Professional Documents
Culture Documents
Diagnstico
y clasificacin
de los trastornos
depresivos
M. Bousoo Garca, P. Gonzlez Garca-Portilla,
J. Pedregal Snchez y J. Bobes Garca
Area de Psiquiatra, Departamento. de Medicina,
Universidad. de Oviedo.
II
Monografas de Psiquiatra
dentro de una misma enfermedad, la locura manacodepresiva, todos los trastornos anteriormente descritos
bajo los epgrafes de melancola (desde Hipcrates), y
que haban sido ya descritos por Falret y Baillarger,
quienes, sin embargo, no haban utilizado esos trminos. Pero de este concepto amplio de enfermedad se
han ido desgajando posteriormente estados puramente
depresivos. Adolf Meyer (1908) bautiz a la hasta entonces llamada melancola involutiva como depresin
involutiva, nombre que ha llegado hasta nuestros das,
si bien actualmente es un concepto bastante discutido;
y tambin propuso la existencia de formas leves de la
enfermedad manaco-depresiva
a las que llam
Merergasias. Pero fue Leonhard quien en 1957, propuso la existencia independiente de las formas unipolares depresivas, separando las depresiones del hasta
entonces monoltico grupo de la psicosis manaco-depresIva.
La depresin y el concepto de trastornos
afectivos
Quien primero populariz la denominacin trastornos afectivos, fue Bleuler (1951), quien propuso
agrupar bajo este encabezamiento, a diversos trastornos entre los que se incluan la psicosis manaco-depresiva de Kraepelin, y otros procesos como la reaccin depresiva psiconeurtica,
o la melancola
involutiva; sin prejuzgar la naturaleza u origen de los
mismos, y evitando la connotacin forzosamente patolgica hasta entonces del humor depresivo, entendiendo el mismo tambin como una reaccin natural en el
ser humano.
El concepto de trastorno afectivo naci, por tanto,
para evitar una definicin etiopatognica, evitando los
trminos psicosis, neurosis u otros similares que conllevan la aceptacin de una causalidad o naturaleza
determinada; ya que anteriormente se hablaba de psicosis manaco-depresiva, haciendo referencia a la naturaleza psictica del cuadro. Desde el DSM III se engloban en este concepto no slo aquellos trastornos
del humor que tienen una naturaleza psictica no orgnica (como en el DSM 11),sino tambin todos aquellos que parecen estar relacionados directamente con
una experiencia vital precipitante (reactivos), que hasta entonces (DSM 11)no haban sido incluidos en ese
apartado.
Sin embargo, la utilizacin del vocablo trastornos
afectivos, no presupone la existencia de una entidad
nosolgica nica, ni siquiera en el campo de las depresiones, ya que: La clasificacin del DSM III reconoce
la naturaleza heterognea del episodio depresivo mayor,
y utiliza el trmino con melancola, para designar el
subtipo que tiende a ser ms severo y a estar asociado a
una constelacin de sntomas caractersticos, y es en
apariencia particularmente respondente a la terapia somtica (American Psychiatric Association, 1980).
CRITERIOS DE CLASIFICACION
DE LAS DEPRESIONES: EL CONCEPTO
DE BIPOLARIDAD
A partir de 1905, Adolf Meyer admita que el concepto de locura manaco-depresiva
de Kraepelin era
demasiado extenso, y que existan muchas formas depresivas que no presentaban
las caractersticas
de la
enfermedad. En 1957, Leonhard propone la existencia
independiente
de formas depresivas monopolares
o
unipolares. De esta manera se produca por primera
vez el concepto disyuntivo unipolar-bipolar. Este concepto pervive en los actuales sistemas clasificatorios
DSM IV y CJE-IO.
Sobre esta primera divisin importante de los trastornos afectivos naceran posteriormente otras; distinguiendo por ejemplo entre bipolares 1 y bipolares 11
(Dunner, 1970), en funcin de la gravedad e importancia de las fases manacas. Los bipolares 1 seran aquellos pacientes que presentaban cuadros de mana franca; mientras que los bipolares
II slo cuadros de
hipomana. Esta distincin como otras, ha sido criticada al basarse de forma casi exclusiva en un criterio
cuantitativo de gravedad.
La distincin, sin embargo, entre formas unipolares
y bipolares de depresin tendr especial dificultad en
las psicosis manaco-depresivas
que se presentan con
una fase inicial depresiva (Bobes, 1988). Estas constituyen el 68 % segn estudios realizados
por Wehr
(1988).
El criterio que ha imperado a la hora de definir a un
paciente como unipolar, con vistas a comparar sus episodios depresivos con los de los bipolares, es el de un
nmero determinado de episodios depresivos sucesivos (Bertelsen, 1977; Smeraldi, 1978); Perris (1968a)
ha propuesto que sean un mnimo de tres las fases depresivas sucesivas, las necesarias para considerar a un
paciente como unipolar, encontrando que con este nmero slo un 16 % de los casos cambiaban luego de
polaridad. Si se toman cuatro fases sucesivas, este porcentaje baja al 4 %, segn este mismo autor.
Diferencias
entre bipolares
y unipolares
Monografas de Psiquiatra
II
I
Otras diferencias en los sntomas han sido enormemente discutidas, y as Perris no encontr en su primer
estudio (Perris, 1966) ninguna diferencia. Sin embargo, otros autores han sealado, entre otras, una mayor
tasa de suicidio en bipolares (Mayo, 1970).
Bobes y cols. ( 1988) observaron que la edad es algo
mayor en los pacientes unipolares, tal como ya sealaron Ayuso y cols. (1980). Tambin encontraron Bobes
y cols. (\ 988) en este estudio un mayor nmero de antecedentes familiares de trastornos afectivos en pacientes bipolares, dato tambin apuntado por Wehr
(1988) YTaylor (1980); as como mayor influencia del
estrs como precipitante de la enfermedad en pacientes unipolares. En bipolares se encontraron mayor hipersomnia, bradipsiquia, y retardo o inhibicin psicomotriz (Bobes, 1988).
En cuanto a posibles diferencias en la bioqumica o
en los resultados de pruebas neuroendocrinas, los resultados an no son definitivos, y en todo caso sealan
hacia una posible heterogeneidad de ambos grupos,
tanto de bipolares como de unipolares (Perris, 1985).
En cuanto a la evolucin, el grupo de investigacin
dirigido por Angst (Angst, 1967; Grof, 1973) demostr que la duracin media de las fases depresivas en
bipolares era de unos tres meses, y de unos cuatro en
los unipolares. Igualmente que el nmero medio de
episodios era de cinco para los unipolares y ocho para
los bipolares, en un mismo perodo de tiempo; indicando una mayor frecuencia y menor duracin de los
episodios en los bipolares. Otros estudios han mostrado una mayor mortalidad inespecfica en bipolares
(perris, 1966: Rorsman, 1968; Jaaskelainen, 1976).
En cuanto a la diferente respuesta al tratamiento, las
fases depresivas, tanto de unipolares como de bipolares, responden de igual manera al tratamiento antidepresivo (Angst, 1968), sin embargo es conocida la posible inversin de polaridad en los bipolares, e incluso
se ha propuesto por Goodwing y cols. (1970) la utilizacin de la L-dopa como marcador en los bipolares,
al producir una respuesta hipomanaca. El litio, por
otra parte, produce mejores resultados preventivos en
los bipolares que en unipolares (Persson, 1972), y se
cree que los antidepresivos tricclicos tienen una cierta
utilidad en la prevencin de recurrencias en unipolares, pero no en bipolares.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto, caben
an interpretaciones como la realizada por Gershon y
Bunney (\ 976a, y 1976b), quienes postulan que la forma unipolar es una forma menos severa que la bipolar,
pero debida a las mismas causas, y en el fondo la misma enfermedad.
El concepto primario o secundarios en la depresin
Aunque el concepto de primario-secundario tiene precursores y parecidos en el de endgeno-exgeno, o en el
16
DIAGNOSTICO
Y CLASIFICACION
DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
Monografas de Psiquiatra
I
I
y LOS ACONTECIMIENTOS
autores, existe una mayor susceptibilidad a la enfermedad, en funcin de experiencias adversas en la infancia, las dificultades en la interrelacin personal, y
las exigencias socio-ambientales.
El Profesor Cervera Enguix (1982) cita que ya en
las historias clnicas de Pinel estaba presente el hecho,
de que los factores sociales pueden influir desfavorablemente si tienen connotaciones
amenazantes.
Griesinger (1965) distingua en los trastornos psquicos, aquellos que eran fruto de una reaccin a acontecimientos externos, de aquellos que no lo eran.
Posteriormente este concepto ha sido ampliado hasta
nuestros das, en que se ha descrito lo que se conoce
como acontecimiento vital, el cual puede ser definido
como un suceso que irrumpe en la vida del paciente,
modificando su adaptacin, y exigiendo un esfuerzo
adaptativo suplementario. Puede dar lugar a una situacin productora de estrs, o traumtica, que sera
aquella en la que los cambios suscitados fuesen tan intensos que el organismo del sujeto sera incapaz de
adaptarse.
Holmes y Rahe (1967) han diseado una escala de
valoracin del reajuste social en la que se recogen distintos sucesos vitales, asociados con una intensidad
variable de ruptura en la vida de una persona normal.
Encontraron que una acumulacin de acontecimientos
vitales por encima de un lmite favoreca la aparicin
de enfermedades psicosomticas y descompensaciones psiquitricas. Posteriormente estos mismos autores formularon el modelo de las lentes; segn el cual
las deficiencias en el soporte social y en el estilo de
afrontamiento favoreceran la accin patgena de los
acontecimientos vitales. Esto ha sido confirmado por
los estudios de Andrews y cols. (1978).
En el campo de los trastornos afectivos, los acontecimientos vitales en los pacientes deprimidos parecen
actuar como precipitantes, segn ha propuesto Paykel
(1969, 1975), es decir actuaran favoreciendo la manifestacin de una enfermedad latente. La importancia
de los acontecimientos vitales sera mayor cuanto menor sea la carga hereditaria, y as se encuentran ms
acontecimientos vitales entre los que han padecido
cuadros unipolares que entre los bipolares (Clancy y
cols. 1973; Ayuso, 1978).
El grupo de investigadores de la Universidad de
Navarra, dirigido por el Profesor Cervera (Cervera,
1982), ha propuesto que los acontecimientos vitales
pueden clasificarse de acuerdo al grado de amenaza y
el grado de susceptibilidad en tres grupos (Zapata y
cols. 1982):
1) Acontecimientos vitales constructivos: En los
que se observa una respuesta adaptada, ya que el grado
de amenaza es inferior al umbral de susceptibilidad.
2) Acontecimientos vitales predisponentes: Puede
existir una respuesta adaptada slo si el individuo utiliza
sus mecanismos de afrontamiento, ya que el grado de
19
Monografas de Psiquiatra
II
20
DIAGNOSTICO
Y CLASIFICACION
DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
21