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Macarena Figueroa Herrero

Interna Medicina UCSC


Diciembre 2013

Experiencia chilena en nefrolitotoma percutnea

Introduccin
La nefrolitotoma percutnea (NPL) fue introducida en la urologa hace ms de 20 aos. Poco
despus lo hizo la litotripsia extracorprea (LEC). En efecto, Goodwin y col., en 1955, describen la
tcnica de la nefrostoma percutnea para drenar las hidronefrosis. El verdadero desarrollo de esta
tcnica vino 20 aos despus con Alken de Alemania y Marberger de Austria quienes desarrollan
verdaderamente la nefrolitotoma percutnea en 1979, logrando fragmentar clculos renales por va
percutnea, mediante el ultrasonido, bajo control fluoroscpico y visin directa, y establecen las
reglas bsicas de la ciruga percutnea endorrenal. Posteriormente, Wickham de Inglaterra,
Hohenfellner de Alemania, Segura, Clayman, Smith y Amplatz (todos de los EE.UU.) contribuyen al
perfeccionamiento y difusin de esta nueva alternativa de tratamiento de los clculos renales.
Se trata de un procedimiento quirrgico mnimamente invasivo utilizado en el tratamiento de la
litiasis renal que consiste en ingresar a las cavidades del sistema colector renal a travs de un
trayecto creado bajo gua fluoroscpica y luego, con la utilizacin de un nefroscopio y un litotriptor
neumtico, proceder a la fragmentacin del clculo y a su posterior extraccin mediante
instrumentacin a travs del mismo trayecto; se realiza en reemplazo a la ciruga abierta y en
apoyo de otros mtodos teraputicos como la litotricia extracorprea. Reporta muy buenos
resultados y un alto rendimiento, comparado con otras tcnicas quirrgicas y se asocia a baja
morbilidad principalmente cuando es realizado por urlogos bien entrenados en dicho
procedimiento.
La ciruga tiene indicaciones para clculos de caractersticas especiales:

Litiasis de ms de 2 cm.
Litiasis duras, como la de oxalato de calcio monohidratado y de cistina, que son resistentes
a la litotripsia extracorprea.
Litiasis de los clculos inferiores mayores de 1cm.
Litiasis pequeas, mltiples y situadas en los clices dilatados.
Clculos coraliformes simples situados en un rin de buen parnquima y cavidades algo
dilatadas
Clculos asociados a otras patologas
Clculos en cavidades operadas.
Clculos en divertculos caliciales posteriores.
Clculos con estrechez de la va excretoria

El objetivo de este trabajo es hacer una revisin de experiencia que existe a nivel local con
respecto
a
la
nefrolitotoma
percutnea.
Situacin chilena
En Chile existe escasa informacin acerca de la experiencia de los diferentes centros que realizan
este tipo de ciruga. Dentro de la revisin se encontraron algunos trabajos acerca de las distintas
experiencias locales en cuanto a casos clnicos, tcnica quirrgica y complicaciones de la
nefrolitotoma percutnea.
En un trabajo presentado por el Dr. Octavio Castillo del servicio de urologa de la clnica Indisa se
planteo mostrar la experiencia en ciruga percutnea luego de la introduccin de la LEC 1. Se
analizaron en forma retrospectiva los resultados de 301 pacientes operados por CP por litiasis

renal. La serie comienza con la adquisicin de un litotriptor extracorpreo. Se encontr que la


localizacin ms frecuente fue la pelvis renal con 142 casos (47,2%). Se observ litiasis coraliforme
en 51 pacientes. 255 pacientes (84,7%), quedaron libres de litiasis con un procedimiento. La litiasis
residual fue tratada con diversos mtodos, para un total nal de 16 pacientes con fragmentos
residuales (5,4%). Ocurrieron complicaciones en 26 pacientes (8,9%). No hubo mortalidad. Se
concluy que la NPL es un procedimiento que debe formar parte importante en la resolucin de la
litiasis renal. En general las litiasis tratadas son ms complejas, sin embargo, los resultados son
excelentes.
Otro caso clnico estudia si existe mayor riesgo en nefrolitotoma percutnea en pacientes con
ciruga baritrica. El trabajo fue realizado por Dr. Gastn Lpez-Fontana de la Unidad de Urologa,
Clnica Indisa2. El objetivo es presentar el caso de un hombre de 38 aos con antecedente
de bypass gstrico el cual fue sometido a una nefrolitectoma percutnea por litiasis renal izquierda
coraliforme, complicada de una perforacin colnica no reconocida en forma precoz. El paciente
evolucion con cuadro sptico y presencia de material fecalodeo en la zona de la nefrostoma, por
lo que requiri colostoma transversa, con resolucin de la complicacin sptica y resolucin de la
fstula nefroclica. Es sabido que la ciruga baritrica se asocia a litognesis urinaria y cambios
anatmicos de las relaciones de los rganos abdominales. Se concluy que el estudio radiolgico y
la adecuada estrategia quirrgica evitar complicaciones graves en la ciruga de la litiasis renal.
Con respecto al uso de la NLP en litiasis coraliforme existe un caso clnico en donde se presenta la
experiencia en NPL de la litiasis coraliforme3. Se analizaron en forma retrospectiva los resultados
de 42 pacientes portadores de litiasis coraliforme sometidos a NPL como tratamiento nico o
combinado con litotripsia extracorprea. Todos fueron sometidos a tratamiento antibitico previo.
Entre los pacientes hubo un nio de 11 aos, un paciente monorreno y una litiasis coraliforme en
un rion en herradura. En 9 casos hubo litiasis residual que se trat con litotripsia extracorprea y
en 1 con ureteroscopa. En 40 pacientes se logr finalmente la remocin completa del clculo y sus
fragmentos (95,3%). En la serie no hubo prdida de unidades renales ni mortalidad. Se pudo
concluir que la ciruga percutnea de la litiasis renal es una tcnica mnimamente invasiva efectiva
en el tratamiento de la litiasis coraliforme asociada a una baja morbilidad.
En cuanto a la posicin del paciente durante la ciruga, existen dos trabajos publicados a nivel
nacional.
El
primero
realizado
por
el
Dr.
Ivn
Pinto
Gimpel
de
unidad de urologa de la Clnica Santa Mara acerca de los resultados de NPL en decbito supino
comparado con abordaje en decbito prono (ensayo clnico aleatorizado) 4. El objetivo es
determinar si existen diferencias en relacin al sangrado clnicamente significativo (que requiera
transfusin, convertir la ciruga o finalizarla) en pacientes operados en decbito supino respecto a
los operados en decbito prono y secundariamente determinar si existen diferencias entre las
ramas en trminos de incidencia de complicaciones mayores, litiasis residual, tiempo operatorio y
estada hospitalaria. Se seleccionaron 60 pacientes entre junio de 2005 y junio de 2009 por litiasis
renal mayor a 2 centmetros. Se excluy a los pacientes menores de 18 aos, los portadores de
discrasia sangunea o ndice de masa corporal mayor a 30. Se oper a 30 pacientes en decbito
prono y a 30 en decbito supino. La tasa de transfusin fue de 6% para el grupo en decbito prono
versus 3% para el grupo abordado en decbito supino. No hubo conversin a ciruga abierta con
ninguna de las dos tcnicas. No hubo perforacin a rganos adyacentes. El tiempo operatorio
promedio fue de 115 minutos (65-170) para el grupo en decbito prono y de 85 minutos (45-120)
para los pacientes operados en decbito supino. La duracin media de la hospitalizacin de los
pacientes operados en prono fue de 3,6 das y de 3,3 das en los pacientes operados en supino.
No se observ litiasis residual en ninguno de los dos grupos en tomografa axial computada
controlada al mes de la ciruga. Se concluy que el tiempo operatorio fue significativamente menor

en el grupo operado en decbito supino. No hubo diferencias significativas en trminos de


sangrado, litiasis residual y otras complicaciones.
En el segundo trabajo con respecto a la posicin del paciente en NPL fue realizado por el Dr. Bruno
Vival del Hospital Militar de Santiago, que busc cuantificar tiempos de posicionamiento entre la
posicin de Valdivia Uria y Valdivia Galdakao5. Para ello, se realiz un estudio de casos y controles
de pacientes sometidos a NPL en decbito supino. Todas las cirugas fueron realizadas por el
mismo equipo quirrgico. Se midi el tiempo transcurrido entre la fijacin del tubo orotraqueal y la
puncin renal en posicin de Valdivia (grupo A) y la posicin Valdivia - Galdakao (grupo B). Se
encontr que entre septiembre de 2010 y de 2012 se realizaron 28 nefrolitotomas percutneas en
decbito supino, 14 en cada grupo. El tiempo medio transcurrido entre la fijacin del tubo orotraqueal y la puncin renal fue de 58,7 6,6 min. en el grupo A y de 27,9 2,3 min. en el grupo B.
La ciruga se realiz con xito en todos los pacientes. No se observaron diferencias en los
resultados quirrgicos y complicaciones entre el grupo A y B. Se pudo concluir que la posicin
Valdivia Galdakao ahorra en promedio 30 minutos desde el inicio de la anestesia hasta la puncin
renal en relacin a la posicin de Valdivia convencional.
Con respecto a la tcnica quirrgica se encuentra disponible un trabajo acerca de la NPL tubeless
con posibilidad de second look: una buena combinacin realizado por el Dr. Alfredo Domenech
del Hospital Militar de Santiago5. En las NPL se prescinde del uso de nefrostoma, dejando un
drenaje interno mediante catter JJ o catter ureteral. Esta tcnica ha demostrado menor dolor
post operatorio y menor estada hospitalaria. La crtica a la ciruga tubeless es que pierde la
posibilidad de una re-entrada en caso de litiasis residual o sepsis. El objetivo de este trabajo es
evaluar una sencilla modificacin a la NLP tubeless que permita un segundo procedimiento
endoscpico utilizando el mismo trayecto percutneo. Para eso se sometieron a 22 pacientes a
nefrolitectoma percutnea en decbito supino modificado entre Septiembre 2012 y Julio 2013. Los
criterios de inclusin para el estudio fueron: ausencia de infeccin urinaria, puncin nica, tiempo
operatorio menor a 2 horas y ausencia de litiasis residual significativa ( 2 mm). Al finalizar el
procedimiento se instal una rienda de sutura en el extremo del catter ureteral, quedando
exteriorizada a travs del trayecto de nefrostoma para su recuperacin en caso de necesidad. Se
realiz TAC o radiografa Simple a todos los pacientes el primer da postoperatorio. En caso de ser
catalogado como libre de clculos, el catter ureteral fue retirado, junto con la sonda Foley. En
caso de litiasis residual se realiz un segundo procedimiento percutneo, utilizando el mismo
trayecto inicial, exteriorizando el catter ureteral a travs del trayecto de la nefrostoma. En todos
los pacientes se objetivaron las complicaciones postoperatorias, estada hospitalaria, presencia de
litiasis residual, adems de la cada del hematocrito y creatinina. No hubo complicaciones mayores
relacionadas con la colocacin del catter ureteral y su exteriorizacin. 2 pacientes requirieron una
segunda intervencin percutnea lograda con xito mediante el uso del catter ureteral
exteriorizado. Se puede concluir que se trata de una modificacin segura y sencilla de la NLP
tubeless sin renunciar a la posibilidad de recuperar el trayecto de nefrostoma original.
Otro trabajo respecto a la tcnica quirrgica realizado el Dr. Jaime Durruty del Hospital Militar de
Santiago seala la experiencia preliminar sobre el uso de micro cmara para optimizar el acceso
percutneo renal7 en el cual se estudia una modalidad llamada miniperc (variante del
procedimiento en el cual se disminuye el dimetro del canal de trabajo para lograr por disminuir la
morbilidad hemorrgica atribuida a tractos de trabajo de grueso calibre). Se realiz NLP en
posicin de Valdivia-Galdakao, con anestesia general. Se puncion el cliz renal deseado con
aguja 18G, bajo radioscopa. A travs del lumen de la aguja, se introdujo una ptica flexible Cook.
Ante la observacin directa del clculo, se realiz dilatacin del trayecto hasta 30 Fr y se continu
con la ciruga. Se encontr que 6 pacientes fueron sometidos a NLP con uso de micro-cmara,

entre mayo 2012 y marzo 2013. En todos los pacientes se logr confirmacin visual directa del
cliz a puncionar en el primer intento sin complicaciones derivadas del acceso. En todos los
pacientes, el trayecto fue de utilidad para tratar el clculo. La tasa libre de clculos fue de 83%. Se
pudo concluir que el acceso renal percutneo optimizado con microcmara es una adaptacin
simple y reproducible que permite confirmar el correcto ingreso al cliz deseado.
Una de las complicaciones de la NPL es la sepsis presente entre el 5% a 10% de los pacientes
sometidos a esta ciruga. Uno de los trabajos encontrados estudia la real utilidad del cultivo
urinario preoperatorio8. El trabajo realizado por Dr. Francisco Seplveda del Hospital Clnico
Universidad de Chile tiene como objetivo comparar los perfiles microbiolgicos entre los cultivos de
orina tradicionales preoperatorios, con cultivos del microambiente del clculo renal de pacientes
sometidos a NLP. Se realiz un estudio prospectivo descriptivo desde Diciembre 2012 hasta Julio
2013. El protocolo exige urocultivo preoperatorio, estudio microbiolgico de un fragmento de litiasis
removida y de orina extrada de la pelvis renal durante la puncin. Se complet un cuestionario
online con los datos de los pacientes: edad, sexo, comorbilidades, tipo de clculo (coraliforme o
no), tamao de la litiasis, bacteria aislada, perfil de resistencia y complicaciones infecciosas
postoperatorias. Se incluyeron el 63% de los pacientes eran hombres. La edad promedio fue de 53
aos. 9 pacientes (20%) presentaron algn cultivo positivo. De los cultivos vesicales, pilicos y
litisicos, se obtuvieron resultados positivos en 2, 4 y 6 casos, respectivamente. Todos los cultivos
vesicales positivos demostraron E. Coli multisensible, mientras que en los cultivos intra-renales se
observaron agentes multirresistentes y/o micticos: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Streptococcus sp y Candida albicans. Del total de pacientes, 5% presentaron
sepsis en el postoperatorio, con cultivos intra-renales positivos para Staphylococcus y
Enterococcus multirresistentes, y urocultivos preoperarios negativos. Se concluy que no existe
concordancia entre los cultivos de orina vesical e intra-renal. Cuando se aislaron agentes en
muestras intra-renales, stos no se encontraban en las muestras preoperatorias. En el ambiente
del clculo, se observaron agentes ultirresistentes y micticos, los cuales normalmente no estn
cubiertos por los protocolos de profilaxis antibitica. La informacin que entrega el estudio
microbiolgico tradicional de orina vesical, no refleja de forma fidedigna la flora local del
microambiente del clculo.
Discusin
La intervencin quirrgica percutnea tiene un rol relevante en el manejo de la enfermedad litisica
y su uso va en aumento.
Como se evidencia en este trabajo, las publicaciones que existen acerca de esta tcnica quirrgica
es escasa tomando en cuenta que se esta se encuentra disponible hace ms de 20 aos. Por otro
lado, los trabajos corresponden en su totalidad a centros de la regin Metropolitana y no existen
centro regionales que presenten sus experiencias.
En cuanto a la regin del Biobo, la nica informacin que se tiene es la publicada en el sitio
internet www.angelino.cl el 19 de Agosto 2013, donde se seala que urlogos implementan nueva
tcnica de intervenciones quirrgicas en el Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz de Los
ngeles.
En el Hospital Clnico Herminda Martin se realiza habitualmente este tipo de ciruga pero sera til
realizar trabajos epidemiolgicos para conocer la realidad local.

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