Artigo

de

Reviso

Fisioterapia no ps-operatrio de Fratura

Proximal do Fmur em Idosos.
Reviso da Literatura
PHYSICAL THERAPY IN THE POST-OPERATIVE OF PROXIMAL FEMUR FRACTURE IN ELDERLY. LITERATURE REVIEW
Mariana Barquet Carneiro1, Dbora Pinheiro Ldio Alves1, Marcelo Tomanik Mercadante1
Resumo

Abstract

As fraturas proximais do fmur em idosos representam um srio

problema de sade publica. O tratamento cirrgico dessa fratura
serve para reduzir as morbidades, juntamente com a fisioterapia
ps-operatria. O objetivo foi realizar uma reviso sistemtica sobre
protocolos de fisioterapia no ps-operatrio de fraturas proximais de
fmur em idosos. Foram selecionados ensaios clnicos controlados
e randomizados, em idosos, dos ltimos 10 anos, nos idiomas
portugus e ingls. Foram encontrados 14 artigos na literatura. A
fisioterapia tem um papel importante na recuperao funcional desses idosos. Nvel de Evidncia I, Reviso Sistemtica de ECRC
(Estudos clnicos randomizados e controlados).

The proximal femoral fractures in the elderly is a serious public

health problem. Surgical treatment of this fracture are used to reduce
morbidity, together with postoperative physical therapy. The objective
was to conduct a systematic review of physical therapy protocols
in postoperative for fractures of the proximal femur in elderly. We
selected randomized controlled trials in elderly in the past 10 years,
in Portuguese and English. There were 14 articles in the literature.
Physical therapy has an important role in functional recovery of the
elderly. Level of Evidence I, Systematic Review RCTs (Study
results were homogenous).

Descritores: Idoso. Fraturas do quadril. Reabilitao.

Keywords: Aged. Hip fractures. Rehabilitation.

Citao: Carneiro MB, Alves DPL, Mercadante MT. Fisioterapia no ps-operatrio de

fratura proximal do fmur em idosos. Reviso da literatura. Acta Ortop Bras. [online].
2013;21(3):175-8. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob.

Citation: Carneiro MB, Alves DPL, Mercadante MT. Physical therapy in the post-operative of proximal femur fracture in elderly. Literature review. Acta Ortop Bras. [online].
2013;21(3):175-8. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUO
A sobrevida da populao mundial tem aumentado globalmente
nas ltimas dcadas. Este aumento da longevidade associado ao estilo de vida mais ativo dos idosos, da atualidade e
as comorbidades presentes nesta populao como reduo
da fora muscular, do equilbrio, dos reflexos e da densidade
mineral ssea, resultando em osteopenia e osteoporose, tem
levado ao aumento dos casos de trauma e consequentemente
fraturas na populao geritrica.1 Estas fraturas so a principal
causa de deficincia, comprometimento funcional e morte em
pessoas idosas.2
As fraturas proximais do fmur so comuns nesta faixa etria,
destacam-se entre elas as intracapsulares (do colo do fmur) e
extracapsulares (transtrocantricas e subtrocantricas).2
H estudos que citam que aps seis meses de uma fratura
proximal do fmur, menos da metade dos indivduos recuperam a funo fsica que apresentavam antes da fratura. 3
Limitaes de mobilidade so muito comuns e podem ser
parcialmente relacionadas falta de fora e potncia muscular. A perna fraturada pode ser 20% mais fraca do que a no
fraturada entre 3 a 36 meses.4
O tratamento preconizado para esses pacientes, atualmente, de

preferncia o cirrgico, com colocao de material de osteossntese, por gerar estabilidade e um retorno funcional mais precoce,
de forma que o idoso no fique acamado por longo perodo de
tempo, agravando seu estado de sade, podendo lev-lo a um
declnio funcional severo e at a morte.5
Dentre os materiais de osteossntese disponveis para a abordagem cirrgica destas fraturas tm-se as hastes cefalomedulares,
placa e parafuso deslizante e prteses do quadril.5,6
Aps a fixao da fratura a fisioterapia se torna de extrema importncia para estes pacientes, visando mobilizao precoce,
o treino de marcha e outros mtodos de tratamento para manter
ou restaurar possveis dficits.7
Portanto, este estudo tem como objetivo realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre protocolos de tratamento fisioteraputico aps fraturas proximais de fmur tratadas cirurgicamente em
pacientes idosos.
MATERIAIS E MTODOS
O mtodo utilizado foi uma reviso sistemtica da literatura. Para a
busca utilizou-se as bases de dados Medline e Pubmed. As palavras chaves tiveram como referncia os descritores do DECs nos

Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
Correspondncia: Rua Joo Ramalho, 586, Perdizes. So Paulo, SP. Brasil. 05008-001. mfisioterapeuta@hotmail.com

Artigo recebido em 19/09/2011, aprovado em 27/03/2012.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8

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idiomas portugus e ingls, respectivamente, fratura do quadril,

fratura proximal do fmur, reabilitao, fisioterapia, exerccio, idoso,
hip fracture, proximal fmur fracture, rehabilitation, physiotherapy,
exercise e elderly.
Os critrios de incluso foram estudos publicados nos ltimos
dez anos, nos idiomas ingls e portugus, realizados em seres
humanos, sem distino de gnero e com indivduos de idade
maior que 60 anos que sofreram fratura proximal de fmur tratadas
com osteossntese. Foram considerados ainda, como critrio de
incluso, ensaios clnicos controlados e randomizados.
Foram excludos estudos que apenas citam e no detalham o
programa de reabilitao utilizado nos idosos, fraturas proximais
de fmur tratadas conservadoramente e protocolos de artroplastia
de quadril. Tambm foram excludos relatos de caso, estudo em
cadveres, revises sistemticas e ensaios clnicos no controlados e/ou randomizados.
RESULTADOS
Na busca eletrnica pelos bancos de dados Medline e Pubmed,
cruzando as palavras descritas no mtodo, foram encontrados
1.428 artigos, destes foram selecionados 54 artigos para leitura na
ntegra. A partir desta leitura 40 trabalhos foram exclusos, sendo
17 por no descreverem a interveno fisioteraputica, dificultando assim a reprodutibilidade, 10 por serem artigos de reviso da
literatura, 10 por no serem randomizados e/ou controlados e finalmente, os ltimos trs artigos por serem tratamento incruento das
fraturas. Ao final da busca e leitura dos artigos, foram selecionados
14 ensaios clnicos, controlados e randomizados, todos no idioma
ingls, sobre a atuao da fisioterapia em idosos submetidos
fixao cirrgica aps fratura proximal de fmur. (Figura 1) Dentre
os artigos selecionados, 10 deles realizam treinamento de fora
muscular. Sendo que cinco estudos realizam esse treinamento
no domiclio do paciente, intercalando com treino de atividade de
vida diria (AVDs) e atividade instrumental de vida diria (AIVDS)
e os outros cinco estudos so realizados em ambulatrio, sendo
trs treinamento de fora convencional em supino ou sedestao e dois com incluso de exerccios em bipedestao, com
descarga de peso parcial. Os outros quatro artigos restantes,
testam o efeito da deambulao precoce; a neuroestimulao
eltrica transcutnea (TENS) no controle da dor; o fortalecimento
por corrente de estimulao eltrica para o msculo quadrceps;
e o exerccio aerbico para ganho de resistncia cardiopulmonar.

Busca eletrnica
(MEDLINE e PUBMED)
Identificao de 1428 estudos
54
obtidos e
analisados
na ntegra

14 includos

40 excludos

17

10

10

Sem descrio Reviso de Sem grupo Tratamento

da interveno Literatura controle e/ou Incruento
fisioteraputica
randomizao

Ensaios Clnicos Controlados

e Randomizados com descrio
da fisioterapia em idosos aps
fratura proximal de fmur
tratadas cirurgicamente.

Figura 1. Fluxograma com resultado da busca realizada nas bases de

dados Medline e PubMed.

176

A descrio dos artigos selecionados, suas caractersticas e suas

classificaes segundo a Escala de PEDro. (Tabela 1)
A Tabela 2, descreve o tipo de fratura e a osteossntese utilizada
em cada estudo, com a respectiva porcentagem da amostra.
DISCUSSO
A fratura proximal do fmur a principal causa de morbidade,
institucionalizao e mortalidade em idosos. Sua incidncia mundial dever aumentar de 1,7 milhes de pessoas em 1990 para
cerca de 6,3 milhes em 2050. A mortalidade estimada em 24%
at 12 meses aps a fratura de quadril. Alm disso, um nmero
significativo desses pacientes no retorna ao estado funcional
pr-fratura. Em um ano de ps-operatrio, menos de 50% dos
sobreviventes podem andar sem ajuda, e apenas 40% podem
realizar AVDs independentes.8
Com a fora muscular reduzida estes indivduos tendem a apresentar uma diminuio na capacidade de deambulao ps-operatria, o que o torna vulnervel a novas quedas e com risco de
sofrer uma fratura de quadril contralateral. Na literatura a probabilidade de uma nova fratura de seis a 20 vezes maior que a fratura
inicial dentro do primeiro ano de recuperao.9
Sabendo disso, o objetivo da fisioterapia no tratamento ps-operatrio de pacientes com fratura em fmur proximal aumentar a
fora muscular, melhorar a segurana e eficincia da deambulao, fornecendo assim, maior independncia ao idoso.10
Para incio seguro da fisioterapia de extrema importncia que
o profissional conhea o tipo de fratura, assim como o material
usado para fixao cirrgica. Estes dados vo interferir na conduta, que inclui o tempo de deambulao, a descarga de peso no
membro, bem como restries em alguns movimentos.
de grande importncia, independente do tipo de fratura e material usado para fixao, que este paciente fique em ortostatismo e
deambule o mais precoce possvel para evitar complicaes respiratrias e outras complicaes inerentes ao imobilismo, porm
algumas vezes isso no possvel pelo estado de sade geral do
paciente. Em um estudo, realizado na enfermaria hospitalar, onde
os pacientes foram divididos em 2 grupos, um para deambulao
precoce e outro para deambulao tardia, foram encontradas
evidncias de que a estabilidade cardiovascular um dos principais determinantes do sucesso da deambulao precoce aps
a cirurgia de fratura do quadril e essa marcha precoce foi determinante para o aumento da funcionalidade dos sujeitos, quando
comparados ao grupo de marcha tardia.11
A aptido aerbia algo em que o fisioterapeuta deve pensar ao
desenvolver um plano de tratamento, pois pode aumentar a funo
fsica do paciente, isso porque a aptido cardiorrespiratria pode
resultar em um aumento na capacidade de deambulao. Isso o
que foi relatado em um estudo piloto que realizou exerccio aerbico
com ergmetro de brao, com durao de 4 semanas.8
Estima-se que em 12 meses aps uma fratura de quadril, o paciente
apresente uma perda de 6% da massa magra corporal. Um estudo
realizado com 90 idosos testou um programa de reabilitao intensivo de 6 meses comparado a um grupo controle que realizou exerccios de menor intensidade e alm de aumentar a fora muscular dos
pacientes do grupo de interveno, tambm houve um aumento da
velocidade da marcha, equilibrio e realizaes de AVDS.9
Outro estudo parecido teve como resultado um aumento da velocidade da marcha no grupo de maior intensidade de exerccios,
porm apenas em pacientes com dficit cognitivo, isso mostra
que alm de benefcios fsicos, os exerccios de fora tambm
podem trazer vantagens na questo psicossocial, que est, diversas vezes, alterada no idoso que sofreu fratura e que pode ser
uma das causas da baixa funo fsica no perodo ps-trauma.12
Este ganho de fora muscular tem se mostrado eficaz tanto por
treinamento com pesos como por estimulao neuromuscular feita
por aparelho, esta ltima tcnica tem ganhado destaque para o
aumento de fora em msculos inibidos.10
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8

Tabela 1. Descrio e caractersticas de cada estudo e pontuao da Escala de PEDro.

Autor/ano
Mitchell
et al.20, 2001
Lamb et al.10,
2002
Binder
et al.9, 2004
Sherrington
et al.13 2004
Mangione
et al.16 2005
19

Tsauo et al.
2005
Oldmeadow
et al.11 2006
Gorodetskyi
et al.18 2007
Mendelsohn
et al.8 2008

PEDro*

9
6
7
9
4
7
7
7
7

Zidn et al.14
2008

Moseley
et al.12 2009

Mangione
et al.17 2010
BischoffFerrari
et al.15, 2010

NP

Tempo de
seguimento

Resultados

Determinar se um programa de alta intensidade no

A potncia do msculo quadrceps, o ndice de Barthel e a Escala de Mobilidade
quadrceps aumenta a potncia de extenso e reduz a 80 16 semanas aumentaram significativamente no grupo interveno, nas demais escalas no
incapacidade funcional.
houveram diferenas entre os grupos.
O grupo de interveno obteve uma recuperao mais rpida da mobilidade. Porm
Estudar a viabilidade e o efeito do estmulo neuromus24 13 semanas
a potncia do msculo quadrceps e a dor no apresentaram diferenas significativas.
cular na recuperao da mobilidade.
O grupo interveno obteve melhor resultado quanto ao aumento de fora muscular,
Determinar se a reabilitao ambulatorial prolongada
90
6 meses
velocidade da marcha, equilbrio e AVD's.
melhora a funo fsica e reduz a incapacidade funcional.
Os exerccios com descarga de peso apresentaram melhores resultados funcionais,
Comparar os efeitos do programa de exerccios com
120
4 meses
especialmente no equilbrio e desempenho funcional.
descarga de peso e sem descarga de peso.
Todos os grupos apresentaram melhora na distncia percorrida, fora produzida,
Determinar os efeitos de um programa de exerccios
33
3 meses
velocidadde da marcha e funo fsica. A melhora da fora isomtrica foi maior nos
domiciliares, de moderada a alta intensidade.
grupos de interveno.
A mobilidade, fora muscular e velocidade de caminhada no deferiram entre os grupos, poAvaliar os efeitos de um programa de fisioterapia
25
3 meses
rm o grupo interveno obteve melhor pontuao em todos os escores do Harris Hip Score.
domiciliar.
Os pacientes do grupo de deambulao precoce apresentaram significativa melhora
Verificar efeito da deambulao precoce.
60
10 meses
funcional, em relao ao grupo de deambulao adiada.
A dor reduziu significantemente no grupo interveno, com reduzida considervel de
Verificar se a TENS reduz a dor, melhorando assim a
60
9 meses
ingesto de analgsicos e a Amplitude de Movimento (ADM) aumentou.
funcionalidade.
VO2 pico aumentou significativamente no grupo de treinamento e ambos os grupos
Avaliar o efeito do exerccio aerbico sobre a aptido
20 4 semanas
tiveram melhora em todas as escalas funcionais.
cardiorrespiratria.
Em 83% dos participantes, a perna fraturada foi a perna mais fraca. O grupo interveno obteve um aumento da fora e potncia muscular do msculo quadrceps,
Estudar os efeitos do treinamento resistido sobre a fora
46
3 meses
porm em relao a velocidade de caminhada, equilbrio e desempenho fsico no
muscular, mobilidade e equilbrio.
houve diferena significativa entre os grupos.
Investigar se reabilitao domiciliar pode melhorar a con1 ms aps
O grupo interveno obteve maior confiana, equilbrio, funo fsica e melhor
fiana, equilbrio e funo fsica, comparado ao cuidado 102 o termino da
desempenho nas AVD's e AIVD'S.
convencional.
fisioterapia.
Aumento da velocidade da marcha no grupo de alta intensidade de exerccios entre
Comparar os efeitos de um programa de exerccios de
150
4 meses
os pacientes que j apresentavam alguma disfuno cognitiva. Nas demais medidas
alta e baixa intensidade.
no houveram diferenas estatisticamente significativas.
Comparar a eficcia de um programa de fortalecimento do
70
1 ano
O grupo de interveno apresentou melhora em todos os itens avaliados.
membro inferior de curto prazo, um ano aps a fratura de quadril.
Determinar o benefcio da Fisioterapia estendida e a vitamiA fisioterapia reduziu o nmero de quedas. mas no as reinternaes, enquanto
na D (colecalciferol) em taxas de quedas e reinternaes no 173 12 meses
colecalciferol reduziu reinternaes, mas no as quedas.
primeiro ano aps fratura de quadril.

Portegijs
et al.4 2008

Objetivo

8
9

*Escala de PEDro; NP: Nmero de participantes; DT: Desenho do trabalho; TENS: Neuroestimulao Eltrica Transcutnea.

Tabela 2. Tipo de fratura e osteossntese usada na cirurgia.

Autor/ano

Scherrington et al.13, 2004

Tipo de fratura
Colo femoral (35%)
Extra-capsulares (65%)
Colo femoral (41,7%)
Extra-capsulares (33,3%)
Fratura cominutiva (25%)
Colo femoral (52,2%)
Trocantrica (43,3%)
Outras(4,4%)
No informado

Mangione et al.16, 2005

No informado

Mitchell et al.20, 2001

Lamb et al.10, 2002

Binder et al.9, 2004

Tsauo et al,19, 2005

Oldmeadow et al.11, 2006
Gorodetskyi et al.18, 2007
Mendelsohn et al.8, 2008
4

Portejigs et al. , 2008

Zidn et al.14, 2008
Moseley et al.12, 2009
Mangione et al.17, 2010
Bischoff-Ferrari et al.15, 2010

Colo femoral (64%)

Trocantrica (28%)
Outras (8%)
No informado
Trocantrica (100%)
Colo femoral (70%)
Trocantrica (25%)
Subtrocantrica (5%)
Colo femoral *
Trocantrica *
Colo femoral (52,9%)
Trocantrica (37,3%)
Subtrocantrica (9,8%)
Colo femoral (50%)
Trocantrica (50%)
Colo femoral (42,3%)
Trocantrica (57,7%)
No informado

Osteossntese
No informado
Artroplastia (41,7%)
DHS e placa (58,3)
Artroplastia (41,1%)
RAFI (58,9%)
No informado
Artroplastia (27,3%)
DHS (54,5%)
Haste intramedular (18,2%)
Artroplastia (72%)
Fixao interna (28%)
No informado
DHS (100%)
Artroplastia (50%)
DHS (50%)
Artroplastia (46%)
RAFI (54%)
No informado
Artroplastia (60%)
DHS (40%)
Artroplastia (30,8%)
RAFI (69,2%)
No informado

DHS: Dynamic Hip Screw; RAFI: Reduo Aberta com Fixao Interna.
* No informado porcentagem de tipos de fratura.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8

Um dado importante apontado em outro estudo, que tambm usa o

treinamento de fora como interveno, que em 83% dos participantes, a perna fraturada apresentou-se mais fraca. Esse dficit de
fora e potncia muscular assimtrico pode complicar a transferncia de peso durante a fase de apoio da marcha onde apenas uma
perna est sustentando o peso corporal, gerando um desequilbrio,
principalmente lateral, onde se relatado o maior ndice de quedas.3
H estudos que afirmam que o fortalecimento de msculos abdutores e adutores do quadril aumentam essa estabilidade laterolateral durante caminhadas, influenciando na melhora do equilbrio
dinmico do paciente.3
Os exerccios realizados com descarga de peso, certamente seguindo as restries de descarga de peso dadas pelo mdico
responsvel, se mostraram vantajosos e aumentaram tambm o
equilbrio dinmico, alm do desempenho funcional. Os idosos
que participaram deste estudo realizaram exerccios na posio
bpede e foram comparados ao um grupo de exerccios em supino,
alm de um grupo controle sem interveno, durante 4 meses. O
autor justifica os ganhos, por conta de um melhor controle do centro de massa, possivelmente porque os exerccios em p proporcionaram um desafio maior para o sistema de controle postural.13
Um trabalho similar, porm realizado no domiclio do paciente relatou
que apenas 3 semanas foram suficientes para os idosos obterem
maior confiana, equilbrio, funo fsica e melhor desempenho nas
AVDs e AIVDs, quando comparados com indivduos submetidos fisioterapia convencional em uma clnica. O autor justifica este achado,
pelo fato de ser incluso na fisioterapia domiciliar treino de atividades
do dia a dia do paciente tanto de autocuidado, como de ir a padaria
ou comprar jornal na banca, por exemplo.14 Em outro trabalho de
fisioterapia domiciliar, o nmero de quedas reduziu em 36%, isso tambm deve-se ao aumento da confiana, equilbrio e funcionalidade.15
Alm disso, a reabilitao domiciliar tem que ser considerada

177

nessa populao, visto a dificuldade de acessibilidade, como falta

de transporte, incapacidade ou medo de sair de casa.16,17
Devemos tambm levar em conta um fator de extrema importncia que pode influenciar em nosso tratamento, a dor. Esta
pode atrasar a recuperao, o nvel elevado de dor no ps-operatrio foi associado com um maior tempo de internao,
uma menor adeso aos protocolos de tratamento fisioteraputico e reduzida capacidade de deambulao at trs dias aps
o procedimento. Em um estudo com Neuroestimulao Eltrica
Transcutnea (TENS), a dor reduziu e a funcionalidade melhorou
significantemente.18
Portanto, estudos tm demonstrado que pacientes com fratura de
quadril que participaram de algum tipo de fisioterapia, tendem a
recuperar sua funo fsica e qualidade de vida mais rpido quando comparados ao grupo controle. Como visto, diversas so as
tcnicas e modalidades fisioteraputicas plausivis no tratamento
de um paciente com este tipo de fratura, a reabilitao pode ser
domiciliar ou em clnica, pode-se usar tcnicas manuais, fortalecimento, treino de propriocepo, de marcha, AVDS, aparelhos

de estimulao motora e analgesia, entre outras.14

H uma alta taxa de abandono da terapia por parte dos pacientes
idosos,19 isso se deve a intensidade dos exerccios que as vezes
se tornam intolerveis ou desmotivantes; a dificuldade de locomoo, seja est por fator fsico ou cognitivo e outras comorbidades que acabam interferindo na frequncia do tratamento.17,20
O difcil acompanhamento dos idosos, citados por diversos artigos dificultam as pesquisas nesta rea, pois reduz o nmero da
amostra, reduzindo assim a confiabilidade no estudo.
CONSIDERAES FINAIS
Na literatura no existe um tratamento fisioteraputico especfico
e detalhado para pacientes idosos no ps-operatrio das fraturas
proximais de fmur. H uma tendncia de que os exerccios de fortalecimento seriam a chave para melhora funcional destes pacientes.
As evidncias mostram que a fisioterapia tende a acelerar a recuperao do idoso, mas ainda no garantia o retorno deste ao
seu estado funcional pr-fratura.

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