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ngel Martnez-Hernez
1 Departamento de
Antropologa, Universidad
Rovira i Virgili,
Tarragona, Espaa.
Correspondencia
A. Martnez-Hernez
Departamento de
Antropologa, Universidad
Rovira i Virgili. Plaza
Imperial Tarraco s/n,
43005 Tarragona, Espaa.
angel.martinez@urv.net
Abstract
Introduccin
El ttulo de este artculo es una traduccin adaptada de una expresin Igbo (Nigeria), utilizada
por este grupo tnico para denotar el malestar
somtico caracterstico de los trastornos mentales 1: things like ants keep on creeping in various parts of my brain. Se trata de un idiom of
distress o expresin de malestar que permite
que el lector se ubique en la posicin del clnico, epidemilogo e investigador que debe trabajar con interlocutores ajenos a su cultura.
Qu significa esta frase? A qu realidades de
malestar y afliccin nos est remitiendo? Podemos traducir esta expresin a otros lenguajes no slo idiomticos, sino tambin culturales? Nos habla de un tipo de experiencia que ya
nos es conocida o nos enfrenta a formas de sufrimiento que slo adquieren consistencia en
un determinado mundo local?
Las preguntas que generan los idioms of
distress han sido durante largo tiempo objeto
de estudio de la psiquiatra transcultural, as
como de la ms contempornea psiquiatra cultural. En trminos descriptivos podemos decir
que la primera ha sido a la investigacin en territorios no-occidentales durante el periodo colonial y postcolonial, como la segunda al anlisis de las minoras tnicas en contextos nacionales de multiculturalidad; aunque esta distincin no sea siempre operativa debido a las diferencias terminolgicas segn autores, escue-
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las y tradiciones nacionales 2. Psiquiatra transcultural 3, etnopsiquiatra 4, antropologa psiquitrica 5, psiquiatra comparada 6, salud mental multicultural 7 y otros muchos trminos, entre el que se cuenta el ms moderno de psiquiatra cultural 8,9, conviven en lo que ha sido la
historia de este campo fronterizo entre el estudio de los trastornos mentales y la indagacin
de las dinmicas de la cultura.
La psiquiatra transcultural aparece vinculada histricamente a la comparacin de cuadros clnicos de diferentes culturas y al debate
sobre la universalidad de las nosologas, como
en los estudios comparativos de Kraepelin 10
sobre la dementia praecox o sus investigaciones sobre el koro, el amok y el latah; tres culture-bound syndromes del sudeste asitico que el
clnico alemn entendi (hoy sabemos que de
forma errnea) como expresiones tnicas de la
depresin, la epilepsia y la histeria, respectivamente. Tambin encontramos bajo este epgrafe los estudios comparados sobre las terapias
tradicionales 11, as como viejas discusiones sobre el carcter normal o patolgico de las conductas extticas de los chamanes 12, sobre el potencial del sueo 13, sobre la eficacia curativa
de los rituales 14 o sobre la universalidad o particularidad del Complejo de Edipo 15.
La psiquiatra cultural, por su parte, es un
trmino que ha adquirido presencia en la literatura internacional slo en fechas recientes,
aunque haya acabado instituyndose como
concepto general para definir las investigaciones sobre la cultura, los tratamientos y los trastornos mentales. La razn es que los procesos
de globalizacin 16 han modificado las condiciones de los estudios comparativos al convertir la diversidad cultural en un paisaje cotidiano en la mayora de los contextos nacionales.
La mayor dispersin por la desubicacin de los
grupos tnicos, el aumento de las migraciones
transnacionales, la configuracin multitnica
de las sociedades, el reto de la cohesin social
y de las polticas multiculturales o las necesidades asistenciales de los refugiados de conflictos blicos y genocidios son realidades y desafos que han ofrecido protagonismo a una
psiquiatra cultural que puede entenderse como la bsqueda de respuestas ante una sociedad en donde lo extico se ha tornado ya cotidiano y lo cotidiano ha adquirido un carcter
hbrido y mestizo.
En un artculo reciente, Kirmayer & Minas 2
han apuntado que los tres grandes mbitos de
la psiquiatra cultural han sido: (1) los estudios
comparativos de los trastornos psiquitricos y
las terapias tradicionales; (2) los esfuerzos en
responder a las necesidades de poblaciones cul-
turales diversas como los indgenas, los inmigrantes y los refugiados; y (3) el estudio etnogrfico de la propia psiquiatra. Grosso modo,
aqu entendemos que estas tres lneas han tendido a asociarse en la prctica y de forma respectiva con:
La investigacin epidemiolgica y etnogrfica de tipo comparativo de los trastornos mentales. Esta lnea puede considerarse el eje central de la psiquiatra transcultural y la etnopsiquiatra clsicas;
La asistencia psiquitrica en contextos interculturales y el debate sobre las polticas pblicas de salud mental. Esta orientacin constituye el campo de la psiquiatra cultural entendida stricto sensu;
El anlisis de la psiquiatra como sistema
cultural. Este campo aparece ms vinculado a
la antropologa y sociologa mdicas, aunque
tambin a la teora psiquitrica y a la historia
de la psiquiatra.
Las tres orientaciones pueden parecer campos diversos en lo que respecta a los temas estudiados y las filiaciones disciplinares; sin embargo, en todos estos casos el elemento unificador ha sido la cultura como eje explicativo de
la psicopatologa y de su tratamiento. Por esta
razn, aqu preferimos utilizar el trmino psiquiatra cultural como categora comprehensiva que incluya las diferentes investigaciones y
teoras sobre las relaciones entre la cultura, la
terapia y los trastornos mentales. Un uso semejante puede encontrarse en el vasto trabajo de
Tseng 9 y en la mayora de los autores contemporneos 2,9,17.
Entendida en estos trminos, la psiquiatra
cultural ha mostrado un extraordinario crecimiento en los diferentes niveles apuntados, a
la vez que un impacto muy limitado en la psiquiatra general. La postergada validacin cultural del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV ) 18
es un buen ejemplo de esta exigua influencia,
as como la desatencin del tema multitnico
en muchas polticas pblicas de salud mental,
la escasa formacin cultural de los profesionales y la ausencia de investigaciones que incluyan las relaciones siempre complejas entre
biologa y cultura a la hora de abordar los trastornos mentales. La psiquiatra cultural contina siendo una pariente pobre de una psiquiatra general ms orientada al estudio de los
neurotransmisores que a la investigacin de la
influencia de las transformaciones culturales
en la salud mental, ms volcada en la psicofarmacologa que en los contextos sociales de produccin del sufrimiento, ms encaminada a la
tecnificacin de los instrumentos diagnsticos
La teora, o el descubrimiento
de la cultura profesional
La contribucin terica ms destacada de la
psiquiatra cultural no ha sido confirmar que la
cultura es una variable importante en la determinacin o co-determinacin de la psicopatologa, sino hacer consciente que la psiquiatra,
como conjunto de saberes y de prcticas, es
tambin un sistema cultural. Es lo que podemos llamar el descubrimiento de la cultura
profesional que haba permanecido invisibilizada por la existencia de una demarcacin fuerte entre ciencia y cultura, entre sujeto y objeto
de la investigacin, entre profesional y paciente. Los primeros integrantes de estas relaciones
representaban la racionalidad; los segundos el
mbito de la creencia.
La psiquiatra cultural al menos en sus versiones ms destacadas 19,20,21,22,23 ha introducido la idea que las nosologas psiquitricas
son tentativas de otorgar nombres a los fenmenos psicopatolgicos, pero tambin categoras dependientes de los contextos histricoculturales en donde han sido creadas. En oposicin a la presuncin baconiana que el lenguaje cientfico es el espejo de la naturaleza, ahora
reaparece la evidencia que este lenguaje no es
isomrfico con el orden de las cosas, sean stas
enfermedades orgnicas o trastornos mentales, pues siempre existe una distancia entre las
categoras (ideacionales) y los procesos patolgicos (reales). Esta afirmacin ya era planteada
con belleza literaria por Breuer 24 en las ltimas
pginas de Estudios sobre la Histeria, cuando
parafraseando a Shakespeare deca an lo mejor en este gnero no son ms que sombras.
La concepcin baconiana del lenguaje ha
estado presente en los paradigmas hegemnicos en psiquiatra, especialmente en la corriente denominada neokraepelinismo, la cual a me-
nudo ha llevado el ideal del determinismo biolgico y del positivismo ms all que el propio
Kraepelin 21. El manual diagnstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV 18 y
DSM-IV-TR 25) y sus versiones inmediatamente anteriores (DSM-III 26 y DSM-IIIR 27) son
buena prueba de esta posicin, pues en ellos se
parte de la ilusin de una clasificacin aterica, asocial y acultural de los trastornos mentales. En otro lugar 28 hemos analizado como esta presuncin se basa en la posibilidad de un
conocimiento cientfico que sea la copia de
los hechos y como de aqu se deriva, a su vez,
la asuncin de un saber neutral y sin interferencias del mundo social, cultural y econmico-poltico en donde ha sido producido.
Desde la psiquiatra cultural se entiende
que los manuales neokraepelinianos son resultado de las epistemologas naturalistas de los
trastornos mentales y concretamente del uso
de la analoga botnica o more botnico que articul la medicina de las especies de tipo neohipocrtico, pero tambin las clasificaciones
de Kraepelin. El problema, claro est, es que una
taxonoma botnica difiere ontolgicamente
de una clasificacin de trastornos psiquitricos, pues mientras en la primera pueden establecerse correspondencias ms ajustadas entre
un objeto y una categora, en la segunda el asunto es mucho ms complejo. La razn es que las
manifestaciones de los trastornos mentales son
fundamentalmente realidades conductuales
que requieren de un mayor grado de abstraccin analtica. Un ejemplo nos lo ofrece el fenmeno de la comorbilidad y la dificultad para
discernir en estos casos a qu trastorno pertenecer una determinada manifestacin: a qu
categora pertenecer la conducta agresiva del
paciente, a su trastorno esquizofrnico, a su
trastorno de personalidad o acaso a su trastorno por uso de substancias?
El uso de las categoras psiquitricas como
realidades ms que como representaciones ha
conducido al efecto definido por Kleinman como falacia categorial 19,29, especialmente cuando estamos exportando nosologas y criterios
diagnsticos a contextos culturales en donde
stos no adquieren coherencia ni sentido, o
adoptan otras coherencias y otros sentidos.
Una de las consecuencias de la falacia categorial es la tendencia a forzar la universalidad de
los criterios diagnsticos, cuando sera tan relevante, como oportuno, partir precisamente de
la diversidad de sntomas y cuadros clnicos,
como es el caso de los culture-bound sndromes, para desarrollar teoras que pudiesen dar
cuenta de la variacin. Otra de las derivaciones
del problema es la confusin que se establece
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La investigacin comparativa,
o el problema de la variabilidad
Hay tres mbitos que han captado de forma
preferente la atencin en las investigaciones
comparativas. El primero de ellos es la cuestin
de la variabilidad sintomatolgica y su desafo
a la constitucin de una nosologa universal. El
segundo es el dilema de la diferencia en el pronstico de enfermedades como la esquizofrenia entre los pases desarrollados y los pases
en vas de desarrollo. El tercer mbito aunque
no por ello menos importante alude a los
problemas en la traduccin y adaptacin cultural de los instrumentos diagnsticos y las escalas. Las tres lneas de investigacin pueden
resumirse en lo que podemos llamar el problema de la variabilidad y se han desarrollado
en la estela y tambin en la crtica de los grandes proyectos comparativos, como el International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) 23, el
Determinant of Outcome of Severe Mental Disorders (DOSMD) 31, el Collaborative Study on
tre estos pacientes prcticamente dobla la frecuencia de los afectados de Canad o de Suiza.
Como los propios autores de este estudio
reconocen que existe una sobre-representacin en la muestra de los pacientes occidentales y occidentalizados, se puede hipotetizar una
mayor variabilidad que la aqu apuntada. En
otros estudios transculturales sobre este trastorno se ha informado que en determinados
contextos son raros el sentimiento de culpa, las
ideas de suicidio, los sentimientos de desesperanza o la baja auto-estima. Contrariamente,
en estas sociedades parecen ser comunes los
sntomas somticos y cuasi-somticos, como
los trastornos del sueo, del apetito, de la energa, de las sensaciones corporales y del funcionamiento motor 34. La idea que los occidentales psicologizan y los no occidentales somatizan es ya un lugar comn de los estudios comparativos, aunque esta informacin deba leerse sin maximalismos y de forma crtica 35, pues
tambin algunos estudios indican que en los
contextos occidentales se expresa el nimo deprimido mediante un lenguaje somtico 36. En
realidad, uno de los problemas de las grandes
investigaciones comparativas es su tendencia a
esquematizar, constituyendo grandes bloques
como culturas occidentales y culturas nooccidentales o pases desarrollados y pases
en desarrollo, que no son tiles para abordar
las diferencias intrnsecas a cada uno de estos
bloques y a cada uno de los contextos nacionales analizados; los cuales, con toda seguridad,
muestran una gran variabilidad interna en trminos de grupos tnicos, clase social, tendencia religiosa y/o mundo rural versus mundo urbano, por citar slo algunas dimensiones.
Otra de las limitaciones es la falta de investigaciones que incluyan sntomas ajenos a los
criterios diagnsticos preestablecidos. De ello
se deriva que en muchas ocasiones se apunte
como colofn que existe una uniformidad transcultural de los cuadros, cuando la homogeneidad ha sido forzada metodolgicamente y la
diversidad es evidente incluso con posterioridad a este proceso. Posiblemente sta sea la razn de la reluctancia a incluir los culture-bound
sndromes en este tipo de investigaciones.
La solucin ms frecuente al problema de
la variabilidad ha consistido en la aplicacin
del modelo patogenia/patoplastia; una teora
introducida por Birnbaum (1878-1958) que
Kraepelin utiliz para distinguir entre el ncleo
patognico duro (patogenia) y las condiciones
circunstanciales que impone la procedencia
tnica, las formas de vida y la biografa del paciente (patoplastia). Este modelo se aplica frecuentemente en la psiquiatra contempornea,
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asociando la patogenia con la forma del sntoma y la patoplastia con el contenido. Leff 37,
por ejemplo, argumenta que mientras la forma
comprende aquellas caractersticas esenciales
que lo distinguen de otros sntomas diferentes,
el contenido puede ser comn a una variedad
de manifestaciones y se deriva del contexto
cultural del paciente. Un ejemplo puede ser
oportuno en este punto: los pacientes depresivos severos pueden or voces dicindoles que
son criminales o pecadores. Los pacientes creyentes tendrn ms tendencia a ser pecadores
y los no-creyentes a ser criminales. La forma o
patogenia ser para Leff el hecho que en ambas situaciones estamos ante alucinaciones
auditivas. El contenido o patoplastia, por su
parte, adquirir un carcter ms voltil y dependiente de la cultura del sujeto, por ejemplo:
sus creencias religiosas.
El modelo patogenia/patoplastia ha sido
utilizado de forma generalizada en las investigaciones comparativas por su capacidad para
establecer un equilibrio, aunque a nuestro juicio precario, entre la universalidad de la psicopatologa y la diversidad de los sntomas 28.
Mientras se respeta una evidente variabilidad,
se hace nfasis en que la forma (o significante)
es lo verdaderamente importante, pues es la
que permite inscribir los sntomas en un marco nosolgico determinado. El contenido, por
su parte, es observado como una realidad afectada por las culturas locales, pero a la vez secundaria para el discernimiento de los cuadros.
Ahora bien, la frmula en cuestin no ofrece
una solucin para una parte importante de los
casos.
Una de las carencias del modelo patogenia/patoplastia es que no permite contextualizar de manera adecuada. En la medida que lo
patoplstico es del orden de la ancdota, no es
determinante para definir, por ejemplo, si or
voces es una manifestacin psictica o una
forma consuetudinaria de vivir el duelo entre
ciertos grupos culturales, como los amerindios.
Otra de las limitaciones es que en determinadas situaciones la hegemona de la forma sobre el contenido se invierte. Una sencilla pregunta puede ilustrar esta carencia: La diferente manifestacin de la depresin en sntomas
de somatizacin o de psicologizacin qu es,
una diferencia de forma o de contenido? Parecera que lo variable en este caso sera la forma,
mientras que el contenido, llammosle nimo
deprimido, sera lo invariable. Cul ser en
este caso el criterio para definir lo patognico y
lo patoplstico, la forma o el contenido?
Con el modelo patogenia/patoplastia se intenta confirmar la universalidad de los crite-
rios diagnsticos a costa de reducir la importancia del factor local. La dimensin cultural
queda as limitada a los aspectos epifenomnicos de los trastornos mentales; esto es, a si el
delirante se cree un espa de la CIA o del Mossad. Sin embargo, la argumentacin que permite llegar a esta deduccin no se basa en criterios de objetividad, pues la forma no es siempre invariable, ni el contenido debe entenderse
como una realidad secundaria, ya que al fin y
al cabo es la que organiza la experiencia del paciente. Una prueba adicional a nuestra argumentacin es que el factor cultural desborda el
plano sintomatolgico para afectar otras variables clnicas como el pronstico.
El dilema de la diferencia en el pronstico
de enfermedades entre los pases desarrollados
y los pases en vas de desarrollo
Las investigaciones transculturales nos informan de un mejor pronstico de la esquizofrenia en los pases en vas de desarrollo en comparacin con los pases desarrollados 38. Las
hiptesis para explicar esta variabilidad son
mltiples. La propia Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) indicaba en el IPSS algunas pistas que podran guiar los estudios posteriores,
como la posibilidad de que estuvieran involucrados factores locales (estructura familiar, factores econmicos), que la variabilidad en el
pronstico se debiera a diferencias de tratamiento o que los sntomas visibles por el profesional respondieran en el fondo a enfermedades diferentes.
En el DOSMD la hiptesis cultural cobra
ms fuerza, ya que los resultados replican la
variabilidad en el pronstico y el diseo de cohortes, segn inicio agudo o insidioso de esta
investigacin permite descartar un posible sesgo de muestreo, por el cual en los pases en vas
de desarrollo se estuviesen incluyendo ms pacientes con inicio agudo, y por tanto mejor
pronstico, que en los pases desarrollados. Por
otro lado, la hiptesis de los factores socioculturales parece congruente con estudios anteriores, como los de Waxler 39, quien a partir de
sus trabajos comparativos haba planteado que
el pronstico dependa de la respuesta social.
La idea de Waxler deriva de su observacin
de las familias cingalesas, las cuales presentan
ante un caso de esquizofrenia un curioso comportamiento, pues no aceptan ni un diagnstico de incurabilidad para el afectado ni la posibilidad de una cronificacin, sino que negocian el diagnstico con el profesional, ya sea
psiquiatra o profesional folk. El motivo es que
no conciben que el individuo sea responsable
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La asistencia, o el reto
de la multiculturalidad
Si bien la diversidad tnica y cultural es un rasgo distintivo de las sociedades contemporneas, la multiculturalidad no es un fenmeno
nuevo. Como indica Lvi-Strauss 53, las sociedades humanas nunca han estado solas, ya que
siempre han dependido de un otro real o ficticio para construir su identidad. El elemento
que marca la diferencia en la modernidad no
es por tanto la diversidad, sino el grado de esta
diversidad y los procesos de hibridacin. El in-
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Conclusin
En este artculo hemos reflexionado crticamente sobre tres mbitos de la psiquiatra cultural: el descubrimiento de la cultura profesional, la investigacin de la variabilidad de los
cuadros clnicos y la adecuacin de los servicios de salud mental a la realidad multicultural
de nuestro tiempo. Por razones de extensin,
hemos prescindido de otros temas que tambin deberan recibir atencin, como la eficacia simblica de las terapias folk, el anlisis del
sueo o la etnopsicofarmacologa.
El descubrimiento de la cultura profesional
ha supuesto hacer consciente que la psiquiatra, como cualquier campo cientfico-tcnico,
es un sistema de y para la realidad. Esto es: un
sistema que permite dar significado (nosologas) al paisaje psicopatolgico y a la vez modificarlo mediante determinadas incursiones empricas (tratamientos). La conjuncin entre el
mundo de representaciones en el que ha sido
socializado el profesional y la dimensin emprico-prctica favorece la ilusin de un mundo
estable de presunciones, principalmente cuando se naturaliza el propio sistema cultural
convirtindolo en la representacin de la realidad ms que en una representacin de la realidad. Esta ilusin obstaculiza la posibilidad de
Resumen
La cultura influye en la experiencia, la expresin, el
curso, la evolucin y el pronstico de los trastornos
mentales, as como en las terapias y las polticas de salud mental. No obstante, la cultura ha sido una dimensin negada en la psiquiatra general, que no ha
integrado apropiadamente este factor en la investigacin epidemiolgica, la prctica clnica y las polticas
sanitarias. Este artculo intenta contribuir al debate
terico en la psiquiatra cultural mediante una revisin de: (i) las discusiones tericas y los estudios etnogrficos sobre los dispositivos psiquitricos, (ii) las investigaciones transculturales comparativas de los trastornos mentales y (iii) el uso del modelo de competencia cultural con las minoras tnicas y los refugiados.
Salud Mental; Psiquiatra; Cultura
Referncias
1.
12. Devereux G. Normal and abnormal. In: Casagrande J, Glad T, editors. Some uses of anthropology.
Theoretical and applied. Washington DC: Anthropological Society of Washington; 1956. p. 11-135.
13. Rheim G. The gates of the dream. New York: International Universities Press Inc.; 1979.
14. Kiev A, editor. Magic, faith and healing: studies in
primitive psychiatry today. New York: The Free
Press; 1974.
15. Ortigues MC, Ortigues E. LOedipe Africain. Paris:
Plon; 1966.
16. Bibeau G. Cultural psychiatry in a creolizing world.
Questions for a new research agenda. Transcult
Psychiatry 1997; 34:9-41.
17. Littlewood R, Simone D, editors. Cultural psychiatry and medical anthropology: an introduction
and reader. London: Athlon Press; 2000.
18. American Psychiatric Association. Diagnostical and
statistical manual of mental disorders. 4th Ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
19. Kleinman A. Rethinking psychiatry: from cultural
category to personal experience. New York: The
Free Press; 1988.
20. Mezzich JE, Kirmayer LJ, Kleinman A, Fabrega Jr.
H, Parron DL, Good BJ, et al. The place of culture
in DSM-IV. J Nerv Ment Dis 1999; 187:457-64.
21. Young A. Emil Kraepelin and the origins of American psychiatric diagnosis. Curare 1991; Special
Volume 7:175-81.
22. Young A. The harmony of illusions. An ethnographic account of posttraumatic stress disorder. Princeton: Princeton University Press; 1995.
2279
2280
Martnez-Hernez A
23. World Health Organization. Schizophrenia: an international follow-up study. New York: Wiley; 1979.
24. Breuer J, Freud S. Estudios sobre la histeria. Buenos Aires: Amorrortu Editores; 1895.
25. American Psychiatric Association. Diagnostical
and statistical manual of mental disorders. 4th Revised Ed. Washington DC: American Psychiatric
Association; 2000.
26. American Psychiatric Association. Diagnostical
and statistical manual of mental disorders. 3rd Ed.
Washington DC: American Psychiatric Association; 1980.
27. American Psychiatric Association. Diagnostical
and statistical manual of mental disorders. 3rd Revised Ed. Washington DC: American Psychiatric
Association; 1987.
28. Martnez-Hernez A. Whats behind the symptom? Amsterdam: Harwood Academic Publishers;
2000.
29. Kleinman AM. Depression, somatization and the
new cross-cultural psychiatry. Soc Sci Med 1977;
11:3-10.
30. Goffman E. The insanity of place. Psychiatry
1969; 32:357-88.
31. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M,
Korten A, Cooper JE, et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country
study. Psychol Med Monogr Suppl 1992; 20:1-97.
32. Sartorius N, Jablensky A, Gulbinat W, Ernberg G.
WHO collaborative study: assessment of depressive disorders. Psychol Med 1980; 10:743-9.
33. World Health Organization. The World Mental
Health Survey Initiative. http://www.hcp.med.
harvard.edu/wmh/index.php (accedido el 07/Dic/
2005).
34. Chen H, Guarnaccia PJ, Chung H. Self-attention
as a mediator of cultural influences on depression. Int J Soc Psychiatry 2003; 49:192-203.
35. Bhugra D, Mastrogianni A. Globalization and
mental disorders. Overview with relation to depression. Br J Psychiatry 2004; 184:10-20.
36. Parsons CD, Wakeley P. Idioms of distress: somatic responses to distress in everyday life. Cult Med
Psychiatry 1991; 15:111-32.
37. Leff J. Psychiatry around the globe. A transcultural view. 2nd Ed. Plymouth: Gaskell; 1988.
38. Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, Laska E,
Siegel C. Long-term follow-up of schizophrenia
in 16 countries. A description of the International
Study of Schizophrenia conducted by the World
Health Organization. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 1996; 31:249-58.
39. Waxler NE. Is outcome for schizophrenia better
in non-industrial societies? The case of Sri Lanka.
J Nerv Ment Dis 1979; 167:144-58.
40. Cohen A. Prognosis for schizophrenia in the
Third World: a reevaluation of cross-cultural research. Cult Med Psychiatry 1992; 16:53-75.
41. Thara R. Twenty-year course of schizophrenia:
the Madras Longitudinal Study. Can J Psychiatry
2004; 49:564-9.
42. Halliburton M. Finding a fit: psychiatric pluralism in south India and its implications for WHO
studies of mental disorder. Transcult Psychiatry
2004; 41:80-98.
43. Warner R. Recovery from schizophrenia: psychiatry and political economy. London: Routledge/
Kegan Paul; 1985.
44. Warner R. Commentary on Cohen, Prognosis for
schizophrenia in the Third World. Cult Med Psychiatry 1992; 16:85-8.
45. Guarnaccia P, Parra P, Deschamps A, Milstein G,
Argiles N. Si Dios quiere: Hispanic families experiences of caring for a seriously mentally ill family member. Cult Med Psychiatry 1992; 16:187-215.
46. Karno M, Jenkins JH, De La Selva A, Santana F,
Telles C, Lopez S. et al. Expressed Emotion and
schizophrenia outcome among Mexican-American families. J Nerv Ment Dis 1987; 175:143-51.
47. Wig NN, Menon DK, Bedi H, Leff J, Kuipers L,
Ghosh A, et al. Expressed emotion and schizophrenia in north India. II. Distribution of expressed
emotion components among relatives of schizophrenic patients in Aarhus and Chandigarh. Br J
Psychiatry 1987; 151:160-5.
48. Martnez-Hernez A. El pronstico de la esquizofrenia. Un enigma comn a la psiquiatra y a
las ciencias sociales. Arch Neurobiol 1999; 62:
135-50.
49. Canino G, Lewis-Fernandez R, Bravo M. Methodological challenges in cross-cultural mental health
research. Transcult Psychiatry 1997; 34:163-84.
50. Bhui K, Bhugra D. Transcultural psychiatry: some
social and epidemiological research issues. Int J
Soc Psychiatry 2001; 47:1-9.
51. Kinzie JD, Manson SM, Vinh DT, Tolan NT, Anh B,
Pho TN. Development and validation of a Vietnamese-language depression rating scale. Am J
Psychiatry 1982; 139:1276-81.
52. Obeyesekere G. Depression, buddhism, and the
work of culture in Sri Lanka. In: Kleinman AM,
Good BJ, editors. Culture and depression. Studies
in the anthropology and cross-cultural psychiatry of affect and disorder. Berkeley: University of
California Press; 1985. p. 134-52.
53. Lvi-Strauss C. Raza y cultura. Madrid: Ctedra;
1996.
54. Castells M. La era de la informacin. Economa,
sociedad y cultura. Madrid: Alianza Editorial; 1998.
55. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman AM.
World mental health: problems and priorities in
low-income countries. New York: Oxford University Press; 1995.
56. Littlewood R. Ideology, camouflage or contingency? Racism in British psychiatry. Transcult
Psychiatry 1993; 30:243-91.
57. Freeman P. Ethnopsychiatry in France. Transcult
Psychiatry 1997; 34:313-9.
58. Kymlicka W. Multicultural citizenship. Oxford:
Oxford University Press; 1995.
59. US Department of Health and Human Services.
Mental health: culture, race and ethnicity a supplement to the mental health report of the surgeon general. Rockville: US Department of Health
and Human Services; 1991.
60. Bourdieu P. Le sens pratique. Paris: Editorial Minuit; 1980.
Recibido el 27/Dic/2005
Aprobado el 15/Ago/2006