ELEMENTOS CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO DE UN

ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los dos problemas de la masticacin ms frecuentes (aparte de la odontalgia), que se
observan en la consulta odontolgica son l) los trastornos de los msculos
masticatorios y 2) los trastornos articulares intracapsulares. Es extraordinariamente
importante Diferenciarlos puesto que sus tratamientos son muy distintos. Es probable
que el clnico que no sea capaz de diferenciarlos de manera habitual tenga
relativamente poco xito en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.
Aunque los trastornos articulares y musculares presentan algunas caractersticas
clnicas comunes, hay varias reas de la informacin obtenida durante la anamnesis y
la exploracin que ayudarn a diferenciarlas.
Estos siete elementos clave del diagnstico son los siguientes:
1) Historia clnica,
2) Limitacin mandibular,
3) Interferencia mandibular,
4) Maloclusin aguda,
5) Carga de la articulacin,
6) Manipulacin funcional
7) Bloqueo anestsico diagnstico.
I. HISTORIA CLNICA.
La historia clnica es siempre til para diferenciar los trastomos articulares de los
musculares. El clnico debe ayudar al paciente a recordar el acontecimiento que
parezca haber iniciado el trastorno.
Cuando una articulacin ha sufrido un traumatismo es probable que los sntomas se
inicien de manera asociada al mismo y sean relativamente constantes o empeoren a
partir de ese momento .En cambio, los trastornos musculares parecen fluctuar y tener
ciclos, pasando de intensos a leves, sin que exista un hecho inicial aparente. Los
problemas musculares estn ms estrechamente relacionados con cambios en los
niveles de estrs emocional y, por tanto, no son infrecuentes los perodos de remisin
total cuando el estrs es bajo.
2. LIMITACIN MANDIBULAR.
La limitacin de la apertura de la boca y de los movimientos excntricos es un signo
frecuente tanto en los trastornos articulares como en los musculares. Sin embargo, las
caractersticas de las limitaciones pueden ser muy distintas. La limitacin de la apertura
de la boca, debida a problemas intracapsulares (p.ej., luxacin discal sin reduccin)
suele aparecer a los 25 a 30 mm. Al llegar a este punto no puede abrirse ms la boca,
ni siquiera con la aplicacin de una fuerza pasiva leve. Esta <sensacin de final> (end
feel) dura se asocia con frecuencia a una luxacin discal que bloquea la traslacin del
cndilo. La limitacin de la apertura debida a trastornos musculares puede aparecer en
cualquier punto del movimiento de apertura. Por ejemplo, una limitacin de la apertura

a 8 o 10 mm es casi con seguridad de origen muscular. Cuando la apertura de la boca

es limitada por los msculos, la aplicacin de una fuerza pasiva leve permitir por lo
general distender ligeramente los msculos y producir un pequeo incremento de la
apertura. Esto corresponde a la <sensacin de final> (end feel) blanda y es
caracterstico de las limitaciones musculares. Combinar estos sntomas con el
momento en que comenz la limitacin de la apertura bucal ser de gran utilidad para
determinar la causa de los trastornos. Tambin debe valorarse una posible restriccin
mandibular observando cmo mueve el paciente la mandbula en las posiciones
excntricas izquierda y derecha. En los pacientes con restriccin intracapsulares es
decir, luxacin discal sin reduccin), el movimiento excntrico contra lateral est
limitado, pero el movimiento homolateral ser normal. Sin embargo, en los trastomos
musculares los elevadores(es decir, temporal, masetero y pterigoideo interno) son
responsables de la limitacin de la apertura de la boca y, puesto que los movimientos
excntricos generalmente se distienden estos msculos, la amplitud de tales
desplazamientos es normal.
3. INTERFERENCIA MANDIBULAR.
Cuando se abre la boca se observa el trayecto de la mandbula para detectar posibles
desviaciones o deflexiones.
Si se produce una desviacin durante la apertura y la mandbula vuelve luego a la lnea
media antes de alcanzar los 30 a 35 mm de apertura total, es probable que ello se deba
a una alteracin discal. Si la rapidez con que se efecta la apertura altera la
localizacin de la desviacin, es probable que se trate de un movimiento discal (p. ej.,
desplazamiento discal con reduccin). Si la rapidez de la apertura no altera la distancia
interincisiva de la desviacin, y si la localizacin de sta es la misma para la apertura y
el cierre, el diagnstico probable es una incompatibilidad estructural. Los trastornos
musculares que causan desviaciones del trayecto de apertura mandibular son con
frecuencia movimientos de desplazamiento amplio no constantes y no asociados a
ruidos articulares.
Estas desviaciones son consecuencia de los engramas musculares. La desviacin
puede producirse tambin por una subluxacin en la posicin de mxima apertura. Se
trata entonces de una causa intracapsulares, pero no necesariamente de un trastorno
patolgico. La deflexin del trayecto de apertura mandibular se produce cuando un
cndilo no se traslada. Ello puede deberse a un problema intracapsulares (p. ej.,
luxacin discal sin reduccin, o a un problema de adherencia).Con estos problemas, se
producir una deflexin mandibular hacia el lado ipsolateral durante las fases finales de
la apertura. La deflexin durante la apertura puede producirse tambin si existe un
acortamiento (es decir, miospasmo) unilateral de un msculo elevador. Esta situacin
puede diferenciarse de los trastomos intracapsulares observando el movimiento de
protrusin y los movimientos excntricos laterales. Si el problema es intracapsulares, la
mandbula presentar una deflexin hacia el lado de la articulacin afectada durante la
protrusin v quedar restringido durante un movimiento contra laterales decir un
movimiento normal hacia el lado
Ipsolateral). Si el problema es extra capsular (es decir, muscular), no habr deflexin
durante el movimiento de protrusin ni restricciones en los movimientos laterales.

Cuando ya deflexin de la mandbula se debe a una causa intracapsulares, la

mandbula se desplazar siempre hacia la articulacin afectada. Si la deflexin se debe
a un acortamiento muscular, la direccin del desplazamiento mandibular depender de
la posicin del msculo afectado respecto a la articulacin. Si el msculo est situado
fuera de la articulacin (es decir, el masetero o el temporal), la deflexin ser hacia el
msculo afectado. Si el msculo est situado dentro de la articulacin (es decir, el
pterigoideo intemo), la deflexin se alejar del msculo afectado (en direccin contra
lateral).
4. MALOCLUSIN AGUDA
Como se vio anteriormente, una maloclusin aguda es una alteracin brusca de Ia
oclusin secundaria a algn trastorno. Una maloclusin aguda, causada por un
trastorno muscular, variar segn cules sean los msculos afectados. Si se produce
un espasmo y un acortamiento del pterigoideo lateral inferior, el cndilo se desplazar
ligeramente hacia delante en la fosa del lado afectado. Ello dar lugar a una disoclusin
de los dientes posteriores\ homolaterales y a un contacto intenso en los caninos contra
laterales. Si los espasmos se producen en los msculos elevadores, el paciente referir
probablemente una sensacin de que <sbitamente los dientes no ajustan bien>; sin
embargo, clnicamente puede ser difcil visualizar alteracin alguna. Una maloclusin
aguda debida a un trastorno intracapsulares, suele estar muy estrechamente
relacionada con el hecho que ha alterado la funcin articular. Si se produce un
desplazamiento brusco del disco, el borde posterior ms grueso puede quedar
superpuesto entre el cndilo y la fosa y causar un aumento brusco del espacio discal.
Esto se manifiesta clnicamente por una prdida del contacto dentario posterior
homolateral. Si se produce una luxacin sbita del disco puede aparecer un colapso
del espacio discal cuando el cndilo comprime los tejidos retro discales. Esto es
apreciado por el paciente como un cambio sbito en la oclusin, caracterizado por un
contacto posterior intenso homolateral. Si el trastorno persiste, puede producirse una
retrodisciti que causa una inflamacin hstica con tumefaccin de los tejidos retro
discales. La maloclusin aguda resultante pasa a caracterizarse entonces por una
prdida de los contactos dentarios posteriores homolaterales.
5. CARGA DE LA ARTICULACIN.
La colocacin de los cndilos en su posicin msculos esqueltica estable y la carga
de las estructuras mediante fuerzas de manipulacin no producen dolor en una
articulacin sana y cuando lo producen debe sospecharse su origen intracapsulares.
6. MANIPULACIN FUNCIONAL.
Las tcnicas de manipulacin funcional que no causan dolor tienden a descartarlo s
trastomos musculares como origen del problema.

7. BLOQUEO ANESTSICO DIAGNSTICO.

En los pacientes donde las seis tcnicas anteriores no han facilitado de manera
concluyente el diagnstico diferencial entre un trastorno articular o muscular est
indicado un bloqueo anestsico. El bloqueo anestsico del nervio auriculotemporal
permite descarta rpidamente un trastorno intracapsulares. El dentista que trastomos
dolorosos debe estar muy familiarizado con esta tcnica de inyeccin y debe utilizarla
sin vacilacin para facilitar el diagnstico.