30/03/2015

Dor Crnica & Fibromialgia - Neuro Modulao

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EMTr no Tratamento da Dor Crnica e da

Fibromialgia

Formao Mdica
Currculo
Doutorado: Da Machado - Joseph

Contedo

Mestrado: Sd Guillain - Barr

- Depresso, dor crnica e fibromialgia

- EMTr lobo frontal e crtex motor

Estimulao Magntica
Depresso
Dor Crnica & Fibromialgia
Zumbido
Estimulao Por Correntes
Corrente Contnua
Eletroacupuntura
Eletroneuroestimulao Percutnea
Dor
Dor Crnica
Dor Neuroptica
Fibromialgia
Neuropatia Diabtica Dolorosa
Ponto Gatilho / Trigger Point
Cefalias
Enxaqueca
Enxaqueca Crnica
Neuropatia Perifrica
Mono / Multineuropatias
Neuropatia Aguda: Guillain - Barr
Polineuropatias
Toxina Botulnica
Cefalia / Espasticidade
Videos De Apoio
Ansiedade
Depresso
Estresse
Insnia Crnica
Zumbido Auditivo

Links

RESUMO
Pacientes com dor crnica e
fibromialgia encontram-se
frequentemente
polimedicados
no
somente em relao dor
(analgsicos e opiides),
mas
tambm
para
comorbidades frequentes
tais como depresso e
insnia. A EMTr tem um
forte impacto no tratamento
da dor crnica e das comorbidades a ela associadas; aplicada no lobo frontal direito, a EMTr
produz melhora da depresso; aplicada no lobo frontal esquerdo, produz melhora da depresso e
da dor (figura 1) e quando aplicada no crtex motor produz melhora da dor. Benefcios
adicionais da EMTr na dor crnica so: 1) efeitos no sintomticos mas sustentados por
semanas, meses e at mesmo anos, uma vez que a EMTr modifica positivamente a plasticidade
dos sistemas endgenos de controle da dor e da depresso (figura 2); 2) uma melhora no sono e
na qualidade de vida; e 3) uma reduo importante no consumo de medicamentos
antidepressivos, analgsicos, opiides e hipnticos, reduzindo consequentemente os efeitos
adversos destes tais como nuseas, adio, sedao, lcera pptica, constipao intestinal,
aumento de peso, impotncia sexual etc
DOR CRNICA E DEPRESSO
O tratamento da dor crnica (DC) e fibromialgia pela EMTr leva em considerao as condies
associadas, notadamente os quadros de depresso. Estudos populacionais indicam que dor
crnica e depresso ocorrem simultaneamente em 30 a 50 % dos pacientes (MCCraken LM.,
2010); em geral, a dor crnica precede a depresso e esta representa um quadro reativo; mais
raramente, a depresso precede a dor crnica (ver menu dor crnica e depresso). Existe uma
reciprocidade negativa entre dor crnica e depresso e uma pode levar refratariedade
importante no tratamento da outra, caso subestimadas; estudos populacionais evidenciam que
os pacientes que apresentam depresso associada a DC, tambm apresentam uma menor
resposta ao tratamento da depresso (com antidepressivos), se comparado queles pacientes
que apresentam depresso sem DC; no geral, quanto mais intensa a DC, menor ser a resposta
ao antidepressivo (Bair MJ et al., 2004). Por outro lado, a melhora do quadro doloroso tambm
otimiza a resposta ao tratamento da depresso (Kroenke K et al., 2008).
ESTIMULAO DO LOBO FRONTAL
A estimulao do crtex frontal dorsolateral esquerdo alm de melhorar o quadro depressivo,
tambm produz efeito analgsico importante, j demonstrado em pacientes com fibromialgia
(Short EB et al., 2011), em dor ps-operatria (Bockardt JJ et al., 2008) e dor neuroptica crnica
(Bockardt JJ et al., 2009). No caso da dor ps-operatria, a estimulao permitiu uma reduo
em 35% na utilizao de morfina, fato este bastante ilustrativo da intensidade do efeito
analgsico da EMTr. A estimulao do crtex frontal dorsolateral j foi descrita a propsito da
depresso (ver menu depresso).
ESTIMULAO DO CRTEX MOTOR
O crtex motor (CM), ou rea motora primria, localiza-se na parte anterior do sulco central do
crebro (figura 1), podendo ser estimulado utilizando uma bobina em forma de 8, posicionada

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sobre a regio C3 (sistema 10/20 da eletroencefalografia), onde aplicada estimulao

repetitiva ( 5 htz). A EMTr-CM j aprovada na Frana (nvel A de evidncia) para o tratamento
da dor neuroptica crnica (Lefaucher JP et al., 2012).
A explicao bsica para os efeitos analgsicos da EMTr-CM assim como da estimulao do
lobo frontal que estas reas apresentam mltiplas conexes com reas locais e distantes
relacionadas ao controle da dor. O crtex motor, por exemplo, tem importante conexes com o
tlamo, regio que funciona com uma estao sensorial e que encontra-se hiperativa em
quadros dolorosos. Experimentalmente a EMTr-CM capaz de inibir a hiperatividade talmica
que resulta da desaferentao do trato espintalmico em ratos (Koyama S et al., 1993). Estudos
recentes indicam que quando o CM estimulado por EMTr, ocorrem mudanas funcionais (figura
2) na regio orbitofrontal, nsula, giro do cngulo, tlamo ventrolateral, tlamo medial, tronco
cerebral (Garcia-Larrea L et al., 2007) podendo inclusive atingir a medula espinhal (Nyzard J et
al., 2011). Desta forma a EMTr-CM pode ser utilizada em quadros de dor difusa conforme
demonstrado em duas sries de pacientes com fibromialgia (Passard A et al., 2009; Lee SJ et al.,
2012), bem como em quadros de dor localizada, como a neuralgia do trigmio; tambm podem
ser melhorados quadros de dor neuroptica central (dor ps-AVC) e dor neuroptica perifrica
(neuropatia perifrica); o efeito da EMTr-CM, todavia, tende a ser mais pronunciado nos
transtornos localizados no sistema nervoso central do que naqueles perifricos (Leung A et al.,
2009).
Diferentemente dos medicamentos analgsicos cujo efeito transitrio, o efeito da EMTr tanto
na depresso (Mantovani A et al., 2012) quanto na dor duradouro, estendendo-se por meses
ou semanas. Estudos em fibromialgia, por exemplo, mostram uma reduo pronunciada e
duradoura da dor, com melhoria na qualidade de vida, menor consumo de medicamentos,
melhora no cansao matinal, do sono e das atividades gerais (Passard A et al., 2008). Uma das
justificativas para este efeito prolongado que a EMTr produz mudanas positivas na
plasticidade cerebral, isto , os pacientes com fibromialgia mostram, aps melhora clnica, uma
reduo na inibio intracortical (Mahalla et al., 2011), um mecanismo anormal que se
desenvolve no crtex motor em quadros de dor crnica (Lefaucher JP et al., 2006).
A EMTr do crtex frontal dorsolateral j aprovada no tratamento da depresso entretanto, a
EMTr-CM ainda depende de estudos para ser utilizada em larga escala
REFERNCIAS
Bair MJ et al (2003)Arch Int Med 163(20): 2433-2445
Bockardt JJ et al (2008) Brain Stimul, Apr 1 (2): 122-127
Bockardt JJ et al (2009) Pain Med Jul-Aug; 10: 840-9
Garcia-Larrea L et al (2007) Neuroimage 37 suppl 1:S71S79.
Kroenke K et al (2008) Pain. Jan;134(1-2):209-15
Lefaucheur JP et al (2001) Neuroreport12:29635.
Lefaucheur JP et al (2006) Neurology 67:15681574.
Lefaucheur JP et al (2011) Neurophysiol Clin Dec;41(5-6):221-95.
Lee SJ et al (2012) Am J Phys Med Rehabil Dec ; 01: 1077-85
Leung A et al (2009). J Pain. 2009 Dec;10(12):1205-16.
Mantovani A et al (2012. Depress Anxiety Oct;29(10):883-90
MCCraken L (2010). In: Bonicas Management of Pain 1230-37
Mhalla A et al (2011). Pain Mar 10.
Nizard J et al (2012). Discov Med. 2012 Jul;14(74):21-31
Passard A et al (2007). Brain130:2661-70
Short EB et al (2011) Pain Nov152 (11): 2477-84

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