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Nio de 32 meses remitido a las consultas de Inmunologa por hallazgo de hipogammaglobulinemia durante un
estudio de neutropenia en el Servicio de Hemato-Oncologa
AF: No consanguinidad. Madre alergia al ltex, padre y una hermana menor sana. Dos tas rama materna deficiencia
de IgA. No otros AF que sugieran ID, autoinmunidad o alergia.
AP: Nacido a trmino, parto vaginal, PRN 2920g, talla 49,5cm, PC 34,5cm, perinatal sin incidencias. Onfalorrexis
adecuada. Vacunado correctamente sin reacciones adversas. Buena ganancia de peso y talla.
Lactancia materna exclusiva 3 meses. A los 3-4 meses es revisado en varias ocasiones en Gastroenterologa Pediatra
por sospecha de alergia a las protenas de la leche de la vaca. A los 11 meses IgE 55,7 KU/L, RAST clase 2 y prick test
positivo a leche de vaca, casena, alfa-lactoalbmina y beta-lactoglobina. A los 19 meses provocacin oral a PLV
negativa.
-A los 2 meses cuadro febril de varios das de evolucin, con hallazgo de 490 neutrfilos/
l. Ingresa 4 das, al alta con
650 neutrfilos/
l. Hemocultivo, coprocultivo, estudio de LCR y virus respiratorios: negativo.
-A los 2 meses y medio ingresa 5 das por cuadro febril sin foco, con 1100 neutrfilos/ l al ingreso. Dos das despus
760 neutrfilos y al alta 800 neutrfilos. Otra vez cultivos negativos.
l.
- A los 8-9 meses acude en cuatro ocasiones a urgencias por fiebre. En dos hemogramas 1700/1400 neutrfilos/
-A los 19 meses acude a Urgencias por fiebre sin foco de 6 das de evolucin con exantema generalizado, con 200
neutrfilos/ l. Se le realiza control a las 72 horas con 1110 neutrfilos/ l
-A los 2 aos acude a urgencias por lesiones cutneas por todo el cuerpo de 3 das de evolucin con JC de urticaria
-A los 2 aos y 4 meses cuadro de fiebre sin foco con 1040 neutrfilos/ l.
-Se deriva a Hematologa de H.U. La Paz por Neutropenia en Procesos Febriles:
Neutrfilos: 1610/ l
IgG 389,00 mg/dL IgA <7 mg/dL IgM 6 mg/dL
Inmunidad Celular
1.- Linfocitos totales: 4010/ul
2.- Poblaciones celulares en sangre perifrica:
Linfocitos T: CD3 91,00 % (TCRab 90,00 %, TCRgd 4,00 % Dob.Neg.
1,29 %)
CD4 50,00 % (CD4+CD45Ra+CD31+68,00 %, CD4+CD45Ro 11,00 %
CD8 40,00 % (CD8+CD45Ra 54,00 %, CD8+CD45Ro 13,00 %)
NK 5,00 %
CD19: 1,00 %
CD20: 1,00%
Linfocitos B memoria: sin cambio isotpico, con cambio isotpico,
transicionales, plasmablastos y CD21low: disminuidos respecto a
lo esperable a su edad, pero en las proporciones esperadas
Hipogamma
globulinemia
Respuesta
postvacunal
Neutropenia
Linfopenia B
Infecciones
Patologa alrgica
Hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia
S, transitoria
No
No
No
Posible
Agammaglobulinemia
(ligada al X, enfermedad
de Bruton, o recesiva)
No
S < 2%
Graves
No
S, salvo IgM
normal o elevada
No
No
Graves
No
Sndromes HiperIgM
Contactamos con Pediatra (Dras Mndez y del Rosal) para el seguimiento clnico del paciente, y
recomendamos vacunacin frente a Ttanos, difteria y neumococo en su Centro de Salud
Anticuerpos antitetnicos
Anticuerpos antidiftricos
Prevacunal
Postvacunal
+5 semanas
Postvacunal
+12 semanas
3,3mg/dL
30 mg/dL
14,9mg/dl
0,46
0,3
Negativos
Negativos
Anticuerpos antineumococo
Negativo
Negativos
Negativo
Negativo
Julio 13
Nov 13
Enero 14
Feb 14
Abril 14
Junio 14
IgG
385
318
465
519
450
450
IgA
<6
<6
<6
<6
<6
<6
IgM
45
20
37
36
IgE
119
337
164
117
0,7
1,2
3,2
Clulas B
paciente
madre
Expresin de la protena
btk en monocitos de SP
mediante tcnica de
citometra de flujo
intracelular
Consecuencias
funcionales de la
mutacin descrita
PCR cuantitativa
Cuantificacin de RNA mensajero BTK en monocitos
Expresin RNAm
N ciclos
30
20
mRNA
control
mRNA BTK
10
18
S
ho
m
18
br
S
e
C
m
u
18
je
r
S
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18
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P
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ci
en
te
-La mayor parte se diagnostican en nios menores de 4 aos, con clnica de infecciones bacterianas
graves a partir de los 6 meses de edad, una vez que la inmunidad pasiva materna ha desaparecido
- Winkelstein et al en una revisin de 2006 de la serie de ALX de USA (201 pacientes) observaron:
*La presentacin clnica ms comn es: infeccin severa o de repeticin (85%), historia
familiar (41%) y neutropenia (11%).
*Las infecciones ms frecuentes son neumona, OMA, sinusitis, diarrea recurrente,
conjuntivitis, infecciones de la piel, meningitis, encefalitis, artritis sptica,
hepatitis y
osteomielitis.
*Los microorganismos ms frecuentes son Staph aureus, Strept pneumoniae, Pseudom
aeruginosa, E coli, Enterovirus o EBV
-Aunque no es habitual, pueden asociar autoinmunidad
-El tratamiento de eleccin es gammaglobulina peridica y tratamiento adecuado de las infecciones
que puedan presentar
-El pronstico depende de lo temprano que se realice el diagnstico para evitar el dao que puedan
producir infecciones graves o cronificadas
-Se puede realizar diagnstico prenatal en madres portadoras
A da de hoy, con 4 aos, realiza una vida normal, con un buen desarrollo estatoponderal y sin procesos infecciosos relevantes y se encuentra en seguimiento
peridico por Pediatra (doctoras Mozo y del Rosal) e Inmunologa
GRACIAS!
Inmunologa
Pediatra
Eduardo Lpez-Granados
Berta Snchez
Antonio Ferreira
Ana Mndez
Mara Bravo
Yasmina Mozo
Juan Torres
Javier Aracil