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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

002

Atendimento ao Paciente Vtima de


Traumatismo Abdominal

ltima reviso: 27/06/2012


Estabelecido em: 13/12/2005

Responsveis / Unidade
Leonardo B. Ottoni Porto Mdico | HJK
Eduardo Thomaz Fros Mdico | HJK

Colaboradores e Validadores
Equipe de Cirurgia do HJXXIII

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A avaliao do abdome um dos componentes mais crticos na abordagem inicial do
traumatizado. O momento mais oportuno para avaliao abdominal deve ser determinado
considerando o mecanismo de trauma, sua localizao e o estado hemodinmico do paciente.
A leso intra-abdominal no diagnosticada causa frequente de mortes evitveis. Qualquer
doente vtima de traumatismo abdominal contuso ou penetrante deve ser visto como portador
de leso cirrgica, at que se prove o contrrio (APNDICE II).

OBJETIVOS
1. Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma abdominal por mdicos
especialistas ou no especialistas, em unidades bsicas da rede hospitalar FHEMIG;
2. Identificar os padres de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
3. Sistematizar os procedimentos diagnsticos e estabelecer prioridades de tratamento
conforme o mecanismo da leso;
4. Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorvel;
5. Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de desfecho desfavorvel;
6. Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC)
do abdome desnecessrias;
7. Diminuir o nmero de cirurgias no HJXXIII, que possam ser realizadas em outros hospitais.

SIGLAS
ATLS: Advanced Trauma Life Support
CTI: Centro de Tratamento Intensivo
ECG: Escala de Coma de Glasgow
RX: Radiografia
TCE: Traumatismo Cranioenceflico

TC: Tomografia Computadorizada


TRM: Traumatismo Raquimedular
TTIH: Termo de Transferncia Inter-hospitalar
USA: Ultrassonografia Abdominal

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


1. Servios mdicos de urgncia, com equipe mdica qualificada (cirurgio geral, clnico geral
e/ou pediatra), coordenada por um cirurgio geral com formao em trauma, para
avaliao inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos do ATLS;
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente, vtima de
trauma;
3. Especialidades de suporte com mdicos disponveis 24 horas:
Indispensvel: cirurgio vascular, anestesiologista, ortopedista, neurocirurgio, cirurgio
plstico;
Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponvel 24 horas):
Ultrassonografia na sala de emergncia;

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Indispensvel: radiologia convencional, tomografia computadorizada ou referir para


HJXXIII e retornar conforme formulrio TTIH (APNDICE I);
Complementar: recursos para angiografia.
5. Infraestrutura de bloco cirrgico 24 horas;
6. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte inter-hospitalar de
pacientes vtimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco de rpida deteriorao
durante o transporte, portanto o veculo deve estar capacitado para reanimao);
7. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1.
2.
3.
4.
5.

Reavaliao clnica peridica do paciente;


Monitorizao respiratria e hemodinmica;
Reviso laboratorial;
Mtodos de imagem para eventuais intercorrncias;
Trauma abdominal contuso ou penetrante (pensar em possibilidade cirrgica). Usar o ATLS
conforme a padronizao:
A. Manuteno das vias areas com proteo da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Avaliao neurolgica (vide protocolo de TCE);
E. Exposio do paciente e preveno da hipotermia.

Alternativa em caso de desvios e aes necessrias:


Pacientes vtimas de trauma abdominal exclusivo, que no necessitem do concurso de outras
especialidades, devero ser tratadas nas unidades da FHEMIG que dispem de estrutura bsica
para tratamento de doentes cirrgicos (vide atividades essenciais estrutura bsica). Naquelas
situaes em que a conduta cirrgica no est definida e que h necessidade de
complementao propedutica com algum mtodo de imagem (ultrassom ou tomografia
computadorizada) no disponvel na unidade naquele momento, o paciente dever ser
encaminhado ao Hospital Joo XXIII (estrutura avanada), com posterior retorno unidade de
origem para tratamento definitivo. Este encaminhamento dever ser feito aps contato telefnico
prvio com a coordenao do planto do Hospital Joo XXIII e com o preenchimento do
formulrio TTIH (APNDICE I).

ITENS DE CONTROLE
1. Monitoramento dos ndices de trauma;
2. Nmero de protocolos aplicados;
3. Tempo entre admisso do paciente at a resoluo definitiva;
4. Nmero de contra referncias preenchidas.

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REFERNCIAS
Grau de
Recomendao/Nvel
de Evidncia

1. Feliciano DV: Abdominal Trauma. In: Schwartz SI, Ellis H (eds):


Maingots Abdominal Operations, 9th Edition. East Norwalk, CT,
Appleton & Lange, 1989.
2. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal
lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and
arteriography. Surgical Clinics of North America 1991; 71: 241-255.
3. Feliciano, DV, Rozycki GS: The management of penetrating abdominal
trauma. In: Cameron JL, et at (eds): Advances in Surgery. Volume 28. St.
Louis, Mosby, 1995.
4. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited.
American Journal of Surgery1990; 159: 363-364.
5. Trafton PG: Pelvic ring injuries. Surgical Clinicsof North Amrica 1990;
70: 655-670.
6. Ivatury RR, et at: Penetrating gluteal injury. Journal of Trauma 1982;
22-706.
7. Feliciano, DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma.
Annals of Surgery 1990; 211:109-123.
8. Coimbra R, Hoyt D, Winchell R, et at: The ongoing challenge of
retroperitoneal vascular injuries. Am J Surg 1996; 172: 541-545.
9. Advanced Trauma Life Support Student Manual, 1999.

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D
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C
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APNDICE I
TERMO DE TRANSFERNCIA INTER-HOSPITALAR (TTIH)
TVE/AVC/ABDOME AGUDO/TRAUMA ABDOMINAL/ECLMPSIA
Hospital de origem ____________________ Data____/____/________ Hora ___:___
Nome do Paciente ____________________________________________________________________________________
N do registro _________________________________________________________________________________________
Diagnstico Neurolgico _____________________________________________________________________________
Outros Diagnsticos __________________________________________________________________________________
Foi observado o protocolo?

sim no

Motivo clnico da transferncia baseado na observao do protocolo


_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Histria Sumria e dados vitais:
PA ____/____ ____mmHg Pulso____bpm FR____irpm
Glasgow _______________________________________________________________________________________________
SADA
Mdico Autorizador: __________________________CRM: _______________
Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: __________
Assinatura e carimbo do Autorizador _________________________________
Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsvel
pelo transporte: _______________________________________________________________________________________
Ambulncia:

SAMU FHEMIG-UTI FHEMIG-COMUM

Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hora chegada: ___:___


CHEGADA
Hora da chegada HJXXIII: ___:___
Exame:

USA TC Angiografia Outro ______________________________________________________________


Laudo sumrio (radiologista ou mdico assistente): __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do mdico avaliador: _________________________________________________________
RETORNO
Hora sada HJXXIII: ___:___ Hora chegada origem: ___:___
Nome, CRM e carimbo mdico que recebeu na origem: _____________________________________________

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APNDICE II
Texto Subsidirio
Consenso de Trauma Abdominal Fechado
OS CRITRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINMICA DEVEM SER CLNICOS, COM PA
SISTLICA > 90 mmHg, BOA PERFUSO TECIDUAL E POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM.
Para a quantificao do hemoperitneo, deve-se usar a presena de sangue nos quadrantes,
atravs de mtodos de imagem. Assim, pequena quantidade seria quando houver presena de
sangue em apenas um quadrante (ou restrito pelve ou ao espao hepato-renal); moderada
quantidade, quando estiver presente em dois quadrantes e, finalmente, grande quantidade
quando trs ou mais quadrantes estiverem ocupados. Todos os pacientes com traumatismo
abdominal fechado devero ter o atendimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS.
O Paciente Hemodinamicamente Instvel (FLUXOGRAMA I)
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instvel aps ABC (PA
sistlica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e m perfuso tecidual) dever ser submetido a
ultrassonografia na sala de politraumatizados (FAST focused assessment sonographic in trauma),
sempre que possvel. Quando isto no for possvel, dever ser submetido ao lavado peritoneal
com 500 ml de SF 0,9%, preferencialmente aquecido. No confundir com puno abdominal que
tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele (95%). Se a ultrassonografia mostrar
presena de lquido livre na cavidade abdominal, o paciente dever ser encaminhado
laparotomia exploradora. Se, ao contrrio, o resultado da ultrassonografia for normal, a avaliao
prosseguir na tentativa do diagnstico de outra causa de choque. Havendo dvida na
interpretao da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se o exame realizado for
o lavado peritoneal, o paciente dever ser submetido laparotomia se houver sada evidente de
pelo menos 10 ml de sangue na aspirao ou retorno de lquido francamente sanguinolento. Se
no houver sada de sangue ou a presena de sangue no lquido for microscpica, os exames
prosseguiro na tentativa do diagnstico de outra causa de choque.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, s sero realizadas se houver
aparelhagem na sala de trauma.
O Paciente Hemodinamicamente Estvel (FLUXOGRAMA I)
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente estvel (PA sistlica >
90 mmHg, pulso < 100 bpm e perfuso tecidual adequada) dever ser submetido
ultrassonografia. Se o resultado for negativo em relao presena de lquido, o paciente ficar
em observao no hospital. Caso contrrio, o paciente dever submeter-se tomografia
computadorizada (preferencialmente com duplo contraste). Caso exista hemoperitnio, poder
ser considerado o tratamento no operatrio se o lavado peritoneal, como recomendado para o
paciente instvel, exame fsico ou mecanismo do trauma no sugerirem leso de vscera oca. Se a
causa do hemoperitnio no for definida, o paciente dever ser insistentemente avaliado,
monitorizado clinicamente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada.
Se no for possvel a realizao de tomografia computadorizada, no ser aconselhvel o
tratamento no operatrio.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, devero ser realizadas antes
da cirurgia. Situaes especiais:

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Pacientes com leso plvica associada


1. A inciso para a realizao de lavado peritoneal dever ser supraumbilical;
2. Se positivo, a laparotomia deve ser indicada;
3. A fratura plvica deve ser imobilizada com lenol ou outro dispositivo no ortopdico antes
da laparotomia, particularmente nos pacientes instveis.
Pacientes com TCE associado
1. Pacientes com TCE, TRM e intoxicao exgena que tenham ultrassonografia e/ou lavado
peritoneal evidenciando presena de sangue na cavidade, ainda que estveis, devero ser
laparotomizados quando forem encaminhados cirurgia extra-abdominal.

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FLUXOGRAMA I
Tratamento

Trauma Abdominal Fechado


ABC
Irritao perioteneal = Laparotomia Exploradora
Hemodinamicamente
INSTVEL

Hemodinamicamente
ESTVEL

US normal

US anormal

Observao

TC

Lavado peritoneal

FAST

Lquido livre

Hemoperitneo
com leso de
rgo slido

Indcios de leso
de vcera oca
Procurar outro
diagnstico para o
choque

Hemoperitneo
de causa definida

Negativo/
positivo
microscpio

Avaliar tratamento
no operatrio

Instabilidade

Laparotomia

FAST=Focused Assessment with


Sonography in Trauma

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Normal

002 Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

Evidentemente
positivo

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