ENDOMETRIOSIS

1.

DEFINICIN. La endometriosis es una enfermedad ginecolgica benigna que se caracteriza

por la presencia extrauterina de glndulas y estroma endometriales.

2.

EPIDEMIOLOGA. La incidencia exacta de la endometriosis se desconoce debido a que la

enfermedad puede presentarse de diferentes formas clnicas, desde lesiones microscpicas
hasta enfermedad macroscpica, algunas de las cuales no son evidentes durante la
exploracin. Del 3% al 10% de las mujeres en edad reproductiva padecen algn grado de
endometriosis, aunque la prevalencia es mucho mayor entre las mujeres estriles (del 25%
al 35%). Diferentes estudios han demostrado que la incidencia de endometriosis en
pacientes con dolor plvico crnico va del 20% al 90%, y en mujeres con dismenorrea del
40% al 60%. La edad media en el momento del diagnstico es de 25 a 30 aos.

3.

ETIOLOGA. Se desconoce la causa exacta de la endometriosis. Se han postulado distintas

teoras que explicaran la histognesis, as como los factores inmunolgicos y genticos que
pueden existir en esta enfermedad.
A. Teora metastsica:

Menstruacin retrgrada. En 1927 se public la teora de Sampson, que sugera que la

endometriosis se relacionaba con la menstruacin retrgrada de tejido endometrial a travs de las
trompas de Falopio hacia la cavidad endometrial. Esta teora se basa en los siguientes puntos: 1) se
ha observado reflujo menstrual a travs del extremo fimbriado de la trompa durante la laparoscopia,
2) la endometriosis se localiza preferentemente en las zonas declives de la pelvis, 3) se pueden
obtener fragmentos endometriales a partir del lquido peritoneal de mujeres durante la menstruacin,
4) la incidencia de endometriosis es mayor en las mujeres con obstculos a la salida del flujo
menstrual normal, y 5) existe ms endometriosis entre las mujeres con ciclos ms cortos o menstruaciones ms largas, lo que proporciona ms ocasiones para la implantacin endometrial. Deben
existir otros factores implicados en esta teora, ya que no todas las mujeres en las que existe
menstruacin retrgrada padecen endometriosis.

Otros mecanismos de transporte. Los fragmentos endometriales tambin pueden sufrir

diseminacin hematgena, linftica o yatrognica.
B. Teora de la metaplasia celmica. Tambin se ha propuesto la transformacin de
epitelio celmico en tejido endometrial, aunque esta teora no est bien documentada por los datos existentes.
C. Teora de la induccin. La teora de la induccin propone que algunos factores
bioqumicos

indeterminados

pueden

inducir

las

clulas

peritoneales

indiferenciadas a transformarse en tejido endometrial. Existen datos de investigacin

animal que sustentan esta teora, aunque no los hay en humanos.

D. Teora inmunolgica. Existen distintos factores en el lugar de implantacin que
pueden estar relacionados. Pueden ser importantes las alteraciones en el volumen
de poblaciones celulares, alteraciones en la actividad de las clulas peritoneales,
alteraciones en el flujo peritoneal y alteraciones en el endometrio. Existen datos que
sugieren un papel en el cambio en la citotoxicidad y la actividad secretora de los
macrfagos peritoneales en las mujeres con endometriosis.
E. Teora gentica. Puede existir una relacin con factores genticos, ya que se han
encontrado defectos cromosmicos en el tejido endometrisico, y las mujeres con
un familiar de primer grado con endometriosis tienen un riesgo 7 veces mayor de
desarrollar una endometriosis.
4.

FISIOPATOLOGA

DEL

DOLOR

LA

INFERTILIDAD

ASOCIADOS

LA

ENDOMETRIOSIS. Las clulas y tejidos endometriales trasplantados de forma

retrgrada se adhieren a las superficies peritoneales, se establece un suministro de
sangre, e invade las estructuras cercanas. Ellos estn infiltrados por los nervios
sensoriales, simpticos, parasimpticos y provocan una respuesta inflamatoria. Los
implantes de endometriosis segregan estradiol (E 2 ), prostaglandina E 2 (PGE 2 ),
agentes que atraen a los macrfagos (protena quimiotctica de monocitos 1 [MCP-1]),
pptidos neurotrficos (factor de crecimiento nervioso [NGF]), enzimas para la
remodelacin de tejidos (metaloproteinasas de la matriz [MMP]) y los inhibidores
tisulares de las MMP (TIMP), y sustancias proangiognicos tales como el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la interleuquina-8. Las lesiones secretan
haptoglobina, lo que disminuye la adherencia de macrfagos y la funcin fagoctica. Las
lesiones y macrfagos activados, que son abundantes en el lquido peritoneal de
mujeres con endometriosis, tambin secretan citoquinas proinflamatorias (interleucina1, interleucina-8, interleucina-6, y factor de necrosis tumoral TNF- []). El estradiol
local (y sistmico) puede estimular la produccin de la lesin de PGE 2 , que puede
activar las fibras del dolor, mejorar la invasin neuronal de las lesiones mediante la
estimulacin de la produccin de NGF y otras neurotrofinas, y promover la germinacin
de los nociceptores que contribuyen al dolor inflamatorio persistente e inhiben la
apoptosis neuronal. El factor de sangrado endometrial (EBAF) es mal expresado y
puede contribuir a la hemorragia uterina. La infertilidad resulta de los efectos txicos de
los procesos inflamatorios en los gametos y embriones, la funcin fimbrial
comprometida, y el endometrio eutpico que es resistente a la accin de la progesterona
y es inhspito para la implantacin embrionaria. Los genes HOXA10 y HOXA11 y la
integrina V3 no estn regulados por progesterona, y por lo tanto el endometrio es
inhspito para la implantacin de un embrin. Las alteraciones endocrinas pueden
contribuir a la resistencia a la progesterona y quiz a la disfuncin inmune. ERFFI1
(retroalimentacin de receptores ErbB inhibidor 1) se expresa constitutivamente y hay
exceso de sealizacin mitognica.

Figura 1. Fisiopatologa del dolor y la infertilidad asociados a la endometriosis.

5.

CLASIFICACIN. La revisin de la clasificacin realizada en 1996 por la American

Society for Reproductive Medicine es la ms utilizada en la bibliografa mdica. El
sistema se basa en el aspecto, tamao y profundidad de los implantes ovricos y
peritoneales, la presencia, extensin y tipo de las adherencias anexiales y el grado de
oclusin del fondo de saco de Douglas. No se incluyen, sin embargo, parmetros como
el dolor plvico o la presencia de esterilidad.

6.

LOCALIZACIN. La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras

superficies peritoneales extraplvicas. Por lo general se ubica en las zonas declive de la
pelvis. Con frecuencia se observa en el ovario, peritoneo plvico fondo de saco anterior
y posterior y ligamentos uterosacros. Tambin se identifica en el tabique rectovaginal,
urter y rara vez en la vejiga, pericardio, cicatrices quirrgicas y pleura. Una revisin
encontr que se haba observado endometriosis en todos los rganos con excepcin del
bazo. Los sitios poco comunes de endometriosis presentan sntomas cclicos atpicos
como disuria y disquecia.

7.

Figura 2. Localizaciones comunes de la endometriosis en la pelvis y el abdomen.

8.

SNTOMAS. Aunque algunas mujeres se encuentran asintomticas, los sntomas ms

comunes son el dolor plvico, la dismenorrea, la dispareunia y la infertilidad.
A. Dolor plvico. El dolor asociado a la endometriosis suele describirse como un dolor
profundo, con frecuencia localizado en el rea rectal. Con mayor frecuencia se
localiza en la zona central, pero los dolores unilaterales pueden ser compatibles con
lesiones ovricas o de la pared plvica. La dismenorrea suele aparecer antes del
comienzo de la regla, y perdura durante toda ella. La dispareunia suele producirse
durante la fase premenstrual y menstrual del ciclo. Puede aparecer disuria o
disquecia en casos de afectacin del tracto urinario o intestinal.
B. Infertilidad. El efecto de la endometriosis sobre la fertilidad puede deberse a
cambios en el medio ambiente que afecten a la unin entre el ovocito y el
espermatozoide. En la enfermedad avanzada, las adherencias plvicas, tubricas u
ovricas pueden dificultar el transporte de los gametos o del embrin.

9.

HALLAZGOS CLNICOS. Los hallazgos ms habituales en la exploracin clnica son los

nodulos de los ligamentos uterosacros, que con frecuencia estn agrandados y duelen a
la palpacin, la presencia de anejos dolorosos, el engrosamiento doloroso del tabique
rectovaginal y el dolor a la movilizacin del tero o los anejos. La presencia de un tero
fijo en retroversion o una masa anexial inmvil sugiere enfermedad plvica grave. Sin
embargo, en muchas mujeres con endometriosis no aparecen anomalas en la

exploracin.
10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

11. DIAGNSTICO
A. El diagnstico definitivo slo se puede realizar mediante el examen histolgico, que
revela la presencia de glndulas y estroma endometrial. Se han identificado
macrfagos cargados de hemosiderina en el 77% de las muestras de biopsia de
endometriosis. La laparoscopia facilita la obtencin de muestras para biopsia y para
evaluar la extensin de la enfermedad. Sin embargo, no siempre es posible la
realizacin de una laparoscopia con estos fines.
B. El mdico con experiencia puede sospechar con frecuencia el diagnstico por el
aspecto caracterstico en quemadura de plvora de color azul oscuro. Tambin se ha
identificado endometriosis en otras lesiones de aspecto no caracterstico, que pueden
mostrar un color rojo, blanco, negro, apigmentadas o de aspecto vesicular. Se
considera que las lesiones rojas son las lesiones endometrisicas ms activas. Pueden
ayudar al diagnstico la presencia de otros sntomas o hallazgos plvicos, as como los
hallazgos de laboratorio o en la exploracin por imagen. La presencia de defectos en el
peritoneo, que suelen encontrarse bajo lesiones cicatrizantes de endometriosis, se
conoce como sndrome de Allen-Masters. Tambin se pueden visualizar los
endometriomas durante una laparoscopia, y con frecuencia son descritos de forma
dudosa como quistes de chocolate debido a su aspecto marrn oscuro.
C. Tcnicas de imagen. La ecografa plvica puede resultar de utilidad para establecer
el diagnstico de sospecha de forma ms econmica que la TC o la RM. Sin embargo,
la ecografa no puede diagnosticar las lesiones superficiales ms comunes que se
encuentran en la serosa peritoneal.

D. Hallazgos de laboratorio. Se han encontrado niveles elevados de CA-125 y CA 19-9

en la endometriosis. Estos niveles tambin pueden aumentar de forma fisiolgica
durante el ciclo menstrual. El CA-125 tambin se eleva en otros procesos como
neoplasias ovricas, leiomiomas uterinos o enfermedad plvica inflamatoria, por lo que
presenta una baja especificidad para el diagnstico de la endometriosis. La medicin
de CA-125 puede tener alguna utilidad en el seguimiento de la endometriosis en el
tratamiento mdico o quirrgico.
12. TRATAMIENTO. Una vez establecido el diagnstico de endometriosis, las opciones de
tratamiento se basan en la extensin de la enfermedad y las particularidades de la paciente.
Existen mtodos de tratamiento mdico y quirrgico. La eleccin del tratamiento requiere a
menudo tener en cuenta factores como la esterilidad, el deseo de aliviar el dolor plvico
manteniendo la capacidad reproductiva o el deseo de tratar exclusivamente el dolor.
o

Tratamiento mdico. Los implantes endometrisicos responden a los estrgenos

de la misma manera que el endometrio intrauterino. El tratamiento mdico tiene
como finalidad suprimir la estimulacin estrognica por parte del ovario,
interrumpiendo el eje hlpotlamo-hipfisis-ovario. La inhibicin de la ovulacin
producida por la supresin de las gonadotropinas impide la estimulacin de los
esteroides sexuales sobre los implantes endometrisicos. Los datos publicados
sugieren que los distintos tratamientos farmacolgicos son igual de eficaces, por lo
que la eleccin del tratamiento vendr determinada por el coste y la presencia de
efectos secundarios.

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH),

administrados a largo plazo, suprimen la funcin hipofisaha y regulan a la
baja los receptores hipofisarios de GnRH. Esta interrupcin del eje
hipotlamo-hipfi- sis-ovario produce una ooforectoma mdica o
seudomenopausia. Existen tres agentes disponibles, que son el acetato
de leuprolide (Lupron Depot), que se administra en dosis de 3,75 mg i.m.
cada mes durante 6 meses, el acetato de nafarelina en spray nasal, que se
administra en dosis de 200ug dos veces al da durante 3 meses, y el
acetato de goserellna (Zoladex), administrado en forma de implantes
subcutneos, en una dosis de 3,6 mg cada 4 semanas. Los efectos
secundarios (Tabla 34-1) aparecen en el 11% de las pacientes y se
relacionan con el estado hipoestrognico. Los tratamientos suelen durar 6
meses como mximo para evitar los efectos secundarios sobre la masa
sea y el metabolismo lipdico. Si se debe prolongar la medicacin por
ms tiempo se debe considerar la posibilidad de realizar un tratamiento
sustitutivo, aadiendo 0,625 mg de estrgenos conjugados equinos al da,
junto con 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona.

Los anticonceptivos orales producen anovulacin y decidualizacin, lo

que resulta en la atrofia del tejido endometrial. Se consigue alivio del dolor

plvico y de la dismenorrea en el 60% al 95% de las pacientes. El

componente estrog- nico de la pldora puede potencialmente estimular el
crecimiento de los implantes y el dolor durante las primeras semanas de
tratamiento. Los efectos secundarios se encuentran en la Tabla 34-1.

Los progestgenos producen la decidualizacin y la atrofia del tejido

endometrial. Tambin consiguen la inhibicin de la ovulacin al suprimir la
hormona luteinizante, pudiendo producir amenorrea en ltimo trmino. El
acetato de medroxiprogesterona puede administrarse en dosis de 150 mg
intramusculares cada 3 meses durante 1 ao, o 30 mg por va oral al da
durante 90 das. Tambin puede usarse acetato de megestrol (40 mg al da
v.o.). La terapia con progestgenos puede continuarse con la finalidad de
suprimir la sintomatolo- ga de la endometriosis; sin embargo, se debe
tener cuidado con los efectos desmineralizantes sobre el hueso de la
terapia gestagnica a largo plazo. Otros efectos secundarios se muestran
en la Tabla 1.

El danazol (Danocrine) es un derivado del esteroide sinttico 17aetiniltestos- terona. Suprime el pico ovulatorio de la hormona luteinizante,
inhibe la esterol- dognesis en el cuerpo lteo y produce un ambiente
andrognico que limita el crecimiento de la endometriosis. La dosis
habitual es de 400 mg a 800 mg v.o. al da durante 6 meses. La amenorrea
es mejor indicador de la respuesta al tratamiento que la dosis. Una forma
de empezar el tratamiento es administrar 400 mg/da (200 mg v.o. dos
veces al da), e incrementar la dosis en la medida de lo necesario hasta
conseguir la amenorrea y la remisin de los sntomas. Aproximadamente el
80% de las pacientes experimentan mejora o alivio de los sntomas en los
siguientes dos meses del comienzo del tratamiento. Sin embargo, los
sntomas recurren hasta en el 50% de las pacientes a los 4 a 12 meses de
suspender el tratamiento. Los efectos adversos, que se muestran en la
Tabla 34-1, aparecen aproximadamente en el 15% de las mujeres que
toman danazol. En un estudio prospectivo realizado en 6 aos se
demostr que no existan diferencias en los efectos secundarios con dosis
de 400 mg o de 800 mg. El danazol se metaboliza en el hgado y puede
provocar lesin hepatocelular y alteraciones reversibles en el perfil del
colesterol, por lo que hay que ser cuidadosos con las pacientes con
enfermedad heptica. Tambin se debe tener precaucin con pacientes
hipertensas, con insuficiencia cardaca congestiva o alteraciones de la
funcin renal, ya que el danazol puede producir retencin hdrica. El
danazol

est

contraindicado

en

gestantes

debido

al

riesgo

de

masculinizacin del feto, y se debe recomendar el uso de anticonceptivos

de barrera durante el tratamiento. Los datos preliminares sugieren que los
anillos vaginales liberadores de danazol pueden ser eficaces en el tra-

tamiento de la endometriosis profunda con menos efectos secundarios

andro- gnicos. La gestrinona, un derivado de la 19-nortestosterona usado
en Europa, se administra dos veces por semana.

Los frmacos antiprogesterona inhiben la ovulacin y producen

disrupcin del endometrio. Actualmente estn en fase de investigacin, y
sus indicaciones para el uso en la endometriosis no estn claramente
establecidas.

Los antiinflamatorios no esteroideos controlan el dolor al inhibir la

produccin de prostaglandinas en el tejido endometrial ectpico.

B. Tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico es la modalidad de eleccin en las

pacientes que desean un control del dolor en ausencia de problemas de fertilidad.
Sin embargo, en pacientes estriles, o en las que los sntomas no mejoran o
recurren tras el tratamiento mdico, puede ser una opcin el tratamiento quirrgico.
ste puede dividirse en tratamiento definitivo o tratamiento conservador.

El tratamiento definitivo consiste en la histerectoma total abdominal con

doble anexectoma, escisin de todos los endometriomas y lesiones de la
superficie peritoneal, y adhesilisis. Este tipo de tratamiento no es una
opcin vlida si la paciente desea mantener la fertilidad o conservar tejido
ovrico. Un procedimiento semidefinitivo que conserve el ovario no
afectado no suele ser recomendable, ya que existe un riesgo seis veces
mayor de desarrollar sntomas recurrentes y necesitar una reintervencin
para extirpar el ovario restante si desarrolla una recidiva de la enfermedad.
Las pacientes sometidas a histerectoma y doble anexectoma pueden
recibir tratamiento hormonal sustitutivo. En estos casos, existe un ligero
aumento del riesgo de crecimiento de lesiones endometrisicas residuales.

El tratamiento conservador se puede llevar a cabo mediante:

a)

Escisin o destruccin (vaporizacin lser, electrocoagulacin,

termocoa- gulacin) de las lesiones superficiales o de endometriomas.

b) Lisis de las adherencias plvicas.

c)

Procedimientos paliativos del dolor (neurectomia presacra, ablacin

de los nervios uterosacros, suspensin uterina).

13. ASPECTOS PSICOSOCIALES. La endometriosis puede tener un efecto significativo en la

calidad de vida y en la capacidad reproductiva. La Endometriosis Association es una
organizacin internacional que proporciona apoyo e informacin a mujeres con endometriosis.
14. ENDOMETRIOSIS Y ESTERILIDAD
A. La tasa de xito de los tratamientos quirrgicos depende de la gravedad de la
endometriosis. En pacientes con enfermedad moderada se observa una tasa de
embarazos del 60%, y en pacientes con enfermedad grave, del 35%. Las tasas
mayores de gestacin aparecen durante el primer ao tras el tratamiento. Por ello,

muchos gineclogos evitan tratamientos mdicos posquirrgicos que supriman la

ovulacin en pacientes que desean gestacin.
B. Las pacientes con endometriosis que no quedan embarazadas tras el tratamiento
conservador y/o la terapia hormonal son candidatas para someterse a tcnicas de
reproduccin asistida mediante fecundacin in vitro.

Tabla 1. Tratamiento mdico de la endometriosis

Frmaco
Anlogos de la hormona

Mecanismo de accin
Regulacin a la baja de los

Dosis
Acetato de leuprolide

Efectos secundarios
Sofocos, sequedad

liberadora de

receptores hipofisarios,

(Lupron): 3,75-7,5 mg

vaginal,

gonadotropinas

inhibicin del eje

i.m. al mes durante 6

desmineralizacin sea,

hipotlamo-hipfisis-

meses

insomnio, cambios en la

ovario que conduce a la

supresin ovrica

Acetato de nafarelina

libido, fatiga

(Sinarel): 200-400 ;/g

intranasal dos veces al
da durante 6 meses
Acetato de goserelina
(Zoladex): 3,6 mg en
implante s.c. cada 28

Anticonceptivos orales

Anovulacin, atrofia y

Pldora
das monofsica

Aumento de peso,

decidualizacin del

hemorragia vaginal por

endometrio

disrupcin,
hipersensibilidad
mamaria, hinchazn,

Progestgenos

Atrofia y decidualizacin

Aumento
de peso,
nuseas

del endometrio,

medroxiprogesterona:

retencin hdrica,

supresin de

150 mg i.m. cada 3

hemorragia vaginal por

gonadotropinas,

meses (4 dosis)

disrupcin, depresin

inhibicin de la
ovulacin, amenorrea
Danazol

Acetato de

Anovulacin al disminuir el
pico ovulatorio de la

30 mg v.o. al da durante 90
das
Acetato de megestrol:
400-800 mg v.o. al da
durante 6 meses

Posible
desmineralizacin sea
tras el uso prolongado
Amenorrea, virilizacin,
acn, hirsutismo,

hormona luteinizante

vaginitis atrfica,

Inhibicin de la

disminucin del volumen

esteroidognesis, creacin

mamario, sofocos, voz

de un ambiente

grave

andrognico e

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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