Revista

Investigaciones Originales
Original research

Issn Online: 2248-468X

Rodrigo Rocha Lucero1, Marco Antonio Morales Osorio2.

Universidad de Tarapac
2
Universidad San
Buenaventura
Recibido 2012/11/01
Revisado 2012/11/19.
Aceptado 2012/12/21

Correspondencia de Autor:
mmoraleso@usbctg.edu.co

2014 Universidad San

Buenaventura. Este es un
artculo de acceso abierto,
distribuido bajo los trminos
de la licencia Creative
Commons Attribution License,
que permite el
uso ilimitado, distribucin y
reproduccin en cualquier
medio, siempre que el
autor original y la fuente se
acrediten.
Cmo citar el artculo :
Rocha R, Morales MA. Modelo
de rehabilitacin funcional de
la columna lumbar: modelo
amenaza, dolor y control
motor.Cienciactual.2012; 2 (1)
:13-8

Modelo de rehabilitacin funcional de la columna lumbar: modelo amenaza, dolor y control motor.
Objetivo. Otorgar una base de conocimiento para realizar una correcta toma de
decisiones, que involucre lineamientos adecuados en relacin a las estrategias
de tratamiento y manejo del dolor en presencia de dolor lumbar crnico.
Metodologa. Se realiz una bsqueda ampliada en las bases de datos Pubmed
(Medline), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y Centre for Reviews and
Dissemination (DARE), entre el 3 de octubre del 2011 y el 16 de junio del 2012,
utilizando la Escala de PEDro para evaluar el riesgo de sesgo y la validez interna
y la Escala del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, la cual
evalu el nivel de evidencia y grado de recomendacin de los estudios incluidos.
Resultados. De los 116 artculos primarios potencialmente elegibles, se
seleccionaron para la confeccin de este trabajo, un total de 15 artculos
publicados entre 2000 y 2010. El modelo de Amenaza, respuesta al dolor y
control motor es definido por Butler y Moseley como el modelo de la Orquesta
presentando como principios bsicos que 1) el dolor es producido por el cerebro
y 2) el dolor y el control motor estn ntimamente relacionados.
Conclusiones En esta revisin, se ha propuesto un modelo de respuesta frente
a la amenaza de nivel de recomendacin A, al que se incorporan los retos en
concreto del dolor crnico para conseguir un mtodo teraputico apropiado,
evaluando el impacto de los estmulos amenazantes.
.
Palabras clave: Fisioterapia; Dolor Lumbar; Movimiento (fuente DeCS, BIREME).

Functional rehabilitation model of the low back: threat, pain, and motor
control.
Objective. Provide a knowledge base to make a correct decision, involving
appropriate guidelines regarding treatment strategies and management of pain
in the presence of chronic Low back pain.
Materials and Methods. Search was performed in the databases PubMed
(Medline), Physiotherapy Evidence Database (Pedro) and Centre for Reviews
and Dissemination (DARE), between October 3, 2011 and June 16, 2012, using
the Scale pedro to assess the risk of bias and internal validity and the scale of
the Center for Evidence-Based Medicine in Oxford, which assessed the level of
evidence and grade of recommendation of the included studies.
Results. Of 116 potentially eligible primary articles were selected for the preparation
of this study, a total of 15 articles published between 2000 and 2010. The model of
threat, pain response and motor control is defined by Butler and Moseley as the
model of the Orchestra featuring basic principles that 1) pain is produced by the
brain, 2) Pain and motor control are closely related.
Conclusions. In this review, we have proposed a model to respond to the threat
level A, which incorporates specific challenges of chronic pain to achieve
appropriate therapeutic approach, assessing the impact of threatening stimuli.
KeyWords: Physical Therapy Specialty; Low Back Pain; Movement. (source MeSH,
NLM).

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Introduccin
El dolor lumbar es un sndrome complejo que est
muy extendido en la poblacin general y que
afecta a la escala social, laboral y econmica
(1). Es una de las condiciones ms comunes que
motivan los individuos a buscar atencin mdica
(2). Debido a su gran prevalencia, especialmente
entre las personas en edad de trabajar, el dolor de
espalda en su conjunto tiene un impacto sustancial en la productividad econmica y la atencin
de salud en la utilizacin de los recursos. Basados
en los resultados obtenidos por el Neuro Orthopaedic Institute Group (NOI Groups), existe una serie
de estrategias utilizadas en clnica que producen
efectos negativos para las pretensiones rehabilitadoras.
Considerando que dolor lumbar crnico (DLC) es
la patologa msculo-esqueltica de mayor morbilidad a nivel mundial (3), junto con conocer y manejar las posibles alteraciones, compensaciones y
adaptaciones producidas en las estructuras neurosensitivas que la conforman, se hace imperante la
utilizacin de un modelo operativo de tratamiento
que sea asertivo y pertinente, que genere mecanismos de proteccin ante las amenazas paralelo
a la bsqueda de estabilidad mecnica y psicoeducacin a los pacientes sobre sus procesos dolorosos concomitantes, de manera que se facilite
y propicie un verdadero equilibrio biopsicosocial.
Para esto, se debe reconocer la influencia cultural
en los procesos de sensibilizacin central del dolor
(dolor crnico) (4), y no reconocerlo exclusivamente como un fenmeno fisiolgico derivado de un
grupo especial de neuronas (sistema nociceptor).
Los rpidos avances en los conocimientos de las
ciencias del dolor abren nuevas posibilidades de
tratamiento efectivo, por lo que se deben proponer lneas de accin que se basen en algunos
principios esenciales: a) El dolor crnico se asocia
a cambios fisiolgicos, por lo que se produce una
mayor eficacia sinptica de las redes nociceptivas
y dolorosas (5), b) el dolor y el control motor estn
ntimamente relacionados (6), c) El dolor y los cambios motores son producidos por el cerebro cuando se percibe una amenaza para el tejido corporal (7), d) Todo estmulo que modifique la amenaza
percibida tambin influye en el control motor (8).
El objetivo de esta revisin es otorgar una base de
conocimiento para realizar una correcta toma de
decisiones que involucre lineamientos adecuados
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en relacin a las estrategias de tratamiento y manejo del dolor en presencia de dolor lumbar crnico.
Materiales y Mtodos
Estrategia de bsqueda
La estrategia que se utiliz para la confeccin de
este estudio y para la bsqueda de artculos, fue
realizar una bsqueda ampliada en las bases de
datos Pubmed (Medline), Physiotherapy Evidence
Database (PEDro) y Centre for Reviews and Dissemination (DARE), entre el 3 de octubre del 2011 y
el 16 de junio del 2012, ingresando filtros de bsqueda como: Moseley Low Back Pain Chronic,
Mosley Low Back Pain, Moseley Pain, Lorimer
Moseley.
La escala de PEDro se utiliz para evaluar la calidad de los estudios y artculos. Esta escala en
proceso de traduccin al espaol, es un recurso
muy utilizado en las investigaciones y los ensayos
clnicos de intervenciones fisioteraputicas. Fue
empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los
estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11
tems que evalan la calidad metodolgica de
los estudios clnicos controlados aleatorios, y hace
nfasis en dos aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente informacin
estadstica para su interpretacin. Cada criterio es
calificado como presente o ausente en la evaluacin del estudio, el puntaje final es obtenido por la
sumatoria de las respuestas positivas. Segn Moseley et al. (9), los estudios con una puntuacin igual
o mayor a 5 son calificados como de alta calidad
metodolgica. Para agrupar la evidencia y efectuar las conclusiones se utiliz la Escala del Centro
de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, la
cual evalua nivel de evidencia y grado de recomendacin (10) (Tabla 1).
Criterios de inclusin
Los criterios fueron aplicados por dos evaluadores
independientes, al ttulo y al resumen del artculo.
En el caso de haber dudas sobre la informacin, se
consultaba al texto completo. Los criterios generales que los artculos deban cumplir para entrar en
este trabajo fueron los siguientes:
1. Dentro de los autores deba estar presente como
autor Lorimer Moseley.

Tabla 1. Escala del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
Grado de recomendacin

Nivel de evidencia

1a
1b
1c

2a
2b
2c

3a

3b
4

Fuente
Revisin
sistemtica
de
ECA,
con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma
direccin.
ECA individual (con intervalos de confianza
estrechos).
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no
por la experimentacin.
Revisin sistemtica de estudios de cohortes,
con homogeneidad, o sea que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma
direccin.
Estudio de cohortes individual y ensayos
clnicos aleatorios de baja calidad (< 80% de
seguimiento).
Investigacin de resultados en salud.
Revisin sistemtica de estudios de casos y
controles, con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la
misma direccin.
Estudios de casos y controles individuales.
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y
controles de baja calidad.

Si existe un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa,
se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D.

2. El ttulo deba hacer referencia a Dolor, Dolor

Lumbar o Control Motor.
3. En el texto se deba explicar la relacin entre el
dolor y el control motor.
4. Fecha de Publicacin del artculo entre el ao
2000 y 2010.
Criterios de exclusin
Los criterios que se usaron para eliminar investigaciones del anlisis de este estudio son los siguientes:
Puntuacin en escala de PEDro inferior a 6 puntos,
para estudios controlados aleatorios.
Seleccin de estudios
El algoritmo de decisin con el cual se realiz la
investigacin se muestra en la figura 1.
De los 116 artculos primarios potencialmente elegibles (Medline: 36; PEDro: 47; DARE: 33), se seleccionaron para la confeccin de este trabajo, un total
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de 15 artculos del Dr. Lorimer Moseley, publicados

entre 2000 y 2010, stos cumplan con los criterios
de inclusin establecidos para esta revisin.
Resultados
El modelo de Amenaza, respuesta al dolor y control motor es definido por Butler y Moseley (11)

como el modelo de la Orquesta (Procesamiento

distribuido, cuerpo virtual, modelo de la neurofirma). Este modelo implica la toma de dos enfoques
teraputicos: 1) enfoques dirigidos a corregir los
cambios en el control motor, y 2) enfoques que reduzcan la percepcin de la amenaza para el tejido corporal. Dicho esto, la complejidad fisiolgica
y psicosocial del dolor lumbar crnico ha abierto
varias perspectivas nuevas para la aplicacin de
estos principios.
El modelo de amenaza, respuesta al dolor crnico y del control motor, fue propuesto con la idea
de integrar estos principios. Este modelo se apoya
en la teora de la neuromatriz (12) y en los modelos de dolor y discapacidad crnicos de evitacin
del miedo. Los dos principios bsicos del modelo
amenaza, respuesta al dolor crnico y control
motor son: 1) el dolor es producido por el cerebro cuando ste percibe que existe una amenaza
para el tejido corporal y que se precisa una accin,
y 2) el dolor y el control motor estn ntimamente
relacionados, en consonancia con la bifurcacin
conceptual de una nica neurosignatura dolorosa
(13). Estos principios implican que cualquier estmulo proveniente de los dominios sensorial, psquico
y ambiental, que aumente la amenaza percibida
para el tejido corporal, debe asimismo acentuar el
dolor e influir en el rendimiento motor. Esto significa
que la percepcin de la amenaza para el tejido
corporal influye en la relacin entre el dolor y control motor.
En varios estudios se investig el efecto que la educacin de los pacientes en biologa del dolor y en
el dolor crnico tiene sobre el dolor y el control
motor (14-17). Estos estudios llevaron a elaborar un
texto divulgativo que ofrece mecanismos para explicar los conocimientos actuales sobre la biologa
del dolor a los pacientes (12). Que el paciente conozca su dolor y entienda que es lo que le sucede,
tiene un efecto directo, al parecer, en la disminucin de la amenaza percibida para el tejido corporal, su discapacidad y el dolor.
Estos cambios implican, adems, un efecto sustancial sobre las modificaciones del control motor
coexistentes con el dolor. El modelo refiere que
el principal objetivo de la evaluacin del control
motor es identificar los factores contribuyentes a
la percepcin de la amenaza. As, la evaluacin
debe comprender la valoracin del estado funcional del sistema nociceptivo, factores cognitivos y
emocionales asociados al dolor crnico, y el im16

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pacto de los estresantes psicosociales en el control

motor.
En general, la aplicacin de este modelo establece que deben incorporarse los estmulos amenazantes al programa de entrenamiento del control
motor. Esto debe realizarse de forma similar a la integracin del entrenamiento del control motor en
las posturas demandantes y actividades vocacionales y funcionales. El principal objetivo es aprovechar el empleo de estrategias de control motor
apropiadas durante situaciones de amenaza (18).
Las complejidades fisiolgicas asociadas al dolor
crnico tienen implicaciones profundas en las ltimas fases de progresin del ejercicio teraputico. Es decir, hay que tener en mente dos principios
fundamentales: 1) el sistema nociceptivo es muy
sensible, lo que sirve para proteger la parte del
cuerpo vulnerable, y 2) el cuerpo es muy adaptable y responde a la demanda.
El objetivo de la progresin del tratamiento es: a)
hallar la lnea en la que se produce el recrudecimiento y b) estructurar un plan de entrenamiento
motor para aumentar de forma conservadora la
exposicin a la actividad, manteniendo una exposicin suficiente para inducir la adaptacin pero
evitando el recrudecimiento (zona de entrenamiento). La realizacin de ejercicio teraputico y
actividad a pesar del dolor puede requerir de entrenamiento psicolgico especifico, por ejemplo
aprender estrategias de afrontamiento y tcnicas
de distraccin.
Si se produce un incremento, habr que recordarle al paciente la sensibilidad del sistema nociceptivo y que el recrudecimiento no indica una nueva
lesin (9). Tanto los principios fisiolgicos como los
cognitivos-conductuales subrayan la importancia
de un mtodo estructurado de progresin. El diario
de ejercicios detallado se considera crucial para
sistematizar el progreso y hay que planificar al menos con una semana de antelacin la frecuencia,
duracin e intensidad.
La modificacin del plan no debe basarse en el
grado de dolor en reposo. En el caso de recrudecimiento hay que reiniciar el plan en el nivel previo
de exposicin que no provoca recrudecimiento,
para progresar a continuacin en incrementos
ms conservadores (19).

Discusin
El dolor es esencialmente motriz, es decir, la funcin biolgica bsica del dolor es escapar o evitar
el dao y promover la supervivencia (20,21). Por
lo tanto, no es sorprendente que las personas que
han sufrido dolor desarrollen patrones de movimiento anormales. Los patrones de movimiento
anormales pueden compensar el dolor, causar el
dolor, y ambas, o ninguna de las cosas descritas.
En el dolor crnico, especialmente SDLC, la relacin entre dolor y movimiento es especialmente
compleja. Esto se debe a que el dolor crnico es
clnica y fisiolgicamente distinto al dolor agudo.
Como tal, presenta diferentes retos etiolgicos y
teraputicos. Desde la perspectiva biolgica, la
propiedad del sistema nervioso de reforzar la sensibilidad de los mecanismos nociceptivos y del dolor
sirve para proteger el tejido vulnerable y promueve la supervivencia del organismo.
En este sentido, los cambios pueden considerarse
adaptaciones neuronales normales a la demanda. Sin embargo, los seres humanos somos capaces de incorporar el razonamiento complejo, el
aprendizaje y los mecanismos emocionales, de
modo que una cascada de factores psicolgicos
y sociales puede influir en estas adaptaciones nerviosas y perpetuar el dolor.
Esto significa que gran parte de la adaptacin nerviosa asociada a numerosas situaciones de dolor
crnico, como el SDLC, puede considerarse una
respuesta normal a un conjunto de circunstancias
anormales.
Por lo cual con esta revisin disponemos de evidencia de nivel de recomendacin A, para el
modelo propuesto. Se sabe que el tratamiento de
pacientes con dolor discapacitante crnico como
el SDLC, son difciles y problemticos. Los cambios
fundamentales en la funcin y propiedades del sistema nervioso, en particular del sistema nociceptivo, y los profundos impactos psicosociales hacen
que los mtodos convencionales de entrenamiento del control motor resulten infructuosos con cierta frecuencia.
Se ha propuesto un modelo de respuesta frente a
la amenaza al que se incorporan los retos en concreto del dolor crnico para conseguir un mtodo teraputico apropiado, segn este modelo es
preciso evaluar el impacto de los estmulos amenazantes.
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Luego se debe integrar el control motor en actividades con sentido funcional y vocacional; y el
entrenamiento debe incorporar exposicin a estmulos amenazantes. Por ltimo, el control motor es
solo uno de los aspectos del cuadro clnico, por lo
que deben incorporarse el control motor y la intervencin fsica a un plan teraputico ms amplio
segn las caractersticas individuales del paciente.
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