INTRODUCCIN A LA TRAUMATOLOGA

Objetivos de la clase
Concepto y campo de accin
Conocer las lesiones traumticas principales, clasificacin y mec. de lesin
Definir estrategia de aproximacin a pacientes con patologa traumtica o dolorosa
Conocer los principios del tratamiento de las fracturas
Dolor es el sntoma principal. Caso clnico: paciente de 47 aos, mientras estaba trabajando sufre cada
desde un rbol, cae totalmente apoyando la pelvis, trasladado desde pinto. Al ingreso paciente en buenas
condiciones, normotenso, ligeramente taquicardico, conciente con ligera dificultad respiratoria, abdomen
un poco sensible y en extremidad inferior hay un acortamiento de la extremidad izquierda con rotacin
interna, hay hipoestesia de la extremidad con pulsos presentes y puede movilizar los dedos de ese pie. Rx
pelvis: Lesin de pelvis grave (mortalidad >60%), la cadera perdi su domicilio, la cadera que debera estar
en acetbulo, fx compleja del cotilo, diastasis importante en snfisis pubiana, Lesin de la sacroiliaca
bilateral. Estabilizar + tac de abdomen y pelvis. Dentro del manejo del paciento hay urgencias que mandan
como el reducir la cadera y despus estabilizar la pelvis una vez estabilizado HDN el paciente, para eso se
usa especie de encatrado que se llama traccin. (En 3 clase vamos a ver complicaciones de estas lesiones).
La intervencin inicial es para que las lesiones no se compliquen. A los 20 de hospitalizacin se realiza
reduccin quirrgica: cadera reducida, snfisis cerrada y OTS (va desde una iliaca hasta el lado contrario).
A los 10 das se va para la casa. Manejo inicial adecuado: para preservar la vida y para evitar las posibles
secuelas posteriores
Epidemiologa
Los traumatismos eran en el ao 1998 la cuarta causa de muerte en
adultos. En las ltimas estadsticas pasan a ocupar el primer lugar. En la
gente joven (20-55 aos) se muere de los traumatismos. Aparte de las
patologas traumticas, el traumatlogo ve patologas metablicas,
degenerativas, congnitas y tumores seos.
Definicin
Traumatologa: rama de la medicina dedicada al estudio y manejo de la
patologa traumtica del aparato locomotor (violencias externas)
Ortopedia: Orthos (derecho) y Paidos (nio) estudia adems el resto
de las enfermedades del aparato locomotor:
Congnita
Metablica
Degenerativa
Neoplsica
Traumatlogo
El paciente traumatolgico puede precisar muy diversos tratamientos
El ortopedista avanzado no solo es un cirujano, maneja conocimientos de:
Reumatologa
Biomecnica
Enfermedades metablicas
Rehabilitacin
Neurologa y Psiquiatra

Trauma complicado: se involucran 2 o mas sistemas de los cuales cada uno por separado es capaz de
comprometer la vida. Hay que saber harta neurologa, rehabilitacin y psiquiatra. Los pacientes con
cuadros ansiosos, depresivos, diabticos e hipotiroideos debutan con cuadros dolorosos inespecficos.
Principios generales

reas de inters:

Articulaciones de los miembros y columna

Huesos, msculos, tendones y nervios
Lesiones traumticas fundamentales

Lesiones leves: contusin, esguince, distensin muscular

Roturas: ligamentaria, tendinosa y muscular
Lesiones graves: luxaciones, fracturas
Factor infeccin: heridas, fracturas expuestas
Lesin traumatolgica: Lesin causada por un nivel de energa que tiene que ser traumatizante, que acude
en forma inmediata, se ven en forma reciente. A consecuencia de la energa debutan en el instante o a ms
tardar horas despus.
La lesin ms bsica es la contusin. Otras son los esguinces, las contracturas musculares o las
distensiones. Estas son las lesiones mas comunes que nos tocan ver, el medico general debe ser capaz de
manejarlas (una contusin, esguince leve, dolor muscular, distensin o contractura no mandar al
traumatlogo). Cuando hay rotura de ligamento o tendn, luxaciones o fracturas, esto mandar al
traumatlogo. Un paciente con osteomielitis no se mejora jams. Preguntar siempre el que, como y cuando.
Examen traumatolgico
Inspeccin
Palpacin
Exploracin de los movimientos
Pruebas especiales
Examen de radiografas
Exploraciones complementarias

Inspeccin
Tumefaccin

Hematomas
Edema o cambios de coloracin
Atrofia muscular
Alteracin de la forma o postura
Dismetras

Palpacin
Calor local (localizado o difuso)
Dolor
Deformidades
Movilidad anormal

Exploracin de movimientos

Conocer los rangos normales de cada articulacin (gonimetro)

Comparar lado sano con enfermo
Movilidad activa y pasiva
Presencia de clics o crujidos
Evaluar fuerza de la contraccin muscular

Escala MRC
M0: sin contraccin activa
M1: contraccin sin movimiento articular
M2: contraccin dbil con mnimo movimiento que no logra vencer la gravedad
M3: movimiento contra la resistencia gravitacional
M4: movimiento contra gravedad y resistencia aadida, fuerza incompleta
M5: fuerza normal
Pruebas especiales:

Desarrolladas para examinar funciones especiales de cada articulacin

Habitualmente con nombres propios (Ej: Lachmann, Appley, Mac Murray, Thompson)

En el examen fsico la palpacin y exploracin de las lesiones debe ser cuidadosa. Hay muchas pruebas
especficas y especiales, en la rodilla hay como 60.las rx son fundamentales. Buscar signos de lesin
traumtica reciente: tumefaccin, edema, hematoma, atrofias musculares. Palpacin cuidadosa: buscar
signos inflamatorios: dolor, algn tipo de movilidad anormal. Explorar los movimientos sobre todo en los
cuadros dolorosos de mayor evolucin. Siempre comprar lado sano con el enfermo. Palpar clicks o crujidos.
Evaluar la fuerza de la contraccin muscular.

Examen de radiografas:

Forma, contorno y tamao seo

Alineacin articular
Textura de la trama sea
reas de neoformacin o destruccin
Continuidad de corticales
Deformidades (congnitas o angulares)

En la rx buscar la alineacin de la articulacin, textura de trama sea (tumores), buscar zonas de

destruccin y formacin
Lesiones traumticas: Consideraciones generales
Qu produce la lesin
A quien afecta
Cual es el dao producido

Nivel de energa absorbido por el tejido

E= m x c2

Esguinces:

Desgarro incompleto de un ligamento o de un complejo de ligamentos alrededor de una articulacin

Fracturas:

Luxaciones:
Prdida completa de la congruencia entre las superficies articulares

Desgarros:
Rotura parcial o completa de un msculo y/o aponeurosis

Considerar el mecanismo de la lesin que la provoca. Ver a quien afecta la fx (edad, comorbilidad).
Considerar nivel de energa. Las fx, luxacin y luxofractura son lesiones graves (connotacin medicolegal).
La gravedad no necesariamente implica riesgo vital, tambin incapacidad. Cualquier lesin que genere
incapacidad mayor a 30 das, es grave. Todas las fracturas son graves (se demoran 6-7 semanas en
consolidar). Los esguinces afectan a ligamento. Las lesiones son lesiones graves, implica alta energa, son
extremadamente dolorosas, toda prdida que es completa de la congruencia de las 2 superficies
articulares. Si se pierde en forma parcial es una subluxacion, se rompen los ligamentos, las capsulas,
incluso msculos (desgarros) y en algunas ocasiones arterias. El gran riesgo de las luxaciones es el dao
vascular. Un paciente que permanece ms de 2 horas luxado, ya puede tener una amputacin si es que no se
reduce. Es una hiperemergencia. Los desgarros afectan a los msculos y las roturas pueden ser parciales o
completas del msculo y/o sus aponeurosis.
Tipos de fracturas:
Trazo capilar o fisuras (trauma mnimo)
Fracturas en tallo verde(nios, periostio grueso)

Fracturas simples
Transversales
Oblicuas (ngulo > 30)
Espiroideas
Fracturas multifragmentarias (conminutas)

Causa determinantes

Fuerza acta en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura

La violencia presume lesiones asociadas ej:

pelvis: vejiga
crneo: cerebro
vrtebra: medula
Traumatismos directos perpendiculares al hueso

Traumatismos indirectos
Rotacin
Aplastamiento
Traccin (avulsin)
Rotacin
La fuerza acta en forma tangencial provocando una rotacin del eje:

Fracturas de los esquiadores (fractura de tibia de rasgo espiroideo)

Aplastamiento
Cadas de pie:
calcneo
fracturas en hiperflexin (columna)
Traccin muscular (avulsin)
Provocan fracturas por arrancamiento, con separacin de fragmentos:
Olcranon
Rtula

Resumen mecanismos de lesin

Fracturas intraarticulares
Se afecta parte o toda la superficie
La persistencia de irregularidad genera artrosis
Cursan con rigidez

Lo que mas se ven son fx la cual es una solucin de continuidad que afecta al hueso y puede tener distintos
tipos de conformaciones segn a quien afecte: simples o complejas (conminutas: el hueso se fx en 3 o mas
partes que son difcil de identificar unas de otras). Dentro de las fx simples tenemos patrones de fx
sencillos: rasgos transversales, espiroideas y oblicuas. En los nios hay una fx que se llama en tallo verde.
Hay que saber si la fuerza acta en forma directa o indirecta. Hay lesiones que son extremadamente
violentas y que siempre se van a acompaar de otras lesiones: cuando uno tiene una fx de pelvis siempre o
casi siempre va a haber una lesin de vejiga. Un TEC (fractura de crneo), que no tenga una lesin cerebral
asociada no existe. Sabiendo el tipo de fractura podemos imaginarnos que fue lo que la ocasiono. En las
lesiones traumticas directas la energa acta en relacin al eje del hueso y le va a provocar una fractura
transversal. Las producidas por trauma indirecto: por rotacin, por aplastamiento, por traccin que genera
fracturas por ablucin. En los provocados por rotacin, la fuerza acta tangencial al eje del hueso
provocando una rotacin del mismo (es tpico de los esquiadores), son lesiones complejas pero tienen la
ventaja de que el rea de contacto es bastante amplia. Las fracturas por aplastamiento, se ven en las
vrtebras y calcneo, en huesos con mucho contenido esponjoso, son fx difciles de tratar y muchas veces

requieren de un injerto seo para poder recuperar la longitud. Un tercer mecanismo de trauma indirecto
son las fx avulsivas (avulsin: en algunas personas los tendones tienen una mayor tendencia a la traccin que
el hueso, por lo tanto ante un traumatismo que traccione el tendn uno esperara que el tendn y se corte,
pero la verdad es que no se corta. Lo que ocurre es que se desprende la insercin del tendn en el hueso y
el pedazo de hueso queda bastante lejos de donde estaba puesto) y la mayora de ellas requieren que se les
estabilice quirrgicamente.
Fracturas intraarticulares: son fx que afectan a la articulacin por que agregan otra complejidad: la
artrosis de la articulacin; la artrosis en lesiones traumticas es muy mal tolerada. Una fractura articular
por definicion es una luxofractura. En la luxofractura hay que ser muy cautelosos en la reduccin en el
sentido de dejar las superficies articulares lo mas parejas posibles. Diferencias de 2 mm o ms en una
articulacin de carga son artrosis seguras y las artrosis son muy incapacitantes.

FRACTURAS Y EDAD
ESTO MODIFICA TODO EL CUADRO CLNICO, SEGN SEA NIO ADOLECENTE ADULTO O
ANCIANO
NIO
Hueso con gran componente fibrocartilaginoso.
Hueso elstico con fracturas en tallo verde.
Hueso con gran componente osteogenico
Plazos de consolidacin cortos
Hueso con gran capacidad de remodelacin, con correccin espontnea de defectos
Los cartlagos de crecimiento se pueden complicar cerrando asimtricamente, con desviaciones
ADULTO

Esqueleto fuerte y resistente no elstico

Gran potencia de los msculos agonistas y antagonistas
Buen potencial osteognico
ANCIANO

Hueso frgil, osteoportico Ej. Cadera, cuerpos vertebrales

Capacidad osteognica disminuida
Retardo de consolidacin o pseudoartrosis
En los nios las fx consolidan sumamente rpido y en escasas ocasiones requieren tratamiento quirrgico
pues la mayora de ellas se tratan con yeso. La fase de consolidacin en nios es corta (3 semanas). Un
adulto joven para que se haga una fx requiere de un nivel de energa importante y hay personas que tienen
msculos fuertes que cuando tienen fx, estas se desplazan mucho. Tambien su plazo de consolidacin no son
tan prolongados. El problema esta en los ancianos en que la mayora tiene osteoporosis (capacidad
osteogenica disminuida) y se fx con mecanismos de baja energa. Se demoran en consolidar por lo tanto son
frecuentes las complicaciones de la consolidacin: como retardo da pseudoartrosis (la postracin en los
ancianos los lleva a la muerte). Las fx de cadera, de pelvis, de columna en los ancianos son letales.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS:

* SEGN EL GRADO DE COMPROMISO OSEO

INCOMPLETAS
DE RASGO UNICO
DOBLE RASGO CON TERCER FRAGMENTO
MULTIFRAGMENTARIAS
* SEGN LA DIRECCION DEL RASGO
Transversal
Rasgo oblicuo
Rasgo helicoidal
* SEGN LA DESVIACIN DE LOS FRAGMENTOS
Sin desviacin
Con desviacin, por impacto o por fuerzas musculares
Varo
Valgo
Antecurvatum
Recurvatum
*SEGN LA UBICACIN:
EPIFISIARIAS
En la masa del hueso esponjoso de rpida consolidacin (precocidad en el
tratamiento)
METAFISIARIAS
BIEN IRRIGADA
SOMETIDA LA ACCIN DE POTENTES MASAS MUSCULARES
VECINA A VASOS Y NERVIOS IMPORTANTES
DIAFISIARIAS
Zonas poco irrigadas
Accin muscular
Gran desplazamiento
Reduccin difcil
Inestables
Cerca de troncos vasculares
Riesgo consolidacin retardada
Clasificacin de Fx: segn grado de compromiso seo: Fx incompleta (fisuras), fx de rasgo nico, de doble
rasgo fx conminutas (ms de 3 fragmentos); segn tipo de rasgo: transversales, oblicuas y espiroideas
(helicoidales); segn la desviacin de los fragmentos: fx no desplazadas, fx desplazadas que pueden estar
en varo, valgo (esto en EEII); segn la ubicacin: diafisis, metafisis, epfisis, las fx en las metafisiarias
ocurre en zona bien irrigada y aqu la fx consolida de manera adecuada pero estn sometidas a accin de
msculos muy potentes por lo tanto la mayora de ellas se desplazan y por ah es donde los vasos y los
nervios estn mas cercanos, por lo tanto fx en metafisis se comprometen con lesin neurovascular; las fx
en las diafisis son poco irrigadas, se desplazan mucho y tienden a ser inestables, en la mayora hay que ir a
estabilizarlas quirrgicamente.

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS-PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

HISTORIA
Fecha
Hora
Circunstancia
Describa: accidente, magnitud de fuerzas, punto de impacto, accin o condicin insegura
Dolor e intensidad
Impotencia funcional
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor
Impotencia funcional
Deformacin del segmento
Prdida de los ejes del miembro
Equimosis
Crepito seo
Movilidad anormal del segmento
RADIOLOGIA
Confirma la fractura
Caractersticas anatmicas
Posicin
Nmero de fragmentos
Orientacin de rasgos
Tiene importancia mdico legal
Dgco fx: en las fx expuestas y luxaciones el tiempo es fundamental; sntomas y signos son el dolor, el
dficit funcional, deformacin, grandes equimosis, se palpa el crujido seo, se mueven como articulaciones
al palparlas, crepitaciones, todos estos signos son patognomnicos de fracturas (PRUEBA: signos de fx). Rx
confirma fx, y dice que tipo de fx es y lo que vamos a hacer, pero tambin tiene importancia medico legal.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS PRINCIPALES
RESTABLECER LA FUNCIN
LOGRAR BUENA CONSOLIDACIN SIN DEFORMIDAD
Tipos de Tratamiento
Tratamiento mdico inicial
Tratamiento funcional (frulas u rtesis)
Tratamiento ortopdico (yesos)
Tratamiento quirrgico (osteosntesis)

Fijacin interna
Fijacin externa
PASOS INICIALES

Inmovilizacin transitoria para derivacin o Rx (valvas o frulas)

Descomprimir presiones de huesos contra la piel

Valoracin clnica y radiolgica de la fractura (cerrada o expuesta)

Fracturas expuestas: aseo quirrgico, fijacin externa, traccin esqueltica (URGENCIA)

10

Mtodos de inmovilizacin
No rgidos: cabestrillo, vendas con esparadrapo
Traccin continua transesqueltica
Yeso
FIJACIN INTERNA
Mtodo AO
Utiliza implantes de acero inoxidable o titanio

FIJACIN INTERNA CUANDO?

Cuando no se puede tratar con mtodos cerrados
Cuando la reduccin no es estable
Pacientes politraumatizados
En las lesiones mltiples de la extremidad inferior (fracturas segmentarias)
FIJACIN EXTERNA:
INDICACIONES ABSOLUTAS
Fracturas expuestas conminutas
Fracturas bifocales expuestas
Fracturas asociadas a quemaduras graves
Fracturas de gran conminucin
Pseudoartrosis infectadas
Resecciones diafisiarias
Alargamientos de extremidades
Manejo de pelvis en politraumatizados
INDICACIONES OCASIONALES
Fracturas expuestas en general
Fracturas bifocales cerradas
Pseudoartrosis no infectadas
Artrodesis de rodilla

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Fracturas unifocales metafiso epifisiarias

Correccin defectos angulares
TTO: Objetivos: que logre consolidar sin deformidad, recuperar funcionalidad. El tto puede ser
ortopdico: externo como los yesos (ms utilizado) o tto quirrgico. Pasos iniciales: inmovilizar
transitoriamente para derivar (elementos externos: valvas de yeso o frulas neumticas), si hay
deformacin hay que tratar de dejarla en eje por que le puede generar compresin de los huesos contra la
piel y se puede transformar una fractura expuesta. Una fx expuesta es una emergencia. No todas las fx
son urgencias. Para inmovilizar tenemos cabestrillos, encatrados (tracciones) y yesos. Implantes de titanio
o acero (OTS). El principio de la osteosintesis es juntar 2 huesos y que formen una unin estable. Lo que
mas se una (simple) son los tornillos, pero tambin se usan otros implantes como las placas (de titanio, vale
casi 2 millones). Se recurren a los tornillos, placas, clavos y todo el arsenal: cuando una fx no se puede
tratar con mtodo cerrado, cuando la reduccin es inestable (o sea las podemos dejar en su lugar hasta que
el yeso sea capaz de sujetarla), en pacientes con politraumatismos, cuando el paciente tiene mas de una fx.
Si no podemos abrir la piel y hacer una fijacin interna (colocar placas, tornillo, etc) podemos hacer una
fijacin externa en la cual usamos fijadores externos (son una especie de mekano que lo amuermamos
externamente y pinchamos el hueso y lo transfixiamos utilizando unos tornillos especiales. Hay algunas
veces en que la fijacin externa tiene que ir desde el comienzo. Se usa fijacin interna cuando no se puede
contener externamente. La fx de fmur se demora en consolidar 4 meses. Ejemplo de la fx de fmur justo
en la mitad. Si le coloco un yeso (reduccin externa cerrada) para sujetar el muslo (existen, un pantaln
con una sola pierna) el paciente va a quedar en cama durante 4 meses y esa fx como esta rodeada de
grandes masas musculares y es una diafisis, nunca un yeso va a ser capaz de contener externamente para
que los huesos junten y no van a pegar. Por lo tanto cuando una fx no se pueda contener con mtodos
externos cerrados (yeso) hay que operar y usar fijacin interna: se usa clavos endomedulares para huesos
largos; placas y tornillos para huesos cortos. Si esta misma fx de fmur ese expone, esta contaminada, no
le coloco ningn implante (fijacin interna) y le coloco un fijador externo. Tratar las fx expuestas en un
mximo de 6-8 horas pues pasado este tiempo pasa de contaminada a infectada y una infeccin sea es
terrible y el hueso le va a supurar de por vida y muchos pctes en 2-3 aos terminan amputndose por la
incapacidad que genera una infeccin o sea por el CEG que involucra tener una lesin supurando durante
tanto tiempo. Las osteomielitis crnicas pueden degenerar en un sarcoma seo.

12

OSTEOGENESIS Y CONSOLIDACION OSEA

La ortopedia traumatologa es una especialidad principalmente quirrgica.
INTRODUCCIN

El hueso desempea papeles fundamentales en el organismo:

Homeostasis Mineral

Alberga elementos hematopoyticos: medula sea

Soporte mecnico

Funcin locomotora

ESTRUCTURA DEL HUESO

El hueso es un tipo de tejido conjuntivo: formado principalmente por colgeno.

Cambia constantemente, es una estructura viva, hay un intercambio constante de sales con el

resto del organismo.

Existen dos tipos de hueso:

Hueso cortical o compacto: es el ms duro

Hueso trabecular o esponjoso: la estructura del hueso metafisiario o esponjoso tiene una

gran fuerza tensil y de carga, por lo que colabora en forma importante en la elasticidad y
resistencia del hueso.

La unidad estructural y funcional del hueso es la osteona. Bajo recambio

Si hacemos un corte vemos los

canales de Havers.
La osteona se caracteriza por
tener un orificio central por
donde va el vaso sanguneo y a
su alrededor una avanzada de
clulas totipotenciales.

13

Hueso trabecular tiene mayor ndice de actividad metablica y remodelacin (Ley de Wolff)

Su composicin bioqumica se divide en :

Matriz inorgnica : 65 %

Matriz orgnica

: 20 %

Agua

: 10 %

Clulas

2%

MATRIZ ORGNICA:

Componente orgnico est dado por las protenas de la matriz.

La principal protena de la matriz es el colgeno tipo I (90 %).

Existen otras protenas colgenas (V y XII), y no-colgenas con distintas funciones.

Otras protenas:

Protenas de adherencia celular (osteocalcina)

Protenas de unin al calcio (osteopontina)

Protenas que participan en la mineralizacin (osteonectina)

Enzimas

Factores de crecimiento (TGF-, IGF, IL-1, IL-6, BMP1-6): rol importante en la

modulacin de la consolidacin del hueso.

Citoquinas

La funcin de la matriz orgnica tiene que ver principalmente con estructuras complejas de sostn
como el colgeno, y de modulacin como las interleukinas.
MATRIZ INORGNICA

Composicin :

Fosfato de calcio

85% Pregunta de prueba

Carbonato de calcio

10%

Floruro de calcio

0.3%

Cloruro de calcio

0.2%

Fosfato de Mg

1%

Sales alcalinas

2%

Otras

1.5%

Funciones principales :

Reservorio de iones y sales que participan en el metabolismo del hueso.

Proporcionar rigidez y fuerza al hueso, dado por el calcio.

COMPONENTE CELULAR

Clulas troncales mesenquimticas:

Preosteoblastos, osteoblastos, clulas de revestimiento seo, osteocitos (90%).

Calcitonina + PTH -

14

Clulas troncales hematopoyticas:

Monocitos, preosteoclastos, osteoclastos.

Provienen de diferentes estirpes de clulas, pero fundamentalmente tenemos la familia de los

osteoclastos, los osteoblastos y los osteocitos, que son los que trabajan en formar hueso, por otro
lado tenemos las clulas hematopoyticas.
Componente celular del hueso: Las clulas del hueso son de tres tipos: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
Osteoblastos. Son responsables de la sntesis y secrecin del componente orgnico de la matriz extracelular del nuevo hueso,
que luego experimentar una rpida mineralizacin.
Osteocitos. Cuando los osteoblastos quedan atrapados dentro de pequeas lagunas seas dentro de la matriz del hueso se
convierten en osteocitos y son las clulas del hueso responsables de mantener esa matriz. Poseen finas prolongaciones que
discurren por unos delgados canalculos que comunican unas lagunas seas con otras.
Osteoclastos. Son clulas multinucleadas implicadas en el proceso de reabsorcin necesario para la continua remodelacin del
hueso.

Hay un sistema central de clulas

mesenquimaticas,
diferenciando

las

hasta

que

se

van

madurar

en

clulas seas, condrocitos, cartlago,

musculo, clulas estromales, tendones
y

ligamentos,

conectivos.

FORMACIN DEL TEJIDO SEO

Sigue una pauta preestablecida.

Existen tres mecanismos :

Osificacin encondral o indirecta ej. fmur

Osificacin membranosa o directa ej. crneo

Osificacin por aposicin ej. periostio

OSIFICACIN ENCONDRAL

Llegada de clulas indiferenciadas

Secrecin de matriz tipo cartilagnea

Mineralizacin de la matriz

Invasin vascular y cels. Osteoprogenitoras

Reabsorcin osteoclstica

Produccin de hueso maduro

15

otros

tejidos

Parte de clulas mesenquimatosas para primero formar una matriz de cartlago, los condrocitos se
hipertrofian, aparece un vaso sanguneo, lo que es fundamental para transformar el cartlago en
hueso, y posteriormente de produce una mineralizacin del cartlago, transformndose en hueso. Esta
es la osificacin de los huesos largos.
OSIFICACIN MEMBRANOSA

Llegada de clulas troncales

Sntesis de matriz orgnica

Citodiferenciacin a osteoblastos y mineralizacin

Cobertura de osteoblastos por matriz

Citodiferenciacin a osteocitos

Parte

de

osteoide,

una
que

cartilaginosa,

matriz
no

es
est

directamente poblada por

osteoblastos que se van
calcificando

OSIFICACIN APOSICIONAL

Alineamiento de osteoblastos en superficie sea ya existente.

Sntesis de matriz osteoide en lminas

Ocurre en: remodelacin e incremento periostal del hueso, callo seo.

16

MODELACIN REMODELACIN

Involucra reabsorcin y formacin sea coordinada.

Modelacin-remodelacin adaptativa.

Ley de Wolff: Remodelacin en relacin a cambios piezoelctricos

Compresin (-) formacin de hueso

Tensin (+) disminucin sea

La cortical interna de un hueso largo como el fmur es mucho ms gruesa que la cortical externa , ya
que la cortical interna al ser curva est especializada en compresin, en cambio la cortical externa
est especializada en recibir tensin, ya que en un hueso curvo la fuerza que se hace en la parte de
afuera es distinta a la de adentro, y el hueso es capaz de distinguir donde se hace la fuerza y eso se
ha demostrado que se asocia a cargas elctricas producidas por la propia compresin, la compresin
produce cargas negativas que estimulan la formacin de hueso, y la tensin, o sea cuando una parte
del hueso es traccionada, produce cargas positivas que se supone que producen disminucin del
grosor del hueso, entonces la ley de Woolf dice bsicamente que el hueso se remodela segn la
funcin. Ej. si se deja de usar una pierna esta va a perder calcio y la capacidad de sostenerse y si se
hace carga sobre esta pierna se recuperara rpidamente la misma estructura que tena antes

REGULACIN DE LA ACTIVIDAD CELULAR

Hormonas:

Hormona paratiroidea

Calcitonina

Vitamina D (estimula la consolidacin)

Otras: Hormonas tirodeas, Estrgenos, Glucocorticoides (retrasan la consolidacin).

Circulacin
Ocupa el 5 a 10% del gasto cardiaco
Se alimenta de Arterias nutrientes (de alta presin),que entran al hueso,

periostal y

metafisoepifisiario
Maduro:
o

La distribucin es centrfugo, o sea que el sistema interno tiene ms presin que el

externo. ex en fracturas desplazadas

Inmaduro
o

Predomina periostal, es el periostio el que hace que la sangre penetre al hueso.

En fracturas de fmur o pierna se ponen clavos endomedulares y para ello hay que fresar, o sea
sacar toda la medula del hueso, el problema de esto es que se destruye el principal sistema vascular.

17

FRACTURAS

Por qu ocurren

Fractura: solucin de continuidad del hueso.

CICATRIZACION

Al producirse una fractura lo que ocurre es: primero un trauma que lleva a dao del cartlago, luego
bien la cicatrizacin que est compuesta por 3 fases, las que son comunes para todos los traumas de
tejidos, INFLAMACION, REPARACION Y REMODELACION, una de las cosas particulares que tiene
el hueso es que a diferencia de ej. cuando se rompe un musculo, en la cicatriz del hueso obtengo
hueso, en cambio cuando el musculo se rompe y cicatriza obtengo tejido fibroso.
Esta cicatrizacin est afectada por: edad, estado metablico, enfermedades varias, o el cigarrillo
que retarda de forma significativa la consolidacin de los huesos.
Fases de la cicatrizacin del hueso

18

El tiempo de consolidacin de un hueso vara segn la edad, pero 6 sem. Es el tiempo que se deja
de tratamiento en un hueso que no es de carga, ya que podemos considerar que el hueso est
consolidando si lo vemos as en las rx.
Pero si debemos saber que hay una relacin en tiempo de las tres fases, esto es importante ya que en
el tratamiento lo bsico es reposo, inmovilizacin y hielo, con el fin de detener la inflamacin en las
primeras 48 hrs, ya que esta entorpece el proceso , porque en la inflamacin llegan un montn de
clulas que destruyen el tejido enfermo pero tambin en sano, por lo que modular la respuesta
inflamatoria me permite disminuir el dao local, esto tambin se logra con antiinflamatorios y con
elevacin ya que disminuimos la irrigacin.
RICE: Reposo, hielo, compresin y elevacin

RESPUESTA INFLAMATORIA

24 a 72 horas

Tejidos lesionados liberan mediadores vasoactivos, factores de crecimiento y otras citokinas

Influencian migracin celular, diferenciacin y sntesis de matriz

Factores de crecimiento reclutan fibroblastos, clulas mesenquimticas y osteoprogenitoras

al sitio de fractura

Macrfagos y PMN hacen la limpieza

En la primera etapa se produce el

hematoma y los bordes se necrosan,
por que la respuesta inflamatoria inicial
produce una destruccin importante
aparte

del

dao

vascular,

producindose una zona de muy baja

presin de oxigeno.

19

Citokinas

BMP Osteoinductiva, induce metaplasia de cels mesenquimticas a osteoblastos. Target cell

para BMP es la clula indiferenciada mesenquimtica perivascular

TGF- Induce produccin de colgeno tipo II y proteoglicanos. Induce a osteoblastos a

producir colgeno

PDGF Atrae clulas inflamatorias al sitio de fractura

FGF Estimula la proliferacin de fibroblastos

IGF-II Estimula la produccin d colgeno tipo I, sntesis de matriz cartilaginosa y

proliferacin celular

IL-1 Atrae clulas inflamatorias al sitio de fractura

IL-6 Atrae clulas inflamatorias al sitio de fractura

FASE DE REPARACION

2 das a 2 semanas

Substancias vasoactivas (xido ntrico y factor estimulante de angiognesis endotelial)

producen neovascularizacin y vasodilatacin

Migracin de clulas mesenquimticas que cambian a cels que producen cartlago, hueso o tej
fibroso

Hematoma se organiza, aparecen condroblastos y se forma el cartlago (colgeno tipo II)

Callo y movimiento. Fijacin

Lo que diferencia a la fase inflamatoria de la fase de reparacin es bsicamente el tipo de clulas

que llegan, las primeras clulas en aparecer

son destructoras, pero luego aparecen clulas que

reparan como las clulas mesenquimticas, estas producen cartlago y hueso. Tambin en esta fase
se va logrando la estabilidad progresiva, se pasa de un callo fibroso a uno cartilaginoso que permite
que se pueda producir la calcificacin, la forma que tiene el callo ayuda a la estabilidad ya que el
movimiento es enemigo de la consolidacin del hueso, finalmente tenemos un cayo seo duro.
FASE DE REMODELACION

Desde la mitad de la fase de reparacin hasta 7 aos

Dependiente de las fuerzas mecnicas (Wolff la funcin determina la forma)

Se completa con la repoblacin del canal medular, con cel. hematopoyticas

En la Cortical se produce la remodelacin por osteonas

Esponjosa en la superficie trabecular

Al trmino de la remodelacin se recupera el canal y parte de la forma, mientras ms joven se sea al

momento de la fractura ms fcil es recuperar la forma natural del hueso, ya que la capacidad de
remodelar es inversamente proporcional a la edad.

20

CONSOLIDACION EN FRACTURAS INESTABLES (secundaria)

Es un tipo especial de cicatrizacin.

Sigue un proceso secuencial :

Isquemia y necrosis de extremos fracturarios.

Hematoma fracturario: este es fundamental ya que es la base en que trabajan las clulas

mesenquimticas, el hematoma transforma su contenido sanguneo a un callo fibroso,

cartilaginoso y seo.

Hipervascularizacin: hay vascularizacin tanto por dentro como por fuera, se favorecen los

procesos de cicatrizacin.

Callo fibroso. (3 semanas) es una de las caractersticas principales, es muy firme.

Formacin de callo secundario (2-3 meses)

Remodelacin (3 meses a varios aos)

Este es un ejemplo tpico de una fractura inestable, en donde se

fractur la pierna. Que el hueso quede perfectamente en su lugar como
antes no es importante, lo que importa es que cumpla su funcin, para
esto hay estndares ej.
No hay un acortamiento de ms de 1 cm.

Aunque quede cabalgado

Que no hayan desviaciones angulares

(varo o valgo) mayores a 5-10

Que el antecurvato o el recurvato

(curvaturas hacia adelante y atrs) sean menores a 5-10

21

CICATRIZACION PRIMARIA

En condiciones de estabilidad absoluta

Principios AO/ASIF (asoc. Internacional de osteosntesis)

Reduccin anatmica

Fijacin interna rgida

Tcnica quirrgica atraumtica

Movilizacin precoz (es la nica ventaja sobre la consolidacin secundaria, ya que si ponemos

un yeso que incluya rodilla y tobillo por 3-4 meses vamos a tener atrofia muscular, rigidez
articular, riesgo de trombosis venosa profunda, en general un dao estructural profundo,
conocido como la enfermedad de la fractura )

Sin callo seo, ya que al abrir para operar se elimina el hematoma de fractura, y por ende la potencia

de consolidacin es mucho menor.

Ms tiempo y ms dbil

Tenemos una fractura que se reduce anatmicamente mas

fijacin interna rgida, que en un caso es una placa con sus
tornillos y en el otro es un clavo endomedular, y aqu en
vez de producirse una cicatrizacin a travs de un callo
seo, se produce principalmente por las osteonas, que
atraviesan el foco de fractura formando una matriz que va
de a poco ganando firmeza, pero a un ritmo muchsimo ms
lento. Para que esto ocurra tienen que haber condiciones
de estabilidad absoluta, ya que con pequeos movimientos
sin un callo seo no se produce la consolidacin.
Entonces si el curso natural tiene tantas ventajas, por que se operan las fracturas?

Cuando una fractura es irreductible

En fracturas expuestas, ya que como el hematoma se fue al exterior no forman callo seo.

En articulaciones flotantes (antebrazo o humero), porque no tienen estabilidad.

Cuando la fijacin no es capaz de mantenerlas en la posicin correcta.

Fracturas de antebrazo son prcticamente siempre quirrgicas.

Fractura supracondlea de fmur, ya que atrs en los cndilos del fmur se inserta en los
gastronemios y soleo y los tiran por lo que siempre las fracturas de fmur van a tener el
cndilo girado hacia atrs.

Las fracturas articulares, ya que ellas en fundamental mantener la anatoma por que tienen
muy poca tolerancia al desplazamiento una articulacin de carga con un desplazamiento de
ms de 2 mm provoca artrosis.

Aquellas que se asocian a dao neurovascular

Fractura de clavcula que se expone o daa algn vaso o nervio.

Se operan siempre que el riesgo de la ciruga sea menor que el beneficio.

22

ALTERACIONES DE LA CONSOLIDACION

No unin o pseudoartrosis

Evidencia clnica y rx de que la reparacin se ha detenido y la consolidacin es poco probable

Cuando 9 meses desde la lesin y la fractura no muestra signos visibles de progresin en tres
meses (FDA)

Estado final de una fractura no consolidada

La persona que opero aqu no dejo ese espacio, sino que el hueso se muri
despus, ya que cuando operamos una fractura no sabemos si el hueso
que quedo en las puntas est o no necrtico, y si tenemos una fase
inflamatoria muy potente ese pedazo se puede reabsorber fcilmente.
Aqu hay que volver a reoperar y colocar injerto seo.
Al abrir aqu encontramos una gran cicatriz fibrosa que no va a permitir
nunca la consolidacin, a veces incluso se puede encontrar msculo
metido al medio que no permite la consolidacin.

Mal unin

Una fractura que ha consolidado en una posicin no anatmica, alterando la funcin, no es que

quede desalineado, sino que no le permita al pcte la correcta funcin.

TRATAMIENTO

Objetivo

Lograr que la consolidacin se produzca y la funcin se

restablezca

Reducir: volver a su lugar

Fijar: para dar las condiciones para que la reduccin se
mantenga
Fijacin

Reduccin

Externa (cerrada)

Externa: yeso

Interna (abierta): reduccin quirrgica

Interna : placa

HISTORIA
Brace funcional de bamb en China, trataban las fracturas con un tipo de consolidacin inestable,

pero este sistema permita cargar muchos tipos de fracturas en forma muy precoz, produciendo una
consolidacin de la fractura entre 8-16 sem.

23

YESO DE PARIS

Mathijsen A: Plaster of Paris in the treatment of fractures. Liege, Granmont Doners, 1854

Tela almidonada impregnada con sulfato de calcio hemihidratado

CaSO4 H2O + H2O = Ca SO4 2H2O + calor

Aceleradores y retardadores

Su gracia es que es una fijacin externa moldeable

BIOMECANICA

Puente de partes blandas

Efecto hidrodinmico

Inmovilizacin articular

Esta es una fractura de mueca, esta siempre tiende a irse hacia arriba,
colocar el yeso aparte de inmovilizar significa hacer maniobras para que
contenga la fractura, y en una fractura de mueca el yeso tiene que ser
colocado de manera tal que la parte de abajo del yeso empuje, y se tengan
2 puntos de apoyo, para que la fractura no vuelva a angularse.

TRACCION CONTINUA

Partes blandas

Transesqueltica

Traccin por yeso

Yeso y agujas

Todava se usa, pero por tiempos muy cortos, tiene como funcin mantener alineada la articulacin
mientras esperamos la cx, mantener separados los fragmentos seos y manejo del dolor.

24

Frente a un

politraumatizado el mejor momento para operar las fracturas es al momento del

accidente o sea cuando lo metemos a pabelln para operarlo de cualquier otra cosa, y no una vez que
se ha estabilizado, ya que en un mes ms va a estar desnutrido, infectado, lleno de escaras, etc. Y si
era una fractura en la cual yo habra podido dejar un yeso en ese minuto se transforma en quirrgica.
Un paciente con TEC consolida muchsimo ms rpido, no se sabe bien porque.

TRACCION DE PARTES BLANDAS

Piel resiste mejor la compresin

Fuerza de traccin es disipada en tejidos blandos

Temporal
TRACCION TRANSESQUELETICA

COMPLICACIONES

Ulceras de presin

Contractura del pie en equino

Compresin por vendaje

Parlisis del nervio peroneo comn

OSTEOSINTESIS

Cada vez que se abre un sector para reparar la fractura, hacemos un gran dao vascular, afectando a
la consolidacin.

CERCLAJE

Neutraliza tensin

Efecto sobre la vascularizacin

25

TRANSFIXION

Simple

Esta fractura no se puede tratar en

forma ortopdica ya que en el
olecranon se inserta el trceps que
tira el msculo hacia atrs, por lo que
el fragmento nunca se va a pegar por
s solo. Esta fractura es siempre
quirrgica.

BANDAS DE TENSION

TORNILLOS

No

Autorroscantes

Corticales

Esponjosa

Canulados

Interferenciales

Maleolares

Esta es una fractura compleja, ya que en los

autorroscantes

pacientes de edad y en algunos jvenes la

vascularizacin viene por la capsula articular,
entonces cuando se produce la fractura muy
cerca del cuello, una parte se necrosa y colapsa,
por esto pctes 60 que tienen una fractura de
cuello de fmur se les pone una prtesis parcial o
una total.

Tcnica compresiva

Reduccin estable

Fijacin mecnicamente ptima

Hueso biolgicamente viable

PLACAS
Biologa
o

Circulacin periostal

Reabsorcin periostal

Alternativas
o

Neutralizacin

26

Ojal que las placas siempre queden en el lado de distraccin y no en el de compresin, por que las
placas resisten mejor la traccin que la compresin.

Alternativas

Soporte

Compresin

Alternativas

MIPO

Placa puente

Se hace una pequea incisin a cada lado y se coloca la

placa por dentro, empujndola, sin abrir el periostio y a
travs de rayos fijamos arriba y abajo, lo nico que se
hace es mantener la longitud, y esto consolida, ya que no
tocamos la pequea vascularizacin que le llega por los
msculos y por todos lados, es lo que se llama el
tratamiento biolgico de las fracturas

PLACAS

, 1/3 y de tubo

D.C.P.

L.C. D.C.P.

M.I.P.O.
o

OTS biolgica

FIJACION ENDOMEDULAR

Permite conduccin de la carga a travs del foco de

fractura

Stimson 1883

Hey Groves en primera guerra mundial Clavo de

Kuncher

Desarrollo importante

27

Clavos endomedulares

Fresado v/s no fresado

Hueco v/s macizo

Bloqueo

Antergrado o retrgrado

Versatilidad de diseos ha ido ampliando la indicacin

FIJACION EXTERNA
Tiene una indicacin, en fracturas expuestas cuando no se puede colocar un fierro porque el

riesgo de que este se infecte es muy alto, su importancia es que permite mantener fijos los
huesos en una fractura complicada que no puedo
cerrar. Es un tratamiento temporal.
Baja incidencia de complicaciones
Permite manejo de partes blandas
Es adaptable
Variados diseos
o

Costo

Versatilidad

FORMAS DE MEJORAR CONSOLIDACIN

Intervencin biolgica

Mtodos locales

Mtodos sistmicos

Intervencin mecnica y fsica

INTERVENCIN BIOLGICA

Mtodos locales
a) Mtodos osteognicos
b) Mtodos osteoconductivos
c) Mtodos osteoinductivos

Mtodos sistmicos
a) Prostaglandinas
b) Sustancias osteognicas circulantes
MTODOS OSTEOGNICOS

Muestran induccin o ayudan a la formacin de tejido seo:

28

Injerto seo autgeno

Injerto seo algeno

Injerto mdula sea autgena

MTODOS OSTEOCONDUCTIVOS

Proceso que ayuda a la invasin de botones capilares y clulas osteoprogenitoras:

Mallas basadas en fosfato de calcio (Interpore)

Injertos de compuestos calcio/colgeno (Collagraft)

Polmeros sintticos y cristales bioactivos.

MTODOS OSTEOINDUCTIVOS

Favorecen mitognesis y diferenciacin de clulas troncales a clulas osteoprogenitoras

Factores de crecimiento

Citoquinas inmunomoduladoras
INTERVENCIN BIOFSICA

Estimulacin mecnica

Estimulacin elctrica

Estimulacin por ultrasonido

Preguntas:
Cul es el tto de una fractura conminuta?
Una fractura conminuta es cuando hay ms de 3 fragmentos, como no se puede reducir y mantener
una estabilidad , por lo que hay ver que otras opciones tengo, si es una fractura diafisiaria puedo
usar una placa puente, muchas veces para operar hay que usar injertos de hueso, en una fractura
conminuta de mueca se pone una placa entre los fragmentos, saco los pedazos fragmentados y pongo
un pedazo de cresta iliaca , se moldea para que se adecue y se fija con una placa para que llene el
espacio.
Cuando los clavos medulares se sacan, se recupera la medula sea?
Si, aunque lo ideal es que un clavo no se saque nunca, en el caso de los clavos en la clavcula hay que
sacarlos por que las agujas quedan hacia afuera, por esto a veces es mejor usar una placa ya que esta
deja estable y no hay que sacarla nunca ms.

29

FRACTURA EXPUESTA
*

DEFINICIN: se define como la penetracin del hueso a travs de la piel con una lesin
acompaante de gravedad variable del tejido blando subyacente. Esto implica contaminacin del
foco de fractura.
CONCEPTOS INICIALES:
o El pronstico de la lesin depende del manejo inicial
o Nuestros objetivos deben ser:
Prevenir la infeccin
Consolidar la fractura
Restaurar la funcin
*
Deben tratarse dentro de las primeras 6 horas post accidente
o Antes de 6 horas: HERIDA CONTAMINADA
o Despus de 6 horas: HERIDA INFECTADA
*
CONCEPTOS INICIALES:
o La incidencia de fx. Expuesta en politraumatizados es de un 30%
o La incidencia de infeccin, retardo de consolidacin o pseudoartrosis, amputacin o
discapacidad dependen del grado de exposicin, o sea de la clasificacin.
*
CLASIFICACIN:
o Hay varias clasificaciones, la usada mundialmente es la de Gustilo y Anderson que
se hizo masiva despus de la segunda guerra mundial, donde se dieron muchas
lesiones de fractura expuesta.
Esta se clasifica en tres tipos:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Herida inferior a 1 cm.
Herida mayor de 1 cm.
Lesin extensa que afecta
Lesin de partes blandas Lesin de partes blandas piel,
msculo
y
es mnima.
algo mayor, sin colgajos estructuras NV.
Exposicin
de ni aplastamientos.
Gran desforramiento.
adentro hacia fuera
(espcula sea que
perfora la piel)
Contaminacin leve

Contaminacin moderada

Fractura
de
patrn Conminucin moderada
simple (transversa u
oblicua
corta),
sin
conminucin

Alto
grado
de
contaminacin
Gran conminucin e
inestabilidad
Fractura a consecuencia
de un mecanismo de alta
energa

Sesubdividenen:

30

TIPO
IIIa

TIPO
IIIb

TIPO
IIIc

buena cobertura cutnea del hueso fracturado a pesar de la extensa

laceracin o colgajos
Incluye las fracturas segmentarias o las conminutas graves secundarias a
un mecanismo de alta energa, independiente del tamao de la herida
presentan afectacin extensa o prdida importante de tejido blando, con
laceracin del periostio y gran exposicin sea con prdida de fragmentos
Hay contaminacin masiva y fractura con extensa conminucin
Requieren de colgajos de cobertura
Presentan lesin neurovascular que requiere reparacin, independiente del
grado de la lesin de partes blandas
Frecuencia de amputacin entre el 30 al 90 %
Por sepsis
Por incapacidad de conseguir flujo arterial adecuado

CUALQUIER FRACTURA EXPUESTA DE MAS DE 6 HORAS DE EVOLUCIN

SE CONSIDERA GRADO III INDEPENDIENTE DE LA MAGNITUD DE LA
EXPOSICIN Y SE TRATA COMO INFECTADA!!!!!
*

La tasa de infeccin va aumentando, a medida que aumenta el grado de la fractura expuesta:

o Grado I : 0 al 2%
o Grado II: 2 al 7%
o Grado III: 10 al 25%
III A: 10 a 50%
III B: 25 a 50%
III C: amputacin sobre el 50%

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:
o Cualquier fractura expuesta se considera una urgencia quirrgica, o sea en la AP
compite con apendicitis y otras cosas que son vitales en cuanto al tiempo de accin.
o Dirigir la evaluacin inicial hacia el diagnstico de otras lesiones que amenacen la
vida del paciente. Es decir hacer el ABC del trauma; porque como sabemos en
traumatologa, primero hay que salvar la vida, despus la extremidad y por ltimo
la funcin.
o No impactarse con una herida.
o Se debe instaurar una terapia antibitica adecuada.
o Hacer un buen aseo quirrgico: desbridar e irrigar la herida adecuadamente,
estabilizando tambin la fractura simultneamente.
o Realizar un cierre diferido de la herida entre 3 a 7 das, no se puede cerrar al tiro.
o Hay que realizar un injerto seo precoz de hueso esponjoso si est indicado.
o A veces decidir una amputacin precozmente tambin. No empecinarse en salvar
una extremidad que no tenga una buena vascularizacin ni un buen comando
neurolgico porque perder su funcin de todas maneras adems de la sensibilidad
y cubierta muscular en algunos casos.
o Tratar tambin el sndrome compartimental si es que existe y rehabilitar
precozmente.

31

o Hay que reconocer las lesiones adyacentes (recordar que el 30% de estas fracturas
se presentan en politraumatizados).
o Manejo inicial se hace segn el ATLS:
2 vas venosas
Hacer Rx. de columna cervical, trax y pelvis
Considerar siempre una radiografa que informe sobre la articulacin por
sobre y bajo el rasgo de fractura.
Evaluar y describir la herida en detalle (historia clnica, muy importante
para nosotros y para la parte mdico-legal, registrar todo en la ficha. Muy
importante hora del accidente, hora de ingreso y condiciones en las que
lleg)
Explorar estructuras neurovasculares: siempre consignarlo en la evaluacin
inicial en todo trauma.
Cubrir la herida con apsitos estriles.
Profilaxis del ttanos: segn las pautas.
Llevar a pabelln para aseo quirrgico: debridar, irrigacin adecuada.
Tomar cultivo antes y despus del aseo.
Extraer tejidos blandos desvitalizados.
Lavado con suero fisiolgico:
Fx. Grado I a II: 1 a 2 litros
Grado II a III: 5 a 10 litros.
Incisin de herida amplia para ver si esta limpia o no.
Proyectiles por arma de fuego se retiran si es posible o si comprimen
estructuras nobles
Manejo de la piel:
Actuar en forma conservadora, limpiar muy bien.
Evaluar sangrado y llene capilar.
Cuando estn contaminadas las fascias y los tendones puede ser
necesario resecar algo y conservar la cobertura cutnea que se
pueda.
Para resecar msculo hay que tener ms cuidado: debridar muy bien
y evaluar su contractilidad comprimiendo con una pinza, irrigacin
al cortarlo (sangramiento) y color rojo intenso y consistencia.
Con respecto al hueso, segmentos pequeos y contaminados se
retiran no ms, despus se ver como se repara. Preservar los que
est unidos a msculo porque son potencialmente vitales y exponer
los extremos y limpiar el hematoma.
Luego repetir el aseo 48 a 72 horas despus para ver cuanto ms se
necros o se desvitaliz y tambin para volver a limpiar (second
look)
Antibiticos:
Uno de los principales objetivos es evitar la infeccin, por lo tanto
se usan ATB, sabiendo que el 70% de las fracturas expuestas se
contaminan con bacterias al momento de la lesin,
fundamentalmente con Gram (+).

32

Prevalencia de Gram (+) aerobios 59%

Prevalencia de Gram (-) 32%. Anaerobios 9%
Requieren terapia antibitica combinada
Riesgo de infeccin depende de la gravedad del dao de las partes
blandas
Un esquema de ATB de amplio espectro a germen desconocido es
cloxacilina (1 gr cada 6 horas) y gentamicina (160 mg diaros).
Considerando que si es un accidente en rea agrcola (sierra, tierra,
animales, etc) se debe agregar penicilina por riesgo de ttanos y
otros grmenes.
En nuestro medio utilizamos Cloxacilina 1 gr cada 6 horas en vez
de Cefalosporinas
Rol de los grmenes intrahospitalarios determina que sea inevitable
que algunas fracturas se infecten con grmenes resistentes

ESTABILIZACIN DE LA FRACTURA:
o Es tan importante como el desbridamiento
o Aporta ventajas:
Preserva la integridad de partes blandas
Facilita el cuidado de la herida
Mantiene el alineamiento de la fractura durante la manipulacin
Permite movilizacin del paciente
Facilita la rehabilitacin
o Mtodos de inmovilizacin:
Valvas de yeso: en fracturas expuestas grado I o II durante 3 - 5 das
en espera de estabilizacin (en la prctica debemos aprender a poner
yesos)
Yesos abiertos: en fracturas grado I con mnima contusin posterior al
aseo quirrgico
Traccin esqueltica: inmovilizacin temporal en fracturas de huesos
largos donde no se puede realizar ciruga definitiva al inicio
Fijacin interna: se usa en fracturas de bajo grado de conminucin.
En forma primaria en fracturas expuestas grado I luego del aseo
quirrgico adecuado. En fracturas grado II se recomienda diferir una
vez completado 72 horas de antibiticos (segundo aseo) o posterior a
retiro del fijador externo luego de 4 - 6 semanas.
No debe realizarse fijacin interna en fracturas infectadas o si hubo
infeccin de las pas del fijador externo (riesgo de infeccin del 70%)
FRACTURA EXPUESTA= FIJACIN EXTERNA SIEMPRE.
Fijacin externa: mtodo seguro y viable de estabilizacin sea
Ventajas: fcil aplicacin, trauma quirrgico mnimo y conservacin de
acceso a herida
Mtodo de eleccin en fracturas grado II y III
Desventajas: alta tasa de pseudoartrosis; infeccin de pas limita la
posterior fijacin interna

33

COMPLICACIONES:
o Sndrome compartamental: aumento de presin dentro de un compartimento
cerrado que produce compresin de las estructuras neurovasculares que estn
dentro de este, provocando la falta de irrigacin y de inervacin adecuada de
las distintas estructuras.
Atencin sobretodo en APLASTAMIENTOS O ATRAPAMIENTOS DE
EXTREMIDADES EN ACCIDENTES. Tratamiento quirrgico con
fasciotomas.
o Shock
o Infeccin de herida
o Retardo de consolidacin o pseudoartrosis: por prdida de los bordes del rasgo
de fractura. Principalmente.
o Osteomielitis crnica
o Amputacin:
Nunca tomar la decisin solo.
La pieza resecada debe enviarse a patologa para que hagan un
protocolo de cun recuperable era la extremidad.
Saber si la extremidad es viable o no.
El mejor momento para decidir amputacin es el momento del
accidente, porque el paciente se encuentra ms dispuesto a perder la
extremidad que si esperamos mucho tiempo intentando tratamientos
que a la larga no fueron efectivos.
INDICACIONES ABSOLUTAS (pregunta de examen):
Fractura III C asociada a lesin de nervio tibial posterior: si el
nervio fue cortado en un rea definida, se puede reparar, pero si
fue enredado con polea o motosierra y sale como tallarn, eso
no tiene arreglo.
Fractura III C con prdida de tejido blando, contaminacin
masiva, gran conminucin o prdida sea que hace imposible
la reconstruccin
INDICACIONES RELATIVAS:
Fractura III C de mas de 8 horas de evolucin
ndices predictivos
MESS : si es mayor a 7 amputar

34

PREGUNTAS:
2.- fx expuesta: herida + fractura. La herida debe estar en la misma extremidad y que signifique
exposicin del rea de fractura al ambiente.
3.- mdico general actualmente debera: estabilizar al paciente, 2 vas venosas, QUITAR EL
DOLOR es fundamental, hacer profilaxis antitetnica y derivar.
4.- es muy difcil reimplantar extremidades con amputacin traumtica. Requiere que sean cortes
netos, buena conservacin de la extremidad y se debe hacer microciruga.

35

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las complicaciones de las fracturas:
a) Se pueden originar del propio accidente o producto de su tratamiento
b) Pueden ser generales o especficas (o generales y locales)
c) El objetivo del Tratamiento: prevenir complicaciones
d) Las complicaciones de una fractura pueden originarse en:
- El mismo hueso
- Tejidos blandos (que rodean a la fractura)
- Tejidos y rganos a distancia
- Tratamiento

Complicaciones Generales
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Shock: complicacin que se comparte con otras patologas, en fracturas suele ser hipovolmico.
Lesiones craneoenceflicas: pueden originar TEC
Tromboembolismo
Embola grasa: complicacin especfica de fractura de huesos largos
Infecciones: ttanos, gangrena gaseosa, fascetis necrotizante; si bien no son especficas de fractura se asocian a
ellas.
Sndrome compartamental

Complicaciones locales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Exposicin sea: ya sea por el mecanismo de fractura en si o por mala manipulacin de una no expuesta.
Infeccin (ostetis u osteomielitis): suele ser catastrfico
Lesin vascular
Lesin de nervio
Lesin tendinosa o muscular
Lesin visceral
Alteraciones en la consolidacin
Distrofia simptico refleja (Sudeck)

COMPLICACIONES GENERALES
1. Shock
El shock en las fracturas es principalmente hipovolmico. Shock sptico o neurognico en una primera instancia es
poco probable. Shock hipovolmico se define como la prdida de volumen circulante que conduce a una perfusin
tisular inadecuada. El shock tiene una serie de manifestaciones clnicas determinadas por la vasocontriccin
perifrica

36

Clasificacin del Shock

El shock tiene una clasificacin clnica. Segn la ATLS hay 4 grados, siendo los primeros grados difciles de
evidenciar en la prctica clnica, es as que los grados I y II deben buscarse en forma dirigida. Cuando un paciente ya
tiene disminucin de la diuresis, alteracin de la presin arterial, taquipnea estamos frente a un shock grado III. El
shock grado III se manifiesta clnicamente con prdidas > 30% de la volemia (1,5 lt). Se describen 4 signos:
FC > 100 por minuto
Presin arterial media menor de 100 mmHg
Facie plida o ciantica
Piel de las manos y pies fra
Cuando ya encontramos estos signos sabemos que hay un shock bastante avanzado, por lo que se debe actuar a
tiempo, y hay que considerar que hay ciertas lesiones que llevan rpidamente a estos grados de shock. Lo importante
es preverlo y tratarlo antes de que produzca.
Evaluacin prdida de sangre
- En traumatismos cerrados la perdida de fluidos se debe principalmente a sangrado (hematoma de fractura) y
prdida de lquidos por la inflamacin (8 horas). Es as como se relaciona ciertos tipos de fractura con cantidades de
volumen (sangre y lquidos, no solo sangre) perdidos.
500 - 1000 cc : fracturas de hmero
1000 - 1500 cc: fracturas de pierna
2000 - 2500 cc : fracturas de fmur o cotilo
2500 - 3000 cc : fracturas de pelvis
Es importante considerar estas prdidas. Un paciente con una fractura de hmero y de pierna simultneas puede
perder perfectamente la mitad de su volumen circulante por un secuestro de tercer espacio. Es posible que no se vea
sangrado externo ni en el sitio del accidente si el traumatismo es cerrado. Por esto si llega un paciente con una
combinacin de 2 o ms fracturas, para efectos prcticos se considera que ya est en shock. Hay que saber estos
volmenes en relacin a prdidas porque es un conocimiento operativo necesario en urgencias, y porque a los
traumatlogos les encanta preguntarlo en las pruebas.
- En paciente politraumatizado las prdidas van a ser mltiples, ya sea por heridas cerradas o contusas o cortantes,
especialmente de cuero cabelludo que generan sangrados importantes. Estos pacientes suelen requerir una infusin
de gran volumen en el proceso de reanimacin.
- En casos de fractura expuesta suelen haber grandes prdidas en el sitio del accidente. Estos pacientes generalmente
vienen inmovilizados por el SAMU, con sueros, y pese a eso estar con compromiso hemodinmico importante. Por
esto es importante preguntar a los rescatistas una estimacin de las perdidas de sangre (si es que la hubo) en el lugar
del accidente.
Tratamiento del shock
La principal idea del tratamiento del shock es intervenir antes de que se complique. Saber estimar la prdida de
volumen segn fracturas especficas (ver cuadro de arriba). Adems hay que tener un buen manejo de las
consideraciones generales del manejo de las fracturas.

37

a) Profilaxis: Decisiones precoces

b) Medidas generales

Movilizacin cuidadosa y evitar hipotermia

Inmovilizacin adecuada. Posicin horizontal
Manejo del dolor (morfina en bolos ev 3 mg)
Manejo de volumen y control de hemorragias
Oxigenoterapia
Control de diuresis (50 ml/hr). Sonda Foley
La movilizacin cuidadosa evita formar hematomas de fractura de mayor tamao al que ya se tiene, pues la mala
movilizacin puede hacer que una fractura que normalmente sangra 1000 ml, sangre 1000 y ms. La hipotermia
acrecienta los sntomas del shock. Es necesaria la inmovilizacin adecuada y ojala la horizontalidad. Es necesario
tambin manejar el dolor pues al igual que la hipotermia es un factor que magnifica los sntomas del shock.
Lgicamente hay que dar un adecuado manejo del volumen y control de la hemorragia, el que inicialmente solo es
por compresin. Se debe dar oxgeno y controlar desde el inicio la diuresis y utilizar sonda Foley desde shock grado
III o IV. No se trata de que a todo paciente fracturado se le coloque sonda Foley, sino en aquellos pacientes con
shock importante, politraumatizados (el uso de sonda en ellos es de regla), o pacientes con 2 o ms fracturas.

2. Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es una complicacin frecuente, generalmente subdiagnosticada. Menos del 10% de
los TEP generan manifestaciones clnicas que nos hagan sospechar que estn ocurriendo.
Fisiopatologa TEP

La fisiopatologa es un crculo vicioso, que no es importante saberlo, pero si saber que va a llevar a un edema
pulmonar que conlleva a alteracin del mecanismo de ventilacin/perfusin.
Factores de riesgo
Hay factores de riesgo para el TEP que son importantes de conocer. Las fracturas y contusiones de extremidades
inferiores o pelvis, o cualquier traumatismo que lleve a mantener un reposo prolongado es un riesgo. Por ejemplo
fracturas de pelvis no desplazadas o de columna, que por si mismas no llevan a grandes complicaciones, si son
riesgosas pues requieren reposo en cama muy prolongado. En casos as hay que tener la sospecha de que puede hacer
un TEP, sobre todo si se acompaa de antecedentes de trombosis venosa previa, obesos o mujeres jvenes usuarias
de anticonceptivos orales.

Trombosis venosa previa

Permanencia en cama
Obesidad
Fracturas de cadera o pelvis
Anticonceptivos orales
Enfermedades concomitantes

38

Como se dijo solo el 10% de los pacientes dan sintomatologa, 80 a 90 % de los casos se desarrollan en forma
silente. Cuando dan manifestaciones estas son de ndole respiratoria
Cuadro clnico TEP

Disnea
Dolor torxico
Frote pleural
Desgarro hemoptoico: es indicativo de deteccin tarda.
Es as que en pacientes con factores de riesgo se debe hacer profilaxis.
Profilaxis: de rutina en

Fracturas de cadera o pelvis

Antecedente de patologa venosa
Pacientes postrados
Enfermedades concomitantes
Algoritmo de profilaxis de TEP en paciente con trauma
Es bastante complejo. Lo esencial es movilizar al paciente lo ms precozmente dentro de las posibilidades que
determine la lesin. A un paciente con fractura de pelvis o columna probablemente no se puede poner de pie, pero si
es importante realizarle ejercicios en cama, movilizacin de extremidades, uso de vendaje elstico intermitente,
utilizar heparina de bajo peso molecular durante todo el periodo que dure la inmovilizacin

39

3. Embolia Grasa
La embolia grasa es una complicacin casi exclusiva de las fracturas. Hay varias teoras de cmo se produce; la
principal dice que hay una alteracin en el suero por la liberacin de gotas de grasa (cidos grasos) al torrente
sanguneo a travs de vasos adyacentes a la fractura, que se deposita en varios rganos (hgado, cerebro, etc),
principalmente pulmn. Ocurre principalmente en fracturas de huesos largos, aquellos que contienen mdula sea.
Cuando se presenta adems de la sintomatologa produce insuficiencia respiratoria grave 24 a 72 horas post fractura,
que puede llevar a la muerte.
Fisiopatologa embolia grasa
Es ms complejo que el solo paso de gotas de grasa al torrente sanguneo. La embolia grasa provoca alteraciones e la
coagulacin, alteraciones metablicas, disfuncin heptica, y otros, lo cual va a generar la muerte por un proceso de
coagulacin intravascular diseminado (CID).

Cuadro clnico de embolia grasa

El cuadro clnico de la embolia grasa usualmente cursa en 3 etapas, pudindose ver los signos precoces dentro de las
primeras 24 hrs. Los pacientes usualmente comienzan con polipnea, compromiso de conciencia el que inicialmente
es ms cualitativo que cuantitativo (confusin, somnolencia, ms tardo compromiso del sensorio). Aparecen
petequias en las conjuntivas y fondo de ojo primeramente, pero cuando el cuadro ya es ms manifiesto se presentan
en la cara y trax anterior. Cuando ya las petequias estn en cara y trax el paciente suele estar en coma e
insuficiencia respiratoria profunda. Todo el cuadro se da en un plazo muy breve (48hrs post-traumatismo).

Compromiso de conciencia, fiebre y taquicardia

Polipnea
Petequias ( conjuntivas, fondo de ojo)
Coma, edema pulmonar
Insuficiencia respiratoria profunda

40

Criterio diagnstico de la embolia grasa

Existen algunos criterios de la embolia grasa que son necesario saber (con tono de lo voy a preguntar)
Basta con la combinacin de un criterio Mayor con 2 o ms criterios Menores para el diagnstico de embolia grasa.
Criterios Mayores
1.
2.
3.
4.

Hipoxemia
Depresin del SNC
Rush petequial
Edema Pulmonar

Criterios Menores
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Taquicardia
Fiebre
Grasas en orina
Grasas en esputo
Trombocitopenia
Hematocrito bajo
mbolos en fondo de ojo

Tratamiento de la embolia grasa

Al igual que en el shock, el principal tratamiento es la prevencin. No necesariamente pacientes con grandes
traumatismos presentarn embolia grasa, pero si es ms frecuente verlo en ellos. Tambin puede verse en un paciente
con fractura de fmur, que ni siquiera tenga conminuta. Lo principal de la profilaxis es la movilizacin suave ya que
con ella evitamos que se formen focos de embolizacin iatrognicos. La estabilizacin precoz de la fractura apunta a
lo mismo que lo anterior; eso significa que desde el sitio del accidente debemos usar frulas de contencin para
evitar la movilizacin de la fractura. Pero sin duda un aspecto fundamental es el alto ndice de sospecha, por lo que a
los pacientes con fracturas de huesos largos es mejor dejarlos hospitalizados y tenerlos en observacin.

Profilaxis: movilizacin suave, estabilizacin precoz de fracturas

Alto ndice de sospecha
4. Ttanos
El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda producida por la exotoxina del Clostridium tetani (Gram +). La
puerta de entrada puede ser por cualquier herida o fractura con exposicin. Se debe sospechar esta complicacin en
toda fractura expuesta cuyo escenario sea agrcola (ambiente contaminado estiercol-, lesiones en predios agrcolas).
Tiene un periodo de incubacin que vara de 4 a 21 das (promedio de 7)
Cuadro clnico ttanos
El cuadro clnico del ttanos deberan conocerlo. Se describe con la tpica posicin de opisttono, fiebre,
compromiso del sensorio, contracciones musculares generalizadas que pueden llegar incluso a convulsin. Cuando
se presenta este cuadro clnico la mortalidad es bastante alta, alcanzando el 50%.

Hipertona de musculatura estriada

Opisttono
Contracciones generalizadas
Fiebre
Compromiso del sensorio
Mortalidad:50%
Tratamiento del ttanos
El ttanos actualmente es una iatrogenia por mal manejo de la herida.
Actualmente los mdicos tienden a suturar todas las heridas, con un aseo pobre (solo irrigacin con suero y
pincelada con povidona). Esto es un gran error cuando se trata de una herida de ambiente contaminado. Ante este
tipo de herida es importante la actitud agresiva, con aseo quirrgico (en pabelln), debridamiento y dejar la herida
abierta. Se debe hospitalizar al paciente, dar antibiticos en dosis alta, utilizar inmunizacin contra el ttano, con
toxoide ms la inmunoglobulina especfica. Ante la sospecha se debe hospitalizar al paciente en un ambiente ms
oscuro, aislados porque son muy sensibles a la estimulacin acstica y visual. Adems se debe dar diazepam de

41

forma profilctica entre otras medidas. Hay que considerar que hasta los 10 aos se est inmunizado, por lo que esas
medidas se le ofrecen a pacientes mayores a 10 aos. En pacientes de alto riesgo por exposicin ambiental es
conveniente hacer refuerzos de la inmunizacin cada 10 aos.
1.

manejo de herida

Aseo quirrgico con debridamiento agresivo y herida abierta

Penicilina sdica dosis anaerobio
Inmunizacin pasiva (controversial)
Toxoide ATT por tres dosis

Antitoxina homloga 500 UI/kg IM

2.
3.

Aislamiento en ambiente semioscuro

Control de convulsiones (Diazepam)

Profilaxis: SAT (exotoxina inactivada) antes de 12 horas

Obligatoria (toxoide). Triple + DT

Alto riesgo: 0.5 cc por 3 veces cada 10 aos
5. Gangrena gaseosa
La gangrena gaseosa es otra complicacin infecciosa (como el ttanos) causada por infeccin aguda por Clostridium
perfringens. Es poco frecuente, pero de alta letalidad. Tambin se produce por mal manejo mdico (suturar heridas
sin aseo). Sus causas con habitualmente lesiones musculares graves con laceracin o aplastamiento, con gran
destruccin tisular.
(esto no lo nombra)

42

Cuadro clnico gangrena gaseosa

El cuadro clnico es en general un paciente con mucho dolor en la zona de herida operatoria, aparicin en el corto
plazo de edema y formacin de flictenas o ampollas que tienen un color bronceado o parduzco. Es muy importante
el signo de la crepitacin al comprimir la zona afectada, que es similar al del enfisema subcutneo como el caso del
neumotorax. Adems puede haber secrecin de color marrn desde la herida que tiene un olor muy asqueroso.

Dolor
Edema indurado
Formacin de ampollas
Piel color bronceado
*Crepitacin subcutnea
Secrecin marrn
Tratamiento de la gangrena gaseosa
El tratamiento se resume en el manejo adecuado de la herida, penicilina en dosis de anti-anaerobio, y si existe la
posibilidad, dejar al paciente en cmara de oxgeno hiperbrica.

Adecuado manejo de la herida. Aseos quirrgicos

Antibitico: PNC sdica
Cmara de oxigeno hiperbrica
6. Sndrome de aplastamiento
Es otra complicacin de las fracturas que no se ve en fracturas pequeas. Es frecuente en terremotos y catstrofes.
El cuadro tpico es dolor y compromiso del estado general posterior al retiro de la extremidad aplastada por ms de
1 hora. Los pacientes que sufren trauma en las catstrofes pueden permanecer atrapados vivos en el lugar del
accidente, pero al ser rescatados evolucionan rpidamente con shock y muerte en plazos dramticamente precoces
(shock y muerte a los 5 minutos). Hay casos en que se trata de hacer amputaciones en el sitio del accidente para
salvar la vida, pero esto no evita la continuidad del proceso. La causa de muerte es insuficiencia renal aguda de muy
rpida evolucin por mioglobina (altamente txico para el rin) y liberacin de toxinas por necrosis muscular
- Frecuente en terremotos y catstrofes
- Dolor y compromiso del estado general posterior al retiro de la extremidad aplastada por mas de 1 hora
- Shock y muerte a los 5 minutos
- Causa: insuficiencia renal aguda por mioglobina y liberacin de toxinas por necrosis muscular

COMPLICACIONES LOCALES
1. EXPOSICIN SEA
La exposicin sea es una complicacin local que puede estar presente desde el comienzo. Vemos
el ejemplo de la foto en que se ve un desforramiento por atropello. La fractura en si es benigna,
pero la piel esfacelada y el dao de las partes subyacentes hacen un cuadro dramtico, este caso
termin en amputacin.
La exposicin sea es la comunicacin del foco de fractura con el exterior a travs de una herida. No toda herida
cercana a fractura es una fractura expuesta. Cuando existe esta comunicacin se contamina el hematoma de fractura
con bacterias cutneas o del exterior. Si no se toman medidas inmediatas y agresivas (aseo quirrgico) antes de 6
horas, esa contaminacin pasa a constituir una infeccin. Una fractura con foco infectado es una catstrofe porque se
duplican los plazos de consolidacin, las posibilidades de operar (hacer osteosntesis) desaparece y est la
posibilidad que ese hueso haga un proceso infeccioso crnico (osteomielitis).

Contaminacin del hematoma de fractura (herida asociada)

Constituyen una URGENCIA, deben tratarse antes de 6 horas
Clasificacin en tres grados (Gustilo)

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2. OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es la cronificacin de una infeccin en el hueso. Es la presencia de bacterias que colonizan el
tejido seo, asociado a una respuesta inflamatoria que produce destruccin sea progresiva. El tejido seo trata de
aislar el foco de contaminacin bacteriana, generando una reaccin inflamatoria que es ms daina que la misma
infeccin.
Entre algunos de los problemas de la osteomielitis est la destruccin sea, la que puede tomar distintos patrones.
Esto hace que el hueso se debilite y sea extremadamente vulnerable a fracturarse. Otro problema es que los procesos
supurativos crnicos generan degeneracin metaplsica de los tejidos subyacentes. Se describen degeneraciones
osteosarcomatosas (osteosarcomas) a consecuencia de procesos supurativos crnicos seos, es decir, la infeccin
crnica termina en lesin tumoral maligna agresiva, que muchas veces exige la amputacin de la extremidad.
Tipos de Osteomielitis

Etiologa de la osteomielitis
La osteomielitis es diferente en el nio que en el adulto. En los nios la etiologa suele ser por focos infecciosos de
otras zonas que infectan por va hematgena, o por contigidad de una artritis sptica, fundamentalmente porque los
nios tienen las fisis abiertas. En el adulto la principal causa son las fracturas expuestas. Otra causa, que es bastante
compleja, es la infeccin de implantes de manejo de fractura (material de osteosntesis). Un implante infectado es
una catstrofe pues no hay como estabilizar la fractura, o se deja un cuerpo extrao colonizado por largo tiempo que
al final debe ser retirado, dejando el problema de cmo estabilizar la fractura.
En la mayora de los casos el germen es el Stafilococo Aureus, y en casos de infecciones de ms largo plazo pueden
verse algn tipo de stafilococo coagulasa negativo.

Hematgena (nios)
Por contigidad ( Artritis sptica)
Fracturas Expuestas
Osteosntesis (Infeccin de Implantes)
Bacteriologa: Stafilococus Aureus, Coagulasa negativos.
Tratamiento osteomielitis
En general el tratamiento es difcil y prolongado, requiere aseo quirrgico a repeticin, resecciones seas,
amputacin.

DIFICIL Y PROLONGADO
Antibiticos locales (perlas o pellets)
Antibiticos sistmicos (tres meses)
Aseos quirrgicos
Resecciones seas (secuestros)
Amputacin

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3. LESIN DE NERVIO PERIFRICO

La lesin de nervio perifrico se asocia especialmente a fracturas de zonas metafisiarias. Cuando se ve a un paciente
con fractura ms paresia, o francamente parlisis no se trata de una situacin de urgencia, pero si exige exploracin
quirrgica independiente de las caractersticas de la fractura (ej fractura poco desplazada). En todo paciente con
fractura se debe realizar examen neurolgico mnimo. Para esto es conveniente saber la anatoma radicular. Hay
fracturas que se asocian a daos de nervios perifricos especficos, por lo que deben buscarse dirigidamente.

No constituyen una urgencia por s sola, pero no debe pasarse su diagnstico

Siempre explorar sensibilidad y movilidad en zona distal a un traumatismo (consignar)
Se debe conocer la anatoma radicular y pruebas semiolgicas especficas (neurologa)
Clasificacin de lesin de nervio perifrico
Hay una clasificacin para lesiones de nervio perifrico que es muy usada, pero en general poco conocida por los
alumnos. Los nervios perifricos se pueden daar de 3 formas: neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. La dificultad
de esta clasificacin radica en que un paciente con una fractura o luxacin puede debutar con grados variables de
parlisis (aunque lo habitual es que sea parlisis total) y no hay forma de saber inicialmente de cual de las tres
formas. Esto es importante pues en la neuropraxia solo hay alteracin de la funcin del nervio pero con integridad
anatmica, a diferencia de la neurotmesis en la que hay seccin completa del nervio. En estos casos hay que ir a
revisar el tronco nervioso y ver su integridad. Si la integridad se ha perdido hay que ir a repararlo, considerando que
en algunos casos el dao puede producirse durante la manipulacin quirrgica (sobre todo en lesiones de humero con
estabilizacin de clavos o placas, en este caso lo primero que se le pide al paciente al despertar de anestesia es que
mueva la mano como evaluacin). Por lo tanto es indistinguible la neuropraxia de la neutotmesis en un comienzo lo
que genera la complicacin de si ir o no a explorar el nervio.

Neuropraxia

(integridad conservada), se produce un bloqueo transitorio de la funcin que puede ser

parcial o completo.

Axonotmesis (cilindro neural indemne)

Neurotmesis (seccin completa)
Principales nervios afectados asociados a luxofracturas
Hay que aprender esta lista, adems saber la anatoma y pruebas semiolgicas que evalan a cada nervio:
1. luxacin de hombro (circunflejo)
2. luxacin de cadera (citico)
en este orden y en esta frecuencia se evalan y presentan las lesiones de
3. fractura de hmero (radial)
nervio perifrico. Otras son de menor incidencia.

Circunflejo (luxacin de hombro)

Radial (fractura diafisiaria de hmero)
Cubital (luxofracturas del codo)
Mediano (luxaciones del semilunar)
Citico (luxacin posterior de cadera)
Diagnstico lesin nervio perifrico: clnica y electromiografa
El diagnstico es principalmente por clnica. La electromiografa es un examen que nos permite saber si el nervio
tiene o no compromiso, pero no revela si se trata de una neuropraxia o no, que es el dato que gustara saber. Hay que
hacer electromiografas seriadas para saber si se trata de una neuropraxia o no. La electromiografa sirve tambin
para evaluar la progresin del tratamiento quirrgico.
Medidas fundamentales frente a sospecha de lesin de nervio perifrico
Las lesiones de n. perifrico usualmente se acompaan de contracturas o posiciones viciosas que se deben evitar.
Generalmente se olvida este punto y se pasa a la electroestimulacin y otras medidas, las que son poco tiles si no se
ha conservado una posicin funcional (ej mano cada en lesin radial). Por lo tanto la base es mantener la posicin
funcional, estimular la movilizacin, kinesioterapia, y evitar heridas y quemaduras, pues hay que recordar que
adems de no poder mover la extremidad pierden la sensibilidad.

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Preservar la posicin funcional (frulas)

Estimular la movilizacin pasiva
Masoterapia o electroterapia
Evitar heridas o quemaduras
4. LESION VASCULAR
Los nervios y vasos siguen trayectos muy cercanos por lo que no es raro ver una lesin vascular cuando encontramos
una de nervio. Son ms frecuentes en aquellas fracturas o luxaciones donde hay mayor desplazamiento y/o donde
hay trocos nerviosos o vasculares muy cercanos al hueso, por ejemplo la rodilla. La rodilla es uno de los segmentos
donde ms se producen estas lesiones, y por lo general son sub-diagnosticadas y su evolucin puede ser dramtica.
Situaciones relacionadas con lesin vascular:
Fracturas expuestas
Luxaciones
Lesiones por armas de fuego o arma blanca
Iatrogenia
Este es un caso de una luxacin de rodilla en una hueso en crecimiento (aun se
ve cartlago) en que se evidencia el corte de la irrigacin en la arteriografa.
Afortunadamente este caso tubo una deteccin precoz y se puedo hacer la
reparacin vascular. En otros casos donde la deteccin es tarda se termina en
una amputacin precoz.
El mensaje principal es que en todo caso de luxacin o fractura desplazada
debe revisarse los pulsos seriadamente, no solo a la llegada del paciente, pues
la presencia de pulso no descarta una lesin vascular.
En caso de ausencia de pulso o de duda, el paciente debe ser trasladado a un centro de mayor complejidad. Las
extremidades no soportan ms de 3 hras de isquemia.
Examinar pulsos: Ausencia o duda derivar antes de 3 horas

5. NECROSIS AVASCULAR
En el organismo hay varios huesitos que tienen irrigacin Terminal, es decir solo tienen una arteria nutricia. As si
esta arteria nutricia se daa, el hueso muere, evolucionando rpidamente a la necrosis. Estas lesiones se evidencian
tardamente, meses despus del traumatismo, por lo que hay que sospecharla y buscarla dirigidamente. Muchas veces
habr que hacer un cintigrama seo o RNM de forma precoz.
Huesos con irrigacin terminal

Cuello femoral
Escafoides carpiano
Astrgalo
Semilunar
6. LESIN DE RGANOS
Las lesiones seas pueden ir acompaadas de lesiones en otros rganos, especialmente si presentan algn grado de
desplazamiento. Se deben buscar dirigidamente. En casos la lesin del rgano es ms relevante que la lesin sea,
como el caso de la fractura costal.
Fracturas de pelvis (vejiga, uretra)
Fracturas costales (neumotorax)
Columna vertebral (lesin medular)

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7. ARTROSIS POST TRAUMTICA

La artrosis post traumtica es por lo general un problema iatrognico o por ignorancia, ya que muchas veces
pacientes con fracturas articulares van al componedor o utilizan mtodos alternativos folclricos, haciendo que
esta fractura articular evolucione en asunto de aos hacia artrosis. Lo mismo sucede que una fractura articular queda
mal operada. Otra fraccin de estas fracturas va a evolucionar si o si hacia la artrosis, sobre todo en pacientes con
traumatismo articular complejo, como cadas de altura, en que el cartlago se daa irreparable e irreversiblemente en
el momento mismo del traumatismo. Es importante que en las fracturas de articulacin la reduccin sea la adecuada,
pues es la mala reduccin la que lleva a artrosis precoz, por esto la mayora se repara quirrgicamente.
Factores a los que se asocia artrosis post traumatica:
Fracturas articulares
Luxaciones (cadera)
Reduccin inadecuada
Dao cartlago

8. ALTERACIONES EN LA CONSOLIDACIN
Hay 3 tipos de alteracin de la consolidacin

a. Retardo en la consolidacin
b. Pseudoartrosis
c. Consolidacin viciosa

a. Retardo consolidacin: Se define como la fractura en un hueso que no consolida en el tiempo adecuado. Este
plazo vara segn hueso y se afecta por mltiples factores. Lo caracteriza movilidad anormal con dolor en el foco. En
este caso el hueso sigue en reparacin pero de un modo ms lento al esperado.

No consolida en tiempo adecuado

Dolor en foco
Movilidad anormal
Proceso reparativo sigue activo
Esta es una imagen de una fractura insuficientemente reparada, en que despus de una espera
de 6 meses no consolido. Hubo que reoperar y colocar placas ms amplias.

b. Pseudoartrosis: En la pseudoartrosis hay detencin de la reparacin, persistencia del movimiento anormal, pero a
diferencia del retardo, la pseudoartrosis no duele. Es en si tolerable pero al generar articulaciones extra termina
siendo funcionalmente inhabilitante. El manejo es siempre quirrgico.

No hay consolidacin
Proceso se detiene
Sin dolor
Movilidad anormal
En el caso de la imagen hubo que extraer los fierros y colocar placa con injerto seo unido a la
placa.

c. Consolidacin viciosa: La consolidacin viciosa es aquella que ocurre en una posicin inadecuada, generalmente
por ausencia de reposo adecuado o por mala opcin de elementos quirrgicos. La responsabilidad de esto es tanto del
mdico como del paciente. Cuando ya ocurre es poco lo que se puede hacer y se considera fracaso del tratamiento.

mal unin
posicin anormal
fracaso de tratamiento

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9. OSIFICACIN HETEROTPICA
La osificacin heterotpica es una complicacin extraa. La imagen corresponde a una luxacin de rodilla en la que
hubo una metaplasia sea en los tejidos blandos adyacentes a la lesin. Generalmente corresponde al hematoma que
se osifica por razones que se desconocen, formndose verdaderas barras seas que generan rigidez importante. Es
ms frecuente en lesiones alrededor de codo y rodilla fundamentalmente. Hay que pensarlo especialmente en
luxaciones de codo, o fracturas importantes de rodilla. Especial atencin en pacientes que presentan espasticidad o
que estn en coma pues se ha visto mayor frecuencia en ellos. Lo ms til para prevenirlo en la movilizacin precoz
y el uso de indometacina (AINE)

Osificacin de tejidos blandos post traumatismo

Cadera ,codo y rodilla
Etiologa desconocida
Asociacin con espasticidad y coma
Profilaxis: Indometacina
10. DISTROFIA SIMPATICO REFLEJA
(o Sd Sudeck)
(o Sd dolor regional complejo tipo 2)
La distrofia simptico refleja es la presencia de dolor crnico post traumtico generalmente con cambios
anatmicos. Secundario a fractura de extremidades, aunque no solo se ve en fracturas, tambin puede verse en
esguinces o contusiones. Tienen un mnimo componente inflamatorio. Suele cursar en 3 etapas, y se debe sospechar
en un paciente con traumatismo, cuyo dolor en vez de ir disminuyendo vaya en aumento, pese al tratamiento. Es un
cuadro de difcil diagnstico, no posee exmenes especficos para detectarlo. La falla estara en un error de
percepcin del dolor a nivel del encfalo y alteracin de la sustancia P a nivel medular.
Tres etapas en la presentacin
1. Vasodilatacin
2. Vasoconstriccin
3. Secuelas
Teora de la puerta de entrada
Esta teora dice que hay cierto tipo de estmulo (doloroso) que
atraviesa el umbral doloroso, asciende a travs de los cordones
posteriores y es censado como dolor en el cerebro. El problema en el
mecanismo es que estmulos que no debieran provocar dolor, son
censados como tal. Esto produce una respuesta neuroendocrina
simptica que va a llevar en el tiempo a generar alteraciones en la zona
de traumatismo. El dolor en este cuadro no es mental, aunque pudiera
pensarse as. No se sabe porque el trauma altera este mecanismo. Esta
teora esta actualmente en discusin, algunos creen que es una
enfermedad psiquitrica con manifestaciones orgnicas. El Sudeck est
siendo objeto de mucho estudio pues es un sndrome altamente
invalidante y doloroso, que no se produce necesariamente con grandes
traumatismos.

48

Cuadro clnico Sudeck

El Sudeck tiene una presentacin insidiosa de dolor en progresivo aumento. Es habitualmente un paciente cacho,
seora aprensiva, neurtica o de esa ndole. En una primera etapa hay dolor, y a eso se le van agregando cambios
fsicos de la zona afectada que hacen que se le crea al paciente: hay aumento de la temperatura local como en una
celulitis, aparece un edema duro. Si el cuadro se presenta en la mano generalmente hay sudoracin y luego ocurren
cambios cutneos. En una etapa inicial hay vasodilatacin con crecimiento de los pelos, sudoracin y dolor.
Instalacin insidiosa (dolor +++)
Paciente especial (tipo neurtico, paciente cacho)
Aumento T local
Edema duro
Sudoracin
Cambios cutneos
Imagen de una paciente con perfil de Sudeck en el que ya se aprecian cambios en
sus manos. Hay asimetra entre ambas manos. Esta asimetra no esta dada por el
trauma inicial, ya que fue solo una contusin; y se present casi un mes y medio
tras el traumatismo. Por todo lo mencionado el diagnstico suele ser tardo. Se
debe tener un alto grado de sospecha, especialmente en los pacientes tipo
especial o aquellos en los que el dolor no se quita cuando debiera haberse
quitado ya, recordando que no solo es por fractura, sino que con cualquier
contusin y que no se relaciona con la magnitud de la contusin sino con el perfil
del paciente y otros factores.
Tratamiento Sudeck: inespecfico
Se han intentado muchos tratamientos para el Sudeck, sin muchos resultados.
1. Fisiokinesiterapia: utilidad dudosa
2. Bloqueos simpticos (de ganglio estrellado, simpaticolticos)
3. Calcitonina: nasal
4. Vasodilatadores: cuando esta en etapa de vasoconstriccin
5. NO INMOVILIZAR: esto es lo ms importante pues si se inmoviliza por ms tiempo del debido se produce
rigidez de la zona. Hay que ser cauteloso ya que generalmente se enva al paciente a kinesioterapia y el
kinesilogo devuelve al paciente para que le coloquen ms yeso, y algunos caen en eso pensando que falt
recuperacin de la lesin inicial.

(esto no lo menciona)

49

11. SNDROME COMPARTAMENTAL

El sndrome compartamental es una complicacin local, consecuencia de los mismos fenmenos vasculares y de
inflamacin local que tiene una perdida de volumen importante. Si esta lesin ocurre en una zona como un
compartimiento cerrado como un brazo o una pierna, puede llevar a que en este compartimiento cerrado aumente la
presin tisular que va a llevar al colapso de los vasos sanguneos que llevan la sangre a distancia que va determinar
isquemia. Es un cuadro que evoluciona en horas, a diferencia del Sudeck que si bien igual da mucho dolor,
evoluciona en semanas o meses. La mayora de los pacientes que sufren de esta complicacin son de grandes
traumatismos, fracturas cerradas en compartimientos cerrados o de alta energa.

Aumento de presin tisular en compartimento cerrado: isquemia

Evolucionan en horas
Causas:
Aplastamiento
Fracturas cerradas
Alta energa
Esta es la imagen de una mano con sndrome compartamental. Se ve hinchada, rebosante,
como empanadita. El paciente siente mucho dolor, los dedos de esta foto ya estn cianticos, lo
que ya hace pensar en un sndrome compartimental establecido.
El establecer el diagnstico de sndrome compartimental tiene el mismo efecto que el
diagnostico de apendicitis, obliga a una conducta activa. El escribir en una ficha sd
compartimental obliga a llevar al paciente a pabelln y hacer una fasciotomia, aunque luego se
descarte. En cuanto se piensa en sndrome compartimental hay que actuar, no se puede esperar
evolucin natural ni pensar en que se deshinchar por si solo.
Clnica de sndrome compartimental
Dolor persistente al movilizar segmento afectado y hacia distal.
Edema y tumefaccin
Palidez y llene capilar lento
Disminucin pulsos
Tardos, condenan a amputar.
Dficit sensitivo
Tratamiento sndrome compartimental
a. Dignstico precoz (antes de 6 horas)
b. Medir presin del compartimento
c. Retirar vendajes o yesos
d. Quirrgico: Fasciotoma
Este es un paciente al que lo atropell un camin. El tiene
una fractura de pierna, con edema no tan importante, pero
con evidentes cambios cutneos, la piel se ve edematosa
con flictenas y lesiones que evolucionarn a escaras e
irregularidades en la piel. Ver esto indica que hay que
explorar. La clave una vez ms es la deteccin y
diagnstico precoz.
Existen transductores de presin comerciales para medir la presin del
compartimiento. Hay otros en venta como kit que consiste en una aguja con un
transductor que se conecta a una palm y de inmediato aparece la presin del
compartimiento con un grfico digital. En Chilln cuando hay alguna duda se usa
un sistema de aguja conectada a medidor de presin venosa central, pero se tapa la
aguja y en la prctica es solo aadir sufrimiento al paciente.

50

Por lo tanto en la prctica cuando se tiene el cuadro, se toman algunas medidas generales como retirar todos los
vendajes o yesos que puedan estar comprimiendo la piel; y se va a operar.
La fasciotoma es una operacin en que abrir el
compartimento es fcil, con incisiones tipo
Hashimoto, el problema se suscita cuando se debe
cerrar. Cuando el edema cede los tejidos quedan
retrados, lo que obliga a hacer injertos dermoepidermicos, o utilizar colgajos para cerrar la
fasciotoma. Cuando el sndrome compartimental es
tema superado, recin uno se ocupa de la fractura.
Por lo tanto el tratamiento es decisiones precoces y ciruga

51

LESIONES DE EXTREMIDAD SUPERIOR

A) Lesiones Traumticas de Hombro

El hombro genera su funcin gracias a:

Articulacin Glenohumeral. Se encuentra formada por varias

estructuras seas, el labrum (anillo de cartlago fibroso
alrededor del glenoides), la cpsula, el manguito de los
rotadores y el tendn del bceps braquial.

Articulaciones Acromioclavicular y Esternoclavicular.

Espacios Subacromial y Escpulotorcico.

Las lesiones del hombro son frecuentes, y tienen un perfil etreo tpico: se presentan
especialmente en los adultos jvenes, donde los ligamentos son ms dbiles que el hueso y se ha
producido recientemente el cierre de la fisis humeral. Las luxaciones, mientras se presenten a mayor
edad, daan el manguito y no la cpsula articular, y en los adultos predominan las fracturas por sobre
las dems lesiones.

Nios
o

Fractura de clavcula (medial, media y lateral)

Fractura de hmero proximal

Adultos
o

Fracturas de hmero proximal (ms frecuente) y de radio

Fracturas de clavcula

Fracturas de escpula (poco frecuente)

Lesiones de la articulacin acromioclavicular

Luxaciones y subluxaciones de la articulacin glenohumeral

A.1. Fractura de Escpula. Es poco frecuente, con una prevalencia del menos del
1% de las fracturas. El 69% de los casos es secundaria a traumas de alta energa
(accidente automovilstico), presentndose relacionada a otras lesiones (de
costillas en un 40%, de clavcula en un 25%), las que son ms importantes. Se dan
principalmente en jvenes, de los cuales 2/3 son de sexo masculino.

Se clasifican en fracturas de: cuerpo y espina (50%), cuello escapular

(25%), glenoide (10%), acromion (7%) y coracoide (3%).

Se sospechan frente a un paciente que ha tenido un trauma de alta

52

energa y presenta dolor en la zona escapular sin signos inflamatorios.

La mayora de estas fracturas se trata con ortopedia, considerando una inmovilizacin por
2 a 4 semanas y movilizacin activa despus. El resultado es mejor entre 6 y 12 meses
despus y hay malos resultados en las fracturas desplazadas. Algunas de las indicaciones
de ortopedia son:
o

Fractura de glenoide con leve desplazamiento (< 1 cm)

Fractura de acromion no desplazada y que no compromete el espacio subacromial

Fractura de coracoide que no compromete la glenoides

Fracturas tipo VI de glenoides son tratadas con ortopedia por dificultad en la

fijacin

El tratamiento quirrgico es principalmente para fracturas del pilar. Las indicaciones

primarias son:
o

Desplazamiento significativo de la espina, cuello o acromion

Fractura desplazada de glenoides

Doble rotura del anillo del labrum

A.2. Fracturas de Clavcula. Corresponden al 10-12% de todas las fracturas y a 2/3 de las fracturas
que comprometen el hombro. Es la ms frecuente en la infancia. En estricto rigor este hueso no es
esencial para la vida, si no se presenta la fuerza de la extremidad superior puede disminuir en un
30%.
Con respecto a la anatoma, se puede decir que es un hueso largo con osificacin membranosa.
Su cubierta anterior es por escaso tejido celular y en ella existen inserciones musculares (trapecio,
ECM, subclavio, deltoides, pectoral), las cuales condicionan el desplazamiento del hombro (importante
en movilidad y fuerza). Bajo ella pasan el plexo braquial y los vasos subclavios.
El mecanismo de la fractura es por traumas directos e indirectos (cada con el brazo, menos
frecuente), los cuales se presentan generalmente en los deportes.
Clnicamente el paciente presentar una zona de deformacin en la zona clavicular y no podr
sostener el brazo. En la evaluacin se debe buscar la presencia de desplazamientos (a veces la
clavcula empuja la piel desde dentro), lesin neurolgica (evaluar movimiento de brazo y mano; es
ms bien rara), lesin vascular (de las subclavias, tambin es rara) y lesiones torcicas y/o
pulmonares (neumotrax) si el trauma fue muy importante.

53

Las radiografas que se toman para

confirmar el diagnstico en este caso
son la anteroposterior (A) y la de perfil
axilar de la escpula (B). Si no se nota la
fractura se puede tomar una con el rayo
vertical (C). Aunque la fractura sea
evidente siempre se deben tomar las
radiografas.

De acuerdo con la ubicacin estas fracturas se pueden dividir en:

o

Medial (poco frecuentes, 5%). Se dividen en tipo I y II (segn el grado de

desplazamiento que posean), III (si hay compromiso articular), IV (en nios y
jvenes, una fractura fisiaria) y V (si hay conminucin).

De tercio medio (80%). Se describen clsicamente (fractura oblicua o transversa,

con conminucin y/o desplazamiento).

Lateral o de extremo distal (15%). Se describen como tipo 1 (laterales al

ligamento coraco-clavicular no acromio-clavicular), tipo 2 (mediales al conoide y
trapezoide, o con conoide roto y trapecio intacto), tipo 3 (con compromiso
articular) y tipo 4 (fracturas fisiarias, pseudo luxaciones). Son muy inestables.

El tratamiento es diferente dependiendo de la ubicacin de la fractura. Sin embargo, el

tratamiento ortopdico cada vez tiene menos adeptos, ya que hoy se prefiere operar lo
ms pronto posible y evitar la inmovilizacin y la atrofia secundaria.
o

De tercio medio. El manejo cerrado se hace con cabestrillo, vendaje en 8 yeso

velpeau. El manejo abierto se hace frente a fracturas expuestas, lesiones
neurovasculares, fracturas asociadas de cuello escapular o disociacin escpulo
torcica; se usan placas externas de reconstruccin de 3,5 mm menos
frecuentemente Kirschner intramedulares.

De tercio lateral. El tratamiento ortopdico dependera del tipo de fragmento

distal y del desplazamiento del proximal (superior y posterior); tiene buenos
resultados en un 70%. El tratamiento quirrgico se hace principalmente por
presentarse alto grado de inestabilidad y desplazamiento de las partes.

Complicaciones de esta fractura son:

o

Callo vicioso. Se da por el tratamiento ortopdico. Es tolerado en los hombres

pero no en las mujeres, y se remodela en los nios.

Pseudoartrosis. Se refiere a la no consolidacin de la fractura, se da cerca de las

12 semanas y en el 1a 4% de estas fracturas. Se deben operar y poner injertos
seos y placas de osteosntesis.

54

Lesiones neurovasculares. Son muy raras, pueden ser agudas y tardas (ests
ltimas por la compresin causada por el callo seo).

Artrosis post traumtica. Cuando la fractura est muy cerca de la articulacin

acromioclavicular, se puede daar. En un primer momento se puede usar
tratamiento mdico (infiltracin articular) y si progresa se debe hacer una
reseccin parcial.

A.3. Lesiones de la Articulacin Acromioclavicular

Esta es una articulacin diartrodal con un menisco fibrocartilaginoso, el cual al igual que el de
la rodilla, puede desgastarse y causar malfuncin y dolor articular.

La estabilidad horizontal se da por medio de los ligamentos acromioclaviculares y las

inserciones musculares, mientras que los ligamentos coracoclaviculares le dan la
estabilidad vertical (en un 90% el ligamento conoides).

El mecanismo lesional puede ser por un trauma directo o indirecto, el cual es ms

frecuente (cada con apoyo en la mano golpe en el hombro).

Clnicamente se presenta dolor en la articulacin e imposibilidad de mover el brazo, la que

puede mejorar con el paciente en decbito. Se debe diferenciar de las lesiones del
manguito rotador y la artrosis, las cuales no presentan dolor a la palpacin dirigida de la
articulacin. El diagnstico se podra confirmar con radiografas de bajo voltaje con y sin
carga.

Los esguinces se clasifican en 6 tipos, pero es importante conocer los 4 primeros.

Grado 1. Slo hay distensin de los ligamentos acromioclaviculares.

Grado 2. Hay ruptura de los ligamentos acromioclaviculares y distensin de

conoides y trapezoides, no se presenta el signo de la tecla (la clavcula se empuja
hacia abajo y vuelve a subir).

Grado 3. Se han desgarrado los ligamentos nombrados

anteriormente, se presenta el signo de la tecla y adems un
cajn anterior (la clavcula se puede empujar hacia delante y
vuelve hacia atrs).

Grado 4. Es igual al anterior, pero la clavcula puede

desplazarse ampliamente hacia atrs.

Signo de la Tecla.

El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico, dependiendo de la

gravedad del esguince. El tratamiento cerrado incluye el uso de cabestrillo, vendaje
adhesivo en 8, arns yeso. En el servicio se prefiere operar a los esguinces desde el
grado 2. Existen diferentes tcnicas, en una se puede reducir el esguince y poner agujas
endomedulares (Kirschner, Dewar Barrington) desde el acromion hacia la clavcula, pero
en otras se pueden usar alambres tornillos. Recomendaciones:
o

Tipo I. Hielo y cabestrillo por 7 das, con alta a las 2 semanas.

Tipo II. Igual pero con inmovilizacin por 2 semanas y alta a deportes y trabajo al
menos por 6 semanas. La cronicidad es rara.

55

Tipo III. Usar conducta expectante, operar a trabajadores pesados, algunos

deportistas y en esguinces crnicos (en estos casos se debe tratar de reparar
todos los ligamentos que se pueda, para volver la clavcula a su lugar original). El
dolor crnico generalmente es por la mala posicin de la clavcula y la frotacin
del acromion.

Tipo IV. Se debe hacer ciruga de fijacin primaria de los ligamentos, con
excisin de la clavcula distal si hay mucho dolor y transferencias musculares si es
necesario.

A.4. Luxacin Gleno-Humeral

Esta articulacin es una enartrosis, en que normalmente hay una desproporcin de las
superficies articulares que est reforzada por ligamentos, la cpsula glenohumeral y los msculos. El
nervio circunflejo cirscunscribe el cuello del hmero.
La luxacin se refiere a que la cabeza humeral abandona el contacto con la glena. Hay una
rotacin externa de la cabeza humeral, con lesin capsular anterior; un desprendimiento de las
inserciones musculares, con dao asociado del manguito rotador; en ancianos, la cpsula se puede
romper; y puede haber lesin de plexo o arteria por su cercana con la cabeza humeral. La luxacin de
hombro se presenta en 3 posiciones: la anterior es la ms frecuente, mientras que la posterior y la
inferior erecta son menos vistas.
Clnicamente la luxacin se
presentar con una depresin a nivel
sub-acromial, no se sentir la cabeza
humeral en su sitio (signo de la
charretera); el acromion podr palparse
en su totalidad y la cabeza humeral se
sentir con el movimiento generalmente
bajo la clavcula; el paciente sostendr
su brazo y habr gran contractura
muscular.
En las radiografas es difcil encontrar la cabeza humeral (porque los planos no se distinguen),
por lo que es bueno pedir una radiografa de perfil de lomo plano para saber si la cabeza se ha ido
hacia delante o atrs; el perfil radiogrfico axilar siempre se debe pedir cuando se sospeche una
complicacin vascular nerviosa, aunque al paciente le duela al movimiento.
Luxacin anterior. Es secundaria a una cada que provoca una exagerada rotacin externa del
hombro. Es ms frecuente en jvenes (por accidente deportivo) y luego en ancianos como segunda
frecuencia (por causa degenerativa). Son el 95% de las luxaciones de hombro y pueden ser subcoracoideas, sub-glenodeas sub-claviculares.

Se pueden realizar varias maniobras de reduccin de ellas, como la

Hipocrtica (apoyando el pie en la axila, se hace una traccin en el
sentido de la deformidad y contratraccin en la axila), que hoy no se
usa por producir complicaciones; y la Estndar (la contratraccin se
hace con una sbana en la axila, mientras que se hace traccin desde la

56

Reduccin estndar.

mueca el codo con una leve rotacin interna). Las dems tcnicas (Kocher, Stimson)
requieren anestesia general para realizarla, porque la gran contractura muscular causar
mucho dolor.
Luxacin posterior. Es secundaria a una cada apoyando el brazo extendido y en rotacin
interna. Puede pasar desapercibida en la radiografa AP, por lo que se deben tomar otras
proyecciones. La reduccin es fcil: se debe aplicar una traccin con el brazo en abduccin.
Luxacin inferior. Es poco frecuente, el paciente estar con el brazo abducido y hay una
mayor frecuencia de compromiso neurolgico. Su reduccin se hace generando traccin en el eje del
brazo, con el paciente en decbito.
El manejo post-reduccin involucra realizar radiografas de control y la inmovilizacin con
yeso Velpeau (en el primer episodio) por 3 semanas; en ancianos, usar cabestrillo y rehabilitar
precozmente (por el mayor riesgo de rigidez). Siempre hacer kinesiterapia. El ndice de recurrencia
es elevado (50% en 2 aos), y hay 2 tipos:

Luxacin recidivante. sta se refiere a la presencia de tres o ms luxaciones, las cuales

son secundarias a lesiones anatmicas (lesin de Bankart, desgaste del manguito rotador
o lesin de la cabeza humeral -defecto de Hill Sack-). Su manejo es quirrgico, reparando
el defecto especfico.

Luxacin inveterada. Se refiere a la presencia de un hombro luxado por ms de 3

semanas. Debe intentarse una reduccin cerrada, pero si no se puede se usa la reduccin
abierta, donde se hace una reseccin de la cabeza humeral. Sin embargo, en los ancianos,
se debe insistir en una rehabilitacin sin intervenir quirrgicamente.

La complicacin ms frecuente es la lesin del nervio circunflejo. Se produce por la

elongacin del nervio, es generalmente transitoria y puede haber compromiso motor (flacidez del
deltoides) y/o sensitivo (hipoestesia en la cara posteroexterna de la regin deltoidea y mitad
superior del brazo). La confirmacin del diagnstico es con electromiografa, y el tratamiento es con
inmovilizacin con yeso toracobraquial en abduccin, ejercicio muscular controlado y fisioterapia.

B) Fracturas de Hmero
B.1. Fracturas de Hmero Proximal
Estas fracturas tienen alta incidencia en los adultos mayores (105 x 100.000 habitantes), en
las mujeres (2:1), alcohlicos y gastrectomizados por cncer gstrico. La mayora son mnimamente o
no son desplazadas.
Anatmicamente el hmero, en su regin proximal, est cubierto por el deltoides y el
manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondos mayor y menor). Con
respecto a la cabeza, posee una circulacin terminal, por medio de las arterias circunflejas y las
arcuatas.

57

El Dr. Neer, en 1970, observ que las fracturas se producan en algunas partes especiales,
con lo que dise la clasificacin actual de estas fracturas y que se basa en la cantidad de
fragmentos que se presentan en la cabeza, cuello y difisis humeral.
El mecanismo de la lesin es por medio de una cada golpe generalmente, que requiere cierto
grado de energa (generalmente no son golpes simples). Se presentan con mucho ms frecuencia en
los adultos, especialmente los mayores. Otros mecanismos de fractura involucran el electroshock y la
presencia de hueso patolgico.
Clnicamente se presentan con dolor en el hombro luego de una cada,
impotencia funcional y el golpe de hacha (hombro hundido, como si se le hubiera
pegado con un hacha). La cabeza humeral se palpa en su lugar: se debe sentir el
acromion finalizando la clavcula, y la cabeza del hmero hacia delante y debajo de l.
En caso de una luxacin la cabeza humeral no se encontrar en su sitio y se podr
palpar el acromion en su totalidad. El paciente presentar el signo de la charretera.
Se debe hacer un completo examen neurovascular, buscando lesiones del plexo
braquial y del nervio circunflejo: como este nervio inerva el deltoides, en su parlisis el
paciente no podr abducir fcilmente el brazo (el msculo estar flccido); adems
puede haber una zona de hipoestesia anestesia en el brazo. Pedir siempre un set
completo de radiografas.

Parlisis del nervio

Circunflejo.

Estas fracturas se clasifican segn Neer dependiendo de la zona afectada y la cantidad de

segmentos fracturados. Es importante para saber el tratamiento.

Si una fractura de cuello anatmico est

desplazada, se debe preveer que la circulacin
terminal estar afectada y que habr necrosis
de la cabeza humeral.

En las fracturas de cuello quirrgico depende la

zona fracturada y la disposicin que adopte. Si
la cabeza queda en la glenoide, se trata
ortopdicamente; si est muy desplazada, se
opera.

Las fracturas de las tuberosidades son

complejas porque en ellas se insertan msculos.
Por ejemplo, en la tuberosidad mayor se inserta
el supraespinoso, que en las fracturas arrastra
el trozo de hueso fracturado causndose un
conflicto acromio-humeral (falta de espacio
entre acromion y hmero por un callo seo) si es
que la fractura no se reduce rpidamente
mediante ciruga. En las fracturas de
tuberosidad menor ocurre lo mismo, por el
subescapular.

En la clasificacin tambin entran las fracturas junto con las luxaciones, en las que hay varios
tipos dependiendo de la fractura que se produzca. En estos casos es necesario reducir la luxacin
primero y luego ver el tratamiento de la fractura.

58

La clasificacin tambin implica saber en cuantos trozos se fractur el hueso. Generalmente

las fracturas de 2 partes se tratan ortopdicamente, como un yeso en Velpeau. Cuando involucran 3
partes son necesarias tratarlas con ciruga, y si son de 4 trozos es necesario poner una prtesis de
hombro (se ha visto que el tratamiento no surte efecto). En resumen, se ha consensuado que el

tratamiento abierto de las fracturas desplazadas es mejor que el cerrado, y que las fracturas muy
desplazadas y muy complejas tienen mejor resultado con ciruga protsica.

El cuello anatmico representa a la antigua placa epifisiaria humeral, su fractura es muy rara
y hay pocos datos para asegurar el mejor mtodo de tratamiento. Aunque se describen tcnicas de
salvataje con reduccin y placas de osteosntesis, la evidencia apunta a que los mejores resultados se
logran con reemplazo articular y rehabilitacin precoz en las fracturas de varios trozos. En
fracturas de 2 partes se prefiere tratamiento ortopdico.

Las fracturas de 2 partes de la tuberosidad mayor troquter son raras

(se dan junto a una luxacin anterior de hombro). Generalmente son
inestables y cuando hay desplazamientos de ms de un centmetro se debe
sospechar una rotura del manguito de los rotadores.

Se recomienda una reduccin abierta y fijacin en las fracturas

desplazadas ms de 0,5 a 1 cm; se pueden usar suturas reabsorbibles o
tornillos si el fragmento es lo suficientemente grande, para que el
supraespinoso no traccione el trozo de hueso. En caso de rotura del
manguito este se debe reparar.

Si no se trata adecuadamente esta fractura el paciente llega despus con dolor en el

hombro e imposibilidad de introducir la cabeza humeral en su espacio, por la formacin de
un callo seo. Su tratamiento implica refractura y acomodacin articular, lo cual es muy
difcil de realizar.

En las fracturas de cuello quirrgico en que la cabeza humeral es neutra y la

difisis se desplaza antero medialmente por traccin del pectoral se deben tratar de
reducir. Si est muy desplazada se tratan con osteosntesis, ya sean clavos Ender, Rush
con asa de alambre, Kishner, placas Phylos clavos intramedulares bloqueados.

Se han desarrollado dispositivos intramedulares bloqueados que pueden

ayudar a la ciruga, y la traccin del olcranon es otra alternativa que se
puede utilizar. Lo que se debe lograr siempre es la reduccin de la fractura
desplazada.

Las fracturas de tres fragmentos se caracterizan por tener un gran dao a la funcin
articular. Con el tratamiento mediante reduccin cerrada y fijacin percutnea es muy difcil reducir
las tuberosidades, pero se piensa que hay menor frecuencia de infecciones. Es ms til la reduccin
abierta, mediante el uso de suturas no reabsorbibles o asas de alambre. En ancianos se sugiere, en
algunos casos, el uso de prtesis primaria como tratamiento.
Las fracturas de cuatro fragmentos se presentan con necrosis de los segmentos en un 90%
de los pacientes. Como estas fracturas se dan generalmente en ancianos y con traumas muy grandes,
el tratamiento de eleccin es la prtesis, ya que los fragmentos son pequeos y quedan sin
vascularizacin. Sin embargo, se debe seleccionar a los pacientes que sean capaces de realizar un
programa de rehabilitacin, la cual es necesaria para un resultado ptimo de la operacin.

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Las luxofracturas se deben tratar reduciendo la luxacin y luego segn el patrn de la

fractura. El resultado puede verse alterado por lesiones neurolgicas y vasculares ms propias de las
luxaciones, por lo que estas deben ser cuidadosamente buscadas; en caso de sospecha de una lesin
vascular de la arteria axilar debe realizarse una arteriografa. Complicaciones que se pueden
presentar en estas fracturas son:

Lesiones vasculares. Son poco frecuentes (5%) y las ms frecuentes son de la arteria
axilar en origen de la circunfleja. Se buscan tomando el pulso radial.

Lesiones neurolgicas. Se producen en un 6,5% y la ms comn es la del nervio

circunflejo. En estos casos se debe realizar un EMG antes de 4 semanas, y si no se
recupera en 6 meses se indica una exploracin quirrgica.

Retraso de consolidacin (luego de 6 meses) y Calcificaciones heterotpicas.

Rigidez de hombro. Es algo ms frecuente que las dems y se ve cuando la rehabilitacin

kinsica se demora en realizarse.

Necrosis avascular. Su frecuencia es de un 3 - 25% cuando la fractura es en 3 partes, y

de un 90% cuando es de 4 partes.

B.2. Fracturas de Difisis Humeral

Se producen por causas directas indirectas, y se clasifican segn su ubicacin en
proximales, medias distales. Recordar que el hmero est en contacto con el nervio circunflejo por
arriba, con el nervio radial por el medio y con el nervio cubital por abajo. En todos ellos puede causar
complicaciones. Se pueden presentar con todo tipo de desplazamientos: rotacin en flexin con
cabalgamiento, con presencia de un tercer fragmento bien que sean conminutas.
Como principal y frecuente complicacin presentan lesiones del nervio radial, que pasa en la
zona media del hmero; el dao del nervio puede ser por la fractura por la reduccin por
osteosntesis. El nervio radial pasa por una zona en que hay un centmetro de msculo junto al
hmero, y las lesiones pueden ir desde compresin hasta corte del nervio con parlisis. Si no se trata
luego puede causar atrofia de la musculatura inervada por el nervio. Esta lesin se presenta con falla
de los msculos extensores, por lo que habr una mano cada (en gota) e imposibilidad de extender
los dedos, menos del pulgar.
El tratamiento en general es ortopdico con yeso Velpeau, pero cuando son desplazadas se
operan. No hay consenso acerca de esto, pero los materiales ms usados son los clavos
endomedulares y las placas de osteosntesis si no se pueden utilizar los clavos. En nios y adultos se
tienden a usar clavos con 1 2 agujas y responden mejor al tratamiento ortopdico.

C) Lesiones de Codo
El codo es una articulacin compleja que tiene como objetivo
colocar la mano en el espacio dentro de una esfera. Tiene 3 articulaciones
que interactan entre s: hmero-radial (permite movimientos de flexoextensin, rotacin y pronosupinacin), hmero-cubital (movimientos de
flexin y extensin) y radio-ulnar proximal (movimiento de pronosupinacin

60

del antebrazo). Posee un complejo ligamentario medial y lateral al igual que la rodilla, por lo que puede
sufrir esguinces; adems de una cpsula que le da la estabilidad.
Sus lesiones son frecuentes (es un segmento altamente mvil) y en general se presenta un
inters en la movilidad precoz, especialmente en los deportistas. En estas lesiones es importante que
el paciente no est inmovilizado por mucho tiempo, que ya esto puede traer consecuencias que se
discutirn ms adelante.

C.1. Fracturas Supracondleas

Es la fractura ms comn alrededor del codo,
especialmente en los nios. Se producen en un 98% de las
veces por una cada con el brazo en extensin y el resto es con
mecanismo de flexin.
Son una urgencia por la posibilidad de compresin de la
arteria humeral y posterior sndrome de Volkmann. Se debe sospechar esta complicacin cuando en la
radiografa se ve posicionamiento del hmero hacia delante; esto causar injuria vascular con
posterior necrosis e isquemia de la zona del codo.
Existen varios tipos de estas fracturas. Las bicolumnares son las ms frecuentes y son por
mecanismos de alta energa; las de una columna usualmente son por mecanismos de abduccinaduccin, mientras que las transcolumnares rara vez se ven en esqueletos maduros.
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico. La mayora de estas fracturas son muy
desplazadas e inestables; si se tratan con yeso se va a generar un codo rgido (por el prolongado
perodo de inmovilizacin), lo cual es sumamente invalidante ya que genera problemas para las
actividades domsticas (comer, aseo personal). Los abordajes pueden ser posterior y lateral, en S
itlica cuando existe dao vascular. Lo que se ocupa ms frecuentemente son las placas de
reconstruccin (principalmente en nios), pero como son de alto costo a veces se utilizan slo pines
agujas, que tienen menor estabilidad.
La artroplasta total en los pacientes viejos con fracturas complejas tiene buenos resultados.
En nios, se usa traccin si hay compromiso vascular, si no cede se debe hacer una reduccin abierta,
donde bastan agujas de K si es una fractura simple. La prioridad es reestablecer el eje coronal del
codo.
Las complicaciones son fundamentalmente las
lesiones nerviosas vasculares (ver foto), a consecuencia
del desplazamiento que se produce en estas fracturas.
Afortunadamente,
la
mayora
son
neuropraxias
(alteracin de la transmisin nerviosa sin dao anatmico
del nervio), lo que permite que se recuperen en 6 a 8
semanas. Los nervios que se lesionan ms frecuentemente
son el radial, mediano y cubital. La lesin vascular
(Volkmann) es menos frecuente.
Otra complicacin es la malunin, que se refiere a la consolidacin de la fractura pero el codo
queda desviado o hiperextendido, por falla en la reduccin o en la fijacin de la fractura. Esta
situacin se debe considerar sobretodo en los nios, ya que a consecuencia del crecimiento se puede

61

producir un codo varo (al extender el codo el brazo se orienta hacia fuera). Tambin pueden haber
anormalidades en el ngulo de carga artrosis.

C.2. Luxacin de Codo

Presentan un peak en la adolescencia

20% de las luxaciones puras

Mecanismo es hiperextensin con abduccin

En un tercio de los casos se asocian a esta lesin fractura del cuello radial, epicndilo medial,
cndilo lateral y apfisis coronoide

Se presenta en varios tipos segn la direccin del desplazamiento de los huesos del
antebrazo

Dao neurolgico en aproximadamente 10% de los casos (nervios ulnar y mediano)

El radio posee un cartlago anular rodeando su cabeza, y los ligamentos van desde el hmero
haca el radio y el cbito. El olcranon es el encargado de la estabilidad posterior, por lo que si se
fractura, se daa cualquier ligamento, o cuando se fractura la apfisis coronoides del cbito se
producir una luxacin de la articulacin (desplazamiento de la cabeza radial).
Adems de la luxacin se deben buscar fracturas pequeas de la zona. La ms frecuente es la
postero-externa, que se presenta con dolor, hinchazn por hemartrosis e impotencia funcional. Una
luxacin se puede descartar clnicamente al examen si a la extensin del codo la punta del olcranon
coincide con la punta del epicndilo y de la epitrclea, formndose una lnea; a la vez, cuando se
flecta el codo se desplazan las estructuras y se forma un tringulo de base superior.
Cuando hay un dao de la articulacin que altere el tendn del bceps braquial, puede haber
pequeas hemorragias de la zona que se pueden calcificar heterotpicamente a posterior.
Las radiografas de codo poseen
signos que indican que se puede haber
luxado. Algunos son: un fragmento de
epitrclea puede haber quedado desplazado
hacia
el
lado
contralateral;
puede
encontrarse una fractura de la apfisis
coronoides de algn segmento de la cabeza
radial. Si se encuentran 2 de estos signos es
casi seguro que se produjo una luxacin que
se redujo sola y es necesario tratar al
paciente para que no presente inestabilidad, rigidez y dolor del codo. La inestabilidad del codo se da
por ruptura de los ligamentos y se presenta clnicamente con el signo del bostezo lateral.
Las reducciones siempre hay que tratar de hacerlas en caliente (cuando el paciente ha
tenido hace poco el accidente) y como en las de hombro hay muchas posibilidades de hacerla. Una

62

manera fcil es poner al paciente en decbito dorsal y subir el codo mediante traccin del antebrazo
directamente con los pulgares.

Otra lesin frecuente es la luxacin de codo, que corresponde al 20% de las luxaciones puras, puede
asociarse a fracturas pero es poco frecuente. El periodo de la vida donde ms se producen las
lesiones que provocan la luxacin del codo es durante la adolescencia. Puede tener bastantes tipos de
desplazamiento. Se produce dao neurolgico en un 10% de los casos, lo cual es una cifra menor.
El paciente ingresa con dolor intenso y muchas veces ya con parestesias de la mano.
El tratamiento es la reduccin cerrada y la inmovilizacin con un tipo de yeso y en caso que no se
pueda hay que hacer un tratamiento quirrgico, es decir reduccin abierta.

Las secuelas son rigidez o lo contrario, inestabilidad en caso que la inmovilizacin sea breve.
Reducir un codo es fcil, no hay que tenerle tanto miedo, todo mdico general debe ser capaz de
reducir una luxacin de una articulacin mayor, ahora eso es sper importante, ya que las luxaciones
son una emergencia, por el dolor, por el riesgo potencial de lesin neurovascular, ya que una
extremidad no soporta una isquemia ms all de dos horas, por lo tanto cuando uno ve una luxacin de
codo o de cualquier articulacin y el paciente no puede ser derivado en el tiempo correspondiente por
las razones que sean es deber del mdico general hacer la reduccin.
En cuanto a la tcnica, es importante realizar una radiografa
de control para comprobar que el hueso qued en su lugar,
despus se utiliza un yeso por dos a tres semanas y luego a
terapia intensa para evitar la rigidez, ya que sin esta etapa del
tratamiento la rigidez que deja es importante.
La rigidez en el codo se produce con inmovilizaciones por
periodos relativamente breves, cualquier inmovilizacin ms all

63

de tres semanas va a generar un codo extremadamente rgido, la cual es sumamente invalidante.

Otra complicacin tpica del codo (PREGUNTA DE PRUEBA) es la miositis osificante, la cual fue
explicada en una de las clases iniciales de complicaciones de las fracturas la cual es metaplasia que
afecta a los hematomas que se producen alrededor de la luxacin generando calcificacin de los
mismos, se generan verdaderos puentes seos entre el hmero y cubito Y/O radio o entre cubito y
radio lo cual genera un bloque, o un hueso supernumerario que ancla y bloquea la articulacin.

Otra fractura comn es la

fractura de olcranon, el cual
se comporta como la rtula, a
diferencia que va pegada al
cbito. La mayora de las veces
se
produce
por
trauma
indirecto, por avulsin (ver
clasificacin de las fracturas).
En el olcranon se inserta el
tendn del trceps, por lo
tanto cuando el paciente est
haciendo una extensin y
enfrenta una resistencia repentina (alguien le pone la mano o se golpea contra algo) el trceps sigue
su desplazamiento, lo que saca un trozo del olecranon con el tendn del trceps. Como lesin Aislada
es rara en nios.
Los desplazamientos que se producen ac son bastante importantes y en este caso un tratamiento
ortopdico no cumple ningn rol solo cuando la fractura est desplazadas < de 5mm
son
estables
y
tratables con yeso y
suave flexin. El
GAP?? que se
produce entre los
segmentos
fracturados
es
bastante
importante, por lo
cual debe realizarse
una
reduccin
quirrgica. El 95% de los codos que se operan por esto quedan bien, se utiliza una
tcnica en donde se colocan unas agujas con un alambre que se llama
Obenque????. , es fcil de hacer, no demanda mucho tiempo ni muchos recursos. En los nios
hay malos resultados por alteraciones del crecimiento con prdida de flexin y extensin.

64

La fractura de la cpula radial en la mayora de los casos se produce por trauma axial, por un
mecanismo parecido al de la fractura supracondlea. Y tambin por sobrecarga en valgo, como se
muestra en el esquema.
La cpula radial es la cabeza del radio y es una articulacin que le permite la pronosupinacin.
Cualquier lesin que afecte la cpula radial va a producir bloqueo de la flexoextensin y de la
pronosupinacin y ambos movimientos son muy importantes para la funcionalidad de la mano, o sea, un
paciente que no puede supinar queda imposibilitado para realizar actividades de la vida diario como
comer por ejemplo. Por lo tanto una fractura que afecta un segmento muy pequeo del antebrazo es
tremendamente invalidante, lo cual es importante considerar ya que estas fracturas son muy difciles
de ver radiolgicamente, muchas veces el diagnostico es tardo y pueden requerirse proyecciones
especiales o incluso solicitar un TAC de codo cuando uno sospecha una lesin de este tipo.
En estas fracturas cuando no son desplazadas o estn poco desplazadas se usa un cabestrillo con
yeso por un periodo muy breve de tiempo y despus se mandan a kinesioterapia en etapas ms
precoces que en otras fracturas, a los 10-12 das ya estn movindose, con bastante dolor al
comienzo pero despus andan sper bien. Cuando la fractura deja muchos fragmentos, en realidad la
cpula no es reconstruible, as que es necesario hacer un escisin quirrgica de la misma o de los
fragmentos que quedan de ella.
Existen unas prtesis de cpula, pero aun son experimentales.

ANTEBRAZO
El antebrazo puede afectarse por fracturas diafisiarias de cbito, de radio o de ambas.
Hay dos tipos de fracturas que se deben conocer (PREGUNTA DE PRUEBA, conocer la definicin de
cada una), el Monteggia y el Galeazzi.
El segmento antebrazo est formado desde 2 cm bajo la cpula radial hasta la zona de la metfisis
distal del radio, tiene una membrana intersea que une ambos huesos, y la verdad es que la fx de
antebrazo es bastante fcil de ver ya que generan una deformidad inmediata, con incapacidad
funcional instantnea. Es importante chequear el estado vascular del antebrazo y en ellas, al igual
que en las fracturas de pierna hay que estar atentos ya que hay compartimentos cerrados, por lo que
puede presentarse un sd compartimental, ms frecuente que en otros lados.
El tratamiento es fundamentalmente quirurgico, ya que de lo contario requerira un yeso por tres
meses o ms lo cual no es bien tolerado, con los costos que ellos implica, incluyendo la rigidez del
codo. Se usan placas con tornillos que permiten reducir la fractura de forma ms o menos anatmica
y permiten hacer una fijacin estable, por lo tanto uno opera al paciente y puede comenzar de
inmediato
la
rehabilitacin
sin
necesidad
de
inmovilizacin posterior.
El Monteggia es una luxofractura, a diferencia de las
fracturas de antebrazo en donde solo se lesiona la
difisis, en el monteggia y en el galeazzi hay fracturas
diafisiarias en combinacin con una lesin articular, es
decir, luxofractura. El monteggia es una fractura del

65

cbito generalmente proximal, que se asocia a luxacin o luxofractura de la cpula radial.

Estas fracturas son tremendamente inestables. En general el tratamiento de ellas siempre es
quirrgico SIEMPRE, hay que tener cuidado con la luxacin ya que la cpula radial tambin puede
fracturarse, y pueden pasar inadvertidas en un primer momento.
Lo importante del Monteggia es que el tratamiento en adultos SIEMPRE ES CX, (pregunta: cul de
las sgtes fx tiene indicacin cx en un 100% y aparece monteggia marcan esa)
El Galeazzi por el contrario, es un fractura que en
lugar del cubito afecta al radio en su tercio distal y
que se acompaa de una luxacin de la articulacin
radio-cubital distal, tambin es una fractura cuyo
tratamiento se realiza casi exclusivamente con
osteosntesis, ya que debe recuperarse la longitud del
radio y estabilizar la articulacin y eso no se puede
hacer con tto ortopdico. A veces puede dar lugar a fx
expuestas tb.
Luxofractura de Essex Lopresti es una disrupcin
global del eje del antebrazo, la lesin ms
caracterstica es la fractura de la cabeza radial.
Clinicamente los pacientes presentan dolor en la
mueca, codo y todo el antebrazo, Las lesiones
crnicas se tratan con tcnicas variadas, hasta la
creacin de un antebrazo de un hueso.

LA MUECA
Una de las ms frecuentes es la fractura de Colles con la tpica deformidad en torso de tenedor.
Son fracturas altamente frecuentes, muy asociadas con huesos osteoporoticos , por lo que se han
convertido en estos tiempos y en esta zona casi una epidemia, generalmente se dan en mujeres.
Consumen muchos recursos hospitalarios y son extremadamente incapacitantes.
Cuando uno habla de fractura de mueca nos referimos al segmento (foto, rayitas rojas) que
involucra dos articulaciones, la radio-ulnar distal y la articulacin radio-cbito-carpiana, por lo tanto
cuando uno ve fx de mueca no solo debe fijarse en el radio tambin hay que ver el cubito y los
huesos de la primera fila del carpo, todo eso es el segmento que se afecta en este tipo de lesiones.
Es ms frecuente en pacientes ancianos, cuando se da en pacientes jvenes las lesiones asociadas son
sumamente importantes, si es joven con fractura de mueca tiene seguro algo ms, habitualmente
una lesin de los huesos del carpo.
El mecanismo ms comn es la cada con la mano extendida.
Se dividen en dos tipos, la tipo Colles y la tipo Smith, que me interesa que manejen y sepan
diferenciarlas (el resto de la clasificacin no saber).

66

La clnica con imagenologa AP y lateral bastan para saber qu

hacer con estas fracturas.
Se han establecido algunos valores que corresponden a ngulos
que se llaman ndices, uno de los ms comunes es el ndice frontal
que mide la angulacin de una lnea que es perpendicular al eje
del radio y otra lnea que pasa tangente a la estiloides radial, eso
a ustedes les da una idea de cul es la integracin de la cavidad
articular y cul es la intensidad de la impactacin. El valor
normal es de 23 (15-25)
Estas fracturas tienen 6 tipos de desplazamientos, de los cuales
los tres ms comunes los veremos ms adelante.
El ndice que nos permite saber si la fractura es tipo Colles o
tipo Smith es el ndice sagital, que uno ve en la radiografa lateral. Lnea perpendicular al largo axial
del radio y una lnea tangente a lo largo de superficie dorsal a palmar del radio. La carilla articular
del radio habitualmente mira hacia palmar ms o menos 10, todas aquellas fracturas cuyo fragmento
distal se desplaza hacia dorsal son Colles en la placa lateral y si se desplaza ms de 10 hacia palmar
son Smith y las implicancias de ello son importantes, veremos ms adelante por qu.
El ndice frontal nos sirve para saber el grado de impactacin de la cavidad articular, pero nos
interesa ms el sagital que nos mide la inclinacin de la carilla articular del radio, dorsal tipo Colles o
palmar tipo Smith
Otra cosa importante del examen de la mueca es que deben palparse algunas eminencias seas, la
tabaquera anatmica, la zona de presin del escafoides, las metfisis del radio y del cbito.
Cuando hay una fractura el dolor es sumamente intenso, por lo que debe realizarse una palpacin
suave en esos casos, hay ocasiones en donde el paciente llega con una mano absolutamente deforme y
ah no hay para que palpar, si hay que verificar los pulsos y la sensibilidad distal. Hay otros casos,
sobre todo cuando son lesiones no desplazadas, en personas ms jvenes, es necesario palpar y
buscar cuidadosamente dolor a la palpacin sea para ver si es necesario o no pedir radiografa, no se
trata de que a todos los pacientes haya que hacerles una radiografa, es un examen que uno debe
justificar desde el punto de vista clnico.
Los objetivos son restaurar los ndices radiolgicos a lo normal o lo ms cercano a lo normal, para lo
cual pueden usarse una variedad de implantes. (Angulacin dorsal > 20, inclinacin radial < a 10 e
impactacin radial > de 2 mm se asocian a malos resultados)
Una cosa es el tipo de fractura y otra cosa es el factor individual, es diferente una fractura de
mueca en una paciente de 80 aos relativamente autovalente a un fx de mueca en una paciente de
80 aos cardipata, hipertensa con un AVE de esa mano, los criterios por lo tanto varian en cuanto
que hacer, como tratarla. Por lo tanto deben considerarse el patrn de fractura, los factores locales
y los factores del individuo.
Otro criterio son los criterios de estabilidad, en las fracturas altamente inestables uno tiene que
hacer todos los intentos por estabilizarlas quirurgicamente. Los criterios de inestabilidad son:
*

Alta energa

Conminucin dorsal y/o metfisis

67

Compromiso articular

IRC (-)

Rasgo articular oblicuo

Complicaciones tempranas

Reduccin inestable

Compromiso radioulnar distal

Lesin nervio mediano

Edema post reduccin, sindrome compartamental

Los errores en la fijacin externa ( daos de nervio perifrico)

Complicaciones tardas

Prdida de reduccin

Alteracin de la consolidacin

Artrosis Radiocarpal

Disociacin Distal radioulnar

Rigidez

La fractura de Colles es una fractura del extremo distal del

radio angulada hacia dorsal y radial y es lejos la ms
frecuente, ya que cuando uno se cae, habitualmente lo hace
apoyando la mano en la posicin del dibujo, por lo tanto la
mayora se desplazan hacia dorsal, la mayora son coles, es
raro que uno se caiga con la mano hacia el otro lado, pero
tambin ocurre.
Es lejos ms frecuente en mujeres (4:1), tiene una
distribucin bimodal, se da en pacientes jvenes (5-14 aos)
con lesin del cartlago de crecimiento, y ms frecuente en
mujeres entre los 60-70 aos. Siempre en personas jvenes buscar lesiones asociadas de las cuales
la ms frecuente es la fx de escafoides (lo cual no es frecuente en las mujeres de edad)
Edad influencia la ubicacin de la fx: en nios presentan fx radio y cbito (tallo verde). Los
adolescentes presentan separaciones fisis del radio (Disyuncin-fractura SALTER HARRIS) y los
adultos jvenes presentan fx escafoides asociada.
Lo ms tpico es la desviacin dorsal y radial, que son los desplazamientos bsicos del coles, en donde
hay una desviacin dorsal del fragmento distal este movimiento se acompaa de un giro en supinacin
del fragmento y junto con una impactacin hay una desviacin radial. es decir, en las fx de coles
cuando no se tratan la mano queda deformada lo que genera dolor y es muy mal tolerado.
Desde el punto de vista clnico siempre van a dar un dorso de tenedor cuando estn desplazadas.

68

El diagnostico se hace, adems de la desviacin tpica, con la radiografia y adems nos sirve para
saber que hacer con esta fractura. La clnica incluye dolor en mueca y sensibilidad sobre extremo
distal del radio tras una cada, edema, equimosis, crpitos.
Siempre es importante descartar la fractura del escafoides.
El tratamiento depende del desplazamiento y los criterios de inestabilidad. Si no esta desplazada no
requiere manipulacin pero si la fractura esta desplazada hay que hacer algn tipo de maniobra con
anestesia gral o regional. Con el pcte bajo anestesia se realiza una traccin en el eje con un ayudante
que sujeta el codo. Esto es para poder desimpactar la fractura y despus con una maniobra suave uno
empuja el fragmento que esta desplazado hacia dorsal y lo trata de incorporar nuevamente a su
posicin y finalmente corrige la desviacin radial. Es una combinacin de tres maniobras, esto en la
practica uds no lo van a hacer. Dp
se pone un yeso en esa posicin.
En gral el tto cx es agujas,
percutneo, no invasivo que uno lo
pueden hacer con anestesia
regional, incluso con un plexo.
En fracturas que son mas
complejas a veces es necesario
abrir y poner placas de titanio, bastante costosas, aqu se usan unas de acero que son mas
accequibles y lo mas que se usa son las aguijas de kichner.
La fractura de Smith es como la de colles pero hacia el
otro lado, con el tenedor hacia palmar, pueden ser muy
parecidas radiolgicamente, pero aca el fragmento distal
esta inclinado en sentido palmar
En el coles no se lesionan estructuras neuro vasculares ya
que por arriba no pasan este tipo de estructuras que sean
importantes, sin embargo por palmar si, incluyendo al nervio mediano, por lo tanto las lesiones tipo
Smith de una u otra forma pueden comprometer el nervio mediano y eso hace que la indicacin cx sea
casi en un 100%, en coles puede ser ortopdico segn estabilidad, paciente y desplazamiento en
cambio en Smith es mejor operarlos a todos por el alto riesgo de lesionar el nervio mediano y
tambin porque son muy difciles de contener, no puede ponerse un yeso con la mano en posicin de
hiperextensin porque se generar una compresin externa del nervio mediano y el paciente si no se
lo lesion al momento de la fractura lo har durante el tto, adems deben colocarse placas ya que son
tremendamente inestables
En comn Pueden presenta varias complicaciones, como la lesin de n perifrico, muchas veces al
momento de colocar las agugas pueden transfixiarse tendones.
Recuerden que la atrofia simptico refleja es super importante en este tipo de lesiones.
Tambin pueden quedar fracturas que consolidan en posicin viciosa o simplemente que no pegan.
Como es una fractura articular puede hacer artrosis, tambin puede hacer rigidez o consolidar en
mala posicin.

69

Los huesos del carpo tambin forman parte de la mueca y tambin pueden lesionarse pero son ms
difciles de visualizar tanto clnica como radiolgicamente.
De los huesos del carpo me interesa que se acuerden del escafoides, que es el que se fractura en un
90% de las veces cuando se lesionan estos huesos, es un hueso muy complejo y que tiene una
particularidad, tiene una sola arteria que lo nutre, esa arteria se introduce en forma retrograda en el
escafoides, por lo tanto el sector menos irrigado es el polo proximal, por lo tanto todas las fx del
polo proximal tienen un psimo pronostico, ya que los pocos vasos que tiene se daan y queda
avacscular, y si el escafoides falla falla toda la mueca, se produce necrosis, y los huesos del carpo
son 8 huesitos que estn incorporados uno con otro, igual que un rompecabezas en donde la pieza
maestra es el escafoides, por lo que si este falla el resto del carpo se desorganiza y el paciente har
una artrosis extremadamente dolorosa, por lo tanto estas fracturas no son un tema menor.
El mecanismo es como el de las fx de coles,
las fx habitualmente afectan al cuello del escafoides que es la regin mas
distal, y el dx es fundamentalmente clnico, ya que radiologcamente es muy
difcil de ver.
Deben sospecharse en todo paciente que tenga caida que genere dolor en la
mueca y dolor a la palpacin de la tabaquera anatomica, es decir que tenga
dolor en tabaquera anatomica que haya tenido una cada es fx escaoides
hasta que no se demuestre lo contrario, lo cual requiere rx con 4 proyecciones especiales o en este
momento, de eleccin, un TAC, que permite hacer una reconstruccin tridimensional del escafoides o
para evaluar los desplazamientos.
Las radiografias para ver el escafoides se hace en 4 proyecciones de la mano y en gral la RNM no es
de utilidad porque no permite reconstruccin.
La fractura proximal es la ms temida y la de peor pronstico por lo que se comento hace un rato, ya
que no solo se altera la nutricin y hay riesgo de necrosis sino que tambin tiene una capacidad de
consolidacin bastante limitada.
El tratamiento es ortopdico y debe inmovilizarse por tiempo ms prolongado que el de una fx de
mueca como de coles por ejemplo, llegando casi a los 4 meses de inmovilizacin.
Aquellas fx que tienen algn grado de desplazamiento se utilizan unos tornillos de heed???,

Los traumatismos del pulgar, involucran a la mitad de la mano, por lo tanto cualquier lesin del pulgar
afectara la funcin de extremidad como un todo.
En el lugar son frecuentes los esguinces, y en un segmento en donde los esguinces son cx es aca.
La mayora son cx cuando son grado dos o tres y eso implica que en toda lesin del pulgar que genere
incapacidad funcional debe realizarse una radiografia, es un axioma!
Los esguinces metacarpofalangicos siempre son graves, la mayora tratamiento quirrgico.
Lesiones de la base del primer metacarpiano, fracturas articulares, el Benet. Tb son bastante
inestables porque aqu lo que queda fijo es la base y todo lo que se desplaza es pulgar hacia distal.

70

71

Dolor Lumbar
Vamos a hablar de dolor lumbar, esta es una patologa que es muy prevalerte, es tan
comn que se considera normal tener un lumbago por ao y este debera durar en
promedio unos tres a cuatro das, ahora los dolores lumbares no hay que considerarlos
necesariamente como algo banal, de echo les voy a mostrar un caso dramtico para que
vean lo que puede llegar a significar tener un lumbago:
Mujer, 16 aos. Sin antecedentes mrbidos
Dolor lumbar desde octubre 1998
Sin antecedente traumtico
Curso progresivo
Sin Irradiacin distal
Primera consulta:
06/abril/99 Hospital Chilln
Derivada desde San Carlos
Hospitalizacin Marzo/99
Dg: Sd febril causa desconocida
Rx. Columna lumbar
Examen fsico: llego con dg de lumbago
Enflaquecida (45 Kg)
Dolor lumbar intenso
Diurno y nocturno. No cede con reposo
Punto gatillo lnea media T12- L2
Compromiso (++) movilizacin pasiva
Signos radiculares ausentes
Examen neurolgico normal
Fiebre: T axilar 38,7C
Esta es la radiografa con la que llego de san Carlos, en realidad no se ve mucho, pero
miren donde esta la flecha, se ve una vrtebra mas chica, hay un colapso vertebral
En condiciones normales uno pensara que es una fractura,
pero esta paciente nunca tuvo un traumatismo, bueno le
planteamos el dg de sd. Doloroso lumbar atpico porque
despus vamos a ver que los lumbagos se clasifican en 5 tipos,
y hay uno que no calza con lo mas clsico, por la fiebre
planteamos el dg de espondilitis o espondilodiscitis, por lo
tanto la hospitalizamos y le hicimos un hemograma donde
tenia un poquito de anemia, una VHS muy alta y PCR 184, y
fosfatasas alcalinas demasiado altas por lo que haba una
destruccin masiva del hueso
Hemograma:
Hcto. 30%
Rcto. Blancos 5500/mm3. Sin desv izqda.
VHS 65mm/hr
PCR: 184mg/dl. HIV (-)
F.alcalinas: 926 Unds.
Baciloscopas (orina,cont. Gstrico) (-)
Hemocultivos seriados (-)

72

Este era su TAC

Encontramos que le falta casi un tercio del
cuerpo vertebral, y la indicacin era hacer
una biopsia por puncin y la derive al
traumatolgico y ah la aceptaron

Indicacin: Biopsia por puncin

Exmenes
Hcto, 25%
VHS 150 mm/hr
PCR 161 mg/dl
Cultivo por puncin: (+) Stafilococo Aureus, que confirmaba por lo menos el
diagnostico de espondilitis sptica por lo menos, sin embargo en la biopsia nos
encontramos con una sorpresa
Biopsia sea T12: Sugerente de Enfermedad de Hodgkin, no clasificable hasta obtener
biopsia de ganglio, despus se confirmo Enfermedad de Hodgkin de alto grado, de tipo
deplecin linfocitaria, despus de esto tuvo una sobrevida de ao y medio. La verdad es
que tener un dolor lumbar y que este leve a la muerte es infrecuente, pero para lo
frecuente que es esta patologa hay que tener unos conceptos en mente para saber cual
de todos los pacientes que se les presentan a ustedes con dolor lumbar son los lumbagos
malos del 98% que no son malos.
Subjetividad del sntoma cardinal: el dolor
Cuando nosotros hablamos de dolor lumbar, que es el termino correcto,
hablamos fundamentalmente de lumbago y cuando hablamos de lumbago nos estamos
refiriendo a un sntoma y no a una patologa, por lo tanto el termino correcto es hablar
de sndromes dolorosos lumbares, la gente lo llama; lumbalgia, citica, dolor de riones,
dolor de cadera o cintura y eso es importante tener en cuenta.
Lo importante es precisar donde esta la lesin, hay que definir con precisin
donde se origina el dolor, si ese dolor es por dao tisular y en ese caso ir a buscar cual
es la lesin.
El diagnostico diferencial no siempre es fcil de hacer porque existe en muchos
casos:
- Pobre correlacin entre sntomas y alteraciones morfolgicas de las imgenes
- Carcter subjetivo y personal que tiene el dolor en su percepcin central (dimensin
emocional)
Uno no tiene que cometer el error de pedir radiografa a todos los pacientes que
les consulten por dolor lumbar a la primera.
Historia natural del lumbago:
Experimentado por el 70% de adultos en su vida
El 90% se recupera antes de 6 semanas
En Chile, es la segunda causa de ausentismo laboral
Causa mas frecuente de ausentismo laboral y baja productividad (USA,
Inglaterra)
Lo que les dije anteriormente se los recalco:

73

 Casi el 85% de los pacientes con dolor lumbar aislado no se encuentra un

diagnostico anato-patolgico exacto, uno asume que es muscular
La asociacin entre sntomas e imgenes es dbil.
La distensin y el esguince nunca han sido caracterizados anatmicamente o
histolgicamente como dolor lumbar idioptico
Ahora:
El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por igual, yo diria que afecta mas
a mujeres
Inicio ms frecuente entre los 30 y 50 aos.
Es la causa ms comn de la inhabilidad laboral en gente <45 aos, pero
tambien en mayores de 60
La causa ms costosa de inhabilidad laboral, en trminos de compensacin
econmica y costos mdicos.
Como la mayora de los lumbagos son mecnicos existen factores de riesgo que se ven
en algunas actividades laborales, por ejemplo trabajos en los que se debe hacer
sobreesfuerzo importante, yo me acuerdo de un paciente que tenia 18 ingresos por
lumbago, era un tipo que trabajaba en un camin recolector de basura, era delgado y
cada vez que cargaba una bolsa quedaba con lumbago hasta que lo despidieron,
independiente de los factores de riesgo cualquier persona puede sufrir un lumbago.
Factores de riesgo:
Elevacin y torsin de objetos pesados
Vibracin corporal
Obesidad
Pobre acondicionamiento fsico
El dolor lumbar es comn incluso en gente sin factores de riesgo.
Conceptos claves (preguntas de prueba)
El dg es clnico, no imagenolgico; al ver una radiografa de columna lumbar este
normal o no, uno no sabe cuanto le duele al paciente, como les dije anteriormente el
90% de los lumbagos se van a mejorar solos, por lo tanto no hay que alarmarse en
general porque tienen una pobre significacin y se deben a causas como stress,
mecnicas, factores posturales y en personas mayores es natural que sufran dolor
producto del desgaste natural que van sufriendo los huesos.
Esto es muy importante: patrones sintomticos de alarma, estos son los hechos clnicos,
en la anamnesis o examen clnico que nos permiten decir si un lumbago podra ser
complicado:
Dolor de reposo y/o nocturno
Baja de peso
Fiebre
Rigidez matinal y poliartralgias
Dolor agudo, persistente y refractario al tratamiento
Dficit neurolgico
Dolor de reposo y nocturno, la verdad es que los lumbagos les duele mucho, pero
los que son musculares habitualmente no toleran estar en cama, tienen que caminar y
con eso el dolor se les disminuye bastante, hay otros pacientes que tienen otro tipo de
dolor lumbar, por ejemplo el dolor lumbar tipo claudicacin neural que caminando les
duele y el reposo les calma el dolor, pero en el fondo hay una alternancia entre reposo y

74

actividad, en el cual en una de las condiciones el dolor disminuye. Cuando duele

siempre es un dolor lumbar que podra ser complicado, baja de peso, dolor lumbar y
fiebre, asociacin con rigidez matinal y poliartralgia, no hay que olvidar que la columna
es un segmento que esta lleno de articulaciones, por lo tanto tambin puede ser un
rgano blanco de patologa del colgeno o enfermedad reumtica y muchas veces se
puede debutar por lumbago, cualquier dolor agudo resistente a tratamiento ya que se
espera una mejora en el tiempo con el tratamiento y cualquier dolor lumbar que se
asocie con dficit del dolor, uno puede tener mucho dolor lumbar pero no tiene porque
tener ni paresias, ni alteracin de los reflejos osteotendineos, nosotros a estos les hemos
llamado las banderas rojas. Ahora si nosotros queremos buscar causas porque es un
dolor que tiene algn factor de riesgo uno tiene que utilizar exmenes complementarios
recin, pero tienen que ser solicitados y ponderados en la medida que esta justificado.
Para llegar al diagnstico etiolgico deben solicitarse los exmenes
complementarios adecuados e interpretarlos correctamente
Rx columna lumbar AP-Lat y 5 espacio
Exmenes hematolgicos (hemograma.,VHS, FR, perfil bioqumico,
antgeno HLA B27)
TAC
Cintigrafa osea
Otros exmenes mas complejos deben ser solicitados por el especialista
Habitualmente en el 90% de los dolores no vamos a pedir una radiografa salvo
cuando sospechemos algo mas, es decir cuando sospechemos trauma, infeccin, tumor,
y estos los vamos a sospechar cuando tengamos signos de alarma o banderas rojas,
examen hematolgico tambin, si tenemos un paciente con fiebre lo mnimo es el
hemograma. Yo creo que un medico general debera llegar mximo hasta el TAC, es
muy importante que el medico general llegue a un diagnostico y no derive
inmediatamente por que el tiempo que pasara hasta llegar al traumatlogo es mucho.
Los lumbagos se subdividen en categoras, dentro de las cuales esta es la mas
frecuente y la mas comn: el lumbago mecnico clsico, por sobre esfuerzo se
denomina sndrome doloroso lumbar agudo, la caracterstica es que es un dolor lumbar
que habitualmente se presenta en faja, con irradiacin a los glteos, es la tpica
lumbalgia de esfuerzo que puede afectar a cualquier persona sobe todo a jvenes y
cuyas causas son mecnico, postural y tensional. Este dolor por
lo general no irradia, y es casi el 70% de los dolores lumbares
que ustedes van a ver.
Sndrome doloroso lumbar puro
Dolor lumbar axial o paravertebral uni o bilateral
Lumbalgia de esfuerzo
Gente joven
Causa mecnico-tensional-postural

En segundo lugar tenemos el sndrome doloroso lumbociatico,

Sndrome doloroso lumbocitico: dolor lumbar
irradiado a extremidad inferior

75

-Esclerotgeno (facetario): referido a glteo y muslos. Difuso, poco precisable y

proximal
-Radicular (irritativo o compresivo): irradia bajo rodilla hasta el pie. Localizacin
precisa, dermatmica
Este se irradia al muslo o a la pierna, este dolor tiende a ser mucho ms intenso y agudo
que el dolor lumbar puro, puede tener 2 formas de presentacin, una es la esclerotogena:
que se irradia difusamente al muslo pero no mas alla de eso, no sobrepasa la rodilla, es
difuso y poco precisable; o una forma que llamamos radicular, este sigue un dermatoma
clsico que puede ser L4, L5, S1, es un dolor que corre por el dermatoma en cuestin.
Este dolor tiene dos subcategoras, puede ser irritativo y compresivo, vamos a ver mas
adelante cuando veamos la etiologa que la gran causa de este dolor son las hernias, la
HNP, y una hernia puede generar dolor por dos mecanismos bsicamente, el mas comn
es la irritacin, es decir, el ncleo que es lo que se hernia es extremadamente acido, por
lo tanto basta que contacte el nervio, que lo toque y va a generar una neuritis terrible,
eso solamente va a generar dolor y parestesia, pero tampoco va a generar alteracin de
reflejos o alteracin motora, a diferencia de la compresin, la compresin cuando la
hernia es grande a parte de tocar el nervio e irritarlo con su pH lo aprieta y el nervio
cuando se ve comprimido junto con doler, va a generar hipoestesia o francamente
anestesia, en algunos segmentos va a generar alteracin de los reflejos y paresia.
En este ultimo caso el dolor lumbociatico radicular compresivo, es el que tiene
indicacin quirrgica desde el comienzo, porque esta hablando de una hernia de
columna masiva, el dolor lumbociatico radicular irritativo es de tratamiento medico
inicialmente, tambin lo puede producir una hernia pero una hernia pequea que no
genera compresin y esas hernias son de manejo medico. La HNP son muy importantes
porque estn en el auge, pero es solo la HNP que tiene indicacin quirrgica, y como
saber si se opera o no??, bsquele compromiso motor, si tiene una lumbociatica con
compromiso motor, hay que operarla, es muy importante conocer los dermatomas ya
que con el sitio de irradiacin uno puede saber donde esta la hernia, ac la clnica
funciona muy bien y el scanner sirve fundamentalmente para confirmar el diagnostico
no para hacerlo, porque el diagnostico es clnico.
SD. Doloroso lumbociatico radicular

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Tenemos un tercer tipo de dolor lumbar que es la claudicacion neural intermitente,

este es un dolor, que es propio de los pacientes ancianos
Sndrome claudicacin neural intermitente
Dolor aparece con la actividad y cede
con anteflexin del raquis
Localizacin lumbar o lumbocitica
Sensacin de pesantez o falta de fuerzas
Este es cuando un viejito sale a caminar y camina dos
cuadras y comienza un dolor en las dos extremidades,
a diferencia de la lumbociatica que las hernias o son
derechas o son izquierdas, por lo tanto es una
irradiacin bilateral y progresiva, dicen que van
caminando y les empieza a doler la regin posterior de los muslos o la regin posterior
de las piernas y el dolor es tan intenso que no pueden seguir caminando, se quedan
paradito habitualmente se sientan, se echan para adelante estn ah unos 15 minutos y
parten nuevamente, esos son los claudicadores neurales, la mayor causa es una
compresin de los nervios que se llama raquioestenosis, que vamos a ver mas adelante.
Despus de los dolores lumbares puros esta es la causa mas frecuente de dolor
lumbar
Sndrome dolor lumbar atpico
Molestia sin relacin lgica con
anatoma
Duele toda la columna
Si afecta una extremidad, el dolor
es profundo e intenso al hueso
Se asocia a disestesias y dolor
urente
Duele de da y de noche
Refractario al tratamiento

Es el tpico paciente cacho, un poquito neura, un poquito aprensivo, que le

duele en la espalda, pero le duele la columna lumbar, le duele una oreja, le tirita un ojo
etc, es decir es un paciente que tiene un dolor lumbar pero que tiene un montn de
manifestaciones bizarras, es un dolor lumbar extrao que no se puede clasificar como
dolor lumbar puro, porque muchas veces no es solo de la zona lumbar, se acompaa de
otras cosas mas, es el tpico paciente que uno le pregunta que le duele y dice que todo,
pero que es todo? Desde que empieza hasta que termina la columna, es el paciente
funcional, y puede tener a veces semejanzas con los signos de alarma de dolor lumbar,
por ejemplo que duele de da y de noche, por lo tanto estos pacientes nunca tiene un
dolor lumbar agudo sino que tiene dolores recidivantes o crnicos, y estos pacientes nos
obligan a aplicar todas las medidas diagnosticas que podamos, en un lapsos de tiempo
buscando causas, porque uno no le puede decir al paciente con estas caractersticas que
es neurtico, sin antes tener toda la batera de exmenes que descarten causas malas,
estos pacientes dicen que es un dolor urente me descuece.

77

Ahora dentro del diagnostico etiolgico los dolores lumbares pueden ser de
mltiples etiologas:
Traumtico
Tumoral
Infeccioso
Alteraciones degenerativas discales
Inflamatorio
Prolapso discal
Displsico congnito
Psicgeno
Puede ser por trauma, tumores, y es a eso a lo que le tememos mas, porque se
mueren, infeccioso espondilitis o espondilodisitis, porque ac tenemos en uble una
epidemia de lumbago crnico con columna degenerativa, algunos cuadros que son de
tipo congnito y el paciente que no se mejora con nada, las causas mas comunes son los
desgarros de msculos de la columna, el paciente los llama cortadura de carne, tambin
tenemos fracturas y no hay que olvidar que si uno ve una lesin de columna en un
anciano primariamente va a pensar que es osteoporotica, pero si la vemos en pacientes
menores de 40 aos vamos a pensar que es tumoral, la alteracin degenerativa discal, la
verdad es que esta es la causa de todos los congresos de traumatologa y reumatologa
duele el disco o no? Algunos dicen que si otros que no, pero no debera doler porque
no tiene terminaciones nerviosas sensitivas, lo que si esta establecido en pacientes que
tienen discopatias, es que el disco que funciona como amortiguador entre vrtebra y
vrtebra, cuando falla genera hipermovilidad en segmentos que no tienen porque
tenerla, la vrtebra se mueve mas de lo que debera moverse y estas pequeas
articulaciones que estn atrs que se llaman facetas, generan artrosis y estas
articulaciones chiquititas, tienen unos ramitos que vienen de los cordones posteriores y
se llaman ramo sinovertebral recurrente posterior, por lo tanto cualquier cosa que les
ocurra a las facetas va a doler mucho. La alteracin facetaria es la responsable del dolor
lumbociatico estilotopico. La estructura chiquitita de ac atrs y eso es una
consecuencia indirecta de una discopatia, pero la discopatia en si no duele, grbense eso
por favor!! Para que no nos manden pacientes a traumatologa por columna
degenerativa, porque la columna en todas las personas normales sufre degeneraciones
despus de los 35 aos, en todo el mundo ocurre, la discopatia no duele lo que duele son
los efectos en las otras estructuras producto de la hipermovilidad que genera un disco
que no es funcional.
La HNP puede generar dolor y lo genera, ac tenemos que el ncleo se sale por un
defecto en el ngulo fibroso del disco y protruye, ahora porque un paciente con hernia
no tiene irradiacin a las dos extremidades simultneamente porque llevan un ligamento
comn vertebral posterior que es extremadamente fuerte por lo tanto un disco tiene que
herniarse por uno de los dos lados pero no se puede herniar por el medio, por lo tanto
una hernia no tiene la capacidad de comprometer simultneamente a las dos races, por
lo tanto la lumbociatica por definicin es unilateral.
Existen dos factores que pueden generar compresin radicular, uno es la HNP
clasica y la otra es la protrusion, la protrusion distal no es una hernia. Tenemos otra
condicin que tambin puede generar una lumbociatica pero no es aguda, en una hernia
uno esta bien, va a empujar un auto y le viene el dolor y la corriente a la pierna es
instantnea y de ah quedo doblado no se puede mover mas, en cambio hay pacientes
que empiezan con dolor lumbar, que se irradia al glteo y que en cosa de meses se les
empieza a dormir la pierna, esos pacientes lo que tienen es una protrusion, que es un

78

proceso lento donde la presin que ejerce el ncleo encuentra un ngulo que esta
debilitado y poco a poco trata de salirse, pero lo hace poco a poco, por lo tanto esto va a
generar en el tiempo igual un cuadro lumbociatico pero no agudo y eso es importante
porque este fenmeno es el responsable de la lumbociatica de los viejitos, ustedes nunca
van a ver a un paciente joven con un dolor lumbociatico que comienza de a poco.
Si yo les pregunto en una prueba y les pongo un caso de protrusion o prolapso o el
caso de una HNP aguda, la diferencia es fundamentalmente el tiempo, as es que si en
algn momento les defino el cuadro de un paciente con una lumbociatica que lleva
cuatro meses, obviamente ustedes van a saber que es una protrusion discal y no una
HNP, en el caso de la claudicacin se debe a una combinacin de factores, a una
protrusion discal que es de base ancha, pero tambin se debe a un canal medular
estrecho y un canal estrecho es generalmente por hipertrofia de las facetas y eso
determina un conducto raqudeo chiquitito, cualquier elemento que aumente un
poquitito va a generar una gran compresin y esto va a generar la claudicacin.
Estas son vrtebras que tienen espondilosis, la espondilosis lumbar es un fenmeno
artrosico degenerativo de la columna que no es normal y que puede llevar a disfuncin y
generar dolor por mltiples causas, por favor!! No confundir discopatia con
espondilosis, una discopatia es cuando el disco se afecta en uno u otro nivel, en cambio
en la espondilosis el compromiso es general, o sea hay mltiples discopatias pero
tambin las vrtebras se deforman y las articulaciones posteriores tambin se deforman.
Y con respecto a los lumbagos atpicos:
Sndrome dolor lumbar atpico
Exigen especial dedicacin: establecer la etiologa es complejo
Diferenciar dolor orgnico v/s psicgeno
Descartar neoplasia o infeccin vertebral
Considerar que los neurticos tambin pueden sufrir neoplasias o
infecciones
IC al neurlogo (dolor referido)
Hay que hacerles de todo porque como no calzan con ningn tipo de cuadro
sintomtico son difciles de abordar, por lo tanto hay que hacerles varios exmenes ya
que no se nos puede pasar un tumor o una infeccin en un paciente por tacharlo de
neurtico. Con respecto al lumbago atpico as como hay banderas rojas hay tambin
banderas amarillas
Psicopatologa: BANDERA AMARILLA
Sntomas depresivos: presentes entre el 60 y 100% de los SDL crnicos
Factores psicgenos:
SINTOMAS
Pobre relacin entre reposo y actividad
Localizacin imprecisa del dolor
Intensidad superlativa
Dolor generalmente urente
Ritmo continuo sin pausa horaria
Dolor refractario a todo tratamiento
Agravacin por terapia invasiva

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SIGNOS
Discrepancia entre la intensidad relatada y actitud corporal escasamente limitada
Hiperactividad muscular voluntaria al examinar zona lumbar (signo de la picana
elctrica)
Contrapruebas no demuestran consistencia del sntoma o signo
Hiperhidrosis
Hay que considerar que en nuestra poblacin sobre todo el 60% sufren de cuadros
depresivos y entonces uno pensara que todos los pacientes con depresin hacen
lumbago, la verdad es que casi todos, pero no todos.
Banderas amarillas:
Actitud frente al dolor lumbar, por ejemplo ac a todos los huasos les duele la espalda,
entonces ellos por el trabajo duro del campo a los 40 aos ya no quieren trabajar,
entonces llegan ac en camionada para que nosotros los pensionemos, porque tienen una
columna degenerativa dicha por el doctor del consultorio y vuelven una y otra vez, y
claro porque estos pacientes tienen todo un sistema de creencia que ya a los 40 aos con
una discopatia estn liquidados de por vida porque el doctor les dijo que tenan una
columna degenerativa, como le cambian ustedes la creencia a ese paciente? Es muy
difcil, por lo tanto esos pacientes que tienen banderas amarillas habitualmente se les
van a quedar pegados a diferencia de las banderas rojas que son lumbagos graves, estos
pacientes si estn con reposo no los van a sacar nunca de alta.
Pacientes que buscan compensacin laboral, hay muchos pacientes que tienen
trabajos que son poco gratos, hay pacientes que trabajan en chancherias, por lo tanto
siempre va a querer una licencia. Consideraciones sobre el tratamiento, el tpico
paciente que dice doctor yo soy alrgico a las inyecciones as es que por favor no me
pinche, ademas tengo colon irritable, ulcera y reflujo por lo tanto no me de nada, yapo
aguita pa las carmelitas y para el kinesilogo, que mas vamos a hacer con el.
Factores emocionales, uno los ve que estn contando sobre su dolor de espaldas
y se ponen a llorar, es un paciente en el que hay que esperar un poquito mas porque
quizs tenga otro problema, los sntomas de ansiedad son sumamente frecuentes y no
olvidar que el dolor como sntoma tiene una connotacin sensorial, pero ac tiene una
connotacin emocional y esta relacionado con lo que el paciente sufre, un dolor de la
misma magnitud puede afectar de distinta forma a las diferentes personas, las
consecuencias que el dolor va a tener son distintas. Hay que tratar de identificar las
distintas personalidades. Ahora, dentro de la sintomatologa cuales son los que estn
engrupiendo: aquellos que tienen una pobre correlacin entre reposo y actividad,
localizacin imprecisa del dolor, intensidad superlativa, ritmo continuo sin causa
horaria, le duele siempre, dolor refractario a tratamiento, estos dos ltimos tambin
pueden ser signos de gravedad, el tpico paciente que cuando uno llega viene con un
saco de radiografas ha visto muchos doctores y espera que ustedes lo sanen, el paciente
que el doctor le inyecto y nunca mas se pudo parar, se quedo invalido, dicen que les
pincharon el nervio. Esos son los signos que uno tiene que buscar.
Los sntomas, me interesa que conozcan las contrapruebas, los pacientes muy
nervioso, el signo de la picana elctrica, el doctor lo va a examinar y hace como un
reflejo de mono esto es patognomnico de un paciente que quiere engaar. Las licencias
en Lumbago son corta, 5 a 7 das, no mas que eso, salvo que haya bandera roja.

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Examen fsico:
Los pacientes con lumbago se
examinan de pie, se buscan las
contracturas, escoliosis, hay que
observarlos como caminan, hay que
buscar la movilidad, reflejos, paresias,
buscar algunos signos para identificar
al chamullento, palpar buscar puntos
gatillos, buscar a hiperactividad
muscular tambin para buscar a los
grupientos.

Examen neurolgico bsico

Disfuncin de la marcha por paresias de
miomeros:
L4: incapacidad de marcha en talones
L5: marcha de talones sin extensin de
dedos
S1: incapacidad de marcha en punta de
pies
Pruebas de tensin citica
Lasegue
TEPE

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Es importante saber por ejemplo como examinamos L5 y S1, saber donde

irradia, que prueba motora lo pesquisa, son fciles pero este cuadrito se lo tienen que
saber, y buscar algunas pruebas de elongacin citica, esto lo tienen que saber tambin
la prueba de tepe Y lasegue, ambas son muy parecidas y buscan lo mismo, son
maniobras para buscar radiculitis, citica un paciente con una citica tendr los signos
positivos y que significa eso, ya sea con una prueba o con otra, cuando ustedes le elevan
la pierna el paciente empieza rpidamente a reproducir sus sntomas dolorosos pero con
la irradiacin de la citica, si les duele solo la espalda no es positiva la prueba.
Tenemos que buscar la escoliosis, aprox el 80 % no sabe que tiene escoliosis o
desniveles pelvianos en gente joven, eso se ve en una escoliosis y en una radiografa de
pelvis uno ve una hemipelvis cada.
Dentro del examen fsico hay que buscar los reflejos saber que el reflejo patelar
es fundamentalmente L4, que el aquiliano es S1, L5 no tiene un reflejo propio (pregunta
de prueba), ver factores predisponentes por ejemplo a un gordito va a ser difcil que le
quitemos un lumbago, posiciones viciosas, fuerzas mal hechas, cuando uno tiene que
levantar algo debe utilizar la fuerza de las piernas y no la de la espalda.
En la radiografa de casos crnicos buscamos malformaciones de transicin, es
decir hay pacientes que tienen en vez de 5, 6 vrtebras lumbares y eso genera dolor, la
hiperlordosis, las disimetras, una pierna mas corta que la otra hace doler la espalda, hay
otras cosas que a veces encontramos, como la espondilolistesis habitualmente de tipo
congnito donde en las facetas les falta un pedicuro y empieza a desplazar una vrtebra
sobre la otra, esto tb genera dolor.
Como los tratamos:
Lumbalgia pura
Reposo en cama corto (1 a 2 das)
Calor local hmedo
Analgsicos (Paracetamol, ketoprofeno, ketorolaco) por 5 a 7 das
Relajantes musculares (Clormezanona, Ciclobenzaprina) por 7 a 10 das
Antiinflamatorios de indicacin restringida
Lumbalgia pura: medidas adicionales
Fisioterapia
Ejercicios kinsicos cuando ceda el dolor
Control de peso
Actividad fsica
Considerar efecto placebo de una buena anamnesis y examen fsico
Dolor lumbocitico esclerotgeno
Semejante al anterior
Agregar AINE (Diclofenaco) por 6 das
Bloqueo facetario
Dolor lumbocitico radicular
Neuritis: prolongar reposo, aumentar tiempo de uso de analgsicos y
miorrelajantes
AINE de regla
Fisioterapia prolongada
Corticoides intratecales
Compresin: TAC y ciruga

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La mayora de los dolores lumbares se pasan solos, por lo tanto lo que uno hace
es medio placebo o permite llevar mejor la sintomatologa, pero no es que yo lo mejore,
el paciente se va a mejorar solo, reposo en cama corto, un paciente con dolor lumbar
ojala que pueda caminar a no ser que este demasiado invalidado, calor local hmedo, no
se porque es mejor que el seco pero as se dice, ac se utilizan analgsicos como
paracetamol, dipirona, clonixinato de glicina o ketoprofeno; el ibuprofeno, el
meloxicam, el piroxicam y el diclofenaco son AINE, que fundamentalmente son
antiinflamatorios, los AINE no atraviesan la barrera hematoencefalica, por lo tanto no
generan analgesia endgena. Los analgsicos son los que uno debe dar a un dolor
lumbar: paracetamol o dipirona en dosis adecuada, paracetamol 1 gr. cada 12 horas
como mnimo, dipirona 600 miligramos cada 6 horas.
Relajantes musculares, hay evidencia que los apoya, los dolores lumbares
generalmente no son por inflamacin, como medidas acompaantes, la fisioterapia
ayuda en caso de dolor, el volver antes a la actividad fsica tambin es til, el control del
peso y hay que considerar el efecto placebo de un buen examen fsico, ya que es
importante transmitirle tranquilidad al paciente. En el caso del dolor lumbar
esclerotogeno, es decir aquel que se irradia al glteo o al muslo pero que no es una
hernia, en ese caso la etiologa mas comn es la irritacin de las facetas que son las
articulaciones chicas, eso es una sinovitis, (ustedes saben que se puede mezclar un
analgsico con un AINE pero no dos AINE)
El dolor radicular, en el caso que se trate de una lumbociatica irritativa, es decir
aquella donde se toca al nervio pero no lo comprime, el reposo aqu tiene que ser un
poquito mas prolongado, siempre hay que usar AINE de regla porque hay un proceso
inflamatorio del nervio, aqu nos ayudan mucho los corticoides independiente de su va
de administracin, ltimamente hemos agregado algunos medicamentos antineuriticos,
en caso que haya una compresin, es decir el paciente que tiene una lumbociatica y una
paresia es decir que no tiene un reflejo y que mas encima ustedes lo hacen caminar en
punta de pie y no puede porque se le cae la patita, a operar al tiro no mas no esperar
mucho mas.
Dolor lumbar crnico;
-Dolor que persiste ms all del tiempo de curacin (3 meses)
-Involucra mecanismos psicolgicos y conductuales
-Se pierde relacin entre nocicepcin, sufrimiento y conducta
-Experimentan sensaciones no explicables por lesin fsica o disfuncin fisiolgica
-El dolor no desempea una funcin biolgica
-El modelo mdico resulta inapropiado para su manejo
-El dolor agudo es un sntoma y el dolor crnico una enfermedad
-Respuestas fisiolgicas, afectivas y conductuales diferentes comparadas al dolor agudo
Factores que pueden contribuir a la cronificacin de un dolor lumbar
Fallas repetidas en aclarar la causa o el curso de la enfermedad
Tratamientos fallidos
Incapacidad persistente con ausentismo laboral prolongado
Inactividad fsica en aumento
Ganancia secundaria (econmica, liberacin de deberes)
Progresivo abuso de medicamentos
Efectos colaterales negativos de cirugas que aumentan el sufrimiento del
paciente

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 Consecuencias en la vida del paciente

Disminucin autoestima
Dudas respecto a tratamientos futuros
Alteraciones emocionales
Alteraciones conyugales y familiares
Dificultades econmicas y laborales
Disminucin de actividades recreativas y sociales
Manejo
Enfoque teraputico difcil
Anamnesis detallada
Examen fsico adecuado
Evaluacin neurolgica
Exmenes de imgenes y de laboratorio suficientes y razonables
Evaluacin psiquitrica y psicolgica
Objetivos bsicos del tratamiento
Modificacin de la conducta de la enfermedad
Aumento del nivel de actividad global
Reduccin del uso de medicamentos
Disminucin del uso de los servicios de salud
Reduccin del estrs
Recuperacin de roles
Cualquier lumbago que dure mas de 3 meses es un lumbago crnico, vamos a
empezar a hablar de lumbago ahora porque ya el dolor lumbar crnico.. el sntoma pasa
a ser la enfermedad, ac se pierde la relacin de lo que es el sufrimiento y conducta y el
paciente experimenta sensaciones no explicables por la lesin fsica, es decir un
paciente con dolor lumbar, se siente invalido con un lumbago crnico, ac el dolor
pierde su rol de desempear una funcin biolgica, por lo tanto el modelo medico
habitual no nos sirve para enfrentar un dolor de este tipo, pero ac lo mas importante, es
que el dolor lumbar que es el sntoma o sea el lumbago se transforma en la enfermedad ,
o sea efectivamente aqu podemos hablar de lumbago crnico, porque el sntoma pasa a
ser la enfermedad y la respuesta fisiologca es distinta al dolor agudo. Ahora, hay
factores que pueden hacer que el dolor se cronifique, ya les hable de las banderas
amarillas. Estos pacientes terminan todos deprimidos porque se sienten mal y
finalmente se quedan solos, el manejo es dificil hay que pedir ayuda al psiclogo,
kinesilogo, psiquiatra, y hay que dejar de victimizarlos.

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Fracturas de Cadera

Se dividen anatmicamente en dos tipos:

Fracturas Intracapsulares:
Subcapitales
Transcervicales
Basicervicales
Fracturas Extracapsulares:
Pertrocantereanas
Subtrocantereanas

Las fracturas que se producen dentro de la capsula,

daan la vascularizacin, por lo que se requiere
tratamientos ms radicales.
En la cabeza, se observa el ligamento redondo. Se
recomienda estudiar la anatoma. Existen muchos
msculos fuertes que nacen en la
cadera y terminan en la rodilla.
Importante es la irrigacin, parte
alrededor de la base del cuello, de ah
nace las arterias que irrigan la cabeza
femoral, por lo tanto, importante ver
si la lesin es dentro o fuera de la capsula. Las arterias se pueden
comprimir, trombosar o romper en el trauma inicial.
Importante es saber el estado de la densidad sea, ya que provoca que las
mismas fracturas en distintos enfermos sea todo distinto en la evolucin y la forma de
tratamiento.
sta fractura (Fx) es preferentemente de
ancianos, ligada a la osteoporosis (dism. de la
densidad sea), por lo que su manifestacin
clnica es la Fx, dentro de stas, de las ms
recurrentes es la fractura de cadera, adems de
la Fx de mueca.
Mayora en mujeres
Promedio 70 aos
Enfermedad catastrfica y de alta mortalidad (15 a 20 % de mortalidad al ao) se
trate o no se trate.
Riesgo de una segunda fractura : 60%
Alto costo de tratamiento (Salud Pblica)
Hasta los 70-75 aos la incidencia entre H y M es
parecida, despus se dispara principalmente en la
mujer, en la que hay factores hormonales.

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Epidemiologa
Mecanismo lesional: Cada a nivel de baja energa. No hay un gran trauma.
Fractura y luego cada? Siempre existe la duda, ya que son fracturas en osteoporosis, el
hueso ya es en s patolgico.
USA: Costo anual 10 Billones de dlares: el costo econmico es alto.
Pacientes con patologa crnica asociada: DM, HTA, pulmonares crnicos etc.
Osteoporosis: rol fundamental, se puede observar con radiologa.
Las Fx Dentro de la capsula articular
Se presentan en tres tipos
Criterios de Clasificacin: tiene varias clasificaciones, la ms usada es segn el
desplazamiento de la Fx (Garden)
Desplazamiento (Garden)
Estabilidad (Pauwels)
Las clasificaciones solo orientan al tratamiento.
Clasificacin de Garden
Reconoce 4 tipos
Para la evaluacin solo toma en cuenta la Rx: AP
Importante: si ustedes sospechan Fx de cadera derecha, no piden radiografa de cadera
derecha, sino, pidan una de pelvis para ver siempre las dos.
Tiene implcito un grado de compromiso vascular (al daarse las arterias que irrigan
la cabeza, hay menos posibilidad de
consolidacin de la Fx)
Considera desplazamiento
La mas usada
1: incompleto en la zona del cuello.
2: completo no desplazado
3: desplazamiento <50%
4: desplazamiento >50%

Todas se tratan quirrgicamente

Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura en

valgo y si no se contiene mediante tratamiento se
puede desplazar secundariamente.

Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La

cortical est rota pero el fragmento proximal no se ha
desplazado en ningn sentido. De no contenerse
mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento
secundario.

Variables a considerar:
Edad
Grado de desplazamiento (Garden)
Actividad pre lesional
Oportunidad de consulta (Tiempo: cuanto lleva con la lesin)
Esto, para decidir el tratamiento.

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Mtodos de Tratamiento:
Osteosntesis: Es cualquier medio para fijar un hueso.
Reemplazos articulares. Que son las prtesis.
Evaluacin:
Historia y examen fsico
Radiografas en dos planos (AP y axial). Basta slo con AP.
TAC (fracturas dudosas o patolgicas)
Cintigrama oseo (necrosis avascular) casi nunca.

Tratamiento
Manejo analgsico
Inmovilizacin: Tracciones transesquelticas (si la Fx fue desplazada.)
Si pueden impedir que la pierna rote para los dos lados, con eso ya evitamos el dolor.
Se puede incluso fijar hasta la otra pierna si lo van a trasladar.
Profilaxis TEP - TVP (heparina clsica o bpm)
Siempre hospitalizar, por el mismo riesgo de hacer un evento vascular.
Estudio pre operatorio. Exmenes generales.
Evaluacin pre anestsica. Ya que todos van para ciruga.

Fracturas no desplazadas (Garden I y II)

Fijacin interna indicada para: eventos agudo (<12 hrs en gral., ya que ah
pensamos que la vascularidad an no se dao completamente)
Riesgo de necrosis avascular del 18%
Movilizacin precoz
Diferir apoyo
Ciruga contraindicada: tal vez traccin esqueltica o no hacemos nada.
Tratamiento: tornillos canulados
Todas son cirugas indirectas, con pequeas incisiones a los lados de la
cadera se introducen agujas y a travs de ellas los tornillos canulados, es una
Cx relativamente sencilla y con buen rendimiento.

Por lo general vienen 2-3 dias desp, donde la parte vascular ya esta perdida. Ah entramos
al Garden III-IV
Fracturas desplazadas (Garden III y IV)
Depende de la edad, estado general y tiempo de evolucin
Se puede intentar: osteosntesis en casos agudos (24 hrs, ideal <12hrs.) y
pacientes jvenes (menor de 60 aos)
Consulta tarda: Prtesis

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 Fracaso de Osteosntesis: Prtesis

Tipos de prtesis:
Totales. Cuando se reemplazan el cotilo y la cabeza del fmur.
Cementadas
Hbridas
No cementadas
Parciales (Bipolar) solo cuando reemplaza la cabeza femoral
En pacientes jvenes tratar de no cementar
Prtesis clsica parcial. Se reemplaz la cabeza del fmur
fracturado, en una intracapsular. Se introduce un vstago para
cerrar, por el tamao de la cabeza, se presiona la cabeza
metlica sobre el cotilo seo, directamente.

Prtesis totales, donde se reemplaza el cotilo. Se introduce un

remanente protsico, que es un cotilo de polietileno, que fricciona
contra la prtesis distal. Esta es bipolar, porque tiene como dos
rodamientos, uno en la cabeza que es pequeo y ste contra el grande,
y el grande contra el cuerpo.

Prtesis Total: Mltiples modelos (que sea cementada o no, hibrida, no es muy
importante)
Con o sin cemento. El cemento es un aditivo que pega la prtesis al hueso.
Hbridas. Parte cemento y otra sin cemento.
Atornilladas (cotilo)
Diversos materiales (Acero inox., Titanio, cermicas, otras aleaciones)
Cemento: Polimetilmetacrilato

Complicaciones:
Mdicas (TEP, TVP, ITU, Infecciones, escaras.) por ello, interesa sacarlo de
la cama lo ms pronto posible.
Quirrgicas
AFLOJAMIENTO PROTESICO
Infecciones del implante
Luxacin de la prtesis.
Recambios (alta mortalidad)
Prdida de stock seo
Lesin nervio citico o arteria femoral
Si esta mucho en cama, neumona por atelectasia pulmonar.

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Fracturas extracapsulares
Fx de cadera que tambin se le llama fx lateral de cadera, que estn en la zona
peptocantricas (Pertrocantereanas. Ver anatoma)
Subtrocantereanas
Siempre consolidan (mejor irrigacin)
Sin riesgo de necrosis avascular
Sangramiento importante (1000 cc) como hay ms vasos, tambin hay ms
posibilidad de sangramientos.
Pacientes de mayor edad: Osteoporosis (+++)
Clasificacin de Tronzo
Es por estabilidad.
I.
incompleta.
II.
Completa
V. (Rasgo inverso):
Inestabilidad +++
Es de riesgo vital.

Factores predisponentes:
Osteoporosis
Uso de frmacos depresores del SNC
Mal nutricin, tabaco.
Enfermedades crnicas (Diabetes, AVE)
Alteraciones en la visin (Cataratas)
Diagnstico: Cada banal (en gral.)
Extremidad con acortamiento y rot. externa
Incapacidad de mantener los dos pies en la misma posicin.
Aunque no se quejen mucho.
Tratamiento:
Manejo inicial similar a fracturas intracapsulares
Esencialmente quirrgico. Tambin Cx indirecta, con insiciones de 2 cms.
Ya que interesa no infectar la zona.
Tornillo Deslizante Compresivo (DHS)
Esto, sostiene la Fx , pero adems la comprime, y as le da
mayor estabilidad.

89

Fracturas subtrocantereanas:
10 a 15 % del total de fracturas de
cadera
5 a 7 cms bajo el trocanter menor, en
gente ms joven.
Lesiones por alta energa
Mismos signos clnicos que fracturas
anteriores
Asociacin con otras lesiones (Pelvis)
Tto.:Se ocupan implantes de mayor
resistencia.
Clasificacin: Seinsheimer (5 tipos) (ni
lo nombro)

Luxaciones de Cadera
Lesin por alta energa (trnsito). El tablero contra la rodilla y este empuja hacia
atrs.
Principalmente 2 tipos:
a) Posterior
b) Anterior.

a) Posterior. Es la ms frecuente (postero-suprior)

Clnica: no se olvida nunca, es la actitud de pudor femenino.
Acortamiento
Aduccin
Rotacin interna
Es una urgencia traumatolgica, ya que se pone en juego el cartlago articular y por ello
la posibilidad de tener despus una artrosis de cadera.
_ Descartar lesiones asociadas
Definir tipo (anterior o posterior): Rxs en 2 planos
Reduccin bajo anestesia (idealmente)
Maniobras de reduccin
Manejo: Maniobra de Stimson. No la miren, nunca la he visto ni la he hecho.
Manejo: Maniobra Estndar. Maniobra de Bigellow
Esta s.
Se necesita de una gran fuerza, con un enfermo anestesiado. Con movimientos rotatorios
90 de cadera y 90 de rodilla. Antes de introducir suena violentamente

90

Complicaciones:
Lesin del nervio citico
Fractura del acetbulo
Artrosis post traumtica. Se puede esperar hasta 5 aos despus.
Necrosis avascular de cabeza femoral

Fracturas de la Pelvis:
La pelvis, anatmicamente es ms complicada que la cadera. Recuerden que es una caja
formada por los dos coxales, el sacro. Contiene elementos nobles como son los del sistema
genitourinario.
La pelvis, se sostiene fundamentalmente por ligamentos. La articulacin sacroiliaca es
importante, pero ms importante son los ligamentos sacroiliacos, adems de los que estn
abajo, sacrotuberoso y sacrociaticos, ms la snfisis pubiana.
Es una caja que esta en permanente tensin, sostenida por sus ligamentos, principalmente
sostenida por todos sus elementos posteriores.
La pelvis se fractura por:
-Cadas de altura
-Aplastamientos. Como en los accidentes de trnsito.
Se sospecha en el politraumatizado, inconscientes, hemodinmicamente en malas
condiciones, a ellos, hay que tomarle una radiografa de pelvis tambin.
-Cuando hay fx de cabeza femoral.
Las Fx pueden ser: compresivas de un lado o de los dos lados y segn su estabilidad se
clasifican en:
Tipo A. estables, son fracturas ms perifricas, marginales.
Tipo B. inestables, rotas generalmente. Estables verticales (no se va a mover una cadera
contra la otra) Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical.
Tipo C: inestables rotacionales y verticales, que son las ms graves.
Clnica.
Equimosis en la zona perianal o perigenital.
Shock
Asimetra de extremidades a veces.

91

Evaluar la va urinaria. Cuando hay sangre en la uretra, no se introducen sondas urinarias,

ya que puede ser una fx de pelvis con lesin de la uretra posterior.
Radiografa AP fundamentalmente, inlet introduciendo el rayo de ceflico a caudal en
forma oblicua y outlet, en sentido contrario.
El examen ideal, es ver una Scanner de pelvis.
Tratamiento.
A: En forma sintomtico, tratando el dolor.
Reposo en cama, por tres semanas.
Analgsicos
Prevencin de TVP
KNT.
B: Si la snfisis pubiana, por ejemplo en las de libro abierto, tiene una distasis (separacin
de 2 huesos contiguos) < 2.5 cm: tratamiento analgsico.
>2.5 cm: ciruga. Que puede ser en base a un fijador externo o
ciruga directa con tornillos de plata. Es despus de 2.5 cms, porque despus de
esa distancia, se rompen los ligamentos posteriores de la pelvis, los sacroilicos.
Lo ideal, en una fx es la fijacin interna.
C. manejar el shock. Indicacin de fijador externo en la urgencia solo cuando hay fx ms
inestabilidad hemodinmica. No es sinnimo fx de pelvis: operacin de urgencia: fijador
externo. No es obligatorio, solo cuando hay fx de pelvis inestable y adems falla
hemodinmica.
As fijamos la pelvis, estabilizamos el coagulo de la zona de la fx y disminuimos es especio
retroperitoneal para disminuir la acumulacin de sangre.
Complicaciones de la fx de pelvis:
Precoz:
-Infecciones
-TEP
Tardias:
-Dolor
-Lesiones neurolgicas
Ojo con las relaciones anatmicas de stas fracturas y las complicaciones mdicas y el
manejo inicial. Que haya que hacer una prtesis esas cosas a mi no me importan. Si tiene
una fx de pelvis y no le hago una profilaxis tromboemblica, eso es un error, sino le calmo
el dolor tambin.

92

Fracturas de miembro inferior (fmur y rodilla)

1. Fracturas (Fx) subtrocanterianas
La zona subtrocanteriana tiene un hueso en su mayor parte esponjoso, como la zona de
los trocnteres y donde comienza el canal medular que es la diafisis. Es una zona de
transicin que esta sometida a enormes fuerzas de tensin, por tanto las fracturas que
afectan este segmento siempre se va desplazar mucho y son tremendamente inestables.
Estas Fx se ven en pacientes jvenes por trauma de mucha violencia y tambin en
pacientes mayores por cadas con una energa que no necesariamente es importante.
Por la fuerza de tensin a la cual esta sometida esta zona, la falla de los implantes son
bastante frecuentes, por lo tanto se han diseado una serie de elementos de restriccin
tratando de aportar un poco mas de estabilidad. Es frecuente tambin en esta son un
retardo en la consolidacin a consecuencia de lo mismo. Es tan inestable esta zona y los
implantes fallan tanto que la consolidacin es lenta, adems de por s es una zona mal
irrigada y muchas veces, a pesar del esfuerzo, igual no consolidan.
Ha existido una evolucin de los tratamientos, desde un yeso incomodo con una bisagra
o las tracciones seas, en las cuales los pacientes deban estar colgando de poleas
durante unos 3 meses por lo menos. Actualmente se usan 2 implantes. En el servicio de
traumato se usa el clavo placa DHS, el que les gustara usar es el clavo gamma cuyo
costo es prohibitivo para un servicio publico, es un implante de titanio que vale casi 4
millones de pesos, tremendamente estable pero tremendamente caro.
2. Fx Diafisiarias de Fmur
Son resultados de traumatismos de muy alta energa, lo tpico son pacientes jvenes
involucrados en accidentes de transito, golpe de las EEII contra el tablero o la parte de
abajo del torpedo de los vehculos.
Habitualmente por el nivel de energa involucrada, estas Fx se asocian a compromisos
de otros sistemas, ej en un choque uno se golpea la cabeza contra el vidrio, eso se
traduce en un TEC u otro tipo de compromiso. La incidencia aproximada en chile es de
1 por cada 10000 habitantes por ao (estadstica ao 2004) es lejos mas frecuente en
hombres y sobre todo menores de 30 aos.
No olvidar que ac el factor shock es sper importante, estas fracturas sangran bastante,
hasta 2 lts, por tanto si este paciente tiene otra causa de hemorragia ej laceracin de
cuero cabelludo o alguna otra Fx, al momento de operar el paciente fcilmente estar en
shock. Para prevenir esto es importante derivarlo precozmente a un centro hospitalario y
tratar de alguna forma de inmovilizarlo para que los huesos adyacentes no estn en
movimiento y tratar de contener cualquier otra hemorragia que pudiese existir.
Recordar que el fmur es un hueso largo y tubular, y la parte diafisiaria
se extiende desde donde comienza el trocnter menor (hacia proximal)
hasta unos 5-6 cm del cartlago articular por distal, es la zona que tiene el
canal medular y es una zona con una irrigacin bastante especial. Hay
que considerar que el fmur no es un cilindro puro, sino que tiene una
curvatura anterior de mas o menos 10 grados y esta rodeado de msculos
muy potentes por tanto las fx de difisis femoral tambin tienden a
desplazarse bastante, lo que hace difcil su reduccin.

93

En general el fmur, al igual que la tibia, tiene un tipo de

circulacin endostal que da irrigacin a los 2/3 internos de
la cortical y una circulacin periostal que da la irrigacin al
tercio externo, complementado con la insercin de todos los
grupos musculares y fascias adyacentes. Es una zona donde
pasan algunos nervios y vasos importantes como la arteria
femoral profunda y el nervio citico que son susceptibles de
daarse a consecuencia del trauma o a consecuencia de la
manipulacin que se realiza en estas Fx.
Patogenia:
Siempre son a causa de un mecanismo lesional violento por tanto siempre hay que
buscar otro tipo de lesiones asociadas. Habitualmente sino no son accidentes de transito,
son cadas de altura, accidentes en moto o en algunos casos traumatismo por arma de
fuego, ya que el segmento del muslo es bastante expuesto por su tamao y ubicacin. Se
debe buscar lesiones asociadas (TEC) y no olvidar el alto riesgo de shock (sangran entre
500-2000cc), ya que con esta Fx y otra hemorragia puede llegar fcilmente a la mitad de
la volemia.
Ahora, segn el mecanismo lesional del trauma, directo o indirecto, se va a relacionar
con el tipo de rasgo de Fx que encontraremos. Tambin encontraremos lesiones
neurovasculares asociadas pero en caso de Fx cerradas son poco frecuentes (0,1-2%) y
esto ocurre porque afortunadamente los msculos contienen y acolchan hasta cierto
punto el desplazamiento y las lesiones del citico son infrecuentes. Es importante buscar
Fx lesiones en articulaciones vecinas, es decir, podemos tener una Fx diafisiaria de
fmur y a la vez tener una Fx de cuello femoral o una Fx de rotula o una Fx de platillos
tibiales. Y lesiones capsuloligamentosas de la rodilla
Se clasifican segn Winquist y Hansen, esta clasificacin
importa en la prctica para decidir cual es el tratamiento,
nos importa el grado de estabilidad, aquellas Fx que son
con rasgo simple o con un rasgo simple pero con un
pequeo fragmento intermedio, habitualmente son
consideradas estables.
Las Fx que tienen un segmento intermedio mayor que el
dimetro completo de la cortical o que son conminutas,
son tremendamente inestables, eso determina si se
bloquea o no el clavo.
Tratamiento
Habitualmente hasta el ao 1940 se usaban tracciones o yeso (por unos 4 meses) la tasa
de mortalidad era muy alta y este perfil de mortalidad cambio en la 2 guerra mundial
donde los alemanes desarrollaron un sistema de enclavijado para poder recuperar
rpidamente a los pilotos de la fuerza area y subirlos al avin nuevamente,
desarrollando el sistema de clavos endomedulares (Kuntscher) estos fierros estn muy
bien hechos y le cambio el pronostico a este tipo de Fx, entonces con este tipo de
implantes los alemanes podan tener a sus pilotos en un mes nuevamente arriba de sus
aviones, por tanto la traumatologa se desarrollo gracias a los eventos blicos
Con esto se ha logrado los siguientes objetivos, que son los objetivos de toda Fx:

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Restaurar y mantener la longitud

Alineamiento y rotacin
Lograr una movilizacin precoz, es decir, evitar estos largos reposos a los cuales
se someta a los pacientes
Conseguir que la Fx consolide
No olvidar, que todas estas Fx por ser inestables tienen indicacin quirrgica, es decir,
todas se operan salvo alguna complicacin mayor y cuando estas complicaciones
mayores existen? Cmo la estabilizamos transitoriamente? A una Fx de fmur no se le
puede poner un yeso, ni una valva, por tanto lo que se utiliza para estabilizarlas cuando
no se puede operar son las tracciones (es importante que todo medico general conozca
que es una traccin, que complicaciones pueden presentar y su manejo)
Las tracciones son mtodos de inmovilizacin transitorias de las Fx, se utilizan para
estabilizar segmento importante como por ej la cadera u el fmur en espera de que el
paciente pueda recibir su ciruga definitiva (un medico
general debe saber como poner una traccin)
Las tracciones pueden ser transesquelticas o de partes
blandas, es decir, transfixiando una aguja como la imagen,
que muestra una transfixin del calcneo. En el nio estas Fx
consolidan en 3-4 semanas, en ellos no se usan clavos
aunque, pueden ser, el algunos casos el tratamiento
definitivo a una de estas Fx
Si nos da miedo transfixiar un hueso con una aguja o no tenemos los medios, podemos
usar tracciones de partes blandas, en general, se dan por poco tiempo, tienen la ventaja
que no requieren anestesia pero pueden generar dao de la piel, es decir, se pueden
generar escaras por la traccin. Por tanto hay usarlos con mucha precaucin y son mas
peligrosas que la traccin transesqueltica.
Traccin de partes blandas
En nios y adultos jvenes
No requieren anestesia
Pueden daar la piel
De las tracciones transesquelticas se
utilizan 3 tipos:
Supracondileas
Transiliar
Transcalcanea
Es relativamente fcil aplicarlas porque se hace con anestesia local, no hay que ir a
pabelln con el paciente, si hay que conocer los puntos de reparo. En el caso de la
imagen, la tuberosidad tibial anterior, 2 cm hacia posterior y lo que se utiliza para poner
la aguja es un taladro. Se anestesia donde entra la aguja y se pone anestesia amplia en la
zona donde se supone que va a salir, lo que duele es la trasfixin de la piel, el hueso no
duele, el periostio en los adultos esta medio atrofiado, la aguja no genera dao al
atravesar el hueso, la aguja duele al entrar y al salir.

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Clavos endomedulares de fmur

Simples o bloqueados
Fresados o no fresados
Contraindicados en fracturas expuestas grado III
Permiten mantener el hematoma de fractura y la capacidad de consolidacin
Clavos endomedulares de fmur, tienen unos orificios que sirven para transfixiar unos
tornillos, la idea es mantener la longitud del fmur, si no transfixia esos orificios
(desventaja del kuntscher antiguo) en Fx muy conminutas cuando el paciente empieza a
apoyar el fmur quedaba reducido casi a un tercio de su tamao, entonces los pacientes
quedaban cojos. Eso se evita transfixiando el clavo y el hueso con un par de tornillos.
Tambin sirven para controlar la rotacin, la mayora de estos clavos, cuando las Fx son
muy distales, no logran controlar bien la rotacin, entonces uno ve un hueso mas o
menos derecho pero el paciente se va caminando con el pie para el lado y es muy mal
tolerado. Se llaman orificios de bloqueo y para poner estos clavos se usa un
procedimiento llamado fresado donde se introduce una especie de taladro con una broca
al interior del canal medular para ampliar su dimetro, existiendo controversia porque
este procedimiento genera una gran friccin que hace dao muchas veces irreparable a
la circulacin endostal que aporta los dos tercios de la circulacin de la difisis femoral,
por tanto cuando se fresa un clavo elimina en parte ese tipo de circulacin y queda
solamente la circulacin que entrega la arteria nutricia y las partes blandas. Entonces se
disearon clavos para no fresar que eran muy difciles de poner y que usan solo en
condiciones especiales. Todos estos implantes estn contraindicados en Fx expuesta
grado III, porque grado III son Fx infectadas desde el comienzo, entonces cualquier
elemento metlico que se introduzca en un segmento donde hay una infeccin, esta
destinado a hacer una osteomielitis, por tanto no se pueden usar.
La gran ventaja de la ciruga en los clavos endomedulares es que uno opera una gran Fx
a travs de una pequea incisin que mide 2-2,5 cm y toda la manipulacin de la Fx se
hace en forma indirecta utilizando un instrumento llamado arco C y montando al
paciente en una mesa ortopdica en la cual es traccionado, se le doblan las piernas hasta
que los huesos queden mas o menos alineados.
Por tanto, esta gran
ventaja del clavo es
que a travs de la
pequea incisin se
introduce el implante
y se respeta todo
elemento que aporte a
la consolidacin, es
decir, se respeta el
hematoma de Fx, las
partes blandas, etc. El
dolor del
procedimiento es poco
en relacin a la gran
Fx y eso favorece la
rehabilitacin precoz
de estos pacientes.

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3. Fracturas supracondleas de fmur

Fracturas del extremo distal del fmur (10 cms. de la
lnea articular)
Hueso metafisiario esponjoso
Frecuentes en pacientes con osteoporosis
Incidencia: 2 grupos
Pacientes jvenes 2 a 4 dcada (alta energa)
Pacientes mayores 5 a 6 dcada con factores
predisponentes
La difisis femoral llega hasta el polo superior de la rtula. Todas las
Fx que afectan desde la zona distal de la difisis hasta las zonas de los
cndilos se llaman Fx supracondileas, son bastante complejas y se
parecen mucho a las Fx subtrocanterianas. Es un tipo de hueso que
tiene caractersticas similares, es decir, mal irrigado, sometido a la
traccin de los isquiotibiales, por tanto tienden a desplazarse mucho,
habitualmente se denomina zona supracondilea al extremo distal del
fmur, 10 cm de la lnea articular, es una Fx frecuente en pacientes
con osteoporosis y tambin en pacientes jvenes a consecuencia de alta energa, la
mayora son pacientes de edad que tienen mucha patologa concomitante. Casi todas son
inestables, frecuentemente conminutas. Hay cercana de partes blandas por tanto deja
secuelas de rigidez y desde el punto de vista tcnico son bastante demandantes por que
el implante que se utiliza para estabilizar es un implante bastante grande.
Se clasifican segn su tipo de Fx en:
Fx con rasgo supracondileo puro
Fx con rasgo supracondileo mas extensin a zona intercondilea
Fx con rasgo supra e intercondileo que son conminutas
Fx aislada de los condilos.
Tratamiento
Hasta antes del clavo todo se manejaba con yeso, entonces los paciente con muchos
intentos de bisagra y todos los tratamientos que se le ocurran a los mdicos antiguos, la
rigidez que dejaban era importante o sino evolucionaban precozmente con artrosis.
DCS (Dinamic condilar system)
Actualmente se usan estos implantes que se llaman DCS
que requiere un abordaje extenso para poder utilizarlo, por
tanto desde el punto de vista tcnico es demandante, cuesta
bastante armar un mecanismo de estos. Es sper
importante dejar las superficies articulares lo ms
congruente que se pueda, sin importar que no se obtenga
un alineamiento perfecto, lo importante es que la
articulacin debe quedar alineada; eso se llama reduccin
articular lo mas anatmicamente posible.
Lo otro importante es tratar que la Fx quede lo suficientemente estable para empezar a
movilizarla precozmente y evitar que quede una rodilla rgida.

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Clavo femoral retrgrado, parecido al clavo gamma, 3.800.000 pesos y

con este clavo se evita el abordaje tipo hashimoto (abordaje muy
grande), ac solo se hace un abordaje menor, unos 2,5-3 cm bajo la
rodilla la decisin del tratamiento depende del tipo de Fx, de la condicin
del paciente, de la experiencia del cirujano pero ac en chillan depende
lamentablemente de la capacidad econmica del sistema o del paciente.
Uno ofrece al paciente la mejor relacin costo beneficio.
Resultados: no son muy buenos, evolucin favorable solo entre el 50 a
70 % se logra que consoliden. Y las secuelas son impactantes porque son pacientes que
ya vienen con patologas concomitantes y muchas veces, independiente de lo que se
pueda hacer igual llegan a la rigidez.

Complicaciones de las fracturas femorales

A modo general, todas las Fx femorales que hemos visto, es decir, subtrocanterianas,
diafisiarias y supracondileas tienen complicaciones que le pueden ser comunes, lo ms
frecuente que se ve es el shock hipovolemico (importante recordar)
Shock hipovolmico
Embola grasa: es uno de los huesos que genera mayor cantidad de embolia grasa
porque es uno de los huesos con mayor cantidad de medula sea y habitualmente los
traumatismos son violentos por tanto alta posibilidad de embolia
Retardo de consolidacin: por lo deficitario que es su irrigacin en todos los segmentos
Pseudoartrosis: en forma ms frecuente que en otros huesos, son Fx que demoran 4-5
meses en consolidar
Consolidacin viciosa (angulacin en varo y defectos de rotacin que son muy mal
tolerados)
Rigidez de la rodilla
Infeccin (dao de partes blandas)

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4. Fracturas de rtula
Los huesos sesamoideos son huesos que estn interpuestos en el
trayecto de un tendn y que habitualmente hacen un efecto de polea, es
decir, hacen una transmisin de fuerza que se desliza a travs de una
superficie plana y con eso amplia la potencia del msculo agonista.
La rotula es el sesamoideo ms grande que existe en el organismo.
Mejora la eficiencia del aparato extensor, es decir, si no tuviese rotula
se perdera aprox. El 40% de la potencia del cuadriceps y eso apenas
permitira caminar.
Es un hueso pequeo pero muy expuesto al traumatismo, cuando alguien
se cae aterriza en primer lugar con las rodillas y luego con las muecas
por tanto son muy frecuentes de lesionarse por trauma directo.
Ac tambin se ven Fx a consecuencia de Avulsin, que son Fx por un
mecanismo indirecto, se Fractura un pedazo de hueso con todo el resto
del tendn
Clasificacin: sin importancia

Diagnstico
Antecedente de trauma en la rodilla
Dificultad o incapacidad en la extensin de la rodilla: es decir,
impotencia funcional absoluta, el paciente no puede levantar la pierna
tiesa sin doblar la rodilla. Se confirma con una Radiografa: AP y
Lateral. Se debe considerar que pueden existir algunas Variantes anatmicas: rtula
bipartita que es una rotula con una pequea rotula en su extremo superior externo. Esto
se puede confundir con Fx.
En la avulsin, desde el punto de vista anatmico el extremo distal tiene un pequeo
espoln. La zona proximal de la rotula es mas maciza y por tanto es mas difcil que se
avulsione.
Tratamiento
Ortopdico: es excepcional, en fracturas sin desplazamiento y sin compromiso funcional
del aparato extensor (Yeso tipo rodillera por 6 a 8 semanas). Son pocas las fracturas de
rotula que no se desplazan y que no comprometen el aparato extensor, en esos casos
raros se usa una rodillera de yeso, pero el costo igual es alto porque la rigidez que
quedar es importante, por tanto la mayora de las veces se tiende a utilizar las
osteosntesis
Quirrgico: Osteosntesis
Cerclaje funcional (Obenque)
Tornillos
Patelectoma (extirpacin rotuliana): cuando son
muy conminutas y la rotula no se puede armar
Lo que ms se utiliza es este armado que se ve
en la imagen que es un alambre que se pone en
8 con una aguja, es bastante estable, firme.

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5. Fracturas de platillos tibiales

Los platillos tibiales son la zona metafisiaria proximal de la tibia, es un
hueso con un segmento corticoesponjoso y es una zona sometida a un estrs
importante. Frecuentemente se lesiona por cadas de altura, junto con el
calcneo, la Fx de piln tibial y la Fx de vrtebras lumbares y tambin
secundarios a fuerza en valgo intensa
Predomina el compromiso del platillo tibial externo (90%) esto porque
normalmente tenemos un valgo, y la mayora es por este mecanismo
Se genera dao seo y del cartlago (artrosis): en estas Fx es frecuente que
se dae el cartlago por tanto la secuela principal es la artrosis post
traumtica.
Patogenia
Accidente de trnsito (atropello y golpe con el parachoque)
Cadas de altura: la mayora
El tipo de fractura depende de la posicin de la rodilla al momento del traumatismo
Frecuencia:
Platillo tibial externo: son las ms frecuentes
Bicondleas
Platillo tibial medial: menos frecuentes
Combinacin de hundimiento y desplazamiento
Clasificacin de Shatzker
Se define en los primeros tres tipos por el compromiso del platillo
tibial externo. En el primero hay un rasgo zigzageante, en la B2 hay
un hundimiento puro y luego en B3 una combinacin de un
hundimiento con un rasgo sigsageante. Cuando estas Fx tienen
hundimiento son muy difciles de tratar porque uno debe hacer un
hoyo para poder levantar la zona de hueso que se hundi y queda un
hoyo a rellenar por tanto hay que hacer una 2 incisin y sacar
injerto de la cresta ilaca. O en pacientes con mas recursos se puede
comprar injerto, injerto liofilizado de Coral, que es caro pero se evita
hacer una 2 incisin en el mismo acto quirrgico.
Los casos ms complejos en que hay compromiso de platillo tibial externo e interno
mas compromiso de la zona metafisiaria de la tibia.
Hoy lo que se hace es la reduccin de la Fx y en el mismo momento se hace un
artroscopia ello sirve para controlar que la parte articular quede sin desnivel y permita
reparar los meniscos que habitualmente se rompen, y evaluar el estado de los ligamentos
cruzados
Se asocian con alta incidencia de lesiones de partes blandas (cartlago, meniscos,
ligamentos)
Diagnstico:
Hemartrosis: siempre, no existe Fx de rtula ni de platillos tibiales que no tenga
derrame, el cual si se pincha, se evacua sangre con gotas de grasa, signo patognomnico
que existe Fx alrededor de la rotula

100

Hematoma
Abrasiones en la cara externa de la rodilla
Deformidad en valgo: porque la mayora son de platillos tibiales externo
Inestabilidad (bostezos): es muy bruto hacerlo en paciente con Fx
Diagnstico:
Cuadro clnico: antecedente de traumatismo
Radiografas AP, lateral y oblicuas
RNM para evaluar lesiones asociadas de cartlagos y cruzados. Hoy
se hace igual la artroscopia, evitndose el costo de la RNM
TAC con reconstruccin en 3D (para la planificacin pre op)
Factores de decisin teraputica
Compromiso articular: importante para decidir el tipo de tratamiento a realizar
Eje anatmico de la extremidad
Calidad sea: importante en osteoporosis donde estn contraindicados los clavos y
tornillos
Calidad de las partes blandas: sobretodo si es diabtico es mejor ser conservador
utilizando fijador externo o yeso
Estabilidad
Tipos de tratamiento
Ortopdico: yesos no recomendables por lo malo que significa inmovilizar una
articulacin por 6 o mas semanas. Por la rigidez que deja y por que al poner el yeso se
obvia todo lo que afecta el interior de la articulacin, es decir, puede que la Fx consolide
pero cuando intente caminar moleste ej el menisco pueden utilizar frulas artculadas
Quirrgico: osteosntesis es lo recomendable
OTS abierta
OTS percutnea: cuando son rasgo de Fx simples
Artroscopa: es un procedimiento de apoyo, cada vez ms fundamental
Fijador externo
Tcnicas combinadas que permiten aumentar la estabilidad

101

Lesiones Traumticas de las Extremidades Inferiores.

Hoy no hablar de la fractura proximal de la tibia, ya que eso lo vieron ustedes en patologa de rodilla.
Cuando yo hable de las fracturas de pierna, me referir a fracturas diafisiarias de la pierna. La pierna tiene
dos huesos largos, y estos tienen una parte central, la difisis, en los extremos, la epfisis y entre la difisis y la
epfisis, estn las metfisis. Cuando yo hable de fracturas de pierna, me referir a las fracturas diafisiarias de tibia.
Son ms frecuentes en el nio y el adulto mayor, se asocia en mayor parte al sexo masculino, y para que
ocurra una fractura de tibia, debe haber la suficiente energa para romper el hueso. Lo que deben saber, que despus
de la fractura distal de la mueca, del radio, la fractura de tibia sigue como la ms frecuente. Y dentro de las fracturas
expuestas, la fractura de difisis de tibia es la ms frecuente. Es decir, en frecuencia, yo dira que es el tipo de
fractura ms importante.
Diagnstico.
Anamnesis.
Los antecedentes que nos van a interesar a nosotros, es saber cmo fue el mecanismo del accidente. La
energa implicada en el trauma, y nunca olvidarse de preguntar en la anamnesis remota, antecedentes de patologa
sea, y lo que nos dar el diagnstico definitivo es la radiologa. Y ustedes deben saber grosso modo, a travs de la
radiologa, si esta fractura ser estable o inestable. Dependiendo de eso, nosotros la vamos a tratar.
Indicadores de Alta Energa.
Esto es lo que ustedes deben tener claro en el momento de interrogar a los pacientes.
ANTECEDENTES DE:
- Volcamiento de vehculo
- Persona fallecida en el accidente. Esto significa alta energa.
- Expulsin de pasajeros de vehculo
- Cada de Altura mayor a 5 mts.
- Arma de Fuego de Gran Calibre
- Accidente en moto
- Gran compromiso de Partes Blandas, deforramientos.
Ahora, cundo podemos nosotros sospecha una fractura de tibia siendo que es otra cosa? (diagnstico diferencial)
Hematoma de Pierna post-contusin severa. El tpico puntapi con un gran machucn
Sndrome Compartamental de la Pierna. Porque el paciente se queja de dolor. Ah el dolor nos puede llevar
a confundir entre el diagnstico diferencial de un Sd. Compartamental y una fractura de tibia.
Fractura Meta-epifisiaria con rasgos distales o proximales.
Y ustedes van a recibir al paciente en un servicio de urgencia en donde ustedes deben saber cmo manejarlo
inicialmente, porque el manejo definitivo, lo van a hacer en un centro que les d la seguridad de tratarlo bien.
Diagnstico diferencial.
Este puede ser ortopdico o quirrgico. El tratamiento indicado, depender de la inestabilidad de la fractura.
Esto es la personalidad de la fractura. Esto se refiere a si la fractura es estable o inestable.
Criterios de Inestabilidad. Esto tienen que aprenderlo. Estos criterios son radiolgicos.
Fractura con rasgo transverso y a igual altura en tibia y peron. Esto quiere decir que si la fractura en la
difisis est al la altura del peron, esto es una fractura inestable.
Fractura conminuta
Fractura segmentaria
Rasgo en mariposa que comprometa ms del 50% de la superficie de contacto
Fractura de Pierna a distinto nivel de tibia y peron, pero sin reduccin satisfactoria post-yeso. Es decir, uno
pone el yeso pensando que la fractura de tibia se estabiliz, pero al cabo de algunos das uno se da cuenta
que no se redujo.
Fractura desplazada sin contacto e irreductible con maniobras
Acortamiento post-reduccin de ms de 1 cm.

102

Tipo I: con poca conminucin.

Tipo II: En ala de mariposa.
Tipo III: En Ala de Mariposa Inestable. Esta es inestable, porque el ala de mariposa compromete mucho ms del
50% de permetro del hueso.
Tipo IV: Fractura Conminuta.
Tipo V: Fractura en donde existe prdida sea.
Estas son las clasificaciones de las fracturas, en donde podemos ver en la parte inferior el mecanismo de estas. Y
dentro de ests, la B2, B3, C1, C2 y C3, son inestables.

103

OTROS CRITERIOS DE INESTABILIDAD:

- Fractura expuesta
- Lesiones graves de partes blandas
- Politraumatizado
- Fractura bilateral de piernas
- Paciente no cooperador con el tratamiento ortopdico
El ltimo, es un criterio relativo, pero el resto son todos criterios de inestabilidad. Si nosotros somos
capaces de establecer qu es inestable y qu es estable, podemos definir cules van a ser las pautas de tratamiento
que seguiremos. En las fracturas inestables, el Gold Estndar, es el clavo intramedular, hacia proximal y distal. Esto
es lo indicado para fractura de pierna inestable. Si a ustedes les preguntan cul es el tratamiento de una fractura de
difisis de una pierna, ustedes deben preguntar si es estable o inestable. Si es estable, el tratamiento es ortopdico.
Dentro de las fracturas de pierna, est la de tobillo, que se produce por cada de pie. Aqu nos referimos a la
fractura de metfisis y epfisis distales de la tibia, que es el piln tibial. Entonces, en un paciente que se cae de pie,
ustedes deben acordarse de revisar calcneo, tobillo, rodilla, cadera y columna lumbar. Y la fractura del piln tibial
es conminuta, especialmente muy inestable, y requiere de tratamiento quirrgico. Se entiende como piln tibial, a la
distancia del ancho de la base de la tibia (parte inferior) hacia proximal. Generalmente, por no decir todas, ests son
fracturas articulares, y por ser articulares, deben tener una buena restitucin para que no queden secueladas con
artrosis.
No he hablado del peron, porque no es un hueso con significancia para determinar si es estable o inestable.

Lesiones Traumticas de Tobillo.

En las lesiones del tobillo, nosotros podemos encontrar dos cosas.
LESIONES QUE COMPROMETEN LAS PARTES BLANDAS: Estas comprometen los ligamentos.
- Esguinces
LESIONES QUE COMPROMETEN LAS PARTES SEAS:
- Luxaciones: Esta es la prdida de las relaciones de las superficies articulares.
- Fracturas
- Luxofracturas
Debemos recordar que el tobillo es una montura, compuesta por la parte articular de la tibia, el malolo
tibial, y por el otro lado, tenemos el malolo peroneo, y esta montura va sobre la superficie articular del astrgalo. Y
esta relacin se mantiene gracias a unos ligamentos. Por el lado medial, tenemos el ligamento deltoideo, y por el lado
lateral, es el ligamento peroneo astragalino anterior, y yo dira que ese es el que ms se lesiona, el ligamento peroneo
calcneo y el peroneo astragalino posterior.
Y la unin que hay entre la tibia y el peron en la parte ms distal, existe una membrana o un ligamento
grueso que se llama sindesmosis. Tiene mucha importancia, ya que segn la relacin del rasgo de fractura del peron,
dar el grado de fractura de tobillo.
Clasificacin de Weber.
Esto tambin ustedes deben saber que existe. Esta es la clasificacin de las lesiones del peron en el tobillo,
y se le asignar una letra segn la ubicacin de la lesin.
A. Bajo la sindesmosis
B. A nivel de sindesmosis
C. Sobre la sindesmosis
Tratamiento.
Y qu es lo que nosotros debemos saber, es que el peron es igual que el radio. Esto quiere decir que en la
radiologa el peron es ms largo que el malolo tibial, al igual que en el radio la apfisis estiloides es ms larga que
el cbito, y nosotros lo que buscamos con el tratamiento es:
Obtener y mantener la reduccin anatmica
Recuperar la funcin de la articulacin del tobillo, que como es una articulacin de carga, es muy
importante.

104

Cundo vamos nosotros teniendo una fractura del tobillo, nosotros vamos a decidir si el tratamiento es ortopdico o
quirrgico.
Indicacin Ortopdica.
Tipo A (no desplazada y estable)
Tipo B (estas son a nivel de las sindesmosis, pero con desplazamientos menos de 1 mm)
Condiciones Generales del Paciente o de la extremidad que impidan el tratamiento quirrgico. Ustedes
deben saber que el paciente les entiende, y que por otro lado no es una persona difcil. Y si no, si es Tipo B, el
tratamiento debera ser quirrgico.

Esto es una visin lateral. Aqu se ve el astrgalo, el calcneo, la tibia y el peron. Esto es lo que ustedes vern en la
radiologa lateral.

105

En la vista frontal, ustedes pueden ver que el peron llega mucho ms abajo que el malolo de la tibia. Y esto es lo
que yo les deca acerca de la montura. La tibia y el peron van sobre el astrgalo. Y en distal, est la sindesmosis.
Entonces todo lo que ustedes vean bajo la sindesmosis es A, a nivel de esta es B, y sobre la sindesmosis es C. Eso lo
ms importante que ustedes deben saber, radiolgicamente hablando. Y saber que A es usualmente de tratamiento
ortopdico, y que B y C, yo dira que es generalmente de resolucin quirrgica.

Esta es una fractura de piln tibial. Y la fractura de piln tibial es producto de una cada en altura, y esto ustedes
deben saberlo siempre, que una lesin que comprometa el calcneo, va a comprometer tambin el piln tibial, las
mesetas tibiales (rodilla), el cuello femoral y la columna lumbar.

Aqu se aprecia una luxofractura de tobillo. Porque hay una prdida de la relacin de las superficies articulares de la
tibia con el astrgalo.

106

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Luxofractura de Tobillo B, C
Fracaso en la obtencin de una reduccin anatmica cerrada
Signos de Subluxacin del Astrgalo que no se puede manejar con yeso.
Por eso, para hacerles las cosas sencillas, si a ustedes les preguntan qu tratamiento tienen una luxofractura del tipo
B, es quirrgico, C tambin lo es, y A PUEDE ser ortopdico.
COMPLICACIONES:
- Seudoartrosis
- Consolidacin Viciosa y artrosis post-traumtica, que tenemos todos probablemente.
- Necrosis de cubierta cutnea
- Infeccin
- Distrofia Simptica Refleja
- Sndrome Compartamental
- Fracturas osteocondrales
Si me preguntan que sera lo ms difcil de tratar, la distrofia simptica refleja y el Sd. Compartamental,
porque en un comienzo pueden pasar desapercibidas.
Un poco con respecto a los mecanismos lesionales, debemos saber por qu ocurre una fractua tipo A. Esto
ocurre por una rotacin externa del astrgalo, y que conlleva con muy baja energa a una rotacin externa del pie que
lleva que el malolo peroneo se distienda la sindesmosis, y que adems como la energa es mayor, habr una rotura
solamente del meleolo peroneo. Cuando la energa es mayor y es ms alta, lleva a una lesin tipo B, y dentro de las
fracturas de tobillo, est la fractura de Maisoneuve, que es una fractura alta del peron, y se supone que se produce
por una energa violenta que va a producir un desgarro de la membrana intersea entre el peron y la tibia, y esa
lesin va a repercutir en la estabilidad del tobillo, y eso hay que operarlo. Aqu el tratamiento quirrgico.

Lesiones traumticas del Pie.

RETROPI:
- Astrgalo-Calcneo: Si seguimos ms hacia distal, entre la tibia y el calcneo, est el astrgalo. Y bajo el
astrgalo, est el calcneo. Ese es el retropi.
MEDIOPI:
- Cuboides-Escafoides-Cuas
ANTEPI:
- Metatarsianos

Este es el astrgalo, que est relacionado con la articulacin del tobillo. Si uno cae con el pie en
hiperflexin, es probable que el borde anterior de la tibia se meta en el cuello del astrgalo, y lo rompa, que es lo que
se aprecia en la figura de la derecha. Esto es lo que ocurre en los accidentes automovilsticos, cuando existe una
colisin frontal. Por eso es importante saber el mecanismo a travs del cual ocurre una lesin. Esto nos hace
sospechar qu puede tener. Los choques frontales, generalmente tiene fractura del astrgalo. Ojo, que cuando la

107

lesin es en el cuello del astrgalo, como lo que se aprecia en la radiografa, la circulacin de este hueso a ese nivel
es terminal, y por ello uno debe sospechar que en algn momento puede haber una necrosis avascular. Y eso, va a
llevar a la artrosis.

FRACTURAS DE ASTRGALO
La fractura de cuello con una cada en altura, las fracturas con sub luxacin, pero en general recuerden que
todos los tipos de accidente en donde hay cada de altura, o en donde existe una dorsiflexin forzada del pie, el borde
anterior de la tibia se mete en el cuello del astrgalo.
- Fracturas del Cuello (Paracaidismo)
- Fracturas del Cuello con subluxacin subastragalina
- Fracturas del Cuello con enucleasin posterior del cuerpo
- Fracturas del Cuerpo (Aplastamiento)
- Enucleasin del Astrgalo
FRACTURAS DE CALCNEO:
- Fractura sin desplazamiento
- Hundimiento de la tuberosidad talmica
- Fractura conminuta
En las fracturas sin desplazamiento no hacemos nada, y todas las otras son de resolucin quirrgica. Yo
dira que ustedes deben sospechar, segn el mecanismo del accidente, dnde puede estar la fractura. Pero el
tratamiento es ms para los que se dediquen a la traumatologa.
Este hueso, tambin est incluido en la cadena de huesos que debemos observar en una cada de altura.
Vuelvo a repetir: calcneo, astrgalo, piln tibial, mesetas tibiales, cabeza del fmur y columna lumbar. O sea, si
llega un paciente que les cuenta que cay parado desde una altura de 2 metros, ustedes tienen la obligacin de hacer
un estudio de todas estas partes para descartar una lesin en dichas zonas.
Lo que debemos saber del calcneo, es que puede ser extraarticulares, que son las que estn muy por
posterior, y las otras son las articulares. Las extraarticulares son de resolucin ortopdica, y las articulares
quirrgicas. Y eso es as, porque las que no afectan la articulacin, no van a influir en su relacin con el astrgalo.

Fracturas de medio pie.

FRACTURAS DE ESCAFOIDES-TARSIANO: estas son muy raras.

FRACTURA DEL ESCAFOIDES
LUXACIN DE LISFRANC: Esta ustedes la van a sospechar en un accidente de trnsito. Esta consiste en
una separacin entre las cuas, y los metatarsianos.
LUXACIN DE CHOPART: Esta es ms posterior que la de Lisfranc. Afecta la relacin que hay entre el
astrgalo y el escafoides, y la relacin entre el calcneo y el cuboides.
FRACTURA METATARSIANO: Esta es una fractura de huesos largos.
FRACTURA DE ORTEJOS

108

Esta relacin es la de Lisfranc, entre las cuas y los metatarsianos. Y la que hay ms hacia arriba, es la de Chopart.
Esta ltima es rara, pero la de Lisfranc es muy frecuente en los accidentes de trnsito. Es su obligacin sacar
radiografas de pie frente a un paciente con accidente de trnsito. Deben saber, cmo uno arregla esto; debemos
tomar el segundo metacarpiano con la segunda cua, y este nos dar el eje de correccin. En eso ustedes deben
fijarse, si esta relacin est alterada, quiere decir que hay una luxacin de Lisfranc.

Aqu se ve el mecanismo por el cual ocurre la fractura de Lisfranc.

Fractura de los Metatarsianos.

109

Los metatarsianos son huesos largos, por lo tanto tienen la posibilidad de fracturarse en la metfisis distal o
proximal. Dentro de las fracturas de los metatarsianos, ustedes deben recordar la fractura de la base del quinto
metatarsiano, como la que se aprecia en esta radiografa. Aqu ocurre una fractura y un arrancamiento. Todo va a
depender de la fuerza de traccin que tenga el peroneo lateral corto, tendn que se inserta en la base del 5
metatarsiano. Generalmente esa contraccin producir un arrancamiento. Si es deportista de alta energa, se opera. Si
es una duea de casa, se hace tratamiento ortopdico.

Anexos.
Lesiones de Partes Blandas.
Segn la Clasificacin AO de las fracturas, y ms importante que eso, es saber distinguir en qu tercio est la
fractura. Porque uno puede dividir el hueso (la tibia) en cinco quintos, pero los tres quintos del medio son de los que
estamos hablando.

Las lesiones puedes ser espirodeas, con rotacin, oblicuas, o transversas por golpe directo. Cundo se producen las
espirodeas, por ejemplo en los esquiadores.
Y como les deca yo, las estables es tratamiento ortopdico, y las inestables, el tratamiento es quirrgico. Cules son
las fracturas inestables, las expuestas, las con rasgo de fractura al mismo nivel, las con rasgo transverso, en ala de
mariposa, las que comprometan ms del 50% del dimetro de hueso, las conminutas, en el caso de una rodilla
flotante, cuando hay fractura de peron; es decir, fmur hacia proximal y tibia hacia distal, se consideran inestables,
y el tratamiento debe ser quirrgico.

110

Esta es la Clasificacin de un autor, que es lo ms universal. Dao tambin de partes blandas. La severa es con grado
de conminucin de la difisis, con desplazamientos, fracturas al mismo nivel, las conminutas, y tambin est la
clasificacin de las fracturas segn el grado de conminucin de la difisis, es decir, cun roto est el hueso. Esta es la
clasificacin de Weensky. En el tipo 0, con hay conminucin, existe una lnea de fractura, en el tipo I, el fragmento
es pequeo en ala de mariposa, en el tipo II, la fractura en ala de mariposa con un fragmento que compromete ms
del 50% del dimetro del hueso, y en el tipo III es conminuta.
Clasificacin de Tcherne.
Esto es muy importante, porque segn el compromiso de las partes blandas, una fractura aparentemente por
radiologa simple, si tiene compromiso de partes blandas, y un Tcherne CII o CIII ya puede hacer un sndrome
Compartamental y ustedes deben poner ms ojo. Por eso es importante esta clasificacin.
La AO Internacional es lo que nos rige segn los tratamientos quirrgicos.
Porqu es la lesin de los tejidos blandos crtica para la curacin sea?
Perfusin sea de la difisis

Esto es muy importante, porque el hueso en s, no se alimenta de otra forma que a travs de los msculos que se
insertan en el hueso. Si nosotros tenemos una alteracin en la irrigacin por una contusin o un deforramiento, y
podemos ver que la irrigacin est dada por:
Hueso:
- Arteria intramedular
33%
- Tejidos blandos, vascularizacin peristica

66%

Clasificacin de Tcherne y Oester.

C0.

Sin, o no significativa, lesin de tejidos blandos

Fractura simple
Mecanismo indirecto

C1

Contusin de los tejidos blandos

Tipo de fractura normalmente simple

Un ejemplo de este tipo de fractura, es una fractura de metfisis, del piln tibial.

C2

Erosin profunda
Contusin - localizada

111


Traumatismo tangencial

Posible sndrome compartimental

Fractura compleja (a 2 niveles)

Mecanismo directo.
Ya en este nivel, existe un Sd. Compartamental, hay una fractura compleja, el mecanismo es directo, y hay erosin
profunda, y uno escuchando este concepto, tiene que pensar que en el algn momento puede existir una infeccin.
Ese es el concepto de erosin profunda.
C3

Erosin profunda

Contaminacin

Contusin - difusa

Traumatismo tangencial

Signos de sndrome compartamental.

Fractura compleja

Mecanismo directo.
El mecanismo en estas puede ser un atropello, y ah viene el desforramiento, la constusin, la contaminacin. Esto es
grave.
C4.

Aqu lo que le da el sello, es

arteriografa.

Erosin profunda
Contaminacin
Contusin
Traumatismo tangencial
Despegamiento
Signos de sndrome compartimental
Fractura compleja
Mecanismo directo
Lesin vascular con reconstruccin.
la lesin vascular. Para eso necesitamos cirujanos vasculares que nos permitan hacer

No olvidemos que ante posible fractura de pierna, debemos evaluar la funcionalidad de la extremidad, por ejemplo,
si puede mover los ortejos, aplicar analgesia, y regirse de acuerdo al ABC de los criterios ATLD. No olvidemos que
primero est el paciente. No por salvar una pierna vamos a dejar que el paciente se muera. Debemos estabilizarlo.
COMPLICACIONES

Intrnsecas:
Infeccin Osteomielitis
Sd Compartamental.
Retardo consolidacin - Pseudoartrosis
Consolidacin defectuosa (angulacin, acortamiento, rotacin)

Extrnsecas:
o
Lesin neurovascular
o
Sndrome compartamental
o
Tromboembolismo
o
Embolia grasa
o
Sudeck
o
Rigidez rodilla tobillo
Cmo diagnosticamos, es a travs de la radiologa, y cmo lo tratamos, aqu debemos ver cmo llega el paciente. El
tratamiento de la luxofractura de tobillo es quirrgico.
o
o
o
o

Fractura Transmetatarsiana.

112

Articulacin de alta demanda en la marcha.

Traumatismo de alta energa o flexin plantar violenta.
Riesgo de exposicin sea y Arteria Pedia.
Dolor intenso, incapacidad de apoyo, aumento de volumen, equmosis.
Rx AP, Lat y Oblicua en 30.
Tratamiento: Reduccin y estabilizacin con clavijas o tornillos.
Avulsin base 5 Metatarsiano (ms frecuente).
Dolor, aumento de volumen, equmosis.
Rx AP, Oblicua.
Tratamiento: Quirrgico en desplazamientos; Osteosntesis clavijas

Fracturas de Sesamodeos.
Otro tipo de fracturas, son las de los huesos Sesamodeos. Aqu a los que ms les damos importancia, son a los que
se ubican bajo la cabeza del primer metatarsiano, y estos se pueden romper, y hay que tener presente, que si uno ve
una pseudofractura en donde los sesamoideos se ven muy redonditos, eso no es fractura, sino que es un Sesamoideo
bipartito, y eso es normal. El paciente siempre se queja de dolor al apoyar el dedo gordo del pie.
Y de los ortejos, recuerden, mujer joven que sali en la noche a ver al nio, corriendo, se peg en la pata de la cama,
esa es la fractura del caminante nocturno, y la paciente se va a quejar de dolor en el dedo chico. Y lo que debemos
hacer ah, es juntar el quinto con el cuarto ortejo, y poner un embarrilamiento, y nada ms.

113

LESIONES MENISCALES y CAPSULOLIGAMENTOSAS DE

RODILLA

1. Lesiones Meniscales
Recuerdo Anatmico
Cada rodilla posee 2 meniscos (uno interno y otro externo), los cuales poseen forma de
medialuna. Los meniscos estn constituidos por fibrocartlago, cuyas fibras estn ordenadas
simtricamente.
En el corte transversal tienen una forma triangular, que les permite mayor congruencia
articular. sta es su funcin, ya que la rodilla no es una articulacin congruente en un 100%: hay
mrgenes de cartlago que no articulan con la tibia y que son rellenados por los meniscos, que tienen
la funcin biomecnica de distribuir carga. As limitan la transmisin de carga del fmur a la tibia,
haciendo que el cartlago que queda al centro de la articulacin tenga una durabilidad mayor,
previniendo la artrosis.
El menisco tambin aporta estabilidad a la articulacin de la rodilla, ya que transforma la
superficie tibial en una cavidad profunda. Una cavidad es ms estable que una superficie plana. En
ausencia del menisco, el fmur, con forma redondeada, podra deslizarse ms libremente sobre la
superficie plana de la tibia.
Los meniscos se componen de fibras longitudinales unidas por fibras transversales. Esta
estructura les entrega mucha resistencia. El menisco interno posee forma de C, es fijo y se lesiona
con ms frecuencia; en cambio el externo posee forma de O, es ms ancho, laxo y mvil que el
contralateral y se lesiona con menos frecuencia.

Con respecto a su irrigacin, los meniscos se encuentran irrigados

slo en su 1/3 perifrico, por el plexo sinovial perimeniscal. Los 2/3
mediales son avasculares, y se nutren por difusin directa del lquido
sinovial. Por lo tanto, cualquier rotura en los 2/3 perifricos tiene poca
posibilidad de cicatrizar. Generalmente la zona que se rompe en los
meniscos es la perifrica.

114

Etiologa y Patogenia
Patologa Meniscal Traumtica
Es la ms importante en frecuencia. Generalmente ocurre en pacientes jvenes, clsicamente
por traumatismos de deportes que requieren caractersticas como velocidad, violencia e instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin, abduccin y aduccin de
la rodilla (ftbol, tenis, esqu, algunos trabajos). Las caractersticas del accidente casi siempre son
las mismas: brusco, rpido, casi instantneo y generalmente violento. Sorprende a la articulacin en
algunas de las siguientes situaciones:

Rodilla en semiflexin, la que soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y
con rotacin externa, con el pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la
clsica trancada del jugador de ftbol.

Rodilla en semiflexin cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna.

Rodilla en hiperflexin (en cuclillas) y soportando todo el peso del cuerpo, donde luego se
produce una brusca extensin de la articulacin.

Rodilla en hiperextensin forzada y violenta (futbolista que da un puntapi en el vaco).

En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en

sentido anteroposterior y rotando hacia fuera o adentro, ejerciendo una violenta compresin sobre
el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco entre las superficies
articulares.
Adems de estos mecanismos, en la clnica se escucha un chasquido inicial de la rodilla
afectada, lo que se acompaa de dolor agudo de magnitud variable segn la gravedad del dao. En
muchas ocasiones se traba la rodilla, cuando hay rotura en asa de balde inicial. La inestabilidad
meniscal es la causa de las molestias meniscales persistentes.
Estas lesiones se asocian frecuentemente a esguinces, sobre todo de ligamento medial. El
menisco medial es menos mvil, est ntimamente adherido al ligamento medial, por lo tanto, los
esguinces importantes de este ligamento pueden romper el menisco medial. Sin embargo, en el
perodo agudo, ambos son indistinguibles clnicamente. Lo que permite sospechar la lesin meniscal
adicional a la ligamentosa es el derrame. Si junto con esto descartamos fractura, es casi seguro que
se rompi un menisco.
Patologa Meniscal Degenerativa
Se produce por un envejecimiento del cartlago en los adultos mayores; se asocia con
alteraciones condromalcicas del cartlago. Generalmente estos meniscos se rompen por un
traumatismo banal: el caso tpico es de una persona, generalmente mujer mayor de edad, que se
encuentra en cuclillas y se incorpora rpidamente.
Tambin se puede presentar como dolor en la interlnea articular, generalmente despus de
actividades cotidianas (como jardinear). Se ve en aquellos pacientes que hicieron abuso de su rodilla
en su juventud: por ejemplo, deportistas (ftbol).

115

Por ltimo, algunas veces se presenta como un esguince de rodilla pero con derrame articular:
normalmente los esguinces de rodilla aislados, por ser extra-articulares no tendrn derrame. En
cualquier caso, la presencia de artrosis indica una rodilla maltratada.
Patologa Meniscal Constitucional
Son lesiones congnitas, donde lo ms habitual es el menisco discoideo: en vez de tener fomra
de C, es redondo, sin lumen. Esto genera las alteraciones (generalmente en los jvenes), ya que el
fmur transmite la carga en un sector donde no debiera haber menisco, terminando por romperlo.
Por esto se genera la rotura meniscal de tipo central en un paciente joven (15-16 aos) y en el
menisco externo en el 90% de los casos.
Previo a estas rupturas, se dan sntomas inespecficos precoces: dolor, ruido articular,
disfuncin precoz y bloqueo mecnico de la rodilla. En general los sntomas son banales y se sospecha
por dolor de interlnea articular en un paciente joven, sin un
trauma claro.

Tipos de Ruptura
Las rupturas meniscales pueden ser mltiples tipos. La
rotura en asa de balde es la ms compleja, (bucket handle)
pudiendo generar bloqueo de rodilla. Debuta con rodilla
trabada, muy dolorosa, sin flexin-extensin de la rodilla.
Obliga a actuar de urgencia.
En estos casos el tratamiento consiste en deflectar
violentamente la rodilla y terminar de romper el menisco de
uno de los extremos del asa. Se desbloquea, pero en un
segundo tiempo quirrgico se deben resecar los restos, o sea,
recortar la lengeta que queda tras la primera operacin.
Las morfologas tambin incluyen rupturas longitunidinales, oblicuas, radiales, verticales, horizontales y degenerativas.

Examen Fsico
Cualquier lesin meniscal generar sntomas, hasta que se repare quirrgicamente. Esperar
que cicatrice es poco realista.

Lesin Aguda
En general el cuadro agudo de lesin meniscal es fcil de diagnosticar. El problema lo
presentan las pequeas lesiones, o las lesiones constitucionales, donde los sntomas los dan las
actividades diarias. Se puede presentar dolor de la interlnea articular (no de rodilla), disminucin
del rango articular, derrame articular (hemartrosis) y bloqueo articular (incapacidad de extender la
rodilla por completo).

116

Los signos meniscales son difciles de evaluar, por el dolor. Lo nico que se puede hacer
inicialmente es descartar o confirmar fractura. Si se descarta fractura, hay que enfriar la
articulacin: se inmoviliza, se hace artrocentesis (si hay hemartrosis a tensin que cause mucho
dolor), se prescriben AINEs y se examina la rodilla afecta luego de un tiempo (una a dos semanas), en
busca de lesin articular o meniscal.
Dolor de interlnea. La interlnea se palpa en el espacio que existe entre el fmur y la tibia al
flectar la rodilla, por los costados del tendn patelar. Este dolor se
encuentra presente en 2 patologas: lesin de meniscos y/o de ligamentos.
Para diferenciarlas se debe considerar que:

En la lesin de ligamento est el antecedente de trauma, mientras

que en la de menisco no necesariamente.

Las lesiones meniscales pueden asociarse a derrame articular, los

esguinces no.

Los signos clnicos permiten diferenciar la etiologa del dolor. El

bostezo y la prueba de Lachman orientan a lesin ligamentosa,
mientras que Appley y McMurray orientan a lesin meniscal. Son
difciles de realizar en cuadros agudos por el intenso dolor.

Derrame articular. Cuando se presenta derrame articular luego de un trauma, se debe

descartar una fractura, una rotura de ligamento cruzado una lesin meniscal perifrica, si se
desinserta. No se debe pensar en esguinces.

Si hay antecedente de trauma, puede ser fractura de rodilla. Como la exploracin fsica
siempre habr dolor, en toda lesin traumtica el paradigma es pensar en fractura y
descartarla mediante una radiografa.

En trauma grave, la radiografa puede no mostrar lesin que nos gue. En este caso la
alternativa para el diagnstico diferencial es la artrocentesis. Es diagnstica y teraputica,
por que disminuye el dolor al evacuar la cavidad y porque adems la hemosiderina es muy
txica para los cartlagos. Hay personas que no la recomiendan hacer a menos que el dolor sea
muy intenso, en casos de hemartrosis a tensin.

En estos casos, la diferencia entre fractura y lesin de partes blandas la dar solamente la
presencia de gotas de grasa en la puncin (en fracturas, por ejemplo de platillos tibiales). La
grasa se ve como una vinagreta, como aceite amarillo, cuando se deja en un recipiente el
contenido de la puncin. An cuando en la radiografa no se vea una fractura, ese paciente
posee ruptura sea y en estos casos la conducta a seguir es un TAC.

Lesin Crnica
En estos casos, adems del dolor en interlnea, se pueden usar algunos signos semiolgicos
para evaluar una posible lesin meniscal.
Signo de Mc Murray. En decbito supino, y con la rodilla en flexin de 90, se realiza una
rotacin de la pierna sobre la articulacin hacia dentro y hacia fuera, extendiendo gradualmente la
rodilla y palpando las interlneas articulares contrarias al lado de la rotacin. Si hay lesin meniscal
habr presencia de un chasquido (cuando el cndilo salta por sobre el menisco roto) y dolor en
algunos casos, en la interlnea articular del menisco lesionado. Muy sensible pero difcil de hacer.

117

Signo de Appley. En decbito prono, con la rodilla en flexin de 90, se realiza una
compresin axial contra la rodilla desde el pie, mientras que a la vez se hacen movimientos de
rotacin interna y externa de la pierna. Lo que se busca es comprimir el menisco roto entre la tibia y
el fmur. El signo es positivo cuando se presenta dolor a la rotacin de la pierna, y tambin puede
indicar lesin ligamentosa.

Si hay dolor en la interlnea del mismo lado hacia donde se rota la punta del pie, ser ese
menisco el que tiene la lesin. Al contrario, si hay lesin de ligamento, en la misma maniobra
doler el lado contrario.

En resumen: punta del pie indica el lado de lesin meniscal, taln el lado de lesin ligamentosa.

Signo de Steiman. Al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrs, y hacia
delante cuando la articulacin se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por s, pueden ser equvocos tanto para asegurar
una lesin como para rechazarla.

Signo de Mc Murray.

Signo de Appley.

Exmenes Complementarios
Radiografa de Rodilla (AP y Lateral). Se debe realizar en cualquier sospecha de paciente con
lesin meniscal, son especialmente tiles para evaluar los meniscos discodeos. Sin embargo, son de
escaso beneficio para establecer el diagnstico de lesin meniscal.
Neumoartrografa. Examen ya en desuso, en el cual se introduca aire con medio de contraste
por puncin a la articulacin; especialmente til para evaluar el menisco interno. Es de difcil
interpretacin, ya que requiere de la experiencia del radilogo.
Resonancia Magntica (RNM). Es un examen no invasivo que evala todos los componentes de
la articulacin, por lo que se ha vuelto el examen de imagen de eleccin. Tiene sensibilidad de 94-98%
para el menisco medial y de 90-96% para el lateral, aunque es poco especfico (posee muchos falsos
positivos) ya que muestra slo zonas de hiperintensidad. Es de alto costo y difcil de interpretar (la
experiencia del radilogo es importante), por lo que hay que saber
cundo pedirlo.
Artroscopa. Aunque se considera una intervencin quirrgica,
sigue siendo la mejor herramienta de diagnstico en manos de un
artroscopista competente, y ofrece la ventaja de permitir el
tratamiento inmediato de la mayora de las condiciones patolgicas.

118

Tratamiento Mdico
No todas las roturas van a ciruga. Sin embargo, este tratamiento est indicado en las
roturas meniscales pequeas, que ocurren en pacientes hipoactivos que se hacen asintomticos y que
no impiden realizar las actividades de la vida diaria. Tambin se indica en casos en que los pacientes
no pueden o no quieren operarse.
El tratamiento bsicamente consiste en el reposo, uso de AINEs y fisio-kinesioterapia. No
cambia mucho la percepcin del dolor que sienten los pacientes.

Tratamiento Quirrgico: Artroscopa

La menisectoma artroscpica es la tcnica de eleccin, ya que sus ventajas son mltiples:
permite una visualizacin global del interior de la articulacin, el post operatorio es muy breve, el
procedimiento es poco doloroso asintomtico, no requiere inmovilizacin con yeso, hay una rpida
reincorporacin a las actividades habituales y a las prcticas deportivas.
Otra ventaja es que permite hacer una reseccin meniscal selectiva
(parcial subtotal), limitando la eliminacin slo del segmento meniscal lesionado y
respetando el resto indemne. Por tanto, la menisectoma total actualmente es muy
rara. En la imagen se puede ver una rotura en asa de balde; con el instrumento que
se observa (gancho) se realiza la menisectoma, en la cual se deja un menisco de
menos espesor.
Hay ocasiones en que se puede realizar una sutura meniscal mediante va
artroscpica; esto se realiza cuando el paciente es menor de 20 aos, la rotura
meniscal es longitudinal, pequea y perifrica (de la zona vascularizada del menisco) y posee menos
de 3 semanas de evolucin. En estos casos se usan suturas reabsorbibles de material polimrico muy
caro, que no se usa mucho. La sutura abierta de los meniscos actualmente no se recomienda.
Algunas consideraciones:

Se debe cuidar de no ser radical en la menisectoma, ya que este tratamiento no es inocuo.

Puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.
Con respecto a este punto, un alto porcentaje de los pacientes meniscectomizados
evolucionan con artrosis a largo plazo (30 - 40%), aunque no siempre sern sintomticos.

Antes, las menisectomas generalmente eran radicales (resecciones meniscales completas

abiertas). Esto caus gran parte de las artrosis severas en los actuales pacientes menores de
50 aos. Estos pacientes tardan entre 15 a 20 aos en llegar a artrosis invalidantes.

Sin embargo, en el mediano plazo un paciente con rotura meniscal no tratada generar
artrosis de rodilla. Por tanto, la recomendacin ser dejar la actividad fsica en los pacientes
que hacan actividad intensa.

Si no deja de hacer deportes de alto impacto, es candidato seguro a prtesis de rodilla a los
50 aos. Por ello se recomienda que hagan ejercicios en que no tengan que forzar las rodillas
(natacin, ciclismo, pesas, etc.).

Consecuencias de un menisco roto no tratado son la persistencia del dolor, inseguridad en la

estabilidad de la rodilla, eventuales bloqueos en el momento menos esperado, atrofia
muscular del muslo y la ya mencionada generacin de artrosis precoz.

119

2. Lesiones Cpsulo-ligamentosas
Recuerdo Anatmico
Las inestabilidades y por ende lesiones cpsulo-ligamentosas de rodilla son importantes
debido a las repercusiones clnicas que conllevan. Pueden llevar a cuadros de dolor persistente,
cuadros de inestabilidad funcional de la articulacin causando posibles cambios degenerativos
articulares post traumticos.
La lesin de los ligamentos cruzados son las ms importantes dentro de las lesiones cpsuloligamentosas, debido a que corresponden al pivote central de la rodilla y por lo tanto son los
elementos ms importantes en la estabilidad y biomecnica de la articulacin; adems las que
potencialmente ms secuelas dejan. Es importante recordar que los cruzados durante el movimiento
se comportan

Ligamentos cruzados: Los dos que van al interior de

la rodilla. Controlan los movimientos hacia adelante
y atrs de la rodilla.
o

Anterior

Posterior

Ligamento Lateral
o

Interno

Externo

Cpsula articular. Envuelve los ligamentos y cumple

funcin de estabilidad.

AEPI: anterior externo, posterior interno

Funciones de los ligamentos:

Biomecnica: Sostn y unin articular

Neurosensorial: Es muy importante, sobre todo en los cruzados. Contienen receptores

propioceptivos. Envan informacin de la posicin de la rodilla. Como es una articulacin
importante de la EEII, cuando se rompe un ligamento cruzado, se pierde dicha propiocepcin.

120

Cuando se reparan, luego de la rehabilitacin lo que ms cuesta es recuperarla. Es uno de los

objetivos de la ciruga, pero no se recuperar ntegramente nunca.

Sin propiocepcin se produce el Fallo. El propioceptor manda una seal equivocada o no la manda. El
cerebro pierde la posicin en el espacio de la pierna y se produce una relajacin muscular sbita y
caen.
Es el sntoma ms comn o secuela de una rotura. Ms que la inestabilidad.
Los ligamentos cruzados siempre estn en tensin, lo que no se puede reproducir con la ciruga.

Movimientos de la rodilla

No es una simple bisagra. Mltiples movimientos.

Flexo - extensin

Rotacin

Varo - Valgo

Deslizamiento: - Avance
- Retroceso

Todos estos movimientos son

ligamentos

Lesiones capsuloligamentosas
ESGUINCES: de los ligamentos laterales.

Clasificacin: (Importante, permite proyectar tratamiento)

GRADO I :

Lesin mnima

Sin inestabilidad

Solo duele, manejo medico general.

121

coordinados por los

GRADO II :

Lesin moderada

Sin inestabilidad

Signos inflamatorio, hacer diagnostico diferencial con Fractura.

GRADO III:

Hay ruptura ligamentosa completa. Habitualmente se rompe el ligamento y la capsula

y adems el cruzado

Tiene inestabilidad, mucho dolor.

Grados inestabilidad:
Permite diferenciar los grados del esguince.
Se refiere al desplazamiento anormal de la superficie articular respecto al lado sano. (signo del
bostezo). Idealmente con Rx. Es doloroso.
Se ve cuanto es la separacin de la interlinea.

GRADO I : +

1 - 5 mm. Es la laxitud normal del ligamento.

GRADO II : ++

6 - 10 mm.

GRADO III: +++ > 10 mm o luxacin al hacer la prueba.

Diagnostico de L.C.L.
Anamnesis:

1. Mecanismo:

122

Valgo Forzado: ---> Lesin medial

Varo Forzado : ---> Lesin lateral

Hiperextensin: ---> Lesin L.Cruzado.Anterior aislada

Desplazamiento Posterior
: ---> Lesin L.C.Posterior. Este es menos frecuente y menos
importante que los anteriores.

Habitualmente cruzado anterior se rompe por un giro con desaceleracin. Se frena la tibia y la
rodilla sigue y corta el cruzado. Es el mecanismo de lesin de los planchasos. Por eso es
frecuente en futbol.
El cruzado posterior es con hiperextensin brusca. Tpico al correr y pisar un hoyo.

2. Energa utilizada.
3. Volumen de rodilla: Puede ser aumento muy marcado, como el de una Fractura. Hemartrosis puede
llegar a ser a tensin.
4. Compromiso funcional.

Examen fsico:

* Conocer bien reparos anatmicos para realizar los signos.

Detectar puntos dolorosos

Presencia de hemartrosis

Pruebas de estabilidad

Bostezo.

Lachman

En lesiones subagudas o crnicas: Difcil en cuadros agudos

o

Cajn anterior y posterior. Desplazamientos de la tibia sobre el fmur.

Pivot shift

BOSTEZOS ARTICULARES:

Forzar varo y valgo

Comparar con extremidad sana

Indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una

mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario

123

del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la
posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta.

LACHMAN:
Se utiliza para evaluar en el periodo agudo de la lesin. No sirve para diferenciar que cruzado esta
lesionado.

Tcnica
o

Rodilla en flexin 15-20 (leve)

Fijar muslo con mano menos

traccionar tibia hacia adelante

Comparar con lado sano.

hbil

Clnica: Se percibe el desplazamiento anterior de la

tibia, con un punto final elstico, que se detecta
con el pulgar colocado en la lnea articular

SIGNO DEL CAJON

Rodilla en 90

Traccin o desplazamiento de tibia, con el pie

fijo.

124

Cajn Anterior (+) ---> Lesin L.C.A

Cajn Posterior (+) ---> Lesin L.C.P

PRUEBA DE GODSTEIN:
Evala cruzado posterior.
La tibia se va hacia atrs, un recurvatum, solo con flexin psiva.

Saber: apley, lachman, cajn, bostezos.

Exmenes complementarios:

Rx SIMPLE: AP LAT. No sirve mucho

Rx DE STRES: tiles para documentar lesin. Rx haciendo el Cajn.

RNM: tiles para ver lesiones agregadas (meniscales)

ARTROSCOPIA: Diagnstica (con clnica certera y sin otros medios de estudio) y

teraputica. Tiene un % de error.

El examen fsico es lo ms importante en el diagnstico

Tratamiento L.C.L.
LESIONES ESTABLES:

Manejo conservador habitualmente. Disminuir el dolor y el derrame.

Reposo (total, laboral, deportivo)

Inmovilizacin: Perodos cortos (3 a 4 das). Rodilla no inmovilizar mas de 2 semanas por Rigidez.
-Rodillera yeso
- Rodilleras elsticas
-Rodilleras articuladas, para evitar rigidez. Caras
- Venda elstica

AINE segn necesidad.

125

Medidas fsicas:
-Hielo: < 24 hrs
- Calor: > 24 hrs
-F - KNT:
-Disminuir dolor
- Mantener musculatura
-Disminuir inflamacin
-Recuperar movilidad

LESIONES INESTABLES

Evaluar:

Tipo de paciente:
o

Joven ---> Activo o Sedentario

Adulto ---> Activo o Sedentario

Nio

Deportista de elite

---> Fisis abierta

Estructura comprometida

Magnitud de la inestabilidad

Edad fisiolgica

Condiciones generales y patologa asociada

Expectativas de uso de la articulacin

TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Lesiones ligamentos cruzados:

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Reposo

Inmovilizacin total

Inmovilizacin parcial

Rodilleras articuladas con restriccin de rango

126

F - KNT Precoz

Electro-estimulacin cudriceps

Isomtricos

Rango articular

TRATAMIENTO QUIRURGICO

FASE AGUDA:
Sutura ligamentos. Solo se puede hacer en los laterales.

FASE CRONICA:
Reconstrucciones. Tendones los utilizan como ligamentos. Puede usarse parte del tendn rotuliano
como colaterales. (En pacientes con falla articular)

TECNICAS QUIRURGICAS
o

Ciruga abierta

Ciruga Artroscpica

Mixta

127

Tumores seos: generalidades

Objetivos: hacer un esbozo de los principales tumores seos.

Conocer los tumores musculoesquelticos primitivos y metastsicos ms frecuentes
Conocer las caractersticas radiolgicas de los tipos tumorales malignos y benignos, que les

permitan cuando estn frente a una radiografa saber si es una lesin tumoral con mayor
probabilidad benigna o maligna.
Aprender una metdica de estudio y manejo de las metstasis oseas y sin abusar de los exmenes
de mayor complejidad
Conocer la casustica del registro nacional de tumores seos y musculoesquelticos, que lleva ya
unos 12 aos, por lo menos, funcionando que los agrupa por categora y frecuencia

Caso clnico
1 Paciente de 76 aos, varn.
2 Antecedentes de DM II, HTA
3 Aumento de volumen rodilla izda. 6 aos evolucin
4 Antecedente de quiste operado 1970
5 Febrero 2003: reseccin y biopsia.
Pre op 2003

hay algunas cosas que uno debe fjarse en las radiografas de tumores, que
las vamos a ver ms adelante, pueden ver aqu en la zona anterior de la tibia
que hay una especie de irregularidad y bajo rtula claramente hay un
aumento de la seal de las partes blandas.

Post op 2003

post reseccin: se hizo una reseccin en bloque y relleno con cemento seo, el
mismo que se usa en las prtesis de cadera y de rodilla

Biopsia: TUMOR DE CELULAS GIGANTES

1 Evoluciona de forma torpida con ulcera en herida operatoria
2 Recidiva a los tres meses: dolor y aumento de volumen progresivo, esto sigui hacia delante y

despus de algunos aos y se le hizo una eco.

Ecografa 2005

Ecografa de partes blandas

128

Y esta ecografa muestra en la cara anterior de la rodilla izquierda una tremenda lesin
pseudotumoral, de aspecto qustico, tiene reas hipoecoicas cohaleciendo con algunas reas que son
hipodensas.
TAC: se le hizo un TAC, en el que aparecen los restos de cemento que se le pusieron en la ciruga del

2003 y aparece una nueva cavidad en la regin proximal de la tibia, que est por detrs de donde
estaba la cavidad original. En la otra imagen, se ve la lesin asociada a las partes blandas, que es casi
el doble o triple del dimetro de la tibia.

Evolucin
1 Se planteo una Discordancia entre biopsia y evolucin actual, que es discordante a lo esperable

en la evolucin habitual de una lesin benigna.

2
3

Se deriva a Concepcin
Se plantea:
o RNM
o Repetir biopsia
o y el destino es o fue una AMPUTACION O DESARTICULACION

Ahora, esta lesin tumoral era benigna, pero tremendamente agresiva y eso es una caracterstica de
los tumores seos.
Hablamos de tu seos benignos y malignos. Habitualmente los tu seos benignos no son tan benignos,
porque son lesiones tremendamente destructivas, comprometen funcionalmente las extremidades y
muchas veces terminan invadiendo regiones vecinas por contigidad, generan compresin de otras
estructuras y terminan en amputacin.

Tumores seos: generalidades

Primer concepto general importante
La presencia de un aumento de volumen, dolor o claudicacin, juntos o por separado,
siempre debe plantear la presencia de un tumor musculoesqueltico. Sobre todo en

aquellos casos en que el aumento de volumen en de aparicin insidiosa, progresiva, y no

necesariamente en estos casos con caractersticas inflamatorias locales. Hay que ser sper
mal pensados en aumentos de volumen no doloroso, o an doloroso, que aparezca en las
extremidades, sobre todo en pacientes menores de 18 aos.
Los podemos dividir en 2 categoras:
Tumores seos primitivos: nacen de tejido seo o tejidos adyacentes
Tu seos primarios: afectan al tejido seo primariamente y secundariamente
invaden las partes adyacentes
Tu de partes blandas: llamados sarcomas. En forma secundaria pueden
comprometer el tejido seo.

129

 2% de todos los tumores, los tu seos primitivos no son tumores extremadamente frecuente
2 de 3 son formadores de hueso o cartlago
Pueden ser benignos o malignos: pero la benignidad de estas lesiones no significa que sean

lesiones que no van a generar dao.

Tumores seos secundarios o metstasis

Tumores por extensin de rganos vecinos: por ejemplo una paciente con cncer de mama que

por contigidad van a hacer una lesin costal adyacente

Tumores oseos primitivos: 26 por cada 1 milln de habitantes por ao

Chile: 250 tumores seos diagnosticados al ao. Esto es una estadstica del aos pasado, a esta

altura debe estar en unos 320 tu seos diagnosticados con todo el estudio que requieren (biopsia,
seguimiento). Se cree que es menos del 40-50% de los tumores que se presentan en el pas

Tumores seos malignos

Tumores formadores de hueso (22,4%): no son los ms frecuentes, pero son ms agresivos. Por

ejemplo los osteosarcoma.

Osteosarcoma paraostal
Osteosarcoma periostal
Osteoma central
Tumores formadores de cartlago (45,4%). Si son los ms frecuentes, 2 de cada 3 se originan en

este tipo de tejido

Condrosarcoma
Tumores de mdula sea (14,5%)
Sarcoma de Ewing
Mieloma mltiple
Plasmocitoma
Tumores vasculares (2,2%)
Fibrohistiocitoma: que tambin comprometen excepcionalmente el tejido oseo
Casustica nacional: Tumores seos malignos

Revisadas al 2000, podemos ver que El osteosarcoma es el que ms se diagnostica, seguido por el
condrosarcoma y fjense las metstasis seas, que si bien no son tumores primitivos, son la segunda
en frecuencia despus del osteosarcoma como lesin que afectan al sistema esqueltico. Ahora el
ao 2005 se han experimentado algunas variaciones y vemos que los tumores metastticos han
aumentado considerablemente y ya estn encabezando en estos momentos la casustica

Osteosarcoma
Condrosarcoma
Sarcoma de Ewing
Mieloma
Histiocitoma maligno
Linfoma oseo primitivo
Metstasis

304
120
114
99
37
34
269

130

Diagnstico:

Al enfrentar las lesiones tumorales hay que apoyarse de la triada de la

clnica, la radiologa y fundamentalmente la histopatologa. Aqu hay que
decir que para los patlogos identificar y etapificar un tumor seo es
tremendamente difcil. En chile se han concentrado en santiago valdivia y
ahora en Temuco, que donde hay patlogos capacitados para interpretar
biopsias seas, que son pocos por la baja frecuencias de estas.
Cuando se enfrenta un tumor seo en una extremidad hay que hacer varias preguntas:
1 saber a quien afecta, la edad y el sexo del paciente,
2 ver si la lesin es nica o tiene ms en el cuerpo
3 ver si tiene localizacin en el hueso: hay tumores que se
ubican preferentemente en la zona metafisiaria, otros
son preferentemente epifisiarios, o diafisiarios.
4 Ver la morfologa del tumor, y esto es la radiologa.
5 Y tambin ver la localizacin en el esqueleto, que no da lo
mismo tener un tumor en la pelvis o en la rilla. Los tipos
por lo general son diferentes

Clnica: generalidades
La clnica en general es pobre, de modo que es necesario pensar en esta posibilidad y buscarla en
forma activa.
Un tumor seo en un menor de 30 aos es, probablemente, primario; en cambio, en los mayores de
40 50 aos o ms, es mucho ms probable que sea secundario, esto es, que corresponda a una
metstasis.
En 70% a 80% de las lesiones benignas, el motivo de consulta es el aumento de volumen; en
cambio, los pacientes con tumores malignos generalmente consultan por dolor, aunque un tumor
maligno puede ser de gran tamao y uno benigno puede causar dolor, como en el osteoma osteoide,
por ejemplo. Si el paciente que tiene dolor y ya tiene el aumento de volumen quiere decir que

llegamos tarde.

Un tumor tambin puede causar edema, enrojecimiento, circulacin colateral y ganglios

linfticos regionales palpables, lo cual orienta a tumor de partes blandas, pero ninguno de estos
signos es patognomnico.

Y hay que tener ojo con esto, porque un tumor puede tener caractersticas inflamatorias e incluso
confundirse con un absceso, pero cuidado, por lo general ningn absceso dura ms all de 10 das.

El tumor tambin se puede presentar como hallazgo radiolgico en un paciente que ha sufrido un
traumatismo, a quien se solicita una radiografa por sospecha de fractura.

131

Y esto tambin es importante y GRABENSELO PORQUE ME ENCANTA PREGUNTARLO EN LAS

PRUEBAS:
Los tumores son ms frecuentes en el sexo masculino y en cuanto a la localizacin, ms de 80%
de los tumores seos primarios se ubican alrededor de la rodilla. Por lo que hay que tenerle

terror a un dolor que afecte alrededor de la rodilla en un paciente joven y hago hincapi en esto,
porque a muchos pacientes se les dice que tienen dolor de crecimiento, el cual es difcil de definir
y fisiopatolgicamente no est caracterizado; antes de categorizarlo como tal hay que hacer
todos los estudios que se tengan al alcance para que no se nos vaya a pasar un tumor. Eso pasa por
seguirlo, verlo ms de una vez, y solicitarle por lo menos una radiografa y a un corto plazo.

Estudio clnico: anamnesis

En un paciente que ya tiene un tumor que me interesa saber:

Antecedentes generales: saber algunos antecedentes de enfermedad generales.
Edad, importante para caracterizar la lesin, y tiempo de evolucin es distinto una lesin tumoral

o un cuadro doloroso pseudotumoral que tiene un mes a otro que tiene un ao.
Dolor y masa palpable (tamao, consistencia qustica o slida, ubicacin)

Velocidad de crecimiento
Signos inflamatorios

Edad:
El 80% de los tumores seos primitivos, son diagnosticados antes de los 30 aos: entre
estos tenemos un par que son extremadamente invasivos y de mal pronstico, el Osteosarcoma
o Sarcoma de Ewing
La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un enfermo < 30 aos, obliga a
pensar en un tumor primitivo
En > 50 aos: pensar en Mieloma o metstasis

Grbense esto tambin, porque por ah se puede preguntar!!!

1
2
3

Anamnesis
Examen fsico
Imagenologa

o
o
o

Inicialmente nos apoyamos en la Radiologa Local y de Trax, pensando en alguna lesin

metastsica o en un segundo foco.
Cintigrama seo
TAC Local y TAC trax, RNM

Radiologa simple: Es la base del diagnstico

Identificar el hueso comprometido,
Describir las caractersticas de la lesin, su contenido y sus lmites, determinando la
presencia de los tres elementos ms importantes: el compromiso de la cortical, el
compromiso de partes blandas y la reaccin peristica.

132

Permite:
Deteccin
Diagnostico
Diagnostico diferencial
Evaluacin

Estudio Radiolgico local

I
Sitio de la lesin
II Margen de la lesin
III Tipo de destruccin
IV Reaccin peristica
V Tipo de matriz
VI Compromiso de Partes blandas
VII Benigno o Maligno
I
Sitio de la lesin: Localizacin
Epfisis:
Tu de clulas gigantes
Metfisis:
Quiste seo simple: pueden tener aspecto radiolgico invasivo, se ubican en zonas

fundamentalmente metafisiaria. Ojo con los osteosarcoma que tambin afectan esta zona y
son de extremado mal pronstico

Osteosarcoma
Osteocondroma
Difisis:
Tu de Ewing
Localizacin en vrtebras

Las vrtebras tambin son un segmento donde las lesiones tumorales son relativamente frecuentes.
Aca al ver una lesin osteoltica vertebral lo primero que se va a pensar en maligno si afecta los
segmentos anteriores (el cuerpo) y benigno si afecta los segmentos posteriores (pedculos, lminas y
apfisis espinosa). Dentro de las lesiones malignas siempre vamos a pensar en metstasis ms que en
un tumor seo primitivo.

Localizacin con respecto a la lnea media sea

Es la localizacin en relacin con el canal medular, pueden ser de

posicin central o excntricos. Y con respecto a la cortical pueden ser
corticales o yuxtacorticales

133

 Para el diagnstico diferencial es importante recordar que el encondroma, la displasia fibrosa y el

quiste seo simple son lesiones de posicin central. Entre las lesiones excntricas estn el tumor
de clulas gigantes, el osteosarcoma y el fibroma condromixoide.
Entre las lesiones corticales estn el fibroma no osificante y el osteoma osteoide. Entre las
lesiones yuxtacorticales, que son varias, las principales son el condroma y el sarcoma.

II Margen de la lesin

Tambin es importante, porque nos dar una idea de cuan invasiva es la lesin.

Es muy importante. Cuanto ms compromiso cortical, ms agresiva es la lesin y ms alta la

probabilidad de que sea maligna. Las lesiones medulares no agresivas tienden a tener poca
alteracin del endostio y poco compromiso destructivo de la cortical.
Las lesiones no agresivas tienden a afectar menos la corteza; en cambio, las lesiones agresivas
pueden penetrar la cortical parcial o completamente, y si alcanzan su parte ms externa se
produce la reaccin peristica.

Por ejemplo este, que tiene un patrn geogrfico, son lesiones que habitualmente
tienen buen pronstico.

III Tipo de destruccin

Patrn geogrfico
Es el menos agresivo, lo que indica que la lesin es de crecimiento lento. Se caracteriza por
tener mrgenes bien definidos y puede o no tener esclerosis (a mayor grado de esclerosis de
los mrgenes, menos agresiva es la lesin).
La mayora de los tumores benignos presentan este patrn de destruccin de
tipo geogrfico, pero tambin puede verse en lesiones malignas como las
metstasis y el mieloma mltiple.
Ejemplo: imagen de quiste seo con patrn geogrfico que esta afectando a la

falange proximal de uno de los dedos de la mano.

Patrn apolillado
Habla de una lesin ms agresiva que las anteriores, de mrgenes menos definidos.
Este tipo de imgenes son producidas por el linfoma, el sarcoma de Ewing, el fibrosarcoma, la
histiocitosis X y la osteomielitis, es decir, lesiones malignas o benignas que se presentan con un
patrn agresivo.

Es un patrn en que no se puede definir fcilmente que es lo que est pasando

ah. Hay coalescencia de reas radiolcidas con reas menos radiolcidas.
Este es un patrn agresivo y por lo general no da tumor seo palpable, por lo
general cuando uno la encuentra, hay que pensar en lesiones malignas.

134

 Patrn permeativo
Es el patrn ms agresivo, lo que traduce una actividad biolgica de rpido crecimiento.
Se caracteriza radiolgicamente por una pobre definicin de los contornos, de modo que a
veces las imgenes son difciles de ver en la radiologa simple, o son imperceptibles.
Lesiones que producen este patrn son el sarcoma de Ewing, los linfomas y la osteomielitis
(nuevamente una lesin benigna que se presenta como lesin agresiva).

A diferencia del patrn apolillado, aqu es difcil decir que hay una lesin tumoral. Lo
que se ve es que hay un sector del hueso que es ms radiolcido que el resto, pero
que no llama mucho la atencin. Este es el patrn que muchas veces se pasa con
mayor frecuencia.

Un resumen de los patrones:

Geogrfico: bien delimitado, uno sabe donde esta y donde termina el tumor. Habitualmente la
cortical se mantiene indemne, y generalmente se presenta en lesiones benignas.
Moteado o apolillado: uno ve zonas osteolticas coalesciendo con zonas de hueso
relativamente normal, de mal pronstico, habitualmente un patrn agresivo.
Permeativo: uno ve solamente una mancha mas difusa, uno no puede identificar cuales son los
lmites. Habitualmente subdiagnosticado si uno no los mira con detencin.

IV Reaccin peristica

Esto tambin es importante de ver, existen varios tipos. Como concepto, lo que hay
que ver es si el periostio est indemne o se rompe. Habitualmente el periostio trata
de contener la lesin tumoral, y cuando tenemos lesiones de este tipo, bastante
alharacas desde el punto radiolgico, la lesin por lo menos est contenida dentro
del hueso. Cuando uno ve lesiones de este tipo el periostio ya no es capaz de
contener la lesin, por lo que es capaz de invadir tejidos adyacentes.
En el grado menor est la reaccin peristica en una capa, en donde slo hay una
laminilla de hueso peristico, lo que habla de una lesin no agresiva.
Luego viene la reaccin peristica en tela de cebolla, en la que se identifican mltiples capas finas
de periostio osificado, que hablan de lesiones ms agresivas. Se observa en el sarcoma de Ewing y
en el osteosarcoma.

135

 Otro tipo clsico es el tringulo de Codman, donde existe una elevacin del periostio por la presin
subyacente, que produce una imagen triangular. Se observa en el osteosarcoma, pero tambin en
una lesin benigna como la osteomielitis aguda.
Otra imagen clsica es en rayos de sol, que se presenta en algunas lesiones agresivas como el
osteosarcoma. Las espculas van en el sentido de la afeccin.
Otro patrn es el de pelos parados, en que las espculas son perpendiculares a la superficie del
hueso; se ve en el sarcoma de Ewing.

V Tipo de matriz

El tipo de matriz, hay veces en que los tumores aparecen como calcificados, otras veces
aparece con un patrn que nosotros llamamos condroide.
El anlisis de la matriz calcificada por parte del tumor tambin es muy importante, ya que acota
los diagnsticos diferenciales.
Algunos tumores producen matriz que calcifica; hay al menos tres tipos de matriz clcica.
Matriz condrodea, en la cual las calcificaciones tienden a formar anillos o flculos, o se ven como
calcificaciones salpicadas o en semilunar.
Matriz sea, que es ms densa y que especficamente se ve en tumores productores de hueso,
como el osteosarcoma y el osteoma.

Aqu se ve que la matriz condroide adquiere un patrn regular con anillos o flculos.
En cambio la matriz sea es mucho ms densa, se puede identificar fcilmente,
tambin sus lmites y es clsicamente de tumores primarios productores de hueso
cortical como el osteosarcoma y el osteoma osteoide.

VI Compromiso de Partes blandas

Tambin habla si la lesin es

benigna o maligna, no se puede
saber si el tumor primario es de
partes blandas e invadi hueso
o al revs, lo nico que ayuda es
a ver si la cortical reaccion o
no, esto es el intento del hueso
de frenar ese tumor, lo que
indica que probablemente es un
tumor primario de hueso.

136

Benigno o Maligno: Esto es lo ms importante de la clase

Caractersticas radiolgicas de un tumor benigno
Lesin bien delimitada: es decir con un patrn

habitualmente geogrfico

No es infiltrante
Respeta la cortical
En general, respeta la forma del hueso
Sin reaccin peristica, porque en general no logra o no

va a intentar traspasar ms all.

Crecimiento lento

Caractersticas radiolgicas de un tumor maligno

Lesin mal delimitada
Infiltrante
Rompe la cortical
Invade e infiltra las partes blandas
Deforma el segmento seo
Reaccin periostal, generalmente intensa
Lesin de carcter osteoltico u osteoblstico
Crecimiento rpido
Otros procedimientos diagnsticos: aparte de la radiografa nos sirve:
Cintigrafa sea: permite muchas veces detectar si un tumor es primario o si tiene algunos focos

ms captantes que nos podran hacer pensar en un mieloma o una metstasis o alguna forma
inflamatoria que podra estar coalesciendo con el tumor
Tecnecio 99m (difosfonato)
Detectar focos esquelticos o viscerales hiperactivos ms pequeos que la radiografa

TAC y RNM
tiles en la etapificacin, ms que para diagnstico
Planificacin pre op
En los tumores msculo-esquelticos, los exmenes son tiles ms bien como estudio
preoperatorio. El resto del laboratorio es bastante inespecfico, lo nico que ayuda es la VHS en

algunos tumores de la serie linfoide (linfomas, plasmocitomas, y eventualmente el mieloma)

La VHS, salvo en algunas patologas muy concretas, no tiene nada que aportar. En ms de 400
metstasis estudiadas, el valor sobre 50 se observ en no ms de 30 a 40% de los casos. Si la
VHS es mayor de 100, tambin se debe pensar en TBC, mieloma, etc.
Las fosfatasas alcalinas, en general o en la fraccin sea, suelen estar elevadas, pero los valores
normales varan en los distintos laboratorios. Sirve para el seguimiento.
La LDH se utiliza de rutina, no para el diagnstico, sino para el pronstico y seguimiento de los
tumores.

137

 No se han encontrado marcadores biolgicos que indiquen con certeza la presencia de un tumor
seo, como si ocurre en tumores de mama o testculo
BIOPSIA: debe ser realizada por el cirujano que va a operar al paciente, si uno toma una

muestra para biopsia inadecuada, con eso se condena al paciente que no se pueda hacer una ciruga
resectiva.

Manejo
Equipo multidisciplinario
Comits de tumores seos: en Chile existen 3 comits.
Gran pleomorfismo puede llevar a error diagnstico (se requiere de un anatomopatlogo
especializado en la interpretacin de tumores seos)
Osteosarcoma
Tu maligno formador de tejido seo u osteoide, uno de los ms frecuentes
Predomina en las 2 primeras dcadas (70%) y en varones
60% se localiza en la rodilla (fmur distal y tibia proximal)
15% hmero proximal
Ubicacin metafisiaria, dos formas clnicas:
Central (forma ms frecuente)
Excntrica o Paraostal (mejor pronstico, afecta a mujeres 3 dcada)
Radiologa
Aspecto pleomrfico, no tiene forma tumoral clsica
Espculas radiantes
Triangulo de Codman
Osiculacin intrasea (esquirlas de granada)

Sarcoma de Ewing
6 a 8 % tu malignos
Primeras 2 dcadas de la vida
Ubicacin preferentemente metafiso-diafisiario o diafisiaria proximal
Rx: imagen en catfilo de cebolla, es decir un tumor formado como en capitas de

hueso superpuestas.

Metstasis seas
Mas frecuentes que tumores primitivos
Primarios
No son sinnimo de evento terminal
Mama
Mayor frecuencia:
Prstata
Mama
Pulmn
Prstata
Rin
Rin (hipernefroma)
Cervicouterino
Pulmn (carcinomas bronquiales)
Tiroides
Tiroides
Digestivo
Ese orden es importante, hay que sabrselo. Ac con
Otros
porcentaje: mama, prstata, pulmn, genitourinario,
Desconocido
digestivo.
Total

138

Numero
97
77
70
62
18
12
6
8
34
385

Porcentaje
25,2
20
18,4
16
4,8
3,2
1,6
2,0
8,8
100

Los huesos no son los ms comprometidos por las metstasis, estas son
primeramente pulmonares, luego hepticas y en 3 lugar seas. Por lo que
cuando uno ve metstasis seas tiene que ir a buscar en estos otros tipos
de tejido.
Huesos ms comprometidos

Ya les dije, que cuando uno ve una lesin osteoltica en una

vrtebra y est en el cuerpo, uno inmediatamente tiene que
pensar en una lesin metastsica si el paciente tiene ms de 40
aos.
Tambin afecta al fmur proximal, la pelvis en 3 lugar. Las
metstasis, sobretodo en cncer de mama tienen predileccin
por los huesos planos.

Tratamiento neoplasias seas primarios y metstasicos

Imagino que ya deben conocer esto, no veremos detalles de la

oncologa, pero me interesa destacar la visin de los traumatlogos de
esto.
Quimioterapia
Radioterapia

Reemplazar segmento seo: en traumatologa

tenemos esta
posibilidad, de sacar el segmento con el tumor y poner un injerto
seo, del mismo paciente en segmentos pequeos o de cadveres
cuando son injertos grandes.
Prtesis de reseccin: es decir una prtesis que va ms all del
segmento a resecar, que tcnicamente son ms complejas, son
prtesis de mayor tamao y que tambin tienen un costo que es
prohibitivo.
Aloinjertos masivos: se han tomado fmur completo de donante
cadver.

FRACTURA EN HUESO PATOLOGICO: una de las formas en que

debutan los tumores es con una fractura frente a un traumatismo

banal.
Siempre son quirrgicas: porque la consolidacin de ese segmento est alterado y porque es
fundamental al momento de hacer la estabilizacin, tomar una muestra para hacer una biopsia.
Relleno seo con cemento si es que no se dispone de injerto.
Estabilizacin (OTS) antes que se fracture: en sectores donde existe lo que se llama fractura
inminente, pues ests sometidas a tal tensin que es necesario estabilizarlas antes de que se
fracture.

139

Tumores benignos

Existen un montn pero lejos el ms frecuente es el osteocondroma. Existen otras formas tumorales,
como el tumor de clulas gigantes, que es un tumor benigno, pero que es tremendamente agresivo,
tambin el osteocitoma, tiene algunas caractersticas parecidas.

Tumores seos benignos

Osteocondroma
Condroma
Tumor clulas gigantes
Condroblastoma
Osteocondromatosis
Hemangioma
Osteoma osteoide
Fibroma

Casustica nacional
Lesiones pseudotumorales
Quiste seo simple
Osteomielitis
Quiste seo aneurismtico
Displasia fibrosa
Histiocitosis X
Miositis osificante

538
237
187
67
49
49
34
28

293
292
153
131
124
102

Existen lesiones pseudotumorales donde destacan la displasia fibrosa, la miositis osificante y la

osteomielitis. Con respecto a esta ultima, es una infeccin sea que tiene un gran pleomorfismo, es
decir, puede simular cualquier tipo de tumor, y es ms, un hueso osteomieltico puede hacer una
degeneracin osteosarcomatosa en el tiempo, es decir, uno puede encontrar un osteosarcoma como
consecuencia directa de una osteomielitis, por lo que si uno ve un tumor en donde hubo una
osteomielitis, no vamos a saber a ciencia cierta si eso es una degeneracin sarcomatosa o la
osteomielitis.
Cuadro clnico
Dolor
Aumento de volumen: tienden frecuentemente a dar ms aumento de volumen que dolor.
Claudicacin
Deformacin del segmento seo
Fracturas espontneas (hueso patolgico): frecuentemente es su forma de debut
Osteocondroma

Lejos es el ms benigno de todos. Es como una callampa que crece en la zona

diafisometafisiaria de los huesos, que tiene una matriz condroide, que habitualmente dan
sntomas por su efecto de masa, empieza a generar dolor por el roce de la parte fibrosa del
osteocondroma, son frecuente en gente joven y son lesiones que tienden a recidivar, aunque
no son peligrosos. Uno los trata de sacar en bloque.

Excrecencia sea cubierta de cartlago

Sntomas por efecto de masa (compresin, bursitis)
Segunda dcada
Rx: tu metafisiario ssil o pediculado

Quiste seo simple

Tambin es una lesin extremadamente frecuente, para un ojo entrenado puede pasar desapercibido.
Formacin qustica metafisiaria unicameral
Pueden afectar cualquier hueso pero tienen predileccin por el Hmero, fmur y tibia

140

 Dolor o fractura en hueso patolgico

Edad: entre 5 a 15 aos
Rx: formacin osteoltica bien delimitada, central, con esbozos de trabeculado. Tiene la

particularidad que puede ser muy grande pero nunca lo va a deformar, es decir, las corticales se
mantienen ms o menos bien respetadas.

Este quiste seo del calcneo perfectamente puede generar una fractura. Esta
localizacin de una tumoracin benigna calza con el concepto de fractura
inminente. Ac uno va a pensar hacer un legrado del tumor, rellenar con injerto
seo y estabilizar con algn tipo de tornillo antes de que se produzca una
fractura.
Quiste seo aneurismtico

Tambin es una lesin benigna o pseudotumoral.

Formacin qustica excntrica y multicavitaria. Tiene tendencia a deformar el segmento

que afecta

Edad: 5 a 25 aos
Ubicacin metafiso-diafisiaria
Tambin tiene predileccin por Fmur y tibia
Displasia fibrosa

Es otra lesin pseudotumoral que puede ser bastante impresionante, la displasia fibrosa
es una lesin displsica muy extensa que afecta a todo el segmento seo comprometido.
Habitualmente se confunde con huesos acondroplsicos, con secuelas de raquitismo que
es difcil de ver en estos tiempos.

Lesin displsica fibro-sea

Edad: 2 primeras dcadas
Metafisodiafisiaria
Fmur o tibia
Imagen osteoltica con aspecto de vidrio esmerilado

141

Tumores seos: resumen

En resumen, estas lesiones tienen un proceso

diagnstico bastante difcil, principalmente por la
clnica, cuyo principal apoyo en la radiografa y la
confirmacin es la patologa, que requiere de
patlogo especializado y experimentado y tambin
requiere la posibilidad de tener a mano como
tratar estas lesiones, por lo que se tienden a
concentrar en centros de referencia.

142

 
Definicin:

GES:Todoaquelquepresentalesionesdeorigen
Traumatismodealtaenerga
traumticoqueafectanalmenosdossistemas,delas
Compromisodemsdeunsistema
cualesalmenosunadeellaspuedecomprometerlavida
Riesgovital
Apartirdel2007seincorporalGESImportanteestudiarlasguasclnicas
En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas mltiples constituyen
tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de energa por superficie corporal
mayoralaesperableenunpacienteadultocaenrpidamenteenhipovolemiaporprdida
desangre
Lospacientestraumatizadosgravessonaquellosconlesindeunsolosistema,peroconriesgo
vitalodesecuelasgravesfracturadefmur,pelvis,etc.
Fractura de pelvis: 4 litros perdida no es de origen arterial corresponde a un 3 a 5 %,
habitualmente(90ytantos%)esdeplexosvenososretroperitoneales,poresoesimportante
hacerinmediatamentedespusdelABCescolocarunafajaparadisminuirelvolumenpelviano
Fracturadefmur:1.5litros
Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundidoque, an
conlesionesgraves,notieneimplcitoriesgovital.

Epidemiologa:

1CAUSADEMUERTEENADULTOSJVENES,menoresde40aos
4 causa de muerte en poblacin general, despus de enfermedades cardiovasculares,
respiratoriasycncer
En el ao 2000 de 35.000 muertes en Chile, aproximadamente 8.000 fueron por
politraumatismos,deloscualesaproximadamenteel50%esporaccidentesdetrnsito.

Morbimortalidaddeterminadapor:

Factoresdelhusped:edad,condicinfsica,condicionespremrbidas,etc
Mecanismodeenerga:estudiadoporlabiomecnica
Demoraenlaatencin:esclave,poresosecrearonsistemasprehospitalarios,importantes
paralagoldenhour,determinantesparalasobrevidadelpaciente
Calidaddelaatencin

Causastraumticas:

Accidentestrnsito
Cadadealtura
Heridabala

Heridaarmablanca
Aplastamiento
Otro

49%
16%caer11pisosesequivalenteaunchoquea120km/hr
10%
9%
5%
11%

Distribucintrimodaldelamuerte

Inmediatas:segundosaminutos(50%).Muypocospacientespuedensersalvadoscon
resultadosdiscutibles,sonincompatiblesconlavida

143

Laceracincerebral
Lesinmdulaespinalalta
Lesincardiaca
Lesingrandesvasos
Precoces:minutosahoras(30%)correspondientesalaslesionespreveniblesoGoldenhour
Hematomasyuxtadurales
Hemoneumotrax
Lesinvsceraslida
Hemorragiamasiva
Tardas:dasasemanas(20%).
Sepsis
SIRS(Sndromederespuestainflamatoriasistmica)

Fisiopatologa:
Serviciosmdicosdeemergencia,conespecializacinde
personalidadenpolitraumahubounadel30%enla
mortalidad,loqueinicioestudiodelafisiopatologa.

Elsistemaseactivacondiversosgradosde
hipoxialocalyporendotoxinas.
Elsistemamssensibleeselintestino
Laactivacinpuedesertanintensaquelesiona
tejidonormal
Liberacindeleucocitosformadosala
circulacin.
Sielrganoblancoestinformadoseactiva
semejantesecuencia.

ManejoPolitraumatizado:
Necesario:Tablas,collares,vasvenosas,solucionessalinas,coloides,catteresgruesos14y16,equipos
depuncinintrasea,tubosendotraquealesdebentenerseytenersevigentes.
ImportanterealizarTRIAGE(seleccionar),estosvaran,dependiendodelaexperticiadelosinvolucrados,
dadelasemana,cantidaddepacientesygravedaddesuslesiones.Dosgrandesescenarios:

Salvaralamayoradelospacientes,encasodelesionesleves,dondeseatiendeprimeroalos
masgraves,atodoelrestoselesdacolordefinido.
Lamayoraestngravesdebeatenderseprimeroalquetienemayoresposibilidadesde
sobrevivir

Seclasificaalospacientesconcolores:

ATLS

Negro:muertos
Rojo:graves
Amarillo:condicinintermedia
Verde:slolesionessuperficialesoleves

Sistematizacindeevaluacinymanejo

Rescate,importantetrabajardentrodereaaseguradaporbomberosycarabineros,parano
aumentarelnmerodevictimas.Desdeelao2000existeunmanualpararegularesto.

144

Evaluacininicial
Resucitacin
Evaluacinsecundaria
Tratamientodefinitivo

1.Preparacin:
Extricacin:

Evaluarlasituacin
Disponerseguridadpararescate
Asegurarsitioaccidente
Accederalpaciente:sacarelvehculodelpaciente,Noalrevs!
Atencininicial
Liberaralpaciente
Prepararparatraslado

Doscorrientes:
I.

CargarycorrerEEUU

II.

Centroasistencialcercano
Sincompromisovitalinmediato

AtencinenelsitioEuropayChile

Centroasistenciallejano
Compromisovital

Seleccionarporcategoraocaractersticaslesionalesalospacientes
Pacienteadecuadoahospitaladecuado

2.Triage

3.Revisinprimaria
ImportanteelABC,yaquelaAmataantesquelaB,yelBantesqueelC.Obstruccindelava
areamataen4minutos.
(1) Vaareapermeableconcontrolcolumnacervicallesindecolumnacervicalhastaque
sedemuestrelocontrario.
ATENCION:
Cuerpoextraovaarea:ojocondientesylengua(principalcausadeobstruccin)
Fracturasmaxilofacialesymandibulares
Roturadelaringeytrquea
Lesindecolumnacervical

(2) Ventilacinyrespiracin

145

(a) Oxigenacin:esunmedicamento!unavezquelavaareaestedespejada
importanteaplicaroxigenoal100%a10litrosporminuto!
(b) Examenfsico:importantedestacarcausasdemuerteprecoz:
Neumotraxatensin
Traxvolante
Contusinpulmonar
Neumotraxabierto
Hemotraxmasivo
Otros:Neumotrax,hemotrax,fracturascostales

(3) Circulacinycontroldehemorragia
Estadodeconciencia
Colordelapiel
Pulso
Controldehemorragia(presindirecta)notorniquete,solocuandoestaamputado,
yaquenosecausalesinhaciadistal
2vasvenosaperifricasgruesas,preferentemente1416
Cristaloides,coloides,hemoderivadoscristaloidesparapartirporreglade3x1
ATENCION:
Fracturadepelvisofmursangranmucho
Lesionestoracoabdominales
Lesinarterialovenosa
Hemorragiasexternasdebencomprimirsesiempre

(4) Dficitneurolgico
(a) AVDI:esuninstrumentovalidado
Alerta
Respondeestmulosverbales
Respondeestmulosdolorosos
Inconsciente
(b) EscalacomaGlasgowgoldestndar
(c) Atencin:TEC,Hipooxigenacin,Shock,Drogas(sobretodoengentejoven)

(5) Exposicin(desvestir)
Descubrircompletamente
Siemprerevisarlaespalda,necesariorealizartcnicaparadarvueltaalpaciente
entre3operadoresmaselexaminador,unotomalacabezaydoseltronco,el
quevaalacabezaeselteamleader
Luegocubrirparaevitarhipotermia
TemperarsalayentibiarsolucionesEV
4.Resucitacin
Vaarea:cnulanasofarngea,tubonasotraqueal,orotraqueal,mascaralarngea
Ventilacin:oxigenomascaraoambconreservorio(SIEMPRECONRESERVORIO),intubacin,
descompresinneumotraxatensin.
Circulacin:catteres#14,solucionessalinastibias
Catteresgstrico(SNG)yurinario

146

Monitoreodurantetraslado:PA,Oximetra,ECG
Tabladetiposdeshockpulso,presin,niveldeconciencia,llenecapilar,etc(veranexo)

5.Radiografa
Entrauma,3sonimportantesenenfrentamientoinicial:
Lateralcolumnacervical:importantequeseveaC7,sino,nosirve!
APTrax
APPelvis
6.Revisinsecundaria(cabezaapies)
Solocuandoelpacienteestacontodoslasmedidasdemantencindelavidalistas,esdecir,
nuestropacientenoestaenriesgovital.
Exploracinminuciosadepiesacabeza
Examenneurolgicocompleto
Procedimientosespeciales:lavadoperitoneal,exmenesdelaboratorio
TUBOSYDEDOSENTODOSLOSORIFICIOS
7.Reevaluacinymonitoreocontinuos
DebemantenerserevisindelABCenformacontinuayparalelaalarevisinsecundaria.
8.Cuidadosdefinitivos
Prioridadlesionesletales
Tratamientosquirrgicossimultneosyoportunos:damagecontrolocuidadostempranos
Acargodeespecialistascalificados

147

MANEJO DEL APARATO LOCOMOTOR EN EL POLI TRAUMATIZADO

Distribucindelesionesseas:

Fmur
Tibia
Pelvis
Cbitoradio
Hmero
Columna

113
104
40

Lesionesdeextremidadinferiorsonlasde
mayorimportancia

15
13

Timingentratamientodefracturas:Cuandooperar?dependedelacondicindelpaciente

TRATAMIENTOPRECOZ
Requisitosdetratamientoprecoz:

Reanimacin
Ausenciadecoagulopata
Cirugadeduracinycomplejidadquenoexcedalosmecanismosfisiolgicos:dependedea
quehoraserealice,debehacerseloquesepuedehacer.

Ventajasdelmanejoquirrgicoprecoz:

Movilizacinactiva
Posicinsentadoosemisentado
Disminucindeembolagrasa
Disminucindedistressrespiratorio
Disminucindeldolor
Mejormanejodeenfermera

Ventajaslocalesdeltratamientoquirrgicoprecozenlasfracturas:

Tcnicaquirrgicamsfcil
Mejorcalidadsea
Movilizacinarticularprecoz
Disminucindecomplicaciones:cicatrizacin,infeccin,pseudoartrosis,mejorestado
nutricional,sincolonizacinbacteriana

Lesionesconriesgodeperdidadelaextremidad:

Lesinvascularproximalarodillaycodo(4%amputacin)
Lesinporaplastamiento(sndromecrash)
Sndromecompartimental
Luxacionesderodillaycadera
Fracturasdecodoyrodilla

148

Fracturasexpuestas
Fracturasconlesinvasculary/oneurolgica

Debedocumentarsesiempreantesdeamputar,idealtomarunafoto.
Lesionesmsculoesquelticasconriesgovital:

Aplastamientodeabdomenypelvis
Fracturasinestablesdepelvis
Amputacionestraumticas
FracturasexpuestasIIIC,seaaquellasconcompromisomotor

Fracturasdepelvisbastaenurgenciasconponerfaja,despustraumatlogoponefijadoresexternos
segnprotocolos

Ortopdico
Fijacinexterna
Osteosntesiscontornillos,placasobulones

Fracturasdefmur

Clavoendomedular
Fijacinexterna
PlacaDCP

Fracturasdetibia

ClavoIM
Fijacinexterna

Fracturasdehumero

Ortopdico
Placa
Clavo
Fijacinexterna

DAMAGECONTROL
Definicin:
ControlperoNOtratamientodefinitivodelasinjurias.Maniobrasnecesariasparaasegurarlasobrevida
delpaciente.Correspondeacirugasbrevesquesalvanlasituacin.
AcuadoenlaUSNavy:capacidaddelbarcodeabsorberdaoymantenerintegridaddelamisinse
aislabaellugardaado,nosereparabacompletamentesalvalamisin.
Componentes:
1) Brevecirugadereanimacinpararpidocontroldehemorragiaycontaminacin.
2) ReanimacinenUTIpararestablecimientofisiolgico(hipotermia,acidosis,coagulopata,SIRS,
SDRA,embolagrasa,TEP).
3) ManejodefinitivoSecondhit.

149

Damagecontrolortopdicoaquienes?:

Pacienteborderlineyatienetraumainicial,sisehacecirugadefinitivaseproducesecond
hit,conloquelomatas!.
FirstHit:Traumainicial.
SecondHit:Deterioroenpostoperatoriodepacienteborderline.

Principiosdelmanejo:

Estabilizacintempranadefracturasinestablesycontrolhemorragias,descompresin
intracraneal.
ResucitacinenUTI:normalidadfisiolgica.
Manejodefinitivodiferido.

150

ANEXO SHOCK:

151

Fracturasdecolumnavertebral
Introduccin:

13%delospacientespolitraumatizadospresentanfracturadecolumna
Manejocomplejoporpotencialesriesgosenelmanejoprimario
Debesiempreasumirseriesgoespecialmenteen:
1) Dolorejeaxial
2) Politrauma
3) Traumaenceflico:debeasumirsequehaylesindecolumnahastaquesedemuestre
locontrario
4) Heridasfaciales
5) Inconscienciaoconfusin
6) Accidentesdetrnsito
Control de columna cervical y proteccin columna dorso lumbar se pasa de tabla corta a
tablalarga
Evaluarlesionesesquelticasyneurolgicasytodaslasotraslesionesasociadas
Identificacindelainestabilidadoinestabilidadpotencial

Evaluacinclnica
1) Mecanismo
2) Inspeccinypalpacin
Dolorconmovimiento
Dolorapalpacin
Saltooespacio
Espasmomuscular
3) Examenneurolgicodebeserextensoycompleto
Muscular
Sensacin(superficial,dolor,propiocepcinyvibracin)
Reflejos
Clasificacin Frankel para deficit neurolgicos en pacientes con injurias de medula espinal da
pronostico(enEEUUsellamaASIA)
A.
B.
C.
D.
E.

Absentmotorandsensoryfunction
Sensationpresent,motorfunctionabsent
Sensationpresent,motorfunctionactivebutnotuseful(grade23/5)
Sensationpresent,motorfunctionactiveanduseful(grade4/5)
Normalmotorandsensoryfunction

EscalaMRC(MedicalResearchCouncil)permitedefinirgradosdefuerzamuscular
Grados: M

0
1
2
3
4
5

Parlisistotal
Contracturadetectable
Nologravencergravedad
Logravencergravedad
Menosdelonormal
Podertotal

152

Evaluacinclnica:

Examenrectalesmandatorio:tonoysensacinentodopacienteconsospechadefractura
decolumnadebehacersetactorectal
Reflejobulbocavernoso
Las alteraciones de examen rectal y el reflejo bulbocavernoso, son indicadores de lesiones
medulares
Monitoreocontinuodesignosvitales

Evaluacinradiolgica:
Columnacervical

Todopacientequesesospecheunalesindecolumna
Radiografa,TACoRNM
RadiografadebemostrarhastadiscoC7/T1SIEMPRESEPUEDE
1) Radiografanormallateral(15%defalsosnegativos)
2) TomadelnadadorencasodequenosalgaC7
3) Transoral
Radiografasdinmicasdebensertomadasporespecialistas
Queesloqueseveenunaradiografanormal?
1) 4crneos
2) Columnaopilaranterior
3) Elementosdelbulboposterior
4) Apfisistransversa
5) Apfisisespinosa
AniveldeC3elespaciodelaspartesbandasnopuedesermayor
de4milmetros,enlasombraqueseveenlaradiografapreoseasiestaaumentadasedebe
asumirquehayunhematoma,habitualmenteretrofarngeo
Buscar:
Aumentodistanciainterespinosa
Prdidadealineamientoyrotaciones
Fracturasdelcuerpo,masaslateralespedculosoapfisisespinosas
Msde11deangulacino3mmdetraslacin
Aumentodepartesblandas
Prdidadelordosisfisiolgica(ojo!Sincollarcervical)
Tracolumbar

Prdidadealineamiento
Fracturasdelcuerpovertebral,elementosposterioresespinososotransversos
Espaciointerpedicular
Distanciainterespinosa
Prdidadealtura,acuamientoycifosis

Laincidenciadeunasegundalesinespinalllegaal20%deloscasosSihayunafracturaenunpunto
delacolumna,tomarradiografadecolumnatotalocuerpografadecolumna.
PuntoscrticosenlosqueelTACesdeutilidad:

Uninoccipitocervical
C1C2

153

Unincervicotorxica
Reginsacroiliaca

RNMeslanicaqueevalapartesblandas.
Radiografasdinmicas(peligro)Columnacervical
Pacienteinconscientenoserealizanradiografasdinmicas

Arreflexiaflccida
Ventilacindiafragmtica
Respuestaaldolorarribaynodebajodelaclavcula
Bradicardiaehipotensin
Priaprismo

Tratamientodeltraumaraquimedular:severaenneurociruga

FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL SUPERIOR:

Anatomafuncional

Entreloscndilosoccipitales
C1yC2altamenteespecializadas
50%delarotacindelacabezaserealizaentreC1yC2
Estabilidad entre C1 y C2 es casi por completo dado por
ligamentos
Raramentesonquirrgicas,generalmenteortopdicas
Fracturasdecndilosoccipitales:

TipoI PorImpactacin
TipoII Asociadasafracturaoccipital
TipoIII Rotacinyavulsin

Tratamiento

Compromiso:seooligamentoso
Luxacinatlantooccipital:

Fatalconfrecuencia,habitualmenteincompatibleconlavida

Tratamiento

Quirrgico
Notraccionar
Fracturasdelatlas:

Porcompresinaxialsimtrica(Jefferson)
Porcompresinaxialasimtrica
Arcoposterior(hiperextensin)
Notanmalas
Tratamientosegncompromiso,generalmenteortopdico

154

Lesionesdelligamentotransverso:

Inestabilidad(contieneelodontoides)
tillatransoralparaverC1yC2
Halo o fijacin C1C2, deben estar continuos, si estn abiertos mas de 7 milmetros debe
sospecharseunJefferson
Subluxacinatlatoaxial:

Portrauma
Haloofijacin

Fracturasdelodontoides:

10%dedaoneurolgico
Asociacinconotraslesiones
Tratamientosegnestructura

Espondilolistesisdelaxis

InestablesIIyIII
Hangman

FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL INFERIOR:

155

Estabilidad:

Msde11angulacino3,5mmdetraslacin(Cadadeligamentoscentrales)
Mecanismos
1) Hiperextensindisruptiva
2) Hiperextensincompresiva
3) Flexindisruptiva
4) Flexincompresiva
5) Compresinaxial
6) Rotacin
Fracturastoracolumbares:

Lesinneurolgicaen15a20%vs40%encervicales
Frecuentefaltadedg
Causas
1) Accidentesautomovilsticos
45%
2) Cadas

20%
3) Deportes

15%
4) Violencia

15%
Anatomayfuncin:
1) Medulaespinal
2) Caudaequina
3) Arcoreflejo
4) Shockespinalevaluarreflejobulbocavernoso
5) Shockneurognico
Clasificacin:Denis
1) 4mecanismos
Compresin
Distraccin
RotacinC
Traslacin
2) 4tipos
CompresivasA
Bust
FlexindistraccinB
Fracturadislocacin
Laquemasseusaes:A,ByC

TipoAPORCOMPRESION

156

Daocausadoporcargaaxial,c/selementosdeflexin.
Asociadaconprdidadealturavertebralyfracturaprimariadelcuerpo.
Ligamentoposteriorintacto.
Sindesplazamientosagital.
Clasificacin:
A1Impactacin
A2Separacin(split)
A3Burst
Lesin neurolgica asociada en un 14%,
habitalmenteA3

TipoBPORDISTRACCION

Daodeelementosanterioresyposteriorespordistraccin
Casisiempredisrupcinpost.pormecanismodedistraccinyflexin.
Raro por distraccin y extensin, ocasionan disrupcin anterior y secundariamente dao a
elementosposteriores.
Clasificacin:fracturaTipoAasociadaacompresin
B1Ligamentosa,flexodistraccin
B2sea,flexodistraccin
B3Rupturaanterior,Hiperextensin
Lesinneurolgicaasociadaenel32%,habitualmenteB3

TipoCPORROTACIN

Disrupcindeelementosanterioresyposterioresmsrotacin.
Msinestableporprdidadeestabilidaden3planos.
Altaincidenciadelesinneurolgica.
Clasificacin:
C1TipoAconrotacin
C2TipoBconrotacin
C3Cizallamientoyrotacin
Lesinneurolgicaasociadaenun55%,habitualmenteC2

Tratamiento:Corcetconbarras,yotros.Dependedelaexperticiadeltraumatlogo

157

1.- CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

OSTEOARTICULARES PIGENAS

DEFINICIN:
Artritis Sptica-Supurada-Pigena:
Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de
microorganismos pigenos.
Las infecciones osteoarticulares son inflamaciones especficas causadas por microorganismos
detectables. La mayor parte de ellas son pigenas (productoras de pus) como la osteomielitis,
artritis sptica y la tenosinovitis supurada. Otras son granulomatosas (productoras de
ganulomas) como las artritis tuberculosas, infecciones por hongos.
Es lo mismo hablar de artritis sptica que de artritis supurada, que de artritis crnica.
EPIDEMIOLOGIA:

Las infecciones osteoarticulares no son homogneas en su curso existiendo un amplio

rango de posibilidades clnicas. La ms leve, comn en la experiencia peditrica, es la
de un nio en el que nunca se llega a confirmar el diagnstico y que se resuelve con un
tratamiento mnimo. La ms grave puede ser la de un recin nacido con una infeccin
estafilocccica en una cadera, que lo convierte en un paciente ortopdico para toda su
vida, hacindonos recordar el precio de la indecisin teraputica. Entre estos dos
extremos se sitan la mayora de los pacientes.
Durante los ltimos aos la incidencia de la infeccin sea y/o articular aguda por
grmenes pigenos ha disminuido, pero han aumentado las infecciones de curso
subagudo y crnico asociadas o no a implantes. Tambin en los ltimos aos existe un
aumento de incidencia en infecciones de tipo tuberculoso e infecciones causadas por
otros grmenes gramnegativos y hongos en pacientes inmunodeprimidos.
CLASIFICACION:
1) Osteomielitis Aguda Hematgena
2) Osteomielitis Aguda Secundaria
3) Osteomielitis Crnica y Osteitis
4) Osteoartritis Aguda Hematgena
5) Artritis Pigena Aguda
6) TBC Osteoarticular
La patologa infecciosa pigena, segn causas, puede dividirse en:
a) Osteomielitis hematgena, infecciones por grmenes pigenos que asientan en el
tejido seo. Pueden ser por su evolucin, formas agudas, subagudas y crnicas.
b) Artritis spticas o infecciones que afectan al espacio articular causadas por
grmenes pigenos.
c) Infecciones postquirrgicas, asociadas a implantes del tipo osteosntesis o bien
prtesis.
ETIOLOGA ARTRITIS PIGENA:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Gonococcus
Gram (-)
Esto es lo ms frecuente y al saberlo, entonces, a ciegas aplicamos un tratamiento de shock en
la artritis sptica (que se puede comparar a un abdomen agudo), hay que ir directamente a
tratar la infeccin. Los microorganismos ms frecuentes que vamos encontrar en una artritis
pigena son el Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pyogenes, Gonococcus, Gram(-)

158

(pregunta de EMN). Pero si nos preguntan cuales son los ms frecuentes, decir Staphylococcus
Aureus, Streptococcus Pyogenes es correcto.
PATOGENIA:
Los grmenes llegan a la articulacin, por una de las siguientes vas:
- Hematgena
- Contigedad/Continuidad
- Directa
Se produce por un embolo sptico, un foco a distancia, por contigedad o continuidad, o por
falta de precaucin al puncionar una extremidad que est inflamada (vale decir un proceso
iatrognico, as es que siempre mantener asepsia en estos procesos).
1. Primera Etapa / Sinovitis (Hiperemia, tumefaccin, Infiltracin Leucocitaria de la
Sinovial). Derrame articular seroso / seropurulento
Usualmente esta etapa no la veremos en la prctica. Eso porque los nios son
inquietos, y se caen lo cual les erosiona la piel, pueden tener imptigos u otras cosas
que provocan aumento de volumen. Por tanto si se le inflama la rodilla (hiperemia,
tumefaccin, derrame), es probable que las mams no consulten (ya que se tiende a
pensar que es parte de la vida del nio que se le inflame la rodilla, lo cual obviamente
no es as).
2. Segunda Etapa / Flegmn Capsular (exudado seropurulento)
Esta etapa la veremos, y es la cual es parecida a un abdomen agudo, desde el punto de
vista que la infeccin para tratarla hay que sacarla, vale decir, se debe abrir para
evacuar.
3. Tercera Etapa / Artritis (Dao del cartlago articular / condrolisis / osteolisis)
Ac ya hay dao en el cartlago articular, el cual se empieza a deshacer. Esta gravedad
depender de la virulencia del germen.
4. Cuarta Etapa / Anquilosis (Anquilosis fibrosa, Anquilosis sea)
Aqu tendremos fijacin de la articulacin (anquilosis), la primera etapa es anquilosis
fibrosa y la segunda es sea. Se da debido a un mal manejo de las etapas anteriores.
Factores predisponentes:
- Infeccin en General
- Diabetes Mellitus
- Inmunodepresin
- Frmacos / Corticoides
- Desnutricin
- Drogadiccin
- Alcoholismo
Los drogadictos hoy en da tienen alta incidencia. Si el individuo esta con infeccin general por
bacteremia es probable que lleguen a articulacin los grmenes y puedan producir este
proceso. Ahora tener en cuenta a los pacientes que son artrticos reumatoideos que estn
usando corticoides, los desnutridos (provocado por alcoholismo crnico), son grandes
candidatos si llegan con una rodilla grande caliente.
Edad:
Los ms afectados son los nios y adolescentes.
Ubicacin:
a) Rodillas (nios/adolescentes) Esencialmente aqu se da el mayor porcentaje de casos.
b) Caderas (lactantes/nios menores) en los lactantes hay una patologa, Sinovitis
Transitoria de la Cadera, que es una artritis viral, por ende no es sptica, pero se debe hacer
diagnostico diferencial, y se debe abrir quirrgicamente la cadera ante alguna alteracin en
sta, es mejor pasarse y pensar mal en el tratamiento que ser observador de un cuadro que,
en el caso de estfilo y estreptococo, rpidamente acabarn con la cadera.

159

c) Hombro (tercera edad) Se ve poco

d) Columna (tercera edad) Se ve principalmente en TBC seas, y es ste el sitio ms comn
CLNICA:
Nios y adolescentes:
- Cuadro agudo general
- Fiebre / calofros / postracin
- Inapetencia
- Dolor Espontneo en articulacin comprometida (con impotencia funcional)
Articulacin caliente, roja, nio que grita antes de que se le vaya a tocar la rodilla son signos
sugerentes de que esa rodilla esta infectada.
Clnica de la articulacin Comprometida:
- Dolor Espontneo
- Aumento de Volumen
- Enrojecimiento Cutneo
- Aumento del Calor Local
- Impotencia Funcional
- Posicin Antilgica
- Puerta de Entrada Observable
Si intentamos hacer extensin de la articulacin (la cual va a estar semiflectada), no lo vamos a
lograr.
Hay que estar atentos en encontrar la puerta de entrada de esta infeccin. En un nio pensar
como foco un imptigo, infeccin urinaria, amigdalitis.
Frente a un cuadro infeccioso (general, respiratorio, urinario, etc.) en un nio, pensar y tener
en cuenta siempre la artritis sptica.
Ttrada De Celsius:
- Dolor, Tumor, Calor, Rubor
Es indicativa de inflamacin local, y la encontraremos en la articulacin comprometida.
Triada Antlgica:
- Actitud o Posicin Antilgica en 30 De Flexin
- Contractura Muscular
- Rigidez Articular
EXAMENES:
(No se diagnostica por imgenes, ni exmenes, sino que CLNICAMENTE)
1. Puncin Articular:
- Caracteres fisico-qumicos del Lq. Sinovial
- Tincin de Gram
- Cultivo y Antibiograma
2. Hemocultivo pensando que es un mbolo sptico
3. Exmenes Hematolgicos
- VHS,
- PCR
- Imagenologa: Radiologa
- Cintigrama seo
- TAC
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
- Enfermedad Reumtica Activa
- Artritis por Cristales (Gota / Condrocalcinosis)
- Artritis Reumatodea Monoarticular
- Artritis Reumtica

160

- Procesos Infecciosos Periarticulares de Partes Blandas

- Estados Infecciosos
- Tumores (Sarcoma de Ewing)
En las salientes seas del organismo tenemos las bursas, las que se pueden estimular a
producir liquido sinovial, produciendo aumento de volumen (el que pude estar infectado o no).
Es comn ver bursitis, inicialmente sin complicaciones, las que se han sobreinfectado por
punciones mal hechas. Esto es una infeccin periarticular, no articular.
El sarcoma de Ewing, es un tumor que esta mas alejado de la articulacin, por lo tanto es ms
difcil entrar a confundir un Ewing con una artritis pigena sobre todo en la rodilla.
TRATAMIENTO:
Es una URGENCIA (tenemos 6 horas para resolverlo aprox.) mdico-quirrgica:
1. Antibioticoterapia
2. Drenaje Quirrgico (Puncin / Artrotoma)
3. Inmovilizacin (Mejor manejo del dolor)
4. Reposo
5. Rehabilitacin
Si hay pabelln, entrar a abrir articulacin para lavarle la zona comprometida, si no es as,
mejor derivar a un lugar donde est disponible y le puedan hacer puncin para cultivo y
estudio. Este cuadro debe ser resuelto medianamente en Servicio de Urgencias, tener presente
que Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (por epidemiologa) son los causantes y
provocan un rpido deterioro seo (condrolisis, osteolisis). Por tanto, hacer un drenaje
quirrgico (artrotoma) es ms importante que una puncin. Despus de abrir la articulacin y
hacer el lavado, hay que inmovilizar (para que la articulacin no siga sufriendo y permita el
proceso de rehabilitacin).
Tratamiento de Artritis Sptica/Antibiticos:
Cloxacilina
- Nios: 150 a 200 mg/Kg c/6hrs EV
- Adultos: 1g c/6hrs EV
- Hoy es bueno agregar Gentamicina
Otros:
- de acuerdo al germen causante y
- segn cultivo y antibiograma.
- Esto lo evaluamos despus del cuadro agudo, primero es emprico
Tiempo:
- 1 mes (2 meses si existe Osteitis)
- Luego del tratamiento endovenoso pasamos a tratamiento oral.
OTROS DIAGNSTICOS AFINES:
- Sinovitis Transitoria de la Cadera (es viral, se da mucho en lactantes, y es mejor abrir
y confundirla por una artritis sptica que esperar y que se nos pase la artritis sptica)
- Artritis Gonoccica
- Artritis Sifiltica
- Artritis Bruselsica, es rara de ver
- Artritis Tfica, es rara de ver

161

2.- TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

DEFINICIN:
Se trata de lesiones infecciosas esquelticas provocadas por el Mycobacterium tuberculosis.
Actualmente debido a las mejoras econmicas y sociales, al descubrimiento de drogas,
vacunacin sistemtica con BCG, su frecuencia ha disminuido mucho en los pases
desarrollados. Recientemente parece haber un recrudecimiento por la presencia de infecciones
en pacientes inmunodeprimidos. Se calcula que afecta a una poblacin de 10 millones de casos
activos con una mortalidad de 3 millones de casos por ao. La infeccin tuberculosa afecta al
esqueleto con una frecuencia de 1 al 6%.
Es una enfermedad General del Organismo con un foco seo. Proviene de siembras
hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar simultneamente lesiones del rbol
urinario, pulmonar, hueso (esqueltico). La pobreza y los problemas socio-econmicos estn
estrechamente vinculados a la *Tisis.
Esta en retirada pero no ha desaparecido. La artritis sptica tuberculosa siempre es
secundaria a un proceso que se aloja en el pulmn, de ah sale un mbolo que por las
condiciones de la circulacin articular se asienta en la articulacin. Donde ms se ve es en
columna vertebral. Puede dar siembras simultaneas (y deben buscarse) en articulaciones,
pulmones y en vas urinarias (sobretodo si es TBC miliar).
*TISIS es el nombre con que se conoca a la Tuberculosis antiguamente.
PATOGENIA:
Anatoma Patolgica:
- mbolo Bacteriano
- Folculo de Zoster
- Tubrculo Miliar (Caseificacin)
- Granulaciones (Barrera de brotes Conjuntivo-Vasculares)
Segn predomine la granulacin reactiva o la Caseificacin, tenemos las formas granulosa o
caseosa.
La lesin esqueltica es, en general, sea, y desde all, puede propagarse a la articulacin.
La infeccin sea TBC es un proceso ltico. Es decir es destructivo. Esto lo vamos a ver en
alcohlicos (desnutridos) que si presentan fstulas en las articulaciones o en las cercanas
pensar que puede haber una tuberculosis. Se vern desnutridos, transpiran en la noche, andan
a mil por hora, son los sntomas de la TBC a los que se agregan dolores articulares y dificultad
para moverse.
Fstulas:
- Directa (desde articulaciones superficiales)
- Alejadas (por formacin de abscesos fros)
Generalmente se ve con una rodilla ya en semiflexin, con atrofia y la calidad de los tejidos es
acartonada, esto es lo que se ve generalmente porque se ha pasado en parte la infeccin.
CLNICA:
- Signos de Impregnacin Toxibasilar
- Dolor
- Dificultad Funcional
1. Triada Inicial: Dolor espontneo y/o provocado, impotencia funcional, contractura muscular
2. Triada Intermedia: Posicin viciosa, atrofia muscular, tumefaccin de partes blandas
3. Triada Tarda (Complicaciones y Secuelas):
- Abscesos fros,
- Deformidades:
- subluxaciones, rigideces (anquilosis) y acortamiento

162

EXAMENES:
1) Investigacin Etiolgica (Koch) en esputo o lavado gstrico
2) Identificacin del Germen (cultivo e inoculacin)
3) Microscopa
4) Radiologa: (Marcha retrasada con respecto a la sintomatologa clnica)
El tejido de granulacin TBC, el Caseum y la fibrosis, tienen la misma densidad radiogrfica
que las partes blandas
Radiologa:
- Atrofia sea:
- Osteoporosis Regional
- Focos seos:
- Granulacin
- Caseificacin
- Fibrosis
- Lesiones Articulares:
- Fungosidades o depsito de Caseum Articular
- Pinzamiento Articular
- Lisis del Tejido seo Subcondral
- Imgenes Extraseas:
- Abombamiento de Partes Blandas
- Abscesos Fros (no hay calor local donde esta el absceso, a diferencia de la artritis
sptica)
- Secuelas:
- Fusin de Cuerpos Vertebrales
- Subluxaciones
- Anquilosis
TRATAMIENTO:
En chile el tratamiento de la TBC tiene que ser demostrado, no se puede iniciar el tratamiento
de la TBC si no se tiene antes demostrado la presencia del bacilo de KOCH o bacilo acido
resistente, esa es la norma ministerial. Este cuadro no es una urgencia, pero si tiene varios
componentes:
1) Mdico
2) Ortopdico
3) Antibitico
4) Ciruga
El Tratamiento debe iniciarse precozmente con el fin de evitar las destrucciones.
El Tratamiento precoz no autoriza a dar drogas sin contar con un diagnstico de certeza

Anexo: ARTRITIS SPTICA, GENERALIDADES

(sin diapos, Dr comienza a hablar a modo de resumen)
1.- CAUSAS:
Cuando es DIRECTA es porque uno introdujo un microorganismo dentro de la articulacin y
cuando es por contigidad o INDIRECTA es por un mbolo sptico o por infeccin de la
vecindad como es la osteomielitis, la celulitis.
Clasificacin:
Como en el nio la circulacin de los cartlagos de crecimiento es lenta, se van a crear nidos de
microorganismos, que en un momento pueden producir la destruccin del tejido esponjoso, van
a romper el periostio y van a romper la articulacin y van a seguir hacia la destruccin del
cartlago articular. Esa es la causa por Vecindad de una artritis sptica, primero llega al hueso y
de ah a una articulacin.

163

En el nio hay que tener presente el Trauma. Los vamos a encontrar en la etapa de flegmn
articular, no en sinovitis (porque ah se nos va a pasar) pero si lo dejamos pasar del flegmn
(que es la presencia de pus dentro de la articulacin) es muy ltica muy destructiva, va a
producir alteracin del cartlago articular y si no actuamos a tiempo con la presin del flegmn
articular va a producir la lesin del hueso subcondral y si no nos preocupamos y el organismo se
defiende vamos a llegar a la anquilosis, esto todava ocurre.
2.- CLINICA:
En el nio podemos encontrar flexin de la cadera, puerta de entrada desde un imptigo (que
todava se ve bastante), irritabilidad, falta de movilidad de la cadera.
Lo ms frecuente tanto en el adulto como en el nio es rodilla, cadera y hombro.
3.- EXAMENES:
Radiologa: no nos interesa, a no ser que veamos destruccin del espacio articular con
disminucin de este espacio.
Cintigrafa y Ultrasonido: no nos dicen nada.
Puncin:
- Bajo el acromion esta la bursa subacromial que es la que se infecta y duele.
Tocando el acromion bajo se punciona y se encuentra liquido y esta bursa esta en
contacto con la articulacin.
- En el codo es sobre la cabeza radial, tocamos el epicndilo y abajo, si se empieza a
rotar, tocamos la cabeza radial. Entre esta y el epicndilo se puede puncionar.
- Con el paciente de lado, tocando en el trocnter mayor llegamos justo al cuello del
fmur.
- En la rodilla tomar la rotula y desplazarla hacia lateral entonces queda un espacio
entre el borde de la rotula y el cndilo medial, que es un espacio bastante amplio,
donde uno puede puncionar e introducir por ejemplo corticoides o puncin
evacuadora en artritis sptica. En el fondo de saco supralateral es donde se punciona
ms o menos (pero recordar que entre la patela? y la piel est la bursa rotuliana que
tambin se puede infectar o inflamar (bursitis) y el manejo es distinto).
4.- RESUMEN:
Artritis sptica.
Recordar la etiologa de artritis sptica, el tratamiento es hasta un mes. El que en un principio, a
parte de ATB, es primero limpiar la articulacin abrindola (artrotoma). Esto lo hacen los
reumatlogos. Los traumatlogos no estn de acuerdo con tantas punciones, ya que se pueden
introducir ms microorganismos (aparte de los que ya tiene). Tambin es importante la
movilizacin para evitar adherencias intraarticulares.
Tuberculosis osteoarticular.
El microorganismo llega a la etapa de unin disco - cuerpo vertebral produciendo una
inflamacin y destruccin del disco (discitis). La destruccin por gravedad comienza por el
borde del psoas hasta llegar bajo la regin inguinal. Se va a producir una pelota que muchos
piensan es un ganglio, pero se debe sospechar cuando este es ms grande de TBC articular y
pedir radiografa de columna lumbar. Es decir, la tuberculosis produce discitis junto a
destruccin de las lminas adyacentes intervertebrales. Esto es lo que nosotros vemos, no
podemos ver la etapa de la discitis, sino que vemos la etapa de cicatrizacin, de anquilosis. Se
destruye el disco y empieza a descender por gravedad por el borde del el psoas.
En la artritis sptica tuberculosa podemos observar una especie de granos de arroz pero ms
grandes, blancos, estos son los grnulos de la TBC. En la TBC es importante revisar (en la Rx)
las caras articulares, que se vern como en sacabocado y el tratamiento es el mismo que en las
tuberculosis generalizadas.
Manejo:
Uno puede puncionar, pero lo ideal es tener a mano los elementos como para abrir una rodilla,
para abrir una cadera, etc, porque no se saca anda con puncionar y extraer el lquido para el
estudio, por que si se est en un hospital chico, no hay personal para hacer ese estudio y el

164

cultivo de ese liquido. Pero si se puede sacar lquido con la finalidad de disminuir el volumen y
de esta manera tambin la tensin.
Importante tener presente las causas (etiologa: S. aureus y S pyogenes) de artritis sptica, tratar
con Cloxacilina y Gentamicina. En el nio buscar la puerta de entrada, y en el lactante tener
presente la sinovitis transitoria de cadera (viral y autolimitada). Para pasar del tratamiento EV
a oral hay que seguir con la misma indicacin de las dosis, es decir, 150 a 220 mg/Kg en nio, y
en adulto 1 gramo de Cloxacilina. Si es posible siempre ms de un mes, porque pueden quedar
microorganismos.
Un mbolo pasa con un microorganismo al hueso y empieza infectando la capa ms superficial,
los *conductos de Havers y despus la mdula y el hueso y esas son las distintas etapas de la
osteomielitis. Nosotros vamos a ver cuando el microorganismo esta en la parte de la cavidad
medular (mielitis) y desde ah se produce la destruccin del hueso que puede afectar a las
paredes del hueso. Cuando empieza a comprometer el periostio es cuando duele y cuando
empieza a afectar las metfisis (donde la circulacin es menor), puede que se reproduzca esta
mielitis produciendo una destruccin mayor, y por rotura de la sinovial articular pueda dar
origen a una osteoartritis sptica. Ese es el ciclo que ms se da, al revs es ms difcil, a no ser
que yo haya puncionando la articulacin y pasado ms all del cartlago llegando hasta el hueso
en una persona de edad con osteoporosis, siendo en ese caso la persona que punciona la
originante de la osteomielitis.
* conductos de Havers: en el esqueleto humano, el Sistema de Havers es una unidad
estructural y repetitiva que constituye la capa exterior de la masa slida (un hueso compacto)
de los huesos ya maduros. Estas unidades estructurales tambin se denominan Osteonas. Las
osteonas mejor configuradas son las que se encuentran en la difisis de los huesos largos,
donde forman cilindros que recorren la longitud de la misma (de arriba a abajo). Cada osteona
consta de 4 a 20 laminillas concntricas dispuestas alrededor de un grupo de vasos sanguneos,
albergados en el interior de un canal central llamado Conducto de Havers, con su eje
longitudinal paralelo al eje longitudinal del hueso. En el interior de este conducto existen
adems terminaciones nerviosas amielnicas. Los conductos de Havers se comunican entre s,
con el periosteo y tambin con la cavidad medular.
Causas:
Si interrogo al paciente y seala que se peg en la zona afectada, lo ms probable es que sea una
artritis postraumtica. Pero si un nio tiene un compaero que est resfriado, lo ms probable
es que sea una artritis sptica viral, porque no esta el antecedente traumtico, no tiene erosin,
ni imptigo, etc. Ah lo que se puede hacer, si es mucho lquido, se debe puncionar para
evacuar. Si tiene mucho lquido, aprovechar de hacer el estudio inmediatamente para saber la
calidad de leucocitos que tiene. Si hay un flegmn no va a salir *lquido articular sino que
uno especie de crema pastelera.
*Lquido articular: fluido viscoso y claro. Tiene la consistencia de la clara de huevo. Su
composicin es la de un ultrafiltrado del plasma, con la misma composicin inica. El lquido
contiene pocas protenas y clulas pero es rico en cido hialurnico sintetizado por los
sinoviocitos de tipo B. El lquido sinovial reduce la friccin entre los cartlagos y otros tejidos
en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento.

FIN

165

OSTEOMIELITIS
Definicin:

Infeccin Bacteriana Pigena localizada en el hueso. Debemos considerar que el hueso se

infecta en etapas tempranas de la vida, o sea, en la niez y en la adolescencia donde se
manifiesta como una osteomielitis aguda. En cambio, en el adulto se presenta la osteomielitis
crnica, que es el proceso de osteomielitis no tratado adecuadamente.

Patogenia:

La infeccin puede llegar al hueso a travs de la Va Hematgena (Directa), o sea, por

un embolo; o por Vecindad (Extensin) en el caso de que tengamos un proceso sptico en la
piel muy cerca del hueso, como por ejemplo en la pierna, donde en este caso la infeccin va
progresando hacia medial comprometiendo el periostio, hueso, etc.

Osteomielitis Aguda (Directa):

Esto sucede en el nio y adolescente
Herida Cortante Profunda: nos puede llevar tambin a una Osteomielitis crnica
Fractura Expuesta
Intervencin Quirrgica: En el nio uno muchas veces tiene la necesidad de puncionar un
hueso, esta puncin debe ser hecha en la ms estricta asepsia.
Infeccin de la Piel

Evolucin de la infeccin:

Desde el foco primario como una amigdalitis, piodermitis, estreptococcia, imptigo, etc.,
la infeccin va progresando, si no es tratada en forma correcta, comprometiendo otras reas del
hueso, de la extremidad, o del organismo.
Es importante considerar que la irrigacin del hueso llega por la arteria nutricia que llega
mas o menos a la mitad de la difisis, alimentando totalmente al hueso; por lo tanto si la
infeccin es por va hematgena la infeccin va a llegar preferentemente al canal medular
comprometindolo lo que recibe el nombre de mielitis, y cuando compromete la totalidad del
hueso se llama medulitis. Ahora bien, si pasa las barreras del cartlago de crecimiento o por va
linftica puede comprometer la articulacin vecina teniendo una Haversitis o artritis sptica. Si
esto persiste se puede llegar a una septicemia o una septicopiohemia generalizada (osteitis /
periostitis). Hay que recordar que en el nio el periostio es una estructura gruesa e
independiente, no como en el adulto donde el periostio se va a ir adelgazando a medida que
pasan los aos.

Localizaciones Primarias:

Las principales localizaciones de la osteomielitis aguda o hematgena son en las zonas

donde la circulacin sea mas lenta por la estructuras de crecimiento.
Fmur: metfisis inferior
Tibia: metfisis superior
Cerca de la rodilla
Hmero: metfisis superior
Corresponden a las metfisis ms activas del esqueleto, con un crecimiento rpido.

Etiologa:

Es importante considerar los patgenos ms frecuentes que son los estafilos y los

estreptos que son los que se llevan el mayor porcentaje.

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Pregunta de Prueba !!!

Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Epidermidis
Streptococcus Pyogenes
Haemophilus Infuenzae
Salmonella Typhi
Neumococcus
Bacilo de Koch
Hongos, Parsitos.

Etiopatogenia:

Osteomielitis Hematgena Aguda del nio

Osteomielitis de los Adolescentes

Lo ms importante para hacer el diagnstico de una Osteomielitis Aguda es

SOSPECHARLA. Ante una sospecha en el nio siempre hay que puncionar, el hueso del
nio es blando. Por lo tanto sirve para diagnstico ya que solicitamos cultivo y como
tratamiento, porque el hecho de descomprimir el hueso se alivian los sntomas del nio.
Hay que recordar tambin que en el RN y en los lactantes uno para hidratar a un nio en el
caso que no encuentre vena es hacer una osteoclisis y por ah dar los lquidos.

Cuadro Clnico:

Sndrome Febril
Contractura Muscular Antilgica
Dolor Exquisito, bien localizado
Adolescente o Nio (10-20 aos)
Foco Sptico Primario Evidente (Staphylococcus)
Antecedentes de Traumatismos varios das antes de su eclosin. Poner atencin de algn
golpe contra un fierro, o cualquier otro tipo de trauma.

Laboratorio:

Como en toda infeccin el laboratorio va a mostrar un cuadro sptico

Cintigrama con Tecnecio o Galio (+) a las 48 horas
Radiologa: si se ven alteraciones a la radiografa es porque ya hay un proceso infeccioso
que se ha diagnosticado tardamente. Se puede observar:
Cavidades intraseas alteradas / abceso
Segmentos seos aislados / secuestro
Deformidad de la silueta sea / involucro

Ante esta patologa lo importante es la Sospecha y actuar

rpidamente, no hay que esperar que se alteren los parmetros
hematolgicos o la radiografa.
El esperar que los signos clnicos y radiolgicos sean ya evidentes
para decidir a actuar (operar), con seguridad la intervencin ser
tarda y la cronicidad ser inevitable.

Tratamiento:

Hay que pensar en un estafilo o estrepto, por lo tanto el

tipo de antibitico que hay que darle es cloxacilina y gentamicina, y luego con los resultados de
laboratorio adecuar la terapia al antibiograma. Pero lo ideal es:

167

Antibiticos endovenosos por 20 das

Oral, hasta 40 das
Inmovilizacin: para atenuar dolor en el nio es relativo
Lo importante es el Drenaje de abceso y/o colecciones seropurulentas. Hay 2
posibilidades que tengamos una piodermitis con un estreptococo y la osteomielitis.

En resumen:

Osteomielitis Aguda = Nio = golpe en la extremidad = puncin

El periostio es la zona con mayor inervacin por lo tanto si se hace una puncin y se
descomprime el periostio vamos a tener menos dolor.
Osteoclisis: lavado seo.

Osteomielitis Crnica
En el adulto es muy raro ver una Osteomielitis Aguda, a no ser que sea por hongos o por
parsitos.
Los adultos no hacen osteomielitis aguda, solo crnica o reagudizacin de esta, y tambin
hacen artritis sptica.
Proceso de infeccin del hueso que se da en el adulto, la cual no ha sido o ha sido mal
tratada.
Secuela de una Osteomielitis Hematgena
Son enfermos que, una vez pasado el cuadro agudo, tratado o no, presentan una supuracin
pigena crnica del hueso (presencia de secuestro, cavidades, fstula), lo que le da el sello
de que la infeccin es crnica son las Fstulas = Osteomielitis Crnica. Las cavidades se van
a ver en la radiografa y el secuestro es parte de un hueso que fue expulsado de la zona de
infeccin.

Reagudizacin de una Osteomielitis Crnica

Hay que siempre tener en cuenta que la O. Crnica no va a presentar curacin, si no que
solo se va apagar hay que tener en cuenta que con los siguientes factores podemos reagudizar
un cuadro de osteomielitis crnica:
Trauma directo
Contusin
Ciruga sea Local
Desnutricin
Alcoholismo
Inmunodeficiencia
Diabetes Mellitus
Condicin Socio-econmico-cultural Adversa.
Por lo tanto hay que poner ojo cuando nos llegue un paciente diabtico, de 60-65 aos con
signos de fstula en la piel, y que ha estado sometido a cualquiera de los puntos anteriores, uno
debe pensar en que se esta reagudizando una osteomielitis.

Clnica:

Dolor Local, espontneo y provocado

Edema
Aumento de Temperatura Local
Rubicundez de la Piel de la zona (eritema)
El paciente ya conoce su enfermedad por lo tanto sabe describir bien lo que le esta pasando
Lo que da el sello a la Osteomielitis Crnica son las Fstulas con involucro, que es
el aumento de la densidad de la cortical del hueso y tambin secuestro, que es un
trozo oseo que la infeccin aislo del resto del hueso y que el organismo lo expulsa.

168

Examenes Imagenolgicos:

Fistulografa: para estudiar la fistula

TAC
Cintigrama: por la posibilidad que tenga focos spticos en otras zonas.
Radiografas:
Zona necrtica densa
Zona osteoltica de extensin variable
Engrosamiento de las corticales / engrosamiento del dimetro del hueso / reaccin
peristica
Abceso seo
Secuestro

Tratamiento:

Antibiticos de primera lnea no se utilizan, ya que es un proceso crnico. Lo primero que

hay que hacer es retirar todo el tejido muerto.
Quirrgico:
Saucerizacin: retirar una parte del hueso (tejido muerto) dejando un canal. A esto
se le dejan Perlas de Antibitico (gentamicina), o en ltimo caso lavar el hueso
constantemente.
Cuando se hace la osteotoma se va a producir un acortamiento de la
extremidad.
Osteoclisis: lavado seo
Inmovilizacin: para evitar el dolor y el trauma.
Soporte General

En el tratamiento es importante tener en cuenta:

La planificacin del manejo de las partes blandas, porque hay que retirar mucho tejido
oseo, para poder hacer esto hay que tener el suficiente tejido blando para dejar
protegida la parte sea.
Identificacin del Germen
Identificacin del Secuestro (Fistulografa)
Control de la Infeccin
Metas del Tratamiento de la Osteomielitis Crnica:
Lo que se quiere es que mientras ms simple sea el tratamiento, ojala curativo y que no
comprometa la funcin. Aunque el tratamiento podra terminar siendo muy complejo, paliativo e
incluso el paciente podra pedir la amputacin (escisin). Nunca hay una curacin definitiva si
no se amputa.

Pronstico:

La osteomielitis crnica debe ser considerada como una enfermedad sin curacin
definitiva.

Otra forma de Osteomielitis Crnica:

Osteomilitis Crnica Esclerosante De Garr: los huesos se ponen radiolgicamente

todos blancos, con mucha densidad.
Absceso De Brodie: huevo que se ve en el hueso despus de un proceso sptico que
un nunca se ha manifestado.
Osteoperiostitis De Ollier

Amputacin en la Osteomielitis Crnica:

Cuando existe compromiso del Estado General

Compromiso Funcional importante
Reagudizaciones muy frecuentes

169

Mltiples Hospitalizaciones
(El paciente SOLICITA la amputacin)
Daniela Lpez

170

Sndromes dolorosos de Partes Blandas

Introduccin

Corresponden al 20% de las consultas en atencin

primaria.
Es muy difcil trabajar con estas patologas porque
en

general

las

personas

presentan

mltiples

sintomatologas.
La primera pregunta que uno se debe hacer y
responder con un paciente que consulta con un dolor es:

Qu es lo que lo duele al paciente? Para as definir

si ese dolor se origina en la parte sea o en la parte
muscular y si es articular o es no articular.
Fundamentalmente a lo que nos vamos a referir
nosotros es al dolor no articular. Este dolor puede ser
localizado o generalizado, de los dolores generalizados
no vamos a hablar mucho porque ese tema se ve en
reumatologa,
este

grupo

dentro

de

podemos

encontrar las fibromialgias

y todos los cuadros de dolor
miofacial, y los otros son los
sndromes de hipermovilidad
articular. Pero en esta clase
nos vamos a referir al dolor
localizado.

171

Sndromes Dolorosos
1. Sndrome de hombro doloroso

El hombro es una articulacin muy compleja, en realidad es un

grupo de articulaciones que lo componen y son 7.

El hombro es una estructura de transicin, donde hay muchas

estructuras blandas que pasan por el, ya sea, tendones, bursas,
y es el lugar de paso de estructuras neurovasculares, por lo
que todos ellos pueden ser causa de dolor.

El hombro doloroso, es un conjunto de patologas que como

buen sndrome se manifiesta por un cuadro clnico que muchas veces es comn a todas ellas.

Se debe considerar que existe una alta gama de patologas que pueden generar dolor en el hombro
desde el punto de vista traumatolgico y tambin existe un grupo de patologas que puede generar un
dolor referido al hombro, que no son necesariamente traumatolgicas.
a. Formas clnicas.
Espondilosis cervical baja
Tendinitis: es la que ms predomina.
Alteraciones degenerativas y artropticas (AR): tiene el segundo lugar de prevalencia.
Necrosis avascular
Capsulitis adhesiva: hombro doloroso crnico
Hombro congelado
Distrofia simptico refleja
Sndrome cervical y cervicobraquial

De estas formas uno debe hacer la diferencia con el dolor referido al

hombro, donde tenemos:
Espondilosis cervical C5 - C6
Infarto al miocardio: dolor agudo en hombro y brazo izquierdo
Angina inestable
Lesiones pulmonares (TBC, tumores)
Clico biliar
b. Clnica (dolor intrnseco del hombro)

Empeora por la noche y al recostarse sobre el hombro, a diferencia de un paciente que

tiene un dolor referido al hombro (como por ejemplo, un tnel carpiano) en que
habitualmente si se toca o comprime el hombro, este no le duele.
Se agrava con la abduccin de 90 y la flexin anterior
Se puede irradiar a antebrazo y mano, e incluso tambin a la columna cervical.

172

c. Grupo etario
Entre los 20 a 30 aos, en este grupo en general el dolor es a causa de alguna actividad
laboral o deportiva, predominando las tendinitis de distintos tipos
a consecuencia de actividades repetitivas o traumatismos (ftbol,
ciclismo)
Traumatismos a repeticin (sobreuso)
Inestabilidad glenohumeral, en aquellos pacientes que han tenido una
luxacin de hombro o que son hiperlaxos, favoreciendo luxaciones del
hmero.

Entre los 40 a 50 aos, en este grupo comienza aparecer la tendinosis, que es una patologa
degenerativa que afecta los tendones a diferencia de la tendinitis que es una alteracin
inflamatoria. La tendinosis al ser un proceso degenerativo tiende a ser bilateral y afecta a
tendones que son de un dimetro importante. Hay personas que pueden tener tendinosis de
un hombro y que posteriormente tambin harn tendinosis de los tendones aquilianos. Esta
patologa se manifiesta por dolor con alguna actividad especfica. En el hombro por lo
general duele el hombro dominante, sin embargo, la mayora de las veces la molestia es
bilateral.
Sndromes por sobreuso
Tendinitis calcrea: de los tendones del manguito rotador. Habitualmente es una
calcificacin de tipo reactivo o de tipo reumtico, la mayora de las veces se debe a un
conflicto de espacio entre la cabeza humeral y el acromion.
Capsulitis adhesiva.
Entre los 50 a 70 aos
Rotura del manguito rotador: son de origen degenerativo, en general estos pacientes
la mayora de las veces consultan tardamente.
Capsulitis adhesiva
Lesiones degenerativas de articulacin acromioclavicular o glenohumeral
La artrosis primaria del hombro no es muy frecuente
Metstasis tumorales: es importante pesquisarlas a tiempo.
d. Exploracin
Lo primero que hay que observar es la posicin, tumefaccin y arcos de movimiento

173

Observar atrofias musculares: nos da la idea de algn compromiso neurolgico en la gnesis

de este hombro doloroso o de un dolor de hombro que tiene ms all de 6-7 semanas.
Buscar puntos dolorosos locales (regin anterior bicipital, regin lateral en bursa
subdeltoidea y rotadores)
Palpar articulacin acromioclavicular y esternoclavicular

Lo que uno le pide al paciente fundamentalmente es que realice 3 movimientos (maniobra del triple
rascado) que se puede observar en la fig 1.
Puntos de referencia.
Proyeccin de la regin posterior de la espina escapular,
para identificar fundamentalmente 2 estructuras:
Acromion
Articulacin acromioclavicular
Si

uno

palpa

sobre

el

acromion

ah

solamente

encontramos bursas, por lo tanto un dolor exquisito a la

palpacin en esta zona nos indicara una bursitis
subacromial. Si uno se va un poco ms medial a eso y se
palpa la articulacin acromioclavicular y el paciente tiene
dolor puede haber una artrosis acromioclavicular o una
secuela de una disyuncin.

174

Habitualmente si uno se va a posterior del acromion existe un pequeo surco en el cual si uno toca
con un poco de presin se puede encontrar el tendn del supraespinoso, que es uno de los tendones
ms importantes del mango de rotador y el que ms se compromete. Y si uno se va hacia la zona
anterior del acromion se va a encontrar con la porcin corta del bceps, en su insercin acromial, y
con la porcin larga que transcurre y se hace intraarticular y es la que proyecta el dolor a la cara
anterior del hombro.
Exploracin neurovascular
Evaluar y cuantificar fuerza (escalas motoras)
Buscar parestesias (algunos Sd. De compresin nerviosa en antebrazo irradian proximalmente)
Evaluar pulsos distales (Sd. Oprculo torxico)
e. Manejo

Estudio etiolgico:
Rxs. AP, axial: no es muy til, ya que las patologas degenerativas no son muy frecuentes en el
hombro.
Ecografa de partes blandas: esto si nos ayuda bastante. En este momento vendra siendo el
gold estndar de un hombro doloroso idioptico. La ecografa es un examen dinmico.
RNM: es un buen examen, pero es esttico y en esta patologa es muy importante poder evaluar
el movimiento y la relacin de los tendones con las bursas y con los huesos adyacentes, ya que los
pinzamientos del manguito rotador se ven cuando el ecografista evala al paciente y le pide que
haga una abduccin. Por lo tanto el examen ms importante en estos momentos es la ECO de
partes blandas.
Electromiografa

Kinesiterapia lo ms precoz posible para evitar hacer una capsulitis adhesiva

Analgsicos, Relajantes musculares.
Reposo segn clnica

Patologa del manguito rotador

1. Sd. de pinzamiento

Causa ms frecuente de tendinitis del manguito rotador.

En este sndrome se produce un conflicto de especio habitualmente de

origen congnito, que se expresa tardamente. Este conflicto de
espacio esta dado por el acromion por una parte y la tuberosidad
mayor del humero, entre los cuales pasan los tendones posteriores del
manguito rotador, y en casos de pacientes que tengan una alteracin
en la forma del acromion y que desempeen actividades en las cuales

175

tengan que realizar abduccin o mantener las extremidades en elevacin en forma sostenida, en
algn momento se terminar produciendo este pinzamiento.

Dolor crnico secundario al atrapamiento subacromial de los tendones del manguito rotador

Este pinzamiento por lo general en una primera etapa va a producir una inflamacin de la bursa y
en una segunda etapa va a generar inflamacin de los tendones, lo cual nos va a llevar a una
tendinitis.

Etiologa multifactorial
Estructurales (sobreuso, edad, osteofitos)
Funcionales (inestabilidad glenohumeral)

Presenta tres etapas:

Inflamacin: parte con un cuadro de hombro doloroso, que es de baja cuanta, pero que
puede ser recidivante. Y fundamentalmente lo que hay es una inflamacin de los tendones
que puede o no ceder en forma espontnea (< 25 aos)
Degeneracin de fibras del tendn, lo cual genera una disfuncin dolorosa que va a ser ms
larvada y que al persistir puede llevarnos a la etapa 3 (25 y 40 aos)
Desgarro completo por un traumatismo mnimo, en general en pacientes relativamente
jvenes (sobre 40 aos).

Hay que pesquisarlo en forma temprana, ya que en las primeras etapas del pinzamiento el tratamiento es
fundamentalmente mdico, pero ya en etapas avanzadas (desgarro completo) se va a necesitar algn tipo
de reparacin quirrgica.

176

Maniobras para buscar el sndrome del pinzamiento

Maniobra de Jobe: se hace acostado y se le dice al paciente que abduzca y que rote, con esta maniobra
el paciente experimentara un dolor importante, por lo tanto hay que realizarla con precaucin.

Tratamiento
Reposo, AINEs, KNT
Evitar inmovilizacin prolongada
Uso de corticoides locales o intraarticulares en caso que se demuestre inflamacin a travs
de la ecografa.
Ciruga: Acromioplasta artroscpica en etapas intermedias y avanzadas.
2. Tendinitis clcica:

El manguito rotador tambin puede sufrir un depsito de calcio que

habitualmente genera dolor, porque la calcificacin intraarticular que
genera un proceso inflamatorio reactivo y tambin se genera un aumento de
volumen que favorece el pinzamiento. Cursa en tres fases
Tiende a la resolucin espontnea: pero el dr refiere que nunca lo ha visto.
Clnica similar a pinzamiento
Afecta pacientes de mayor edad
Se diagnostica con radiografas, donde se ve la calcificacin.
Tto. Conservador.

3. Tendinitis bicipital

Genera un dolor que es anterolateral

177

Se produce por trauma directo o sobreuso, ya que esta muy expuesto. Cuando se daa genera
limitacin a la elevacin anterior del brazo y un dolor referido a la regin anterior del hombro y al
palpar la apfisis coracoides.

Se realiza la prueba de Speed: se le pide al paciente que mantenga extendidas sus EESS con las palmas
mirando hacia arriba, y uno lo deprime suavemente, y el paciente que tenga una tendinitis del bicipital de
inmediato va hacer una impotencia funcional.

Tratamiento: tambin es mdico, kinesico, y en algunos casos algunos tipos de plastias.

4. Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

Se observa entre la quinta y sexta dcada, mas frecuente en mujeres.

Bilateral hasta un 35%.
Puede ser secundaria a patologa intrnseca o referida al hombro. Frecuente
asociacin con Diabetes, y en estos se ve como patologa idioptica, donde no
encuentra causa etiolgica.
Se restringe la elevacin a 90 y la rotacin se suprime
Dolor mayor durante la noche
Evolucin insidiosa, es tan lenta que el paciente es capaz de adaptarla a sus
actividades cotidianas (paciente no nota el cambio)
Evoluciona en fases: dolorosa, rigidez (no dolorosa) y restitucin (descongelamiento)
Dolor pobremente localizado
Se asocia tambin a otras endocrinopatas (diabetes e hipotiroidismo)
Radiologa normal o leve osteopenia
Puede ser causada por metstasis, radiculopata cervical
Tratamiento: Corticoides, kinesiterapia intensiva y prolongada (3 meses). Ciruga eventual
(capsulotoma artroscpica)

2. Sndromes dolorosos cervicales

Sndrome cervical y cervicobraquial
Segunda causa de consulta de dolor de columna, despus del dolor lumbar
Tres grandes causas:
Traumatismos

178

 Postura
Tensin: causa ms comn
Formas clnicas
Sndrome cervical puro: tpico dolor de cuello que la mayora de las veces es
tensional. Este es lejos el ms comn.
Es importante

Sndrome cervicoceflico: es un dolor que uno no sabe si es una cefalea occipital

hacer la diferencia
entre estos 3 tipos
con irradiacin al cuello o es un dolor cervical que se acompaa de una cefalea.
Sndrome cervicobraquial
Esclerotgeno
Radicular
Sndrome mieloptico
Sndrome cervical atpico
1. Sndrome cervical puro

Es el tipo ms frecuente
Es un dolor en la zona media del cuello, que puede ser uni o bilateral, y que habitualmente se
irradia a la zona de los trapecios, siempre alcanzando solamente hasta el hombro, es decir, nunca
va a irradiar ms abajo de este.
En este tipo de dolor predomina el factor tensional
Etiologa: Irritacin de los ramos posteriores de Luschka

2. Sd. Cervicoceflico

A diferencia del dolor cervical puro que es difuso, este tipo

de dolor tiende a ser ms localizado en la zona occipital
hemicraneo, no solo duele el cuello, sino que en general los
pacientes describen una sensacin de hormigueo.
Sensacin de agujas o alteracin de la sensibilidad
Etiologa: Irritacin del nervio occipital mayor (neuralgia de
Arnold)

3. Sd. Cervicobraquial

Dolor de cuello irradiado al brazo mas all del hombro, y que habitualmente llega a la mano. Este
tipo de dolor puede optar por 2 formas:
Esclerotgeno (difuso) por irritacin de ramo primario posterior (facetas articulares)
Radicular (Dermatmico): esta es la que ms preocupa, por la presentacin de HNP cervicales, las
cuales son muy difciles de manejar.
Es importante conocer algunos signos que nos permitan identificar las races como en la siguiente
tabla. (las que ms hay que saber son C5, C6, C7 que son las que ms se comprometen):

179

OJO: dentro de lo que son las cervicobraquialgias, lo que ms nos preocupa son las HNP de columna

cervical, por lo que se deben tener algunas consideraciones:

El canal medular de la zona cervical es bastante mayor que la zona lumbar por lo tanto los
pacientes toleran mejor las hernias, por lo tanto si un paciente ya tiene manifestaciones
clnicas de una HNP, es porque esta hernia ya es de un tamao bastante considerable. Por lo
tanto de un punto de vista prctico esa hernia exige una ciruga bastante compleja.

4. Mielopata cervical

Afecta pacientes > 65 aos

Cervicoartrosis avanzada mltiple
Sntomas dolorosos poco relevantes. Lo ms importante aqu es que genera trastornos
neuromusculares (falta de fuerzas y alteracin de la marcha, parestesias, alteraciones de la
sensibilidad)
Etiologa: estenorraquis degenerativa que genera compresin medular anterior y posterior.
Col cervical alta (C1 y C2)
Col cervical baja (C3 a C7)

10

180

5. Dolor cervical sin radiculopata

Vrtebras
Fracturas
Espondilitis sptica
Tumor primario o metastsico
Disco intervertebral
HNP cervical
Espondilodiscitis
Degeneracin discal
Articulaciones apofisiarias o intervertebrales
Osteoartritis
A. Reumatoide
Tejidos blandos
Esguince cervical
Espasmo muscular (tortcolis): por traumatismos, exposicin a bajas temperaturas,
posturas viciosas mantenidas. Cuando a un paciente se le ha descartado el compromiso
radicular, no tiene una HNP. La mayora de las veces la gran causa es el espasmo
muscular.
Polimialgia reumtica
Tensin y ansiedad
Estructuras adyacentes
Dolor referido desde el hombro
Adenopatas cervicales
Cefaleas occipitales
Neuralgia del trigmino

6. Dolor cervical con radiculopata

Vertebras
Tumores o infecciones
Disco intervertebral
Patrn segn la raz comprometida

Examen Fsico

Evaluar el grado de rigidez

No mirar Rxs. hasta tener hiptesis diagnstica
Buscar puntos gatillos dolorosos
Presin axial o percusin axial indolora
Ex. Neurolgico bsico

Radiografa de columna cervical

Es muy importante
AP, lateral y oblicuas
Uno de los puntos importantes a evaluar es el alineamiento de
la columna cervical anterior, y as si uno ve que la columna
tiene un desnivel uno habla de espondilolistesis.

11

181

Evaluar prdida de lordosis, hay pacientes que incluso tienen una inversin de la lordosis
fisiolgica que por lo general se genera por inestabilidades cervicales a nivel de los discos.
Evaluar discopatas y espondilosis
Estimacin de inestabilidad:
Proyecciones dinmicas: para observar los desplazamientos
Proyeccin transoral (C1-C2)

Examenes complementarios

RNM: es ms til que el TAC. Permite definir bien todo lo que son los compromisos mielopticos,
es de eleccin en radiculopatas o mielopatas (TAC cervical muy poco til)
Electromiografa: solo para dg. Diferencial o problemas legales (Sd. Tnel carpiano o alteraciones
neuromusculares)

Tratamiento
Reposo laboral breve
Calor - fro local. Masoterapia
Analgsicos (Paracetamol) ms relajantes musculares. No usar AINE
Ansioltico: Alprazolam 0,25 cada 12 hrs.
Collar cervical blando (plazos breves)
Infiltracin de puntos gatillos
Manejo mdico inicial similar a cervicalgia
Agregar anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) y
(betametasona)
Ciruga: Compresin radicular inequvoca (no en radiculitis)
Agudo: dficit motor
Persistente: luego de 10 semanas de tto.
Recurrente en el corto plazo

corticoides

sistmicos

3. Sndromes de compresin nerviosa

b

Es importante recordar que en la mano llegan 3 nervios, siendo el nervio mediano el nervio sensitivo
ms importante, el nervio motor ms importante es el cubital, y el nervio radial habitualmente tiene
una funcin sensitiva motora que es secundaria.

1. N. Cubital
2. N. Mediano
3. N. Radial

Esto hay que

saberselo !!!

12

182

1. Sndrome del tnel del carpo

Es una entidad en la cual se producen sntomas de tipo neurolgico fundamentalmente

parestesias, hipoestesias y dolor por una compresin crnica del nervio mediano al atravesar
el tnel del carpo con 9 tendones.

El tnel del carpo es una estructura inextensible formada por una bveda, la que esta
conformada por los huesos del carpo, y un techo que es una estructura osteofibrosa llamada
aponeurosis palmar superficial, en su interior la atraviesan 9 tendones junto con algunos
vasos y el nervio mediano que queda entre ellos.

Ms frecuente en mujeres (6:1), habitualmente bilateral

Etiologa: conflicto de espacio en el tnel

Idioptico (95%)
Insuficiencia Renal
Embarazo
A. Reumatoidea
Dficit de vitamina B6
Enfermedades metablicas (diabetes, hipotiroidismo)

Clnica
Disestesias o parestesias en territorio del mediano (siempre esta comprometido
el dedo medio)
Hay compromiso motor como la debilidad al ejecutar la pinza, el paciente refiere
que se le duermen las manos y esa parestesia suele ser nocturna.
Dolor mal definido, urente, de predominio nocturno
Alteraciones de la sensibilidad tctil
Rigidez de dedos matinal: que se puede confundir con una patologa reumatoide
Trastornos vasomotores

Diagnstico
Principalmente clnico

Prueba de Phalen: se comprime (cierre del espacio del tnel) y

despus de 2 minutos de la compresin se reproducen las
parestesias.

Prueba de Tinel: se percute el sector del nervio mediano entre los

tendones palmares, lo que reproduce una sensacin de corriente
elctrica.

Electromiografa: es un complemento al diagnstico y que

Prueba de
Phalen

fundamentalmente nos sirve para establecer cual es la

Prueba de
Tinel

severidad del tnel carpiano y si tiene compromiso neurolgico o no. Por lo

tanto es para graduar la gravedad y permite decidir cual ser el tratamiento.

Situaciones especiales
Embarazo
Endocrinopatas (diabetes, hipotiroidismo)
Colagenopatas

13

183

Tratamiento conservador
Casos leves, clnica (+) y EMG (-). Alrededor del 85% de los tneles carpianos
leves se mejora en forma espontnea.
Casos transitorios
Frulas de uso nocturno: para evitar que el paciente durante la noche flecte las
manos (que es una posicin normal que uno adopta) y as
no se replica la sintomatologa.
Corticoides orales: en general no sirven de nada.
Carbamazepina: tnel carpiano moderado a severo.

Ciruga: Retinaculotoma. La ciruga en general es sencilla, pero hay que tener

algunos cuidados, porque existe una rama motora que es inconstante, que le da
la inervacin a los msculos de la eminencia tenar del pulgar, por lo tanto si se
llegara a seccionar, el paciente quedara con muchas secuelas.
2. Sndromes de compresin cubital
b

Habitualmente el nervio cubital se comprime a 2 niveles, pero el ms comn es el que ocurre al nivel
del codo, en el surco epitrcleo-oleocraneal, pero desde el punto de vista clnico los 2 sndromes van
a generar la misma manifestacin, es decir, generan parestesias habitualmente del 4 y 5 dedo y
tambin mucha torpeza motora. Tiende a ser mucho ms limitante que el tnel carpiano.

Sndrome de atrapamiento cubital en el codo

Dolor y parestesias al flectar el codo. Ojo que hay una patologa que puede generar una
sintomatologa parecida y es una subluxacin del nervio cubital, que se produce al flectar y extender
el codo el nervio se luxa lo que produce dolor epitroclear o puede generar una neuropata cubital.
Disminucin de la fuerza y movimientos de prehensin
Debilidad de los msculos intrnsecos de la mano y del cubital anterior y de los flexores profundos
del anular y meique.
Si hay dudas en el diagnostico se puede utilizar un test de conduccin nerviosa
Tratamiento Conservador: AINES, antineurticos o inmovilizacin del codo
Ciruga: liberacin y transposicin cubital

14

184

Sndrome del canal de Guyon (mueca)

El canal de Guyn esta formado por un repliegue de la aponeurosis palmar y de el hueso pisiforme, ah
se forma un canal por donde pasa el nervio cubital, por lo que puede sufrir un atrapamiento, ya que el
nervio esta muy expuesto para traumatismos, por ejemplo una cada en la que habitualmente se
aterriza con la palma de las manos puede generar una fractura del pisiforme o puede generar un
proceso inflamatorio que en su fase cicatrizal puede dar una compresin del nervio cubital.
Compresin en tunel osteofibroso
Frecuente post traumatismos y microtrauma repetido
Sntomas segn el grado de compresin
Tto: Ciruga

Una lesin de mueca puede causar:

1. Prdida sensorial y motora (lesin de tronco nervioso)
2. Prdida predominantemente sensorial (nervio superficial)
3. Dficit motor primario (lesin profunda)

Las causas ms frecuentes son el sobreuso de la mueca, los traumatismos, la presin constante
sobre la palma, fracturas, uso de narcticos, diabetes y alcoholismo. Tiende a ser una patologa ms
laboral que el tnel carpiano.

TRATAMIENTO:
1. Mejorar las condiciones de trabajo
2. Proteccin del codo y mueca
3. AINES
4. Ciruga: se corta el canal de Guyon, se le saca el techo.

15

185

Artrosis de Cadera
Dr. Sergio Guerrero
Artrosis
Enfermedad articular que se caracteriza por una prdida de la integridad del cartlago
hialino (que est constituido tambin por la superficie de las articulaciones) el cual sufre
cambios en distintas etapas, desde un dao de la misma arquitectura del cartlago,
alteraciones en la permeabilidad lo cual provocar una fibrilacin y fragmentacin y
una perdida completa de este tejido, con cambios hipertrficos del hueso que lo
sustenta.
La artrosis afecta el cartlago pero tambin afecta el hueso subcondral y a este nivel
donde la artrosis provoca las manifestaciones clnicas dolorosas
Afecta principalmente cadera, rodilla, las manos y columna
Ciencias Bsicas
Cartlago articular
o Resistente a la carga y compresin, no posee inervacin sensitiva por lo tanto
directamente no produce dolor.
o Tiene propiedades mecnicas importantes que
permiten disminuir la friccin de las superficies
articulares adyacentes.
o Es avascular, por lo que se nutre directamente por el
lquido sinovial.
o Tiene una reparacin Limitada, por lo tanto la artrosis en
sus etapas intermedias y avanzadas, es una alteracin
que no tiene la capacidad de repararse.
Cartlago articular: es un tejido que tiene una de sus funciones bsicas es transmitir las
fuerzas entre los huesos adyacentes, en la articulacin. Adems es un tejido que permite
disipar y distribuir fuerzas, entre las superficies evitando la sobrecarga en lugares
puntuales de las articulaciones donde hay mayor presin.
Composicion cartilago:
o Matriz extracelular: est compuesto de:
Agua (70 a 80% peso total)
Fibras de colgeno tipo II: otorgan la resistencia tensil
Proteoglicanos, protenas de alto peso molecular (20 a 40% peso seco)
Estas molculas son altamente hidroflicas, por lo tanto, su
integridad es fundamental para mantener la funcin mecnica
del cartlago
formados por molecula proteica central (core) y glucosamina
molecula hidofilica, otorga elasticidad, permiten la compresin y
de la capacidad que el cartlago se deforme sin romperse,
tambin sirve para que las fibras de colgeno se mantengan
ordenadas.
o Condrocitos (10% peso seco): si bien estos son importantes en la composicin y las
propiedades del cartlago, lo ms importante es la composicin de la matriz
extracelular, como el colgeno y los proteoglicanos. Secretan pro colgeno
Bioqumica de la artrosis
La degradacin de la matriz extracelular del cartlago es controlada por enzimas
secretadas por condrocitos, las colagenazas
Este proceso normal del cartlago se altera, y finalmente se produce por un desbalance
en la sntesis y degradacin de los componentes de la matriz
Independiente de la causa la degeneracin del cartlago se asocia con: (va a producir)
o Aumento contenido de agua del cartlago: esto altera las propiedades
mecnicas y lleva a una prdida progresiva de los glucosaminoglicanos
(proteoglicanos). La prdida de estas protenas va a llevar a la prdida

186

progresiva a fuerzas de compresion y a una perdida a fuerzas tensil. Y finalmente

producir una reaccin hueso subcondral (osteofitos, quistes), es decir, el hueso
subcondral tiene hacia ms distal en la epfisis del hueso, reacciona para
responder al exceso de carga y generando una hipertrofia que forma un hueso
muy duro, esclertico, y extremadamente doloroso.
Artrosis
Como patologa en Chile, es el cuadro de mayor prevalencia en mayores de 65
aos y es la principal causa de discapacidad
Podemos definir la artrosis como un grupo de enfermedades que son distintas en su
etiologa, pero que tienen un pronstico biolgico y morfolgico, y un cuadro clnico
comn. Entonces sera un sndrome.
El proceso destructivo y degenerativo no solo afecto el cartlago, tambin
compromete los otros elementos que conforman una articulacin. Entonces en un
principio en la artrosis se afecta el cartlago pero va evolucionando el cuadro y
comienza afecta los ligamentos, la capsula, tejido sinovial, etc. Y esto en el tiempo
va a ayudar a una destruccin articular completa
El paciente con artrosis debuta con dolor, que se percibe cuando uno inicia el
movimiento en pequeas articulaciones como la de los dedos, por ejemplo el
paciente habitualmente despierta en las maanas tiene que ir hacer una rutina de
movimientos como para empezar a funcionar, una vez que ya logra iniciar el
movimiento, puede funcionar bien, lo mismo ocurre con las caderas y rodillas.
Esta patologa a medida que va progresando comienza afectar de manera
importante la calidad de vida de las personas, teniendo dolor invalidante, con
sedentarismo, aumentan su apetito favoreciendo la obesidad, con sntomas de
depresin, uso excesivo de antiinflamatorios con lo que conlleva progresin de
gastritis, alteraciones renales y problemas hepticos
Se puede dividir la Artrosis en dos grupos:
Primaria (la ms frecuente de ver) (enfermedad artrsica)
o Enf. Multifactorial que afecta a TODOS los componentes de una articulacin
en varios pasos
o Afecta las articulaciones a nivel policntrico como:
La columna cervical.
Las articulaciones interfalngicas distales que luego pueden llegar a
comprometer las interfalngicas proximales. Una articulacin
importante que se debe recordar es la articulacin metacarpo
falngico del pulgar, la cual es muy mvil y habitualmente cuando
falla tiene una disfuncin muy importante en la capacidad prensil de
la mano.
La columna lumbar baja
Rodillas
Caderas
Articulacin interfalangica del primer rayo.
o Etiologa:
Envejecimiento: se ve una artrosis que podra llamarse como natural,
hay algunos segmentos como la columna lumbar y cervical donde si
se encuentra artrosis en la pacientes sobre los 60 aos en algunas
articulaciones es una condicin relativamente normal
Se ve pacientes mayores 60 aos en el policlnico en donde
tienen lumbago crnico y cervicalgia con el diagnstico de
espondilosis cervical o lumbar, en donde esta condicin no es
patolgica.
Factores mecnicos: por desgaste en personas que han estado
expuestas a determinadas actividades durante su vida, y van a
presentar artrosis en forma ms precoz.
Factores genticos: antecedentes familiares de artrosis
Factores bioqumicos: a nivel local
Secundarias: siempre tiene una causa que se puede identificar.

187

o
o
o
o
o

Incongruencia mecnica de la articulacin

Alteraciones congnitas del crecimiento: se ven deformidades del eje
que tienden alterar las articulaciones del tobillo y rodillas, incluso de la
cadera en la cadera, lo que conlleva alteracin mecnicas de la
articulacin produciendo un una desviacin del eje de la articulacin
y as producir artrosis secundaria.
Traumatismos: un paciente que ha sufrido una fractura articular que
ha quedado mal consolidada y que tardamente va a llevar a una
artrosis como es el caso de articulaciones con mucha movilidad y
carga como es la del tobillo o la rodilla. Es por esto que debemos
tener presentar en fracturas que comprometen articulaciones
reducirlo en forma precoz de forma rigurosa, para minimizar el riesgo
de artrosis
Cirugas articulares
Enfermedades articulares inflamatorias (AR)
Enfermedades Oseas (Paget)
Discrasia hemorrgicas (Hemartrosis recurrente en los pacientes con
hemofilia)
Enfermedades neuropticas: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Enfermedades endocrinas: DM2, que generalmente produce artropatas por
una alteracin en la propiocepcin de la percepcin del dolor en las
extremidades.

Artrosis de cadera
Es una de las articulaciones que compromete en tercer lugar en frecuencia
Osteoartrosis ms frecuente
Afecta ms a mujeres
Cuadro clnico:
Debutan con DOLOR. Que tiene distintas caractersticas:
o Aumenta con la bipedestacin prolongada y la marcha
o Referido a zona inguinal y muslo anterior, tambin a la rodilla (gonalgia
medial)
o La cadera canta por la rodilla: los pacientes que tienen cuadros artrosicos
de rodilla debutan con dolor de rodilla, esto tiene causas biomecnicas bien
especficas pero esto es un hecho muy frecuente. Es un dolor referido muy
frecuente. Que hay que tener en cuenta.
Disminucin de la movilidad
o Primero se limita rotacin interna, luego la abduccin y la flexin
o Se compara movilidad de ambas caderas
o Se reproduce el dolor con la movilidad pasiva
Debemos saber los rangos de movilidad de la rodilla con el fin de pesquisar en forma precoz
la artrosis de rodilla. Por ejemplo lo primero que se afecta es la rotacin interna, es por esto
que si nos llega un paciente con alteracin de la rotacin en ms de un 20 % de los
normales lo primero que uno tiene que pensar es en artrosis de cadera.

188

Claudicacin de la marcha: que se produce en forma ms tarda.

o Est determinada por el acortamiento de la extremidad, esto se debe porque
la articulacin de la cadera pierde su ngulo cervico diafisiario normal por la
deformidad que sufre la cabeza del fmur o la misma extremidad. Tambin
se puede ser luxacin de la articulacin.

Acortamiento por coxa vara

Acortamiento por artrosis

Acortamiento por luxacin

La marcha es caracterstica
Signo de Trendelemburg (PREGUNTA DE PRUEBA)
Que se debe a Insuficiencia del glteo medio
Se ve que los pacientes cojean pero inclinan el tronco
hacia el lado opuesto, esto se debe a que el glteo medio
se encuentra en la parte lateral del glteo que es
fundamental para la marcha, porque cuando una camina,
durante la fase despegue existe una etapa de carga mono
clonal en donde el glteo medio del lado izquierdo
(opuesto) debe estabilizar mi pelvis para que no me afecte
y no me caiga. Entonces en la pacientes con artrosis la
tendencia al momento de la fase de despegue
tienden a caerse por lo tanto compensan con el tronco
hacia el lado opuesto.
Acortamiento de la extremidad
o Real (por destruccin sea)
o Aparente (por contractura en aduccin y flexin, en trclea del glteo
medio)
o Se ve tambin Inestabilidad de cadera
o Sensacin de bloqueo o de falla
Esto se debe a interposicin de neoformaciones osteocartilaginosas, u
osteofitos de tamao importante.
Alteraciones en el apoyo
o Dolor hace que se apoye mas la cadera sana
o Y no es infrecuente que una etapa posterior comiencen hacer una artrosis del
lado sano.
Exmenes complementarios
Serolgicos: normales en artrosis. Sirven para evaluar otras causas, como otras artrosis
secundarias donde podra estar alterado el calcio srico, no sirve para confirmar el
diagnstico de artrosis.
Radiologa: lo ms til en el diagnstico primario

189

Radiologa simple, se pueden apreciar:

Alteraciones en la forma de la cabeza (forma
esfrica)
Disminucin del espacio articular (lo normal en las
caderas sera de 8 mm)
Osteofitos: aparecen en los mrgenes de los
acetbulos.
Esclerosis del hueso subcondral, en las zonas de
mayor carga, se ve una zona de mayor
radiodenso.
Geodas o quistes
Cuerpos libres intraarticulares
Diagnstico diferencial: especialmente en artrosis primarias, es que con otras enfermedades de
ndole mdico que pueden generar dao sea a nivel de las articulaciones
Artritis reumatoidea
Osteonecrosis
Enfermedad de Paget
Infecciones
o Como es el caso de la patologas infecciosas urogenitales que producen
inflamacin de ganglios inguinales y satlites que pueden confundir con este
cuadro.
Cuadros dolorosos con irradiacin a la extremidad inferior
o Como es la lumbocitica alta
o Una radiculopata de L2-L3
o O una HNP lumbar puede irradiar a esta zona.
Tratamiento
Tratamiento Preventivo
o Diagnstico precoz al nacer de luxacin congnita, no olvidar, ya que si no
se pesquisa este paciente tendr artrosis precoz.
o Tambin se puede realizar ciruga paliativa sobre todo en estos casos de
luxacin para retardar la evolucin de este cuadro de artrosis, para disminuir
el dolor y para fundamentalmente el paciente vaya a una prtesis de cadera
cuando tenga la mayor edad posible: osteotomas femorales o pelvianas en
el nio y en el adolescente
Tratamiento mdico: muy importante, ya que el manejo mdico de artrosis de rodilla
y de cadera en mayores de 55 aos est cubierto por el AUGE. Por lo tanto si llega un
paciente con una artrosis de cadera en una edad no protsica, es decir, menos de
65 aos, el manejo mdico, el dolor, y de la discapacidad que genere esa lesin,
hay que hacer una derivacin al AUGE. Ahora el AUGE de manejo mdico est
dado por los reumatlogos, NO de los traumatlogo
o Evitar sobrepeso
o Fisioterapia: fortalecer musculatura vecina, mantenerlo lo ms trfica posible.
o AINES: COX 2 selectivos o preferenciales (Meloxicam; Rofecoxib), se puede
usar por un tiempo ms prolongado, y con menos efectos colaterales, por
ejemplo del meloxicam dura ms o menos unas 30 hrs.
o Miorrelajantes: en caso de dolor nocturno, o control de crisis.
o Sustratos metablicos del cartlago (Glucosamina ; Condroitinsulfato): uso
controversial

190

Tratamiento Pre protsico (pacientes < 40)

Cirugas paliativas del dolor , xisten cirugas que se pueden realizar para disminuir y
controlar el dolor como:
o Denervacin en la cadera
o Ciruga descompresivas
Ciruga preventiva de artrosis: Ciruga para retardar la
evolucin de la artrosis: como son las osteotomas (ver foto,
es femoral), el objetivo de esta ciruga es cambiar los ejes
de carga de una articulacin para darle una mejor
distribucin de las cargas por unidad de superficie, eso
significa que una articulacin que articula con una cadera
en un punto muy pequeo, se debe tratar de aumentar esa
superficie para que la carga se transmita a la extremidad a
travs de un rea mayor.
Ciruga en artrosis instalada (detienen evolucin), se usa ms pacientes jvenes de
menor o igual a 40 aos
o Tectoplastas
Artrodesis tambin se puede plantear en pacientes con artrosis con una edad de 40
aos.
o Lo que se hace es fijar la articulacin mediante la fusin de la articulacin,
dejndola as sin movimiento, y en una etapa posterior cuando el paciente
ya cumpla 55-60 aos, se debe volver a dar movimiento a esa articulacin
para luego ponerle una prtesis. Aunque es controversial su uso.
Tratamiento: Ciruga protsica: 3 tipos de prtesis
o Cementada
o Hbridas: tiene una parte que cementa y otra que no
o No cementadas
o Estas prtesis constan de 3 segmentos:
Vstago: que puede ir con o sin cemento
Cabeza intercambiable
Se puede apreciar en la foto,
Acetbulo, que consta de una capa de titanio
muestra una interfase entre el
que puede cimentada o sujeta con tornillos al
hueso y cemento que permite
hueso Iliaco con un inserto plstico que se va
quelaprtesissefijeencosade
gastando.
minutos
Debemos saber que todos estos
implantes aflojan siempre la duracin promedio de una
prtesis en nuestro medio son entre 12 y 15 aos.
En el mundo en general la prtesis que ms durado es hasta
los 28-30 aos.
Prtesis cementadas (ms usada)
o Se usa en pacientes mayores de 65 aos (que requieran prtesis de cadera
est cubierta por el AUGE)
Entonces si tenemos un paciente de tiene artrosis requiere prtesis y
tiene 60 aos, se tiene que esperar hasta los 65 aos para que se
cubierta por el auge, ya que las prtesis estndar cuestan alrededor
del 1200000 milln de pesos.
o Deben tener una Artrosis primaria o secundaria invalidante
o Y tienen que presentar una Anatoma sea normal
o Lo importante del uso del cemento:
Permite inicialmente que el vstago y el acetbulo se fijen al hueso de
manera rpida
Esta hecho de un material plstico, que se llama polimetilmetacrinato,
se une firmemente tanto al hueso como al metal, sin embargo el
hueso es un tejido duro y con el tiempo se va produciendo un debris
(dao), el polimetilmetacrinato se va fisurando y va liberando
pequeas partculas que hacen que en la interfase del cemento y el
hueso se forme una verdadera capa de macrfagos gigantes que
liberan muchas enzimas para hacer una lisis de esas partculas de

191

cemento, pero no lo consigue. Es por esto que causa que todo el

hueso que est alrededor del cemento haga una osteolsis, por lo
tanto cuando una prtesis de cadera se afloja se pierde todo el
hueso alrededor de la prtesis, entonces cuando saco la prtesis va a
quedar un cascarn, por lo tanto la prtesis que yo deseo poner de
recambio tiene que ser ms amplia y ms larga para abajo, y fijarse si
en este sector queda hueso. Es por esta razn que pacientes menores
de 65 aos tratamos de preservar lo que ms se pueda del hueso, y
para eso no ponemos cemento.
o Complicaciones
Aflojamiento: del ctilo principalmente.
Enfermedad del cemento: cuadro que hace que se afloje la prtesis,
produciendo dolor, que muchas veces genera reacciones
inflamatorias en las articulaciones adyacentes como por ejemplo la
rodilla.
Luxacin de forma precoz puede ocurrir, lo que uno debe
preocuparse, ya que la prtesis totales de cadre son muy inestables y
hay tener observar y monitorizar de forma constante durante el postoperatorio, ya que si el paciente se siente y los componentes
quedaron mal puestos, esto se puede luxar fcilmente.
Infeccin
Prtesis Hbridas
o Con vstago cementado y cotilo atornillado sin cemento
Esto se hace para igualar el tiempo de aflojamiento del acetbulo,
con el tiempo de aflojamiento del vstago, y preservar lo que mas se
pueda del hueso cortical adyacente al implante.
Busca igualar la vida til de ambos componentes
o Se usa en pacientes entre 50 y 65 aos
o Complicaciones iguales a las cementadas
Prtesis no cementadas
o Indicadas en pacientes menores de 50 aos
En donde uno estima que durante su vida va a requerir de al menos
un recambio protsico de prtesis cementadas
o Ahora al no poner cemento, tienen algunas desventajas
Requieren osteointegracin (3 4 meses), esto es que el hueso
colonice el implante. Ahora para el hueso progrese a la prtesis, debe
ser de titanio. Este es nico metal que existe que tiene la misma
elasticidad del hueso, entonces el hueso lo reconoce como hueso y lo
coloniza. Es por esto que estos implantes son de titanio poroso para
que el hueso infiltre los poros.
No se pueden apoyar precozmente: requiere entonces un perodo de
tres meses sin cargar la extremidad
o Estas prtesis de titanios son muy caras entre 3 a 9 millones de pesos.
Complicaciones de todo Implante en general:
o Infeccin
o Tromboembolismo pulmonar
o Tromboembolismo venoso
o Luxaciones del implante, por mala tcnica o por falta de cuidado del
paciente.
o La ciruga de recambio tiene una alta morbimortalidad
Aproximadamente un 20% de los pacientes generan algn grado de
complicacin mayor y dentro de ese 20% por lo menos la mitad
fallece.
Son cirugas cruentas, largas donde la infeccin es bastante
prevalente. Y debe remover gran cantidad de tejido, existe mucho
debris, por lo tanto los paciente tienden hacer TEP.
Es por esto que lo ideal es hacer un solo recambio en la vida del
paciente.

192

Artrosis de rodilla
Primaria: etiologa no clara se incrementa con la edad. 25 a
30% de las personas entre 45 y 64 aos y ms 85% sobre 65
aos.
Secundaria: a causa de injurias con (ms frecuente)
o Mal alinemiento varo o valgo
o Fracturas intrarticulares mal consolidadas
o Inestabilidades producto de lesiones de ligamentos
cruzados, esguinces de ligamentos mediales
o Enfermedades sistmicas:
Lupus
artritis reumatoide
gota
o Infecciones artritis sptica
o Menisectomias agresivas
Estudio de menisectomas
Rangger estudio sobre 284 pacientes sometidos a menisectomias desarollaron
cambios artrosicos 38% de menisectomias mediales y 24% de menisectomias laterales
Clasificacin Outbrige (realizada para condromalacia patelofemoral), que es una clasificacin
artroscpica, no sirve en la clnica
Grado O cartilago normal
Grado I edema y reblandecimiento cartilago
Grado II fisuras sin compromiso hueso subcondral, no mayor a 0,5 pulgadas de d
Grado III fisuras con expocision hueso subcondral no mayor a 0,5 pulgadas de
dianetro
Grado IV hueso subcondral expuesto ampliamente
Clnica Importante:
DOLOR exacerbado con la actividad y presin baromtrica (les duele con el fro, es
decir, aumenta el dolor con la disminucin de la presin atmosfrica por ejemplo
cuando va a empezar a llover)
Esto genera una limitacin funcional
La rodilla se deforma por un aumento de volumen por sinovitis compensatorio para
tratar de mejorar la lubricacin,
Comienzan a soltarse partes de cartlago lo cual genera bloqueos por cuerpos
sueltos, y esto transmite mayor presin a nivel de los meniscos produciendo una
destruccin de ellos (meniscopatias)
Diagnostico por imgenes
Radiografia de rodilla AP tiene que ser realizada con carga monopodal 45 grados de
flexin, lateral con carga y axial rotula 20-40 grados de flexin
o Puede medir el espacio articular que tiene que ser no menor de 1 cm en
paciente con carga monopodal, para descartar disminucion espacio
articular
o Tambin permite ver eje de la articulacin, para ver si hay varo o valgo
o Se puede ver si la artrosis es de los dos compartimentos o predominan en el
compartimiento medial
o Espinas tibiales aguzadas
o Osteofitos meseta tibial
o Aplanamiento e irregularidad condilos femorales
o Esclerosis subcondral
o Quistes subcondrales
Resonancia nuclear magnetica
o Utiliza para buscar otras causas de dolor de rodilla, en casos por ejemplo de
artrosis leve.

193

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico (mdico) al igual que la artrosis de cadera, en pacientes
mayores de 55 aos est cubierto por el AUGE.
o Cambio forma de vida
Mandarlo al nutricionista.
Evitar Obesidad
Ejercicios sin impacto(ciclismo- natacin)
o Analgsicos: evitar el uso de AINES. Como el paracetamol, tramadol.
o Ortesis: uso de rodilleras para establecer estabilidad.
o Infiltracin corticoides con cristales de depsito( Cidoten rapilento- Dacam)
Para controlar crisis de dolor.
Rehabilitacin
Condroprotectores efecto no est del todo claro, al parecer indicado en artrosis
incipientes.
o Se cree que la Glucosamina inhibe proteazas
o Condritin sulfato evitara la formacin de trombos en el hueso condral
o Dosis recomendadas de glucosamina 1g al dia y condritin sulfato 1,2 g al dia
por 6 meses
Recordar que en la rodilla podra tener algn grado de efectividad,
pero en pacientes tratados por lo menos durante 6 meses.
Y en este periodo de tratamiento se ha visto mayor utilidad el
uso de condritn sulfato ms que la glucosamina.
Estos tratamientos son de alto costo, de forma mensual se
gasta unos 25 mil pesos.
Existen otras alternativas como la Viscosuplementacion, aqu se usan dos productos
Synvisc Hyalgan, estos son cido hialurnico, que se infiltra en la rodilla, pero a
diferencia de los corticoides, estos medicamentos mejoran las propiedades
mecnicas de la articulacin.
o Favorecen la viscosuplementacion y lubricacin
o Tiene Efecto antiinflamatorio
o Favorecen sntesis de glucosamina
o Favorecen sntesis de ac. Hialuronico
o Synvisc tiene mayor respaldo en la literatura con uso de 5 dosis una semanal.
Pero se ha visto que en el algunos pacientes que se han realizado
artroscopa se ven reacciones granulomatosas de la sinovial.
Vale 110.000 pesos una sola inyeccin y hay que ponerse 5.
Tratamiento quirrgico
o Existe un tto. Qx preprotsico
Artroscopa
Se hace lavado y se sacan los distintos cuerpos libres
resultados, y se realiza debridamiento de la sinovial
Poco previsible.
Osteotomas en paciente joven, especialmente en pacientes con
genu valgo o genu varo, para tratar de normalizar los ejes de carga,
en estos se deben ciertas condiciones como:
No debe haber una artrosis evidente
Actividad demandante
flexin no menor 90 grados
extensin mayor a 160 grados
Sin inestabilidad
Compromiso monocompartamental
o Genu varo se hace osteotomia valguizante de la tibia
o Genu valgo se hace osteotomia varizante del fmur
o En el caso que todo esto no resulte, se usa:
Artroplastias de rodilla totales en paciente mayor de 60 aos o con
artritis reumatoidea

194

Se usan prtesis totales y con cemento, existe la enfermedad del

cemento pero es mnima, a lo que uno ve en la artrosis de cadera
Un elemento importante de las prtesis de rodilla tienen una duracin
mayor que las prtesis de cadera, por lo tanto, la posibilidad de
recambio es menor y los recambios per se, no son tan completos
como los de cadera.
Mejoran mucho la movilidad, permiten recuperar la capacidad
funcional de la articulacin
Objetivo:
disminucin dolor
flexin mayor 90 grados y limitacin extensin no mayor 20
grados
Tienen 3 compomentes:
Metlico; es de acero inoxidable a nivel femoral
Con un compartimento tibial que habitualmente va con
cemento que es de titanio
Y un plstico que es de polietileno de alta densidad acta
como cartlago que se interpone entre ambas superficies.

Prtesis de rodilla

Unicompartamentales solo mediales, que son pequeas prtesis que usan en

pacientes jvenes. Y tambin en:
Paciente mayor no subsidiario de osteotoma
Sin deformidad en varo mayor 10 grados
Sin deformidad en valgo mayor 15 grados
Afeccin unicompartamental
Ligamento cruzado indemne
Movilidad conservada
Tratamiento quirrgico preventivo, que no estn edad de prtesis.
Injertos osteocondrales:
Como aloinjertos
Con clulas madres
Trasplante meniscal:
Con cadveres.

Preguntas:
1. los cuidados posteriores a un recambio son los mismos antes de hacerse la ciruga?
a. Los riesgos de la tcnica quirrgica, son los mismas en el recambio, la diferencia es
que en un paciente despus de un recambio protsico, no se podr poder mover de
forma precoz, porque las incisiones son mucho mayores (tiene que estar en UCI si lo
requiere), sangran mucho intraoperatoriamente, por lo menos en cadera, en la
rodilla eso se limita, son pacientes poli transfundidos, y tienden a hacer mas TEP e
infecciones, pero los cuidados post operatorios son los mismos.

195

b. Hay pacientes que quieren seguir jugando luego de ponerle una prtesis, y existen
prtesis que permite eso, que funcionan como bisagras, son modulares se pueden
desarmar y son semicontreidas, es decir, son muy estables pero se sacrifica el
movimiento, ahora con una prtesis de rodilla uno no puede jugar, pero permite
hacer otro tipo de ejercicios como trotar, hacer bicicleta, etc.
2. desde qu edad se considera una artrosis normal para la edad?
a. Es relativo, en un paciente de 65 aos con hallazgos radiolgicos sin sintomatologa
sera normal para la edad. Pero si tenemos un paciente de 60 con sntomas y se le
pide una radiografa para certificar la presencia o no de artrosis, en ese caso aunque
la radiografa no te parece ser de tipo artrsica avanzada, la podras considerar
como una artrosis patolgica para la edad de ese paciente.
b. Hay articulaciones que hacen ms artrosis normales que otras, como la columna,
especialmente la cervical y las rodillas. Las manos si tiene artrosis es patolgica.
3. si un paciente no es candidato a prtesis de cadera y tenga artrosis de cadera, y tiene
mucho compromiso articular, que se hace en ese intertanto de espera para la ciruga?
a. No se hace nada, en esos casos sacrificas la funcin de esa articulacin, para que
paciente conserve capacidad de hacer algn tipo de trabajo y prevenir el dolor.
Como la artrodesis se puede usar, que se ve en casos de pacientes jvenes con alta
demanda funcional y con un nivel de compresin bajo, y pacientes en donde no se
puede poner prtesis ya que tuvieron un artritis sptica.
4. Cul es la prtesis de cadera que dura ms?
a. Existen muchos modelos de prtesis, es relativo.
i. La cementada tiene mayor tasa de recambio
ii. Las prtesis que mas duran son unas inglesas, que son cementadas que
comenzaron a usarse del los aos 60, y no ha sido modificada de forma
sustancial.

196

Lesiones traumticas y deformidades

de partes blandas
Dr. Sergio Guerrero Acua
Contenidos
Desgarros y contracturas
Tendinitis y tenosinovitis
Esguinces
Roturas tendinosas
Deformidades de los dedos
Entesitis: inflamacin en el lugar de insercin del musculo
Dolor que afecta a los tejidos blandos
El dolor es un mecanismo nociceptivo de defensa, es una respuesta subjetiva por lesin o
agresin a un tejido del cuerpo
Puede ser influenciado por factores biolgicos, psicolgicos y sociales, que los pueden
modular habitualmente de forma negativa
En ciertos casos puede constituir una enfermedad o un sndrome
Y lo que vamos a estudiar es el Dolor agudo (nociceptivo)
Exploracin de dolor de tejidos blandos: se debe tener en cuenta:
Requiere conocer la anatoma funcional, para ver el lugar especfico que se lesion
La historia proporciona el mecanismo lesional con que se produjo la lesin
Se utiliza al ex. Fsico la inspeccin y la palpacin
o Se hacen movimientos activos y pasivos
Y todo esto se relaciona, el tejido doloroso con el evento lesional, y con eso podemos
tener una idea de la causa de la lesin.
Debemos tener en cuenta (ver esquema),
que cuando dolor existe tensin muscular, y
muchas veces todos estos elementos
inflamatorios mencionados como la tensin
emocional, traumatismo fsico, infeccin, etc.
Tambin se alguna forma generan mayor
tensin muscular, por lo tanto cuando alguien
le duele algo, es muy difcil determinar la
estructura afectada, porque la mayora de las
veces cuando este dolor afecta el esqueleto
axial o a las extremidades, siempre la tensin
muscular est modulando el dolor.
Tambin la tensin muscular genera dolor, y
es poco especfico.

197

Dolor en tejidos blandos

Msculo
o Es un tejido muy abundante y esta frecuentemente expuesto a las lesiones, y es
por esto que se afecta con mayor frecuencia
o El dolor se puede originar en el dao muscular primario (como un golpe un
desgarro) o secundario a lesin adyacente (espasmo, que es lo ms frecuente
de ver)
o Tambin la tensin muscular (stress o ansiedad) es estmulo de receptores
nociceptivos, pero no existe una noxa tangible que explique ese tipo de dolor.
o Se han identificado en algunos msculos puntos gatillos (ndulos, o nudos) que
al momento de palpar estos grupos musculares generan un dolor aislado (como
se ve en Sndrome Miofascial , fibromialgia reumtica)
Epidemiologa
Casi un tercio de las lesiones que se ven en los msculos afectan a los atletas
Las dems lesiones se reparten entre tendinosas, y ligamentosas (20-30% c/u), y
lumbares(13%)
El desgarro de los isquiotibiales ocupa el 1er lugar(19,54%) de la lesiones en atletismo, y el
2do lugar(12,19%) en rugby.
Los atletas se lesionan significativamente ms que en cualquier otro deporte, esto es no
es tan cierto ya que en nuestro medio es el ftbol que genera mayores lesiones.
Las lesiones musculares son generalmente autolimitadas.
Las lesiones musculares se pueden dividir segn su mecanismo: trauma directo e
indirecto.
o Directa: existe un dao directo en la fibra muscular que puede ser por contusin y
laceracin
o Indirecta: lesiones por elongacin, DOMS y debemos recordar que existen
lesiones que pueden producir un sndrome compartamental, como son las
fracturas.
Existen factores de riesgo claves:
o Traumatismos continuos(rugby, ftbol)
o Escasa elasticidad, que son la mayora de las personas que practican deportes
los fines de semanas.
Habitualmente la lesin se produce cuando la aplicacin de carga es mayor a la
capacidad de tensin que puede soportar el musculo.
Estas lesiones afecta msculos con alta coordinacin neuromuscular, por ejemplo, los
msculos que estn en la regin posterior de la pierna.
Existe lesiones por sobreuso de un msculo o un grupo en particular, en especial en
msculos que contengan predominantemente fibras tipo II biarticulares, como los
hamstrings, cuadriceps, gastrocnemio y aductores.
Cuadro clnico
Contractura:
o Se define como un espasmo de 1 porcin muscular
que genera dolor por desrdenes bioqumicos y
por fatiga mecnica
o En la contractura hay sectores que no estn bien
irrigados por lo que comienza a retener cido
lctico y esto se ocurre en forma prolongada
puede llevar a un dao miofibrilar(microscpico y no se ve en nada en la
macroscopa), con aumento del tono muscular
o Tto.: reposo relativo de 3-7 das, ya que andan peor si tienen reposo absoluto, se
usan relajantes musculares, AINEs suave principalmente un analgsico, y masajes,
elongacin y fisioterapia local realizado por Kinesilogos; recuperacin activa.

198

Distensin muscular(GI): es como una progresin de la contractura

o Genera una contractura pero adems existe una lesin del
msculo debido a un sobreelongacin del msculo hasta su
lmite
o Existe dolor moderado a severo, poco localizado, la mayora
del tiempo uno puede diferenciarlos de la contractura.
o Indistinguible de una contractura, desde el punto de vista
clnico
o Dficil visin por Ultrasonido(<5% de compromiso), puede
mostrar algunos fenmenos como el edema
o RNM puede ubicar foco, no usar.
o Tto.: reposo 7-10d, relajantes musculares, AINEs, KNTM
Desgarro parcial(GII):
o Cuando el mecanismo lesional se perpeta o es ms violento,
existe un dao estructural del msculo,
o Esta lesin se produce por elongacin excesiva- ms all del
lmite.
o Produce prdida de la continuidad de la fibra (compromiso
>5% del dimetro del msculo)
o Los pacientes relatan cuando se produce esta lesin estn
haciendo algn tipo de actividad y siente un chasquido (un
ruido como si algo se cortara) y dolor muy fuerte y ms
localizado
o Si es superficial la lesin, aparece equimosis, a diferencia de la
contractura y distensin que no produce equimosis.
o Diagnstico clnico ms US(es para ver la zona de
discontinuidad y para lesiones ms extensas y el tipo de dao
y la profundidad de la lesin)
o Tto.: como existe un dao anatmico el reposo es de 4-6
semanas, se debe usar relajantes musculares, AINEs, KNTM, se
puede usar medicamentos fibrinolticos, e incluso drenaje si existe hematoma, ya
que estos hematomas se puede sobre infectar y producir complicaciones.
Desgarro completo o rotura(GIII):
o el msculo se rompe por completo
o Compromete el vientre completo (el msculo queda
cortado en dos cabos).
o Existe retraccin de los 2 cabos, y al medio queda un
hematoma (tipo musculo de Popeye)
o Al examen fsico se palpa un bulto, y se observa
impotencia funcional
o La US muestra un gran hematoma y el defecto evidente
o Tto.: yeso (el objetivo de esto es que se produzca en ese
hematoma un proceso cicatricial que le de algn grado
de continuidad a los msculos) y reposo por 4-16 semanas;
ciruga (muy difcil, el msculo est muy friable y es difcil
de sutura) reservada para gente joven activa y deportistas.
Existen procedimientos quirrgicos que se usa en
deportistas, en donde se drena el hematoma, se
centrifuga sangre del paciente, se forma un cogulo y se
moldea y con ese rellena el defecto, tiene buenos resultados. El aparato que
hace esta centrifugacin cuesta unos 600 mil pesos.

199

Hematoma:
o Es el signo clsico de la rotura muscular
o Siempre indica dao muscular
o Siempre existe alguna relacion proporcional del
tamao del hematoma con la magnitud de la
lesin, con excepcin de pacientes que estn
utilizando tratamiento anticoagulante.
o Se advierte por el aumento de volumen y por la
impotencia funcional que ocasiona
o Requiere hospitalizacin y drenaje si es extenso
o Si es moderado o leve se trata con medidas fsicas como el calor local, venda
elstica, AINEs, y KNTM
Evolucin
Curacin de los desgarros:
o No es un proceso muy rpido
o Toma entre 3 y 16 semanas
o Cuando un msculo se rompe, existe regeneracin muscular y cicatrizacin
fibrosa (se pierde fibra muscular y el msculo que disfuncional por siempre)
o El principal objetivo del tratamiento es estimular la regeneracin, en pacientes
mayores esto no se ve, pero en los nios si se ve algn grado de regeneracin
muscular. Y en pacientes mayores tambin se puede ver si estn con tratamiento
de factores de crecimiento de plaquetas
o NUNCA el tejido volver a ser el mismo: ser menos elstico, y ms vulnerable a
una nueva lesin
Otras Lesiones
DOMS(delayed onset muscle soreness):
o Se traduce como dolor muscular retardado
o Es tpico en pacientes que no hace ejercicio de forma habitual y luego de un
trabajo extenuante, al da siguiente sienten todo adolorido.
o Es una aparicin de dolor muscular horas o das despus de un ejercicio
extenuante o desproporcionado a la capacidad de base.
o No se sabe su etiopatogenia
o En la US: no se ve mucho, solo aumento de volumen muscular y edema
o Es autolimitado: 5-7 das.
o Tto.: recuperacin activa, esto significa que la mayora de las veces el
paciente, si le molesta mucho lo mejor es que realice otro ejercicio o actividad
fsica y con eso se puede pasar.
Sndrome compartamental:
o Importante saber que cuando existe desgarros extensos en determinados
msculos pueden producir un sndrome compartamental, es tan grande el
sangrado que puede generar un aumento de volumen y presin brusco en un
espacio confinado anatmicamente, habitualmente por un fascia que no se
rompe y eso puede generar un aumento de la presin tisular que va a llevar en
el tiempo breves en minutos u horas, un problema de irrigacin tisular.
o Aumento de presin en un espacio confinado anatmicamente por una fascia,
que daa irreversiblemente su contenido
o Causas: traumatismos con hemorragia, fracturas, quemaduras y ejercicio
o Diagnstico: clnico + medicin de presin
o Tto: fasciotoma
Dolor en tejidos blandos
Articulaciones
o Son el sitio ms frecuente de dolor musculoesqueltico, el paciente consulta
porque le duelen los huesos (los huesos no duelen)
o El cartlago tampoco duele porque es avascular y no tiene inervacin
o El dolor proviene de la cpsula o los ligamentos adyacentes
o El hueso subcondral expuesto tambin genera dolor

200

La articulacin duele por: trauma directo, trauma intrnseco (sobreuso) o por

defectos de alineacin (por genu valgo, genu varo en las rodillas, se
sobrecargan ciertas partes de la articulacin y a la larga va generar dolor por
sobrecarga del hueso subcondral)

Tendones:
o Tambin pueden generar dolor
o Poseen inervacin intrnseca con races sin mielina, por lo tanto el dolor es ms
lento y ms prolongado
o Cuando se rompen los tendones se reparan mediante la estimulacin de
fibroblastos, y para poder repararse siguen las lneas de tensin de los msculos
que ejerce la estructura adyacente y se disponen en forma paralela.
o Pueden doler por procesos degenerativos (Tendinosis) o traumticos (Tendinitis),
Esto es importante ya que en varios tendones como el de aquiles,
rotuliano y los tendones del hombro la tendinosis es un evento frecuente.
Desde un punto de vista clnica los dos cuadros son indistinguibles, la
tendinosis es un diagnstico que se ha ido dilucidando por uso de
ecografas de partes blandas, y tambin el uso de de la RM,
El tratamiento y pronstico es distinto,
Habitualmente un tendn tendinsico es disfuncional, que ha perdido su
elasticidad y que tiene grietas en su estructura y cavidades y no hay
inflamacin y dolor tiende a ser crnico y a larga se debilitan y consultan
por rotura de tendn, esto ocurre de forma frecuente en el tendn de
Aquiles.
En cambio en la tendinitis, el tendn anatmicamente es normal, pero
est inflamado, si no se controla la tendinitis puede llevar a una rotura,
pero estos pacientes consultan de manera precoz.
Hay ciertos tendones que tienen ms vainas que otros, como es el tendn
de Aquiles que no tiene vaina, entonces su fase reparativa es bastante
menor.
Tendinitis
o Inflamacin de los tendones o estructuras peritendinosas
o Pueden ser por traumas directos, lo habitual es que responden a abusos por
repeticin en el tiempo o sobreusos de alta intensidad
o Clnica: depende segn su ubicacin y presencia o no de vaina (tenosinovitis)
o Estructura del tendn: es muy compleja, tiene fascculos y tiene una disposicin
particular de sus fibras colgenas, por lo tanto cuando un tendn se rompe es
muy difcil restaurar esta anatoma y la mayora de las veces se produce una
cicatrizacin fibrosa.

Causas
Traumticas: Seccin directa transversal
Factores extrnsecos como la avulsin del hueso en su insercin, o
inflamacin de la insercin del tendn (entesitis)
Lesin intratendon por factores extrnsecos (tendinosis)

201

Cuando se daa el tendn, tiene una respuesta al dao en 3 fases

Inflamatoria: invasin celular y formacin de fibroblastos ( 1 semana)
Proliferativa: hay intentos de reparacin, con sntesis de colgeno de
disposicin aleatoria ( 3 semanas)
Remodelacin: organizacin de componentes (6 meses), la duracin de
la remodelacin es importante decirle al paciente y que durante este
proceso puede tenga dolor.
Formas clnicas ms frecuentes: (PREGUNTA DE PRUEBA), en negrita las ms
frecuentes.
Tendinitis de mueca (extensores)
Tenosinovitis de De Quervain
Tendinitis del supraespinoso (manguito rotador)
Tendinitis bicipital
Tendinitis rotuliana
Tendinitis Aquiliana
Tendinitis de la pata de ganso
Epicondilitis, afecta lo entesis de los extensores insertos en el codo.

Enfermedad de De Quervain
Tenosinovitis (porque el tendn extensor del pulgar tiene una
vaina osteofibrosa) estenosante del abductor largo del
pulgar,
Este tendn tiene una vaina comn con extensor corto del
pulgar y se dispone sobre el estiloides radial
Se forma un ngulo de 105
Esta vaina acta como polea porque si no est los tendones
estaran sueltos como cuerda de guitarra para evitar esto
tenemos esta polea que est expuesta al roce y es por eso
que la principal causa de la patologa es por sobreuso, y es
muy dolorosa, y genera una impotencia funcional
importante.
En su gnesis se produce edema sinovial intravainal que
comprime tendn, entonces el tendn no se inflama, sino ms
bien se inflama el tejido sinovial que lo rodea y se llama
tenosinovitis estenosante porque ese tejido sinovial produce
algo parecido a lo que ocurre en el sndrome del tnel
carpiano, es decir, el tejido sinovial prolifera al interior de su
vaina, y comienza comprimir el tendn y es el tendn
estenosado el que genera el dolor y secundariamente se
inflama pero el problema parte en la vaina.
Se caracteriza por presentar un dolor
en la tabaquera
anatmica, sin una causa traumtica.
La Abduccin del pulgar contra resistencia intensifica los sntomas
Signo de FILKENSTEIN: patognomnico, en caso del paciente
que no tenga fractura se puede realizar, y se le pide al
paciente que empue su pulgar y uno estira la mano hacia
abajo y producir dolor.
TTO: Inmovilizacin en casos de dolor importante con valvas,
yesos, frula, etc., AINE, corticoides perilesionales (ya que si
uno lo inyecta en el tendn, lo rompe, entonces, nunca poner
corticoides en tendones grandes como el de Aquiles o rotuliano). Ciruga en pacientes
recidivantes, y el procedimiento es igual al que se hace en el tnel carpiano, es decir,
uno abre la vaina, para que el tendn deje de estar comprimido.

202

Tendinitis rotuliana
Genera un dolor anterior de rodilla
Frecuente en futbolistas
Rodilla del saltador
Produce un dolor que afecta polo inferior de la rtula
Causa: sobreuso y saltar
TTO: reposo deportivo, AINE, Yeso si no siguen las
instrucciones. NO INFILTRAR
Tendinitis pata de ganso
La pata de ganso es una estructura que est en la regin
proximal metafisiaria medial de la tibia y que es un tendn
conjunto recto interno, sartorio y semitendinoso
Produce un Dolor intenso medial de rodilla
Est muy prxima al ligamento medial y a la interlnea articular,
por lo tanto se puede confundir con esguince o lesin
meniscal, hay que realizar una buena clnica tocar bien la
interlnea y tocar ms abajo, y por artroscopa no se ve una
tendinitis de pata de ganso porque es extraarticular.
Se asocia a bursitis
Causa: traumtica, pero tambin se puede ver pacientes
aosas con sobrepeso con artrosis
Tto: AINE, Corticoides, se puede infiltrar, no habra problema si
se cortaran, adems se usan estos tendones como injertos para ligamentos cruzados.
Tendinitis Aquiliana
Es un tendn grande que carece de vaina sinovial
Son lesiones no tan graves pero muy invalidantes.
Afecta el peritendn
Causa: traumatismo o traccin excesiva
Dolor posterior del taln y limitacin de la dorsiflexin del pie,
con impotencia funcional severa.
Compromiso de bursa retrocalcnea
Tto: Yeso por 1 mes, AINE, Suple.
o Si se rompe es mejor operarlo ya que si usa yeso tendra que estar 4 meses con l.
Si se opera el tratamiento es por un 1 mes y medio
La ventaja de la operacin es que evita en un gran porcentaje la
rotura. Tiene un 3-4% que se rompa nuevamente
o Si no se opera el tratamiento es por lo menos de 5 meses, si tiene un riesgo de
rotura nuevamente del 25%.
Fascitis plantar
Se produce Dolor e hiperestesia
del taln
Mal llamada espoln calcneo
(osteofito), se debera llamar
talalgia o fascitis plantar. La
mayora de este cuadro se debe a
este pseudo ostefito.
Se presenta en personas que
permanecen de pie por periodos
prolongados, o en personas
obesas
Debuta con un dolor en la regin posterior del taln, que genera a medida que pasa el
tiempo, una claudicacin importante.
Este cuadro se origina por una irritacin de la fascia plantar en su insercin en el espoln
calcneo (tendofascioperistica), la fascie duele no el espoln.
Tto. AINE, corticoides si es muy difcil de tratar, plantillas con acolchado en la regin
posterior del taln. Elongar el Aquiles

203

Rotura del Tendn de Aquiles

Puede ocurrir por lesin o por tensin
Afecta a hombres 40-50 aos
Se rompe en porcin ms estrecha (5 cms. insercin)
Clnica: dolor sbito y sensacin de piedrazo, chasquido
audible.
Impotencia funcional a la flexin plantar
Signo de Thompson
o Cualquier paciente que tenga un tendn de Aquiles que sea sano cuando se
hace la compresin bimanual de los gemelos el pie produce una flexin plantar.
En caso de pacientes con rotura de tendn de Aquiles y hacen esto no ocurre la
flexin plantar. Esto es patognomnico.
o Cuando el tendn se rompe toda la regin se vuelve tumefacta y cuando uno le
comprime va a ser muy doloroso, pero no sabramos si el tendn est roto o no,
asi que debemos hacer el signo.
Esto es importante ya que todos tenemos un tendn llamado plantar
delgado rudimentario que tiene la fuerza suficiente para el paciente
puede mover el pie, entonces se podra confundir y se decir que no tiene
rotura de tendn de Aquiles, pero lo que uno debe recodar que este
tendn plantar solo puede mover el pie, sin apoyo, entonces para el
signos de Thompson nos permite saber si el tendn se rompi o no.
Uno describe el signo como ausente (normal) o presente (rotura).
Hay que recordar que si tenemos un paciente con rotura de
tendn de Aquiles roto de 1 da de evolucin se ve en el tobillo un
gran hematoma, pero en caso que lleve 12-15 das de evolucin
en la rodilla no se ve nada, y el dolor persiste y se puede confundir
con esguince de tobillo.

Tratamiento
o Ortopdico: yeso BC en equino
por 4 semanas sin carga, mas
BC con taco por 4 semanas,
KNT y suple por 6 semanas (15 25% falla)
o Quirrgico (3- 5% falla, riesgo de
infeccin)
Epicondilitis
es una inflamacin que afecta a la insercin de los tendones
radiales extensores en el codo
Es una Lesin frecuente (tambin se llama codo de tenista)
Produce un dolor en epicndilo (regin lateral del codo) y
compromete la supinacin y extensin de la mueca
Los pacientes consultan luego de 3 semanas porque piensan
que va a remitir.

204

Causa: mltiples, pero el ms importante es el trauma menor repetitivo que impide la

reparacin del desgarro peristico (como en el caso de los carpinteros)
Pueden haber desgarros del tendn, o lesiones de las fibras colgenas en su insercin el
hueso.
Se afecta con frecuencia el segundo radial externo
Se puede ramificar y ser muy invalidante.
Tratamientos: mltiples
o Reposo, hielo, AINES
o Frulas varias.
o Corticoides locales
o Ms yesos, si no sigue indicaciones.
o Ciruga: fasciotoma del segundo radial
(alargamiento del tendn), controversial.
o KNT: reforzar extensores
Esguinces
Lesin que puede afectar a toda estructura que tenga ligamentos grandes.
Lesin de ligamentos y cpsula articular
Clasificacin en tres grados
o Esguince grado I
Mnima lesin histolgica de las fibras
colgenas
(Hemorragia
y
edema
microscpico)
No compromete cpsula ni la estabilidad
NO HAY LESIN ANATMICA.
Clnica:
Dolor
leve a moderado, mnimo
edema.
Sin equmosis
Articulacin estable
o Esguince grado II
Lesin parcial del ligamento, dao estructural
macroscpico. Hemorragia y seccin del 40%
de las fibras
Puede asociarse a lesin capsular
Clnica:
Dolor moderado a severo, edema
importante
Siempre equmosis
Articulacin estable
o Esguince grado III
Lesin total del ligamento, dao estructural
macroscpico total
Siempre con lesin capsular (porque es de
mayor energa)
Clnica:
Dolor leve a moderado, edema
importante y rpido. Percepcin de
chasquido o ruptura
Equmosis
Articulacin inestable
Tratamiento
o Grado I: AINE oral y tpico, hielo local por 24 horas, soporte elstico. Reposo
deportivo por 3 semanas y laboral segn articulacin (Tratamiento mdico Sin
Inmovilizar), y se maneja por mdico general.
o Grado II: Inmovilizar (frulas o yesos) por 10 a 21 das, AINES, reposo deportivo de 6
semanas. KNT.

205

Grado III: Inmovilizar por 3 semanas, ciruga en esguinces de los dedos de la mano
o en deportistas. KNT. Reposo deportivo de 3 meses
En grado II y III Debe ser evaluado por traumatlogo y se debe hacer el
diagnstico diferencial con fracturas y requieren evaluaciones con
radiografas.

Deformidades de los dedos

Hallux valgus (el ms frecuente)
o Consiste en una alteracin del ngulo metatarso falngico del
primer rayo.
o Se acompaa de una angulacin en varo del primer Metatarsiano
(MTT), es decir ms afuera de lo habitual, y de forma compensatoria
el dedo se va hacia medial y se forma el hallux Valgus, adems
tiende a una desviacin en pronacin del primer ortejo, gira y
aparece un callo doloroso en la regin interna del dedo.
o Se produce una desviacin lateral de F1 sobre el primer MTT
o Presentan dolor en la exostosis (que se llama tambin bunio, que es una bursa
que duele mucho) y produce una alteracin biomecnica del pie
Se producen a consecuencia del calzado, cada 8 mujeres hay 1 hombre
con Hallux Valgus.
Existen Factores genticos que son predisponentes como la presencia del
primer MTT mas corto, tener un hallux ms largo, y tener un varo del primer
rayo.
o Se clasifican en tres grados (leve, moderado, severo) segn el ngulo MTT-F
(normal entre 5 a 15)
o Se operan por DOLOR, no por esttica
Ya que la ciruga va a dejar con dolor,
debido a que se debe hacer
osteotomas, es decir hay que hace
recortes de hueso, y con eso uno
expone el periostio, lo daa, y genera
dolor.
o Mltiples tcnicas quirrgicas
Dedos en garra
Dedos en martillo, que pueden acompaar a los hallux valgus.
o Existe una deformidad por una hiperflexin de la
interfalange proximal de los dedos mas hiperextensin de
la MTT-F
o Esto genera dolor, por una metartasalgia, por un apoyo
exagerado
de
la
cabeza
del
metatarsiano
correspondiente, y tambin porque aqu aparece un
callo por el zapato.
o Puede ser congnito o adquirido, ste ltimo puede ser a
retracciones de los tendones especialmente del tendn
de Aquiles en las mujeres, por el uso de tacos.
o Se acompaa de retraccin tendinosa y capsular
o Produce callo doloroso dorsal, que la mayora de
los pacientes se ponen un parche de Cornina y
despus llegan con el callo doloroso e infectado
es por es que NO se debe REMOVER
o Tto: evitar presin (calzado y uso de plantilla), si
esto ltimo no se puede, se de ir a Ciruga.

206

Juanetillo de sastre, que puede o no acompaarse de

hallux valgus.
o Deformidad en varo del 5 ortejo
o Se ve ms en los hombres.
o Causa: congnita
o Tto: ciruga si dificulta el uso de calzado
La ciruga es menos complicada que la
del hallux y estticamente quedan
mejor.

Mallet finger (fractura)

o Es una Deformidad en flexin de la IFD en
dedos de la mano
o Causa: Traumatismo, no evidente
o Genera rotura de tendn extensor o
avulsin en F3
o Este cuadro se puede deber
El tendn extensor se corta(1)
A una avulsin en donde el tendn
no se corta pero saca un pedazo de
hueso (2)
Por lo tanto estos dedos requieren
Radiografa para diferenciar uno del
1
2
otro, porque el tratamiento es
distinto.
o Tto: frula en esqu o ciruga
Tratamiento conservador en rotura de tendn con uso de Frula en esqu,
que se ponen el dedo en hiperextensin y se dejan por 4-5 semanas.
Ciruga en casos de avulsin.
Otras deformidades de los dedos

DeformidadBoutonniereque
tambinsepuedeverenAR,pero
quesepuedeapreciarencasosde
lesionestraumticasoluxaciones
delaarticulacininterfalngica
proximal.

Dedoencuellodecisnequeseven
pacientesconArtritisreumatoide

207

Enfermedad de Dupuytren
Se produce una retraccin de la fascia palmar y peneana,
y los pacientes llegan con los dedos recogidos
Habitualmente produce un ndulo duro, como tipo callo se
forma en la palma de la mano, que comienza en forma
progresiva a retraer el dedo.
Causa desconocida
Se asocia a consumo de OH y endocrinopatas (tiroides y diabetes)
Se produce deformidad en flexin de interfalange proximal.
Tto: en formas leve se puede usar masoterapia, corticoides,
vitamina E
Ciruga: la mayora se opera pero se tiene el riesgo de lesin de
colateral nervioso

Quiste sinovial (ganglion)

Son estructuras que aparecen a consecuencia de un traumatismo
Son muy frecuentes encontrar en las muecas, en la regin dorsal del pie, y en las
pequeas articulaciones de los dedos.
Son pequeas hernias que salen de la
articulacin, carecen de nervios propios y no
duelen
Y producen molestias por el roce con la piel o
con otras estructuras.
Tto: observar, con AINES, y convencer al
paciente que no se opere, ya luego de
operarlo tienden a recidivar y no hay que
infiltrarlos, ya que si uno hace eso, puede
contaminar el quiste y producir una artritis
sptica secundaria.

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