Hematoma Subdural

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Hematoma Subdural Crnico Traumtico
en pacientes mayores de 18 aos de edad
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-179-09
Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad,
Mxico: Secretaria de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
S06.5 Hemorragia Subdural Traumtica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes
Mayores de 18 aos de edad
Autores:
Dr. Gerardo Gascn Cerda
Dra. Natalia Jos Salazar Prez
Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla
Dra. Edna Sikahall Meneses
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Neurociruga
Neurociruga
Neurociruga
Neurociruga
Medicina Familiar.
Maestra en Ciencias
Validacin Interna:
Dr. Mario Torres Cortes
Medicina Interna
Dr. Sergio Garca Martnez
Neurociruga
Dr. Fernando Lopez Lopez
Neurociruga
Validacin Externa:
Dr. Fernando Rueda Franco
Neurociruga
Instituto Mexicano del Seguro

Social
UMAE HT Victorio de la Fuente

HGZ no.6 Ciudad Valles. Delegacin San Luis Potos
HGR 2. Delegacin Sur DF
UMAE HT Victorio de la Fuente
Jefa de rea de Desarrollo de GPC Divisin de Excelencia
Clnica. CUMAE

Social
Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva UMAE 21

Traumatologa Monterrey Nuevo Len.
Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE 21
Traumatologa Monterrey Nuevo Len.
Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE
Hospital de Lomas Verdes
Academia Mexicana de Ciruga
ndice:
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................... 7
3. Aspectos generales ........................................................................................................................................... 8
3.1 justificacin................................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua................................................................................................................................. 9
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11
4.1.1 Deteccin............................................................................................................................................ 11
4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo ................................................................................... 11
4.1.2 Diagnstico ........................................................................................................................................ 12
4.1.2.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 12
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo .................................................................... 13
4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo ......................................................................................... 14
4.1.3 Tratamiento....................................................................................................................................... 15
4.1.3.1 Tratamiento Conservador ..................................................................................................... 15
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio ............................................................................................................ 15
4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico.............................................................................................................. 17
4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 21
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato ....................................................... 24
4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crnico 25
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural Crnico ......... 25
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico ........................................ 25
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crnico ...................................... 26
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................... 27
4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia .................................................................................... 27
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin ........................................................................... 27
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin ............................................................................. 27
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .................................................................... 28
4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ........................................................... 28
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin .............................................................. 28
4.3 Vigilancia y Seguimiento ......................................................................................................................... 28
4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando Proceda................................... 29
Algoritmos ............................................................................................................................................................ 30
5. Definiciones Operativas ................................................................................................................................. 34
6. ANEXOS.............................................................................................................................................................. 36
6.1 Protocolo de Bsqueda .......................................................................................................................... 36
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin................................... 37
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 39
6.4 Medicamentos............................................................................................................................................ 48
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 60
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................ 61
10. Directorio ....................................................................................................................................................... 62
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................................. 63
1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS-179-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
Medico general, Medico Familiar, Neurocirujano, Neurologo, Urgenciologo, Medico Internista, Intensivista, Traumatologa y Ortopedia,
Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial.
S06 Traumatismo Craneoenceflico. S06.5 Hemorragia subdural traumtica
002 Craneotoma, mayores de 17 aos sin complicaciones y/o comorbilidades
Primero, Segundo o Tercer Nivel de

Atencin
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
Medico general, Medico Familiar, Neurlogo, Neurocirujano, Urgenciologo, Mdico Internista, Intensivista, Traumatologa y Ortopedia,
Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones: San Luis Potos, Hospital General de Zona No6. Ciudad Valles. Delegacin 4 Sur DF. Hospital General Regional No. 2
UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente y Narvaez
Mujeres y Hombres mayores de 18 aos de edad con antecedente de Traumatismo crneoencefalico
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Historia Clnica Completa

Escala Clnica de Markwalder
Escala del Coma de Glasgow
Escala de resultados de Glasgow
Tomografa Axial Computarizada de Crneo
Resonancia Magntica de Encfalo
Laboratorio: BH, QS de 12 elementos, TTP, TP, gasometra, osmolaridad srica
Anticonvulsivantes, antiemticos, analgsicos, protectores gstricos
Craneostoma mnima, Craneostoma convencional, Craneotoma
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Diagnstico y tratamiento oportunos

Disminucin de las reintervenciones quirrgicas
Disminucin de la estancia hospitalaria
Disminucin de las complicaciones secundarias al procedimiento quirrgico
Disminucin de las infecciones intrahospitalarias
A mediano y largo plazo
Mejora de la calidad de vida
Disminucin de la discapacidad secundaria
Disminucin de la mortalidad
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:12
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas:3
Ensayos controlados aleatorizados:2
Estudios Observacionales: 2
Reporte de casos:2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Respuesta a preguntas clnicas para adopcin de guas

Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-179-09
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cual es la poblacin en riesgo de presentar hematoma subdural?
2. Que acciones preventivas deben realizarse para la poblacin en riesgo de hematoma subdural
crnico?
3. Cules son los factores de riesgo de hematoma subdural crnico?
4. Cul es el cuadro clnico de sospecha de hematoma subdural crnico traumtico?
5. Cules son los criterios clnicos para el diagnstico de hematoma subdural crnico traumtico?
6. Cul es el estudio de imagen de eleccin para el diagnstico de hematoma subdural crnico?
7. Qu otros estudios de imagen pueden ser tiles para el diagnstico del hematoma subdural
crnico cuando la tomografa no es concluyente?
8. Cul es la clasificacin tomogrfica de los hematomas subdurales crnicos?
9. Cules son los criterios clnicos de referencia de primero a segundo nivel del paciente con
hematoma subdural crnico?
10. Cules son los criterios quirrgicos de hematoma subdural crnico?
11. Qu tcnica quirrgica es la indicada de acuerdo a cada caso en particular?
12. Cules son los factores pronstico para el hematoma subdural crnico?
13. Cules son los factores predictivos para las complicaciones postquirrgicas del hematoma subdural
crnico?
14. Cul es el manejo postoperatorio a corto, mediano y largo plazo del hematoma subdural crnico?
15. Cules son las acciones de vigilancia y seguimiento a largo plazo en el paciente con hematoma
subdural crnico?
16. Cules son las complicaciones intracraneanas y sistmicas ms frecuentes del hematoma subdural
crnico traumtico?
3. Aspectos generales
3.1 justificacin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin
ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumtica
seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo y degradacin de los restos hemticos
de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente
vascularizadas, lo que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta coleccin ejerce una
presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el
inicio de las manifestaciones clnicas.
En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo tres semanas antes.
Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
Se considera una de las hemorragias intracraneales postraumticas ms frecuentes en la poblacin de 56 a
63 aos.
La incidencia en los pases desarrollados como Estados Unidos es de 1.72 casos por 1,000,000 de
habitantes. (Cenic A et al, 2005) En pases en desarrollo como Argentina se ha documentado una
frecuencia especfica anual de 14.1 por 100,000 aos persona, con una frecuencia para mujeres de 11.6
casos por 100,000 aos persona y para hombres es de 18.1 por cada 100,000 aos persona. (Cousseau
DH et al, 2001)
La tasa de recurrencia postquirrgica de la hemorragia subdural postraumtica es de 9.2 a 26.5%.
(Nagaguchi H,et al 2001) Los factores de riesgo que incrementan la tasa de recurrencia postquirrgica son
la edad avanzada, alcoholismo, atrofia cerebral, uso de anticoagulantes, presencia de hematomas
bilaterales, multiplicidad de las cavidades del hematoma, epilepsia asociada. (Yamamoto H et al,
2003;Drapkin AJ, 2004)
En Mxico, en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas del IMSS la frecuencia de hemorragia
suddural crnica se evidencio ms en el grupo de 61 a 80 aos con predominio del sexo masculino con una
recurrencia de 18% y una mortalidad del 2%.(Sikahall-Meneses E. et al, 2008)
Los estudios reportan que la mortalidad atribuida a hemorragia subdural traumtica es del 13%. (Weigel R
et al, 2003) El hematoma subdural crnico tiene un pronstico favorable cuando el diagnstico es
oportuno y el tratamiento es adecuado.
La poca especificidad del cuadro clnico y la evidente divergencia en el manejo ha condicionado una gran
variabilidad en la atencin de esta patologa; lo que justifica el desarrollo de esta gua.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del hematoma subdural crnico
traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal mdico de los tres niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales para:
Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente del
hematoma subdural crnico traumtico, abordado de una forma integral para su prevencin,
diagnstico y tratamiento, en los tres niveles de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin

ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumtica
seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo y degradacin de los restos hemticos
de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente
vascularizadas, lo que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta coleccin ejerce una
presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el
inicio de las manifestaciones clnicas.
En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo tres semanas antes.
Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo
E
/R
La evidencia muestra de que la frecuencia de
hematoma subdural crnico traumtico
aumenta con la edad. La edad promedio de
presentacin del hematoma es de 74.5 aos
con un rango de 28 a 96 aos. Es ms
frecuente en hombres en un 67%
Otros factores de riesgo asociados a hematoma
subdural crnico son:
Crisis convulsivas
Abuso de Alcohol
Coagulopatas
Incorporar medidas de prevencin de trauma
de crneo al programa integral de educacin
para la salud del adulto mayor.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Torihashi k et al, 2008
III
E:[Shekelle]
Yamamoto H et al, 2003
Buena prctica
/R
Fomentar la participacin de la familia en la

implementacin de las medidas de prevencin
en el hogar para evitar el trauma de crneo
Buena prctica
/R
Hacer nfasis en el control y cuidado especfico

del paciente con factores de riesgo asociados al
hematoma subdural crnico.
Buena prctica
11
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico
El reconocimiento clnico puede presentar
dificultades debido a que el traumatismo
muchas veces no es significativo ni para el
paciente ni para sus familiares, la evolucin es
lenta generalmente predomina un cuadro de
confusin mental que contribuye a que se
pierda el antecedente y las alteraciones clnicas
ms frecuentes son:
Alteraciones de la marcha
Hemiparesia
Cefalea
Demencia
Incontinencia urinaria
Alteraciones de la conciencia
Vmito
Convulsiones
Anisocoria por herniacin cerebral
Afasia motora
En algunos casos se pueden asociar dos o ms
sntomas
El sistema de gradacin neurolgica ms
comnmente utilizado para los hematomas
subdurales crnicos es la descrita por
Markwalder:
Grado 0: paciente neurolgicamente
normal
Grado 1: paciente alerta y orientado,
sntomas mnimos, leve cefalea; ausencia o
mnimos sntomas neurolgicos focales,
asimetra en los reflejos
Grado 2: somnoliento o desorientado, con
dficit neurolgico variable y hemiparesia
leve
Grado 3: paciente estuporoso, pero
responde apropiadamente a los estmulos
nociceptivos; signos focales severos, puede
haber hemiplegia
Grado 4: Paciente comatoso, ausencia de
respuesta motora al estmulo doloroso o
con postura de descerebracin o
decorticacin
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Mori Kentaro et al, 2001
III
E:[Shekelle]
Markwalder T-M, 1981
12
No minimizar la posibilidad diagnstica de un

hematoma subdural crnico por el grado leve
del traumatismo en la poblacin de alto riesgo,
ya que los sntomas son generalmente muy
sutiles e imperceptibles tanto por el paciente
como por el familiar. Asimismo no descartar la
posibilidad de esta entidad ante un hallazgo
neurolgico sugestivo de esta patologa
aunque no exista antecedente traumtico ya
que por lo general los pacientes no lo
recuerdan.(Anexo 3. Cuadro 1)
Los hematomas subdurales crnicos pueden
clasificarse de acuerdo a su distribucin
radiolgica y macroscpica en 4 tipos:
Homogneo
Laminar
Separado
Multitabicado
La tasa de recurrencia asociada al tipo separado
es alta, mientras que la recurrencia asociada al
tipo multitabicado es baja.(Anexo3.Cuadro 2)
C
E:[Shekelle]
Arango JF, et al 2008
III
E:[Shekelle]
Nagaguchi H, et al 2001
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo
Las ayudas imagenolgicas son fundamentales
para el diagnstico de un hematoma subdural
crnico, entre las que se encuentran la
tomografa axial computarizada, y la
resonancia magntica nuclear.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Sabogal Barrios R et al, 2008
III
El estudio ideal para identificar la patologa
E:[Shekelle]
traumtica intracraneana es la Tomografa axial Practice Management Guidelines for the
computarizada de crneo con una sensibilidad Management of mild traumatic brain injury:The
EAST Practice Management Guidelines Work
y especificidad de 90%.
Group, 2001
La tomografa de crneo tiene un papel
pronstico sobre los resultados clnicos
postquirrgicos. La atrofia cerebral importante
previa se asocia con aumento del riesgo de
III
obtener resultados funcionales no favorables
E:[Shekelle]
de acuerdo a la escala de resultados de
Amiriamshidi A et al 2007
Glasgow. La presencia de hidrocefalia y
hematomas con densidades altas incrementan
el riesgo de severo compromiso de conciencia
postquirrgico.
13
/R
/R
La tomografa de crneo juega un rol como

factor pronstico de recurrencia postquirrgica
del hematoma subdural crnico cuando se
evidencian imgenes hipodensas o isodensas
debido a su asociacin con higroma subdural
persistente de manera tal que el mecanismo de
vlvula unidireccional interfiere con la
reexpansin postquirrgica.
En la tomografa computarizada se puede
presentar el fenmeno de la imagen isodensa
entre el hematoma y el parnquima cerebral
dificultando la visualizacin correcta de estas
lesiones.
La realizacin de una Tomografa de Crneo

simple ante la sospecha clnica de un
hematoma subdural crnico es lo ideal.
Cuando el estudio tomogrfico no es
concluyente es recomendable la realizacin de
tomografa contrastada o una resonancia
magntica de encfalo, de contar con el
recurso
En pacientes con sintomatologa postraumtica
persistente quienes tuvieron una tomografa
inicial normal, no se debe descartar que en un
futuro puedan desarrollar un hematoma
subdural crnico
III
E:[Shekelle]
Wen-HSing Hsu, et al, 2000
III
E:[Shekelle]
Becker B et al, 1985 Diagnosis and treatment
of health injury in adults. Youmans.
Neurological Surgery .Second Edition.Saunders
1982. 2070-2073
III
E:[Shekelle]
Kelly DF, Nikas DL, Becker DP, Diagnosis and
Treatment of Moderate and Severe Head
Injuries in Adults. Youmans. Neurological
Surgery .Forth Edition .Saunders 1982. 20702073
Buena practica
Buena practica
4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo
En caso de duda sobre un hematoma subdural
crnico, el diagnstico diferencial lo puede
proporcionar la resonancia magntica en T1,
que adems puede tener un valor pronstico en
cuanto a la posibilidad de nueva formacin de
la coleccin.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Sabogal Barrios R et al, 2008
Osborne A, 1996
14
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Conservador
/R
Los criterios considerados para el manejo
conservador del paciente con hematoma
subdural crnico son:
Edad mayor de 70 aos
Minimental <=21
Atrofia cerebral
Ausencia de datos de hipertensin
intracraneana
Pacientes asintomticos
Pacientes con antecedente de TCE, presencia
de
hematoma
subdural
laminar
y
neurolgicamente ntegros o asintomticos se
deber tener un seguimiento tomogrfico cada
4 semanas o antes si inicia con sintomatologa.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Parlato C et al,2000
C
E:[Shekelle]
Parlato C et al,2000
Buena practica
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio
/R
Los pacientes que tengan ms de 50 aos de
edad y con enfermedades crnicas asociadas,
se deber solicitar exmenes de laboratorio y
gabinete tales como: tele de trax, ECG en
reposo, BH, QS de 12 elementos, pruebas
cruzadas, tiempos de coagulacin, valoracin
preoperatoria por medicina interna o
cardiologa o terapia intensiva de as permitirlo
su estado neurolgico.
Nivel / Grado
Buena practica
/R
En casos de herniacin cerebral en donde el

tiempo es fundamental para el pronstico los
resultados de los anlisis quedarn a criterio del
cirujano y anestesilogo
Buena practica
/R
En los pacientes con discrasias sanguneas se

requerir un mnimo de 10 de hemoglobina,
tiempos de coagulacin mayor del 60 % los
cuales debern ser corregidos de acuerdo a la
patologa encontrada
Buena practica
15
/R
/R
/R
En pacientes que toman anticoagulantes se

deber suspender su tratamiento y valorar
riesgo/beneficio del mismo por la gran
probabilidad de sangrado con el procedimiento
quirrgico.
La aplicacin de elementos sanguneos y
medicamentos para corregir la hemoglobina y
los tiempos de coagulacin ser de acuerdo a la
patologa que presente cada paciente, por
ejemplo en los pacientes que toman warfarina,
se recomienda la transfusin de plasma de 5 a
8 ml/kg para la correccin de los tiempos de
coagulacin para que el paciente pueda
ingresar a quirfano lo antes posible.
El uso de crioprecipitados esta indicado en
aquellos sujetos con:
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia tipo A,
Hipodisfibrinogenemia
congnita
o
adquirida
Deficiencia del Factor XIII
Pacientes oncolgicos
Trombocitopenia
Estos debern ser administrados una hora
antes de la intervencin quirrgica y durante el
acto quirrgico para evitar sangrados
transoperatorios
Se debe realizar carta de consentimiento
informado a todos los pacientes que van a ser
sometidos a los procedimientos quirrgicos,
anestsicos y transfusionales. (Anexo3)
III
E:[Shekelle]
Stanisic M et al, 2005
IV
E:[Shekelle]
NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
IV
E:[Shekelle]
NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
Buena practica
Se recomienda el uso de vendaje de miembros

inferiores como medida antitrombtica
Buena practica
Como medida de proteccin al paciente es

importante considerar el uso de barandales en
las camas y sujeciones gentiles de pies y
manos, as como vigilancia estrecha, sobre todo
en los pacientes que presentan alteraciones
conductuales
Buena practica
16
4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico
Los criterios para el tratamiento quirrgico del
hematoma subdural crnico son:
Paciente con hematoma subdural
crnico(HSC) con repercusiones
clnicas o sintomtico
Tomografa con coleccin subdural
mayor de 1 cm
Desplazamiento de las estructuras de la
lnea media mayor a 10 mm.
Este tipo de pacientes debern tener prioridad
quirrgica para evitar complicaciones que
condicionen secuelas irreversibles del sistema
nervioso central o la muerte
La craneostoma mnima (twist drill) y la
craneostoma convencional (evacuacin por
trpanos) son los procedimientos ms seguros
en trminos de su menor morbilidad y
mortalidad (Anexo 3. Cuadro4)
Se recomienda la craneostoma mnima en
aqullos pacientes que presentan hematomas
que no tengan mltiples tabiques ni
consolidacin, en sujetos con patologa
agregada que contraindique un procedimiento
anestsico general
La craneostoma convencional se recomienda
en pacientes que presentan hematomas que no
tengan mltiples tabiques ni consolidacin y
que puedan ser sometidos a un procedimiento
anestsico general
La craneostoma convencional
y la
craneotoma son los procedimientos ms
efectivos para la evacuacin del hematoma.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al, 1993
C
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al, 1993
Consenso del grupo que elabor la presente gua

Ia
E:[Shekelle]
Santos-Ditto et al, 2007
Weigel R et al, 2007
A
E:[Shekelle]
Santos-Ditto et al, 2007

A
E:[Shekelle]
Ia
E:[Shekelle]
17
Se debe considerar que la craneostoma

convencional tiene la misma efectividad que la
craneotoma pero es ms segura. Por lo que la
craneostoma
convencional
es
ms
recomendable como tratamiento inicial, en
hematomas subdurales sin mltiples tabiques
ni consolidacin
La craneostoma convencional tiene una mayor
tasa de curacin con una menor tasa de
complicacin.
Esto reafirma a la craneostoma convencional

como el tratamiento inicial de eleccin
La irrigacin y drenaje disminuyen el riesgo de

recurrencia en la craneostoma mnima y no
incrementan el riesgo de infeccin.
/R
Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48

a 72 horas.
Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3

das. Segn el caso y de acuerdo al estudio
tomogrfico de control (dentro de las primeras
48 horas del posoperatorio) podr disminuir o
aumentar el tiempo durante el cual se
mantenga el drenaje
El drenaje con posicin frontal reduce el riesgo

de recurrencia en la craneostoma convencional
Se recomienda colocar el drenaje en el espacio

subdural sin succin y dirigirlo hacia la regin
frontal con la intencin de minimizar el
neumoencfalo transoperatorio
A
E:[Shekelle]
Ia
E:[Shekelle]
A
E:[Shekelle]
Ia
E:[Shekelle]
IV
E:[Shekelle]
Tagle M Patricio et al, 2003
Buena practica
Ia
E:[Shekelle]
A
E:[Shekelle]

18
La membranectoma visceral parcial con

comunicacin al espacio subaracnoideo en la
craneostoma con trpano ampliado no
representa ninguna ventaja en el resultado
final. La craneostoma convencional con
irrigacin y drenaje cerrado es la tcnica inicial
ms recomendable
Realizar la craneostoma convencional y no

C
trpano ampliado, dado que ste ltimo
E:[Shekelle]
procedimiento implica un mayor riesgo de
Lee JY
neumoencfalo y sangrado transoperatorio sin
representar una ventaja en la evacuacin del
hematoma
La craneostoma convencional debe llevarse a
cabo con dos agujeros de trepano. El
tratamiento por trepano nico comparado con
el tratamiento con dos trpanos muestra una
recurrencia mayor (29.0% versus 5%
respectivamente), mayor estancia hospitalaria
(11 versus 9 das) y mayor frecuencia de
infeccin (9% versus 0%)
Se recomienda la realizacin de las incisiones

de los dos trpanos en el trayecto imaginario
de una incisin estndar para craneotoma en
caso de ser requerida durante o despus del
procedimiento quirrgico inicial
La atrofia cerebral asociada a la edad avanzada,

la concurrencia de un infarto pre-existente y la
presencia de aire subdural postquirrgico se
relacionan significativamente con pobre
reexpansin cerebral.
Debido a esto, la irrigacin y el drenaje cerrado

estricto durante la craneostoma convencional
debe llevarse a cabo para as evitar el
neumoencfalo transoperatorio durante la
realizacin de la tcnica quirrgica.
III
E:[Shekelle]
Lee JY
La craneostoma convencional es ms efectiva

en el manejo de hematomas recurrentes que la
craneostoma mnima
III
E:[Shekelle]
Taussky P et al, 2008
C
E:[Shekelle]
Taussky P et al, 2008

III
E:[Shekelle]
Mori K et al, 2001
C
E:[Shekelle]
Mori K et al, 2001
Ia
E:[Shekelle]
19
En pacientes con hematoma recurrente la

craneostoma mnima no es un tratamiento a
considerar
La craneotoma debe considerarse el

tratamiento de ltima eleccin en el caso de
recurrencias
/R
La craneostoma convencional es el
tratamiento de primera eleccin en la
reintervencin de la recurrencia de la
evacuacin inicial
La craneotoma es el procedimiento de
eleccin en el manejo quirrgico inicial de los
hematomas subdurales crnicos multitabicados
y/o consolidados con realizacin de
membranectoma y escisin de tabiques
/R
La realizacin de la craneotoma debe estar

basada en la tomografa de crneo que
demuestre la tabicacin y/o consolidacin del
hematoma
/R
/R
E
Se sugiere realizar una craneotoma centrada al

hematoma de manera que incluya la mayor
superficie de tabiques para as comunicar la
mayor cantidad de compartimentos posibles y
lograr un mejor control del sangrado de las
venas puente y del seno longitudinal superior,
segn el caso
La craneotoma no debe necesariamente
abarcar la totalidad del hematoma tabicado. Se
sugiere la colocacin de un drenaje subdural
nico al concluir la evacuacin
Se ha encontrado que el permitir que el
paciente adopte la posicin de pie
inmediatamente despus de una craneostoma
convencional se asocia a un incremento de la
recurrencia del hematoma subdural crnico
pero sin cambio significativo en las
complicaciones postquirrgicas relacionadas
con la posicin.
A
E:[Shekelle]
Ia
E:[Shekelle]
Buena practica
Ia
E:[Shekelle]
Buena practica
Buena practica
Buena practica
III
E:[Shekelle]
Abouzari Mehdi et al, 2007
20
El paciente debe guardar reposo en cama

mnimo durante las primeras 24 horas
posteriores al procedimiento quirrgico
C
E:[Shekelle]
Abouzari Mehdi et al, 2007
4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico
El esquema de antibiticos recomendado para
profilaxis en: Procedimientos neuroquirrgicos
limpios es:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas por tres
dosis iniciando la primera dosis en la
induccin de la anestesia
Procedimientos neuroquirrgicos limpios
contaminados:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas ms
metronidazol 500 mgs cada 8 horas.
La duracin del protocolo de tratamiento debe
ser en promedio de 5 das
La profilaxis con antibiticos en los
procedimientos neuroquirrgicos estn
recomendados de acuerdo a la ciruga por un
perodo mnimo de 24 horas, no obstante se
deben tomar en cuenta los siguientes factores
para decidir sobre el esquema y duracin del
antibitico:
Edad
Sexo
Factores sociodemgrficos
Diagnstico
Tipo, duracin y categora del
procedimiento quirrgico
Contaminacin transoperatoria
Presencia de diabetes mellitus
Pacientes con inmunosupresin
Infecciones coexistentes
Hiperpirexia postquirrgica
Fstula de LCR
Uso de drenajes externos
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Valentini LG et al, 2007
III
E:[Shekelle]
21
La profilaxis antimicrobiana en los

procedimientos neuroquirrgicos reduce a
0.72% la incidencia de infecciones
postquirrgicas
Ib
E:[Shekelle]
/R
La eleccin del antibitico deber ser valorada

por el neurocirujano tomando
en consideracin el tipo de paciente y la
presencia de enfermedades concomitantes.
Buena practica
Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro

de manera inicial por el riesgo de resistencia
microbiana que limitara el manejo en las
infecciones severas
III
E:[Shekelle]
Savitz SI et al,2002
/R
La profilaxis con antibiticos en el manejo

postquirrgico del hematoma subdural crnico
deber extenderse mnimo hasta el retiro de los
drenajes
Buena practica
La frecuencia de crisis convulsivas como

manifestacin clnica inicial del hematoma
subdural crnico es de un 4 al 6% de los casos.
Ia
E:[Shekelle]
Adhiyaman V et al, 2002
Despus del procedimiento quirrgico

alrededor del 3 al 11% de los pacientes
desarrollan crisis convulsivas.
Los pacientes con una historia previa de
epilepsia tienen un riesgo mayor de desarrollar
crisis convulsivas postquirrgicas
Ia
E:[Shekelle]
No se pueden hacer recomendaciones formales

sobre el uso del tratamiento anticonvulsivante
en pacientes con hematoma subdural crnico a
partir de la bibliografa disponible ya que no
existen estudios de ensayos controlados
aleatorizados bien diseados
Ia
Ratilal B et al, 2008 Revisin Cochrane
Se recomienda el uso de anticonvulsivantes en

aquellos pacientes que debutaron con crisis
convulsivas o con antecedente de epilepsia
previa
Ia
E:[Shekelle]
22
/R
/R
Se recomienda el uso de Fenitona a dosis de

impregnacin de 15 a 20 mg/kg dosis y de
mantenimiento de 5 a 7 mg/kg dosis cada 8
horas por un tiempo mnimo de 6 meses en
aquellos pacientes que debutaron con crisis o
que no son epilpticos
Valorar el retiro del anticonvulsivante
seleccionado previa realizacin de un
Electroencefalograma de control
Buena practica
Para el manejo del dolor en el postoperatorio la

primera opcin de tratamiento son los
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
siempre
que
no
exista
contraindicacin para su uso. En los adultos
mayores puede combinarse con paracetamol.
En pacientes con patologa concurrente renal,
heptica o hematolgica que contraindique el
uso de AINES se pueden utilizar derivados
opiceos como el tramadol o dextropopoxifeno
Buena practica
/R
Se recomienda el uso de protectores gstricos

como la ranitidina, omeprazol, sucralfato para
evitar las lceras de estrs que se producen
habitualmente en el paciente neurolgico
traumtico
/R
El uso de antiemticos como la

metocropramida, difenidol, ondazetron deben
ser utilizados para evitar broncoaspiraciones en
el postoperatorio inmediato y en aqullos
pacientes que necesiten estar en reposo
durante ms tiempo.
E
/R
Ia
E:[Shekelle]
El uso de metilprednisolona en el manejo de

TCE aumenta la mortalidad sin repercutir sobre
la morbilidad ni el pronstico
En este tipo de patologa no se deben usar los

esteroides ni orales ni intravenosos
Buena practica
Buena practica
Ia
E:[Shekelle]
Gamal H,2004
Buena practica
23
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato
Es importante vigilar que el paciente tenga una
buena oxigenacin y ritmo respiratorio, una
presin arterial media de 90mmHg y
temperatura adecuada
Nivel / Grado
/R
Vigilar la presencia de sangrado de la herida

quirrgica as como de los drenajes
provenientes de la cabeza
Buena practica
/R
Vigilar la hidratacin del paciente mediante el

recuento de ingresos y egresos de lquidos.
Buena practica
/R
Mantener al paciente con elevacin de la

cabeza a 30 grados para favorecer el retorno
venoso
Buena practica
Vigilar que los drenajes provenientes de la

cabeza se encuentren a la misma altura, que no
estn comprimidos con el mismo cuerpo del
paciente y que estn libres de cualquier
atrapamiento
Buena practica
Vigilar que el estado neurolgico sea el

adecuado despus de revertida la anestesia, a
travs de la escala de Glasgow, tamao pupilar
y movilidad de las cuatro extremidades
Buena practica
Considerar si el paciente presenta

enfermedades crnicas concurrentes que
puedan
descompensarse
durante
el
procedimiento quirrgico, o que requieran de
un manejo especial.
Buena practica
/R
/R
/R
/R
Buena practica
24
4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crnico
Las
complicaciones
ms
frecuentes
encontradas en la literatura incluyen recidiva
del hematoma (2-24%), infeccin (5%)
hemorragia
parenquimatosa
(4-5%),
neumoencfalo a tensin (2.5-16%) y
convulsiones (3-11%)
Nivel / Grado
Ia
E:[Shekelle]
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural Crnico
La edad avanzada de la mayora de los
pacientes con esta patologa los hace
susceptibles a complicaciones sistmicas como
neumona, eventos tromboemblicos, infarto al
miocardio y hemorragia gastrointestinal.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al,1993
Kelly DF et al 2007
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico
Nivel / Grado
El ndice de recurrencia postquirrgica

reportado en la literatura va de 9.2 a 26.5%.
III
E:[Shekelle]
Los factores predictores independientes de

recurrencia por frecuencia dependen de:
Factores del Paciente
Edad
Atrofia Cerebral
Crisis convulsivas
Pacientes diabticos
Enfermedad Cerebrovascular
Operados de derivacin ventrculo
peritoneal(DVP)
Factores de la fisiopatologa del hematoma
Multiplicidad de las cavidades del
III
E:[Shekelle]
III
E:[Shekelle]
Ko Byung-Soo et al, 2008
25
hematoma
Tamao del hematoma
Hematomas bilaterales
Desarrollo de la membrana
Densidad mixta del hematoma
Factores relacionados con la ciruga
Neumoencefalo intracraneal postquirrgico
en la primera semana
Insuficiente drenaje trans y postoperatorio
del hematoma
Ciruga temprana cuando las membranas del
hematoma no se han desarrollado
(Anexo 3 cuadro 5)
/R
Deteccin temprana clnica y tomogrfica de

las complicaciones postquirrgicas inmediatas
as como
valorar el retiro del drenaje de forma oportuna
Buena practica
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crnico
/R
La morbilidad y la mortalidad en los
hematomas subdurales crnicos vara
del 16 y 6.5% respectivamente. El estado
neurolgico en el momento del diagnstico es
el factor pronstico ms significativo.
En general la morbi-mortalidad se incrementa
con la edad, el pronstico empeora en aqullos
pacientes que presentan mltiples problemas
mdicos concomitantes
Los pacientes debern ser evaluados posterior
al manejo quirrgico del hematoma subdural
crnico de acuerdo a la escala para resultado
final de Glasgow (Anexo 3.Cuadro 6)
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Schaller B et al, 1999
III
E:[Shekelle]
Van Havenberg T et al, 1996
Buena practica
26
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin
Nivel / Grado
/R
Adulto mayor sintomtico, con factores de

riesgo para hematoma subdural crnico con o
sin antecedente de trauma de crneo evidente.
Buena practica
/R
Pacientes mayores de 18 aos sintomticos

con antecedente de trauma de crneo evidente
Buena practica
/R
Pacientes mayores de 18 aos sintomticos

con factores de riesgo con o sin antecedente de
trauma de crneo
Buena practica
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
/R
/R
/R
Nivel / Grado
Paciente con diagnstico confirmado por

tomografa de hematoma subdural crnico en
unidad que no cuente con neurocirujano.
Buena practica
Paciente con diagnstico confirmado por

tomografa de hematoma subdural crnico y
con patologa agregada que requiera manejo
en unidad de terapia intensiva por
enfermedades graves asociadas como discrasias
sanguneas, o cardiovasculares y que el hospital
no cuente con ella
Buena practica
Unidad de segundo nivel que no cuente con

Tomografa para el diagnstico.
Buena practica
27
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
/R
/R
Los pacientes sern enviados al segundo nivel
despus de haber resuelto el hematoma
subdural crnico y continuar su tratamiento de
la enfermedad de base.
De no contar con consulta externa de
neurociruga en segundo nivel deber llevar
seguimiento con neurologa o medicina
interna.
Nivel / Grado
Buena practica
Buena practica
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
/R
Una vez resuelto tanto clnica como radiolgica
del hematoma subdural y estabilidad sistmica
por patologa agregada por parte del
especialista correspondiente deber regresar a
seguimiento y control en el primer nivel
Nivel / Grado
Buena practica
4.3 Vigilancia y Seguimiento
/R
/R
Nivel / Grado
Los pacientes que presentan evolucin clnica
neurolgica estable, pero con remanente de
hematoma subdural, pueden ser egresados si

as lo considera el neurocirujano y valorarse Consenso del grupo que elabor la presente gua
con tomografa en 4 semanas.
Si el paciente presenta mejora de su estado
neurolgico, con tomografia de crneo que
demuestre resolucin del hematoma subdural
pero presenta secuelas por alteracin de
conducta, del lenguaje, dficit motor, sensitivo,
alteraciones de la marcha, debe ser enviado a

psiquiatra, medicina fsica y rehabilitacin;
siempre con un resumen clnico del caso.
Deber ser vigilado en segundo nivel por
Neurologa y por otros padecimientos por el
especialista respectivo.
28
/R
/R
/R
Si el paciente presento complicaciones

intrahospitalarias que ameriten otro tipo de
procedimiento
neuroquirrgico,
como
craneoplastias por perdida de tejido seo, por
infecciones o por otras causas, deben citarse en

cuanto las condiciones generales y el rea
quirrgica hayan mejorado, recomendando un
promedio de 6 meses a 1 ao
Debe advertirse a todo paciente y familiar o
encargado responsable que cualquier cambio
neurolgico (datos de alarma como cefalea
intensa, nusea, vmito, deterioro del estado
de conciencia, fiebre, dficit focal agregado,
crisis convulsivas) que presente el paciente
deber acudir al servicio de urgencias del
hospital
donde
fue
intervenido
quirrgicamente.
Buena practica
Se debe advertir al familiar o persona

responsable del paciente que debe de
administrar los medicamentos, segn
indicacin en horario, va y dosis, para evitar
que el paciente los tome por iniciativa, as
como, asistirlo en todas y cada una de sus
necesidades bsicas hasta que sea capaz de
realizarlo por si mismo. Acompaarlo a las
visitas medicas para tomar nota de las
indicaciones del medico especialista hasta la reincorporacin de actividades en su hogar o
trabajo.
Buena practica
4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando Proceda
/R
El tiempo estimado mnimo para la
recuperacin del paciente operado de
hematoma subdural crnico sin complicaciones
es de 90 das
Nivel / Grado
Buena practica
29
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico

traumtico en adultos mayores
Evaluacin inicial de Adultos
Mayores en el primer nivel de
atencin
Asintomtico
Seguimiento
Clnico de Rutina
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas
No
Factores de
riesgo
presentes?
Factores de riesgo
Alcoholismo
Demencia
Coagulopatas
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Cardiopatas
Cncer
Inmunosupresin
Insuficiencia Renal
Manifestaciones Clnicas
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Dficit neurolgico focal
Trastornos para la marcha
Incontinencia esfntereana
Trastornos de funciones
mentales superiores
Sintomtico con o sin

factores de riesgo
Valoracin clnica
y TCC en segundo
o tercer nivel
segn el caso
Si
Seguimiento
Clnico frecuente
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas
Diagnstico
de Hematoma
Subdural
Crnico ?
No
Contrareferencia a
primer nivel para
seguimiento clnico o
referencia a especialidad
correspondiente
Si
Evacuacin de
hematoma
30
Algoritmo 2. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico traumtico

en adultos de 18 a 59 aos
Evaluacin inicial de Adultos de

18 a 59 aos en el primer nivel
de atencin
Asintomtico
Seguimiento
Clnico de
Rutina
No
Factores de
riesgo
presentes?
Si
Seguimiento
Clnico frecuente
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas
Factores de riesgo
Alcoholismo
Demencia
Coagulopatas
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Cardiopatas
Cncer
Inmunosupresin
Insuficiencia Renal
Manifestaciones Clnicas
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Dficit neurolgico focal
Trastornos para la marcha
Incontinencia esfntereana
Trastornos de funciones
mentales superiores
Sintomtico con o sin

factores de riesgo
Valoracin clnica
y TCC en segundo
o tercer nivel
segn el caso
Diagnstico
de Hematoma
Subdural
Crnico ?
No
Contrareferencia a
primer nivel para
seguimiento clnico o
referencia a especialidad
correspondiente
Si
Evacuacin de
hematoma
31
Algoritmo 3. Tratamiento del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Diagnstico Tomogrfico de
hematoma subdural crnico en
segundo o tercer nivel de atencin
El hematoma esta
multitabicado y/o
consolidado?
No
El paciente
tiene patologa
agregada?
Si
Craneostoma
Mnima
No
Si
El paciente
tiene patologa
agregada?
Craneostoma
Convencional
Si
Valorar Craneotoma previa

evaluacin integral de
patologa agregada
No
Craneotoma
32
Algoritmo 4. Recurrencia del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Hematoma subdural cronico
traumtico
Craneostoma
Mnima
Craneostoma
convencional
Craneotoma
TCC
TCC
TCC
Evacuacin
Total
Recurrencia
Recurrencia
Craneostoma
convencional o
Craneotoma
Evacuacin
Total
Evacuacin
Total
Recurrencia
Valorar la realizacin
de nueva craneotoma
segn las condiciones
clnicas del paciente
Evacuacin total
corroborado por
tomografa
Control tomogrfico en cuatro

semanas y seguimiento clnico
ambulatorio
Evacuacin total
corroborado por
tomografa
33
5. Definiciones Operativas
TREPANO:
Orificio oseo realizado del exterior a la cavidad intracraneal, por medio de una fresa o broca quirrgica.
CRANEOSTOMIA:
Comunicacin de la cavidad intracraneal con el exterior a travs de un trpano.
CRANEOTOMIA:
Acceso a la cavidad intracraneal mediante el retiro y recolocacin de un cologajo seo, mediante la
realizacin de varios trpanos comunicados entre si por cortes en el hueso.
CRANEOSTOMA MNIMA
(Twist drill o drenaje por minitrpano)
Tcnica quirrgica para evacuacin del hematoma subdural crnico que consiste en el abordaje al contenido
del mismo a travs de un minitrpano de 3,5 mm de dimetro realizado en la regin de mayor espesor del
hematoma, que permita el drenaje espontneo y gradual del mismo hacia un sistema cerrado y sin succin.
CRANEOSTOMA CONVENCIONAL
(Evacuacin o drenaje por trpanos)
del mismo a travs de dos trpanos realizados por debajo de incisiones cutneas en sitios estratgicos, que
permiten tanto la irrigacin como drenaje del mismo hacia un sistema cerrado sin succin.
CRANEOTOMA CENTRADA
del mismo a travs de una craneotoma sobre la regin de mayor espesor del hematoma, lo suficientemente
extensa de manera que permita la reseccin de tabiques y membranas en su interior as como un adecuado
control de la hemostasia.
MEMBRANECTOMA
Reseccin parcial o total de la membrana parietal y visceral del hematoma subdural crnico.
NEUMOENCFALO
Presencia de aire dentro de la cavidad craneal
SISTEMA DE DRENAJE CERRADO
Consiste en la colocacin de un catter o sonda en el interior de una cavidad comunicada a un reservorio
estril externo.
IRRIGACIN
Mtodo de drenaje del hematoma subdural crnico mediante el cual el contenido del mismo es lavado
mecnicamente con solucin fisiolgica introducida sin ejercer presin alguna mayor a la de la gravedad.
34
VENAS PUENTE
Trmino general con el que se conoce a las venas de la superficie cerebral que se comunican hacia los senos
venosos.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
Escala de gradacin clnica que evala el nivel de conciencia basada en la apertura palpebral, la respuesta
motora y respuesta verbal del paciente.
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW
Escala de gradacin clnica que evala la calidad de vida del paciente posterior a un traumatismo de crneo.
ESCALA DE MARKWALDER
Escala de gradacin clnica preoperatoria especfica dirigida al paciente diagnosticado con hematoma
subdural crnico.
MINI MENTAL TEST
Mtodo estandarizado de rpida evaluacin cuantitiativa del compromiso de la funcin cognitiva en
adultos con una alta reproducibilidad. Examina orientacin, memoria, atencin, clculo, lenguaje y praxis.
35
6. ANEXOS
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico
Traumtico.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Hematoma Subdural Crnico Traumtico en las siguientes bases de
datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
No se encontraron guas especifcas sobre Hematoma subdural crnico traumtico, solo sobre Traumatismo
Craneoencfalico de las cuales fueron seleccionadas las que en su interior consideraron alguna evidencia y
recomendacin sobre el hematoma subdural crnico traumtico las cuales fueron:
1. Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants,
children and adults.Methods, Evidence and Guidance. NICE 2007
2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma foundation and
American Association of Neurological Surgeons (AANS).Congress of Neurological Surgeons (CNS)
AANS/CNS Joint Secion on Neurotrauma and Critical Care Journal of Neurotrauma
2007;24(Suplement 1) :S1-S106
3. Practice Management Guidelines for the Management of mild traumatic brain injury:The EAST
Practice Management Guidelines Work Group, 2001
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: Hematoma subdural chronic, Haemorragic subdural chronic,
anticonvulsivants and hematoma subdural chronic, craniotomy, burr hole, predictors factors and hematoma
suddural chronic recurrence, computer tomografy, magnetic resonance imaging
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados asi como
estudios observacionales y series de casos en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
36
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en est gua.
37
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
38
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1 Grados de Severidad del Traumatismo Craneoenceflico (TCE) segn la OMS
Clasificacin
TCE Leve I
TCE Moderado II
TCE Severo III
Escala de Coma de Glasgow

13-15
9-12
3-8
Cuadro 2. Clasificacin Tomogrfica de la Estructura Interna del Hematoma Subdural Crnico

Clasificacin
Homogneo
Laminar
Separado
Multitabicado
Total
%
31%
19%
20%
30%
100%
39
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE NEUROCIRUGIA

Para el tratamiento quirrgico del hematoma subdural crnico
El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN MEDICA Y
QUIRRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o representante legal, y el Hospital, por la prestacin de servicios de salud
encomendados a esta institucin, en cumplimiento a los artculos 22, de la Ley del Seguro Social; 6, 59 y 64 del Reglamento de Servicios
Mdicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica; y de los puntos 4.2 y 10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico,
publicada en el Diario Oficial de la Federacin del da 30 de septiembre de 1999
El suscrito y/o familiar o persona responsable legal , _____________________________________________ con nmero de afiliacin
_____________________________________
Hace constar que en pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal,
1.- He recibido la informacin completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en
lenguaje CLARO y SENCILLO, hacindome saber las opciones, as como los riesgos y complicaciones potenciales, proporcionada por el
Dr.________________________________________ con matrcula __________________________ y cdula de especialista
___________________________________
sobre la intervencin quirrgica _______________________________________________________________
2.- He comprendido en qu consiste esta intervencin y he aceptado los posibles riesgos y consecuencias que puede derivarse de ella,
detallados en el dorso de este documento, as como los derivados de cualquier otro procedimiento adicional que pudiera ser requerido por los
mdicos tratantes y/o interconsultantes durante el presente acto quirrgico.
3.- Acepto la aplicacin del tipo de anestesia necesario para dicha intervencin, conocedor de los riesgos inherentes a la misma.
4.- En caso de surgir circunstancias inesperadas durante o tras la intervencin, autorizo a que se tomen las medidas o procedimientos
quirrgicos oportunos, nuevos y distintos al planteado originalmente, que sean necesarios.
5.- Comprendo y acepto que la medicina y la ciruga no son ciencias exactas y no se puede garantizar un resultado final. He comprendido que
en algunos casos la ciruga puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones no es curativa. Entiendo y acepto que despus de
la ciruga pueden persistir los sntomas que tuve
antes de la misma e incluso puedo llegar a necesitar otra intervencin porque queden retenidos fragmentos del cogulo o porque se vuelva a
formar el mismo .
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el mdico ha contestado satisfactoriamente a
todas las dudas y observaciones que he planteado. He ledo o me ha sido ledo y he comprendido los prrafos precedentes, aceptndolos con
conocimiento pleno e integral de su significado. Estoy informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al
realizarse los procedimientos mdico quirrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, conocedor que estas pueden derivarse
de las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, as
como de posibles alergias a medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atencin, o por las interacciones propias de
los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento.
6.- Reservo mi derecho para poder revocar esta autorizacin si lo considero oportuno.
Paciente D.__________________________________________________________________
Datos de identificacin______________________
Representante autorizado D._________________
_______________________________________
Parentesco_____________ Datos de identificacin _____________
Dr. D_______________________________________________________
Certifico que el paciente o la persona autorizada a actuar en su nombre ha sido informado de forma comprensible de la naturaleza de la
intervencin quirrgica, de sus riesgos y de las alternativas de tratamiento y ha autorizado dicho procedimiento.
COMPLICACIONES GENERALES EN NEUROCIRUGA

LESION DE ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES, SANGRADO TRANSOPERATORIO INCONTROLABLE, HEMATOMAS INTRA Y/O
EXTRACRANEALES, NEUMOENCEFALO A TENSIN, FSTULA DE LIQUIDO CEFALORRAQUDEO, EPILEPSIA POSTQUIRRGICA,
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA, SISTMICAS Y/O DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, REACCIONES IDIOSINCRTICAS A
FRMACOS, LAS RELACIONADAS CON LA ANESTESIA LAS RELACIONADAS A PATOLOGAS SISTMICAS PREVIAS Y/O
INTRAHOSPITALARIAS E INCLUSIVE LA MUERTE.
40
Cuadro 3. Comparacin entre las tres tcnicas Quirrgicas para el tratamiento del Hematoma
subdural crnico:
Mortalidad
Morbilidad
ndice de
curacin
ndice de
Recurrencia
Craneostoma
mnima
0 7.9%
0 7.6% (3%)
77 100%
Craneostoma mnima
con Trepano
0 32%
0 9% (3.8%)
52 98%
Craneotoma
3 76% (18%)
0 28.8% (12.1%)
0 44% (10.8%)
0 11%
0 25% (12.3%)
40 94%
Tcnica quirrgica para drenaje de hematoma subdural crnico:

Craneostoma mnima (mini-trpanos)
La craneostoma mnima puede ser realizada en quirfano o en la cama del paciente.
Se puede realizar tricotoma parcial o completa previo a la realizacin del procedimiento.
En los pacientes con lesin unilateral, se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo
del hombro del mismo lado de la lesin, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en
plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la
cabeza en posicin neutra.
Las incisiones y los mini-trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios
de mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar una craneotoma completa si llega a ser
necesaria.
Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocacin de campos estriles.
En los pacientes bajo sedacin o no se aplica anestsico local con lidocana al 1% con epinefrina.
Se realiza una incisin de 1 cm de longitud, con hemostasia segn se requiera.
Se realiza minitrpano de 3.5 mm con perforador manual hasta el interior del hematoma perforando incluso
la duramadre.
Se coloca una sonda en espacio subdural en el sitio de mayor espesor, fijndolo con sutura a piel para evitar
que salga accidentalmente y se une a un sistema de drenaje externo cerrado sin succin.
Se realiza hemostasia cuidadosa, antes de colocar puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al
espacio subdural causando un nuevo hematoma
41
Fuente: Santos-Ditto R,Santos-Franco J,Pinos-Gavilanes M, Mora-Bentez H, Saavedra T y Martnez-Gonzles V. Manejo del

hematoma subdural crnico mediante minitrpano y sistema de drenaje sin succin, experiencia en 213 pacientes. Gac Md Mx
Vol. 143 No. 3, 2007. Tcnica de Craneostoma Mnima
42

Craneostoma convencional (trpanos) inicial con planeacin de posible craneotoma.
La craneoostoma convencional debe ser realizada en quirfano, con sedacin intravenosa y anestesia local.
La anestesia general se utiliza en pacientes que no tienen contraindicacin o si es necesaria la conversin a
craneotoma.
En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano.
En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo
plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la
Las incisiones y los trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de
mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar una craneotoma completa si llega a ser
necesaria.
En los pacientes bajo sedacin se aplica anestsico local con lidocana al 1% con epinefrina.
Se realiza una incisin de unos 3 cm de longitud, se diseca el periostio hacia ambos lados. Se coloca un
separador automtico pequeo,
Se realiza trpano con iniciador manual o neumtico.
Se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas que pasen por el sitio.
Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeos cuadros de gelfoam alrededor hasta
controlar por completo el sangrado.
Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de cruz.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin pequea con hoja 11 o 15,
generalmente se obtiene drenaje del contenido el hematoma a presin, el cual debe ser drenado
lentamente para evitar una descompresin brusca, despus de algunos minutos se completa apertura de la
membrana parietal en forma de cruz coagulando los bordes.
Se procede a irrigar la cavidad del hematoma con solucin salina tibia en forma cuidadosa evitando dirigir la
sonda al parnquima cerebral, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los cogulos formados,
hasta que el lquido sale claro y la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. Si el
hematoma se encuentra slido o las tabicaciones impiden extraer el contenido del hematoma entonces se
procede a realizar otros dos trpanos y completar una craneotoma para excisin de hematoma con
membranas internas y externas y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten
sangrado, generalmente venas puente.
Se deja una sonda fenestrada en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal,
que se saca por contraabertura por tnel subgaleal fijndolo con sutura a piel para evitar que salga
accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado.
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en
piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
43
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The
American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48. Incisiones para craneostoma convencional con trazo
para realizacin de craneotoma si es necesaria.
44

Craneotoma
La craneotoma se realiza bajo anestesia general en quirfano.
En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano.
En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo
plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decubito supino con la
La incisin se realiza en el sitio de mayor espesor del hematoma, siendo la ms frecuente la tipo Falconer.
Se realizan trpanos con iniciador manual o neumtico, se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para
remover restos de tabla interna, se utiliza penfield 3 para despegar
duramadre de tabla interna en sitios donde se realizaran cortes con sierras de Gigli o craneotomo
neumtico, uniendo los trpanos.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas que pasen por el sitio
de la craneotoma. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeos cuadros de
gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado.
Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de U.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin con hoja 11 o 15.
Se procede a drenar la cavidad del hematoma con aspiracin directa y con pinza de biopsia, extrayendo el
contenido del hematoma sobre todo los cogulos formados y las tabicaciones, hasta la membrana visceral
es visible sobre la superficie del cerebro. excisin de hematoma con membranas internas y externas,
comunicando el espacio subaracnoideo con una incisin en un rea avascular de la aracnoides y cuidadosa
hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente las venas puente.
Se deja una sonda en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, exteriorizada
por contrabertura fijndola con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje
externo cerrado sin succin
Se cierra duramadre y se colocan puntos de levantamiento.
Se coloca el colgajo oseo previa colocacin de drenaje con succin epidural y subgaleal exteriorizado por
contrabertura
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en
piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
45
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The
American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48. Craneotoma para drenaje de hematoma subdural y
escisin de membranas.
46
Cuadro 4. Factores asociados a Recurrencia del Hematoma

Factor Variable
Multiplicidad de las cavidades del Hematoma
Crisis convulsivas
Tamao y extensin del hematoma
Diabetes mellitus
Desarrollo de capsula
Enfermedad cerebrovascular
Neumoencfalo en la primera semana postquirrgica
Valor de p
0.0096
0.0146
0.029
0.049
0.125
0.35%
0.965
Cuadro 5. Escala de Resultado Final de Glasgow (GOS)

Grado
Descripcin
Muerte
Estado vegetativo
Discapacidad Severa
3
Discapacidad moderada
4
5
Buena Recuperacin
Definicin
Incapaz de interaccionar con el

medio que le rodea
Puede obedecer rdenes; incapaz
de vivir independientemente
Capaz de vivir
independientemente; incapaz de
volver al trabajo o a la escuela
Capaz de volver al trabajo o a la
escuela
47
6.4 Medicamentos
PRINCIPALES ANALGESICOS NO OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR

POSTQUIRURGICO
Frmaco
Paracetamol
Va y Clave IMSS
Oral 500mg (104)
rectal (105)
Dosis ( Adultos)
500mg a 1 gr. c/6hrs
Metamizol
(Dipirona)
Oral 500mg (108)

IM- IV 1gr (109)
500mg a 1 gr. IV c/68hrs
Indometacina
Oral 25mg ( 3413)

rectal 100mg (3412)
Oral 10mg
IM- IV 30mg (3422)
Oral 250mg ( 3407)
25-50mg c/12hrs
Ketorolaco
Naproxn
Piroxicam
Celecoxib
Oral 20mg (3415)

Oral 100mg ( 5505)
Oral 200mg (5506)
30mg c/ 6 8 hrs
500 a 750mg c/ 8 12hrs
20 a 40mg c/12hrs
100 a 200mg c/12hrs
PRINCIPALES ALANGESICOS OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR

POSTQUIRURGICO
Frmaco
Dextropropoxifeno
Va y Clave IMSS
Oral 65mg (107)
Dosis ( Adultos)
65mg c/8 12hrs
Nalbufina
Buprenorfina
SC o IV 10mg (132)
SC o IV 0.3mg (4026)
Sublingual 0.2mg (2100)
5mg sc c/8 12hrs

0.4 a 0.8 mg/d
fraccionada en 4 dosis
48
PRINCIPALES ANTIEMETICOS USADOS EN EL MANEJO PORTQUIRURGICO

Frmaco
Metoclopramida
Va y Clave IMSS
V0 10mg (1242)
IV 10mg (1241)
Dosis ( Adultos)
10mg c/ 8hrs
Ondasetron
VO 8mg
IV 8mg
8mg c/8hrs
Difenidol
VO 25mg (3111)
IV 40mg (3112)
(2195)
(5428)
25 a 40mg c/12hrs
PRINCIPALES ANTICONVULSIVOS USADOS EN EL MANEJO POSTQUIRURGICO

Frmaco
Fenobarbital
Va y Clave IMSS
VO 100mg (2601)
Dosis ( Adultos)
100 a 200mg/d DU
Fenitoina (DFH)
VO 100Mg
IV 250mg
(525)
(2624)
100mg vo c/8hrs
125mg IV c/8hrs
Diazepam
IV 10mg
VO 10mg
(202)
(3215)
5mg IV PRN crisis

5 a 10 mg/dia
Carbamazepina
VO 200mg
(2608)
600-800 mg/24hrs en
3 tomas
Valproato de
magnesio
VO 200mg
VO 600mg
(2622)
(5359)
15mg/Kg/d en 3 tomas
Ac. Valproico
VO 250mg
(5488)
500mg c/ 8 - 12hrs
49
PRINCIPALES ANTIACIDOS Y PROTECTORES GASTRICOS USADOS EN EL MANEJO

POSTQUIRURGICO
Frmaco
Ranitidina
Va y Clave IMSS
VO 150mg (1233)
IV 50mg (1234)
Dosis ( Adultos)
150mg c/12hrs
Omeprazol
Pantoprazol
VO 20mg
IV 40mg
(5187)
40mg c/24hrs
Sucralfato
VO 1gr
(5176)
1gr c/6 8hrs
Gel de Aluminio y
magnesio
50
Medicamentos utilizados en el manejo del hematoma subdural traumtico

Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Otros AINES,
potencian su efecto as
como su toxicidad.
Aumenta el efecto de
los anticoagulantes
orales.
Otros AINES,
potencian su efecto as
como su toxicidad.
los anticoagulantes
orales.
Con neurolpticos
puede dar lugar a
hipotermia grave.
104
Paracetamol
500mg a 1 gr. vo
c/6hrs
Envase de 10
Tabletas de 500mg.
1 a 5 das
Raras. Erupciones cutneas,

necrosis tubular renal y coma
hipoglicmico. Necrosis heptica (
fatal y sec. a sobredosis)
105
Paracetamol
300 a 600mg
rectal c/4 a 6 hrs
Envase con 3
supositorios de
300mg.
1 a 5 dias
Raras. Erupciones cutneas,

necrosis tubular renal y coma
hipoglicmico. Necrosis heptica (
fatal y sec. a sobredosis)
108
Metamizol
Sdico.
500 a 1000mg vo
c/6 a 8hrs
Envase de 10
comprimidos de
500mg.
Reacciones de hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis,
leucopenia, trombocitopenia,
anemia hemoltica.
109
Metamizol sdico
1gr IV o IM c/ 6 a
8hrs.
Envase com 3
ampolletas de 3ml de
1 gr c/u
No
definido.
No se
recomienda
su uso
prolongado
.
Uso
hospitalario
3412
Indometacina
100mg rectal
c/12hrs
Envase con 6
supositorios de
100mg
1 a 7 dias
3413
Indometacina
25 a 50 mg VO, 3
veces al da.
Envase con 30
capsulas de 25mg
1 a 7 das
Reacciones de hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis,
leucopenia, trombocitopenia,
anemia hemoltica. Hipotensin.
Nusea, vmito, dolor epigstrico,
diarrea, cefalea, vrtigo,
reacciones de hipersensibilidad
inmediata, hemorragia
gastrointestinal, alteracin corneal
y retiniana.
Nusea, vmito, dolor epigstrico,
diarrea, cefalea, vrtigo,
reacciones de hipersensibilidad
inmediata, hemorragia
gastrointestinal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
reconocida a la
droga. Hepatitis e
insuficiencia renal
grave.
Hipersensibilidad
reconocida a la
droga. Hepatitis e
insuficiencia renal
grave.
Hipersensibilidad a
pirazolona. Insuficiencia
renal y / o heptica.
Discrasias sanguneas.
Ulcera duodenal.
Embarazo. Lactancia.
Con neurolpticos
puede dar lugar a
hipotermia grave.
Hipersensibilidad al
frmaco. Embarazo.
Incrementa la
toxicidad del litio;
reduce los efectos de
furosemida e
incrementa el efecto
de anticoagulantes e
hipoglucemiantes..
Incrementa la
toxicidad del litio;
reduce los efectos de
furosemida e
incrementa el efecto
de anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad a los
componentes de la
frmula. Lactancia.
Embarazo. Ulcera pptica
activa. Nios menores de
12 aos.
componentes de la
frmula. Lactancia.
Hemorragia
gastrointestinal. Nios
menores de 12 aos.
Embarazo.
51
3422
Ketorolaco
30 mg IV o IM cada
6 horas; dosis
mxima 120 mg /
da
Envase con 3 frascos

mpula o 3
ampolletas de 30mg
c/u
1 a 5 das
Ulcera pptica, sangrado

gastrointestinal, perforacin
intestinal, prurito, nusea,
dispepsia, mareo.
3407
Naproxen
500 a 750mg vo
c/ 8 -12hrs
Envase con 30
tabletas de 250mg.
1 a 7 dias
Nusea, irritacin gstrica, diarrea,

vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad cruzada con
aspirina y otros antiinflamatorios
no esteroideos.
Max 10
das.
Nusea, vmito, diarrea, erupcin

cutnea, edema de extremidades,
leucopenia, sangrado
gastrointestinal, hematuria,
trombocitopenia, anemia
aplstica.
3407
Piroxicam
20 mg al da vo;
dosis nica, tomada
despus del
desayuno
Envase con 20
cpsulas de 20 mg
5505
Celecoxib
100 200 mg vo,

cada 12 24
horas.
Envase con 20
capsulas de 100mg
1 a 7 dias
Dolor abdominal, diarrea,

dispepsia, flatulencia.
Sinergismo con otros

antiinflamatorios no
esteroideos, para
aumentar el riesgo de
efectos adversos.
Disminuye la respuesta
diurtica a furosemide.
El probenecid aumenta
su concentracin
plasmtica. Aumenta
la concentracin
plasmtica del litio.
Compite con los
anticoagulantes orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes, por
las protenas
plasmticas. Aumenta
la accin de insulinas e
hipoglucemiantes y los
anticidos disminuyen
su absorcin.
los anticoagulantes.
Interacta con otros
depresores de la
mdula sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos,
aumentando los
efectos adversos.
No se han encontrado
interacciones
significativas
frmaco, al cido
acetilsaliclico o a otros
analgsicos
esteroideos. Ulcera
pptica activa. Sangrado
de tracto gastrointestinal.
Insuficiencia renal
avanzada. Diatesis
hemorrgica.
naproxeno. Hemorragia
gastrointestinal. Ulcera
pptica. Insuficiencia
renal y / o heptica.
Lactancia.
frmaco o a otros
esteroideos. Insuficiencia
renal severa. Depresin
de mdula sea.
Trastornos de la
coagulacin. Ulcera
gstrica. Pacientes
mayores de 65 aos.
Hipersensibilidad a
cualquiera de los
componentes de la
frmula y/o a
sulfonamidas.
52
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
4028
Clonixinato de lisina
100 a 200 mg iv o im
cada 4 6 horas
Envase con 5
ampolletas de 2
ml de 100mg.
Durante la
hospitali zacin 1 a
7 dias
Nusea, vmito,
somnolencia, mareo,
vrtigo.
107
Dextropopoxifeno
65 mg vo cada 4 6
horas.
Envase con 20
cpsulas de 65mg
1 a 5 dias
Sedacin, mareo,
cefalea, miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
132
Nalbufina
5 a 20mg c/ 6 a 8 hrs
sc, iv o im.
Envase con 5
ampolletas de 1
ml de 10mg
Uso de
preferencia
en UCI
Cefalea, sedacin,
nusea, vmito,
estreimiento, retencin
urinaria, sudoracin
excesiva, depresin
respiratoria.
2100
Buprenorfina
Envase con 10
tabletas SL de
0.2mg
4026
Buprenorfina
0.4 a 0.8 mg
sublingual / da,
fraccionada en 4
tomas.
0.4 a 0.8 mg IM o IV
lenta/ da, fraccionar
en 4 aplicaciones.
Envase con 6
ampolletas de
0.3mg
3 das
postqx
1241
Metoclopramida
10 mg Iv o IM c/8hrs
Envase con 6
ampolletas de 2
ml de 10mg
2 das
Sedacin, mareo,
cefalea, miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
Mareo, vmito,
sedacin, cefalea,
miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
Extrapiramidalismo,
somnolencia, astenia,
fatiga, lascitud,
insomnio, cefalea,
mareo, hipertensin
transitoria, nusea,
trastornos
gastrointestinales,
exantema, disminucin
de la libido.
Interacciones
Con antiinflamatorios no
esteroideos pueden
aumentar sus efectos
adversos
gastrointestinales.
Aumentan sus efectos
depresivos con alcohol y
con los antidepresivos
tricclicos.
sosiado a benzodiazepinas
produce depresin
respiratoria. Los
inhibidores de la
monoaminoxidasa
potencian los efectos de
la nalbufina.
Aumenta sus efectos
depresivos con el alcohol
y los antidepresivos
tricclicos.
Aumentan sus efectos
depresivos con el alcohol
y los antidepresivos
tricclicos.
Anticolinrgicos y opioides
antagonizan el efecto de la
metoclopramida. Aumenta la
absorcin de cido
acetilsaliclico, acetaminofn,
diazepam, alcohol,
tetraciclinas y litio;
disminuye la de los
digitlicos. Incrementa la
depresin del sistema
nervioso central con alcohol,
hipntico-sedantes,
antidepresores y opioides.
Contraindicaciones
Embarazo. Lactancia. Ulcera

pptica. Nios menores de 12
aos. Hipertensin arterial.
Insuficiencia renal y / o
heptica.
Hipertensin intracraneal.
Dao heptico o renal.
Depresin del sistema nervioso
central. Hipertrofia prosttica.
Nios menores de 12 aos.
Insuficiencia heptica y / o
renal. Inestabilidad emocional.
Administracin concomitante
de inhibidores de la
monoaminoxidasa,
antidepresivos tricclicos o
simpaticomimticos.
Hipertensin arterial. Oclusin
intestinal. Feocromocitoma.
Epilepsia.
53
1242
Metoclopramida
10mg vo c/8hrs
Envase con 20
tabletas de 10mg
PRN
mximo 1
mes
Extrapiramidalismo,
somnolencia, astenia,
fatiga, lascitud,
insomnio, cefalea,
mareo, hipertensin
transitoria, nusea,
trastornos
gastrointestinales,
exantema, disminucin
de la libido.
5428
Ondasetron
8mg IV PRN
Envase con 3
ampolletas de
8mg
PRN
3111
Difenidol
25 a 50 mg vo cada 6
a 8 horas
Envase con 30
tabletas de 25
mg
1a2
meses
3112
Difenidol
20 mg IM profunda cada
12 horas; dosis mxima
80 mg.
Envase con 2
ampolletas de 2 ml
de 40mg.
PRN
Cefalea, diarrea,
estreimiento,
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata.
Somnolencia, visin
borrosa, cefalea,
intranquilidad,
cansancio, insomnio,
resequedad de boca,
urticaria, alucinaciones,
desorientacin,
confusin.
Igual
2601
Fenobarbital
100 a 200 mg / da,

en dosis nica.
Envase con 20
tabletas de
100mg
PRN
Somnolencia, ataxia,
insuficiencia
respiratoria, excitacin
paradjica en nios y
ancianos, dermatitis.
Anticolinrgicos y
opioides antagonizan el
efecto de la
metoclopramida.
Aumenta la absorcin de
cido acetilsaliclico,
acetaminofn, diazepam,
alcohol, tetraciclinas y
litio; disminuye la de los
digitlicos. Incrementa la
depresin del sistema
nervioso central con
alcohol, hipnticosedantes, antidepresores y
opioides.
Los inductores o
inhibidores del sistema
enzimtico microsomal
heptico modifican su
biotransformacin.
Con depresores del
sistema nervioso central y
antimuscarnicos, se
aumentan los efectos
adversos.
Administracin concomitante
de inhibidores de la
monoaminoxidasa,
antidepresivos tricclicos o
simpaticomimticos.
Hipertensin arterial. Oclusin
intestinal. Feocromocitoma.
Epilepsia.
Hipersensibilidad a
ondansetrn. Lactancia.
ipersensibilidad al
medicamento. Enfermedad
obstructiva gastrointestinal o
urinaria. Insuficiencia renal.
Glaucoma. Hipotensin
arterial.
Igual
Igual
Con antidepresivos tricclicos

aumenta su toxicidad.
Incrementan sus efectos
adversos con: cloramfenicol,
cumarnicos e isoniazida.
Disminuye el efecto de:
anticonceptivos hormonales,
esteroides, diazxido,
dopamina, furosemida,
levodopa y quinidina.
Porfiria aguda intermitente.

Insuficiencia heptica. Nefritis.
Lactancia. Hipertiroidismo.
Diabetes mellitus. Anemia.
54
525
Fenitoina
100 mg vo cada 8
horas.
Envase con 50
tabletas o
cpsulas de
100mg
Mximo 6
meses y
PRN
Nusea, vmito,
nistagmus, anemia
megaloblstica, ictericia,
ataxia, hipertrofia
gingival, hirsutismo,
fibrilacin ventricular,
hepatitis.
2624
Fenitoina
125 mg IV c/8hrs
Envase con una

ampolleta (250
mg / 5 ml)
Uso
intrahospit
alario
igual
202
Diazepam
0.2 a 0.3 mg / kg IV o
IM PRN
PRN crisis
Insuficiencia
respiratoria,
hiporreflexia, ataxia,
somnolencia, miastenia,
apnea, depresin del
estado de conciencia.
Carbamazepina
600 a 800 mg vo en
24 horas en 2 o 3
tomas
Envase con 20
tabletas de
200mg.
6 meses,
PRN
Valproato de Magnesio
Inicial 15 mg / da,
administrar en 2 3
tomas; posteriormente
puede aumentarse de 5 a
10 mg / kg de peso
corporal, en 2 a 4
semanas, hasta alcanzar
efecto teraputico; dosis
mxima 60 mg / kg de
peso corporal / da.
Envase con 40
tabletas de
200mg
6 meses
PRN
Nusea, vmito,
somnolencia, ataxia,
vrtigo, anemia
aplstica,
agranulocitosis.
Nusea, vmito,
sedacin, hepatitis,
cefalea, ataxia,
somnolencia, debilidad.
2608
2622
Con antidepresivos
tricclicos aumenta su
toxicidad. Cloramfenicol,
cumarnicos, isoniazida,
incrementan sus efectos
adversos. Disminuye el
efecto de: anticonceptivos
hormonales, esteroides,
diazxido, dopamina,
furosemida, levodopa y
quinidina.
igual
Insuficiencia heptica, cardiaca

y / o renal.
Con depresores del

sistema nervioso central
aumentan sus efectos
farmacolgicos.
Incrementa el efecto de
cumarnicos y
antihipertensivos. La
asociacin con disulfiram
y antidepresivos tricclicos
potencia el efecto del
diazepam.
Disminuye el efecto de los
anticoagulantes orales y
de los anticonceptivos
hormonales.
Hipersensibilidad a
benzodiazepinas. Glaucoma.
Miastenia gravis. Insuficiencia
renal. Pacientes ancianos.
Nios menores de 10 kg de
peso corporal. Embarazo.
Estado de choque.
Con fenobarbital y
fenitona disminuye su
concentracin plasmtica.
igual
Glaucoma. Agranulocitosis.
Trombocitopenia. Anemia
aplstica. Insuficiencia renal y
/ o heptica.
Embarazo. Insuficiencia
heptica.
55
1234
Ranitidina
50 mg IM o IV cada 6
a 8 horas
Envase con 5
ampolletas de 5
ml de 50mg
Uso
hospitalario
Neutropenia,
trombocitopenia,
cefalea, malestar,
mareos, confusin,
bradicardia, nusea,
estreimiento, ictericia,
exantema.
5187
Omeprazol o
Pantoprazol
40mg iv c/24hrs
Envase con un
frasco mpula
40mg
Uso
hospitalario
No se conocen
5176
Sucralfato
1 g vo antes de cada
comida y otro al
acostarse.
Envase con 40
tabletas de 1 gr
1a3
meses
1224
Aluminio y Magnesio
Una cucharada entre

comidas y una al
acostarse.
Envase con 240

ml. ( 5ml: 185mg
hidroxido de
aluminio y
200mg hidroxido
de magnesio)
PRN
Mareos, somnolencia,
estreimiento, nusea,
malestar gstrico,
diarrea.
Vmito, impacto fecal,
flatulencia, diarrea.
3253
Haloperidol
2 a 5 mg IM cada 4 a 8
horas; en agitacin
psicomotriz, hasta 10
mg cada 30 minutos, 3
dosis como mximo.
Envase con 6
ampolletas de
5mg
PRN
2154
Enoxaparina
1.5 mg / kg de peso
corporal sc profunda
c/24hrs
Envase con 2
jeringas de 0.4 ml
de 40mg
Uso
hospitalario
profilctico
Hipersensibilidad al frmaco.
Interfiere los efectos de

antiarrtmicos,
anticoagulantes, teofilina
y fenitona. Los anticidos
interfieren con la
absorcin del diazepam.
Aumenta el efecto de la
glipizida.
No se conocen
No se conocen
Ninguno de importancia.
No se conocen.
Reducen la absorcin de
tetraciclina,
ciprofloxacina,
cloropromazina, tiroxina y
digoxina. En el caso de su
uso con antibiticos,
deben separarse las
administraciones.
componentes de la frmula.
Insuficiencia renal. Litiasis en
vas urinarias.
Sequedad de mucosas,
estreimiento, retencin
urinaria, hipotensin
ortosttica, sntomas
extrapiramidales,
discinesia tarda.
Puede disminuir el umbral

convulsivo en pacientes que
reciben antiepilpticos. Con
antimuscarnicos aumentan
los efectos adversos. Con
litio puede producir
encefalopata. Con
antiparkinsonianos
disminuyen efectos
teraputicos.
Hipersensibilidad a
butirofenonas. Epilepsia.
Enfermedad de Parkinson.
Insuficiencia heptica y / o
renal. Embarazo. Lactancia.
central.
Hemorragia por
trombocitopenia,
equimosis en el sitio de
la inyeccin.
Con aspirina,
esteroideos y dextranos,
aumenta su efecto. La
protamina antagoniza los
efectos anticoagulantes.
Endocarditis bacteriana aguda.

Enfermedades de coagulacin
sangunea severas. Ulcera
gastroduodenal activa.
Enfermedad cerebro vascular.
Trombocitopenia con agregacin
plaquetaria positiva in vitro.
Hipersensibilidad al frmaco.
56
5256
Cefalotina
1gr IV c/8hrs
Envase con un
frasco mpula y
diluyente con 5
ml. 1gr
1 a 7 dias
1311
Metronidazol
500mg IV c/8hrs
Envase con 100

ml 500mg
1 a 7 dias
Nusea, vmito, diarrea,

reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, colitis
pseudomembranosa,
flebitis, tromboflebitis,
nefrotoxicidad.
Vrtigo, cefalea, nusea,
vmito, anorexia,
clicos.
Los aminoglucsidos y
furosemida aumentan el
riesgo de nefrotoxicidad.
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid.
Alergia a betalactmicos.
Colitis. Insuficiencia renal.
Con warfarina puede

ocasionar sangrados. Con
barbitricos se inhibe la
accin del metronidazol.
Hipersensibilidad a
nitroimidazoles.
57
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Taiwan 2000; 9:24-30
59
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
NOMBRE
Dr. Miguel Angel Villatoro Padilla
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

CARGO/ADSCRIPCIN
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin San Luis Potos
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Norte DF
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Director de la UMAE Hospital de Traumatologa

Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte
Dra. Guadalupe Gonzalez Ortz
UMAE Hospital de Traumatologa

Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
60
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Coordinadora de Programas Mdicos

Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
61
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
62
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
63

Hematoma Subdural

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

S06.5 Hemorragia Subdural Traumtica

Dr. Sergio Garca Martnez

Dr. Fernando Lopez Lopez

Instituto Mexicano del Seguro

UMAE HT Victorio de la Fuente

Instituto Mexicano del Seguro

Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva UMAE 21

Academia Mexicana de Ciruga

Primero, Segundo o Tercer Nivel de

Instituto Mexicano del Seguro Social

Historia Clnica Completa

Diagnstico y tratamiento oportunos

Respuesta a preguntas clnicas para adopcin de guas

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin

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4.1 Prevencin Secundaria

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Hacer nfasis en el control y cuidado especfico

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4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo

La tomografa de crneo juega un rol como

La realizacin de una Tomografa de Crneo

4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo

4.1.3.2 Manejo Preoperatorio

En casos de herniacin cerebral en donde el

En los pacientes con discrasias sanguneas se

En pacientes que toman anticoagulantes se

Se recomienda el uso de vendaje de miembros

Como medida de proteccin al paciente es

4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Se debe considerar que la craneostoma

Esto reafirma a la craneostoma convencional

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Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48

Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3

El drenaje con posicin frontal reduce el riesgo

Se recomienda colocar el drenaje en el espacio

Consenso del grupo que elabor la presente gua

La membranectoma visceral parcial con

Realizar la craneostoma convencional y no

Se recomienda la realizacin de las incisiones

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Debido a esto, la irrigacin y el drenaje cerrado

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Consenso del grupo que elabor la presente gua

En pacientes con hematoma recurrente la

La craneotoma debe considerarse el

La realizacin de la craneotoma debe estar

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El paciente debe guardar reposo en cama

4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico

La profilaxis antimicrobiana en los

La eleccin del antibitico deber ser valorada

Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro