AO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL

MUNDO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

Facultad de Obstetricia y Enfermera
Escuela Profesional de Enfermera

Proceso de atencin de enfermera

CURSO: cuidados bsicos de enfermera

DOCENTE: Lic. Manuela nathan rengifo

Ciclo: iii
INTEGRANTES:
Bravo casas Stephanie

SEDE DE PRCTICA:

hospital ii essalud caete

2011

RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO: CUIDADOS DE ENFERMERA A UN PACIENTE CON

ACV HEMORRGICO

ASIGNATURA: CUIDADOS BSICOS DE ENFERMERA

ESTUDIANTE: Stephanie Bravo Casas

III CICLO- SEDE CAETE

I. SITUACIN PROBLEMA:
Paciente adulto mayo de sexo masculino del servicio de Medicina del Hospital II ESSALUD
Caete orientado en espacio y persona y desorientado en tiempo, en regular estado de higiene,
presenta hemiplejia del lado izquierdo, por antecedente de ACV Hemorrgico, no moviliza la
mitad del cuerpo. Hija refiere: Mi padre no puede movilizarse, yo le tengo que ayudar.No puede
deglutir sus alimentos. Presenta dificultad respiratoria, a la auscultacin se le evidencia presencia
de secreciones y ruidos roncantes, presenta una temperatura de 38.5 C. Caliente al tacto
resequedad en los labios, con mucho frio. Presenta sonda nasogstrica, por donde se alimenta
en forma enteral, sonda foley con bolsa colectora permanente y catter perifrico en el tercio
medio del antebrazo. Tiene una P. A de 130/100 mm/Hg, padece de Hipertensin Arterial.
II.

TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON Las 14 Necesidades Bsicas: estable la ayuda al

individuo enfermo o sano, para que realice las actividades que contribuirn a su salud; este
paciente tiene alterado la necesidad de respiracin, eliminacin, movilizacin, necesidad de
escoger su ropa adecuada, vestirse y desvestirse, mantenimiento de la homeostasis, seguridad y
comunicacin, necesidad de ocio, la cual fue mejorada con las intervenciones de enfermera y
ayuda de sus familiares.
III. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:
Presenta un T de 38.5C, caliente al tacto, resequedad en los labios, con mucho frio.La fiebre es
una condicin en la cual el organismo, apelando a sus mecanismos de termorregulacin,
produce un incremento de la temperatura central como manifestacin de una respuesta
organizada y coordinada frente a la enfermedad o a otras formas de agresin.La hipertermia es
un aumento de la temperatura por encima del valor hipotalmico normal por fallo de los sistemas
de evacuacin de calor, aumento dela temperatura por los lmites normales.Dx. Hipertermia
relacionado con el aumento de su metabolismo (00007).Evidencia de ruidos roncantes, presencia
de secreciones, las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa
bronquial que genera moco para atrapar partculas y expulsarlas por medio de la tos. Dx. Riesgo
de aspiracin relacionado con la presencia de secreciones (00039).La extraccin de secreciones
del rbol traqueo bronquial a travs de nariz, boca o de una va area artificial, usando tcnica
estril.
No moviliza la mitad del cuerpo, necesita ayuda para movilizarse, La piel delimita el mundo
interior del exterior, tiene la funcin de ser una verdadera coraza protectora y por otro el principal
rgano de la comunicacin de todos los estmulos recibidos del exterior por ms sutiles y
delicados que seanDx. Riesgo de Deterioro de la Integridad cutnea relacionado con
inmovilizacin fsica (00047).Presencia de sonda nasogstrica, sonda foley con bolsa colectora,
catter perifrico en el tercio medio del antebrazo, estado en que un individuo est en riesgo de
ser invadido por un agente oportunista o patgeno (virus, hongos, bacterias, protozoos u otros
parsitos) de fuentes endgenas o exgenas Dx Riesgo de Infeccin relacionado con

procedimientos invasivos: catter perifrico, sonda nasogstrica, sonda foley con bolsa colectora
(00004).
IV. PLAN DIDCTICO:
Dx. De Enfermera: Riesgo de aspiracin

relacionado con el incremento de secreciones

traqueo bronquial. Objetivo: Permanecer limpias y permeables las vas areas del paciente
durante el tiempo de hospitalizacin. 1. Verificar la presencia de acumulacin de secreciones
en la boca, evidencia la presencia de secreciones. 2. Utilizar precauciones universales:
guantes, gafas, mscara, antes de la aspiracin, Las aplicacin de las medidas de bioseguridad
nos ayudan a prevenir las infecciones intrahospitalarias. 3. Realizar la aspiracin, evita el
ahogamiento.4. Tener el equipo de aspiracin libre y disponible, permite estar listo ante
cualquier circunstancia. 5. Aspirar las secreciones, elimina las secreciones que ocluyen la va
area. 6. Anotar el tipo y cantidad de aspiraciones, permite identificar caractersticas de las
secreciones: color, olor, presencia de sangre, etc. 7. Auscultar sonidos respiratorios antes y
despus de la aspiracin, permite detectar anomalas en los ruidos o sonidos fisiolgicos. 8.
Realizar las anotaciones de enfermera, es un documento legal sobre la evolucin del
paciente.Evaluacin: Objetivo logrado evidenciadopor el mantenimiento

libre de las areas sin

presencia de secreciones.
Dx. De Enfermera: Hipertermia relacionado con ACV Hemorrgico. Objetivo: Volver a un rango

de distribucin normal de la temperatura corporal durante las 24 horas siguiente. 1. Valorar los signos y
sntomas fsicos de la T, permite identificar una T anmala. 2. Medir la T, previene el
aumento y disminucin. 3. Aligerar las ropas de abrigo y mantener la ropa seca, fomenta la
prdida de calor a travs de la conduccin y de la conveccin. 4. Mantener la ropa limpia y
seca, permite al organismo no absorber la humedad. Administrar la medicacin antipirtica,
sustancia que hace disminuir la fiebre. 5. Aumentar los lquidos orales, precisan la sustitucin
de prdidas de aguas insensibles. 6. Registrar las anotaciones de enfermera, es un documento
legal sobre la evolucin del paciente. Evaluacin: Objetivo logrado, evidenciado por una
temperatura de 36.4C, mantenindose en los valores normales.

Dx. De Enfermera: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con permanencia

en cama. Objetivo: Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y
vigilando el estado nutricional del enfermo. 1. Valorar el estado de la piel, la valoracin permite
establecer el estado de integridad cutnea. 2. Evaluar el riesgo de lcera con la escala de
Braden, ayuda estimar el riesgo de desarrollar lceras de presin. 3. Usar superficies que
mitiguen la presin, entre las superficies como: colchones, cojines, almohadas, etc. 4. Utilizar
superficies de apoyo en las extremidades y las prominencias seas, ayuda a mantener alejadas
las reas seas entre s. 5. Usar cremas hidratadas, fomenta la efectividad cutnea como
barrera humectante. 6. Realizar cambios posturales cada 2 horas, evita que se realice una
lesin o lcera por presin. 6. Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, favorece la
circulacin, evita la atrofia. 7. Registrar las anotaciones de enfermera, es un documento legal
sobre la evolucin del paciente. Evaluacin: Objetivo logrado, evidenciado por la presencia de una

piel intacta, hidratada y sin presencia de lesin.

Dx. De Enfermera: Riesgo de Infeccin relacionado con procedimientos invasivos: va
perifrica, sonda nasogstrica y sonda foley con bolsa colectora. Objetivo: Evitar el riesgo de
infeccin mediante las medidas de bioseguridad. 1. Valorar la piel y caractersticas, permite detectar
signos y sntomas asociados con infeccin local y sistmica. 2. Realizar lavado de manos antes
de cada procedimiento, reduce el riesgo de transmisin de microorganismo. 3. Aplicar medidas

de bioseguridad, previene y controlan las infecciones intrahospitalarias. 4. Mantener la tcnica

de asepsia, evita la proliferacin de microorganismo. 5. Cambiar cada tres y rotular la va
endovenosa, se realiza cada 14 das segn protocolo del hospital. 6. Observar la fecha de
colocacin de la sonda foley y bolsa colectora, permite verificar el tiempo de permanencia. 7.
Cambiar la sonda foley y bolsa colectora, el cambio se realiza cada 14 das. 8. Drenar la bolsa
colectora, permite el retiro de la orina. 9. Registrar las anotaciones de enfermera, es un
documento legal sobre la evolucin del paciente. Evaluacin: Objetivo logrado evidenciado

sin la presencia de laceracin, permeabilidad del catter, sonda nasogstrica y sonda

foley con bolsa colectora.

V. BIBLIOGRAFA:
NANDA 2009 2011:Diagnsticos enfermeros, definicin y clasificacin. Ed. Harcourt,
Mosby, Madrid.
Ariel ciencias mdicas (2006): Manual de fundamentos de enfermera, 1 ed. Ed. Ariel,
Barcelona.
L.s Brunner D.sSuddarth: Enfermera Medico Quirrgica. 6 ed. Ed. Interamericana,
Mxico.

Dedicatoria:
A mis padres.
Por la sabidura y compromiso y por los momentos
hermosos que nos brindan, por ese abrazo fuerte que
a diario nos brindan y nos

recuerdan que lo ms

importante es: el amor, salud, estudio y confianza.

NDICE

CAPITULO I: FASE DE VALORACIN

1. Eleccin del caso
1.1 Datos de Filiacin.
1.2 Motivo de Ingreso.
1.3 Antecedentes Patolgicos.
1.4 Diagnstico Mdico.
1.5 Tratamiento Mdico.
1.6 Antecedentes patolgicos.
2. Recoleccin de Datos:
2.1 Datos subjetivos
Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios).
2.2
Datos Objetivos
Aspecto General.
Signos Vitales.
Examen fsico CFALO- CAUDAL.
2.3
Documentos o Medicin
Historia Clnica (Exmenes de Laboratorio).
3 Organizacin de Datos
(Modelo Dominios)
4 Terica DE Virginia Henderson
5 Confrontacin con la Literatura
CAPITULO II: FASE DE DIAGNOSTICO:
1. Diagnsticos de enfermera
CAPITULO III: FASE DE PLANEACIN:
1. Priorizacin de los diagnostico de enfermera
2. Plan didctico
CAPITULO IV: FASE DE EVALUACIN:
1. Evaluacin Del Logro
De Objetivos
I.
BIBLIOGRAFA
II.
ANEXOS.

INTRODUCCIN:

Hoy en da la carrera profesional de enfermera cumple un rol importante en la sociedad en el cuidado de

la salud del ser humano asistindolo de una forma holstica de forma completa a travs del cuidado y
tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales que presenta el paciente. El singular enfoque
de la enfermera (o) se centra en el estudio de la respuesta del individuo o del grupo a un problema de salud
real, riesgo y bienestar desde otra perspectiva, como complemento o suplencia de la necesidad de todo ser
humano de cuidarse a s mismo desde los puntos de vista biopsicosocioespiritual y holstico. El

pensamiento crtico de la enfermera (o) tiene como base la fundamentacin de preguntas y retos ante una
situacin compleja y el cmo actuar ante dicha situacin.
La prctica de enfermera proporciona y utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para
diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.
Para la prctica utiliza un mtodo cientfico conocido en la prctica asistencial enfermera como el Proceso
de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma
racional, lgica y sistemtica. En un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,
compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
A travs de la organizacin del Proceso de Atencin Enfermera me facilit a una mejor atencin directa y
completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la
salud del Sr. H. L.F. V. teniendo como base los principales problemas y necesidades del paciente.
El paciente en estudio trabajaba de obrero pero actualmente se encuentra postrado en cama, padece
hipertensin la cual le ha trado como consecuencia un ACV Hemorrgico por lo cual necesita la ayuda de
sus familiares por lo que es una persona dependiente, en la hospitalizacin al Hospital II ESSALUD
Caete su hija estuvo cuidando a su padre.
Fue hospitalizado por que present hipertermia, disnea la cual tuve como objetivo mejorar la salud del
paciente y apliqu las fases del Proceso de Atencin de Enfermera.
En este estudio se aplic la teora de Virginia Henderson, donde resalta las 14 necesidades bsicas, gua
para examinar los cambios bsicos que necesita para mejorar y sobrellevar su enfermedad.
En el presente trabajo evaluamos a travs de la valoracin, diagnstico, planificacin (priorizacin de
necesidades), ejecucin (intervenciones) y evaluacin, con el fin de mejorar y proporcionar comodidad y
confort al paciente.
El siguiente trabajo se puso en prctica todo lo visto en clase acerca de la importancia del cuidado, la
aplicacin de las habilidades de enfermera, los conocimientos que debe tener y la importancia de la salud
en el paciente.

VIRGINIA HENDERSON

Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ como enfermera docente.
Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de
enfermera.
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : " La nica funcin de una enfermera es
ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud ,

su recuperacin o una muerte tranquila , que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el
conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible
Funcin de la enfermera segn Virginia Henderson: Ayudar al individuo, sano o enfermo, a realizar a
aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin (o morir en paz), que el individuo
realizara por s mismo en caso de tener las fuerzas, los deseos o los conocimientos necesarios.
Virginia Henderson, define la enfermera como la ayuda al individuo enfermo o sano, para que realice las
actividades que contribuirn a su salud; recuperacin o muerte con paz, y que el individuo hubiera realizado
sin ninguna ayuda, si la enfermera no hubiera tenido la fuerza, la voluntad a los conocimientos necesarios.
Esta concepcin no ofrece una visin clara de los cuidados de enfermera. El individuo, sano o enfermo, es
considerado como un todo completo que presenta catorce necesidades fundamentales, que debe
satisfacer.
La finalidad de los cuidados, tal como se deduce de esta concepcin, consiste en conservar o restablecer la
independencia del individuo en la satisfaccin de sus necesidades.
El rol de la enfermera consiste en ayudar al individuo recuperar o mantener su independencia, suplindole
en aquello que l no puede realizar por s mismo para responder a sus necesidades. Su rol por tanto es el
de suplencia.
El marco conceptual de Virginia Henderson se fundamenta en la presencia de un humano con ciertas
exigencias fisiolgicas y aspiraciones, que ella denomina necesidades fundamentales
Una necesidad fundamental es una necesidad Vital esencial que tiene en el ser humano para asegurar su
bienestar y preservarse fsica y mentalmente.

LAS 14 NECESIDADES BSICAS

1
2
3
4
5
6
7

Respira normalmente.
Comer y beber de forma adecuada.
Eliminar los residuos corporales.
Moverse y mantener la posicin deseada.
Dormir y descansar.
Elegir las prendas de vestir, vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales, mediante la seleccin de la ropa y la
modificacin del entorno.
8 Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos.
9 Evitar los riesgos del entorno y lesionar a otros.
10 Comunicarse con los dems, expresando las emociones, necesidades, temores u opiniones.

11
12
13
14

Realizar prcticas religiosas segn fe de cada uno.

Trabajar de tal forma que nos sintamos satisfechos con lo realizado.
Jugar o participar en alguna actividad recreativa.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad de manera que conduzca a un desarrollo y una salud
normal, y utilizar los recursos sanitarios disponibles

1.- Respirar normalmente:

- Captar oxgeno y eliminar gas carbnico.
-Enfermera: debe averiguar los hbitos del cliente y planificar las intervenciones.
2. Comer y bebe de forma adecuada:
-Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el
mantenimiento de sus tedios y la energa indispensable, para su buen funcionamiento.
-Enfermera: averiguar los hbitos del cliente, planificacin en la eleccin de los alimentos, teniendo en
cuenta las preferencias y los hbitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseanza acerca de los
alimentos y de la nutricin.
3. Eliminar por todas las vas los residuos corporales:
-Deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan del metabolismo.
Enfermera: averiguar los hbitos de eliminacin del cliente, planificacin de los horarios de eliminacin
teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseanza de ejercicios fsicos, tcnicas de relajacin
conocimiento de los alimentos y de los lquidos favorables a la eliminacin.
4. Moverse y mantener una postura adecuada:
-Estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas
bien alineadas permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulacin sangunea.
-Enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificacin de un programa de ejercicios para el
cliente teniendo en cuenta su condicin fsica; enseanza de ejercicios fsicos moderados, tcnicas de
relajacin y de descanso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso.
5. Dormir y descansar:
-Enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueo y reposo necesarias para el individuo; planificacin
de periodos de reposo y de sueo; enseanza de tcnicas de relajacin, de medios para favoreces el
sueo y el reposo, de un modo de vida regular.
6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

-Llevar ropa adecuada segn las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de
movimientos.
-Enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; enseanza del tipo de ropa
requerido segn el clima, las actividades, etc.
7. Mantener la temperatura corporal:
-La oscilacin normal se sita entre 36,1C y 38C.
-Enfermera: a) con el calor: reduccin de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos
fros, disminucin de los esfuerzos fsicos, ventilacin adecuada, indumentaria ancha y blanca. b) con el
fro: aumento de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos calientes, ejercicios
musculares, calefaccin, ropa gruesa.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
o

Enfermera: averiguar los hbitos higinicos del cliente; planificacin de hbitos higinicos
con el cliente; enseanza de medidas de higiene:

9. Evitar los peligros del entorno:

-Protegerse de toda agresin interna o externa, para mantener as su integridad fsica y psicolgica.
-Enfermera: mantener un medio sano; enseanza frente: prevencion de accidentes, infecciones,
enfermedades, a tener medios de expansin, utilizacin de mecanismos de defensa segn las situaciones.
10. comunicarse con los dems:
-Proceso dinmico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras.
-Enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicacin: enseanza: medidas APRA mantener la
integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc.
11. Actuar de acuerdo con la propia fe.
-Enfermera: expresin del cliente de sus creencias y valores; planificacin de actividades religiosas con el
cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad.

12. Llevar a cabo actividades con un sentido de

Autorrealizacin:
- Las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial
al mximo:

-Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su
disposicin para realizarse.
13. Actuar en actividades recreativas:
-Divertirse con una ocupacin agradable con el objetivo de obtener un descanso fsico y psicolgico.
-Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificacin de actividades recreativas; e
enseanza de: actividad recreativa, de medios de precaucin seguros.
14. Aprender:
-Adquirir conocimientos y habilidades para la modificacin de sus comportamientos.
-Enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboracin de objetivos de aprendizaje
con el cliente; motivacin del cliente frente al aprendizaje; enseanza al cliente de: recursos, de medios
para aprender; ayuda aportada al cliente durante el desarrollo del aprendizaje; verificacin con el cliente de
la consecuencia de los objetivos.

PROCESO DE ENFERMERA

I.

FASE DE VALORACIN

1. Eleccin del caso

1.1 Datos de Filiacin
Nombre

: H.L.F.V

Etapa de Vida

: Adulto mayor

Edad Cronolgica

: 72 aos.

Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
Grado de Instruccin

: 12-01-1928
: San Vicente de Caete
: Masculino
: Casado

Ocupacin

: Superior

Religin

: Obrero Catlica

Domicilio

: D.t Santa Rosa de San Vicente

1.2 Motivo de Ingreso

Paciente adulto mayor de sexo masculino que ingresa con una camilla al servicio de Medicina interna del
Hospital Essalud II Caete acompaado por su hija, presentado una dificultad respiratoria y una
temperatura alta de 38.5C se le evidencia ausencia del habla y de la movilidad fsica como consecuencia
del ACV Hemorrgico la cual le ha dejado con una hemiplejia del lado izquierdo. Evidenciando presencia de
sonda nasogstrica y una sonda vesical permanente. Padece de hipertensin.
Paciente responde lo que le dice su hija a travs de movimientos por el lado derecho.

1.3 Antecedentes Patolgicos

Padeci de Hipertensin Arterial y ACV Hemorrgico.

1.4 Antecedentes familiares.

Padre: Niega
Madre: Hipertensa
Hijos : 2 varones aparentemente sano.

1.5 Diagnstico Mdico:

Disnea
Hipertermia

ACV Hemorrgico

1.6 Antecedentes farmacolgicos.

Paciente refiere tomar fenitoina para controlar sus convulsiones.

2. Recoleccin de datos.
2.1 Datos subjetivos:
Su hija refiere:
Mi padre al principio se senta triste pero ahora su tristeza ha disminuido por que le damos mucho cario
El amor le sobra

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del Paciente: HLFV

Fecha de Nacimiento: 12-01-1928

Fecha de Ingreso al servicio: 24-08-2011 Hora: 6 PM.

Procedencia:

Emergencia ( X )

Persona de referencia: Hija

Otro ( )

Edad: 72 aos
Telf.: 5895642

Forma de llegada: Ambulatoria ( )

Silla de Ruedas ( )

Fuente de Informacin: Paciente ( )

Familiar/amigo ( X )

Camilla (X)
Otro ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
HTA (X)

DM ( )

Gastritis/Ulceras ( )

Asma ( )

TBC ( )

Cirugas: Si ( X ) No ( ) Especifique: ACV Hemorrgico

Alergias y otras reacciones: Frmacos ( )

Alimentos ( )

ITS ( )
Fecha: Marzo 2011

Otros ( )

Niega ( X )

Signos y sntomas: _
Comentarios: Su hija refiere: Mi padre no tiene alergia a ningn medicamento y tampoco al pescado.

VALORACIN DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud

Clase 1: Toma de conciencia
Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( X )
Realiza sus controles mdicos peridicos:

Si ( X ) No ( )

Frecuencia: Cada mes en el Hospital N. E. R. Martins

Estilos de vida/ hbitos: Hija refiere: Mi padre no practica ningn deporte.
Uso de tabaco:

Uso de alcohol:

Si ( ) No ( X )

Si ( ) No ( X )

Cant. Frec.: _
Comentarios: Su hija refiere: no consume ningn hbito nocivo.
Mi padre no le gusta el alcohol
Consumo de medicamentos con o sin indicacin: Hija refiere: Mi padre consume sus medicinas con
indicacin mdica, es peligroso que el consuma medicamento sin receta
Qu toma actualmente?
Fenitoina
Captopril
Ibarsartan

Dosis / Frec.

Ult. Dosis

3 veces

c/ 8 horas

Comentario: Actualmente el no cuida su salud por lo que es una persona dependiente y no puede cuidar
por s mismo necesita la ayuda de sus familiares para mantener bien su salud.

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y comunidad:Estado de higiene: Regular y ordenado.

Corporal: Regular
Hogar: Regular
Comunidad: Regular
Estilo de alimentacin: Hija refiere: Trato de darle alimentos balanceados en forma lquida.
Clase 2: Gestin de la Salud.
Est en algn programa de atencin integral

Si (

No ( X )

Cumple con sus citas

Si ( X )

No ( )

Cumple con el rgimen indicado

Si ( X )

No ( )

Asiste a charlas educativas de salud

Si ( )

No ( X )

Pone en prctica los conocimientos recibidos

Si ( X )

No ( )

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses

Si ( ) No ( X )

Apetito: Normal ( X ) Disminuido ( ) Aumentado (

Dificultad para deglutir

) Rechazo (

Si ( X ): No puede mover parte de la cavidad izquierda. No ( )

Regurgitacin ( )

Sialorrea ( )

Hematemesis (

SNG No ( ) Si ( X ) : A travs de la sonda recibe su alimentacin

Abdomen: Normal ( X )

Distendido

Ruidos hidroaereos: Aumentado (

Drenaje: Si (

Disminuido (

) Caractersticas:

Alimentacin( )

Drenaje (
Doloroso

)
)

Ausentes (

No ( X ): No presenta retencin de lquidos.

Comentarios adicionales: Su alimentacin de su padre ha cambiado por lo que ahora consume sus
alimentos en forma lquida.
Dentadura: completa ( )
Ausente ( )
Mucosa Oral intacta ( X ) lesiones ( )

Incompleta (X)

Prtesis (

Ictericia (

).

Edema: (

Comentarios: No hay presencia de lesiones en la cavidad bucal.

Piel: Normal ( X )

Enrojecida (

Plida ( )

Hematoma ( )

Comentarios: No hay presencia de lesin en la piel.

Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca ( X )

Turgente ( X )

Signo del pliegue Cutneo: Si ( )

Sed: aumentada (

No ( X )

Mucosas: Hmedas: ( )

Disminuida ( )

Comentarios: Hay una disminucin de su turgencia por la edad que tiene el paciente.

Secas( X )
Normal ( X )

Dominio 3: Eliminacin e intercambio

Clase 1: Funcin Urinario
Habito vesicales: Frecuencia: 4 veces por da.
Disuria (

Retencin (

Nicturia (

Hematuria (

Paal

(X)

Incontinencia ( X )

Sonda Foley ( X )

Polaquiurea (

Fecha de colocacin: ( Junio )

Colector ( ) Fecha de colocacin: ( -)

Comentarios: Presenta un cuadro de incontinencia por la hemiplejia que presenta, lo que no le permite
controlar sus esfnteres.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: 1
Incontinencia ( X )
Estreimiento (

Diarrea (
) Ostomia (

Calambres ( )

Frecuencia ( )

Caractersticas:-

Distencin absominal ( )

Ciruga abdominal ( )

Intolerancia alimentaria ( )

Comentarios: El paciente no presenta estreimiento y defeca de forma semislida de color amarillo

verdoso
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin normal:

Normal ( X )

Diaforesis ( )

Clase 4: Funcin Respiratoria

Respiracin: Oximetra de Pulso (97 % )
Disnea ( X ) Polipnea (
Aleteo nasal (

Secreciones No (

) Ortopnea (

Tos: No ( X )
) Si ( X )

Si (

Tipo: Ninguno

Caractersticas: secreciones color blanquecino.

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( )

Sibilantes ( )
Tubo oro farngeo (

Crpitos (

Tubo endotraqueal (

Roncantes ( X )
Estertores ( )
Traqueotoma (

Respirador (

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo: 7 Horas.
Se despierta temprano ( X )
Sueo: Tranquilo ( X )
Insomnio ( )
Pesadilla ( )
Fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( )
Usa algn medicamento para dormir: Ninguno
Comentarios. El paciente duerme con normalidad.
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Capacidad de auto cuidado
0 = Independiente
( )
2 = Ayuda de personal equipo ( )

1 = Ayuda de otros
(
3 = Dependiente incapaz (

)
)

ACTIVIDADES
Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao/Baarse
Tomar alimentos
Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno ( X )

Silla de Ruedas ( )

Muletas ( )
Bastn ( )

3
X
X
X
X
X
Andador (
Otros (

)
)

Movilidad de miembros: Solo puede movilizar el lado derecho de sus miembros tanto superiores como
inferiores.
Contracturas ( )
Flacidez ( )
Parlisis ( X ) Hemiplejia del lado izquierdo
Fuerza muscular: Conservada ( )
Disminuida ( X )
Comentarios adicionales: Tiene parlisis a consecuencia del ACV Hemorrgico. Hija refiere: Mi padre no
puede movilizarse, yo le tengo que ayudar.
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( X )
No ( )
Tipo: Intermitente ( )
Remitente ( )
Reincidente ( )
Cambios visual es: imagen: Disminuida Color: Normal
Movimiento: Ondulado ( )

Recurrente ( X )

Dentado ( ) Titilante ( )

Denso ( )

Fluido ( )

Sonido: Normal Tono: Normal

Letargo: ( )

Constantes ( )

Palabras: Normal

Fatiga: ( )

Cansancio: ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio ( )

Poplteo ( ) Carotideo ( )

Comentario: Paciente tiene un pulso normal sin alteraciones.

Cambios en el EKG: Ninguna
Edema: Si ( )

No ( )

Localizacin: -

Distensin yugular ( )
Piel: Fra ( )

PVC ( )
Sudorosa ( )

Plida ( )

Cartografa ( )
Ciantica ( )

Comentario: Su piel presenta una temperatura normal (tibia).

Hipotensin ( )

Hipertensin arterial ( X )

Disnea de esfuerzo: Si ( )

No ( X )

Retraccin intercostal: Si ( )

No ( X )

Retraccin xifoidea: Si ( )

No ( X )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( X )

Comentario: Paciente presenta dificultad respiratoria.

Agitacin ( )

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1: Atencin, Clase 2; auscultacin, Clase 3: Sensacin y percepcin, Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( X ) Persona ( X )
Lagunas mentales: Frecuentes ( )
Alteracin del proceso de pensamiento: Si ( )
Confusiones: Agudas ( )
Crnicas ( )
Reaccin frente a la enfermedad: Ansiedad ( )
Alteraciones: Auditivas ( X )
Visuales ( X )
Tctiles ( X )

Espaciadas ( )
No ( X )
Alteraciones cenestsicas: Si ( ) No ( )
Indiferencia ( )
Desesperanza ( )
Olfatorias ( X )
Gustativas ( X )

Comentario: El paciente presenta alteracin: auditiva. Visual, olfatoria, tctiles y gustativas por la hemiplejia
que presenta.
Defectos del lenguaje: No puede pronunciar, expresar lo que siente porque tiene inmovilizada la parte de la
cavidad bucal del lado izquierdo.
Qu conoce usted sobre su enfermedad? Hija refiere: presenta hemiplejia en el lado izquierdo por el ACV
Hemorrgico que le ha trado como consecuencia la hemiplejia del lado izquierdo, quedando afectado el
hemisferio cerebral izquierdo la cual no puede movilizada, percibir estmulo de toda la parte afectada, eso
es lo que he averiguado.
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( X )
Alteracin para expresar pensamientos: Afasia: Si ( ) No ( )
Disfasia: Si ( ) No ( )
Aprasia: Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( )
Medicamentos ( )
Comentarios: -

Dislalia: Si ( ) No ( X )
Tartamudeo: Si ( ) No ( X )
Dislexia: Si ( ) No ( )

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin el cuidado: Si ( )
No ( X )
Sentimiento de culpa: Si ( )
No ( X )
Sentimiento de fracaso: Si ( )
No ( X )
Resentimiento: Si ( ) No ( X )
Clera: Si ( ) No ( X )
Temor: Si ( ) No ( X )
Expresiones de duda: Si ( ) No ( X )
Apata: Si ( ) No ( X )
Ansiedad: Si ( ) No ( X )
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( X )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( X ) No ( )
Acepta sus limitaciones: Si ( X ) No ( )
Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( ) No ( X )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X )
Autoestima: Alta ( X ) Media ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal: Si ( X ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( X )
Especifique: Comentario: No presenta ninguna prdida de su cuerpo, solo la inmovilidad de la mitad del cuerpo.
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( X )

Comentarios: Su hija refiere mi pap recibe el apoyo de sus hijos y hermanos brindndole cario, amor,
eso no le falta. El amor le sobra.
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol
Estado civil: Casado
Con quien vive: solo (

Profesin: Obrero
)
Con su familia ( X ): Su esposa e hijos y hermanos.

Otros ( )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:

Desinters (

) Negligencia (

Desconocimiento (

Cansancio ( )

Otros ( )

Composicin familiar: Esposa, hijos y hermanos.

Divorcio ( )
Muerte ( )
Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos: Hija refiere: Mi familia est ms unida
ahora por lo acontecido con mi padre
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( )

Inefectivo ( X ): Hija refiere: Ya no

puede realizar nada por s mismo.

Conflictos familiares: No ( X )
Si ( )
Comentarios: El paciente no tiene antecedentes de tener algn conflicto familiar.
Relaciones intrafamiliares: Su hija refiere mi mam y mis hermanos nos turnamos para cuidar a mi pap,
actualmente yo le estoy cuidando por lo que mis hermanos estn trabajando
Problemas: Alcoholismo ( )
Drogadiccin ( )
Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
El paciente no tiene una vida sexual activa.
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:Muerte: Padres ( )
Hermano ( )
Cnyuge ( )
Tiempo de fallecimiento: Violencia familiar: Fsica ( )
Psicolgica ( )
Sexual ( )
Especifique:- Ninguna
Intento de suicidio: Si ( )
No ( X )
Comentarios: El paciente nunca ha intentado suicidarse.
Sistema nervioso simptico: Normal ( X )
Disminuido ( )
Problemas ( )
Signos: Palidez ( )
Bradicardia ( )
Taquicardia ( )
Paroxstica ( )
Manchas ( )
Irritabilidad ( )

Diaforesis (

Manchas (

Dilatacin de la pupila ( )
Nervioso ( )
Inquieto (

Aumentado ( )
Hipertensin
Otros (

Fobias ( )
Sequedad Bucal ( )
Agitacin ( )
Aprensin ( )

Movimientos: Coordinados ( X )
Incoordinados ( )
Comentario: Paciente moviliza el brazo derecho cuando se le pide que mueva.
Dominio 10: Principios Vitales

Hijo (

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias.
Conexiones con: Arte
Si ( ) No ( ) Msica Si ( X ) No ( )
Literatura
Cuestionamiento de valores:

Si ( X )

No ( ) Vacilacin: Si ( X ) No ( )

Si (

No ( X )

Religin: Catlica: Si Prctica: Si ( X )

No (

Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual: Si ( ) No ( X )

Expresiones de desesperanza: Si ( )
No ( X )
Incapacidad para perdonar: Si ( ) No ( X )
Miedo a la muerte: Si ( ) No ( X )

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( X ) No ( ) Lesiones: Si ( )

No ( X )

Zonas de presin: Si (

No ( X )

Catteres: Perifrico Si ( X ):

No (

Procedimientos invasivos: Si ( X ) No (

) Especificar: Catter corto, sonda nasogstrica y sonda foley

con bolsa colectora.

Especificar: Presenta la sonda nasogstrica por la inmovilidad para deglutir, sonda vesical por la
incontinencia la cual nos permite cuantificar la cantidad que miccin y el catter por donde pasa sus
medicamentos.
Sujeciones: Si ( ) No ( X )

Barandas: Si ( ) No ( X )

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

( X ) Espontnea (lado derecho)

( ) Orientado mantienen conversacin

( ) A la voz

( ) Confuso

( ) Al dolor

( ) Palabras inapropiadas

( X ) No responde (lado izquierdo)

( ) Sonidos incomprensibles
( X ) No responde

RESPUESTA MOTORA
( X ) Obedece rdenes (lado
derecho)
( ) Localiza el dolor
( ) Se retira
( ) Flexin anormal
( ) Ext. Anormal
( X ) No responde (lado izquierdo)

Clase 3: Violencia
Pensamiento suicida: Si ( ) No ( X )
Comentario: Nunca ha pensado en suicidarse.

Clase 4: Peligros ambientales

Ambiente adecuado: Hospitalario: Si ( X ) No ( )
Comunitario: Si ( X )
No ( )

Laboral ( X ) No ( )

Comentario: Paciente no presenta ningn peligro ambiental.

Clase 6:
Alteracin de la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No ( )
Hipertermia: Si ( X ) No ( )
Comentario: T 38.5 C. Paciente presenta resequedad en los labios, caliente al tacto, mucho frio.
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( )
No ( X )
Especificar Intensidad: ninguna
Tiempo y frecuencia: Nauseas:

Si (

Retraimiento: Si ( ) No ( X),
Actividades recreativas: Si ( )

No ( X )

Aceptacin del grupo: Si ( X ) No (

No ( X )

Relacin Social y familiar: Hija refiere: mi padre era muy amiguero

Comentarios: Mantiene una buena relacin social y familiar.
Fobias: Si ( )

No ( X )

Especifique: Ninguna

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades psicomotrices en relacin con la edad:
Normal ( )
Retraso ( )
Incapacidad ( X)
Diagnsticos nutricionales:
Severa ( )
Desnutricin global: Leve ( )
Moderada ( )
Crnica Reaguda ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )
Anemia ( )
Anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo
Diagnstico de desarrollo:
Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) En motor grueso ( ) En motor fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( X ): Presenta incapacidad del habla.
Comentarios: El paciente solo realiza pocos movimientos en sus miembros superiores e inferiores del lado
derecho l se expresa a travs de movimientos leves en el lado derecho.

Coordinacin: Si ( X ): Lado derecho.

No ( )
Comentario: Paciente no coordina el lado izquierdo porque no lo moviliza.
Factor de riesgo:
Nutricional ( )
Ceguera ( )
Pobreza ( )
Lesin cerebral ( )

Enfermedad mental ( )

Adulto:
Nutricin:
ndice de Masa Corporal:
Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( )
Declinacin fsica por: Hemorragia cerebral Si ( X ) No ( )
Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia ( )
Disminucin de habilidades sociales: Si ( X ) No ( )
Problemas de memoria: Si ( X ) No ( )
Dificultad para tomar decisiones: Si ( X ) No ( )
Trastornos genticos: Ninguno
Depresin: Si ( ) No ( X )
Violencia: Si ( ) No ( X )
De tipo:- Social ( ) Familia ( ) Autoagresin ( )
2.2.- DATO OBJETIVO:
SITUACIN PROBLEMA:
Paciente adulto mayo de sexo masculino del servicio de Medicina del Hospital II ESSALUD Caete
orientado en espacio y persona y desorientado en tiempo, en regular estado de higiene, presenta hemiplejia
del lado izquierdo, por antecedente de ACV Hemorrgico, no moviliza la mitad del cuerpo. Hija refiere: Mi
padre no puede movilizarse, yo le tengo que ayudar. No puede deglutir sus alimentos. Presenta dificultad
respiratoria, a la auscultacin se le evidencia presencia de secreciones y ruidos roncantes, presenta una
temperatura de 38.5 C. Caliente al tacto. Presenta sonda nasogstrica, por donde se alimenta en forma
enteral, sonda foley con bolsa colectora permanente y catter perifrico en el tercio medio del antebrazo.
Tiene una P. A de 130/100 mm/Hg, padece de Hipertensin Arterial.

ENTREVISTA DE ENFERMRIA SE OBTUVO LOS SIGUIENTES DATOS RESALTANTES:

2.2 Datos objetivos:

EXAMEN FSICO.

Aspecto general:
Adelgazado, facie tranquila, en regular estado de higiene e hipoactivo.
Control de la Funciones Vitales
T= 38.5 C
R= 20 X
P= 76 X
P.A= 130/100 mm Hg.
SPO2= 97%

Cabeza: Con presencia de una cicatriz en la parte occipital, cabello corto, cano, poco implantado y
ordenado.
Cara : Facie tranquilo, sin presencia de barba. No moviliza parte izquierda.
Ojos : Simtricos, pupila derecha reacciona a la luz, el izquierdo no y permanece sin movimiento.
Nariz : Fosa nasales permeables, no presenta lesiones ni secreciones, fosa nasal izquierda con presencia
de sonda nasogstrica.
Odos : Pabellones auriculares simtricos, en posicin normal sin presencia de cerumen en ambos
conductos. Sin precepcin de estmulo en el conducto auditivo izquierdo.
Boca : Mucosa oral hmeda, sin presencia de prtesis dental.
Cuello: Afectado por la inervacin del lado izquierdo, sin tumoraciones.
Trax
Pulmones

Se le observa:

Inspeccin
Percusin
Palpacin
Auscultacin

: Cilindro simtrico. Sin alteraciones ni deformaciones.

: Sonoridad conservada.
: Amplexacin conservada.
: Presencia de ruidos roncantes, presencia de secreciones.
Frecuencia respiratoria 20X, SOP2 97 %

Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares.

Abdomen: Se le observa:
Inspeccin
Percusin
Palpacin

: No biseromegalia.
: Sonoridad conservada.
:
: Ruidos hidroaereos presentes.

Auscultacin

Genitales: Regular estado de higiene, escaso vello pubiano, con presencia de sonda foley con bolsa
colectora.
Recto

: Sin irritaciones y permeable.

Extremidades:
Extremidades superiores:
Adelgazados, fuerza y tono muscular disminuido. No moviliza el miembro izquierdo.
Extremidades Inferiores:
Adelgazados, fuerza y tono muscular disminuido. No moviliza el miembro izquierdo.

Espalda: Piel sin escamas y sin cicatrices, sin signo de pliegue.

Piel

: Regular estado de higiene, turgencia disminuida.

Medicin o documentos:
Peso : 68 Kgs.
Talla : 1.78 cm.

68

21.46

1.72 X 1.72

EXMENES DE LABORATORIO

NALISIS DE BIOQUMICA
Valores Normales

Glucosa

79 mg/dl

70 105 mg/dl

HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocito
Eritrocito

11 600 .00 mill/mm3

0 .00 mill/mm3

Hb.

10 .40 g/dl

Htc.

32 .00%

Vcm.

0 .00 um3

Hcm.

0 .00 pg

Ccmh.

0 .00 pg

Mielocito
Abastonados
Eosinfilos
Linfocitos
Metamielocitos
Segmentados

0 .00 %
1 .00 %
2 .00 %
10 .00 %
0 .00 %
81 .00 %

Basfilo

0 .00 %

Monocito

6 .00 %

Na

Plaquetas: 340 000.00 mil/mm3

140 .60

MMOL/L 136 145

353

UMMOL/L 3 .8 5.4

0 .00

MMOL/L ELECTROLITO
05 105
SRICO

0 .00

MMOL/L 8.8 10.7

1 .47

MMOL/L 0.8 1.2

0 .00

MMOL/L 0.87 1.45

0 .00

MMOL/L 0.70 1.00

K
Cl
Ca
Ca Inico
P
Mg

ORGANIZACIN DE DATOS SEGN DOMINIOS

Dominio 3: Eliminacin e intercambio

Clase 1: Funcin Urinaria
No tiene control de sus esfnteres
Incontinencia
Presenta un cuadro de incontinencia por la hemiplejia que presenta, no puede controlar su esfnter
urinario.
El paciente no presenta estreimiento y defeca de forma semislida de color amarillo verdoso

Clase 2: Funcin gastrointestinal

Deposicin por da: 1.
No presenta estreimiento.
Defeca de forma semislida de color amarillo verdoso.
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 2: Actividad / Ejercicio

Solo puede movilizar el lado derecho de sus miembros tanto superiores como inferiores.
Hemiplejia del lado izquierdo.
Tiene parlisis a consecuencia del ACV Hemorrgico.
Mi padre no puede movilizarse, yo le tengo que ayudar.

Clase 4: Respuesta cardiovascular / pulmonar

Pulso normal sin alteraciones
Presenta dificultad respiratoria.
Clase 5: Autocuidado
Dificultad para deglutir.
Parte izquierda del rostro no puede movilizarla.

Dominio 11: Seguridad / Proteccin

Clase 1: Infeccin
Presenta sonda nasogstrica, sonda vesical y catter perifrico en el tercio medio del antebrazo.

Clase 2: Lesin Fsica

Se le evidencia presencia de secreciones y ruidos roncantes
Clase 6: Termorregulacin

 presenta resequedad en los labios, caliente al tacto, mucho frio.

Temperatura de 38.5 C

DATOS RELEVANTES

DEDUCCIN/BASE TERICA

No tiene control de su

INCONTINENCIA URINARIA

esfnter urinario.

La incontinencia urinaria es la prdida del control vesical e implica un importante impacto

psicolgico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente. Aunque es comn

que el paciente afectado de incontinencia no le d la importancia que merece, sin intentar aclara
el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinin especializada.
CAUSAS

Las causas son mltiples, entre las que destacan la inestabilidad del depresor (vejiga espstica)

incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactacin fecal en pacientes de edad

avanzada o simplemente una incontinencia falsa (funcional).
SNTOMAS

Ocurre en varones de edad avanzada con hipertrofia prosttica benigna y obstruccin parcial de la

desembocadura vesical, as mismo las grandes vejigas neuropatas que se presentan en la

diabetes y la tabes dorsal pueden ocasionar incontinencia por rebosamiento.

DATOS RELEVANTES

DEDUCCIN/BASE TERICA

No tiene control de su

INCONTINENCIA FECAL

esfnter fecal.
Qu es la incontinencia fecal?

La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar las evacuaciones del intestino. Esto provoca
una prdida involuntaria de heces del recto en momentos inesperados. Es ms comn en las
mujeres y en las personas mayores de ambos sexos.

Muchas personas que tienen incontinencia fecal tienen vergenza de hablar sobre este problema
con su mdico. Piensan que nada las puede ayudar. Sin embargo, se encuentran disponibles
muchos tratamientos eficaces para la incontinencia fecal.
Por qu se produce?

Las heces, que son los restos de los alimentos tras haber sido digeridos a lo largo del tubo
digestivo, quedan retenidas en el recto o parte final del intestino, y salen al exterior a travs de un
orificio que es el ano y que constituye una barrera que evita su salida. En esta regin hay una
serie de msculos y nervios que, actuando de forma coordinada, retienen las heces o permiten su
salida de forma voluntaria y en el lugar adecuado. Cuando se altera uno o varios de los
mecanismos que intervienen en la retencin voluntaria de las heces (consistencia de las heces
ano, recto), se produce la incontinencia o escape de las heces.

Es frecuente que la causa que produce la incontinencia fecal no sea nica sino mltiple. Cuando
las heces son blandas, como ocurre cuando hay diarrea, es fcil que las heces venzan la barrera
que representa el ano. Por el contrario, cuando las heces son duras, como ocurre en e
estreimiento, las heces quedan retenidas en el recto y en este lugar ponen en marcha el reflejo
que origina la apertura del ano y la salida de las heces. Esto ltimo se produce sobre todo en
ancianos con limitaciones fsicas o mentales y en los enfermos con problemas del sistema
nervioso. En las mujeres mayores de 60-70 aos este problema es an ms frecuente debido a
las lesiones que pueden producirse en el ano durante los partos y a la debilidad muscular que va
producindose a medida que avanza la edad. Finalmente, hay enfermedades en el recto que
reducen su capacidad para retener y almacenar las heces y, en consecuencia, pueden se
tambin causa de incontinencia fecal.
Las causas incluyen:

Constipacin

Dao en los msculos o nervios del ano o del recto

Diarrea

Prolapso de la pelvis.

Los tratamientos incluyen cambios en la dieta, medicinas, ejercicios para fortalecer los msculos
del rea o ciruga.
TRATAMIENTO:
* Impactacin fecal:
a) Medidas generales (hidratacin, etc)
b) Aplicacin de enemas.
* Ausencia de los mecanismos de continencia:
a) Administracin de supositorios de glicerina.
b) Si la causa es traumtica. Ejercicios de suelo plvicos.
* Alteraciones del mecanismo de continencia:
a) Reducir la fibra en la dieta.
b) Medicacin antidiarreica.
c) Facilitar el acceso al bao.
d) Ciruga si existe prolapso rectal.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

PROBLEMA /

No puede movilizarse,
presenta hemiplejia.

No moviliza la mitad del Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del

cuerpo o de una o ms extremidades.
cuerpo.

Deterioro de la movilidad

Es el deterioro de la capacidad para moverse de forma

Solo moviliza el lado independiente dentro de un entorno.
derecho de sus miembros
Se caracteriza por una reduccin de la tolerancia al
tanto superiores como
ejercicio, progresiva debilidad muscular y casos extremos
inferiores.
prdida de los automatismos y reflejos posturales que
Hemiplejia
del
lado imposibilitan la deambulacin.
izquierdo.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

Tiene
parlisis
consecuencia del
Hemorrgico.

Como ha sido destacado con anterioridad el deterioro de la

movilidad fsica puede llegar a manifestarse de forma
a irreversible, lo que nos llevar a incluir en el plan de
ACV cuidados del paciente.
En aquellos casos en que la movilidad est deteriorada de
forma irreversible, la enfermera centrar sus intervenciones
en disponer agentes de autonoma asistida que suplan la
cobertura de necesidades y en la prevencin de las
consecuencias de la falta de movilidad y respuestas
humanas asociadas.

La importancia que cumple el ejercicio isotnico en este

paciente es muy beneficios para el sistema cardiovascular
porque aumenta la cantidad de sangre que bombea el
corazn y favorece la proliferacin de pequeos vasos que
transportan el oxgeno a los msculos, todos estos cambios
permiten una actividad fsica sostenida.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

PROBLEMA / C

HIPERTENSIN ARTERIAL

Perfusin tisular pe

Hija refiere: Mi padre sufre

(00024).
Es una enfermedad crnica caracterizado por un incremento
de hipertensin.
continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias.
Padece de Hipertensin
La presin arterial se asocia a tasas de morbilidad y
Arterial.
mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se
considera uno de los problemas ms importantes de salud
pblica.
La HTA de manera silente, produce cambios en el flujo
sanguneo a nivel macro y microvascular causados a su vez
por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el
remodelado de la pared de las arteriolas de la resistencia, que
son los responsables de mantener el tono vascular perifrico.
Mucho de estos cambios anteceden en el tiempo a la
elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas
especficas.
La presin arterial es producto del gasto cardaco y la
resistencia vascular sistmica. Por lo tanto, los factores
determinantes de la presin arterial son factores que afectan
al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las arteriolas.
Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene
efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear
una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento
persistente de la presin arterial.
Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos
sanguneos (componentes pulstiles) afectan la velocidad del
flujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial
relevancia en lo que respecta a la regulacin de la presin
arterial.
Adems, los cambios en el espesor de las paredes
vasculares afectan a la amplificacin de la resistencia vascular
perifrica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexin
de ondas en direccin a la aorta y opuestas al flujo sanguneo,
aumentando la presin arterial sistlica. El volumen de sangre
circulante es regulado por la sal renal y el manejo del agua, un
fenmeno que juega un papel especialmente importante en la
hipertensin sensible a las concentraciones de sal
sanguneas.
Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados a
consecuencia de la hipertensin arterial no tratada o no
controlada se denominan rganos diana e incluyen el
sistema nervioso central, arterias perifricas, corazn y

riones, principalmente. La asociacin entre la presin arterial

y el riesgo de cardiopatas, infarto agudo de miocardio,
derrame cerebral y enfermedades renales es independiente
de otros factores de riesgo.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

PROBLEMA / CDIGO

No puede deglutir sus

alimentos.

ALIMENTACIN
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las
actividades de alimentacin.
Sr. Huapaya tiene una alimentacin por sonda
nasogstrica en donde se le administra alimentos
licuados para proporcionarles los nutrientes que necesita
su organismo.
No presenta deshidratacin ya que la piel y mucosas
estn en buen estado. La ingesta de lquidos es la
adecuada. Los familiares son los que les hidratan la piel y
los que les dan de comer.
A travs de la alimentacin permite realizar un conjunto
de procesos que permite utilizar y transformar los
nutrientes para mantenerse vivos.
La alimentacin es un elemento importante en la buena
salud, influye la calidad de los alimentos, la cantidad de
comida y los hbitos alimentarios para un bienestar del
ser humano, con lo cual se obtiene una nutricin
equilibrada.
La nutricin es el conjunto de procesos fisiolgicos por los
cuales el organismo recibe, transforma y utiliza las
sustancias qumicas contenidas en los alimentos. Es un
proceso involuntario e inconsciente que depende de
procesos corporales como la digestin, la absorcin y el
transporte de los nutrientes de los alimentos hasta los
tejidos.
El estado de salud de una persona depende de la calidad
de la nutricin de las clulas que constituyen sus tejidos.
Para que funcione nuestro organismo necesita alimentos
que sean variados. Si lo comparamos con un automvil
(comparacin trillada pero siempre til) podemos decir
que la comida no es solamente la nafta necesaria para su
marcha, sino tambin el acero de la carrocera y el motor,
el plstico de los asientos y el tablero de mandos, la
goma de las cubiertas y los cables del circuito elctrico.
Pues la comida no es slo el combustible del organismo,
genera la sustancia misma de nuestro cuerpo.
Todas las clulas, las hormonas y las enzimas son, por lo
tanto, fabricadas a partir de las molculas contenidas en

Dficit de
(00102).

autocuidado:

ali

la comida.
Las frutas y los vegetales contienen vitaminas, minerales,
carbohidratos y fibra. Estas sustancias son necesarias
para mantener el funcionamiento del organismo durante
todas las etapas de la vida.
Por tal razn se recomienda comer diariamente dos frutas
y dos tipos de vegetales. Los jarabes o pastillas de
vitaminas no pueden sustituir una alimentacin variada y
completa que contiene todas las vitaminas y minerales
necesarios.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

PROBLEMA / CDIGO

 Presenta sonda nasogstrica

RIESGO DE INFECCIN
Riesgo de infeccin (00004).
por donde se alimenta en
El estado en que el individuo est en riesgo de ser
forma enteral.
invadido por un agente oportunista o patognico (virus,
Sonda foley con bolsa hongos, bacterias, protozoos, u otros parsitos) de
fuentes endgenas o exgenas".
colectora permanente.
La utilizacin de catteres intravasculares con fines
Catter perifrico en el tercio diagnsticos o teraputicos es cada vez ms frecuente,
especialmente en pacientes en situacin crtica o con
medio del antebrazo.
patologas agudas o crnicas graves. Las infecciones
asociadas a catteres constituyen la principal causa de
bacteriemia nosocomial y estn relacionadas con una alta
morbilidad y mortalidad, prolongacin de estancias
hospitalarias y aumento de costes.
En los hospitales, la infeccin por catter es la primera
causa de bacteriemia y en las unidades de cuidados
intensivos (UCI) supone una tercera parte de las
bacteriemias. En Espaa se producen 6-8 bacteriemias
por cada 1.000 das de utilizacin de catteres en las
unidades de cuidados intensivos.
El paciente presenta una sonda perifrica en el miembro
superior lado derecho en la parte dorsal de la mano, por
donde se le administra sus medicamentos. Tambin
presenta una sonda foley con una bolsa colectora
permanente.
El sondaje vesical es la colocacin de un catter a travs
de la uretra hasta la vejiga para drenar orina.
El cateterismo vesical es un hecho muy comn en los
ingresos hospitalarios (10a 15% de pacientes), y
constituye el principal factor de riesgo de infeccin
urinaria.
Aunque cualquiera puede resultar infectado por un agente
patgeno, los pacientes con este diagnstico tienen un
riesgo elevado y se deben considerar controles extra
contra la infeccin.
El riesgo de infeccin depende del nmero de fuentes
endgenas. El dao cutneo resultado de una incisin as
como la edad pueden incrementar el riesgo de infeccin
de un paciente.
Entre los factores de riesgo se incluyen el descenso del
sistema inmune de cara a una enfermedad, la circulacin
comprometida debido a las enfermedades vasculares

perifricas, la integridad cutnea comprometida tras una

operacin, o el contacto repetido con agentes infecciosos.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

A la auscultacin se
escuchan
ruidos
roncantes.

SECRECIONES TRAQUEALES BRONQUIALES

Presencia
secreciones.

Es la extraccin de secreciones del rbol traqueobronquial

de a travs de nariz, boca o de una va area artificial (TET o
TQT), usando tcnica estril.
Es la extraccin de las secreciones acumuladas en tracto
respiratorio superior, por medio de succin y a travs del
tubo endotraqueal.
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de
defensa de la mucosa bronquial que genera moco para
atrapar partculas y expulsarlas por medio de la tos.
En pacientes sometidos de ventilacin mecnica por
medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de
expulsar las secreciones sobrantes est abolido y hay que
extraerlas manualmente por medio de succin del tubo
endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la va area
e impiden que se realice una correcta ventilacin.
La secrecin bronquial est compuesta por una compleja
mezcla de productos, desde el punto de vista cuantitativo y
cualitativo; el aparato mucosecretor de las vas areas
est conformado por las clulas secretoras epiteliales
(clulas caliciformes y clulas clara), distribuidas
expresamente a nivel del epitelio respiratorio y las clulas
secretoras glandulares, presentes en la submucosa y
constituidas por formaciones tubulares o tubulo-acinosas.
La regulacin de la secrecin traqueobronquial, no se
conoce con mucha precisin, pues los diferentes
componentes del aparato respiratorio intervienen.
La estimulacin parasimptica aumenta la secrecin; el
simptico interviene lo mismo que el sistema no
adrenrgico no colinrgico, y las diferentes clulas
presentes en el aparato respiratorio que intervienen en
procesos inflamatorios.
Es por esto que el moco bronquial representa un medio
biolgico heterogneo y complejo, cuyas caractersticas
bioqumicas se modifican profundamente en muchas
situaciones fisiolgicas y patolgicas.

PROBLEMA / CDIGO

Riesgo de aspiracin (00039).

FACTO

Presencia
bronquiales.

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

No moviliza la mitad del

cuerpo.

LA INTEGRIDAD CUTNEA

La piel, frontera permeable que delimita el mundo interior

Hija refiere: Mi padre no del exterior, tiene por una lado la funcin de ser una
puede movilizarse, yo le verdadera coraza protectora y por otro, el principal rgano
de comunicacin de todos los estmulos recibidos del
tengo que ayudar.
exterior por ms sutiles y delicados que sean.
La piel guarda una estrecha relacin con el estado mental
del individuo. En ella se reflejan con notable elocuencia
los sentimientos y emociones como vergenza o angustia
(rubor); miedo (palidez, ereccin de los pelos por la
contraccin de sus diminutos msculos cutneos) y
ansiedad (sudacin).
Las frutas maduras, propias de la estacin, las hojas de
color verde intenso y las hortalizas de todo tipo deben
constituir el papel ms importante dentro de la dieta de la
piel, pues son el grupo de alimentos que ms agua
contienen y que aportan tambin sales minerales,
oligoelementos, enzimas, clorofila y vitaminas esenciales
para la salud. Los lpidos o grasas tienen una especial
funcin para la piel, pues forman parte del manto
hidrolipdico que la cubre para que nos proteja de las
agresiones externas.

PROBLEMA / CDIGO

FACTOR

Riesgo de deterioro de la integridad Inmovilizaci

cutnea (00047).
por la perma

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA / DEDUCCIN

Presenta
una
temperatura de 38.5 C.
Caliente al tacto.
Resequedad
labios.
Con mucho frio

en

PROBLEMA / CDIGO

HIPERTERMIA

Hipertermia (00007).

FACTO

ACV hemo
por aument

Elevacin de la temperatura corporal por encima de lo

normal.

los La hipertermia es un aumento de la temperatura por

encima del valor hipotalmico normal por fallo de los
sistemas de evacuacin de calor, esto es, una situacin
en la que la persona experimenta un aumento de la
temperatura por encima de los lmites normales, es decir,
por encima de los 38 grados. Un caso de hipertermia es el
golpe de calor.
Es distinta de la fiebre, que es una reaccin del
organismo en la que ste eleva temporalmente la
temperatura homeosttica a un nivel ms alto como
respuesta inmunitaria a algn agente externo.
La fiebre es una condicin en la cual el organismo,
apelando a sus mecanismos de termorregulacin,
produce un incremento de la temperatura central como
manifestacin de una respuesta organizada y coordinada
frente a la enfermedad o a otras formas de agresin.

FASE DIAGNSTICO
DOMINIO/ CLASE

Dominio 3: Eliminacin
e intercambio
Clase
1:
Urinaria.

ETIQUETA DIAGNSTICA

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

REAL

(00016)

INCONTINENCIA

RIESGO

BIENESTAR

URINARIA

Funcin

DOMINIO/ CLASE

CDIGO DE

ETIQUETA DIAGNSTICA

DETER

Limit
neurom

Dominio 3: Eliminacin
e intercambio

ETIQUETA Dx.

REAL

(00014)

Incontinencia

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Prdida d
esf

Fecal

Clase
2:
Funcin
gastrointestinal.

ETIQUETA DIAGNSTICA
DOMINIO/ CLASE

Dominio 4: Actividad y
Reposo

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

(00085)

Clase 2: Actividad /
Ejercicio.

DOMINIO/ CLASE

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

Dominio 4: Actividad y
Reposo
Clase 4: Respuesta
cardiovascular
/
pulmonar

DOMINIO/ CLASE

(00024)

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

REAL

RIESGO

BIENESTAR

Deterioro de la
movilidad fsica

DETER

Deterioro n

ETIQUETA DIAGNSTICA

REAL

RIESGO

BIENESTAR

Perfusin tisular
perifrica
ineficaz

DETER

Hiper

ETIQUETA DIAGNSTICA

REAL

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Dominio 4: Actividad y
Reposo

(00102)

Clase 5: Autocuidado

DOMINIO/ CLASE

Dominio
11:
Seguridad / Proteccin

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

Dficit de
autocuidado:
alimentacin

Deterioro n

ETIQUETA DIAGNSTICA

REAL

(00004)

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Riesgo de
infeccin

Clase 1: Infeccin

DOMINIO/ CLASE

Dominio
11:
Seguridad / Proteccin

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

ETIQUETA DIAGNSTICA

REAL

(00039)

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Riesgo de
aspiracin

Clase 2: Lesin Fsica

DOMINIO/ CLASE

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

ETIQUETA DIAGNSTICA

REAL

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Dominio
11:
Seguridad / Proteccin

(00047)

Riesgo de
deterioro de la
integridad cutnea

Clase 2: Lesin Fsica

ETIQUETA DIAGNSTICA
DOMINIO/ CLASE

Dominio
11:
Seguridad / Proteccin
Clase
Termorregulacin

6:

CDIGO DE
ETIQUETA Dx.

REAL

(00007)

Hipertermia

RIESGO

BIENESTAR

DETER

Aumento
meta

II.

FASE DE PLANEACION
1. Priorizacin

Riesgo de aspiracin relacionado con el incremento de secreciones, salivacin, nauseas, vmitos,

ausencia de reflejos y depresin del nivel de conciencia.
Dficit autocuidado: alimentacin relacionada con deterioro neuromuscular manifestado por
alteracin en mover, deglutir de los alimentos.
Incontinencia urinaria funcional relaciona deterioro neuromuscular manifestado por enfermedad
cerebrovascular: ACV Hemorrgico.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro neuromuscular manifestado por
limitacin de las habilidades motoras gruesas y finas.
Hipertermia relacionada con ACV hemorrgico manifestado por aumento del metabolismo.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con permanencia en cama.
Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos: va perifrica, sonda nasogstrica y
sonda foley con bolsa colectora.

FASE DE PLANEACIN

PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS

DE ENFERMERA
1.- NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Dificultad para respirar, falta de aire (disnea).
A la auscultacin presencia de ruidos roncantes.
Presencia de secreciones.
2.- NECESIDAD DE ALIMENTACIN E HIDRATACIN ADECUADA
Hay un deterioro de la deglucin en el lado izquierdo por lo que presenta hemiplejia la cual impide
alimentarse e hidratarse a nivel de la boca.
Evidencia presencia de sonda nasogstrica por donde se alimenta y se hidrata a travs de una ingesta de
lquidos licuados.
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN
Presenta incontinencia urinaria. Lleva paales.
Presenta sonda foley con bolsa colectora.
No presenta estreimiento. Presenta incontinencia urinaria.
4.- NECESIDAD DE MOVILIZACIN:
Hemiplejia izquierda:
Prdida de fuerza y entumecimiento muscular del lado afectado (Lado Izquierdo).
Necesita ayuda en las necesidades bsicas diarias: bao higiene, alimentacin, etc.
Precisa
ayuda
para
comer.
Su
hija
le
da
sus
Precisa ayuda mecnica como la camilla para trasladarse de un lado a otro, no deambula.
5.- NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
Duerme bien.
No presenta alteraciones en su sueo.
6.- NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Completamente dependiente.
No puede vestirse ni desvestirse sola. Su hija la ayuda.
7.- NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS
Presenta hipertermia (Recurrente).
T 38.5C
8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Higiene: Regular estado de higiene.
Piel hidratada, con poca turgencia y elasticidad por la edad que tiene el paciente.

alimentos.

9.- NECESIDAD DE SEGURIDAD

Riesgo de infeccin por catter venoso y sonda foley con bolsa colectora.
10.- NECESIDAD DE COMUNICACIN
Lenguaje, visin, odo y cognicin alterada en el lado izquierdo.
No responde al llamado, solo responde con movimientos.
11.- NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES
Su hija refiere siempre ha sido una persona fuerte ante las dificultades de la vida pero no parece como que
no sabe cmo salir de esta.
Hija refiere su padre es catlico.
12.- NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL
Es obrero, vive con su esposa y tres hijas a las que adora.
Su esposa de noche le acompaa y su hija de da constantemente, es un gran apoyo.
No ve la televisin y no escucha la radio.
13.- NECESIDAD DE OCIO
No se concentra ni en la lectura ni la televisin, no se concentra en ninguna actividad.
Le gusta que le hable su esposa e hijas.
14.- NECEISIDAD DE APRENDIZAJE
Sus familiares necesitan conocer ms de su enfermedad del paciente para poder ayudarlo a recuperarlo.
Sus familiares le hablan sobre su enfermedad que tiene.

DIAGNSTICO
ENFERMERO
Riesgo
Dficit
de autocuidado:
aspiracin
alimentacin con
relacionado
relacionada
el incremento
con
deterioro
de
secreciones bronquiales.
neuromuscular
manifestado por alteracin en
mover,
deglutir de los
alimentos.

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO INTERV.
ENFERMERA

Permanecerunalimpias
Conseguir
nutriciny
Coordinar
de cuidados
mdico,
Secreciones
La planificacin
con xito
Verificar plan
si el
pacienteconpresenta
bronquiales
son del
un
adecuada durante
permeables
las vas
el paciente
y
nutricionista.
cuidado
nutricional,
es
una
acumulacin de secreciones en la mecanismo de defensa de la
tiempo del paciente
areas
de boca.
estrategia
travs
mucosa multidisciplinaria
bronquial que agenera
hospitalizacin.
durante
el tiempo de
del cuidado continuado.
moco para atrapar partculas y
hospitalizacin.
Auscultar sonidos intestinales antes Laexpulsarlas
medio intestinales
de la tos.
ausencia deporsonidos
de suministrar el alimento.
puede indicar disminucin de la
intestinal
Evidenciardelsitracto
hay gastro
presencia
de
Determinar
la necesidad de capacidad
para digerir o absorber los
aspiracin auscultando para ver si secreciones a travs de la
nutrientes.

hay crepitacin o roncus en las auscultacin.

vas areas principales.
Reduce
la
transmisin
de
Realizar el lavado manos antes de
microorganismo.
realizar precauciones
la alimentacinuniversales;
por sonda Prevenir infecciones a travs de
Utilizar
nasogstrica
administrar
un la prctica de las normas de
guante, gafas,omscara,
antes de
bioseguridad.
medicamento.
la
aspiracin.
Colocar al paciente en posicin
La elevacin de la cabeza ayuda
fowler.
aprevenirella aspiracin.
Evitar
ahogamiento de las
secreciones que presenta el
Proporcionar
dieta fraccionada.

Realizar la una
aspiracin
de las vas
Proporcionando
una
dieta
paciente.
areas diariamente en el paciente. fraccionada
podremos mantener los
Preparado para cualquier riego.
niveles de azcar en la san

Despinzar el extremo proximal de la Introducir los alimentos licuados y

Tener el equipo de aspiracin libre y
sonda de alimentacin.
disponible,
funcionando medicamentos.
Suministrar los alimentos licuados o
adecuadamente.
medicamento por el tubo colector. Eliminar las secreciones que
Alimentos
en la sonda
ocluyen licuados
parcialmente
la evita
va
laarea
asfixiaeenimpide
el paciente.
que se haga una

presentes
en correcta ventilacin.
Aspirar
Levantarlas15secreciones
cm. para que
se vaciara
Nos permite saber algn trastorno
la va area.

el contenido gradualmente.

Elo alteracin.
suministro gradual de los
alimentos licuado, lquidos por
reduce
el importante
riesgo de
gravedad
Toser es una
forma
abdominales,
vmitos yo
Anotar el tipo y cantidad de molestias
de mantener
la garganta
diarrea
perfusinrespiratorias
en forma de
secreciones obtenidas.
las porvas
bolo
o
demasiado
rpida del
despejadas.
Diluir en 50 ml., de agua alimento.
La ayuda respiratoria permite que

aproximadamente,

los est permeable y libre

La dilucin de agua con
capacidad del
secreciones causando en
medicamento
disminuyey
paciente para toser eficazmente.
paciente tranquilidad
irritacin
gstrica.
ahogamiento.

Comprobar
la
medicamentos.

de
el
la
la
no

Enjuagar los
con sonidos
25 ml.respiratorios
De agua
Auscultar

despus
de haberle
administrado
antes y despus
de la aspiracin
Reduce que
la proliferacin
de
las secreciones
algn medicamento o alimento. Impedir
produzcan aspiracin
microorganismo
dentro en
de el
la
paciente.
sonda nasogstrica.
Impedir que se acumulen las

Colocacin decbito lateral izquierdo

con cabecera elevada, por el

estado de conciencia.

secreciones.

Objetiv
logr
mantie
adecu
sin
secrec

 Vigilar las secreciones respiratorias

del paciente.

DIAGNSTICO
ENFERMERO

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO INT
ENFERMERA

Incontinencia
urinaria Evitar que el paciente Valorar y monitorizar los signos
Los signos vitales son con
funcional relaciona deterioro presente alguna infeccin
vitales.
que nos permitir
id
neuromuscular manifestado en el tracto uterino.
algunas anormalidades
por
enfermedad
estado de salud del p
cerebrovascular:
ACV
Cuando los signos vitales
Hemorrgico.
afectados nos ayudan a id
si el paciente hubiese pre
alguna infeccin de la
urinarias como por ejemplo

Nos ayuda a mantener pe

la sonda vesical y ev
Lavar la zona perineal con agua y infeccin.
jabn y secarla bien despus de
cada deposicin.

Permite identificar ingre

egresos de lquidos y ele
Valorar la diuresis y controlar la del paciente, adems
observacin evidencio e
diuresis.
transparencia, olor.

DIAGNSTICO
ENFERMERO

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO INT
ENFERMERA

Incontinencia
fecal Evitar que el paciente Valorar los signos vitales.
relacionado con prdida de presente alguna infeccin
control del esfnter rectal.
en el recto.

Los signos vitales son con

que nos permitir
id
algunas anormalidades
estado de salud del p
Cuando los signos vitales
afectados nos ayudan a id
si el paciente hubiese pre
alguna infeccin.

Nos ayuda a evitar la irrit

Lavar la zona perineal con agua y
de la piel.
jabn y secarla bien despus de
cada deposicin.
Aplicar
crema hidratante en
El cambio permanente brin
pliegues y zona genital.
paciente comodidad y conf

Cambiar el paal desechable.

Valorar la cantidad, color, olor, de

Permite identificar
las heces.

DIAGNSTICO
ENFERMERO

Deterioro de la movilidad
fsica
relacionado
con
deterioro
neuromuscular
manifestado por limitacin de
las habilidades motoras
gruesas y finas.

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO IN
ENFERMER

Escala de Lawton y Brod

Mejorar la movilidad de Valorar al paciente mediante la escala 8 items cuya puntuacin
los miembros infectados.
de Escala de Lawton y Brody.
0 (mxima dependen
(independencia total).
Tener un horario de
incrementa el cumplimien
Levar a cabo los ejercicios 2 veces por
semana.

La actividad fsica y
Explicar al paciente los beneficios ayudan a la recupe
fisiolgicos y psicolgicos del ejercicio. paciente.
Ayuda a saber si pre
frecuencia cardiaca
Vigilar las constantes vitales antes, arterial como respues
al ejercicio.
durante y despus del ejercicio.
Reduce el riesgo de les
vrtebras y los grupos
lumbares. La torsin in
Mantener espalda, el cuello, la pelvis y riesgo de lesin.
los pies alineados.

Los ejercicios suaves

impiden evitar da
articulaciones, traumat
Comenzar lentamente con movimientos otros.
suaves y sin forzar.

Una amplia base de s

incrementa la estabilida

El paciente es ms
Flexionar las rodillas, mantener los pies incrementar la activida
cumpliendo con el plan d
muy separados.
Permite estar informado
del
paciente,
Establecer reuniones con el paciente retroalimentacin cuando
haga ejercicio.
para la revisin del ejercicio.
Mantener un registro del progreso del
paciente.

DIAGNSTICO
ENFERMERO

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO IN
ENFERMER

Hipertermia relacionada con Volver a un rango de

Valorar los signos y sntomas fsicos de

ACV hemorrgico manifestado distribucin normal de la la temperatura.

por aumento del metabolismo. temperatura
corporal

durante las 24 horas

siguiente.
Medir la temperatura durante cada fase
del episodio febril.

Los signos y sntomas fs

indicar una temperatura a

El control de la temperat
el aumento y disminu
temperatura
manifes
alteracin producido por
del paciente.
Fomenta la prdida de c
de la conduccin y de la
Destapar al paciente y cubrirlo con una
sbana.
El cambio de ropa y el p
permite al organismo no
Mantener la ropa de la cama del humedad.
paciente limpia y seca al igual que el
paal que lleva puesto.

Un antipirtico es una su
hace disminuir la fiebre.
Aligerar las ropas de abrigo y mantener
el pijama y la ropa de cama secos.

Los lquidos perdidos a

prdidas de agua
Administrar la medicacin antipirtica precisan la sustitucin.
prescrita.

Aumentar los lquidos orales.

Estado de la term
procedimientos realizad
hora, constantes, inc
respuesta del paciente.

Los registros de enferm

como registro legal
Registrar las acciones realizadas en las emplearse en beneficio
anotaciones de enfermera.
asistencial y personal.

DIAGNSTICO
ENFERMERO

Riesgo de deterioro de la
integridad
cutnea
relacionado
con
inmovilizacin
fsica
manifestado
por
la
permanencia en cama.

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO IN
ENFERMER

Mantener el buen estado

Valorar el estado de la piel (lesiones en
de la piel, eliminando o la piel, circulacin de la piel, etc.)
disminuyendo la presin y
vigilando
el
estado

nutricional del enfermo. Evaluar el riesgo de lcera a con el

instrumento de la escala de Braden.

La valoracin permite e
estado de integridad cut
su superficie corporal.

La escala de Braden ayud

el nivel de riesgo de
lceras de presin en lo
aquellos que presenten p
por debajo de 18 indica
ulceracin, con puntuacio
menores
inminentemente una
presin.

Usar superficies que mitiguen al mximo

Dispositivos tales como
la presin.
cojines, almohadas,
locales, etc. Para la sel
superficie, debe tenerse
incremento del rea de
retencin de humedad,
de calor reducida, redu
friccin, reduccin de
entre otros.
Utilizar superficies de apoyo entre las
El uso de superficies de
extremidades del paciente y las
mantener alejadas las
prominencias seas.
entre si y del contacto
otras superficies duras.
Usar cremas hidratantes para la piel.

La aplicacin de cremas
como: glicerina, aceite
ayuda reponer los aceit
de la piel y fomentar la
cutnea como barrera hu
Realizar cambios posturales cada 2
Est generalmente acept
horas.
presin mantenida ms d
puede ocasionar una lesi

Dar masajes en las zonas vulnerables

La realizacin de lo
no enrojecidas, suavemente.
favorece la circulacin
atrofia muscular y la rigid
siempre que no exista le
debe realizar masa
prominencias seas
Coordinar con el nutricionista y enrojecidas.

establecer una dieta.

La coordinacin con los p

de la salud como el
permite establecer una
cubra
aporte
pro
Registrar las acciones realizadas en las adecuado a sus necesida
anotaciones de enfermera.
Las anotaciones de
permite saber cmo est
en qu estado se encuen

DIAGNSTICO
ENFERMERO

Riesgo
de
infeccin
relacionado
con
procedimientos invasivos: va
perifrica, sonda nasogstrica
y sonda foley con bolsa
colectora.

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

OBJETIVOS
DE ENFERMERA

Evitar el riesgo de
infeccin mediante las
medidas
de
bioseguridad.

FUNDAMENTO INTERV.
ENFERMERA

Valorar la piel y caractersticas Permite detectar si hay signos y

sntomas asociados con infeccin local

diariamente.

o sistmica.
Observar si hay signos y La higiene de las manos se considera
como la medida ms importante para
sntomas
asociados
con reducir la transmisin de patgenos en
un hospital.
infeccin local o sistmica.
(rojez,

tumefaccin,

fiebre,

Las medidas de bioseguridad estn

malestar).
Realizar lavados de manos destinadas a reducir el riesgo de
transmisin de microorganismo de
antes de cada procedimiento.
fuentes reconocidos o no reconocidos
de infeccin en servicios de salud.

Aplicar

medidas

de

bioseguridad.

Mantener la tcnica

de

Forma parte de un conjunto de

medidas que previenen y controlan las
infecciones intrahospitalarias.
El cambio de catter con las medidas
de asepsia, evita la proliferacin de
microorganismo y se realizar cada 72
horas segn protocolo del hospital.

asepsia y/o material estril.

Permite verificar el tiempo de

Cambiar cada tres das y permanencia, los cambios se realizan

con las medidas de asepsia y se
rotular la va endovenosa.
realiza cada 14 das segn protocolo
Observar
la
fecha
de del hospital.
.

colocacin de la sonsa vesical Permite verificar el tiempo de

permanencia de la sonda foley y bolsa
y bolsa colectora.
colectora, el cambio se realiza cada 14
das.
Cambiar la sonda y bolsa El cambio de la sonsa evita que las
bacterias se multipliquen y evita que
colectora completo cada 14
invadan especficamente en las vas
das.
urinarias.
El drenaje de la bolsa colectora
Drenar la bolsa colectora cada permite el retiro de la orina acumulada
evitando
la
proliferacin
de
vez que se mantenga ms de microorganismo que puedan producir
infecciones, dejando la zona lo ms
lo normal.
asptica posible.
Registrar en las anotaciones de
enfermera los procedimientos
realizados.

Las anotaciones de enfermera

informan las actividades de cuidado
referente a una valoracin, tratamiento
y evolucin de una persona concreta.

EV

O
e
p
la
p
c
n
s
b

FASE DE EVALUACIN
1.- Fase de valoracin:
Mediante la entrevista y la observacin cont con la colaboracin de su hija del paciente donde obtuve
la circunstancia de donde vena el paciente, entre otros, en su presencia se realiz el examen fsico a
travs de las tcnicas como: la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin realizando el examen
cfalo caudal aplicando las habilidades tcnicas y conocimientos de enfermera.
2.- Fase de diagnstico
En esta fase con los problemas que presentaba el paciente pude elegir los diagnsticos, el factor
etiolgico y la forma como era manifestada.
3.- Fase de planificacin
A travs de la planificacin pude poner me objetivo para mejorar la salud del paciente.
4.- Fase de ejecucin
En cada intervencin de enfermera obtuve la colaboracin de la hija del paciente la cual se le brindo la
orientacin correspondiente sobre el cuidado del paciente.
5.- Fase de evaluacin
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos.

EVALUACIN

Riesgo de aspiracin relacionado con Presencia de secreciones bronquiales

Objetivo:
Permanecer limpias y permeables las vas areas del paciente durante el tiempo de
hospitalizacin.
Evaluacin:
Objetivo logrado el paciente mantiene libre las areas sin presencia de secreciones.
Dficit de autocuidado: alimentacin relacionada con deterioro neuromuscular manifestado por
alteracin en mover, deglutir de los alimentos.
Objetivo:
Conseguir una nutricin adecuada durante el tiempo de hospitalizacin.
Evaluacin:
Objetivo logrado el paciente logr alimentar adecuadamente subiendo 2 kilogramos en un mes.

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro neuromuscular manifestado por limitacin
de las habilidades motoras gruesas y finas.
Objetivo:
Mejorar la movilidad de los miembros infectados.
Evaluacin:
Parcialmente logrado, el paciente logr mejorar sus miembros afectados como por ejemplo: los
dedos de los pies puede moverlo lentamente.

Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metablica.

Objetivo:
Volver a un rango de distribucin normal de la temperatura corporal durante las 24 horas siguiente.
Evaluacin:
Objetivo logrado el paciente logr tener una temperatura de 36.4C, mantenerse en los valores
normales.

 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con inmovilizacin fsica manifestado por
la permanencia en cama.
Objetivo:
Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estado
nutricional del enfermo.
Evaluacin:
Objetivo logrado, el paciente mantiene una piel intacta, hidratada sin presencia de lesin.
Riesgo de infeccin relacionada con procedimientos invasivos: (sonda nasogstrica, sonda foley
con bolsa colectora y catter venoso perifrico).
Objetivo:
Evitar el riesgo de infeccin mediante las medidas de bioseguridad.
Evaluacin:
Objetivo logrado evidenciado sin la presencia de laceracin, permeabilidad del catter, sonda
nasogstrica y sonda foley con bolsa colectora.

ANEXOS

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas
veces, se le denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).
CAUSAS:
Si se detiene el flujo sanguneo durante ms de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y
oxgeno. Las clulas cerebrales pueden morir, causando dao permanente.
Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isqumico y accidente
cerebrovascular hemorrgico.
El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga sangre al cerebro
resulta bloqueado por un cogulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:

Se puede formar un cogulo en una arteria que ya est muy estrecha, lo cual se denomina
accidente cerebrovascular trombtico.

Un cogulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sanguneos del cerebro o alguna
parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o un accidente
cerebrovascular emblico.

Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden ser causados por el taponamiento de las arterias. La
grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia
pegajosa llamada placa.
FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR:
La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para accidentes cerebrovasculares. Los
siguientes factores tambin incrementan el riesgo:

Fibrilacin auricular

Diabetes

Antecedentes familiares de la enfermedad

Colesterol alto

Aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos

Raza (las personas de raza negra son ms propensas a morir de un accidente cerebrovascular)

SNTOMAS:

Los sntomas del accidente cerebrovascular dependen de qu parte del cerebro est daada. En algunos
casos, es posible que una persona ni siquiera se d cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular.
Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos
durante el primero o segundo da. Los sntomas por lo general son ms graves apenas sucede el accidente
cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por
sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:

Comienza repentinamente y puede ser intenso.

Ocurre al estar acostado.

Lo despierta.

Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose.

Otros sntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada.
Los sntomas pueden abarcar:

Cambio en la lucidez mental (incluyendo coma, somnolencia y prdida del conocimiento).

Cambios en la audicin.

Cambios en el sentido del gusto.

Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presin o
temperaturas diferentes.

Torpeza.

Confusin o prdida de memoria.

Dificultad para deglutir.

Dificultad para leer o escribir.

Mareos o sensacin anormal de movimiento (vrtigo).

Falta de control de esfnteres.

Prdida del equilibrio.

Prdida de la coordinacin.

Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular slo en un lado).

Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.

Cambios emocionales, de personalidad y estado de nimo.

Problemas con la vista, incluyendo disminucin de la visin, visin doble o ceguera total.

Problemas para hablar o entender a otros que estn hablando.

Problemas para caminar.

Prevencin del ACV

Para prevenir el Accidente Cerebro Vascular es primordial actuar sobre los cinco elementos mayores del
modo de vida:

El tabaco.

El estrs.

La actividad fsica.

El alcohol.

La alimentacin.

Estos factores pueden ser desencadenantes de las causas principales de ACV, como es la Hipertensin
Arterial (HTA) y la Hipercolesterolemia.

ACV HEMORRGICO

Factores de riesgo en patologa vascular enceflica hemorrgica

A los factores de riesgo los podemos dividir en modificables o no.
El principal factor de riesgo y que es modificable, es la hipertensin arterial ya por ser desconocida, por
no realizar tratamiento adecuado o por adhesiones irregulares los tratamientos y controles mdicos.
Otros factores modificables son:

Diabetes, especialmente la tratada en forma irregular y discontinua

Obesidad
Dislipidemias
Tabaquismo
Stress
Sedentarismo

Factores no modificables:
Edad
Sexo
Constitucin
Antecedentes familiares

 Raza

BIBLIOGRAFA

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