ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

MARCO AURLIO NEROSKY

ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Definio:
Arritmias que necessitam das estruturas
localizadas acima da bifurcao do feixe
de His para sua manuteno.

CLASSIFICAO DAS ARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES
EXTRASSSTOLES ATRIAIS
TAQUICARDIAS ATRIAIS
TAQUICARDIAS DO N ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA JUNCIONAL AUTOMTICA (rara)

TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR (utilizam via

acessria)

CLASSIFICAO DAS
TAQUICARDIAS ATRIAIS
TAQUICARDIAS ATRIAIS
TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL
TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA
TAQUICARDIAS ATRIAIS
MACROREENTRANTES:]

FLUTTER ATRIAL TPICO

FLUTTER ATRIAL TPICO REVERSO
FIBRILAO ATRIAL
REENTRADAS INCISIONAIS

Duke University Center

1991 - 1998

EXTRASSSTOLES
ATRIAIS

Extra-sstoles Supraventriculares
tratamento clnico DAEC-SBC/2002
A B1 B2 C
4

Assintomtica
Sintomtica
- Sem disfuno de VE

- Com disfuno de VE
4

AA classe I
AA classe II e III

TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA:
Um dado didtico para o diagnstico das
taquicardias com QRS estreito a observao
da onda T e sua relao com o complexo QRS.
Quando PR>RP geralmente estamos diante de
TRN ou TAV por via acessria (com RP <120
TRN e RP>120 TAV).
Se PR < RP geralmente uma TA ou formas
incomuns de TRN ou TAV.
Intervalo PR=RP pode ser TA, TRN ou TAV
com conduo VA lenta.

TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA:

PR>RP

TAV
TRN
TA

PR<RP

TRN/TAV
(INCOMUNS)
TA

PR=RP

TRN (slow-slow)
TAV (cond lenta)

TAQUICARDIA SINUSAL
INAPROPRIADA

Originada no n sinusal, porm com

FC acima da fisiolgica, sem relao
com demandas metablicas ou
fisiolgicas.

Onda P positiva em derivaes

inferiores e V1.

TAQUICARDIA SINUSAL
INAPROPRIADA

VLPO 23 anos TS inapropriada

Holter: FC mdia > 100 bpm, FC

mdia sono > 90 bpm

TAQUICARDIAS ATRIAIS
MECANISMOS:
ALTERAES DO AUTOMATISMO
ATIVIDADE DEFLAGRADA
REENTRADA

TAQUICARDIAS ATRIAIS
TRATAMENTO CLNICO

REVERSO:
ADENOSINA (ATUA NO N AV. REVERTE 20%)
AMIODARONA
CVE

CONTROLE DE RECORRNCIAS:
BETA-BLOQUEADORES
AMIODARONA, SOTALOL
CLASSE I (propafenona)

CONTROLE DA RV:
BETA-BLOQUEADORES/VERAPAMIL
ABLAO DA JUNO + MP

Taquicardias Supraventriculares

TAQUICARDIA POR
REENTRADA NODAL
TRN: mecanismo reentrante ativado pela
presena de duas vias de conduo no n
AV com propriedades de conduo
distintas uma via considerada rpida e
outra lenta.

A: batimento sinusal normal onde o estmulo chega aos ventrculos

passando pela via rpida estando a via lenta bloqueada;
B: bloqueio da via rpida na conduo antergrada e o estmulo chega
aos ventrculos atravs da via lenta (PR mais prolongado).
C: A via rpida bloqueada no sentido antergrado, o estmulo eltrico
chegando aos ventrculos atravs da via lenta e retornando aos trios
atravs da via rpida j recuperada ocasionando uma reentrada.
D: Estmulo eltrico desce pela via lenta, retorna aos trios pela via
rpida e assim sucessivamente levando taquicardia.

RP < PR

RP < 120 ms

P retrgrada muito prxima ao QRS:

r em V1 e s em DII

TRN Tratamento Farmacolgico

Via Rpida
Propafenona
Sotalol
Quinidina
Amiodarona

Via Lenta
Beta-bloqueador
Verapamil
Digital

TRN Ablao
Diretrizes DAEC/SBC

A Nvel de evidncia 2
Pacientes sintomticos com TRN
recorrente

TRN Ablao
Diretrizes DAEC/SBC

B1 Nvel de evidncia 2
Dupla via nodal com eco nodal, registrado
pelo EEF em paciente com documentao
eletrocardiogrfica de taquicardia.
Taquicardia sustentada induzida no EEF
durante ablao de outra arritmia

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

Ablao da via lenta
Ablao com ndices de sucesso de 98 a 100%
Indicaes: Taquicardias recorrentes
Mais comum das taquicardias
supraventriculares (40%)
Complicaes: BAVT (0,5 a 2%)

LEC

VIAS ACESSRIAS

Vias Acessrias
trio-ventriculares, nodoventriculares, trio-fasciculares,
nodo-fasciculares, fascculoventriculares
Sndrome de WPW = PR curto + onda
delta + TPSV
Incidncia: 0,1 a 3 / 1000
Morte Sbita 1 / 1000 pacientes /
ano

Flutter com RV (300 bvpm) por via acessria

Caminhoneiro, 32 anos, pr-sincope: CVE imediata

Ps CVE: WPW

Tratamento Farmacolgico-WPW
Controle das crises:
- Com drogas que dificultem a conduo
pelo n AV (beta-bloqueadores ou
verapamil) e drogas que atuem mais nas
vias acessrias (propafenona, sotalol,
amiodarona, quinidina).
- importante lembrarmos que no
devemos utilizar drogas que bloqueiam o
n AV em vias manifestas de conduo
rpida; pois estaremos facilitando a
conduo antergrada pela via anmala.

Tratamento Farmacolgico-WPW
N AV:
Beta-bloqueador
Verapamil
Digital

Via acessria:
Propafenona
Sotalol
Amiodarona
Quinidina
OBS: No usar drogas que bloqueiam o n AV em vias manifestas
de conduo rpida.

Vias acessrias Ablao

Diretrizes DAEC/SBC

A Nvel de evidncia 2
Paciente com pr-excitao
ventricular que j tenha apresentado
um episdio de taquiarritmia

Vias acessrias Ablao

Diretrizes DAEC/SBC

B1 Nvel de evidncia 3
Assintomtico com pr-excitao
ventricular e profisso de risco
(piloto, motorista profissional de
coletivos, etc.)
Assintomtico com perodo refratrio
antergrado da via anmala<270ms

Vias acessrias Ablao

Diretrizes DAEC/SBC

B2 Nvel de evidncia 4

Pr-excitao ventricular assintomtica.

Vias acessrias Ablao

Diretrizes DAEC/SBC
C Nvel de evidncia 3
Pr-excitao ventricular assintomtica
de baixo risco quando a localizao da
via acessria estiver associado com
risco aumentado de leso no sistema
de conduo.

 WPW
Ablao com ndices de sucesso de 95
a 100%
Complicaes: 0,5 a 1%

LEC

TPSV
A B1 B2 C

Reverso das Crises

Cardioverso eltrica em pacientes com

instabilidade hemodinmica

Manobras vagais

Adenosina ouverapamil, se no houver

contraindicaes
2

Procainamida, amiodarona, propafenona,

sotalol oubetabloqueadores
Nos pacientes com funo ventricular
comprometida: digital, amiodarona ou
diltiazem

ALGORITMO

LEC

Taquiarritmias na Emergncia

FC dos Complexos QRS > 100 bpm

Complexo QRS estreito

< 0,12 s

Regular

Complexo QRS
> ou = 0,12 s

Irregular

Irregular

Fibrilao Atrial
TSV

Regular

TV ?
TSV ?

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

RELAO AV

1:1
R`V1

2:1
RPxPR

Altern.
Eltrica

RP<PR
<0,12s
TRN

F. Atr
>250

F. Atr
<250

RP>PR
>0,12s

VA
TRN

VA

TA

Flutter

TA

Taquicardia Regular com Relao

AV 2:1
Freq. P > 250

Freq. P < 250

Ondas F em II, III e aVF

Ondas P em I e aVL

Flutter
Tipo I

Flutter
Tipo II

TA
esquerda

+
TA
direita

FLUTTER ATRIAL TPICO

Deflexes atriais negativas em DII, DIII e avF.

Flutter Atrial

O mecanismo eletrofisiolgico consiste em uma

macro-reentrada, sendo a rea de conduo lenta,
crucial ao circuito da arritmia localizada no istmo
entre a veia cava inferior e a valva tricspide.

Flutter Tpico

Flutter tpico reverso, morfologia diferente:

ondas p POSITIVAS em DII, DII e avF

Flutter Atrial reverso da crise

Instabilidade hemodinmica CVE
Controle da FC:
Indicao Classe I: Ant. do Ca++ e Betabloqueadores
Classe IIB (funo deprimida):
Digoxina, Diltiazem e Amiodarona

Reverso para ritmo sinusal:

Classe I: CVE
Classe IIA: Amiodarona, Flecainida,
Propafenona

Flutter Atrial
ANTICOAGULAO
Lembrar sempre que em pacientes com doena
cardaca e disfuno importante do VE ou com FA
associada, h risco de acidentes emblicos e
preconizada a anticoagulao (mesmo antes da
ablao).

Flutter atrial (FA) tratamento clnico

DAEC-SBC/2002
A B1 B2 C
AA - primeiro episdio bem tolerado,
sem fatores de risco p/ recorrncia

AA classe I ou III - sem cardiopatia

estrutural, sem FR para recorrncia

Amiodarona - com cardiopatia estrutural

e sem FR para recorrncias

Amiodarona - com cardiopatia estrutural

e com FR para recorrncias

Flutter Atrial Ablao

Diretrizes DAEC/SBC
A Nvel de evidncia 2
Flutter Atrial com sintomas claramente
relacionados arritmia

A Nvel de evidncia 4
Flutter Atrial com frequncia ventricular
mdia elevada

Flutter Atrial Ablao

Diretrizes DAEC/SBC
B2 Nvel de evidncia 4
Flutter Atrial assintomtico;pacientes
assintomticos com flutter e fibrilao
atrial com resposta ventricular
controlada

FIBRILAO ATRIAL

A FA a arritmia sustentada mais comum

observada na populao adulta e o tratamento
ideal ainda permanece indefinido. Ela
isoladamente fator de mortalidade e est
associada a alta morbidade, particularmente AVC.

FA - incidncia

Guidelines ACC/AHA/ESC Jacc 2001

FA INICIAL

PAROXSTICA

PERSISTENTE

PERMANENTE

DIRETRIZES DE FA DAEC SBC Nov 2003

 FA CRNICA documentada a
recorrncia da arritmia. Pode ser:

FA PAROXSTICA
Episdios com durao de at 7 dias. Geralmente
so auto-limitados e frequentemente revertem a
ritmo sinusal.

 FA CRNICA

FA PERSISTENTE
Episdios com durao superior a 7 dias. Neste
caso a interrupo da FA geralmente exige
cardioverso eltrica ou farmacolgica.

 FA CRNICA
FA PERMANENTE
Casos em que a arritmia est documentada h
algum tempo e que a cardioverso farmacolgica
ou eltrica ineficaz para reverso a ritmo
sinusal. Tamb includa:
A. Casos de recorrncia at 24 hs aps
cardioverso
B. FA de longa durao quando h contraindicao cardioverso ou no aceita pelo
paciente.

FIBRILAO ATRIAL

SINTOMAS
CARDIOPATIA

DOENAS
ASSOCIADAS

DECISO TERAPUTICA

RISCO/BENEFCIO

RISCO AVC
PROARRITMIA

FIBRILAO ATRIAL
MANUTENO EM RITMO SINUSAL

DECISO TERAPUTICA

?
CONTROLE DA RV

ANTICOAGULAO

FA - controle da FC
Controle da resposta ventricular:
Tratamento Farmacolgico
Beta-bloqueadores
Antagonistas do Ca++
Amiodarona
Tratamento no-farmacolgico
Ablao por cateter
WPW
N AV + MP

FA Controle da Frequncia
Cardaca
FA > 100 BPM EM REPOUSO?

sim

no

DISFUNO DE
VE?

Controle adequado

FE

40%?

no
Bloq. de Ca, bloq,digital ou
amiodarona

sim
Digital ou
amiodarona

FA Reverso
CVE Classe I
Funo de VE normal:
Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Procainamida

Funo de VE deprimida:
Amiodarona
OBS: > 48 horas Anticoagulao e/ou Eco TE

FA - Cardioverso
no
FA >48 HORAS
sim
CV com ETE
CV CONVENCIONAL

Heparina (TTPA 1,5

a 2x basal)

ETE

C/ TROMBO
S/ TROMBO

ACO 3 sem (RNI 2-3)b

CVE 200-360j ou CV Farmacolgica

FA

CONTROLE DO RITMO
OU
CONTROLE DA FREQUNCIA?

RACE

-31 centros na Holanda

-522 pts com FA persistente submetidos a CVE
-CR vs CF
- Endpoint: morte cardiovascular, ICC, Tromboembolismo,
sangramento, MP, efeitos colaterais de drogas

N Engl J Med 2002;247:1834-40

RACE - Resultados

N Engl J Med 2002;247:1834-40

RACE - Concluso

RACE
DISCUSSO:
Existe indicao para controle do ritmo?
Observem que foram includos pacientes
que tiveram recorrncia de FA aps pelo menos
uma CVE. A alternativa de controle da
frequncia talvez no se aplique aos pacientes
vistos pela primeira vez em FA. E em pacientes
muito sintomticos a primeira opo seria CVE
e uso de DAA para manuteno do ritmo
sinusal."
N Engl J Med 2002;247:1834-40

AFFIRM

N Engl J Med 2002;347:1825-33

Inteno de tratar

N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33

FA controle ritmo x controle da

frequncia
Meta-anlise
(5175 pacientes)

PIAF (252)
PAF2 (141)
AFFIRM (4.060)
RACE (522)
STAF (200)

TOTAL= 5.175 pts

JEC suplemento setembro de 2003

PIAF
PAF2
STAF
RACE
AFFIRM

FA controle ritmo x controle da

frequncia

Tendncia de
maior
mortalidade
nos pacientes
submetidos a
controle do
ritmo

JEC suplemento setembro de 2003

Subgrupos do AFFIRM: quando foram analisados os pacientes

submetidos a controle da FC, foi observado que beta-bloqueador
foi a droga mais eficaz para o controle da RV.
A maioria dos pacientes mudaram medicao para BB ao longo do
tempo. BB foi a droga mais utilizada ao longo do tempo e poucos
pts abandonaram esta droga.

Controle da FC - AFFIRM

JACC 2004;43:1201-8

 AFFIRM - CONTROLE DO RITMO

JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO

Amiodarona
foi superior
s drogas
Classe I para
manter o RS.

JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO

Tambm foi superior ao Sotalol.

JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO

CONCLUSO:
Em 1 ano de seguimento, amiodarona
foi mais eficaz para manuteno do
ritmo sinusal

JACC 2003;42:20-9

FA - CONSIDERAES
No existe estratgia de tratamento ideal
Preveno de tromboembolismo
Controle da freqncia parece a melhor
indicao para pacientes com poucos
sintomas e/ou idosos (efetividade igual e
mais barato)
Pacientes muito sintomticos a primeira
opo uso de DAA
Terapia invasiva pode ser opo para
determinada populao
Pesquisas e avanos em mecanismos e
tecnologia para FA so necessrios
Clin Cardiol. 2004;27:495-500

FA controle ritmo x controle da

frequncia

Deciso individualizada
Anticoagulao
Drogas futuras
Qual o melhor tratamento em
pacientes com cardiopatia
associada/ICC??
Terapia invasiva

CASO CLNICO
FEM, 54 anos, MASCULINO
Internado para cirurgia eletiva de
safenectomia
Na avaliao pr-operatria: feito ECG
Queixas de crises de palpitaes
sustentadas h 5 anos, com at 20
minutos de durao

Taquiarritmias na Emergncia

FC dos Complexos QRS > 100 bpm

Complexo QRS estreito

< 0,12 s

Regular

Complexo QRS
> ou = 0,12 s

Irregular

Irregular

Fibrilao Atrial
TSV

Regular

TV ?
TSV ?

Taquiarritmias na Emergncia
FC dos Complexos QRS > 100 bpm

FC= 124 bpm

Taquiarritmias na Emergncia

FC dos Complexos QRS > 100 bpm

Complexo QRS estreito

< 0,12 s

Complexo QRS
> ou = 0,12 s

Qrs=0,10 s

FC dos Complexos QRS > 100 bpm

Complexo QRS estreito

< 0,12 s

Regular

Irregular

Taquiarritmias na Emergncia

FC dos Complexos QRS > 100 bpm

Complexo QRS estreito

< 0,12 s

Regular

TSV

Irregular

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

RELAO AV

1:1
R`V1

2:1
RPxPR

Altern.
Eltrica

RP<PR
<0,12s
TRN

F. Atr
>250

F. Atr
<250

RP>PR
>0,12s

VA
TRN

VA

TA

Flutter

TA

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

RELAO AV

1:1

2:1

p pp

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

RELAO AV

1:1
R`V1

TRN

Altern.
Eltrica

VA

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO

RELAO AV

1:1
R`V1

RPxPR

Altern.
Eltrica

RP<PR
<0,12s
TRN

RP>PR
>0,12s

VA
TRN

VA

TA

RP= 0,10 s
p pp

DIAGNSTICO

TRN
(Taquicardia por reentrada
nodal)

Obrigado!