteraciones que pueden encontrarse son:
hipoglucemia, cirrosis heptica, hepatitis, pancreatitis, vrices esofgicas, lceras,
gastritis erosivas, arritmias cardacas, cardiomiopata, hipertensin arterial, alteraciones
hidroelectrolticas, hipoproteinemia, anemia, desnutricin, inmunosupresin,
alteraciones de la coagulacin, sndrome de Wernicke-Korsakoff, (EncefalopatiaPsicosis) sndrome de supresin (convulsiones, delirium tremens, taquicardia,
134
hipertensin, fiebre, agitacin, hiperreflexia, temblor, alucinaciones, convulsiones),

polineuropata perifrica.
La administracin de benzodiacepinas (diacepam, clordiacepxido), neurolpticos
(haloperidol) sirven para prevenir el sndrome de supresin y sedar al paciente que se
encuentra ansioso. Se sugiere que en el preoperatorio se administre vitaminas del
complejo B, vitamina K si hay alteraciones de la coagulacin y sulfato de magnesio si se
presentan convulsiones
l.3.- Cocana
Los efectos de la cocana estn dados por la estimulacin simptica (alfa y beta
adrenrgicos) produciendo vasoconstriccin perifrica, as como accin inotrpica y
cronotrpica positivas, con aumento de la tensin arterial y la frecuencia cardaca.
En forma aguda la sintomatologa que se presenta por el consumo de cocana son:
taquicardia, hipertensin arterial, arritmias cardacas, isquemia e infarto al miocardio,
palpitaciones, otros son: insomnio, ansiedad, euforia, irritabilidad, paranoia,
convulsiones, incremento del estado de alerta, cefalea, disminucin del apetito y de
sensacin de fatiga, ruptura de capilares nasales, jaqueca, temblores, nuseas y vmitos,
excitabilidad, euforia, psicosis, convulsiones, cefalea, pseudoalucinaciones, isquemia e
infarto intestinal, hemorragia subaracnoidea, hiperpirexia, rigidez muscular, hipertermia
maligna, analgesia y efecto de anestsico local, lesiones de repercusin (rabdomilisis),
taquipnea y respiracin irregular, midriasis, vasoconstriccin conjuntival.
Los efectos crnicos son perforacin del tabique nasal, neumonitis, EPOC, edema
pulmonar, hemorragia alveolar, cardiomiopatas, infarto al miocardio y cardiopata
isqumica, trastornos del sueo, trombocitopenia, infecciones recurrentes, falla renal
aguda con rabdomilisis, infarto renal y mesentrico. El sndrome de abstinencia se
caracteriza por la presencia de insomnio, hiperfagia, ansiedad, agitacin, depresin.
El tratamiento preoperatorio se basa en manejar los efectos cardiovasculares que
el uso de esta droga produce; se recomienda el empleo de bloqueadores alfa
adrenrgicos (labetalol) y antiarrtmicos (dependiendo de cada caso en particular de la
arritmia que presente); as como sedantes como el diazepam 10 mg I.V., que sirve para
prevenir y tratar las convulsiones y butirofenonas como el haloperidol para cuadros
psicticos.
1.4.- Marihuana
La anestesia regional en intoxicacin aguda se contraindica relativamente por la
falta de cooperacinque pueda haber; pueden administrarse benzodiacepinas (diacepam),
para sedar al paciente y obtener una buena cooperacin.
135
En pacientes crnicos, se requiere una buena oxigenacin por la EPOC. En caso

de haber taquicardia en el paciente se reducir el empleo de adrenalina con el anestsico
local.
En la anestesia general; pueden potencializarse los efectos de la ketamina, los
barbitricos y halogenados, en la intoxicacin aguda por la respuesta simptica; adems
deben incrementarse los requerimientos anestsicos.
Deben emplearse frmacos que no produzcan irritacin de la va respiratoria y que
proporcionen estabilidad cardiovascular (etomidato, propofol, fentanyl, sufentanyl,
desfluorano, sevofluorano); el vecuronio, atracurio y cis-atracurio, rocuronio estn
indicados
l.5.- Otras Drogas:
Simpatomimticos. Herona, anfetaminas, metafentaminas, xtasis, cafena, etc.,
tienen efectos similares a nivel cardiovascular de tipo simpatomimtico. En pacientes
sometidos a anestesia regional neuroaxial en los cuales se presenta hipotensin arterial,
la admisistracin de vasopresores (adrenalina. fenilefrina.efedrina) ya que pueden
agravar o desencadenar arritmias cardacas, infarto o edema agudo de pulmn; de igual
forma el edema agudo de pulmn puede desencadenarse por la carga de lquidos y la
taquicardia que presentan.
En pacientes crnicos que usan herona o cocana, existe incremento de la
sensibilidad al dolor; requirindose adems dosis mayores. Puede producirse un
hematoma epidural por trombocitopenia, disminucin de la actividad plaquetaria y
espasmo arterial.
En la anestesia general la induccin anestsica con etomidato, propofol o tiopental
pueden emplearse sin problemas; asociados a relajantes neuromusculares no
despolarizantes como el atracurio, cis-atracurio, rocuronio, vecuronio.
La induccin de secuencia rpida con succinilcolina est contraindicada debido a
que desencadenara alteraciones cardiovasculares, hipertermia maligna y muerte sbita;
as como un efecto prolongado por la disminucin de la accin de la pseudocolinesterasa
plasmtica. Los halogenados como el isofluorano y el sevofluorano presentan menor
interaccin con las catecolaminas circulantes, pero el primero puede contraindicarse por
el efecto de robo coronario que produce. La ketamina, pancuronio, halotano, enfluorano,
estn completamente contraindicados
Benzodiacepinas
136
Producen ansilisis, relajacin, sueo, ataxia, disartria, incoordinacin motora,

hipotermia, depresin respiratoria, hipotensin y bradicardia, coma, nusea y vmito.
Entre los crnicos puede desarrollarse sndrome de supresin; insomnio, nerviosismo,
prdida del apetito, cefalea
En casos de intoxicacin aguda deber inducirse la anestesia a estos pacientes con
dosis menores del frmaco elegido (etomidato, propofol, ketamina), puede darse el caso
de no requerirse inductor para el manejo de va area; los relajantes neuromusculares
tambin disminuirn su dosis.
En anestesia general en paciente crnico, se evitar el empleo de halogenados que
gran metabolismo heptico, debido a que benzodiacepinas y barbitricos producen
alteracin a ese nivel. Debe administrarse una dosis de benzodiacepina para prevenir el
sndrome de supresin. Existe tolerancia cruzada con barbitricos
m.-Profilaxis Endocarditis Bacteriana Subaguda
m.1.- Recomendaciones de profilaxis segn cardiopata
a.- De alto riesgo de EBSA
Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas y biolgicas)
Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de cardiopata)
Enfermedad cardaca congnita ciantica compleja (TGV, Fallot, VI nico)
Construccin quirrgica de shunts sistmico-pulmonares
b.- De moderado riesgo de EBSA
Valvulopatas adquiridas reumticas y de otras etiologas (incluso tras ciruga
valvular)
Miocardiopata hipertrfica (AHA recomienda slo cuando hay obstruccin
latente o
en reposo)
Prolapso mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas
Enfermedades cardacas congnitas no includas en los otros apartados
Profilaxis no recomedada
Prolapso mitral
Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes
Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular
CIA. CIV
137
Reparacin quirrgica de CIA, CIV, DAP (sin flujo, pasados los 6 meses)
By-pass coronario previo
Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular
Portador de marcapasos o desfibriladores
m.2.- Recomendaciones de profilaxis segn el proceso invasivo a realizar en

pacientes con cardiopatas de alto o moderado riesgo de EBSA
a.- Profilaxis recomendada
Procedimientos dentales con invasin de mucosas
Amigdalectoma y/o adenoidectoma
Ciruga que abarque la mucosa intestinal o respiratoria
Ciruga del tracto biliar. CPRE con obstruccin biliar
Cistoscopa. Dilatacin uretral. Sondaje uretral si existe ITU
Ciruga prosttica
Incisin y drenaje de tejidos infectados*
Ciruga vaginal en presencia de infeccin*
b.- Profilaxis no recomendada
Procedimientos dentales que no producen sangrado de la mucosa
Insercin de tubos de timpanotoma
Cateterizacin cardaca.
Colocacin de marcapasos, desfibriladores o stents coronarios
Endoscopia Digestiva con o sin biopsia
Histerectoma, Cesrea **
Circuncisin
En ausencia de infeccin: sondaje uretral, parto vaginal no complicado,
legrado uterino, esterilizacin, insercin o extraccin de DIUs**
* Adems del rgimen profilctico para procesos genitourinarios, la terapia ATB debera estar
dirigida al germen causante
** En pacientes con vlvulas protsicas o historia previa de endocarditis, debe realizarse profilaxis
siempre para procedimientos de bajo riesgo que impliquen las vas respiratorias inferiores, tracto
genitourinario o intestinal
138
D.- INDICADORES DE CONTROL (monitoreo) y EVALUACIN (procesos y

resultados)
Con el propsito de evaluar el Impacto as como establecer la relacin
Costo/Efectividad de la aplicacin de la presente Gua, se han definido los siguientes
indicadores:
a.- Indicadores de Control

Porcentaje de Evaluacin Preoperatoria Sistematizada en paciente quirrgico
Nmero de pacientes con Evaluacin Preoperatoria segn Gua x 100
Total de Pacientes intervenidos en Pabelln Central
b.- Indicadores de Evaluacin:

1.- Indicador de Evaluacin de Proceso
b.1.1- Porcentaje de aplicacin correcta de la Gua
Numero de Pacientes con aplicacin correcta de la gua x 100
Total de pacientes intervenidos en Pabelln Central
2.- Indicadores de Evaluacin de Resultados

b.2.1- Porcentaje de Complicaciones en paciente quirrgico
Numero de Pacientes operados que hacen Complicaciones. x 100 .
Total de pacientes intervenidos en pabelln central
b.2.2- Porcentaje de suspensiones en paciente quirrgico con
Evaluacin segn Gua
Numero de Pacientes suspendidos por incumplimiento de guia. x 100
Total de pacientes intervenidos en pabelln central
Nota: Estos indicadores pueden ser aplicados para el total de los pacientes, o separado
por Especialidad Quirrgica, Riesgo Operatorio etc.
139
ANLISIS DE COSTO-BENEFICIO
En la elaboracin de la presente gua no se ha realizado una estimacin de costos
versus beneficios esperados, pero es dable esperar una disminucin de los costos
econmicos dependientes de la realizacin de Exmenes o Pruebas Diagnsticas
innecesarias y del nmero de intervenciones suspendidas sin que ello signifique un
aumento en las frecuencia o gravedad de complicaciones intra o postoperatorias
inherentes al acto anestsico-quirrgico
Con el propsito de facilitar la aplicacin de la presente Gua Clnica se sugiere la
utilizacin del Protocolo de Aplicacin Prctica respectivo, en el que se incluyen las
siguientes Tablas Guas y/o Algoritmos
a.- Tablas para la solicitud de Pruebas Diagnsticas y Exmenes de Laboratorio segn
Riesgo Quirrgico, Riesgo Anestsico, Comorbilidades y Caractersticas o Hbitos de
Vida Personales ms frecuentes
b.- Tablas para manejo de medicamentos de uso ms frecuente en pre y postoperatorio
c.- Tablas de Sugerencias para la Solicitud de Interconsulta a Especialistas
EPLOGO
La mayora de los estudios encontrados durante la bsqueda sistematizada en las
bases de datos especializadas en internet y que investigan sobre la procedencia e
importancia de las Pruebas Diagnsticas y Exmenes de Laboratorio preoperatorios de
rutina sugieren que ellos, en su gran mayora, no son tiles dado que estos pueden
arrojar una amplia gama de resultados anormales, incluso en individuos sanos y que
estos resultados conllevan a un cambio en el manejo clnico solo en una pequea
proporcin de los pacientes subsidiarios de ciruga electiva, que los cambios en el
manejo del paciente que ocurren en respuesta a un resultado anormal es incierto y por
ltimo se demuestra que, si bien es cierto, las pruebas diagnsticas y exmenes de
laboratorio preoperatorios tienen un alto valor predictivo en relacin a la ocurrencia de
Eventos Adversos en pacientes portadores de comorbilidades (sobretodo
140
cardiovasculares, metablicas, renales y respiratorias) tienen un bajsimo poder para

predecir estos en pacientes asintomticos.
Conviene tener siempre presente el hecho de que la clnica es lo ms importante
en la evaluacin del riesgo operatorio
En ninguno de las publicaciones encontradas se discute la solicitud de exmenes
ante patologas asociadas conocidas o sospechadas; y todos estn de acuerdo en la
inutilidad de las bateras indiscriminadas de mltiples exmenes.
Lo que est en discusin es si algunos exmenes de rutina solicitados bajo ciertos
criterios debidamente acotados son tiles. Casi todos los autores sugieren que s es
recomendable esta prctica, teniendo como guas la magnitud o complejidad de la
ciruga, el riesgo ASA y la existencia de comorbilidades, seleccionando as los grupos de
mayor riesgo.
Un problema que ha surgido en el ltimo tiempo es que los estamentos
administrativos de los establecimientos de salud presionan en el sentido de optimizar la
relacin costos/beneficios ligados al acto anestsico-quirrgico.
Es obvio que ante la presencia de recursos limitados los mdicos debemos tener
en cuenta los costos para definir nuestras conductas pero es inaceptable regirse solo por
ellos bajo un concepto economicista de la salud.
Tenemos que eliminar las Pruebas Diagnsticas y los Exmenes de Laboratorio
innecesarios pero sin sacrificar la calidad del cuidado y la seguridad que debe entraar
todo acto anestsico-quirrgico
Como existe informacin cientfica que cuestiona la utilidad de ellos y refiere que
evitar su solicitud no es peligroso, es que cobra importancia el hecho de contar con una
Gua Clnica y Protocolo basados en evidencia cientfica pues cualquiera que sea la
conducta que los mdicos adopten en cada caso en particular, estos documentos le sirvan
de orientacin, sobre todo en temas polmicos, considerando adems que es una forma
segura de tener proteccin legal.
Es de esperar que futuros estudios que se realicen para evaluar Pruebas
Diagnsticas y Exmenes de Laboratorio de rutina consideren muestras ms grandes y
todas sus variables muy bien estandarizadas. Debern ser prospectivos, controlados o
con series de casos bien definidos, evaluando diferentes polticas, y sobre todo
evaluando la influencia del resultado del examen o la conducta de no solicitarlo sobre el
pronstico. Quizs nunca tendremos conclusiones definitivas al respecto pero as
141
tendremos informacin de mejor calidad que la existente hoy en da para actualizar la

presente Gua Clnica en base a evidencia cientfica de peso todo ello con el propsito de
controlar los costos econmicos ligados al acto anestsico-quirrgico sin vulnerar los
niveles de calidad y seguridad de los servicios que ofrecemos y debemos a nuestros
pacientes
Comentario final
Se puede concluir entonces que los pacientes que han sido evaluados mediante
una anamnesis detallada, un examen clnico prolijo y en los cuales se determin que
exmenes complementarios de estudios preoperatorios predefinidos son estrictamente
necesarios de realizar, que sus resultados se encuentran en rangos aceptables de
seguridad y que se ha hecho un manejo de adecuado tanto de las comorbilidades,
incluidas las interconsultas a especialistas que procedan, y un buen manejo de los
tratamientos farmacolgicos concomitantes, pueden ser sometidos a ciruga electiva no
cardaca sin evidencia de aumento de la morbimortalidad operatoria, con una reduccin
en la utilizacin de recursos y consecuentemente de los costos e impactar positivamente
en la realizacin de cirugas programadas minimizando la suspensin de ellas estando
los pacientes en el pabelln de operaciones
BIBLIOGRFIA
142

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DOCUMENTO EN ESTUDIO

GUA DE PRCTICA CLNICA

Dr. Juan Carlos Gmez Pazos

Dr. Jaime Guzmn Nova

Dr. Renato Klenner Fehrmann

Dr. Carlos Lagos Urrutia

Dr. Germn Guzmn Osorio

Dra. Luz Mara Morn Ibez

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

Para la elaboracin de la presente gua no ha existido relacin comercial, dependencia o

preoperatorio en aquellos estados patolgicos que impactan ms severamente como

En concreto, se seleccionaron Series Retrospectivas, Estudios de Casos,

d) Solicitar los Exmenes de Laboratorio y/o Pruebas Diagnsticas que

diagnsticas o exmenes de laboratorio, es sin embargo una buena oportunidad para

resultados falsos positivos y los pacientes son sometidos a estudios innecesarios y

Existe consenso en la literatura que los exmenes de rutina preoperatorios

Reconocer patologas asintomticas que puedan precisar un tratamiento

Elaborar recomendaciones sobre evaluacin preoperatoria en pacientes adultos

1.- IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS

Circunstancias mdicas que tanto en la literatura como en la opinin de los

La bsqueda bibliogrfica se realiz mediante estrategias especficas en:

Se recuperaron ?? estudios que decan directa relacin con los temas en

3.- PROPONER RECOMENDACIONES DE ACUERDO AL NIVEL DE LAS

1.- MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA

2.- UTILIDAD DE LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS EN

tipo de anestesia y resultados de test realizados en el intra y postoperatorio. El 69 %

3.- NUESTRA REALIDAD ASISTENCIAL

En nuestro establecimiento (Hospital Clnico Herminda Martin) el porcentaje de

Es un hecho que en nuestro Hospital muchas cirugas programadas

2. Cree usted conveniente llegar a un protocolo de exmenes preoperatorios en ciruga

4. Se sentira condicionado por los posibles problemas legales a la hora de aplicar un

Considera usted que:

7.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios de rutina se justifican

8.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios rutinarios se justifican como un

9.- Los exmenes de laboratorio preoperatorios, el ECG y otras pruebas diagnsticas se

10.- La historia y el examen mdico suministran suficiente informacin para seleccionar

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN

Su resultado fue el siguiente:

4.- RIESGO OPERATORIO:

A.- RIESGO QUIRRGICO

CLASIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO SEGN TIPO DE CIRUGIA

RIESGO QUIRURGICO SEGN MORTALIDAD POR EVENTOS

Cirugas Urolgicas endoscpicas, de genitales,

Cirugas de Mediano Riesgo, (Categora 3 JHSCS) con mortalidades reportadas

Ciruga de cabeza y cuello.(Tiroidectomas)

Cirugas de Alto Riesgo,(Categoras 4 y 5 JHSCS) con mortalidades reportadas de

A.2.- OTROS FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO:

Normal Sobrepeso Obesidad

posicin de Trendelemburg invertido o posicin de Fowler (como en cirugas

B.- RIESGO POR COMORBILIDADES:

PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIN DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN CARDIOPATAS

Sin embargo la tolerancia el ejercicio es el mejor indicador de riesgo

Capacidad excelente (8-10 METS)

- Incapaz de lo anterior, limitado a permanecer en el domicilio

El uso indiscriminado de mtodos diagnsticos cardiovasculares complementarios

De las complicaciones cardiovasculares, las ms recurrentes son las relacionadas

presenta dolor precordial debido a los efectos residuales de la anestesia o al uso

Cardioinfarto >6 meses

Angina inestable <3 meses

Edema pulmonar en <1 semana

Edema pulmonar en el pasado

Extrasstoles ventriculares (>5 p.m.) 7