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REHABILITACIN DESPUS DE LA CIRUGA DE DISCO LUMBAR

Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW

Esta revisin debe ser citada como: Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR,
Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitacin despus de la ciruga de disco lumbar (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made on 19 Junio 2000.
Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

R E S U M E N
Antecedentes: Aunque se han sugerido varios programas de rehabilitacin, programas o
protocolos de aptitud fsica con respecto a la indicacin dada a los pacientes que retornen a
trabajar despus de una ciruga de disco lumbar, poco se sabe sobre la eficacia y
efectividad de estos tratamientos. Todava existen temores persistentes de causar una
nueva lesin, hernia o inestabilidad.
Objetivos: El objetivo de esta revisin sistemtica fue evaluar la efectividad de los
tratamientos activos que se usan para la rehabilitacin despus de una ciruga de disco
lumbar por primera vez.
Estrategia de bsqueda: Se hicieron bsquedas en las bases de datos MEDLINE,
EMBASE y Psyclit hasta abril de 2000 y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados
2001 (Cochrane Controlled Trials Register 2001), Nmero 3.
Criterio de seleccin: Se incluyeron ensayos controlados con asignacin al azar y sin
asignacin al azar sobre cualquier tipo de programa de rehabilitacin activa despus de la
ciruga de disco por primera vez.
Recopilacin y anlisis de datos: Dos revisores independientes llevaron a cabo la
inclusin de estudios y otros dos revisores, de forma independiente, efectuaron la
valoracin de la calidad metodolgica. Un sistema de puntuacin que consiste en cuatro
niveles de evidencia cientfica resume los resultados.
Resultados principales: Se incluyen trece estudios, seis de los cuales eran de calidad
alta. No hay ninguna evidencia fuerte en apoyo de la efectividad de ningn tratamiento que
empiece inmediatamente despus de la operacin, principalmente debido a la falta de
estudios (de buena calidad). Para los tratamientos que empezaron entre cuatro a seis
semanas despus de la operacin, hay evidencia fuerte (nivel 1) de que los programas de
ejercicios intensivos son ms eficaces sobre el nivel funcional y el retorno ms rpido al
trabajo (seguimiento a corto plazo), comparados con los programas de ejercicios leves; y
hay evidencia fuerte (nivel 1) de que en el seguimiento a largo plazo no existe ninguna
diferencia entre los programas de ejercicios intensivos y los programas de ejercicios leves
con respecto a la mejora global. Para todas las dems medidas de resultado primario, para
la comparacin entre los programas de ejercicios intensivos y leves hay evidencia
contradictoria (nivel 3) con respecto al seguimiento a largo plazo. Tampoco hay ninguna
evidencia fuerte en apoyo de la efectividad del entrenamiento supervisado, comparado con
los ejercicios en casa. No haba tampoco ninguna evidencia fuerte a favor de la efectividad
de la rehabilitacin multidisciplinaria, comparada a la atencin habitual.Hay evidencia
limitada (nivel 3), de que los tratamientos en poblaciones que trabajan y que estn
dirigidos al retorno al trabajo son ms eficaces que la atencin habitual con respecto al
retorno al trabajo. Tambin existe evidencia limitada (nivel 3), de que los ejercicios de baja
tecnologa y de alta tecnologa, comenzados despus de los 12 meses despus de la
operacin, son ms eficaces para mejorar el nivel funcional lumbar, comparados a los
agentes fsicos, las manipulaciones de la articulacin o ningn tratamiento. Finalmente, no
hay ninguna evidencia fuerte en apoyo de la efectividad de cualquier intervencin
especfica cuando se agrega a un programa de ejercicios, independientemente de si los
programas de ejercicios comienzan inmediatamente despus de la ciruga o ms tarde.

Ninguno de los tratamientos investigados parece ser daino con respecto a la repeticin de
la hernia o a la necesidad de una reoperacin.
Conclusiones de los revisores: No hay ninguna evidencia de que sea necesario restringir
la actividad de los pacientes despus de la ciruga de disco lumbar por primera vez. Hay
evidencia fuerte en apoyo de los programas de ejercicios intensivos (por lo menos si
comienzan aproximadamente 4-6 semanas despus de la operacin) en el corto plazo, en
lo que respecta a nivel funcional y retorno ms rpido al trabajo y no hay evidencia de que
aumenten la tasa de reoperacin. No est aclarado cul debe ser el contenido exacto de la
rehabilitacin postquirrgica. Adems, no existe ningn estudio que haya investigado si los
programas de rehabilitacin activa deben empezar inmediatamente despus de la
operacin o posiblemente cuatro a seis semanas ms tarde.

A N T E C E D E N T E S
El sndrome radicular lumbosacro (SRLS) es producido por el prolapso de un disco lumbar. El SRLS se
caracteriza por un dolor que irradia hacia una zona de las nalgas o de las piernas, inervada por una o ms de
las races nerviosas espinales de las vrtebras lumbares o del sacro, combinado con fenmenos asociados
con la tensin de la raz del nervio o un dficit neurolgico.
Se estima que hay entre 60,000 y 75,000 nuevos casos de SRLS en los Pases Bajos por ao (HCN 1999).
Los costos directos e indirectos debidos al SRLS se estiman en 1.6 mil millones de dlares estadounidenses
por ao (van Tulder 1995). En los Pases Bajos, con una poblacin de aproximadamente 16 millones de
personas, se realizan de 10,000 a 11,000 operaciones por ao debidas a un prolapso de disco lumbar
(Slebus 1989; HCN 1999). Una comparacin internacional mostr que la tasa de ciruga dorsal en los
Estados Unidos era, por lo menos, un 40% ms alta que en cualquier otro pas y quintuplicaba la de
Inglaterra y Escocia (Cherkin 1994).
La tasa de xito de la ciruga de disco lumbar vara del 60% al 90% (Korres 1992; Barios 1990; Pappas
1992; Smulders 1993; Hurme 1987; Manniche 1994a; Manniche 1994b). Hay diferencias entre los estudios
con respecto a los criterios de inclusin, los criterios para la ciruga y el manejo del xito, que pueden ser las
responsables del amplio rango de tasas de xito. Estas cifras muestran que en el 10% a 40% de los casos,
los resultados de la operacin quirrgica son poco satisfactorios y los pacientes siguen con sntomas. Estos
sntomas persistentes consisten principalmente en dolor, dficits motores y un nivel funcional disminuido. En
el 2% a 19% de los pacientes sometidos a una ciruga de disco por primera vez, hay una recurrencia de la
hernia de disco lumbar, y el 74% de ellas ocurren dentro de los seis meses posteriores a la primera
operacin (Cassisi 1993; Roy 1989). Si, a pesar de la operacin, los pacientes todava padecen sntomas
persistentes, a menudo se recomienda tratamiento adicional (por ejemplo, fisioterapia, programas de
rehabilitacin).
Hay una controversia permanente acerca de la necesidad y duracin de la restriccin de actividades despus
de la ciruga de disco lumbar. Aunque se han sugerido varios programas de rehabilitacin activa, programas
o protocolos de aptitud fsica con respecto a la indicacin a los pacientes que vuelvan al trabajo despus de
una ciruga de disco lumbar, todava existen temores persistentes de causar una nueva lesin, una nueva
hernia o inestabilidad (Manniche 1995; Manniche 1996; Carragee 1996). Lamentablemente, poco se sabe
sobre la eficacia de estos tratamientos. En esta revisin, se evala sistemticamente la eficacia de los
tratamientos activos que se usan para la rehabilitacin despus de una ciruga de disco lumbar por primera
vez, usando los mtodos de la Colaboracin Cochrane.

O B J E T I V O S
El objetivo de esta revisin sistemtica fue determinar si la rehabilitacin activa despus de una ciruga de
disco lumbar es ms eficaz que ningn tratamiento y qu tipo de rehabilitacin activa es la ms eficaz.
Primero, se agruparon los tratamientos segn el inicio del tratamiento:
1. Rehabilitacin activa que empieza inmediatamente despus de la operacin
2. Rehabilitacin activa que comienza 4-6 semanas despus de la operacin
3. Rehabilitacin activa que comienza ms de 12 meses despus de la ciruga
Para cada grupo se investigaron las comparaciones siguientes:

A. Rehabilitacin activa versus ningn tratamiento, placebo o controles en lista de espera

B. Rehabilitacin activa versus otro tipo de rehabilitacin activa
C. Una intervencin especfica adems de la rehabilitacin activa versus la rehabilitacin activa sola.

C R I T E R I O S

D E

C O N S I D E R A C O N

Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados con asignacin al azar (ECAs) y ensayos clnicos controlados sin
asignacin al azar (ECCs).
Tipos de participantes
Se incluyen sujetos sometidos por primera vez a ciruga de disco lumbar debido a un prolapso del disco
lumbar, de entre 18 y 65 aos de edad. Se incluyeron todos los tipos de tcnica quirrgica para la hernia de
disco lumbar (por ejemplo, discectoma estndar, microdiscectoma, discectoma con lser y
quimionucleolisis).
Tipos de intervenciones
Se incluyen ensayos con uno o ms tipos de programas de rehabilitacin activa dirigidos a la restauracin
funcional (mejora en el nivel funcional y vuelta al trabajo). Los ejemplos de tratamientos que fueron
considerados son tratamiento con ejercicios (supervisados), programas de restauracin funcional o enfoques
orientados a la rehabilitacin en la medicina de seguros. Se excluyeron los tratamientos que estaban
dirigidos solamente al alivio del dolor (por ejemplo, la medicacin) o a la mejora de resultados fsicos, como
la fuerza o la flexibilidad.
Tipos de medidas de resultados
Los ensayos fueron incluidos si usaban, por lo menos, una de las cuatro medidas de resultado primario que
se consideraron importantes, es decir, el dolor (por ejemplo, EAV), una medida global de mejora (mejora
global, proporcin de pacientes recuperados, mejora subjetiva de los sntomas), el nivel funcional especfico
del dolor de espalda (por ejemplo, Roland Disability Questionnaire, Oswestry Scale) y retorno al trabajo
(retorno al nivel de trabajo, das fuera del trabajo). Los resultados del examen fsico (por ejemplo, rango de
movimiento, flexibilidad espinal, grados de elevacin de la pierna extendida o fuerza muscular), los
resultados conductuales (p. ej., ansiedad, depresin, conducta ante el dolor) y el nivel genrico funcional
(SF-36, Nottingham Health Profile, Sickness Impact Profile) fueron considerados resultados secundarios.
Tambin se consideraron otros resultados, como el uso de medicacin y efectos secundarios.

E S T R A T E G I A

D E

B S Q U E D A

P A R A I D E N T I F I C A C I N
E S T U D I O S

D E

L O S

See: Cochrane Back Group search strategy

Ver: Estrategia de bsqueda del Grupo Colaborador de Revisin (Collaborative Review Group).
Todos los ensayos pertinentes que cumplan los criterios de inclusin se identificaron por:
A) una bsqueda informatizada en las bases de datos MEDLINE (de 1966 a abril de 2000), EMBASE (de 1988
a abril de 2000) y Psyclit (de 1984 a abril de 2000), usando la estrategia de bsqueda recomendada por el
Comit Editorial del Grupo Cochrane de Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group)
(van Tulder 1997b). Se agregaron los trminos de bsqueda especficos para dolor lumbar, ciruga de disco
lumbar y tratamiento postoperatorio. No se us ninguna restriccin de idioma. La estrategia de bsqueda
completa est disponible solicitndola al primer autor.
B) Bsquedas en The Cochrane Library, 2001, Nmero 3.
C) Bsquedas en las referencias de revisiones pertinentes y de los ensayos identificados.
D) Bsquedas en bibliografas personales y comunicacin con los expertos en el tema.

M T O D O S

D E

R E V I S I N

Seleccin de estudios.
Dos revisores (HCW de Vet y MW van Tulder) seleccionaron de forma independiente los estudios a ser
incluidos en esta revisin sistemtica aplicando los criterios de seleccin a los estudios que se recuperaron
mediante la bsqueda en la literatura. Se us el acuerdo general para resolver las discrepancias respecto a
la seleccin e inclusin de estudios y se consult a un tercer revisor (P Leffers) si las discrepancias
persistan.
Valoracin de la calidad metodolgica.
Se usaron los criterios recomendados en las pautas metodolgicas para revisiones sistemticas del Grupo
Cochrane de Espalda (van Tulder 1997b). Dos revisores (MR Kerckhoffs y RWJG Ostelo) evaluaron de forma
independiente la calidad metodolgica de los estudios incluidos. Se decidi no enmascarar los estudios en lo
que respecta a los autores, la institucin o revista porque los revisores que realizaron la valoracin de
calidad estaban familiarizados con la literatura. Se us un mtodo de consenso para resolver las
discrepancias y se consult a un tercer revisor (P Leffers) si las discrepancias persistan. Si el artculo no
contena suficiente informacin con respecto a los criterios metodolgicos (es decir, si uno o ms criterios se
calificaban como "incierto"), los revisores establecieron contacto con los autores para obtener informacin
adicional. El formulario de valoracin de calidad se mand por correo a todos los autores y tambin se les
pregunt si estaban de acuerdo con la valoracin de calidad.
Obtencin de los datos.
Dos revisores (MR Kerckhoffs y RWJG Ostelo) obtuvieron de forma independiente los datos de los estudios
usando un formulario estandarizado. La obtencin de datos se someti a prueba previamente usando dos
ECAs sobre dolor de espalda sin ciruga. Los aspectos que se evaluaron para obtener los datos fueron las
caractersticas de los pacientes e intervenciones, y los datos de las medidas de resultado primarias y
secundarias.
Anlisis de los datos.
Debido a que los estudios eran clnicamente heterogneos con respecto a la poblacin en estudio, a los tipos
de tratamiento y tratamientos de referencia, y a los resultados e instrumentos de medida, no se llev a cabo
ningn metanlisis. Por consiguiente, los resultados se resumen usando un sistema de puntuacin para los
niveles de evidencia, en los que se tienen en cuenta la calidad y resultados de cada uno de los estudios. El
sistema de puntuacin consiste en cuatro niveles de evidencia cientfica y se ha usado en las revisiones
sistemticas anteriores en el campo del dolor de espalda (van Tulder 1997a):
1) Evidencia fuerte - proporcionada por resultados generalmente coherentes en mltiples ECAs de calidad
alta.
2a) Evidencia moderada - proporcionada por resultados generalmente coherentes en mltiples ECAs de
calidad baja.
2b) Evidencia moderada - proporcionada por resultados generalmente coherentes en mltiples ECCs.
3) Evidencia limitada o contradictoria - slo en un ECA o ECC (de calidad alta o baja) o resultados
incoherentes en mltiples ECAs o ECCs.
4) Ninguna evidencia - ningn ECA o ECC.
Los estudios de calidad alta se definieron como ECAs que cumplieron cinco o ms criterios de validez interna.

D E S C R I P C I N

D E

L O S

E S T U D I O S

Dos ECAs compararon programas de tratamiento que empezaron inmediatamente despus de la ciruga:
elevacin de la pierna extendida (Kitteringham 1996) y un programa de ejercicios intensivos (Kjellby-Wendt
1998). Siete estudios investigaron tratamientos que empezaron de cuatro a seis semanas despus de la
ciruga: un ECA compar la rehabilitacin multidisciplinaria (Alaranta 1986), un ECC los ejercicios aerbicos
(Brennan 1994), dos ECAs los programas de ejercicios intensivos con programas de ejercicios leves
(Danielsen 2000; Manniche 1993a); un ECA compar los programas de ejercicios intensivos con ningn
tratamiento (Dolan 2000), un ECA compar un entrenamiento grupal supervisado con un entrenamiento
individual en casa (Johannsen 1994) y un ECA evalu la equitacin teraputica como tratamiento adicional a
un programa de rehabilitacin (Rotthaupt 1997). Todos estos estudios reclutaron a los pacientes en un
mbito de atencin de la salud general. En una poblacin laboral, un ECC evalu un programa de
restauracin funcional (Burke 1994) y un ECA evalu un enfoque orientado a la rehabilitacin en medicina de
seguros (Donceel 1999). Finalmente, dos estudios evaluaron regmenes de tratamiento que empezaron ms

de 12 meses despus de la ciruga: un ECA (Manniche 1993b) evalu la eficacia de agregar hiperextensin a
un programa de ejercicios intensivos y un ECA compar los ejercicios de alta tecnologa, ejercicios de baja
tecnologa, manipulaciones de las articulaciones, agentes fsicos y un grupo de controles (Timm 1994).

M E T O D O L O G A

D E

C A L I D A D

En esta revisin sistemtica, se us la lista de criterios recomendados por el Grupo Cochrane de Espalda
(van Tulder 1997b). Slo se usaron items que reflejan la validez interna de los ECAs para la valoracin de
calidad. Si el cegamiento de los pacientes no fuera factible, se redefini el tem 4 de la lista de criterios. En
ese caso, el tem 4 se consider positivo si se evaluaba la credibilidad de los tratamientos aplicados y los
tratamientos eran igualmente crebles y aceptables para los pacientes. Tambin se redefini el criterio 2,
sobre los abandonos y retiros, dividiendo esto en dos criterios, uno acerca de los abandonos durante el
perodo de la intervencin y uno acerca de los retiros durante el seguimiento. Cada criterio se registr como
"positivo", "negativo" o "incierto." Se estableci una puntuacin total sumando las puntuaciones positivas en
una puntuacin global y se defini la calidad alta como la que cumpla, por lo menos, cinco criterios de
validez.
Criterios de validez interna:
1a) mtodo de asignacin al azar
1b) encubrimiento de la asignacin al tratamiento
2a) tasa de abandonos durante el perodo de la intervencin
2b) retiros durante el seguimiento
3) cointervenciones evitadas o equivalentes
4) cegamiento de pacientes
5) cegamiento de la valoracin del resultado
6) cegamiento de los profesionales
7) anlisis por intencin de tratar (intention to treat analysis)
8) cumplimiento
9) similitud de las caractersticas basales
10) duracin adecuada del seguimiento

R E S U L TA D O S
Seleccin de los estudios
La bsqueda arroj 427 estudios en Medline, 414 en EMBASE y 135 en The Cochrane Library. La primera
seleccin se bas en las palabras clave, el ttulo y el resumen, resultando en la inclusin de 15 estudios.
Despus de leer el texto completo del trabajo, dos estudios fueron excluidos porque un estudio evalu
corticosteroides epidurales durante la operacin (Lavyne 1992) y uno evalu el uso de Ketorolac parenteral
durante el cierre de la herida (Le Roux 1999). Ninguna de las dos intervenciones coincide con la definicin de
rehabilitacin activa descrita en el protocolo. Finalmente, este proceso produjo 13 estudios; 11 ECAs y dos
ECCs.
Calidad metodolgica
Los dos revisores discreparon acerca de 47 (30%) del total de 156 criterios de calidad (13 estudios por 12
criterios). La mayora de las discrepancias fueron debidas a errores de lectura. Los dos revisores lograron
consenso acerca de 39 items: 17 se consideraron "negativo", 11 "positivo" y 11 "incierto." Para los ocho
criterios acerca de los cuales persisti la discrepancia, se consult un tercer revisor (P Leffers), que calific
dos criterios "negativo", un criterio "positivo" y cinco "incierto". Despus de este proceso 51 criterios (32%)
todava eran "incierto." Ocho autores (como Manniche es autor de dos estudios esto representa nueve
estudios) respondieron a nuestra solicitud y proporcionaron informacin adicional sobre sus estudios. Como
resultado, se cambiaron 11 puntuaciones "inciertas" y una puntuacin negativa en "positivo", indicando que
el criterio se haba cumplido. Adems, se cambiaron dos puntuaciones "inciertas" a "negativo". Seis ECAs se
consideraron de calidad alta: Dolan (Dolan 2000) (7), Donceel (Donceel 1999) (7), Danielsen (Danielsen
2000) (6) Kjellby-Wendt (Kjellby-Wendt 1998) (6), y ambos estudios realizados por Manniche (Manniche
1993a) (6) (Manniche 1993b) (7).

Ningn estudio cumpli los criterios respecto al cegamiento de pacientes o al cegamiento de profesionales.
Slo un estudio (Kjellby-Wendt 1998) cumpli los criterios respecto al cegamiento de la valoracin del
resultado.
Cinco ECAs (Johannsen 1994; Manniche 1993a; Manniche 1993b; Danielsen 2000; Dolan 2000) tenan un
encubrimiento adecuado de la asignacin al tratamiento. Nueve estudios (Alaranta 1986; Burke 1994;
Danielsen 2000; Dolan 2000; Donceel 1999; Johannsen 1994; Kjellby-Wendt 1998; Manniche 1993a;
Manniche 1993b) tenan una duracin adecuada del seguimiento (seis meses o ms).
Efectividad de los programas de rehabilitacin
1. Comparaciones entre programas de rehabilitacin que empiezan inmediatamente despus de la ciruga.
1 A. Tratamiento versus ningn tratamiento, placebo o controles en lista de espera
No se identific ningn ensayo.
1 B. Tratamiento versus otros tipos de tratamiento.
Un ECA de calidad baja (Kitteringham 1996) compar un rgimen intensivo de siete das de elevacin
autoasistida de la pierna extendida (EPE), ocho veces por da, con un intervalo de dos horas, con un rgimen
de elevacin de la pierna extendida leve, que slo realiz una vez por da este mismo ejercicio durante siete
das. No haba ninguna diferencia significativa entre ambos grupos en el dolor, discapacidad (Oswestry) o
EPE despus de una semana y seis semanas. El estudio no present datos con respecto a las tasas de
reoperacin. Hay evidencia limitada (nivel 3) de que un el rgimen intensivo de elevacin de la pierna
extendida no es ms eficaz que un rgimen leve de elevacin de la pierna extendida.
Un ECA de calidad alta (Kjellby-Wendt 1998) compar un programa intensivo de ejercicios, que consisti en
actividades diarias crecientes, entrenamiento en casa (movilizacin, fortalecimiento del tronco) y ms tarde
principalmente ejercicios intensivos de fortalecimiento muscular y ejercicios cardiovasculares, con un grupo
de controles que no practic ninguna actividad diaria creciente, slo hizo ejercicio una vez por da y ningn
ejercicio cardiovascular. Los resultados demuestran que no hay diferencias estadsticamente significativas en
ninguna de las medidas de resultado primario, pero s algunas diferencias en los resultados secundarios.
Hubo una reoperacin (3.4%) en el grupo intervencin y dos reoperaciones (6.5%) en el grupo referencia.
Hay evidencia limitada (nivel 3) de que un programa de ejercicios intensivos y un programa menos activo
son igualmente eficaces a largo plazo, en lo que respecta al efecto global percibido, dolor y retorno al
trabajo.
1 C. Intervencin especfica adems de un programa de tratamiento versus el tratamiento exclusivamente
No se identific ningn ensayo.
2. Comparaciones entre programas de rehabilitacin que empiezan 4-6 semanas despus de la ciruga.
2 A. Tratamiento versus ningn tratamiento, placebo o controles en lista de espera
Un ECA de calidad alta (Dolan 2000) compar un programa de ejercicios (para mejorar la fuerza y
resistencia de los msculos del tronco y la movilidad de la columna vertebral y caderas, sesiones de una
hora, dos veces por semana, durante cuatro semanas) versus ningn tratamiento. No se presenta ninguna
comparacin entre los dos grupos, ni para las medidas de resultado primario (dolor, nivel funcional) ni para
las medidas de resultado secundario (rango de movimiento, medidas de resultado psicolgicas).
2 B. Tratamiento versus otros tipos de tratamiento
Dos ECAs de calidad alta (Danielsen 2000; Manniche 1993a) compararon programas de ejercicios intensivos
con programas de ejercicios suaves. Ambos estudios informaron que no haba ninguna diferencia
estadsticamente significativa entre los grupos en la mejora global a los 12 meses de seguimiento. Ambos
estudios mostraron una diferencia estadsticamente significativa en el nivel funcional en apoyo del programa
de ejercicios intensivos a corto plazo, y un estudio (Danielsen 2000) tambin inform esto en el seguimiento
a largo plazo. En ambos estudios, el retorno al trabajo y el retorno a las actividades diarias fueron
significativamente mejores estadsticamente en los programas de ejercicios intensivos a corto plazo, pero no
a largo plazo. El ECA realizado por Danielsen (Danielsen 2000) revel un alivio del dolor significativamente
mejor estadsticamente a corto plazo, en apoyo del programa intensivo, pero no a largo plazo. Danielsen
(Danielsen 2000) encontr tasas de reoperacin al ao que eran despreciables.
Hay evidencia fuerte (nivel 1) de que los programas de ejercicios intensivos son ms eficaces sobre el nivel
funcional y el retorno ms rpido al trabajo (seguimiento a corto plazo) y hay evidencia fuerte de que en el
seguimiento a largo plazo, no existe ninguna diferencia entre ambas intervenciones con respecto a la mejora
global. Para todos los dems resultados primarios, hay evidencia contradictoria (nivel 3) con respecto al
seguimiento a largo plazo.

Un ECA de calidad baja (Alaranta 1986) compar un programa multidisciplinario de rehabilitacin, que
consisti en sesiones con un fisioterapeuta, un psiquiatra, un terapeuta ocupacional, un psiclogo, un
asistente social y una escuela de espalda intensiva, con la atencin habitual. Al ao de seguimiento, no haba
ninguna diferencia estadsticamente significativa entre los grupos en el efecto percibido global, las licencias
por enfermedad o la tasa de reoperacin (3.7% en ambos grupos). Hay evidencia limitada (nivel 3) de que la
rehabilitacin multidisciplinaria y la atencin habitual son igualmente eficaces.
Un ECA de calidad baja (Johannsen 1994) compar un programa de ejercicios supervisados con los ejercicios
en la casa. Ambas intervenciones tenan los mismos ejercicios e intensidad. La tasa de reoperacin fue
despreciable en ambos grupos. Hay evidencia limitada (nivel 3) de que los ejercicios supervisados y los
ejercicios en la casa son igualmente eficaces sobre el efecto global percibido, la discapacidad, el dolor y la
movilidad.
Dos estudios incluyeron especficamente pacientes de un mbito laboral. Un ECA de calidad alta (Donceel
1999) compar un enfoque multidisciplinario orientado a la rehabilitacin en medicina de seguros con la
atencin habitual. Hay evidencia limitada (nivel 3) de que un enfoque orientado a la rehabilitacin en la
medicina de seguros es ms eficaz en lo que respecta al retorno al trabajo en el seguimiento a largo plazo.
Un ECC de baja calidad (Burke 1994) evalu un programa de restauracin funcional versus la atencin
habitual. Este estudio no present comparaciones entre grupos.
2 C. Intervencin especfica adems de un programa de tratamiento versus el tratamiento solo.
Un ECA de calidad baja (Rotthaupt 1997) agreg equitacin (tres veces por semana durante 20 minutos por
sesin) a un programa de rehabilitacin intensivo de cuatro semanas. No haba ninguna diferencia
estadsticamente significativa para la mejora global a corto plazo. (No hubo seguimiento a largo plazo en
este estudio). Haba un retorno ms rpido estadsticamente significativo al trabajo en el grupo intervencin.
No haba ninguna diferencia estadsticamente significativa en las medidas de dolor y fsicas. Hay evidencia
limitada (nivel 3) que el agregado de equitacin teraputica a un programa de rehabilitacin es eficaz para el
retorno al trabajo, pero no para la mejora global.
Un ECC de calidad baja (Brennan 1994) agreg ejercicios aerbicos a un programa de tratamiento. Todas las
medidas de resultado se realizaron a los tres meses. Hay evidencia limitada (nivel 3) de que el agregado de
ejercicios aerbicos a un programa de tratamiento no es ms eficaz sobre el nivel funcional, dolor y
depresin que los ejercicios solos.
3. Comparaciones entre programas de rehabilitacin que empiezan ms de 12 meses despus de la ciruga.
3 A. Tratamiento versus ningn tratamiento, placebo o controles en lista de espera
No se identific ningn estudio.
3 B. Tratamiento versus otros tipos de tratamiento
Un ECA de calidad baja (Timm 1994) compar agentes fsicos con manipulaciones de las articulaciones,
ejercicios de alta tecnologa, ejercicios de baja tecnologa y ningn tratamiento. Hay evidencia limitada (nivel
3) de que los ejercicios de baja tecnologa y el ejercicio de alta tecnologa son ms eficaces para mejorar el
nivel funcional lumbar, comparados a los agentes fsicos, las manipulaciones de la articulacin o ningn
tratamiento.
3 C. Intervencin especfica adems de un programa de tratamiento versus el tratamiento solo
Un ECA de calidad alta (Manniche 1993b) agreg hiperextensin a un programa de ejercicios intensivos. A
corto plazo, hubo una mejora estadsticamente significativa en el nivel funcional, que se compens en el
seguimiento a largo plazo. No hubo ninguna reoperacin. Hay evidencia moderada (nivel 3) de que el
agregado de hiperextensin a un programa de ejercicios intensivos no es ms eficaz que los ejercicios
intensivos solos para la mejora global o el nivel funcional.
Resumen de los anlisis
No disponible para esta revisin.

D I S C U S I O N E S
En esta revisin sistemtica se incluyeron 13 estudios. Los estudios eran muy heterogneos con respecto al
momento de iniciacin, yendo de dos das despus de la ciruga a ms de 12 meses despus de la operacin.
La duracin e intensidad de las intervenciones tambin difirieron ampliamente; desde un rgimen de
elevacin de la pierna extendida simple, una semana despus de la operacin, a un programa de
rehabilitacin de tres meses. Se consider que la agrupacin estadstica de los resultados no era apropiada.

El anlisis cualitativo mostr que no hay ninguna evidencia fuerte para ningn tratamiento que empieza
inmediatamente despus de la ciruga. Para los tratamientos que empiezan de cuatro a seis semanas
despus de la operacin, hay evidencia fuerte (nivel 1) de que los programas de ejercicios intensivos son
ms eficaces sobre el nivel funcional y el retorno ms rpido al trabajo (seguimiento a corto plazo) y hay
evidencia fuerte (nivel 1) de que en el seguimiento a largo plazo no hay ninguna diferencia entre ambas
intervenciones con respecto a la mejora global. Para todas las dems medidas de resultado primario, hay
evidencia contradictoria (nivel 3) con respecto al seguimiento a largo plazo. Adems, no se encontr
evidencia fuerte en apoyo del entrenamiento supervisado o de la rehabilitacin multidisciplinaria. Hay
evidencia limitada de que los tratamientos en poblaciones activas dirigidos al retorno al trabajo son ms
eficaces que la atencin habitual con respecto al retorno al trabajo. Hay tambin evidencia limitada de que
los ejercicios de baja tecnologa y de alta tecnologa, empezados ms de 12 meses despus de la ciruga,
son ms eficaces para mejorar el nivel funcional lumbar, comparados con los agentes fsicos, las
manipulaciones articulares o ningn tratamiento. Finalmente, no hay ninguna evidencia fuerte en apoyo de
ninguna intervencin especfica cuando se agrega a un programa de ejercicios.
Tres estudios investigaron los efectos de regmenes de ejercicios ms intensivos, que empezaron 4-6
semanas despus de la ciruga (Danielsen 2000; Johannsen 1994; Manniche 1993a). Las tasas de
reoperacin en estos estudios eran despreciables. Se informaron resultados similares en un estudio que
evalu un programa de ejercicios que empez inmediatamente despus de la ciruga (Kjellby-Wendt 1998).
Debido a estas tasas despreciables, se concluy que no es daino volver a la actividad despus de la ciruga
de disco lumbar y, por consiguiente, que no es necesario que los pacientes permanezcan pasivos despus de
una operacin de disco lumbar. Esto coincide con Carragee, que concluy que la eliminacin de las
restricciones postoperatorias despus de una discectoma limitada permiti acortar la licencia por
enfermedad, sin aumentar las complicaciones (Carragee 1996). Un ECA de calidad alta (Donceel 1999)
encontr que un enfoque orientado a la rehabilitacin, llevado a cabo por los consejeros mdicos de
seguridad social (basado, entre otros, en el estudio de Carragee [Carragee 1996]), aument la probabilidad
del retorno al trabajo para los pacientes despus de una ciruga de disco lumbar en un mbito laboral.
Aunque este slo es un ECA (de calidad alta), estos resultados parecen prometedores. Sin embargo, los
enfoques de este tipo son muy dependientes del sistema de seguro social. Se necesita investigacin adicional
para evaluar si pueden aplicarse estas intervenciones en otros sistemas y si son eficaces (en relacin a los
costos).
En esta revisin sistemtica se incluyeron a priori todas las tcnicas quirrgicas. Todos los pacientes
incluidos en los estudios haban sido sometidos a discectoma estndar o microdiscectoma. Una reciente
revisin sistemtica Cochrane demostr que no haba ninguna diferencia significativa en la efectividad entre
estos dos enfoques (Gibson 1999). Por consiguiente, es improbable que las diferentes tcnicas quirrgicas
hayan introducido sesgo en los resultados de esta revisin sistemtica.
En general, la calidad metodolgica no era satisfactoria.
Sin embargo, algunos de los criterios de validez interna son muy difciles de lograr para los estudios en este
tema. Es casi imposible cegar a los pacientes, por ejemplo. Por consiguiente, se redefini este tem y se
evalu si los autores de cada estudio evaluaron la credibilidad o si los tratamientos eran aceptables para los
pacientes.
Lamentablemente, ninguno de los estudios incluidos examin la credibilidad o aceptabilidad. ste es un
aspecto importante para la investigacin futura. El criterio con respecto al cegamiento de los profesionales
tampoco se cumpli en ningn estudio. Obviamente, ste tambin es un criterio difcil de lograr, pero podra
introducir sesgo.
Por consiguiente, es importante realizar una valoracin de resultados a ciegas. Sin embargo, en la mayora
de las publicaciones, no estaba claro cmo se realiz la valoracin del resultado y slo un estudio (KjellbyWendt 1998) tuvo una puntuacin positiva en este criterio de calidad. La mayora de los estudios tuvo una
puntuacin positiva con respecto a la duracin adecuada del seguimiento. Esto podra reflejar que algunas
revistas consignan muy claramente en sus instrucciones para autores que en la publicacin debe incluirse un
seguimiento suficiente. En general, adjudicar una puntuacin a la validez interna de la publicacin sigue
siendo difcil. Sobre todo si la informacin no est incluida en la publicacin, es incierto si los autores no
cumplieron el tem especfico. Es de desear que la declaracin CONSORT, que se public recientemente en
algunas revistas mdicas importantes, ayude a mejorar la calidad de la publicacin de la investigacin futura
(Moher 2001). Pero aun cuando la valoracin de calidad llegue a la conclusin de que un estudio es de alta
calidad (validez interna alta), todava es difcil determinar cul es su validez externa. En esta revisin, el ECA
de Dolan (Dolan 2000) tiene una puntuacin de calidad alta, pero el nmero de pacientes incluidos por grupo
son nueve y 11, respectivamente. Esto hace que la extrapolacin de los resultados de este ensayo sea
arriesgada.
En esta revisin sistemtica, se usaron los niveles de evidencia que se usaron en las revisiones sistemticas
anteriores en el tema de dolor de espalda (van Tulder 1997a). Basado en estos niveles, se concluy que para
los tratamientos que empiezan de cuatro a seis semanas despus de la ciruga, hay evidencia fuerte (nivel 1)
de que los programas de ejercicios intensivos son ms eficaces para el nivel funcional y para volver ms

rpidamente a trabajar (seguimiento a corto plazo) y hay evidencia fuerte (nivel 1) de que en el seguimiento
a largo plazo no hay ninguna diferencia entre ambas intervenciones con respecto a la mejora global. Sin
embargo, debe manifestarse claramente que, aunque se ha concluido que la evidencia es fuerte, esta
conclusin se basa en slo dos estudios (de alta calidad). Si se hubiera usado a priori otra definicin de
evidencia fuerte (por ejemplo, tres o ms estudios de calidad alta), la conclusin habra sido que haba slo
evidencia moderada. Por consiguiente, las conclusiones no pueden interpretarse como absolutamente
convincentes, porque las definiciones de los niveles de evidencia son bastante arbitrarias.
Un tpico importante para la investigacin futura es la identificacin de subgrupos importantes. La meta de
la ciruga del disco lumbar es aliviar el dolor de la pierna en los pacientes. Kjellby Wendt (Kjellby-Wendt
1998) present un resultado positivo para un subgrupo con dolor de pierna residual en apoyo del
entrenamiento activo precoz. Pero el nmero era demasiado pequeo y no puede extraerse ninguna
conclusin firme. Esto plantea la pregunta de si deben tratarse los pacientes con dolor de pierna residual de
forma diferente a los pacientes sin dolor de pierna residual. Aunque se concluy que no es daino volver a la
actividad despus de la ciruga de disco lumbar y, por consiguiente, no es necesario que los pacientes
permanezcan pasivos despus de una ciruga de disco lumbar, todava es incierto cules son los
componentes exactos que deben ser incluidos en los programas de rehabilitacin. Los programas intensivos
parecen ser ms eficaces, pero tambin son ms caros. Por consiguiente, deben realizarse anlisis de
efectividad en relacin a los costos para evaluar si los programas intensivos de rehabilitacin, comenzados
precozmente despus de la ciruga, conducen a una reduccin en los costos en lo que se refiere a menor
utilizacin del sistema de atencin de la salud o un retorno ms rpido al trabajo. No obstante, la evidencia
en apoyo de los programas intensivos de rehabilitacin no es ciertamente abrumadora y estos programas
todava estn centrados en las medidas de resultado biomecnicas, como el rango de movimiento o la
fuerza. Esto es notable, porque en la mayora de los estudios los pacientes pueden ser considerados como
crnicos, ya que tienen sntomas durante, por lo menos, varios meses antes de la ciruga. Por consiguiente,
los factores psicosociales (por ejemplo, la eliminacin del miedo, de la kinesiofobia, de la magnificacin)
podran ser muy importantes. Se ha sugerido que los programas de alta intensidad confrontan a los
pacientes con sus miedos e inseguridades y que ellos aprenden que los sntomas relacionados con el
entrenamiento no son necesariamente peligrosos (Manniche 1993b). Sin embargo, en la mayora de los
estudios, las intervenciones no estn diseadas especficamente para examinar este tipo de medida de
resultado y, por consiguiente, ellas no se toman en cuenta. Se sugiere que en la investigacin del futuro
deben agregarse componentes conductuales a los programas (intensivos) de ejercicios, con la finalidad de
evaluar la efectividad de los enfoques biopsicosociales de la rehabilitacin despus de la ciruga de disco por
primera vez.
La investigacin futura tambin debe centrarse en la aplicacin del programa de rehabilitacin en la prctica
diaria. Deben tratarse todos los pacientes despus de la ciruga, o una intervencin mnima con el mensaje
"vuelva a un estilo de vida activo" es suficiente y slo los pacientes que todava tienen sntomas 4-6
semanas despus de la ciruga necesitan participar en los programas de rehabilitacin? La eficacia en
relacin a los costos de este enfoque necesita ser investigada. En conclusin, se necesita ms investigacin
acerca de la eficacia de la rehabilitacin despus de la ciruga de disco por primera vez.

C O N C L U S I O N E S
Implicaciones para prctica
No hay ninguna evidencia de que los pacientes necesitan restringir sus actividades despus de su primera
ciruga lumbar. Hay fuerte evidencia de que los programas de ejercicios intensivos son ms eficaces para el
nivel funcional y para volver ms rpidamente al trabajo (seguimiento a corto plazo) y hay evidencia fuerte
de que en el seguimiento a largo plazo no existe ninguna diferencia entre ambas intervenciones con respecto
a la mejora global. No hay ninguna evidencia de que estos programas aumenten la tasa de reoperacin.
Implicaciones para bsqueda
La investigacin futura debe centrarse en cul debe ser el contenido exacto de los programas de tratamiento
y cmo deben llevarse a cabo en la prctica diaria. Deben tratarse todos los pacientes despus de la
ciruga, o una intervencin mnima con el mensaje "vuelva a un estilo de vida activo" es suficiente y slo los
pacientes que todava tienen sntomas 4-6 semanas despus de la ciruga necesitan participar en los
programas de rehabilitacin? Adems, la investigacin futura debe centrarse en la identificacin de
subgrupos importantes. Tambin deben tenerse en cuenta los factores psicosociales en los planes de
investigacin.

A C E P T A C I N
Deseamos agradecer a Claus Manniche su apreciacin crtica de un proyecto ms temprano de esta revisin
sistemtica.

C O N F L I C T O S

D E

I N T E R S

Gordon Waddell es editor del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de columna) (Cochrane Back Review
Group). Esta condicin no parece ser una fuente de conflicto de inters en el Grupo de Espalda, ya que
cualquier editor que acta como revisor es excluido de las decisiones editoriales sobre la revisin en la que
ellos estn participando.

T A B L A S

D E

R E V I S I O N E S

Caractersticas de inclusin
Study

Alaranta 1986

Methods
years)

RCT,before operation patients were randomized with stratification on sex and age (above 40

Participants
212 patients after first time disc surgery because of lumbar prolaps: operation that was
usually carried out through an interlaminar trepanation and besides sequester all loose nucleus pulposus
was removed
Interventions
Immediate postoperative care same in both groups: out of bed day after surgery, two 1hour health education lessons.(I) start 4 weeks after surgery (n=106): multifactorial rehabilitation
(physiatrist, physical and occupational therapist, psychologist, social worker) for 2 weeks, "Intensive Back
School". Encouraging physical activities. (R) normal care: not described
Outcomes
All numbers:1 year follow up.Global perceived effect (5 point scale) "Much better" ore
"Better: (I) 88%, (R) 83% not statically significant (NB includes surgery!!)Occupational handicap (WHO
scales) and total sick leave during 1 year follow-up period no significant differences between groups. Reoperations: (I) 4/106, (R) 4/106: No difference
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention +, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance -,
similarity of baseline characteristics -, adequate length of follow-up +, total score = 3
Allocation concealment
Study

Brennan 1994

Methods

CCT,1 neurosurgical practice trained, 1 control

Participants
37 volunteers (13 women) aged, 19-51, lumbar microdiscectomy because of single focal,
posterior-lateral herniated disc, within previous month
Interventions
Programs start 4 weeks post-surgery. (I) (n=19): 12 weeks, aerobic exercises (walking,
stationary bike) 5 times weekly (3 supervised, 2 independently) Goal 70-80% of maximal oxygen
consumption (at least 20 min.) and same exercises as (R). (R) (n=18) 12 weeks, mobilization exercise,
stretching. Trunk strengthening start after 4 weeks in program
Outcomes
Mean (SD) on pretest and posttest (12 weeks). Functional Status (API) (I) 1.2 (0.2), 1.2
(0.2), (R) 1.2 (0.2), 1.2 (0.2). Not statistically significant. Pain intensity (VAS): (I) 1.8 (1.1), 0.8 (1.0), (R)
2.4 (2.1), 1.5 (1.3), no difference. VO2 max (mL/kg/min) (I) 30.3 (5.8), 38.1 (6.3), (R) 30.0 (8.7), 32.3
(6.7), statistically significant. Depression (Beck) (I) 8.4 (6.3), 4.3 (4.0), (R) 8.2 (6.7), 5.9 (5.7) statistically
not significant.

Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention +, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assess.-, blinding care providers -, intention-to-treat analysis +, compliance +, similarity
of baseline characteristics -, adequate length of follow-up -, total score = 4
Allocation concealment
Study

Burke 1994

Methods
CCT; (I) referred by physician, insurance representatives, vocational specialist or attorneys,
(R) were denied entry by same type of healthcare provider through lack of knowledge about intervention
Participants
85 patients after post-laminectomy (time since surgery not stated), unable to perform
required physical job demands, off primary job for not less than 6 weeks, no significant psycho-pathology,
unrelated medical problems stabilized
Interventions
(I) Functional restoration program (n=66): based on work capacity evaluation strength
training, work simulation, individual physiotherapy in case of exacerbation, promote self management,
comprehensive educational program (joint protection techniques, nutrition, stress and pain management,
vocational enhancement, (R) (n=19): not specified
Outcomes
Proportion Return to Work after 6 months (I) 49%, (R) 31%, statistical significant. At 12
months sample too small for analysis.
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention -, withdrawal during follow-up -, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance -,
similarity of baseline characteristics -, adequate length of follow-up +, total score = 1.
Allocation concealment
Study

Danielsen 2000

Methods

RCT; "by random number table"

Participants
63 patients aged 22-58 (range), 4 weeks after operation for lumbar disc herniation
(arcotomy in 36 patients, microsurgical in 27 patients, n=3 at L3-L4, n=34 at L4-L5, n=24 L5-S1))
Interventions
(I) Rehabilitation program (n=39): From week 4 to 12, 3 times a week (40 minutes a
session) exercise therapy; exclusively active, no manual intervention or physical therapist, strengthen
muscles (various apparatus) patient tailored. (R) (n=24) week 1 through 3: standard program, then followup consultation (info about clinical course and clinical examination) with physical therapist every 2 weeks
for 8 weeks, formula with mild home-exercise program, relaxing and resting the back and resume daily
activities gradually, avoid any kind of heavy work at home
Outcomes
Pain intensity (VAS) absolute values (abs.) and mean improvement (MI),(95%CI) at 6
months (I) abs.2.3 (1.5-3.1) (MI) 3.7 (2.7-4.7), (R) abs. 3.6 (2.5-4.7) (MI) 2.0 (0.7-3.3); for functional
status (RDQ) (abs), MI and (95%CI) (I) abs. 5.1 (3.1-7.1) (MI) 8.9 (7.0-10.8), (R) abs. 6.2 (4.1-8.4) 5.4
(3.0-7.8). For pain 12 months: (I) abs.2.8 (1.9-3.7) (MI) 3.2 (2.1-4.3), (R) abs. 3.9 (2.6-5.7) (MI) 1.8
(0.5-3.1); (RDQ) (abs.) (MI) (95%CI) (I) abs. 5.3 (3.2-7.4) (MI) 8.7 (6.8-10.6), (R) abs. 6.3 (3.8-8.8)
(MI): 5.3 (2.6-8.0). Absolute RDQ values minor advantage for (I): 6 and 12 months, on MI significantly
larger scores for (I). Pain, both abs. And MI significant better for (I), 12 months no differences between
groups. Significantly more patients in (I) participation in daily activities (sub-scale WONCA) at 6 months. At
6 and 12 months no significant differences, for overall health or sick leave. No significant changes for
analysis with only complete follow-up.
Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization +,
drop out rate during intervention +, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients
-, blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis +, compliance -,
similarity of baseline characteristics -, adequate length of follow-up +, total score = 6.
Allocation concealment

Study

Dolan 2000

Methods

RCT "blindly randomized"

Participants
20 patients aged between 18-60 (18 men, 3 women) with radiological evidence of disc
prolaps associated with sciatica of less than 12 months duration. (n=5) L4-l5, (n=15 L5-S1) Type of
surgery: Microdiscectomy, followed by a 6 weeks normal postoperative care by physical therapy: advice
about exercise and return to normal activities.
Interventions
(I) (n=9) received an exercise program by experienced physiotherapist) of two 1 hour
sessions per week for 4 weeks, (start 6 weeks after surgery); progress at own pace, general aerobic
exercises, stretching exercises, extension exercises strength and endurance exercises (back and
abdominal).(R) (n=11) no further treatment.
Outcomes
Pain intensity (VAS) and (Pain Dairy): significant reduction in both groups 6 weeks after
surgery, but (I) showed further decrease (within group) compared to (R). Between groups (12 months) pain
(dairy): significant less pain (p<.05) in favor of (I) and for pain (VAS) not significant (p=.08). Functional
status (range 0-75, high scores: good status): improvement in both groups after surgery: mean (SD) (I) 54
(24), (R) 50 (25). On 12 months no between group analysis. Behavioral outcomes: little change post
surgery & during follow-up. ROM & muscle endurance: no differences
Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization +,
drop out rate during intervention +, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients
-, blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up +, total score = 7
Allocation concealment
Study

Donceel 1999

Methods

computer-generated random number

Participants
710 patients (workers) that are mandatory insured, introducing a benefit claim after open
lumbar discectomy. Age between 15-64 and no longer than 1 year off work before surgery. Interventions
start 6 weeks post-surgery
Interventions
(I) (n=345) Rehabilitation -oriented approach (in insurance medicine) by medical adviser
(MA). 1st visit 6 weeks post-surgery, functional evaluation, info. on medicolegal aspects, rehabilitation,
natural history & expected work incapacity period. Encourage & stimulate personal activities & early
mobilization. MA asks treating physician for information regarding diagnosis & treatment, encourages
rehabilitation measures, promote multi- disciplinary approach. (R) (n=365) MA: usual care
Outcomes

On return to work at follow-up (52 weeks): (I) 89,9% (R) 81,9%. Statistically significant

Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention +, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis +, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up +, total score = 7
Allocation concealment
Study

Johannsen 1994

Methods
Randomized by minimization and stratified for sex, age (cut-off 40 years), +/- preoperative hospitalisation, +/- post-operative complications
Participants
40 patients undergoing a first lumbar diskectomy (L4-L5), aged between 18-65, employed
were included. Excluded: specific other diseases spine or hip or system diseases. Interventions start within
4-6 weeks after surgery
Interventions
(I) (n=20) supervised group training (max 10 patients) 1 hour, twice a week for 3 months.
Session: 10 minutes warming up bicycle, dynamic exercises (endurance) for low and high back, buttock and

abdominal muscles supervised by PT. (R) (n=20) individual training at home with 2 hours instruction by PT
plus written instructions. Same exercises as (I).
Outcomes
Back pain (5-point scale): T0, 3, 6 months; median and 12.5 percentiles: (I): 4.1 (2.56.0), 2.8 (1.8-4.8), 2.8 (1.8-4.2), (R) 4.0 (2.0-5.9), 2.4 (1.7-4.2), 2.5 (1.8-5.8). Global Perceived Effect
(4-pointscale, 0=good, 3=bad): (I) 1,6(0.8-2.5), 1.1 (0.7-1.9), 1.0 (0.6-1.5), (R) 1.4 (0.7-2.2), 1.2 (0.72.0), 1.3 (0.7-2.9). No differences except extension strength at 3 month for (R). ROM (sum-score in cm)
(I): 12 (-3-26), 26 (19-41), 27 (8-37), (R) 16 (2-29), 23 (17-30), 26 (15-41). Disability (12 point scale
with 12 = max. disability) (I) 3(0-4), 0(0-2), 0(0-3), (R) 2(0-5), 0(0-2), 0(0-2) (NS). Isokentic trunk
extension strength: (I) 36 (13-48), 45(23-57), 50 (34-77), (R) 47(12-59), 54(35-69), 64(45-73).
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention -, withdrawal during follow-up -, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance -,
similarity of baseline characteristics -, adequate length of follow-up +, total score = 1
Allocation concealment
Study

Kitteringham 1996

Methods

CCT,quasi-experimental design

Participants
12 subjects (7 male, 5 female); lumbar decompression surgery (possibly in combination
with fusion) aged 20-65, unilateral referred leg pain, positive SLR, no previous decompression surgery
(same level). Interventions start immediately after surgery
Interventions
auto-assisted straight leg raise (SLR) using rope and pulley system ("raise leg until pain in
back or leg restricts movement")(I) (n=6) performed 10 SLRs on each leg, 8 times daily, 2 hours interval
for 7 days after surgery.(R) (n=6) SLR on each leg once daily for 7 days after surgery
Outcomes
On SLR, Pain (NRS) and Disability (Oswestry) no significant differences (1 & 6 weeks after
surgery) between (I) & (R).
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention +, withdrawal during follow-up -, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis+, compliance -,
similarity of baseline characteristics -, adequate length of follow-up -, total score = 2
Allocation concealment
Study

Kjellby-Wendt 1998

Methods

RCT, according to a table of random numbers

Participants
60 patients (aged 16-70), microdicectomy after not responding to conservative treatment.
Patients with re-operation other surgery as microdiscectomy without microscope (e.g laminectomy).
Interventions start immediately after surgery
Interventions
(I) (n=29) direct after surgery: out of bed from prone position, increase ADL & lumbar
support (sitting). 1st 6 weeks home training with mobilization neural structures and low back, increase
trunk strength (functional positions), correct work posture, pain coping. 2nd 6 weeks mainly intensive
muscle strength & flexion exercises & cardiovasc. exercises (in total: 4 instruction sessions) (R) direct after
surgery out of bed from side position, no increase of ADL & no lumbar support(sitting). 1st 6 weeks
abdominal exercises (once a day) lying position. 2nd 6 weeks more intensive strength exercises,
mobilization spine. No promotion cardiovasc. exercises (total: 3 instruction sessions)
Outcomes
% positive SLR (3 weeks) (I) 0 (R) 7, significant difference On 6, 12, 52 weeks no
significant differences. Range of motion significant increase at 12 weeks (mean, sd) in (I) (14), not
significant in (R) 6. Extension (52 weeks): (I) 30 (14.8) and (R) flexion (42 (11.5) significantly increased.
Hamstring length (52 weeks) no statistical significant difference. (I) 8 patients pain-free (R) (4), (6 weeks)
no differences on 12, 52, 104 weeks. Leg Pain intensity (VAS) (in patients with sciatica) at 6,12, 52 weeks
(mean,sd): (I) 1.0(0.6), 1.5(0.9) 2.7(0.5), (R) 4.1(2.9), 3.4(2.2), 3.0(1.9) statistically significant at 6, 12
weeks, not at 52 weeks. Patients on sick leave at 12 weeks (I) 10 (R) 15 (NS). At 52 weeks (I) 120 (75)

days (R) 153 (107) on sick leave. At 2 years (I) 88% (R) 67% satisfied with result. (I) 10=40% (R) 8=33%
no pain.
Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization +,
drop out rate during intervention -, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment +, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance -,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up +, total score = 6
Allocation concealment
Study

Manniche 1993a

Methods

RCT; randomized by drawing of lots

Participants
96 patient (49 men, 47 women) who had undergone first time discectomy for lumbar disc
protrusion, aged 18-70. Interventions start 5 weeks after surgery
Interventions
Both groups: (in classes of 2-6 patients) in total 14 hours including 5 instruction &
ergonomics sessions. (I) Intensive exercises: (start session hot packs & 5 heavy exercises: 1) leg lifting, 2)
trunk lifting (1&2 from 45O flexion to 0O), 3) abdominal exercise, 4) leg abduction 5) leg adduction (10
repetitions each). End of session: 6 minutes sub-maximal bicycle training & 5 stretching exercises. Six 1hour sessions, twice a week, next 3 weeks six 30-minute sessions in water (same principles, no limits to
range of motion (including rotatory elements) Pain was no reason for stopping. (R) 15 mild general
mobilization exercises, 10 repetitions each, program started with 6 30-minute sessions (twice a week) in
water. Next 3 weeks, same principles in gymnasium. If pain occurred: stop.
Outcomes
Overall improvement at 52 weeks (I) 76% (R) 70% "very satisfactory" or "satisfactory, little
discomfort". Not significantly different. Medians: pre-treatment post-treatment, 6, 12, 26, 52 weeks: On
low back pain scale 0-30, (I) 5.5, 2.0, 1.8, 5.2, 3.7; (R) 7.1,3.4, 2.4,.5.5,6.5 no significant differences; on
leg pain scale (0-30), (I) 4.5, 2.2, 3.0, 3.0, 0.8, (R) 4.8, 3.2, 3.0, 5.0, 2.2; no significant differences; on
disability scale (0-30) (I) 10.8, 4.5, 4.4, 4.0, 4.2, (R) 11.5, 6.1, 4.3, 6.5, 6.0, statistically significant at 26
weeks. Physical impairment scale (0-40), pre-treatment, post-treatment and 6 weeks (I) 16.2, 11.8, 12.5,
(R) 16.8, 11.8, 12.3, no significant different. All scales are sub-scales of Low Back Pain Rating Scale (high
scores denote poor outcome)Days of work in (I) significant less on 26 and 52 weeks. Number of patients
not returned to work (I) 14.3% (R) 30%: statistically significant
Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization +,
drop out rate during intervention -, withdrawal during follow-up +, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up +, total score = 6
Allocation concealment
Study

Manniche 1993b

Methods
RCT;Randomized by drawing envelopes (NB Exer review: sealed and opaque?) Dus: gebruik
maken van wat Maurits al heeft?
Participants
62 patients (30 men,32 women) with chronic low back pain occurring 14-60 months after
first time discectomy for lumbar disc protrusion and patients self reported global assessment of operation
outcome was "good", "fair" or "unchanged" . Interventions start 14-60 months post surgery
Interventions
(I) (n=31) Intensive dynamic exercise with hyperextension, start session with hot pack
(optional) (20 minutes), followed by 1) trunk lifting, 2) leg lifting,: 1& 2 with greatest possible extension, 3)
abdominal exercise. All in series of 10; 1 min rest in between), 4) pull to neck (50 times). 2 sessions a
week (1 session: 60-90 minutes), total of 24 sessions in 3 months. (R) (n=31) exactly same procedure, but
in 1 & 2 movement range back and hip only from 90 degrees flexion to 0 degrees. No hyperextension.
Outcomes
Overall improvement post treatment, 3 months and 1 year (at 1 year (I) 38%, (R) 61%
scored "very satisfactory" or "satisfactory, little discomfort") not statistically significant.Improvement
functional status (low back pain rating scale 0-130) post-treatment, 3 , 12 months. (Median 10th -90th
percentile): (I) 10 (0-31), 8 (-15-28), 3(-11 -23), (R) 7 (-13 - 22), 1 (-14 -9), 0 (-26 - 9). Statistically
significant at 3 months only. Post treatment both groups significantly improve

Notes
Methodological quality assessment: randomization +, concealment of randomization +,
drop out rate during intervention -, withdrawal during follow-up -, co-interventions +, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis +, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up +, total score = 7
Allocation concealment
Study

Rotthaupt 1997

Methods

RCT; Date of birth, even days (I), odd days (R)

Participants
33 patients undergoing nucleotomy (87,5% L4/5, L5/S1), aged 29-72. Intervention started
on average 3 weeks after surgery
Interventions
(I) (n= 17) 4 week program; daily physical therapy, from week 2 medical training therapy,
from week 3: back-school 10 sessions, from week 2, thrice weekly physical agents and therapeutic
horseback riding (thrice weekly, 20-minute sessions). (R) (n=16) same program without therapeutic
horseback riding
Outcomes
Overall improvement on McNab (4 categories) at 3 months (I) 87% (R) 56,2% improved at
least 1 category.On physical measures (neurological tests) no differences. Return to work (I) 2.7 weeks (R)
5.6 weeks before return to work, statistically significant. Talking pain medication (I) 1/17 (R) 5/16.
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention +, withdrawal during follow-up -, co-interventions +, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up -, total score = 4
Allocation concealment
Study

Timm 1994

Methods

RCT;randomly assigned

Participants
250 employers (68 females) in manufacturing segment of automobile industry, aged 34-51,
with chronic low back pain for at least 6 months following a single-level lumbar laminectomy (L5 segment)
performed at least 1 year before start experiment
Interventions
(I1) (n=50) Physical agents: 3 sessions/week for 8 weeks (24 sessions) hotpacks (20
minutes), ultrasound (paravertebral musculature 1.5W/cm2, 6 minutes), TENS in non-clinical setting (100msec pulse, 100 pulses/sec, "to tolerance")(I2) (n=50) joint manipulation: large-amplitude low velocity
manual therapy procedures (Maitland grades III or IV) combined with oscillations or sustained stretches.
(I3) low-tech exercise:McKenzie under supervision (plus spinal stabilization).(I4) (n=50) high-tech exercise:
cardiovasc. (bicycle), isotonic trunk muscle training (DAPRE), isokinetic exercises flexion/extension left/right
rotation (Cybex TEF & TORSO) (R) (n=50)no treatment.
Outcomes
Functional status (Oswestry) Mean (SD) pretest (I1) (I2) (I3) (I4) (R): 37 (2.6), 36 (4.1),
35 (4.0), 33 (4.7) 37 (1.8) posttest 37 (1.7), 32 (5.1), 14 (4.9), 15 (3.6) 37 (2.4). (I3) and (I4)
significantly better (I1), (I2) (R). No significant differences between (I3) and (I4).ROM Flexion (modifiedmodified Schober in cm) Mean (SD) pretest (I1) (I2) (I3) (I4) (R): 6.4 (1.5), 6.3 (1.4), 6.3 (1.4), 6.3 (1.4)
6.3 (1.5) posttest: 6.3 (1.5), 6.5 (2.2), 8.8 (2.4), 9.1 (2.6), 6.2 (1.5). (I3) and (I4) significantly better
(I1), (I2) (R). No significant differences between (I3) and (I4). Lifting force output (in N) Mean (SD) pretest
(I1) (I2) (I3) (I4) (R): 374 (107), 387 (80), 352 (98), 356 (111), 360 (102) posttest: 378 (98), 382 (87),
627 (117), 705 (108), 363 (94). (I3) and (I4) significantly better (I1), (I2) (R). No significant differences
between (I3) and (I4). Weeks to re-entry into treatment (I1) (I2) (I3) (I4) (R); Mean (SD): 2.0 (0.5), 5.7
(1.3), 91.4 (60.1), 52.8 (3.6), 1.6 (0.2). (I3) significantly better than others. (I3) significantly more costeffective than other
Notes
Methodological quality assessment: randomization -, concealment of randomization -, drop
out rate during intervention -, withdrawal during follow-up -, co-interventions -, blinding of patients -,
blinding outcome assessment -, blinding care providers -, intention-to-treat analysis -, compliance +,
similarity of baseline characteristics +, adequate length of follow-up -, total score = 2

Allocation concealment

Caractersticas de exclusin
Study

Reason for exclusion

Lavyne 1992

no active rehabilitation but epidural corticosteriods

Le Roux 1999 no active rehabilitation but Ketorolac during wound closure

C I T A C I O N E S
Citaciones includas
Alaranta 1986 {published data only}
Alaranta H, Hurme M, Einola S, Kallio V, Knuts LR, Torma T. Rehabilitation after surgery for
lumbar disc herniation: results of a randomized clinical trial. International journal of
rehabilitation research 1986;9(3):247-57.
Brennan 1994 {published data only}
Brennan GP, Shultz BB, Hood RS, Zahniser JC, Johnson SC, Gerber AH. The effects of
aerobic exercise after lumbar microdiscectomy. Spine 1994;19(7):735-9.
Burke 1994 {published data only}
Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to work/work retention outcomes of a
functional restoration program. A multi-center, prospective study with a comparison group.
Spine 1994;19(17):1880-5.
Danielsen 2000 {published data only}
Danielsen JM, Johnsen R, Kibsgaard SK, Hellevik E. Early aggressive exercise for
postoperative rehabilitation after discectomy. Spine 2000;25(8):1015-20.
Dolan 2000 {published data only}
Dolan P, Greenfield K, Nelson RJ, Nelson IW. Can exercise therapy improve the outcome of
microdiscectomy?. Spine 2000;25:1523-32.
Donceel 1999 {published data only}
Donceel P, Du Bois M, Lahaye D. Return to work after surgery for lumbar disc herniation. A
rehabilitation-oriented approach in insurance medicine. Spine 1999;24(9):872-6.
Johannsen 1994 {published data only}
Johannsen F, Remvig L, Kryger P, Beck P, Larsen LH, Warming S, Dreyer V. Supervised
endurance exercise training compared to home training after first lumbar diskectomy: a
clinical trial. Clinical and experimental rheumatology 1994;12(6):609-614.
Kitteringham 1996 {published data only}
Kitteringham C. The effect of straight leg raise exercises aftet lumbar decompression
surgery - A pilot study. Physiotherapy 1996;82(2):115-123.
Kjellby-Wendt 1998 {published data only}
Kjellby Wendt G, Styf J. Early active training after lumbar discectomy. A prospective,
randomized, and controlled study. Spine 1999;23(21):2345-51.
Manniche 1993a {published data only}
Manniche C, Skall HF, Braendholt L,Christinsen BH, Christophersen L, Ellegaard B, Heilbuth
A, Ingerslev M, Jorgensen OE, Larsen E, Lorentzen L, Nielsen, CJ, Nielsen H, Windelin M.
Clinical trial of postoperative dynamic back exercises after first lumbar discectomy. Spine
1993;18(1):92-7.
Manniche 1993b {published data only}

Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B, Vinterberg H, Karbo H, Abildstrup S, Fischer-Nielsen

K, Krebs R, Ibsen K. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in
chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion. A clinical trial. Spine
1993;18(5):560-7.
Rotthaupt 1997 {published data only}
Rothaupt D, Laser T, Ziegler H, Liebig K. [Die Orthopdische Hippotherapie in der
postoperativen Rehabilitation von lumbalen Bandschiebenpatienten. Eine prospektive,
randomisierte Therapiestudie]. Sportverl. Sportschad 1997;11:63-9.
Timm 1994 {published data only}
Timm KE. A randomized-control study of active and passive treatments for chronic low
back pain following L5 laminectomy. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20(6):276-86.
* Indica la publicacin principal para el estudio
Citaciones excludas
Lavyne 1992
Lavyne MH, Bilsky MH. Epidural steroids, postoperative morbidity, and recovery in patients
undergoing microsurgical lumbar discectomy. Journal of neurosurgery 1992;77(1):90-5.
Le Roux 1999
Le Roux PD, Samudrala S. Postoperative pain after lumbar disc surgery: a comparison
between parenteral ketorolac and narcotics. Acta neurochirurgica 1999;141(3):261-7.
Citaciones adicionales
Barios 1990
Barios C, Ahmed M, Arrotegui JI, Bjornsson A. Clinical factors predicting outcome after
surgery for herniated lumbar disc: an epidemiological multivariate analysis. J Spinal Disord
1990;3:205-209.
Carragee 1996
Carragee EJ, Helms E, O'Sullivan G. Are postoperative activity restrictions necessary after
posterior lumbar discectomy. Spine 1996;21:1893-1897.
Cassisi 1993
Cassisi JE, Robinson ME, O'Conner P, MacMillan M. Trunk strength and lumbar paraspinal
muscle activity during isometric exercise in chronic low back pain. Spine 1993;18:245-251.
Cherkin 1994
Cherkin DC, Deyo R, Loeser JD et al. An international comparison of back surgery rates.
Spine 1994;11:1201-1206.
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Gibson AJN, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolabs
and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999;24(17):1820-1832.
HCN 1999
Health Council of the Netherlands. Management of the lumbosacral radicular syndrome
(sciatica). The Hague: Health Council of the Netherlands 1999;Publication no. 1999/18.
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disc herniation. Spine 1987;12:933-938.
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Korres DS, Loupassis G, Stamos K. Results of lumbar discectomy: a study using 15
different evaluation methods. European Spine Journal 1992;1:20-24.
Manniche 1994a
Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Back
pain, sciatica and disability following first-time conventional haemilaminectomy for lumbar

disc herniation. Use of "Low Back Pain Rating Scale" as a postal questionnaire. Dan Med
Bull 1994;41:103-106.
Manniche 1994b
Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Analysis
of preoperative prognostic factors in first-time surgery for lumbar disc herniation, including
Finneson's and modified Sprengler's score systems. Dan Med Bull 1994;41:110-115.
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Slebus FG, Maas van der PJ, Braakman R, Hebbema JDF, Kardaun JWPF. The effectiveness
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beeldvormende diagnostiek en chirurgie bij de lumbale hernia nucleei pulposi. Rotterdam:
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van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic
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common interventions. Spine 1997;22:2128-2156.
van Tulder 1997b
van Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM, and the Editorial Board of the
Cochrane Back Review Group. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane
Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-2330.

G R F I C O S
Metaview graphs
Grfico de Metanlise

C A R T U L A
Rehabilitacin despus de la ciruga de disco lumbar
Revisores de la revisin Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW
Contribuciones de los revisores(s)
Riekie de Vet and
Maurits van Tulder identified and selected all studies. Maria Kerckhoffs and Raymond Ostelo assessed the
methodological quality of studies and performed the data extraction. Raymond Ostelo, Riekie de Vet and
Maurits van Tulder conducted the data analyses. Pieter Leffers served as "third reviewer" who was
consulted in case of persisting disagreements with regard to the quality assessment and/or data
extraction. Pieter Leffers and Gordon Waddell were involved in final decisions regarding in- and exclusion
of studies, and in defining the domains of measurement. All authors were involved in writing the review
protocol and the final draft of the review.
Nmero do protocolo primeramente publicado
Nmero de revisin primeramente publicada
Fecha de enmienda menor ms reciente
ofrecida por el revisor
Fecha de enmienda significativa ms reciente
Cambios ms recientes Informacin no ofrecida por el revisor
Fecha de los nuevos estudios procurados y no encontrados
ofrecida por el revisor
Fecha de los nuevos estudios encontrado y no includos/excludos
ofrecida por el revisor
Fecha de los nuevos estudios encontrado y includos/excludos
ofrecida por el revisor
Fecha de las conclusiones retificadas
ofrecida por el revisor
Direccin para contacto Raymond WJG Ostelo, MSc,PT
Department of Epidemiology
Maastricht University
Peter Debyeplein 1
PO Box 616
Maastricht
NETHERLANDS
6200 MD
Telfono 0031-43-3882271
Facsmile: 0031-43-3884128
E-mail: raymond.ostelo@epid.unimaas.nl
Nmero de la Biblioteca Cochrane
Grupo editorial
Cochrane Back Group
Cdigo del Grupo Editorial

F U E N T E S

D E

F I N A N C I A C I N

Fuentes externas de financiacin

Sin fuentes de financiacin

Fuentes internas de financiacin

Maastricht University Hospital (Profileringsfonds) NETHERLANDS

S I N O P S I S
Pendiente.

2001 issue 2
2002 issue 2
Informacin no
19 Junio 2000
Informacin no
Informacin no
Informacin no
Informacin no

CD003007-ES
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