31/08/13

Cebes

Blog do Cebes
A obsesso com a sade perfeita
Um fator patognico predominante
A obsesso com a sade perfeita | Traduo: Roberto Passos Nogueira, ex-presidente do
Cebes
Ivan Illich, maro de 1999
Nos pases desenvolvidos, a obsesso com a sade perfeita tornou-se um fator
patognico predominante. O sistema de sade, num mundo repleto do ideal instrumental
da cincia, cria constantemente novas necessidades de cuidado. Contudo, quanto maior
for a oferta de cuidados de sade, mais as pessoas dizem que tm problemas,
necessidades, doenas. Cada um requer que o progresso ponha fim aos sofrimentos do
corpo, mantenha o maior tempo possvel o frescor da juventude e prolongue a vida
indefinidamente. Nem velhice, nem dor, nem morte. Esquece-se assim que tal desgosto pela arte do sofrimento a
prpria negao da condio humana.
Quando se considera a medicina historicamente, ou seja, a medicina no mundo ocidental, inevitavelmente, h de se
ter em conta a cidade de Bolonha, Itlia. Foi nesta cidade que a ars medendi et curandi foi separada, como
disciplina, da teologia, da filosofia e do direito. Este o lugar onde, ao selecionar uma pequena parte dos escritos
de Galeno (1), o corpo doutrinrio da medicina estabeleceu sua soberania sobre um territrio distinto daquele de
Aristteles ou de Ccero. Foi em Bolonha que, no campo do saber, foi restabelecida a disciplina cujo tema a dor, a
angstia e a morte, e onde foi ultrapassada essa fragmentao, nunca perpetrada no mundo islmico, onde o ttulo
de Hakim significa, ao mesmo tempo, o cientista, o filsofo e o curador.
Bolonha, dando autonomia universitria ao conhecimento mdico e, alm disso, estabelecendo uma autocrtica de
sua prtica atravs da criao do Protomedicado, lanou as bases para um empreendimento social eminentemente
ambguo, uma instituio que progressivamente veio a se esquecer dos limites dentro dos quais lhe convm mais
que nada lidar com o sofrimento, em vez de elimin-lo, e acolher a morte, em vez de repeli-la a qualquer custo.
Por certo, a tentao de Prometeu (2) se apresentou desde cedo medicina. Mesmo antes da fundao, em 1119,
da Universidade de Bolonha, os mdicos judeus da frica do Norte contestavam a resignao prpria dos mdicos
rabes na hora fatal. E foi necessrio muito tempo para que essa regra desaparecesse: mesmo em 1911, quando da
profunda reforma das escolas mdicas norte-americanas, ainda se ensinava a reconhecer a "face hipocrtica, ou
seja, os sinais que evidenciam ao mdico que ele no se encontra mais diante de um paciente, mas de um
moribundo.
Esse realismo pertence ao passado. No entanto, em vista do acmulo de mortos que continuam vivos graas aos
cuidados e em vista de seu suplcio modernizado, est na hora de desistir de todo tipo de cura da velhice. Por essa
iniciativa, poder-se-ia preparar o retorno ao realismo que subordina a tcnica arte de sofrer e de morrer.
Poderamos fazer soar o alarme de que a arte de celebrar o presente est paralisada por aquilo que se tornou a
busca da sade perfeita.
Do corpo fsico ao corpo fiscal
Para falar dessa metfora da sade", devem ser aceitos dois pontos. No apenas o conceito de sade que
histrico, mas tambm a metfora. O primeiro ponto bvio.
O ensasta Northrop Frye (3) me fez entender o segundo: a metfora tem um significado muito diferente em grego,
no qual evoca a deusa Hygeia (4), e para o cristo primitivo, para quem evoca a deusa Hygia, ou para o cristo
medieval, para quem ela convida salvao por um nico Criador e Salvador crucificado. Mas ainda mais diferente
essa metfora quando se refere criao de necessidades de cuidados num mundo impregnado pelo ideal
instrumental da cincia. Na medida em que aceitamos tal historicidade da metfora, vale a pena perguntar se, nos
ltimos anos do milnio, ainda legtimo falar de uma metfora social.
E aqui est a minha tese: em meados do sculo XX, aquilo em que implica a noo de uma "busca da sade" tinha
um significado diferente do de hoje. De acordo com a noo de que se afirma hoje, o ser humano que precisa de
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cuidados considerado com um subsistema da biosfera, um sistema imunolgico, que preciso controlar, regular,
otimizar, como "uma vida". No mais uma questo de destacar o que a experincia de "estar vivendo". Por sua
reduo a uma mera vida, o assunto cai num vazio que sufoca. Para falar de sade, em 1999, deve-se compreender
a busca da sade como o inverso daquilo que a salvao, ela deve ser entendida como uma liturgia societria a
servio de um dolo que extinguiu a pessoa.
Em 1974, eu escrevi Nmesis da Medicina (5). No entanto, eu no escolhi a medicina como um tema, mas como um
exemplo. Com este livro, eu queria dar continuidade a um discurso j iniciado acerca das instituies modernas
enquanto cerimnias criadoras de mitos, de liturgias que celebram certezas sociais. Assim, eu me voltei para a
escola (6), o transporte e a habitao, a fim de compreender as suas funes latentes e inevitveis, o que
proclamam, mais do que o que produzem: o mito do Homo Educandus, o mito do Homo Transportandus, finalmente,
o do homem encaixado (encastr).
Eu escolhi a medicina como um exemplo para ilustrar os diferentes nveis de contraprodutividade caracterstico de
todas as instituies do ps-guerra, o seu paradoxo tcnico, social e cultural: no plano tcnico, a sinergia
teraputica que produz novas doenas; no plano social, o desenraizamento operado pelo diagnstico que assombra
o doente, o louco e o velho, e aquele que morre lentamente. E, sobretudo, no plano cultural, a promessa de
progresso que levou recusa da condio humana e ao desprezo pela arte do sofrimento.
Comecei a Nmesis da Medicina com estas palavras: "A medicina institucionalizada ameaa a sade. Na poca,
esta declarao poderia lanar dvidas sobre a seriedade do autor, mas tambm tinha o poder de causar choque e
raiva. Vinte e cinco anos mais tarde, eu no poderia mais colocar essa frase sob minha conta, por duas razes. Os
mdicos perderam o leme da condio biolgica, o comando da biocracia. Se h sempre um praticante da medicina
entre os "decisores", ele est l apenas para legitimar a pretenso do sistema industrial de melhorar a sade. E,
alm disso, essa "sade" no faz mais falta em sentido pessoal. uma "sade" paradoxal. "Sade" designa um
timo ciberntico. A sade concebida como um equilbrio entre o macrossistema scio- ecolgico e a populao
humana como um dos seus subsistemas. Ao submeter-se otimizao, a pessoa se anula.
Hoje, gostaria de comear minha argumentao, dizendo: "a busca da sade tornou-se o fator patognico
predominante". Aqui me vejo obrigado a lidar com uma contra produtividade sobre a qual eu no podia pensar
quando escrevi a Nmesis.
Tal paradoxo torna-se bvio quando se coletam os informes sobre os progressos da rea da sade. Eles devem ser
lidos como um Janus de duas faces (7): do lado direito, vemo-nos tocados pelas estatsticas de mortalidade e
morbidade, onde a diminuio interpretada como o resultado das intervenes mdicas; do lado esquerdo, no se
pode evitar a maioria dos estudos antropolgicos que nos do as respostas para a pergunta: como voc est?
No podemos mais deixar de ver o contraste entre a sade supostamente objetiva e subjetiva. E o que se observa?
Quanto maior a oferta de "sade", mais as pessoas dizem que tm problemas, necessidades, doenas, e precisam
ser protegidos contra o risco, ao passo que nas regies supostamente analfabetas, os subdesenvolvidos no
veem nenhum problema em aceitar sua condio. Sua resposta para a pergunta "como voc est?" a seguinte:
"Estou bem, considerando minha condio, minha idade, meu carma. E mais ainda: quanto mais a pletora clnica
resulta do engajamento poltico da populao, mais intensamente se sente a falta de sade. Em outras palavras, a
ansiedade mede o nvel de modernizao e mais ainda aquele da politizao. A aceitao social do diagnstico
"objetivo" tornou-se patognico no sentido subjetivo.
E so precisamente os economistas partidrios de uma economia orientada pelos valores da solidariedade que
fazem do direito de todos sade um objetivo primordial. Logicamente, eles so forados a aceitar limites
econmicos para todos os tipos de cuidados pessoais. entre eles que se encontra uma interpretao tica da
redefinio do patolgico que opera no interior da medicina. A redefinio atual da doena faz com que haja,
segundo o professor Samuel Sajay da Universidade Bucknell, "a transio do corpo fsico para um corpo fiscal." De
fato, os critrios selecionados para classificar os casos individuais como necessitados de cuidados mdicos so, em
nmero crescente, parmetros financeiros.
A ausculta substitui a escuta
A partir de uma perspectiva histrica, o diagnstico foi durante sculos uma funo altamente teraputica. A maior
parte do encontro entre o mdico e o paciente era verbal. Mesmo no incio do sculo XVIII, a visita mdica era uma
conversao. O paciente falava, esperando ouvir algo especial do por parte do mdico. Ainda sabia falar sobre o
que sentia: um desequilbrio de seus humores, uma alterao de seus fluxos, uma desorientao dos seus sentidos
e sobre as coagulaes aterrorizantes.
Quando eu li as anotaes de tal ou qual mdico Barroco (sculos XVI e XVII), cada frase evocava uma tragdia
grega. A arte mdica consistia em ouvir. Assumia o comportamento que Aristteles, em sua Potica, exigia do
pblico no teatro, diferindo neste aspecto de seu mestre Plato. Aristteles trgico por suas inflexes vocais, sua
melodia, seus gestos, no apenas pelas palavras. assim que o mdico respondia ao paciente mimeticamente.
Para o paciente, este diagnstico mimtico tinha uma funo teraputica.
Essa ressonncia desaparece em seguida, a auscultao substitui a escuta. A ordem dada cede lugar ordem
construda, e no s na medicina. A tica dos valores substitui aquela do bem e do mal, a segurana do saber
desclassifica a verdade. Para a msica, a consonncia ouvida, que poderia revelar a harmonia csmica,
desapareceu sob a influncia da cincia acstica, que ensina a como fazer sentir as curvas sinusoidais no meio.
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Esta transformao do mdico que escuta uma queixa a um mdico que identifica uma doena atinge o seu pico
depois de 1945. Isso leva o paciente a olhar a si mesmo atravs do crivo mdico, para passar por uma autpsia no
sentido literal da palavra: para ver com seus prprios olhos. Mediante esta visualizao de si, ele renuncia a sentirse a si mesmo. Os Raios-X, a ultrassonografia e mesmo a ecografia dos anos 70 ajudavam a pessoa se identificar
com os desenhos anatmicos de sua infncia, afixados nas paredes da sala de aula. A consulta mdica pe-se a
servio da desencarnao do ego.
Seria impossvel, para realizar a anlise da sade e da doena enquanto metforas sociais, ao nos aproximarmos do
ano de 2000, no compreender que esse imaginrio de auto-abstrao pelo ritual mdico pertence ao passado,
igualmente. O diagnstico no d mais uma imagem de algo que realista, mas um emaranhado de curvas de
probabilidades organizado segundo um perfil.
O diagnstico no mais se destina ao sentido da viso. Agora, requer que o paciente faa um clculo frio. A maioria
dos elementos da medida de diagnstico no medem mais este indivduo concreto; cada observao coloca seu
caso em uma "populao" diferente e indica um risco, sem ser capaz de identificar o sujeito. O mdico colocado
fora da escolha do bem para um paciente especfico. Para decidir quais os servios que dever prestar, ele obriga o
paciente a jogar seu destino no pquer.
Tomo como exemplo o aconselhamento gentico pr-natal estudado a fundo por um colega, pesquisador Silja
Samerski da Universidade de Tbingen. Eu no teria acreditado no que passa de acordo com o estudo de dezenas
de protocolos nessas consultas a que as mulheres esto sujeitas na Alemanha. Estas consultas so feitas por um
mdico submetido a quatro anos de especializao em gentica. Ele se abstm rigorosamente de emitir qualquer
opinio para evitar o destino de um mdico de Tbingen, condenado em 1997 pelo Supremo Tribunal Federal, para
sustentar por toda a vida a manuteno de uma criana malformada, porque ele havia sugerido para a me que a
probabilidade de tal anormalidade no era grande, em vez de se limitar a fornecer um fator numrico de risco.
Nessas entrevistas, so repassadas desde as informaes sobre a fertilizao e um resumo das leis de Mendel (8),
at ao estabelecimento de uma rvore gentico-herldica para chegar ao inventrio dos riscos e uma caminhada
atravs de um jardim de "monstruosidades". Sempre que a mulher pergunta se isso poderia acontecer com ela, o
mdico responde: "Senhora, com certeza no podemos exclu-lo". Mas, com certeza, tal resposta deixa seus
vestgios. A cerimnia tem um efeito simblico inevitvel: ela fora a mulher grvida a tomar a "deciso",
identificando a si mesma e seu filho por nascer a uma configurao de probabilidades.
No a deciso a favor ou contra a continuao da gravidez de que eu falo, mas acerca da obrigao de a mulher
se identificar a si mesma, e tambm a seu rebento, com uma "probabilidade". Identificar sua escolha com um bilhete
de loteria. , assim, forada a um oxmoro (9) de deciso que fazer uma escolha que pretende ser humana, mas
que se encaixa na desumanidade do nmero. Estamos diante no de uma desencarnao do ego, mas da negao
da unidade do sujeito, o absurdo de se arriscar como um sistema, como um modelo atuarial. O mdico se torna um
psicopombo (10), em uma liturgia de iniciao cincia da estatstica. E tudo isso para "a busca da sade".
Neste ponto, torna-se impossvel tratar a sade como uma metfora. Metforas so como um trajeto de um rio
semntico a outro. Por natureza, elas so mancas. Mas, em essncia, elas lanam luz sobre o ponto de partida da
travessia. Isto pode no ser o caso quando a sade concebida como a otimizao de um risco. O abismo entre o
somtico e o matemtico no mais o admite. O ponto de partida no tolera nem a carne nem o ego. A busca da
sade dissolve a ambos. Como podemos ainda dar corpo ao horror quando se est privado de carne e de osso?
Como evitar se deixar levar deriva de decises suicidas? Faamos uma orao: "No nos deixai cair no
diagnstico, mas livrai-nos dos males da sade".
IVAN ILLICH
Un Facteur Pathogne Prdominant, Lobsession de la sant parfaite, par Ivan Illich, Le Monde Diplomatique, mars
1999. Traduo de Roberto Passos Nogueira (2013)
Referncias
(1) Mdico grego (131-201), que exerceu a profisso especialmente em Prgamo e Roma. Suas dissecaes de
animais permitiram-lhe fazer descobertas anatmicas
importantes sobre o sistema nervoso e o corao. Sua influncia foi considervel, at o sculo XVII.
(2) Heri da antiguidade que se diz ter ensinado o homem tudo o que fundou a civilizao. Ele roubou o fogo aos
deuses para doar aos homens.
(3) Northrop Frye (1912-1990), ex-professor da Universidade de Toronto e um dos crticos literrios mais influentes
em Ingls.
(4) Personificao da sade, filha de Esculpio, o deus grego da medicina.
(5) Leia Ivan Illich, A Expropriao da Sade: Nmesis da Medicina, Nova Fronteira, 1975
(6) Leia Ivan Illich, Sociedade sem escolas, Vozes, 1977.
(7) A duas faces do deus romano Janus; janeiro (januarius) dedicado a ele.
(8) eho, dito, Gregor Mendel (1822-1884), botnico tcheco, fundador da gentica, que descobriu as leis da
hibridao.
(9) Como uma metfora, oxmoro uma figura de linguagem. um nome aplicado a um epteto que parece
contraditrio, por exemplo: claridade escura, sol preto, fora tranquila.
(10) Condutor das almas dos mortos, como Hermes e Orfeu.
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