IV Curso Internacional

Desarrollo de Sistemas de Salud

Nicaragua, abril-mayo 2009

Mdulo II
Ejes crticos del desempeo de los
Sistemas de Salud
Jos Ruales, OPS
Miguel Orozco, CIES

Modulo II
Jueves 30 14:00

Hoja de ruta

Sistema de salud
Situacin de Salud
Anlisis del desempeo
Gua de observacin
Trabajo de campo
Presentacin y debate
Capacidades de respuesta
Fortalecimiento de los sistemas de salud
Evaluacin y sntesis del Mdulo II

Mircoles 6 10:30

IV Curso Internacional
Desarrollo de Sistemas de Salud
Nicaragua, abril-mayo 2009

Sistemas de salud
Componentes y dimensiones

Contenido

Sistema de salud, Conceptos bsicos

Recursos, Funciones y Resultados
Evaluacin del desempeo
Qu medir, cmo medir ??
Modelos de anlisis del desempeo
Tablero de comando
Induccin para el trabajo de grupo

Funciones y Objetivos del Sistema de Salud

Sistema de Salud
Acceso Calidad - Eficiencia
Valores

Rectora

Mantener y
Mejorar la Salud

Financiamiento
Aseguramiento

Proteger de los
riesgos financieros

Necesidades

Recursos

Provision
Participacin - Equidad

Satisfaccin de
expectativas

Conceptos
Sistema de salud

Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la

salud

Atencin a las personas y al entorno

Promover, proteger o recuperar
Reducir o compensar la incapacidad
Pblica, estatal, no estatal o privada

Objetivos

Mejoramiento de la salud de la poblacin

Mantener, recuperar, CVRS, paliativa

Respuesta a las expectativas de las personas

Dignidad, autonoma, confidencialidad

Provisin de proteccin financiera

frente a riesgos y consecuencias de enfermar

Desempeo

Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos

Servicios mdicos no
personales
Accin Intersectorial

Otros Factores

COBERTURA

Servicios mdicos
personales

COBERTURA

Lmites del Sistema de Salud

SALUD

Atribucin causal del sistema de salud vs

otros factores y sectores

Medicin de indicadores parciales de metas

que incorporan relaciones causales, bajo
control del SS o MSP y limitado a
determinantes de salud bien definidos.
Mortalidad infantil general (por capacidad
de control de programas de vacunacin) y
no la Mortalidad especfica por desnutricin

Separar el concepto de medicin del

resultado de la atribucin causal, del
sistema de salud o sus factores
determinantes.

La mortalidad infantil en general, los

cambios y las causas: Anlisis multivariado
de la contribucin del SS o MSP y de otros
factores determinantes posibles.

Evaluacin del desempeo de los sistemas

de salud
Poderoso instrumento de
monitoreo de las polticas de
reforma de los Sistemas de salud

No existe consenso sobre la

definicin de desempeo de los
Sistemas de Salud

(Celia Almeida, 2005)

Desempeo de Sistema de Salud

La medida del
grado de
alcance de los
objetivos y del
cumplimiento
de metas de un
determinado
sistema de
salud.
(Hurst & Jee-Hughes,2001)

Evaluacin del desempeo de los sistemas de salud:

Qu evaluar?
El logro de metas
La medicin de los recursos del sistema de salud y
los que no son del sistema de salud utilizados para
lograr estos resultados
El clculo de la eficiencia con la cual los recursos se
utilizan para lograr estos resultados
La evaluacin de la forma en que las funciones
observadas del sistema influyen en los niveles del
logro y la eficiencia
El diseo y ejecucin de polticas para mejorar el
logro y la eficiencia

 Por qu, para qu evaluar el desempeo ?

Decisin poltica de impulsar el Sistema de
Salud en una determinada direccin
(Ej.; Garanta del derecho a la salud, reduccin de
la pobreza)

es condicin previa y determinante del inicio

del proceso.
Importa dimensionar donde se quiere
llegar y no la diferencia entre lo que se
hizo y lo que se podra haber hecho.
Hurst & Jee-Hughes, 2001

Evaluacin del desempeo de SS

La construccin metodolgica de la
evaluacin requiere de un marco
conceptual
Definicin de objetivos y metas
Valores y principios que rigen los SS
Especificacin de las dimensiones que
sern evaluadas,
medidas o indicadores

(Celia Almeida, 2005)

 Fin del captulo 1

PRODUCTOS
FINALES

PRODUCTOS
INTERMEDIOS

FUNCIONES

RECURSOS

Temas de evaluacin del desempeo de los

sistemas de salud

Recursos
Humanos
Infraestructura,
Tecnologa
Financieros
Medicamentos e
Insumos
Sistemas de
informacin

Funciones de sistema de salud

Rectora
Financiamiento
Aseguramiento

Provision

Productos Intermedios 1
Acceso, (Se obtienen los servicios que necesitan
en el lugar y tiempo adecuado?)
Eficacia (Qu tan bien funcional los servicios y
cmo afectan a la salud?)
Pertinencia (La prestacin del servicio es
relevante a las necesidades y est basada en el
estndar establecido?)
Sostenibilidad (Capacidad de mantener
disponibles los recursos e infraestructura, de ser
innovadores y responder a las necesidades que
puedan surgir)

Productos Intermedios 2
Competencia (prestadores con
conocimientos y aptitudes apropiados a la
atencin que proporcionan)
Aceptabilidad (Cun eficientes son los
sistemas frente a las expectativas de los
ciudadanos?)
Eficiencia (Capacidad de lograr mejores
resultados a ms bajo costo)

Insumos/Recursos

Sistema
Funciones
de Salud

Determinantes
Economicos y
Sociales

Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb

Resultados
Proteccin
Social en Salud

RECTORIA

Condiciones
de salud y calidad
de vida

PROVISION DE
SERVICIOS
Recursos,
Capacidades
Insumos

Espectativas
Sociales

FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Suficiente,
Competente
Calidad

Capacidad de
Respuesta,
Satisfaccin

Insumos

Sistema
Funciones
de Salud

Determinantes
Economicos y
Sociales

Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb

Resultados
Proteccin
Social en Salud

RECTORIA

Condiciones
de salud y calidad
de vida

PROVISION DE
SERVICIOS
Recursos,
Capacidades
Insumos

Espectativas
Sociales

FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Suficiente,
Competente
Calidad

Capacidad de
Respuesta,
Satisfaccin

Conduccin

Armonizacin
de la Provisin

Regulacin

Rectora
Vigilancia del
Aseguramiento
Modulacin del
Financiamiento

Desempeo
de las FESP

RECTORIA

PROVISION DE
SERVICIOS
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Espacio-poblacion
Extensa-suficiente oferta
1er N, Puerta de entrada
Especialidad lugar apropiado
RECTORIA

PROVISION DE
SERVICIOS

Coordinacin asistencial
Centro en Persona, familia, comunidad
Gobernanza de red

FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Gestion integrada admin-clinica

RRHH suficientes, competentes

Sist. Informacin integardo

Incentivos financieros
Accion intersectorial

Fuentes de
financiamiento

RECTORIA

Mecanismos de
financiamiento

PROVISION DE
SERVICIOS

Agentes Financieros
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Mecanismos de pago
a proveedores

Polticas de Salud
Planes
Presupuestos
Normas, Leyes, reglamentos
Supervisin y control
Protocolos
Investigacin
Prevencin colectiva
Atencion a riesgos sociales y ambientales

RECTORIA

PROVISION DE
SERVICIOS

FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

Atenciones preventivas
Atenciones curativas
Diagnostico
Terapias farmacologicas
Procedimientos quirrgicos
Ortesis, protesis y Rehabilitacion
Autocuidado

Recaudacin
Agregacin Pooling
Transferencia
Cobertura de aseguramiento
Cobertura de prestaciones
Gasto de bolsillo

Insumos
Determinantes
Economicos y
Sociales

Resultados Intermedios Resultados

Control de riesgos
Accin intersectorial
Polticas sociales
Equidad

Proteccin
Social en Salud

Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb

Reduccin de riesgos
Prevencin y proteccin
Cobertura
Acceso

Condiciones
de salud y calidad
de vida

Recursos,
Capacidades
Insumos

Fuerza de trabajo
Conocimiento
Tecnologa
Productividad

Suficiente,
Competente
Calidad

Espectativas
Sociales

Calidad
Comunicacin Social
Autocuidado

Capacidad de
Respuesta,
Satisfaccin

Productos Finales (Resultados) y Metas

sociales finales
Salud

Morbilidad, frecuencia, ocurrencia

Mortalidad, Esperanza de vida
Discapacidad, calidad de vida

Grado de respuesta

Respeto a las personas (Dignidad, autonoma,

confidencialidad)
Atencin Inmediata
Calidad de los servicios
Acceso a redes de apoyo social (Proteccin Social)

Financiamiento justo
Proteccin financiera

Resultados en salud
Cambios en el estado de salud derivados de
la atencin en salud o de las actividades del
sistema de salud
Medidas del estado de salud relacionadas con
cuidado mdico adecuado y oportuno
Medidas del proceso de atencin correlacionada
con buenos resultados

Mortalidad evitable
Mortalidad infantil
Bajo peso al nacer
Cobertura de inmunizacin

Capacidad de respuesta
Capacidad de respuesta a la necesidades
Satisfaccin
Aceptabilidad
Experiencia del paciente

Autonoma y confidencialidad
Acceso a redes de apoyo
Continuidad, comunicacin, informacin
Tiempos de espera
Privacidad, seleccin del proveedor
Cirugas canceladas, altas demoradas

 Fin del captulo 2...

Bienvenido al
Sistema de Salud
Entre por aqu

Modelos de anlisis del desempeo de SS

OMS (IMS 2000)
Componentes de la evaluacin:

Mejora de la salud
Respuesta a las expectativas
Justicia en la contribucin financiera

Informe caus impacto y reaccin mundial:

Fragilidad terica y metodolgica
Mala calidad de indicadores
Falta de claridad en tcnicas, fuentes y
anlisis de la informacin
Falta de transparencia en la conduccin del
proceso de evaluacin
(Celia Almeida, 2005)

Evaluacin de desempeo SS, OPS 2001

Estado de Salud
Condiciones de Salud

Funcin Humana

Bienestar

Muerte

Determinantes de la salud
Comportamientos en
salud

Condiciones de vida y
de trabajo

Recursos personales

Factores ambientales

Sistema de servicios de salud

Rectora
(Formulacin de polticas,
regulacin, FESP)

Financiamiento
Distribucin y equidad;
exclusin o inclusin)

Aseguramiento
(Grado de cobertura por un conjunto
de prestaciones para diferentes grupos
de la poblacin)

Prestacin de servicios de salud

Atencin clnica, atencin preventiva, atencin de largo plazo)
Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia,
eficacia) Eficiencia y sostenibilidad

Caractersticas de la comunidad y el sistema de salud (Recursos)

Caractersticas demogrficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del
sistema de prestacin de servicios

Mxico
Objetivos intermedios
Dimensin

Atributo

Indicadores

Determinantes de las condiciones

de salud

Anticipacin

Estilos de Vida, Condiciones de vida y

Ambiente

Condiciones de salud

Efectividad

Morbilidad, discapacidad, mortalidad y

natalidad

Desempeo del sistema de salud

Accesibilidad
Calidad
Eficiencia
Salud Financiera

Recursos
Tcnica, Interpersonal, aceptabilidad
Productividad, eficiencia
Suficiencia y equilibrios del gasto

Objetivos Finales
Mejorar las condiciones de salud

EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos

Ofrecer un trato adecuado

Trato digno, autonoma, confidencialidad, eleccin

Garantizar la proteccin financiera

Equidad en la contribucin financiera, proteccin del

sistema contra el empobrecimiento

Brasil
Dimensin

Categora de anlisis

Determinantes de la salud

Ambientales
Socioeconmicas y demogrficas
Estilos de vida y biolgicos

Condiciones de salud

Morbilidad,
Estado
Modelos adoptados
porfuncional
algunos pases
Bienestar,
Mortalidad

Estructura del sistema de salud

Rectora
Financiamiento
Recursos

Desempeo de los servicios de salud

Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de

las personas, Continuidad, Adecuacin, Seguridad,
Efectividad, Eficiencia

Canad
Estado de Salud
Condiciones de Salud

Funciones Humanas

Bienestar

Muertes

Determinantes de la salud
Comportamientos
humano

Condiciones de vida y
de trabajo

Factores
individuales/
personales

Factores ambientales

Desempeo del Sistema de servicios

Capacidad de respuesta:
accesibilidad y
aceptabilidad

Procesos: Continuidad,
adecuacin, pertinencia,
seguridad

Resultados, relacionados a
intervenciones mdicas o de salud:
Efectividad y eficiencia

Caractersticas de la comunidad y el sistema de salud

Caractersticas demogrficas: densidad, distribucin etarea, etc.
Caractersticas del sistema de salud: Nivel de especializacin, utilizacin, etc.

EEUU
Categora

Indicadores

Acceso

Adultos menores de 65 asegurados

Nios asegurados
Adultos que consultaron un medico en ltimos 2 aos

Calidad

Adultos > 50a con atencin preventiva

Diabticos con atencin preventiva
Nios con esquema completo de vacunas

Uso de hospitales y costos

potencialmente evitables

Hospitalizaciones por asma peditrico

Pacientes domiciliarios con hospitalizacin

Vida saludable

Mortalidad evitable por atencin mdica

Mortalidad infantil
Muertes por Ca de mama y cncer colorectal
Adultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad
debido a problemas fsicos, mentales

Reino Unido
Dimensin

Indicadores

Mejora de la salud

Muertes por causas(<64 y >.65), cncer,

enfermedades circulatorias, suicidio,
accidentes, lesiones

Acceso equitativo

Lista de espera para hospitalizacin, deteccin

precoz de Ca, Nmero de mdicos de familia

Provisin de atencin mdica efectiva y

apropiada

Inmunizacin infantil, ciruga inapropiada, gestin

de la atencin aguda, retorno al hogar post ACV

Eficiencia

Tiempo de estada, costo por unidad obsttrica,

costo por unida de salud mental, prescripcin de
medicamentos genricos

Experiencia del paciente y del

profesional de salud

Espera de emergencia menor a 2h, cirugas

canceladas, egresos retrasados, tiempo de
referencias del GP

Resultados de la atencin prestada

Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a,

reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad
hospitalaria post IAC

Resultados de la atencin prestada

Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar,

colon. Muerte hospitalaria pos ciruga

 Fin capitulo 3
EL FIN
ESTA CERCA

OMS: Marco de accin de los sistemas de salud

Elementos fundamentales del sistema

Metas / resultados finales

Provisin de servicios
Fuerza de trabajo

Acceso

Mejor salud (nivel y equidad)

Cobertura
Informacin

Respuesta a las expectativas

Medicamentos y tecnologa
Proteccin del riesgo financiero y social

Financiamiento

Calidad
Eficiencia

Liderazgo/gobernanza

Mayor eficiencia

Elementos fundamentales de
los Sistemas de Salud

Liderazgo/
Gobernanza

Fuerza de
trabajo

Informacin

Gente

Provisin
de Servicios

Financiamiento

Medicamentos,
Insumos,
Vacunas y
Tecnologa

Tablero de Comando
Elementos

Componentes

Insumos/
Recursos

Recursos Humanos
Medicamentos, insumos mdicos y tecnologa
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud

Funciones

Rectora, conduccin y Regulacin

Financiamiento y Aseguramiento
Provisin de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pblica

Resultados
Intermedios

Acceso y equidad en la atencin

Cobertura de la provisin de servicios
Participacin social
Integralidad/integracin de los servicios

Resultados
Finales

Mejor Nivel de salud

Proteccin de los riesgos econmicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales

Tablero de Comando
Elementos

Componentes

Insumos/
Recursos

Recursos Humanos
Medicamentos, insumos mdicos y tecnologa
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud

Funciones

Rectora, conduccin y Regulacin

Financiamiento y Aseguramiento
Provisin de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pblica

Resultados
Intermedios

Acceso y equidad en la atencin

Cobertura de la provisin de servicios
Participacin social
Integralidad/integracin de los servicios

Resultados
Finales

Mejor Nivel de salud

Proteccin de los riesgos econmicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales

Ejemplo
Provisin de Servicios

FUNCION: Provisin de Servicios de Salud

Servicios de Salud
Pblica o Colectiva
Prevencin y control de
enfermedades
Proteccin contra los
riesgos ambientales
Prevencin de lesiones
Promocin de conductas
saludables y salud mental
Aseguramiento de la
calidad y accesibilidad de
los servicios de salud

Servicios de Salud
Individual o personal
Prevencin individual
Diagnstico
Recuperacin
Rehabilitacin
Paliativa

Desafos de los Servicios de Salud en las Amricas

El acceso a servicios de salud no est disponible para
grandes segmentos de la poblacin,
La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las
expectativas, valores sociales y preferencias culturales,
La prestacin de servicios de salud, para algunos grupos de
poblacin, es de baja efectividad y calidad tcnica.
Existe fragmentacin, duplicacin, concentracin urbana,
dbiles sistemas de informacin y referencia, con
ineficiencia e inequidad de la oferta.

Desafo

Necesidades, expectativas
demandas y utilizacin de los
servicios de salud por parte de
las personas, las familias
y la comunidad

ACCESO

DEMANDA

Modelo de
atencin

Modelo de
organizacin &
Gestin

OFERTA
Respuesta

Otras variables
sistmicas
determinantes
de los servicios
de salud

Fragmentacin de Servicios de Salud

Universidades

Privado alta
complejidad

Materno-Infantil

Riesgos
Profesionales

MSP

VIH-SIDA

Seguro Social

Tercer
Nivel

Nivel
Medicina
Tradicional

Primer
Municipios

Nivel

Privado baja
complejidad
ONGs

Malaria-ETV

Segundo

Organizacin y gestin de servicios en red

Fragmentacin de
recursos, oferta y
poblacin
ORGANIZACION EN RED
Universidades

Seguro
Social

Atencin
Privado alta
Terciaria
complejidad

MSP

Riesgos
Profesionales

Atencin
Secundria
Medicina
Tradicional

Atencin
Primaria

Municipios

Privado baja
complejidad
ONGs

APS

Acceso integral
Condiciones de cobertura efectiva,
Disponibilidad,
Eliminacin de barreras, (Geogrficas, culturales,
econmicas y sociales)
Oportunidad (momento y tiempo)
Aceptabilidad (satisfaccin y respeto)
Contacto y uso real (primer contacto u otro)
Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles)
Ej. Atencin Materna Neonatal: Anticoncepcin, Atencin calificada
del parto, Cuidados de emergencia obttrica y neonatal

En base a proteccin social

Barreras al acceso: desde la oferta

A la entrada

Contacto inicial:
Tiempo de Viaje
Medio de transporte
Distancia al servicio
Horarios de atencin

Al interior

Obtencin del servicio

Trmites para la cita
Tiempos de espera

A la salida
Fuente: Restrepo, JH, 2006

Continuidad
Fuente regular
Horarios

Barreras de acceso: desde la demanda

Predisposicin

Demogrficas:
Estructura social
Cultura, etnicidad y religin

Habilidad

Dotaciones para demandar servicios:

Ingresos o Seguro de Salud, Derecho

Necesidades

Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que

a su juicio necesitan atencin de salud:

Utilizacin

Caractersticas propias de los recursos:

Tipo de servicio, Propsito, Concentracin

Satisfaccin

Percepcin de los proveedores:

Informacin, Actitud de los profesionales, Duracin
de la cita
Calidad de las salas de espera, Tamano de
consultorios y habitaciones, Tiempos de espera
Curacin / Solucin

Fuente: Restrepo, JH, 2006

 Fin del captulo 3

Modulo II
Hoja de ruta
Sistema de salud, componentes y dimensiones
Conferencia y debate
Trabajo de grupo
Discusin plenaria

Tablero de Comando
Elementos

Componentes

Insumos/
Recursos

Recursos Humanos
Medicamentos, insumos mdicos y tecnologa
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud

Funciones

Rectora, conduccin y Regulacin

Financiamiento y Aseguramiento
Provisin de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pblica

Resultados
Intermedios

Acceso y equidad en la atencin

Cobertura de la provisin de servicios
Participacin social
Integralidad/integracin de los servicios

Resultados
Finales

Mejor Nivel de salud

Proteccin de los riesgos econmicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales

Jos Pepe Ruales

Asesor Regional en Sistemas de Salud

OPS/OMS

rualesjo2@paho.org