CAPTULO I

DAS CATEGORIAS E FINALIDADES

Art. 1. O Programa de Controle de Infeco Hospitalar ser constitudo por
uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, rgo de
assessoria Direo. A CCIH do Hospital Distrital Dr. Jos Gomes da
Silva, de natureza tcnico- cientfica permanente, de acordo a Lei n
9.431, de 06 de janeiro de 1997 e com a Portaria 2616 de 12 de maio de
1998.
Art. 2. A CCIH tem por finalidade desenvolver um conjunto de aes
deliberadas e sistemticas, com vistas reduo mxima possvel da
incidncia e da gravidade das infeces hospitalares, e assim, melhorar a
qualidade da assistncia prestada.
Pargrafo nico. Endente-se por infeco hospitalar, tambm
denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps
a internao de um paciente em hospital e que se manifesta durante a
internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a
hospitalizao.
CAPTULO II
DA ESTRUTURA E ORGANIZAO
SECO I - ESTRUTURA
Art. 3. A estrutura da CCIH compreende o Grupo de Controle de Infeco
Hospitalar.
Art. 4. A fim de assegurar o suporte tcnico, cientfico e operacional
indispensvel eficincia da CCIH, a Diretoria Clnica e Administrativa
proporcionar a infra-estrutura necessria.
SECO II - COMPOSIO
Art. 5. A CCIH ter composio multidisciplinar e multiprofissional e seus
membros sero de dois tipos: Consultores e Executores. Os membros
Consultores devem contar com profissionais da sade, de nvel
superior, formalmente designados, representantes dos seguintes
servios:
I- Servio mdico
II- Servio de enfermagem
III- Servio de farmcia
IV- Laboratrio
V- Higienizao

VI- Administrao
Pargrafo nico. As indicaes devero recair sobre profissionais com
conhecimento em
infeco hospitalar.

Art. 6. Caber ao Diretor a designao dos integrantes da CCIH,

atravs de Portaria especfica.
1 O ncleo bsico citado anteriormente, poder ser acrescido de
representantes de outros servios de reas afins.
2 O Presidente ou Coordenador da CCIH ser um dos membros da
mesma, designado pela
Direo da Instituio.
3 Os membros executores da CCIH representam o servio de
controle de infeco hospitalar e, portanto, so os executores das
aes programadas de controle de infeco hospitalar.

SECO III DOS MEMBROS

Art. 7. A CCIH ser constituda por, no mnimo, os seguintes componentes:

I- Dois membros executores

II- Dois mdicos
III- Um representante do servio de enfermagem
IV- Um representante da farmcia
V- Um representante do laboratrio
VI- Um representante da administrao
VII- Um secretrio/ digitador

Pargrafo nico. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente,

enfermeiro,

Art. 8. A carga horria diria mnima, dos membros executores,

dever ser de 6h para o enfermeiro e 4h para os demais profissionais.

SECO IV FUNCIONAMENTO

Art. 9. A CCIH ser instalada em sala das dependncias do hospital,

designada para esse fim.

Art. 10. As reunies ordinrias da CCIH ocorrero uma vez a cada dois
meses, na sala de reunies do hospital e, extraordinariamente, quando se
fizer necessrio.

Art. 11. A sequncia das reunies da CCIH sero as seguinte:

I- Verificao da presena do Presidente;

II- Verificao de presena e existncia de quorum;
III- Leitura e aprovao da ata anterior;
IV- Informes
V- Leitura e discusso da ordem do dia;
VI- O que ocorrer

Art. 12. A cada reunio os membros consignaro sua presena em folha

prpria e a secretria lavrar uma ata com exposio sucinta dos trabalhos,
concluses, deliberaes e resolues. A ata dever ser assinada pelo
presidente e demais membros, quando se sua aprovao.

CAPTULO III

DAS COMPETNCIAS E ATRIBUIES

Art. 13. A Direo do Hospital:

I- Constituir formalmente a CCIH;
II- Designar os componentes da CCIH, por ato prprio;
III- Propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da
CCIH;
IV- Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH;
V- Garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos
colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio como,
por exemplo, os conselhos deliberativos e conselhos tcnicos,
independente da natureza da entidade mantenedora do hospital;
VI- Garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela
Coordenao Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar;
VII- Informar o rgo oficial municipal ou estadual quanto
composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer.

Art. 14. CCIH compete:

I. Elaborar, implantar, manter e avaliar um Programa de Controle de

Infeces Hospitalares adequado s caractersticas e necessidades da
instituio;
II. Implantar e manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces
hospitalares;
III. Realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que
indicado, e implantar medidas imediatas de controle;
IV. Propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso da
aplicao de normas e rotinas tcnico-administrativas visando preveno
e controle das infeces hospitalares;
V. Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de
normas e rotinas tcnico-administrativas, visando limitar a
disseminao de agentes nas infeces em curso no hospital, atravs
de medidas de isolamento e precaues;
VI. Orientar e supervisionar a aplicao das tcnicas de esterilizao,
desinfeco, limpeza a anti-sepsia;
VII. Notificar e acompanhar os casos de acidente com material biolgico;

VIII. Cooperar com o ncleo de educao permanente e demais

setores da unidade para a capacitao adequada do quadro de
funcionrios e profissionais no que diz respeito ao controle de infeces
hospitalares e preveno de acidentes;
IX. Elaborar e divulgar, regularmente, relatrios;
X. Definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica,
poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico
hospitalares;
XI. Elaborar o regimento interno da CCIH;
XII. Cooperar com a ao de fiscalizao do Servio de Vigilncia Sanitria
do rgo estadual ou municipal de gesto do SUS, bem como fornecer
prontamente as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades
sanitrias competentes;
XIII. Notificar, na ausncia do ncleo de epidemiologia, ao organismo de
gesto estadual ou municipal do SUS os casos diagnosticados ou
suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica, atendidos em
qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar
cooperativamente com os servios de sade coletiva;
XIV. Notificar ao Servio de Vigilncia Sanitria do organismo de
gesto estadual ou municipal do SUS, os casos e surtos diagnosticados
ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e produtos
industrializados;
XV. Realizar reunies peridicas;
XVI. Monitorar o controle de qualidade da gua utilizada na instituio;
XVII. Alimentar os sistemas de informao do Hospital com os dados
pertinentes CCIH.

Art. 15. Ao Presidente ou Coordenador da CCIH:

I. Cumprir e fazer cumprir as determinaes da CCIH aprovadas pela

direo;
II. Representar a CCIH nos rgo colegiado, deliberativo e formador de
poltica da instituio, como por exemplo, os conselhos tcnicos,
independentemente da natureza da entidade mantenedora da instituio
de sade;
III. Convocar periodicamente as lideranas da instituio para tomadas
de decises de situaes identificadas pela CCIH;

IV. Promover a convocao e coordenar as reunies, com os membros

executores;
V. Assegurar atualizao tcnica e cientifica dos membros da CCIH;
VI. Elaborar documentos, pareceres e relatrios pertinentes ao Controle
das Infeces
Hospitalares;
VII. Indicar membros para a realizao de estudos, levantamentos e
emisses de pareceres necessrios consecuo da finalidade da
comisso.
Art. 16. Ao representante do Servio Mdico:
I. Apoiar a implementao de aes de Controle de Infeco nas
reas especficas de sua responsabilidade;
II. Supervisionar a indicao e realizao de procedimentos com risco
em desenvolver
Infeco Hospitalar;
III. Promover e participar de atividades de ensino e atualizao baseado no
plano de ao de controle de Infeco Hospitalar;
IV. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de
Procedimentos;
V. Prestar assessoria tcnica em relao ao uso de antimicrobianos;
VI. Participar das reunies peridicas da CCIH;
VII. Participar de eventos cientficos referentes rea;
VIII. Participar da elaborao de relatrios da CCIH;
IX. Participar do parecer tcnico para aquisio de produtos mdicohospitalares.
Art. 17. Ao representante do Servio de Enfermagem:
I. Colaborar para que haja adeso mxima do Servio de Enfermagem
poltica de
Controle de Infeces adotadas pela Instituio;
II. Participar da vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares;
III. Promover e participar de atividades tcnico-cientficas e atualizao
referente ao plano de ao de controle de Infeco Hospitalar, visando
melhoria da qualidade da assistncia no servio de enfermagem;

IV. Supervisionar a indicao e realizao de procedimentos com risco

em desenvolver
Infeco Hospitalar;
IV. Emitir parecer tcnico sobre produtos e equipamentos a serem
adquiridos pela instituio;
V. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de
Procedimentos;
VI. Manter-se alerta quanto sade dos funcionrios, realizando
acompanhamento quando necessrio;
VII. Participar das reunies peridicas da CCIH;
VIII. Participar da elaborao de relatrios da CCIH;
IX. Prestar assessoria tcnica aos profissionais.

Art. 18. Ao representante da Farmcia:

I. Fornecer mensalmente o levantamento de consumo de
antimicrobiano por clinica, especialidade e paciente;
II. Participar da definio da Poltica de utilizao de medicamentos e
produtos qumicos, juntamente com a Comisso de Farmcia e Teraputica;
III. Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem a
garantia da qualidade
da assistncia prestada;
IV. Colaborar com a avaliao microbiolgica e emitir Parecer Tcnico
sobre produtos qumicos e medicamentos a serem adquiridos pela
instituio;
V. Assegurar a qualidade das condies de armazenamento e prazo
de validade de medicamentos e solues germicidas;
VI. Cuidar para que no interrompa o tratamento com antimicrobiano;
VII. Participar das reunies peridicas da CCIH.

Art. 19. Ao representante do Laboratrio:

I. Orientar a equipe de sade quanto coleta de amostras para

exames microbiolgicos e interpretao de resultados;
II. Manter arquivos dos dados microbiolgicos, permitido estudos e
levantamentos;
III. Realizar levantamento peridico da frequncia de microrganismos
isolados nas I.H. e da prevalncia das cepas resistentes aos
antimicrobianos;
IV. Participar das reunies peridicas da CCIH .

Art. 20. Ao representante da Administrao:

I. Apoiar as aes de controle com vista preveno e controle de Infeco

Hospitalar;
II. Estimular a comunidade hospitalar, quanto adeso das atividades
que visem preveno e controle das IH, demonstrando, que so
desejadas e necessrias instituio;
III. Definir poltica de controle de qualidade (promover manuteno
preventiva e peridica dos equipamentos; garantir a realizao
semestral da lavagem e desinfeco dos tanques da instituio);
IV. Participar das reunies peridicas da CCIH.

Art. 21. Ao representante da Higienizao

I. Apoiar as aes de controle com vista preveno e controle de Infeco

Hospitalar;
II. Orientar e supervisionar a aplicao das tcnicas desinfeco,
limpeza e anti-sepsia da unidade hospitalar e equipamentos;
III. Participar da definio da Poltica de utilizao de produtos qumicos,
juntamente com a
Comisso de Farmcia e Teraputica;
IV. Participar das reunies peridicas da CCIH;

V. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de

Procedimentos;
VI. Manter-se alerta quanto sade dos funcionrios, realizando
acompanhamento quando necessrio.

Art. 22. Secretria

I. Assistir as reunies;
II. Lavrar termos de abertura e encerramento do livro de Ata e Protocolo;
III. Auxiliar na elaborao dos documentos da comisso (relatrios, ofcios,
pareceres);
IV. Manter suprimento de materiais de consumo dirio;
V. Providenciar o cumprimento das diligncias determinadas.

CAPTULO IV
DO SISTEMA DE COMUNICAO

Art. 23. A comunicao escrita utilizada interna e externamente pode

ocorrer atravs dos seguintes instrumentos:

I. Agenda de reunio
Instrumento de comunicao interna/externa da CCIH, utilizado para
disciplinar as reunies, que dever ser distribuda aos participantes, 24 h
antes da reunio, tendo como responsvel, o coordenador da mesma em
alinhamento com os demais.
II. Livro de ata
Instrumento em que ser registrada a exposio sucinta dos trabalhos,
concluses, deliberaes e resolues das reunies. A ata dever ser
assinada pelo presidente e demais membros, quando se sua aprovao.
III. Smula
Instrumento em que so registradas e descritas, de forma sucinta, as
decises, concluses e orientaes das reunies. Dever ser distribuda

aos participantes at 48 horas aps a realizao da reunio.

elaborada por quem coordena a reunio ou algum por delegao
deste.
IV. Programa de ao anual
Disparador do processo de planejamento da CCIH. um conjunto
hierarquizado de prioridades da instituio de sade. Apresenta em linhas
gerais estratgias adotadas a mdio e longo prazo, dando subsdios para o
planejamento e transformaes de metas em resultados.
V. Relatrios
Interpretao e anlise de indicadores tcnicos, administrativos ou
financeiros que podem subsidiar tomadas de decises e facilitar o processo
de acompanhamento dos resultados.
VI. Comunicao Interna
Correspondncia interna destinada a tratar de assuntos de interesse
da CCIH (tcnicos, administrativos ou financeiros), podendo ser utilizada
entre as reas ou servios da instituio.
VII. Comunicado
Instrumento que contm avisos e/ou determinaes da CCIH destinado a
todo o hospital ou algumas reas ou servio.

Art. 24. A comunicao oral utilizado interna e externamente pode

ocorrer atravs dos seguintes instrumentos:

I. Reunies de Alinhamento Gerencial

Compem o processo de alinhamento entre os membros da CCIH. Tm por
objetivo discutir as aes a serem desenvolvidas pelas diversas reas em
curto perodo de tempo, tomadas de decises administrativas e repasse
de informaes/orientaes gerais, segundo cronograma anual.
II. Reunies de alinhamento tcnico
Compem o processo de alinhamento entre a CCIH e as demais reas
ou servio. Com o objetivo de discutir as aes tcnicas a serem
desenvolvidas pelas diversas reas em curto perodo de tempo, os
pontos crticos e tomadas de decises relativas qualidade, segundo s
necessidades das reas ou servios.
III. Reunies de acompanhamento, avaliao e julgamento

So reunies mensais estabelecidas oficialmente em cronograma

divulgado anualmente e compem o processo de acompanhamento,
avaliao e julgamento da CCIH, reas ou servio.
Tm por objetivo formalizar e disciplinar o processo de planejamento e de
acompanhamento, avaliao e julgamento. So responsveis, ainda, por
promover a integrao das equipes e das aes desenvolvidas.
IV. Reunies extraordinrias
So as reunies que ocorrem extra aos Processos de Planejamento.
Podem ser convocadas sempre que necessrio para busca de apoios na
identificao de solues e oportunidades de servir. Tm por objetivo refletir
o modelo participativo de gesto, em que todo profissional ou parceiro do
hospital pode promover o dilogo nos diversos nveis hierrquicos.

CAPTULO V

DO SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLOGICA.

Art. 25. Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares a

observao ativa, sistemtica e continua de sua ocorrncia e de sua
distribuio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e
condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo
oportuna das aes de preveno e controle.

Art. 26. O mtodo de vigilncia Epidemiolgica deve atender s

caractersticas do hospital, estrutura do pessoal e a natureza do risco da
assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade
das taxas ou custo.
I. Sero utilizados os mtodos prospectivos, retrospectivos e
transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia.

Art. 27. Sero realizados mtodos de busca ativa de coleta de dados

para Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares.

Art. 28. Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero

ser objeto de investigao epidemiolgica especfica.

Art. 29. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados

periodicamente no hospital e, especialmente nos servios de Berrio de
Alto Risco e UTI (adulto) so;

I. Taxas de Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o

nmero de episdios de Infeco hospitalar no perodo considerado, e
como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou
entradas no mesmo perodo;
II. Taxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, calculada tomando como
numerador o nmero de doentes que apresentaram Infeco hospitalar
no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas,
bitos e transferncias) ou entradas no perodo;
III. Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por localizao
topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de
episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo
considerado, e como denominador o nmero total de episdios de infeco
hospitalar ocorridos no perodo;
IV. Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por Clnica/
Unidade de Internao, calculada tendo como numerador o nmero de
episdios de infeco hospitalar em cada clnica/ unidade de internao,
no perodo considerado, e como denominador o nmero total de episdios
de infeco hospitalar ocorridos no perodo;
V. Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimentos, calculada tendo
como numerador o nmero de pacientes submetidos a um
procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como
denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento.
VI. Pode-se utilizar no denominador, para o clculo dos indicadores
epidemiolgicos dos incisos I, II e IV, o total de pacientes dia, no perodo.
a. O nmero de pacientes dia obtido somando-se os dias totais de
permanncia de todos os pacientes no perodo considerado.
VII. Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a
ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o
levantamento das taxas de infeco do stio cirrgico, por tipo de
cirurgia, cirurgio e por especialidade.
VIII. Freqncia das Infeces Hospitalares por Microrganismos ou por
etiologias, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de
infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero
de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo
considerado.
IX. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo
como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado
microrganismo sensvel e determinado antimicrobiano e como

denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com

antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas.
X. Indicadores de uso de antimicrobianos.
a. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou
teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de
internao ou por tipo de antimicrobiano. calculado tendo como
numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como
denominador o total de tratamento com antimicrobiano iniciados no
mesmo perodo.
b. Freqncia com que cada antimicrobiano empregado em relao
aos demais, calculada tendo como numerador o total de tratamentos
iniciados com determinado antimicrobiano o perodo, e como
denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no
mesmo perodo.

XI. Taxa de letalidade associada infeco hospitalar, calculada tendo

como numerador o
nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no
perodo considerado, e
como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco
hospitalar no perodo.
XII. Consideram-se obrigatrias as, informaes relativas aos
indicadores epidemiolgicos
dos incisos I, II, III e XI, no mnimo com relao aos servios de Berario de
alto risco, UTI
(adulto/peditrica/neonatal) e queimados.

Art. 30. Relatrios e Notificaes.

I. A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores

epidemiolgicos interpretados e analisados.
Esse relatrio dever ser
divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na
comunidade hospitalar.
II. O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das
infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento
epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e
os resultados obtidos.

III. desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as

taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades, e a
taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes de outros
cirurgies de mesma especialidade ou equivalente.
IV. O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes
epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/
Distritais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do
Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas
Coordenaes.

CAPTULO VI

DO PROCESSO DE EDUCAO

Art. 31. A CCIH deve participar do processo educativo dos clientes internos e
externos com vistas preveno e controle das infeces hospitalares,
envolvendo atividades de educao permanente, reciclagem e
treinamento tcnico, com aulas terica e prtica, principalmente as
relacionadas ao controle de infeco hospitalar.

Pargrafo nico. O projeto de educao dever ser elaborado atravs

do levantamento das necessidades do cliente e do servio, realizando
o diagnstico, determinando coberturas e metas e identificando
facilitadores.

CAPTULO VII

DO SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO, AVALIAO,

JULGAMENTO E RESULTADOS.

Art. 32. O sistema de acompanhamento do P.C.I.H. da instituio ser

operacionalizado atravs dos seguintes instrumentos: Vigilncia em
servio dos setores; Vigilncia Epidemiolgica das Infeces
Hospitalares, Anlise dos indicadores mencionados na legislao vigente,

preferencialmente por unidade de produo, Controle de qualidade da

gua, Controle de qualidade da validao da esterilizao.

Art. 33. A avaliao e julgamento dos resultados das aes do P.C.I.H.

acontecero atravs dos seguintes instrumentos: Anlise do plano de ao
para o cumprimento das metas e prazos; Comparao dos resultados
obtidos com os ndices esperados. Aps construo do nvel endmico
da instituio us-lo como instrumento de comparao; Aplicao de
questionrio visando avaliao das aes de controle de infeco
hospitalar nas diversas reas da instituio.

CAPTULO VII

DAS DISPOSIES GERAIS

Art. 34. A CCIH convidar pessoas ou entidades que possam colaborar

com o desenvolvimento de seus trabalhos, sempre que julgar necessrio;

Art. 35. O Diretor da instituio poder, a qualquer tempo e por

motivo justificvel, promover a substituio dos membros da CCIH;

Art. 36. Os casos omissos e as dvidas surgidas na aplicao do presente

Regimento Interno sero dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de
recurso pelo Diretor da instituio;

Art. 37. O presente regimento poder ser alterado, mediante proposta

da CCIH, atravs da maioria absoluta dos seus membros, submetida ao
Diretor da instituio.

Itaporanga-PB, novembro de 2011