8 Avances clnicos

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Estudio sobre terceros molares superiores con

races alojadas entre las de segundos molares
Por Luis Alfaro L.*, Benjamn Martnez R.**, Antonio Aguirre A.***, Stefan Hohf V.
La primera observacin se efectu en
1973 cuando realizamos un examen
radiogrfico retroalveolar de tercer molar superior, para su ulterior exodoncia.
La paciente, mujer adulta, presentaba
molestias y leve aumento de volumen
en la zona vestibular de la regin. En
la radiografa retroalveolar apreciamos
el molar incluido alto, en disto versin
franca, con sus races en block sobreproyectadas con las races del segundo
molar.
La maana siguiente a la intervencin
me visit el cirujano para mostrame
asombrado y apesadumbrado la pieza
anatmica con los molares ntimamente
unidos y las races del tercero encajadas
entre las races del segundo. Despus
de un cuidadoso anlisis llegamos a la
conclusin, que la unin entre las races
de ambos molares corresponda a concrescencia.
Concrescencia es la unin de dos piezas
dentarias por su cemento a nivel de sus
races. Es ms frecuente en la zona molar superior comprometiendo generalmente a segundo y tercer molar de desarrollo normal, aunque eventualmente
se ha observado en relacin a paramolar (molar supernumerario). Puede
ser un hallazgo durante extraccin de
segundo molar, aunque en la mayora
de las extracciones dentarias se efecta
una radiografa previa.
Desde hace cuatro aos contamos con
un tomgrafo Cone Beam que permite
el estudio tridimensional de las estructuras anatmicas. A mediados del 2007
al realizar estudios y analizar su corte
axial, observamos las races del tercer
molar superior ubicadas entre las races
del segundo molar, en idntica posicin
al caso de1973. (Imagen que hemos denominado como beb en los brazos de
su madre).
En 2007 detectamos dos casos y en 2009
tres pacientes con esta anomala, una de
ellas en ambos lados del maxilar (bilateral). A comienzos de 2010 aparece el sexto caso pesquisado hasta el momento.

Caso A

Discusin

Informe de los casos

Caso A. (1973). Mujer de 48 aos. Hallazgo postexodoncia de tercer molar

incluido entre las races del segundo
molar (con concrescencia). Radiografa
convencional de la pieza operatoria.

Caso 2. Mujer 53 aos. Hallazgo en estudio preimplantes. En corte panormico

apreciamos el tercer molar proyectado
en distoversin a nivel de races del segundo molar y piso del seno maxilar. En
corte axial se visualiza la raz en block
del tercer molar ubicada entre las races
vestbulares y palatina del segundo molar. Tercer molar en postero y vestbulo
versin. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cspides del tercer molar.
Caso 3. Mujer de 41 aos. Hallazgo en
estudio cone beam (filtro MIP) preimplantes. En corte panormico se aprecian los terceros molares (bilateral) semiincluidos en distoversin. Races en
block proyectadas con races del segundo molar. En cortes axial y perpendiculares se visualizan las races de ambos
terceros molares ubicadas entre las races de los segundos molares. Ntese la
mayor inclinacin hacia vestibular del
tercer molar izquierdo. Cortical de las
tuberosidades interrumpidas por cspides de los terceros molares.
Caso 4. Mujer de 78 aos. Hallazgo en
estudio preimplantes. Corte panormico evidencia tercer molar incluido en
disto versin. El tercer molar presenta anomala de tamao y forma en sus
races relacionadas con el piso del seno.
Cortical de la tuberosidad interrumpida
por cspides del tercer molar.
Caso 5. Mujer de 34 aos. Hallazgo en
estudio preimplantes. En corte panormico se visualiza tercer molar incluido
en infra y posteroversin parcialmente proyectado con pices del segundo
molar en relacin de vecindad con piso
del seno maxilar. En cortes perpendiculares se aprecia el block radicular del
tercer molar ubicado entre las races
del segundo molar. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cspides del
tercer molar.
Caso 6. Mujer de 30 aos. Hallazgo en
estudio preimplantes. En corte panormico se observa el tercer molar en disto
e infraversin. Races proyectadas parcialmente con races del segundo molar
y piso de seno maxilar. En corte axial
se visualiza el tercer molar en postero y
vestbulo versin, cuyas races en block
se ubican entre las races del segundo
molar. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cspides del tercer molar.

Caso 1

* Profesor Titular de Radiologa, Facultad de Odontologa,

Universidad de Chile, y Universidad Mayor. Contacto: drlalfarol@gmail.com (con foto: FOTO Dr. Alfaro.jpg)
** Profesor de Patologa Oral, Facultad de Odontologa,
Universidad Mayor, ex Profesor Asociado Facultad de
Odontologa, Universidad de Chile. Contacto: bemaro1@
yahoo.com
*** Profesor de Morfologa (Histologa y Embriologa), Facultad de Odontologa, Universidad de Chile y Universidad
Mayor.

Caso 2

Estudios Cone Beam

Caso 1. Mujer de 55 aos. Hallazgo en

control de implantes. En corte panormico se observa el tercer molar semiincluido en distoversin. Block radicular
proyectado con las races del segundo
molar. En corte axial se visualiza el
block radicular del tercer molar ubicado entre las races del segundo molar.
Cortical de la tuberosidad interrumpida
por cspides del tercer molar.

Los seis casos analizados con cone

beam permiten estudiar aparentes
patrones comunes de ubicacin, direccin y relacin de estructuras. Es
interesante destacar las caractersticas en comn que presentan.
- Todos los casos se presentaron en
mujeres entre los 30 y 78 aos de
edad.
- En todos se observa aparente concrescencia entre las races de ambos molares.
- Todos los casos se presentan en
postero versin franca con latero
versin hacia vestibular.
- En el plano horizontal, slo un caso
se ubic en esta posicin y el resto

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10 Avances clnicos
en posicin descendente.
- Puede ser bilateral (1/6).
- Se presenta en tuberosidades pequeas.
- Las cspides de los terceros molares perforan la cortical sea.
- La inclinacin en sentido vertical
de estos molares, estara condicionada por la posicin de las races
y la amplitud de la furca de los segundos molares, factores que condicionaran la direccin de los terceros molares.
- Los hallazgos se efectuaron principalmente en exmenes solicitados
para estudios pre y post implantes,
salvo el primero.
Es posible que este tipo de concres-

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cencia de molares sea realmente

ms frecuente en mujeres con tuberosidades pequeas, y favorecera su
presencia entre las races de los segundos molares y posterior concrescencia factores como osteoporosis (la
cual no hemos investigado), impactacin del tercer molar superior y el
tamao reducido de la tuberosidad.
Este tipo puede ser una variedad de
concrescencia ya que la mayora de
estos casos se producen al estar dientes erupcionados muy adyacentes y
se unen solamente en las races en
zona cercana a los pices. Sera conveniente realizar otros estudios para
establecer si es ms comn en mujeres, si est asociado con tuberosidades pequeas, osteoporosis o algn

otro factor predisponente, adems de

evaluar la unin de la corona y la raz
como ocurra en algunos de nuestros
casos.
Langlais et al sugieren que existen
dos formas de concrescencia, verdadera y adquirida. En la verdadera se
producira la unin de piezas dentarias a nivel radicular por la falta de
espacio y alteracin en los grmenes
dentarios, lo cual podra ser lo que
ocasiona la interposicin observada
en nuestros casos. La adquirida puede
ocasionarse despus de formadas las
races y posiblemente est asociada
con inflamacin crnica periapical.
Law et al sugirieron como posibilidad
el tratamiento de endodoncia, lo cual
debiera considerarse una vez realiza-

Caso 3

Caso 4
do el diagnstico y en caso de que se
desee conservar el segundo molar. Si
el tercero se debe extraer por posible
ruptura de la cortical, proceso inflamatorio asociado tal como pericoronaritis o lesin apical del segundo
molar, posiblemente sea necesario
endodoncia previa a fin de conservar
el segundo molar, para proceder con
la extraccin o remocin parcial de
corona y/o races del tercer molar.

Morfologa

Siendo multifactorial el proceso eruptivo dentario, se ha probado tanto in

vivo como in vitro la decisiva influencia ejercida por las presiones de vasos
sanguneos e hidrosttica.
No es menor la influencia del folculo dentario que sufre a su nivel la
degradacin de algunos de sus componentes qumicos, en la medida que
avanza el proceso. Las consultas bibliogrficas incorporadas por Mara
Elsa Gmez de Ferrariz (Argentina)
y Antonio Campos Muoz (Espaa),
citando estudios de varios autores entre los que aparecen investigadores
japoneses que han realizado trabajos
en ratas, particularmente en relacin
con factores qumicos que actan en
la zona, avalan los hallazgos del libro
Histologa y Embriologa Bucodental.
La fenestracin de vasos sanguneos

Avances clnicos 11

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antecede, el segundo molar, que a su

vez se encuentra en etapa de engrosamiento radicular, merced al cemento
dentario de sus propias races.
Recordemos que el tercer molar se
organiza a partir del extremo distal
de la lmina dentaria, desvinculada
ya del epitelio de revestimiento bucal,
dando lugar a grmenes que irn diferenciando sus estructuras histolgicas en un proceso lento influenciado
por su entorno, en donde influyen las
dimensiones de la tuberosidad. El estrecho espacio de desarrollo, unido a
la simultnea formacin de cemento
de las races de dientes muy vecinos,
como ocurre en estos casos clnicos,
explica la tendencia a la concrescencia.

Caso 5

Caso 6
de la zona contribuye a la presin hidrosttica. Por su parte, proteoglicanos del conjuntivo retienen lquido y
le otorgan capacidad expansiva. Hormonas como tiroxina e hidrocortisona tienen un efecto acelerante de la
erupcin.
De los movimientos del diente en
erupcin, para los efectos del caso
mostrado en las radiografas parece
prevalecer aquel que gira en torno a
su eje transversal en torno al fulcro.
Desarrollndose al impulso de la creciente aposicin de dentina, base de
sustentacin de las sucesivas capas
de cemento radicular, que aumentar
su espesor al alcanzar el pice radicular, el diente en desarrollo llegar
a ubicarse entre las races del que le

Conclusiones

Cuando la radiografa convencional

previa a la exodoncia de un tercer
molar superior muestra la pieza
dentaria en disto versin y sus races se sobreproyectan con las races del segundo molar, es importante que el cirujano sospeche no slo
de una posicin vestibular o palatina del tercer molar, sino tambin la
posibilidad de que sus races se encuentren entre las races del segundo molar. La presencia de concrescencia en esta anomala es elevada.
La extraccin dentaria implica riesgo de extraer simultneamente ambas piezas afectadas, lo que puede
producir consecuencias clnicas y
legales. Esto hara aconsejable dar

explicaciones previas al paciente y

solicitar su consentimiento por escrito ante eventualidades.
El clnico que vaya a realizar la extraccin del tercer molar superior
siempre debe contar con un adecuado estudio radiogrfico, sobre
todo si est impactado, tomando en
consideracin la posibilidad de concrescencia.
La radiografa panormica, de uso
masivo en ortodoncia, es de gran
valor para el diagnstico precoz de
estas anomalas. Cuando se sospecha del posible desarrollo de esta
condicin, se sugiere la exodoncia
preventiva del germen del tercer
molar antes de la formacin radicular de ste (entre 11 y 14 aos).