Lesiones ureterales iatrognicas

Revisin de una serie de casos en el Hospital Militar

Central

Observacional Descriptivo

urol.colomb. Vol. XVIII, No. 2: pp 75-80, 2009

Roa Saavedra, Ximena(1); Guzman Chaves, Fernando(2)

Residente de IV ao Urologa. Universidad del Rosario. Bogot - Colombia. xroasaavedra@gmail.com. (1)

Urlogo- Profesor asistente. Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central.
Bogot - Colombia. fernando.guzman@unimilitar.edu.co (2)

Resumen
Objetivos: Evaluar el nmero de lesiones ureterales iatrognicas en el
Hospital Militar Central y su manejo inicial o diferido. Materiales y Mtodos:
Se realiz una revisin retrospectiva de historias clnicas de pacientes con
diagnstico de lesin ureteral iatrognica durante un periodo de 2 aos (20072009) en el Hospital Militar Central (HOMIC), analizando la edad al momento
de la lesin, el gnero, el origen y el manejo de estos pacientes. Anlisis de
Resultados: Se registraron 10 casos de lesin ureteral estratificados as: 6
casos originados en ciruga ginecolgica (60%), 1 caso en coloproctologa
(10%), 2 casos de urologa (20%) y 1 caso de ciruga vascular perifrica (10%);
la edad promedio de las pacientes fue de 62 aos (47- 82 aos), entre los
cuales 7 eran mujeres y 3 hombres. De todos los casos revisados el 80% de
las lesiones fueron de urter izquierdo y 20% derecho. Solo el 20% se manejaron inicialmente con derivacin urinaria y el 80% fueron sometidos a ciruga
reconstructiva. Conclusiones: Las lesiones ureterales iatrognicas que se
advierten intraoperatoriamente, pueden ser reparadas en el mismo acto quirrgico con resultados exitosos. Los hallazgos del presente estudio no difieren
de lo registrado en la literatura internacional.

75

Palabras clave: Lesin ureteral, iatrogenia, ureteroneocistostoma, urter,

endourologa, laparoscopia, ciruga, diagnstico, manejo.

Iatrogenic Ureteral Injuries: Review of a Case Series in the

Hospital Militar Central
Objectives: To assess the number of iatrogenic ureteral injuries in the Hospital Militar Central and review its primary or deferred treatment. Materials and
Methods: We performed a retrospective review of medical records of patients
with iatrogenic ureteral injury during a period of 2 years (2007-2009) at the
Hospital Militar Central, analyzing the age at injury, gender, origin and mana-

Recibido: 15 de junio de 2009

Aceptado: 20 de julio de 2009

Revista Urologia Colombiana

Abstract

Roa, X. y Guzmn, F.

gement. Analysis of Results: There were 10 cases of ureteral injuries; 6 cases

during gynecological procedures (60%), 1 case in a colorectal surgery (10%), 2
in urologic events (20%) and 1 case in peripheral vascular surgery (10%). The
mean age was 62 years (47 - 82 years). 70% of the injuries occurred in women.
The left ureter was affected in 80% of the patients. 20% were managed initially
with a urinary diversion and 80% required reconstructive surgery. Conclusions:
Iatrogenic ureteral injuries noted during the operation can be repaired primarily
with good results. Our finings do not differ from international reports.
Keywords: Ureteral injury, iatrogenics, ureteroneocystostomy , ureter,
Endourology, laparoscopy, surgery, diagnosis, management.

Introduccin
La palabra iatrogenia deriva del griego:
iatos: mdico y genia: origen. Segn el diccionario de la Real Academia de la lengua
espaola Dcese de toda alteracin del estado del
paciente producida por el mdico. Hipcrates
nos recuerda que al optar por un tratamiento
nuestra primera consideracin es la de evitar
el dao: Priman non nocere. Sin embargo
la iatrogenia se encuentra latente en todos
nuestros actos mdicos; lo importante es su
reconocimiento o identificacin temprana y
por ende su correccin. 1,8,9,10
El trauma ureteral es relativamente raro
y representa solo 1 % de todo el trauma genitourinario, debido a la localizacin protegida
del urter, a su pequea rea y a su movilidad.1,
11, 39

Sociedad Colombiana de Urologa

76

Las lesiones ureterales segn su presentacin se clasifican en inicio agudo o insidioso.

Las lesiones ureterales agudas son raras, pero
ocurren con una frecuencia del 80% intraoperatoriamente; mientras que por trauma externo representan slo un 20%. La radiacin, la
ureterolitiasis y la instrumentacin previa son
causas de lesin ureteral crnica. 1,2,39
Se han descrito, diferentes procedimientos
quirrgicos en los cuales, se pueden presentar
lesiones ureterales, a saber: 1,11 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 34.

Ciruga urolgica abierta

Procedimientos ginecolgicos
Procedimientos de ciruga general
Procedimientos ortopdicos
Procedimientos laparoscpicos- endoscpicos: Abrasin de la mucosa, Falsa
ruta, Perforacin ureteral

El 75% de las lesiones ureterales son iatrognicas: 18% secundarias a trauma cerrado y 7 % por trauma penetrante. Dentro de
las lesiones iatrognicas el 73% de ellas son
de origen ginecolgico, 14% son de origen
quirrgico en general y 14% son de origen
urolgico. La lesin proximal ocurre en un
13%, el tercio medio 13% y el tercio inferior
74%.1, 11, 15, 18
Intraoperatoriamente el urter puede ser
lesionado al ligarse con sutura, por incisin o
seccin completa, avulsin, devascularizacin
o debido a dao trmico con cro cauterio.1, 15,
18, 19

Con todas las referencias y consideraciones mencionadas anteriormente acerca de la

incidencia del trauma ureteral iatrognico, es
el objeto de esta revisin evaluar el nmero de
lesiones ureterales en el hospital militar y su
manejo inicial o diferido si es el caso.

Materiales y mtodos
Se presenta un estudio de serie de casos,
de tipo longitudinal, retrospectivo; para lo
cual se revisaron las historias clnicas de pacientes con lesiones ureterales en el periodo
comprendido entre enero de 2007 a febrero de
2008 en el Hospital Militar Central (HOMIC),
encontrndose un registro de 10 casos de lesin ureteral estratificados as: seis (6) casos en
ciruga ginecolgica (60%), un (1) caso en coloproctologa (10%), dos (2) casos de urologa
(20%) y un (1) caso de ciruga vascular (10%).
La edad promedio de las pacientes fue de 62
aos (47- 82 aos), entre los cuales 7 fueron
mujeres y 3 hombres.

Lesiones ureterales iatrognicas

GINECOLOGIA: De los 6 casos de lesin

ureteral en ginecobstetricia, todos fueron despus de histerectoma vaginal y/o correccin
de prolapso de rganos plvicos. De estos
casos:
Tres pacientes fueron diagnosticadas tardamente por cuadro clnico de clico renoureteral e imagen urogrfica de obstruccin ureteral; se derivaron con nefrostoma percutnea
(una de ellas bilateral y las otras dos pacientes
unilateral). Aproximadamente 3 a 5 meses
postrama se realiz reimplante ureteral tipo
Politano Leadbetter, con adecuada evolucin
postoperatoria, y estudios imagenolgico y
funcionales que evidencian adecuada funcin
renal sin obstruccin ureteral. Otra paciente
fue manejada con nefrostoma unilateral (posterior a histerectoma por atona uterina) con
pobre control y seguimiento;
Otra paciente se diagnostic intraoperartoriamente durante histerectoma abdominal
total mas Tanago, evidenciando urter tortuoso adherido al ligamento cardinal, en el mismo
acto quirrgico se realiz ureterolsis y control
endoscpico observando urter indemne. En
los controles postoperatorios sin clnica ni
imgenes sugestivas de lesin ureteral.
La ltima paciente se diagnstico 8 das
despus de histerectoma vaginal y se realiz
ureteroneocistostoma izquierda tipo LichGregoir sin complicaciones y con adecuada
evolucin post operatoria. Cabe aclarar que
todas las pacientes fueron diagnosticadas con
clnica de clico renoureteral y urografa excretora confirmatoria de estrechez ureteral distal.
En resumen tres pacientes fueron manejadas con derivacin urinaria inicial y manejo
diferido (ureteroneocistostoma 3 a 5 meses
post trauma). Hubo una paciente con diagnstico tardo y derivacin urinaria pero sin
seguimiento. Y las otras dos pacientes se les
hizo diagnstico temprano con ureteroneocistostoma de entrada y ureterolsis.
COLOPROCTOLOGIA: La paciente de
coloproctologa fue diagnosticada intraoperatoriamente en ciruga laparoscpica consistente en reseccin anterior baja de recto por

un cncer de recto estadio III que previamente

haba recibido radioterapia y quimioterapia,
en ese caso se realiz anastomosis termino
Terminal de urter izquierdo en el mismo acto
quirrgico con adecuada evolucin postoperatoria, dada por buena funcin renal y sin
hidronefrosis.
UROLOGIA: Un paciente de urologa se
diagnstico 3 das despus de una adenomectoma transvesical de prstata, se deriv con
nefrostoma derecha y se realizo reimplante
ureteral temprano a los 15 das.
El otro paciente presentaba litiasis ureteral
bilateral, se le realiz ureterolitotoma endoscpica bilateral; durante el procedimiento y al
realizar litotricia con lser, se evidencia lesin
parcial del urter al observar la presencia de
grasa, se decide realizar laparotoma exploratoria que evidencia extravasacin retroperitoneal del liquido de irrigacin, se realiza rafia
primaria con colocacin de catter doble J por
6 semanas. Los dos pacientes tuvieron adecuada evolucin postoperatoria, retiro de catter
doble J a las 6 semanas y controles clnicos e
imagenolgicos que demostraban adecuada
funcin renal y ausencia de hidronefrosis.
CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA: Al
paciente se le hizo diagnstico intraoperatorio, por seccin completa del ureter durante
reseccin de aneurisma y colocacin de injerto aorto iliaco PTFE, reparando en el mismo
acto quirrgico el urter izquierdo (distal)
con anastomosis Termino Terminal. Retiro
de catter doble J a las 6 semanas y controles
postoperatorios normales.

77

De todos los casos revisados el 80% de

las lesiones fueron de urter izquierdo y 20%
derecho. La intervencin quirrgica temprana
en los pacientes evolucion favorablemente sin
complicaciones a mediano plazo.

Discusin
Debido a la proximidad anatmica del
tracto urinario y genital, las lesiones ureterales
iatrognicas durante la ciruga ginecolgica
constituyen una complicacin frecuente. Las
lesiones ureterales se asocian a altas tasas de
morbilidad debido a la formacin de fstula
ureterovaginal y la prdida potencial de la

Revista Urologia Colombiana

Resultados

Roa, X. y Guzmn, F.

funcin renal cuando se diagnostican postoperatoriamente.4,23,24

La incidencia reportada de lesiones ureterales es variable dependiendo del tipo de
procedimiento quirrgico.4,20,23,24,27

Ciruga Ginecolgica
El 52 a 82% de las lesiones ureterales ocurren intraoperartoriamente durante ciruga
ginecolgica, con una frecuencia en cada uno
de los procedimientos as: histerectoma abdominal (2.2%), histerectoma vaginal (0.03%) e
histerectoma laparoscpica (1.3%).2,5,25,35
Dentro de los factores de riesgo para lesin
ureteral se incluyen; tero de gran tamao,
prolapso de rganos plvicos, radiacin plvica, endometriosis y ciruga plvica previa
que conlleve a mltiples adherencias plvicas
y alteren la anatoma.4. Usualmente es lesionado a nivel de su cruce inferior a la arteria
uterina y la lesin ureteral no es reconocida
al momento de la ciruga en un 33 a 87.5% de
los casos.2,25,26,27,35,47

Procedimientos de ciruga general

78

El 9 % de las lesiones ureterales ocurren

durante la reseccin anterior baja y reseccin
abdominoperineal de clon. La incidencia de
lesin durante estos procedimientos de de
0.3% a 5.7%. El urter izquierdo es con frecuencia mas lesionado debido a su elevacin
por el mesenterio del sigmoides, lo que podra
simular los vasos mesentricos.2

Sociedad Colombiana de Urologa

Procedimientos vasculares
Los injertos aortofemorales y aortoiliacos
podran terminar en lesin ureteral en su tercio
medio o distal. Cualquier devascularizacin
quirrgica ocasionara estrechez ureteral y
fstulas ureteroiliacas.2,34,50

Procedimientos Urolgicos
Secundario a ureteroscopia es lo mas
frecuente y se reconocen agudamente por la
creacin de una falsa ruta submucosa, perforacin en 2-6%, avulsin 0.3%, intususcepcin y
termo ablacin (a la hora de fulgurar tumores
uroteliales o renales). Los sitios mas frecuentes
de lesin son la unin ureteropilica y la unin
ureterovesical.2,20,30,31,34,48,49

El 50-70% de las lesiones ureterales no son

reconocidas de forma aguda. Las lesiones menores podran cicatrizar sin secuelas. Cuando
las lesiones son significativas y no se reparan
pueden terminar en fiebre, dolor abdominal,
nuseas y vmito secundario a hidronefrosis,
urinoma o fstula ureteral. La evaluacin intraoperatoria debe ser enfocada a la situacin clnica.
El abordaje depende de la estabilidad hemodinmica y el segmento ureteral lesionado.2,4,20,24
El diagnstico se hace en un 57% con
urografa excretora, 23% con pielografa retrograda y 29% con cateterizacin ureteral y
en ciruga abierta al momento de la lesin o
cuando hay una fuerte sospecha se obvia la
necesidad de imgenes hasta en un 24%.1 No
hay signos o sntomas clsicos, y debera ser
sospechada en casos de trauma por desaceleracin. La hematuria est presente solo en la
mitad de las lesiones ureterales. La obstruccin
del tracto alto y/o la extravasacin del medio
de contraste pueden ser algunos de los signos
radiolgicos. El diagnstico intraoperatorio
puede ser hecho con una nica placa de urografa o por TC.1,2,22,24,34
En cuanto al manejo, las lesiones parciales
pueden ser manejadas con catter ureteral o
nefrostoma para derivar la orina. El manejo
depende del tiempo del diagnstico, localizacin, naturaleza y extensin de la lesin.
4.
Si la lesin es encontrada en la exploracin
quirrgica (lesin iatrognica) el cierre primario o la anastomosis termino-terminal previa
colocacin de doble J, ms dren retroperitoneal
perirafia. Las lesiones ureterales grado 3 a 5
son reparadas usando los siguientes principios:2,3,4,6,21,22,24,26,27,28,29,30,32,33,34,35,36,41,43
Desbridamiento de los extremos ureterales hasta encontrar tejido vital
Espatulacin del urter.
Colocacin de catter ureteral
Rafia impermeable con sutura absorbible
Colocacin de dren retroperitoneal.
Aislamiento de la lesin con peritoneo
o omento
El tipo de reparacin reconstructiva depende de la naturaleza y del sitio de la lesin. Las
opciones son: 2,4, 24, 25, 26, 29, 30, 32, 37, 38, 42,43, 45, 46

Lesiones ureterales iatrognicas

Prevencin
Por muchas dcadas, algunos autores
han defendido el uso rutinario de cistoscopia
intraoperatoria como tamizaje para lesiones
ureterales; sin embargo la evidencia soporta
que este procedimiento ha sido considerado
insuficiente y poco costo-efectivo para uso rutinario. De todas formas el pequeo incremento
en el costo es mnimo considerando las serias
lesiones que pudieran ser prevenidas.5, 40 En
conclusin Las lesiones ureterales iatrognicas
que se advierten intraoperartoriamente, pueden ser reparadas en el mismo acto quirrgico
con resultados exitosos y sin complicaciones a
corto y mediano plazo. Sin embargo aquellos
pacientes que son diagnosticados tardamente (al trmino de 1 a 2 semanas post trauma)
y que son derivados inicialmente antes de
la correccin quirrgica tienen tambin una
adecuada evolucin postoperatoria dada por
conservacin de la funcin renal y sin porcentajes altos de estrechez ureteral post ureteroneocistostoma. Los hallazgos del presente
estudio no difieren significativamente de lo
registrado en la literatura internacional. Adicionalmente dado el alto porcentaje de lesiones
ureterales durante procedimientos quirrgicos
ginecolgicos; por comodidad del cirujano y
seguridad de evitar lesin ureteral se sugiere
la cateterizacin ureteral profilctica.

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Revista Urologia Colombiana

Tercio superior: Ureteroureterostoma,

Transuretero-ureterostoma, Ureterocalicostoma
Tercio medio: Uretero-ureterostoma,
Transuretero-ureterostoma, Boari flap
y reimplante Interposicin apendicular.
Tercio inferior: Reimplante directo,
Psoas hitch, Cistoplastia
Perdida ureteral completa: Interposicin ileal, Autotransplante Urter
artificial.

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