Estabelecimentos de sade privados no Brasil: questes acerca da

distribuio geogrfica e do financiamento da demanda

Lus Otvio Farias1
Resumo
Este artigo analisa a distribuio geogrfica dos estabelecimentos de sade
privados no Brasil e o papel desempenhado pelas Empresas Operadoras de Planos de
Sade enquanto agentes de financiamento da demanda que viabilizam o mercado
consumidor para os servios produzidos nestes estabelecimentos.
As principais fontes de dados utilizadas so as Pesquisas de Assistncia MdicoSanitria realizadas pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE nos
anos de 1999 e 2002. O estudo de natureza fundamentalmente descritiva e visa
apresenta um quadro sinttico sobre a dimenso do setor privado na assistncia
sade nas diversas regies do pas, destacando particularmente a rede de prestadores
credenciados pelas operadoras de planos de sade.
1. Introduo
Transformaes ocorridas nas ltimas duas dcadas afetaram de forma
importante o conjunto de atores envolvidos nos processos de assistncia sade no
Brasil.

Na dcada de 80, novos arranjos polticos e econmicos comearam a se

estruturar e, j na dcada seguinte, uma nova configurao se impunha no desenho

do sistema de sade brasileiro.

De forma geral, o novo desenho baseia-se numa

segmentao da assistncia por meio de dois subsistemas independentes, um de

carter pblico, e outro, privado (Farias e Melamed, 2003).
Por um lado, tivemos a instaurao do Sistema nico de Sade (SUS), pblico,
gratuito e universal, sendo operado pelos municpios e sob coordenao do governo
federal. O SUS significou a afirmao da assistncia sade como um direito social
constitucionalmente reconhecido e, em conseqncia, promoveu a extenso do acesso
aos servios pblicos de sade para os segmentos sociais excludos do modelo de
proteo mdico-previdnciria que vigorou at meados da dcada de 1980. De outro
lado, observamos a organizao de um subsistema privado ancorado na criao e
1

Pesquisador do Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de Sade Pblica

ENSP/FIOCRUZ.

expanso de empresas operadoras de planos de sade, o qual hoje denominamos

setor de sade suplementar.
Organizando-se em diferentes modalidades jurdico-administrativas, tais como a
medicina de grupo, cooperativas, auto-gesto, ou ainda, como seguradoras strico
sensu, as Empresas Operadoras de Planos de Sade (EOPS) se constituram
efetivamente como a fora motriz na viabilizao de um mercado privado de grande
dimenso no campo da assistncia sade.

Com suas variadas formas de

organizao e atuao, estas empresas firmaram-se como agentes centrais de um

modelo de financiamento de demanda que hoje prov acesso ao mercado privado de
assistncia sade para aproximadamente 36 milhes de brasileiros, segundos os
dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
A magnitude da populao segurada pelas operadoras introduziu alteraes
estruturais no mercado de produo de cuidados assistenciais em sade, afetando
diretamente os prestadores de servios privados, quer sejam eles clnicas, hospitais,
unidades a apoio diagnose e terapia, ou ainda, mdicos autnomos que atuam em
seus prprios consultrios. Se antes o Estado e, em menor escala, o consumidor
privado individual, eram tradicionalmente os agentes econmicos para os quais os
prestadores vendiam seus servios, a introduo de um novo agente de mercado
representado pelas EOPS produziu novos movimentos e equilbrios no mercado,
ampliando a demanda e propiciando uma nova alternativa de financiamento para as
atividades do setor.

Considerando a escassez relativa dos recursos estatais e a

dificuldade dos indivduos custearem por desembolso prprio as aes de assistncia

sade, principalmente aquelas que requerem procedimentos hospitalares, nota-se que
as EOPS desempenham um papel crucial na sustentabilidade dos agentes que
compem o mercado privado de assistncia sade no Brasil.
Por certo, as conseqncias da estruturao econmica do setor de sade
suplementar no so distintas quando focalizamos os profissionais autnomos que
atuam

em

seus

consultrios

ou

os

estabelecimentos

de

sade

organizados

empresarialmente, tais como hospitais, clnicas e unidades de apoio diagnose e

terapia.

Para os mdicos que atuam em seus consultrios como profissionais

autnomos provvel que a expanso dos mecanismos de financiamento de demanda

baseados nas EOPS tenham gerado benefcios menos paupveis do que aqueles
produzidos para o setor hospitalar, por exemplo. Isto ocorreria porque a expanso da

populao coberta por planos de sade tenderia a provocar simultaneamente o

encolhimento da clientela que consumia consultas mediante desembolso prprio e,
alm disso, a remunerao das consultas intermediadas pelas operadoras , via de
regra, muito inferior ao valor cobrado do cliente particular.

Noutras palavras,

argumentamos que na, proviso de consultas, os planos de sade tendem a ter menor
efeito sobre a ampliao da demanda e do faturamento, visto que uma parcela
significativa

dos

seus

segurados

teria

condies

de

consumir

este

tipo

de

procedimento atravs de desembolso direto e propiciando melhor remunerao para o

prestador.
H inmeros pontos de atrito neste tringulo formado por usurios, prestadores
de servio e EOPS. No resta dvida de que existe uma grande assimetria de poder
em favor das operadoras, fato que deve ser permanentemente compensado pela ao
regulatria do Estado.

Entretanto, inegvel a relevncia social e econmica do

sistema de sade suplementar na atual realidade brasileira, tanto pelo contigente

populacional por ele assistido, quanto pelo seu papel na sustentabilidade econmica
dos prestadores privados de servios de sade.

Estimativas divulgadas no 6

Simpsio de Planos de Sade, organizado pela Associao Brasileira de Medicina de

Grupo no primeiro semestre de 2003, do conta de que o sistema supletivo
movimenta aproximadamente 26 bilhes de reais anualmente (ABRAMGE, 2003),
quantia similar ao oramento do Ministrio da Sade no ano de 2001.
O presente artigo tem como objetivo mapear a distribuio geogrfica dos
estabelecimentos de sade privados no Brasil e analisar participao das EOPS na
viabilizao do mercado privado de assistncia sade nas diferentes regies do pas.
Para realizar esta tarefa, apia-se nos dados produzidos pelas Pesquisas de
Assistncia Mdico-Sanitria de 1999 e 2002, executadas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE).
2. Notas sobre as Pesquisas de Assistncia Mdico-Sanitria AMS/IBGE
Desde 1976 o IBGE responsvel pela realizao peridica da Pesquisa de
Assistncia Mdico-Sanitria (AMS). A AMS uma pesquisa censitria que tem como
objetivo levantar dados sobre os estabelecimentos de sade pblicos e privados
existentes no pas. No perodo que vai de 1976 a 1990 a pesquisa teve periodicidade

anual, e no decorrer da dcada de noventa foi interrompida por alguns anos, sendo
executada apenas em 1992 e 1999.

Na dcada atual a pesquisa foi realizada em

2002 e sua periodicidade esta sendo retomada, agora com intervalo bianual, j
estando a pesquisa de 2004 em fase de preparao pelo IBGE.
A AMS a mais importante fonte de dados sobre as caractersticas e a evoluo
dos estabelecimentos de sade no Brasil, ainda que as mudanas ocorridas nos
questionrios e na definio do universo da pesquisa dificultem, ou mesmo
inviabilizem, a comparao de algumas variveis ao longo do tempo. Estas mudanas
no formato da pesquisa tm procurado acompanhar as prprias transformaes do
sistema de sade nestas trs dcadas.
Face expanso do setor supletivo de sade, as pesquisas de 1999 e,
principalmente a de 2002, incluram variveis importantes para a anlise e
acompanhamento deste setor.

Nestes dois anos a AMS identificou a presena dos

planos de sade na composio das fontes de financiamento dos estabelecimentos de

sade e, em 2002, capturou o nmero de consultas e internaes realizadas por
intermdio dos planos, alm de registrar o nmero de operadoras para as quais cada
estabelecimento prestava servios.
Deve-se ressaltar que o universo da pesquisa exclui os consultrios particulares
de profissionais autnomos (ver Quadro 1), os quais representam uma frao
significativa da rede de prestadores de servios no setor supletivo. Contudo, mesmo
deixando de capturar informaes relativas a estes profissionais, a AMS permite
dimensionar a importncia das EOPS para o conjunto dos agentes econmicos
privados que ofertam servios de assistncia sade, pois no h razes para supor
que o grau disseminao desta fonte de financiamento entre estes profissionais
autnomos seja radicalmente distinto daquele observado entre os estabelecimentos
pesquisados.
A AMS classifica os estabelecimentos em trs segmentos quanto ao tipo de
atendimento/servio prestado: a) estabelecimentos com internao (com leito para
internao por perodo mnimo de 24 horas); b) estabelecimentos sem internao
(atendimento ambulatorial, de emergncia ou hospital-dia); c) estabelecimentos de
servios de apoio a diagnose e terapia - SADT.

Ressalte-se que, estabelecimentos

mistos que possuem leitos para internaes so classificados no primeiro segmento.

Os estabelecimentos e/ou setores de apoio a diagnose e terapia que operam dentro

de um estabelecimento ambulatorial ou hospitalar no so computados, como

estabelecimento, no universo da pesquisa.
Quadro 1 Definio do Universo da Pesquisa de
Assistncia Mdico-Sanitria
Estabelecimentos que so objeto da
pesquisa
(a) Os estabelecimentos de sade
privados, registrados como pessoa
jurdica (CNPJ), onde atuem trs ou
mais profissionais de sade, com
administrao nica e que tenha
pelo menos um funcionrio prprio
do estabelecimento (auxiliar de
enfermagem, secretria, atendente,
etc.).
(b) Os estabelecimentos de sade que
realizem procedimentos de Apoio
Diagnose e Terapia ou de Cirurgia
Ambulatorial,
registrados
como
pessoa jurdica (CNPJ) e com pelo
menos um funcionrio prprio,
independente
do
nmero
de
profissionais de sade que atuem no
estabelecimento.
(c) Os estabelecimentos pblicos de
sade, independente do nmero de
funcionrios e do registro de pessoa
jurdica,
desde
que
tenham
instalao
fsica
destinada
exclusivamente a aes na rea de
sade.
(d) Estabelecimentos de Sade com
internao,
independente
do
nmero
de
funcionrios,
que
possuam instalaes adequadas ao
atendimento de pacientes com um
tempo de permanncia superior a
24 horas e possuam pelo menos um
mdico responsvel.

Estabelecimentos que NO SO
objeto da pesquisa
(a) Consultrios
particulares
destinados

consulta
de
pacientes,
ministrada
por
profissionais
de
sade
autnomos,
como:
mdicos,
psiclogos, enfermeiros, etc.,
sem o registro de pessoa jurdica
(CNPJ) ou sem o nmero mnimo
de profissionais de sade exigido
no subitem (a) ou (b) de
Estabelecimentos que so objeto
da pesquisa;
(b) Ambulatrios
mdicos
ou
gabinetes dentrios da rede
escolar
que
se
destinam
exclusivamente ao atendimento
de alunos e funcionrios;
(c) Ambulatrios
mdicos
ou
gabinetes dentrios de empresas
particulares
ou
entidades
pblicas
cujos
atendimentos
sejam
exclusivos
a
seus
empregados;
(d) Estabelecimentos de sade que
se dedicam exclusivamente
pesquisa ou ao ensino, que no
realizem atendimento ou exames
de pacientes, regularmente;
(e) Estabelecimentos
criados
em
carter provisrio de campanha.

Fonte: IBGE. 2002. Estatsticas da Sade. Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2002. Rio de Janeiro.

Por fim, faz-se necessrio esclarecer que, ao contrrio da AMS de 1999, a

edio de 2002 incluiu no universo de estabelecimentos SADT os laboratrios de
anlises clnicas que fazem apenas anlises de bioqumica e/ou bacteriologia.

Est

mudana do universo explica o crescimento do nmero de estabelecimentos deste

segmento no perodo 1999-2002, assim como uma parte do crescimento do nmero
total de estabelecimentos de sade. Anlises sobre o crescimento real do nmero de
estabelecimentos de sade no pas neste perodo devem, portanto, excluir o segmento
SADT at que compatibilizao dos universos nos dois anos s poder ser feita
realizada, operao que implica na manipulao dos microdados da pesquisa, os quais
ainda no se encontram disponveis.
3. Disperso geogrfica dos estabelecimentos de Sade no Brasil
A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria realizada em 2002 registrou a
existncia

de

65.343

estabelecimentos

de

sade

no

Brasil,

concentrados

majoritariamente nas Regies Sudeste e Nordeste, sendo 37,4% na primeira regio e

outros 28,9% na segunda.

Juntas, estas duas regies renem 66,3% dos

estabelecimentos

do

de

sade

pas.

Esta

concentrao

geogrfica

dos

estabelecimentos , em parte, justificada pela prpria distribuio espacial da

populao do pas, visto que estas mesmas regies concentram respectivamente
42,6% e 28% da populao brasileira, segundo as projees demogrficas do IBGE
para o ano de 2002.
Desta forma, nota-se que no Sudeste existe at um ligeiro desequilbrio
negativo quando compara-se o percentual de habitantes e o percentual de
estabelecimentos de sade concentrados na Regio. Entretanto, uma avaliao sobre
a equidade da distribuio dos estabelecimentos sade pelas diferentes Regies do
pas deve considerar, no mnimo, dois critrios bsicos: a) a justa proporo do
nmero de estabelecimentos em relao ao nmero de habitantes; b) a ponderao
dos efeitos provocados pela maior ou menor densidade demogrfica.

Tabela 1 Estabelecimentos de sade, segundo o tipo de atendimento.

Brasil e Grandes Regies - 2002
Com
Sem
Interna Interna
Total
SADT
o
o
Brasil
65343
7397
46428
11518
Norte
5137
642
3959
536
Nordeste
18912
2328
14764
1820
Sudeste
24412
2376
16647
5389
Sul
11757
1206
7826
2725
Centro5125
845
3232
1048
Oeste
Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2002. IBGE.

Quanto mais elevada for a densidade demogrfica, maior ser a possibilidade

de aproveitamento intensivo da capacidade instalada.

Neste sentido, a aparente

desvantagem do Sudeste, mencionada no pargrafo anterior, compensada pela alta

densidade demogrfica observada nesta Regio (78,2 habitantes/Km2). J a Regio
Norte, devido sua baixa densidade demogrfica (3,35 habitantes/Km2) deveria ser
compensada por uma maior proporo de estabelecimentos de sade, o que, alis,
ocorre em algum grau quando observamos exclusivamente os estabelecimentos
pblicos (ver Grfico 1).

A Regio Sul sem dvida a mais beneficiada, visto que

possui simultaneamente uma alta densidade demogrfica a segunda maior do pas,

com

43,5

habitantes/Km2

um

desequilbrio

positivo

no

nmero

de

estabelecimentos de sade vis--vis o nmero de indivduos residentes na Regio.

Grfico 1 Estabelecimentos de sade por 10 mil habitantes,
segundo esfera administrativa. Brasil e Grandes Regies - 2002
5
4

4,6

3,3

3,0

2,7

2,5

2,2

4,2

3,9

3,8

3,7

2,2

2,1
1,6

2,0

1,6 1,7
1,2

0,8

0,5

0,9
0,4

0,3

0,4

0,7

Brasil

Norte

Total

Nordeste

Pblicos

Sudeste

Privados

Sul

Centro-Oeste

Privados SUS

O Grfico 3 utiliza o indicador estabelecimentos de sade por 10 mil

habitantes para que possamos visualizar possveis desigualdades na razo entre o
nmero de estabelecimentos de sade e a populao residente em cada uma das
Regies do pas, considerando ainda a natureza pblica ou privada destes mesmos
estabelecimentos2.

Como j assinalamos, para uma anlise mais acurada deste

indicador faz-se necessria alguma forma de ponderao pela densidade demogrfica.

Considerando os dois critrios mencionados para avaliar a equidade da distribuio
geogrfica dos estabelecimentos, verifica-se que o estado do Amazonas e o que
apresenta a pior combinao de indicadores, com 2,98 estabelecimentos por 10 mil
habitantes e uma densidade demogrfica de 1,79 hab./Km2. No extremo oposto, o
Distrito Federal apresenta a combinao mais favorvel, com 4,03 estabelecimentos
por 10 mil habitantes e densidade demogrfica de 352,16 hab./Km2.
Deve ficar claro que promover a equidade, no que se refere a um melhor
equilbrio na disponibilidade de infra-estrutura para ateno sade nos diferentes
estados e regies do pas , por certo, uma obrigao das polticas pblicas e no do
mercado. Sob a tica do setor privado a escolha de localidades para investimentos
precisa ser pautada por critrios econmicos alheios, via de regra, aos critrios de
justia social. Mais adiante apresentaremos dados que comprovam empiricamente o
efeito de variveis econmicas na determinao do padro de distribuio geogrfica
dos estabelecimentos de sade privados.
Embora operem a partir de princpios diferenciados, Estado e mercado atuam
numa relao de simbiose na proviso dos servios de assistncia sade. O setor
privado responde por 41,3% do total de estabelecimentos de sade do pas, e
amplamente majoritrio nos segmentos hospitalar e de apoio diagnose e terapia,
concentrando, respectivamente, 65% e 94% dos estabelecimentos nestes segmentos.
J no que se refere ao segmento ambulatorial, as unidades do setor pblico
respondem por 75% dos estabelecimentos.

A categoria Privados SUS refere-se aos estabelecimentos privados que ofertam servios ao
SUS. A Categoria Privados contm todos os estabelecimentos de sade desta natureza
administrativa, inclusive aqueles computados na categoria Privado SUS

Grfico 2 Estabelecimentos de sade, segundo tipo de atendimento e

natureza administrativa. Brasil 2002.
40000
30000

38347

Pblicos

35086

Privados

26996

20000
11342

10000
2588

10845

4809
673

Total

Com
Internao

Sem
Internao

SADT

A distribuio geogrfica dos estabelecimentos do setor privado obedece a um

padro prprio, diferente daquele que observado para o setor pblico. Na Regio
Sudeste, por exemplo, esto concentrados 31,6% dos estabelecimentos pblicos de
sade do pas, e 45,5% do total nacional de estabelecimentos privados. J a Regio
Nordeste concentra 34,4% dos estabelecimentos pblicos de sade do pas e apenas
21,1% do total nacional de estabelecimentos privados.
A anlise do percentual de participao do setor privado no interior de cada
Regio um outro modo pelo qual podemos perceber variaes expressivas entre as
distintas Regies (ver Tabela 2 e Grfico 3). No Sudeste 50,3% dos estabelecimentos
de sade so privados, enquanto no Norte estes so apenas 22,2%.

Quando

analisamos os dados tomando os estados como unidade de anlise, verificamos que a

amplitude de variao ainda maior. Nos estados de Roraima, Acre e Alagoas a
participao do setor privado em nmero de estabelecimentos inferior a 16%, ao
passo que nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e no Distrito Federal a
participao do setor privado alcana, respectivamente, 54,9% , 62,3% e 84% dos
estabelecimentos. Subjacente a toda esta variao, pode-se encontrar a existncia de
um padro capaz de explic-la, como veremos a seguir.
Tabela 2 Estabelecimentos de sade por Esfera Administrativa.
Brasil e Grandes Regies - 2002
Pblico
N
%

Privados
N
%

Total
N
%

Brasil
Norte

38347
3995

Nordeste
Sudeste

58,7
77,8

13198
12121

Sul
CentroOeste

2699
6
1142

69,8

5714

49,7

1229
1

41,3
22,2

6534
3
5137

100
100

30,2

1891
2

100

50,3

2441
2

100
100
100

6357

54,1

5400

45,9

1175
7

2676

52,2

2449

47,8

5125

Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2002. IBGE

Utilizando um modelo estatstico de anlise de regresso (ver anexo III)

podemos comprovar que o percentual de participao do setor privado no conjunto
total dos estabelecimentos de sade dos estados fortemente determinado pelo grau
de desenvolvimento econmico local, mensurado pela varivel pela varivel PIB per
capta. Quanto maior o valor observado para o PIB per capta do estado, maior tende a
ser o percentual de participao dos estabelecimentos privados no total dos
estabelecimentos de sade do estado. Alm disso, pode-se ver na matriz de
correlaes (Quadro 2) que o percentual do setor privado no conjunto total dos
estabelecimentos de sade do estado tambm est fortemente associado ao
percentual de populao coberta por planos de sade, varivel est que tambm
fortemente afetada pelo PIB per capta.
Os dados utilizados permitem perceber e explicar um claro padro de disperso
geogrfica dos estabelecimentos de sade privados, explicitando sua relao com o
desenvolvimento econmico estadual/regional (ver Grfico 2). Tambm no que
concerne proporo dos estabelecimentos privados que prestam servios aos planos
de sade possvel identificar um certo padro nas UFs. H uma tendncia a que a
dimenso do setor privado no interior da UF aumente conforme aumenta a populao
segurada

pelas

EOPS

prpria

credenciados a planos (ver Quadro 2).

proporo

de

estabelecimentos

privados

Embora menos ntido e determinante, este

padro indica aponta para uma associao entre a expanso do setor supletivo e a
expanso da rede de prestadores privados.

10

Grfico 3 (Scatterplot) Correlao entre o PIB per capta estadual e o

percentual de estabelecimentos privados no total dos estabelecimentos de
sade do estado
16000
DF
14000

PIB per capita 2000

12000
SP

10000

RJ

SC

8000
AM
6000
4000

RR

2000
0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002

Quadro 2 Matriz de Correlaes de Pearson

VARIVEIS

% de estab. privados no total

dos estab. de sade do
estado (AMS 2002)

% de estab. PIB per capta

% da pop.
Privados no estadual (R$)
coberta por
total dos estab. (IBGE 2000) planos de sade
de sade do
no estado (Pnad
estado (AMS
1998))
2002)
1,000

PIB per capta estadual (R$)

(IBGE 2000)

,874

% da pop. coberta por planos

de sade no estado (Pnad
1998)

,871

,860

% dos estab. privados que

prestam servios para EOPS
na UF (AMS 2002)

,609

,486

,509

11

4. Fontes de financiamento dos estabelecimentos de sade privados

As fontes de financiamento dos servios prestados pelos estabelecimentos de
sade so classificadas pela AMS em quatro tipos: SUS; plano de sade de terceiros;
plano de sade prprio; particular. Obviamente, a presena de uma fonte de
financiamento no exclui a presena simultnea das demais. De forma geral, os
prestadores tendem a operar com mltiplas fontes de financiamento, sendo mais
freqente a combinao entre clientes particulares e planos de sade de terceiros.
No questionrio da AMS esta pergunta permite ao respondente assinalar
mltiplas opes de resposta. importante ressaltar que, para efeito da participao
dos tipos de financiadores, cada estabelecimentos ser contado tantas vezes quantas
forem as suas fontes de financiamento declaradas. Por esta razo, no Grfico 4 no
h correspondncia entre a soma do nmero de estabelecimentos por fonte
financiadora e o nmero total estabelecimentos existentes.
Grfico 4 Nmero de estabelecimentos de sade privados, segundo
fonte financiadora e tipo de atendimento. Brasil 2002.
11.342

12.000

10.845
9.626
8.269

9.000

6.000

4.809
3.288

3.965

3.000

3.674
1.357

0
Com Internao

Total de Estabelecimentos

Sem Internao

Com financiamento SUS

SADT

Com financiamento de Planos de Terceiros

De acordo com os dados da AMS, em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de

sade privados financiavam-se exclusivamente pela prestao direta de servios aos
consumidores/usurios, ou seja, por meio dos chamados servios particulares. A

12

reduzida capacidade individual para custear os gastos com assistncia sade um

problema reconhecido em todos pases, fato que leva quase que invariavelmente ao
desenvolvimento de seguros pblicos ou privados que coletivizam os riscos e os
custos envolvidos na ateno sade.
Alguns procedimentos assistenciais podem ser mais facilmente custeados pelos
indivduos, como acontece, por exemplo, com o consumo de consultas mdicas. No
entanto procedimentos mais complexos podem gerar custos impossveis de serem
financiados individualmente para esmagadora maioria das pessoas, mesmo para
aquelas pertencentes s camadas mdias e altas da sociedade.

Uma vez que, em

maior ou menor grau, todas as pessoas correm o risco de em algum momento

necessitar de servios mdicos de custo elevado, os modelos de securitizao, em
sentido lato, so as formas mais apropriadas para garantir proteo, entendida como
possibilidade de acesso/consumo aos servios de sade no momento em que deles se
venha a necessitar.
Esta particularidade do

consumo

de

servios

em

sade

faz

com

que

sobrevivncia econmico-financeira dos agentes de mercado que ofertam servios

assistenciais em sade dependa, em grande medida, da existncia de estruturas de
financiamento da demanda (ou da oferta, conforme o caso) consubstanciadas na
forma de seguro pblico ou privado.

A existncia de um agente econmico

intermedirio entre o prestador e o usurio do servio constitui a situao mais

comumente encontrada nas relaes de consumo neste setor, principalmente na
ateno hospitalar.
Quando

analisamos

de

forma

separada

os

estabelecimentos

privados

hospitalares (com internao) e os de natureza ambulatorial (sem internao) a

questo da limitao individual de financiamento do consumo de procedimentos
complexos fica ainda mais explcita. Em 1999, apenas 3,2% dos hospitais privados se
mantinham exclusivamente com clientes particulares. J entre os estabelecimentos
privados de natureza ambulatorial, 12,3% atendiam exclusivamente a clientes
particulares.

Embora o percentual de estabelecimentos ambulatoriais que s

atendiam clientes particulares tambm seja relativamente pequeno, ele quase

quatro vezes maior que aquele apresentado pelos hospitais.

Isto refora a idia j

exposta anteriormente de que, para o exerccio da clnica em consultrio, o

financiamento de demanda atravs das EOPS seria, a princpio, uma estratgia menos

13

atrativa, mas que acaba tornando-se necessria para os mdicos na medida em que
as operadoras passam a capturar para si grande parte da potencial clientela dos
consumidores de consultas particulares.
No que se refere a presena do financiamento pelo sistema pblico, os dados de
2002 registram que 30,8% dos estabelecimentos privados prestam servios ao SUS.
O sistema pblico de sade ainda um financiador importante no segmento hospitalar
privado, sendo apontado como uma das fontes financiadoras por 68,4% destes
estabelecimentos. Nos segmento de apoio diagnose e terapia e, principalmente,
entre os estabelecimentos ambulatoriais, a participao do SUS bem mais reduzida,
embora ainda se mantenha num patamar expressivo. Entre os estabelecimentos de
SADT 33,9% prestam servios ao SUS e no segmento ambulatorial somente 12%.
Neste ltimo houve uma reduo importante na participao do SUS, visto que em
1999 ele havia sido apontado como uma das fontes de financiamento por 17% deste
segmento.

possvel que esta reduo esteja relacionada a ampliao da rede

pblica de ateno bsica, impulsionada pela expanso do Programa de Sade da

Famlia.
Os planos de terceiros foram apontados como uma das fontes financiadoras em
80,9% dos estabelecimentos privados em 2002, indicando em relao a 1999 um leve
crescimento desta fonte de financiamento, que naquele ano havia sido apontada por
77,2% destes estabelecimentos.
financiadora
assistenciais,

dos

A presena dos Planos de Terceiros como fonte

estabelecimentos

sendo

registrada

em

privados
79,2%

do

elevada
segmento

nos

trs

hospitalar,

segmentos
70%

do

ambulatorial e 89,9% no Apoio Diagnose e Terapia (AMS 2002).

Embora nos ltimos anos tenha ocorrido uma reduo no nmero de beneficirios do sistema
de sade suplementar, nota-se que, at o perodo de realizao da AMS, este fenmeno no
havia provocado efeito negativo sobre o credenciamento de prestadores. Como foi
demonstrado acima, entre 1999 e 2002 houve at mesmo um aumento, ainda que pequeno,
no percentual de estabelecimentos privados que prestam servios a planos de sade3.

Estima-se uma reduo de seis milhes de beneficirios no setor supletivo entre os anos
2000 e 2003, segundo informaes divulgadas no 6 Simpsio de Planos de Sade (ABRAMGE,
2003) e em artigo publicado pelo Presidente da Fenaseg no Jornal do Brasil (15/03/2003).
Quanto aos efeitos sobre os prestadores, a ABRAMGE acusa uma reduo de 4,7% no nmero
de mdicos credenciados Medicina de Grupo neste mesmo perodo. Quanto ao nmero de
hospitais, a reduo teria sido de 3,9%, mas este dado deve ser relativizado, uma vez que os
dados da AMS apontam uma reduo de 7,4 o nmero total de hospitais privados no perodo
1999-2002.

14

Eventuais efeitos da reduo do nmero de beneficirios sobre o movimento de

pacientes e o faturamento dos prestadores no podem ser mensurados pelos dados
que dispomos, mas devemos lembrar que o aumento do consumo mdio de
procedimentos mdicos por parte dos usurios de planos de sade fato
freqentemente apontado como problema pelas EOPS pode compensar, do ponto de
vista dos prestadores, a reduo ocorrida no universo de consumidores/beneficirios.
Resta, por fim, o problema da administrao dos custos crescentes num
contexto de aumento do consumo de procedimentos (alm da elevao de custos
derivada da regulao, da inflao setorial, da incorporao tecnolgica etc), o que no
limite poderia colocar em xeque a prpria viabilidade do mercado supletivo, com
danos para operadoras, prestadores e cidados.

Vale destacar que, no geral, o

sistema pblico de sade apresenta uma tendncia progressiva de reduo na compra

de servios assistenciais do setor privado, logo tende a no absorver uma eventual
capacidade ociosa deste ltimo numa situao de crise do setor supletivo. Pior que
isso, a prpria incapacidade atual do SUS para absorver uma migrao massiva de
beneficirios das EOPS.
Os planos prprios constituem uma outra alternativa de financiamento utilizada
pelos estabelecimentos privados.

Em 1999, 12,4% dos estabelecimentos privados

utilizavam-se desta estratgia de financiamento, com variaes regionais entre 6,8%

no Centro-Oeste e 14,7% no Sudeste. Esta estratgia de financiamento mais
difundida nos segmentos hospitalar e ambulatorial. No segmento de apoio dignose e
terapia este tipo de financiamento residual, sendo utilizado por apenas 3,3% dos
estabelecimentos.

Sobrepondo-se os segmentos assistenciais (com internao, sem

internao e SADT) e as Grandes Regies, nota-se que era entre os hospitais da

Regio Sudeste que o financiamento por meio de planos prprios era utilizado com
maior freqncia, sendo apontado por 22,6% dos hospitais.
A partir dos dados da AMS de 2002 possvel perceber que o processo de
regulao do setor supletivo em sade afetou diretamente a operao dos planos
prprios, causando uma reduo no nmero de estabelecimentos que utilizam esta
estratgia.

Em funo da indisponibilidade dos microdados de 2002 no possvel

15

uma comparao precisa com o ano de 19994. Todavia, tomando-se o universo total
da pesquisa em ambos os anos, verifica neste perodo uma queda de -15,9% no
nmero de estabelecimentos que contam com financiamento por plano prprio,
passando estes de 3.274 em 1999 para 2.754 no ano de 2002. Para todas as outras
fontes de financiamento observa-se uma tendncia inversa, com crescimento entre
16,6% e 20,1% (SUS e Plano de Terceiros, respectivamente) no nmero de
estabelecimentos.
5. Volume de servios produzidos e fontes de financiamento
As novas variveis introduzidas no questionrio da AMS em 2002 permitem
analisar o volume de servios produzidos consultas e internaes nos
estabelecimentos de sade, segundo as fontes de financiamento.

Estas fontes so

classificadas em trs tipos: SUS; Convnios (planos de terceiros ou prprios);

Particular. As informaes coletadas so referentes ao ano de 2001. Deve ficar claro
que a proporo de cada fonte no volume de servios produzidos no corresponde
sua contribuio no faturamento dos estabelecimentos, visto que o valor pago por um
mesmo procedimento ir variar de acordo com a fonte pagadora.
Os dados coletados pela AMS 2002 indicam que setor privado responde por
aproximadamente 1/3 das consultas realizadas nos estabelecimentos pesquisados
(Grfico 5), entretanto devemos lembrar que o universo da pesquisa no contempla
os pequenos consultrios mdicos, os quais so responsveis por grande nmero de
consultas realizadas atravs dos planos de sade ou de desembolso prprio.

Em 1999, 402 estabelecimentos pblicos registravam a presena de planos prprios entre

suas fontes de financiamento. Com os dados que dispomos, no foi possvel desagregar os
estabelecimentos pblicos e privados para o ano de 2002. Este procedimento seria importante
para podermos verificar a queda desta modalidade de financiamento est relacionada de forma
especfica natureza administrativa dos estabelecimentos.

16

17

Grfico 5 Participao dos

estabelecimentos Pblicos e Privados
na realizao de consultas
Brasil 2001

Grfico 6 Participao percentual dos

Financiadores nas Consultas produzidas em
estabelecimentos Privados
Brasil - 2001
Particular
15%

Privado
32%

Convnios
54%

Pblico
68%

Fonte: AMS 2002

SUS
31%

Fonte: AMS 2002

Analisando a participao das distintas fontes de financiamento para as

consultas realizadas em estabelecimentos privados, nota-se que os planos de
sade so responsveis por 54% das consultas produzidas pelo setor privado
(Grfico

6),

assinalando

uma

vez

mais

grande

dependncia

dos

estabelecimentos privados em relao s EOPS. Apenas na Regio Nordeste os

sistema pblico de sade coloca-se como comprador de servios com volume
similar ao das operadoras (ver Grfico 7).

Tabela 3 Participao dos estabelecimentos Pblicos e Privados na

produo de consultas Brasil e Regies 2001
% Privado% Pblico
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste

32,5
21,1
29,9
35,8
27,5
38,2

67,5
78,9
70,1
64,2
72,6
61,8

Fonte: AMS 2002

17

18

Grfico 7 Participao percentual dos Financiadores

nas Consultas produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e
Regies - 2001
60

59

60
50

45

43 43

45

32

31

30

28

23

25
18

14

13

Nordeste

Sudeste

15

15

0
Norte

Convnios

Sul

SUS

Centro-Oeste
Particular

Fonte: AMS 2002

No que se refere s internaes, a participao dos setores pblico e

privado radicalmente distinta daquela observada para a produo de consultas.
Os estabelecimentos privados so responsveis pela maioria das internaes
realizadas no Brasil em 2001, respondendo por 69,5% deste total. Entretanto,
embora

realizadas

em

estabelecimentos

privados,

estas

internaes

so

financiadas majoritariamente pelo SUS. Como podemos ver no Grfico 9, o SUS

responde

pelo

financiamento

de

57%

das

internaes

realizadas

nos

estabelecimentos privados, contudo h que se considerar a diferena nos valores

remunerao dos servios, o que certamente eleva a participao das EOPS no
faturamento dos estabelecimentos.

18

19

Grfico 8 Participao dos

estabelecimentos Pblicos e
Privados nas Internaes
Brasil 2001

Grfico 9 Internaes produzidas em

estabelecimentos Privados, segundo o
tipo de financiador
Brasil 2001
Particular
8%

Pblico
31%

Convnios
35%

Privado
69%

SUS
57%

Fonte: AMS 2002

Fonte: AMS 2002

Nos estados de Alagoas e Tocantins, nos quais o setor supletivo ainda

pouco desenvolvido, o SUS chega a ser responsvel pelo financiamento de at
82% das internaes produzidas nos estabelecimentos privados. Mesmo em um
estado como com So Paulo, no qual o mercado de sade supletiva bastante
dinmico, o volume de internaes financiadas pelo SUS alcana 44,5% do total
realizado pelo setor privado.

O Distrito Federal constitui um caso atpico, pois

nesta UF os estabelecimentos privados tm os planos de sade como fonte de

financiamento de 82,6% das internaes, e uma participao de apenas 4,3% do
SUS.
Tabela 3 Participao dos estabelecimentos Pblicos e Privados na
produo de Internaes Brasil e Regies - 2001
Privado Pblico
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil

51,7
55,1
76,3
81,3
69,3
69,5

48,3
44,9
23,7
18,7
30,7
30,5

Fonte: AMS 2002

19

20

Grfico 10 Participao percentual dos Financiadores nas Internaes

produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e Regies - 2001
80

71
64

62

60

50

49

43

37

40
26

20

29

24
10

14

Norte
SUS

Nordeste

Sudeste

Convnios

Sul

CentroOeste

Particular

Fonte: AMS 2002

20

21

ANEXO I
Tabela 5 Distribuio geogrfica dos Estabelecimentos de Sade
Privados Brasil 2002
Grandes Regies e
Unidades da
Federao

Total

Estabelecime Estabeleciment Estabelecime

ntos Com
os Sem
ntos SADT
Internao
Internao

Brasil

26996

4809

11342

10845

Norte

1142

297

373

472

199
50
165
33
498
51
146

56
7
28
4
158
8
36

33
14
83
8
164
30
41

110
29
54
21
176
13
69

5714

1117

2916

1681

369
301
849
450
423
1018
144
239
1921

125
67
142
78
110
169
49
38
339

153
119
436
246
121
441
47
156
1197

91
115
271
126
192
408
48
45
385

12291

1877

5349

5065

3628
596
2914
5153

608
97
396
776

1300
177
1394
2478

1720
322
1124
1899

5400

948

1807

2645

1942
1559
1899

410
189
349

628
649
530

904
721
1020

2449

570

897

982

444
434
844
727

102
140
291
37

109
104
212
472

233
190
341
218

Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2002. IBGE.

21

22

ANEXO II
Tabela 6 Distribuio geogrfica da rede de Prestadores Privados do
Setor Supletivo Brasil 2002
Grandes Regies e Total
Estabeleciment Estabeleciment Estabelecime
Unidades da
os Com
os Sem
ntos SADT
Federao
Internao
Internao
Brasil

3965

8269

9626

874

235

255

384

138
37
127
23
394
34
121

47
4
22
2
127
7
26

16
8
61
5
116
14
35

75
25
44
16
151
13
60

4433

769

2261

1414

240
241
666
362
303
730
109
171
1611

68
51
106
42
72
126
36
22
246

107
91
337
202
77
262
30
116
1039

65
99
223
118
165
342
43
33
326

9903

1587

3784

4532

2810
518
2292
4283

503
86
316
682

785
132
1005
1862

1522
300
971
1739

4532

862

1247

2423

1615
1310
1607

345
182
335

452
460
335

818
668
937

2107

512

722

873

375
346
763
623

91
120
268
33

72
82
174
394

212
144
321
196

2184
9

Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins

Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia

Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo

Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul

Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal

Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2002. IBGE.

22

23

ANEXO III
Output da Regresso

Model Summaryb
Model
1

R
,874a

R Square
,765

Adjusted
R Square
,755

Std. Error of
the Estimate
7,9904

a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)

b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos
Privados no Total da UF - AMS 2002

ANOVAb
Model
1

Regression
Residual
Total

Sum of
Squares
5187,310
1596,164
6783,474

df
1
25
26

Mean
Square
5187,310
63,847

F
81,247

Sig.
,000a

a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)

b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF
- AMS 2002
Coefficientsa

Model
1

Unstandardized
Coefficients
B
Std. Error
(Constant)
10,610
3,074
PIB per capta 2000 (R$) 4,721E-03
,001

Standardi
zed
Coefficien
ts
Beta
,874

t
3,452
9,014

Sig.
,002
,000

a. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002

23

24

Scatte rplot
Dependen t Variable: P ercentual de Estab. Priv a dos no Total da UF

Re gression St andardized Predicted V alue

-1
-2
10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percent ual de Esta beleciment os Privados no Total da UF - AMS 2002

Bibliografia:
ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO ABRAMGE 2003. Informe
do 6 Simpsio ABRANGE-SP. In: Medicina Social de Grupo, ano XVI, n. 182,
jul-set.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO ABRAMGE 2003b.
Informe de Imprensa - junho2003. (www.abramge.com.br)
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA - IBGE 2000. Acesso e
utilizao de servios de sade 1998. Rio de Janeiro, IBGE, 96pp.
________ 2000b. Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 1999. Rio
de Janeiro, IBGE, 87pp.
________ 2001. Censo demogrfico 2000. Caractersticas da Populao e dos
Domiclios. Resultados do Universo. Rio de Janeiro, IBGE, 519pp.
________ 2002. Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2002. Rio
de Janeiro, IBGE, 300pp.
FARIAS, L.O. & MELAMED, C. 2003. Segmentao de mercados da assistncia
sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, vol. 8, n.3 (no prelo). Verso
disponvel no site www.ipea.gov.br/economiadasaude/adm/arquivos/sala/farias_melamed.pdf
VIACAVA, F. & BAHIA, L. 2002. Oferta de servios de sade: uma anlise da
Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) de 1999. Texto para
Discusso n.915. Braslia, IPEA.
Sites

24

25

http://www.sidra.ibge.gov.br. Sistema IBGE de Recuperao Automtica

SIDRA Banco de Dados Agregados.
http://www.ibge.gov.br. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
http://www.ans.gov.br. Agncia Nacional de Sade Suplementar
http://www.datasus.gov.br. Departamento de Informtica do Sistema nico de
Sade SUS
http://portal.saude.gov.br/saude. Ministrio da Sade - Brasil
http://www.abramge.com.br. Associao Brasileira de Medicina de Grupo

25