PANDUAN ASESMEN

I. DEFINISI
Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga

manajemen pasien di rumah sakit.

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di

Instalasi Gawat Darurat

Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan

kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.

Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih
lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam

rumah sakit.
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis

saat tiba di tempat kejadian.

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher

dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobilpejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6

meter (dewasa) dan 3 meter (anak).

Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi

mengancam nyawa.
Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang

dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus

pada keluhan utama pasien.

Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit /
ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi

masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.

Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,

berupa perburukan/perbaikan kondisi.

Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala

atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran.

Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi

pasien.
Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan

mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.

Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari

dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.

Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial
agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status

sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.

II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru meliputi
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu

yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi

yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di
Instalasi Gawat Darurat.
b. Asemen pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih
lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
rumah sakit.
III. TATALAKSANA
A. JENIS-JENIS ASESMEN
1.

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh

paramedis saat tiba di tempat kejadian.

Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup pelayanan
evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. Lingkungan di luar
rumah sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedis
diharapkan dapat memberikan respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubahubah sewaktu-waktu. Terkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan
lokasi pasien; dan seringkali pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang
tidak terkontrol.
Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya
dan lain-lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan
pengetahuan yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini. Informasi yang
berguna harus bisa diperoleh saat menerima permintaan pelayanan dari luar
rumah sakit. Informasi mengenai keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar,

lokasi dan posisi pasien bisa sangat membantu perencanaan tindakan yang akan
dilakukan.
Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi
atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
a) Amankan area
Saat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau
korban. Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk
melakukan tindakan dan hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi
dan bantuan yang berguna yang diizinkan untuk berada di area tempat
kejadian.
b) Gunakan alat pelindung diri
Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan
bantuan kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus
nyaman, ringan, aman dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat
pelindung diri yang digunakan disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi.
Banyak paramedis yang mengalami cedera atau bahkan terbunuh karena
kurangnya perlindungan diri.
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
Amati lingkungan sekeliling. Berjalan dan bertindak dengan hati-hati. Kenali
kemungkinan-kemungkinan

yang

berbahaya,

yang

bisa

mengancam

keselamatan penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut.

Misalnya keadaan jalan (apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada
genangan air atau tidak), keadaan tangga, apakah ada gangguan listrik (kabel
listrik yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau bagian-bagian lain yang
bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau berbahaya dan sebagainya.

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi tertentu
yang memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi atau
petugas pemadam kebakaran.
e) Observasi posisi pasien
Paramedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat
ditemukan dapat dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien harus
dilakukan setelah menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi
yang tepat sesuai dengan keadaan pasien.
f) Identifikasi mekanisme cedera
Paramedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien dan
sebisa mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut. Mekanisme

cedera bisa memberikan gambaran yang lebih jelas dalam penanganan

selanjutnya.
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari
ketinggian selalu pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang
belakang.
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
Barang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu
kejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap
lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat
mengidentifikasi hal-hal di sekeliling tempat kejadian yang berhubungan
dengan keadaan pasien.
2.

ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani

kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,

stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan
penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label
kuning), ringandarurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau).
Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien
kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga
dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :
a) Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa

Untuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian

status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan
kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
b) Jalan napas:
i.

Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus

ii.
iii.

medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).

Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)

iv.

Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA)

jika perlu.

c) Pernapasan:
i. Nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan
(bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan
menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi
yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi,
baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat
mengancam nyawa.

e) Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah), Sedang

- Gawat Tidak Darurat (label kuning), Ringan Darurat Tidak Gawat, Tidak
Gawat Tidak Darurat (label hijau)
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus
kasus medis
3.

ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan

saat asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien medis
yang tidak sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di
Instalasi Gawat darurat. Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak
mengalami cedera signifikan dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat
Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan, bila memungkinkan.
a) Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer
pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini /

5.
6.
7.
8.

periode mestruasi terakhir

f. E = etiologi penyakit
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,
yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi
cedera yang mengancam nyawa.
1. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
2. Nilai status kesadaran dengan GCS
3. Nilai ventilasi dan oksigenasi
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
7

a. D = deformitas
b. C = contusions kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns luka bakar
f. T = tenderness nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
10. Lakukan asesmen berkelanjutan
b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang
tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan
utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4.

dengan menggunakan DCAP-BTLS

Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
Nilai SAMPLE
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan

ASESMEN SECARA MENYELURUH

Pemeriksaan

dilakukan

secara

menyeluruh

dan

sistematis

untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah:

i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi
patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles
sign)
c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu
iii.

napas, perubahan suara.

Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
5. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

Tujuan:

i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin

membutuhkan intervensi tambahan
ii. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
6.

ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang

dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
-

Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas
(stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau
perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang
bias dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
i.
Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin lift
Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
Lakukan Head tilt dan Chin Lift

10

 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
ii.

Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang

Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan

bersihkan sekret dari rongga mulut

Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak
berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak
diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan
sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya.
-

Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau
masker
Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat
setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan
menggunakan balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap
mempertahankan jalan napas bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada
pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien
dewasa.

Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik,
nadi cepat dan lemah.
Hentikan perdarahan
Berikan oksigen
Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila
akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan
pasang infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak
yakin syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk
pemeriksaan dan terapi selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?
Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
Bila kejang, berikan diazepam rectal.
Posisikan anak tidak sadar
11

 Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :

Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat

dibandingkan dengan pasien dewasa.

Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling
time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak,
mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan
dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja
menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi,
shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu,
pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk
mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.

Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare

(lemah, mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi
diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok).
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif

B. Asesmen pediatrik dengan tanda proritas

Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep
4T3PR MOB)
Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan

Respiratory

distress

(distress

Temperature : anak sangat panas

pernapasan)
Restless, irritable, or lethargic

(gelisah, mudah marah, lemah)

Trauma (trauma atau kondisi yang Referral (rujukan segera)
perlu tindakan bedah segera)
Trismus
Pallor (sangat pucat)
Poisoning (keracunan)
Pain (nyeri hebat)

Malnutrition (gizi buruk)

Oedema (edema kedua punggung
kaki)
Burns (luka bakar luas)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan

pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma atau
masalah bedah lain, segera cari pertolongan bedah.
C. Asesmen pediatrik tidak gawat
Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
a) Keadaan umum:
12

i.
ii.
iii.
b)

tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
Kepala:
i.
tanda trauma
ii.
ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c) Wajah:
i.
pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii.
hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada:
i.
stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii.
auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,

ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis
7.

ASESMEN NEUROLOGIS
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau

kondisi pasien selanjutnya

Tahapan asesmen berupa:
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri

13

4
3
2

Verbal

Pergerakan

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15
Skor 9 12
Skor 3 8

= ringan
= sedang
= berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun
Mata

Verbal

Pergerakan

< usia 2 tahun

sko

Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil
Terbuka terhadap rangsang nyeri

r
4
3
2

Tidak merespons

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti

Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang nyeri
Merintih, mengerang

5
4
3
2

(erangan, teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Tidak merespons
Pergerakan normal
Menarik diri (withdraw) terhadap

1
6
5

Menarik

dari

sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak

rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

terhadap rangsang nyeri

diri

(withdraw)

14

Ekstensi abnormal anggota gerak

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

8.

Skor 13 15
Skor 9 12
Skor 3 8

= ringan
= sedang
= berat

ASESMEN NUTRISI
A. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi
tertentu, seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ;
makan cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
Hitung berat badan ideal
- BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm 100 10 % )

atau
BB Relatif ( % ) = BB
x 100 %
( TB-100 )
IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m )

Nilai status gizi

-

BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 11 %, Ideal
7 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
BB Relatif
>120 %, Obesitas

15

>110 %, Over Weight

90 110, Normal
<90, Under Weight
IMT
>27, Obesitas
>25 27, Over Weight
>18,5 25, Normal
17 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight

Pengukuran alternative
Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT,
dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
b. Pada anak anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di
lihat dari standar PB/BB/umur dan BB/umur
6. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral
7. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )
B. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen
lebih

mendalam/lanjut

untuk

mengidentifikasikan

pasien

yang

membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk

ke ahli gizi.
C. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi

16

9.

ASESMEN NYERI
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata
atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat
subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman
yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa
kehidupannya.
Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap

semua pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap.

Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)

1. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan
aktifitas yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

17

1. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun
yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar
nyeri yang diberikan petugas.
2. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang
dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa
dilambangkan dengan angka antara 0 -10.

10

Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena
skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif
atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur
tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Wong Baker
Faces Pain Scale.

Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE

(gambar wajah tersenyum cemberut menangis)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat
mimik wajah dan diberi score antara 0-10.

18

0
1

10

: Tidak ada nyeri

: Nyeri dirasakan sedikit saja

: Nyeri dirasakan hilang timbul

: Nyeri dirasakan lebih banyak

: Nyeri dirasakan secara keseluruhan

10 : Nyeri sekali dan menangis

Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan 3 tahun.
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik
wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.

SCORE
KATEGORI

WAJAH
ANGGOTA
GERAK BAWAH
(LOWER
EXTREMITAS)
AKTIVITAS

MENANGIS

Ekspresi wajah
normal

Ekspresi wajah, kadang

meringis menahan sakit

Posisi anggota gerak

bawah (lower
ekstremits) normal
atau rileks
Berbaring tenang,
posisi normal,
gerakan normal

Anggota gerak bawah

(lower ekstremitas)
kaku, gelisah
Gelisah, bergulingguling

Kaku, gerakan abnormal

(posisi tubuh melengkung
atau gerakan menyentak)

Tidak menangis
(tenang)

Mengerang atau
merengek, kadangkadang mengeluh

Menangis terus-menerus,
menjerit, sering kali
mengeluh

19

Sering meringis,
menggertakkan gigi
menahan sakit
Anggota gerak bawah
(lower ekstremitas)
menendang - nendang

BICARA ATAU
BERSUARA

Bicara atau
bersuara
normal,sesuai usia

Tenang setelah
dipegang, dipeluk,
digendong atau diajak
bicara

: Rileks dan nyaman

1-3

: Kurang nyaman

4-6

: Nyeri sedang

7-10

: Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

Sulit ditenangkan dengan

kata-kata atau pelukan

Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)

1. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
2. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi
neonatus terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda
vital, ekspresi wajah dan tidur.

Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
2 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
3 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SCORE

Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan

menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau
sangat berat.

20

Perawat

menanyakan

mengenai

faktor

yang

memperberat

dan

memperingan nyeri kepada pasien.

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari.
f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.

Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelum pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat obat
intravena.
d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat.

Manajemen nyeri :

21

Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien
rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan
analgesik sesuai dengan anjuran dokter.

Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat
atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih
lanjut oleh dokter .

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar/bangun.

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Pada nyeri akut asesmen
dilakukan tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri 3.
Bila nyeri tidak berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri.

Nilai ulang efektivitas pengobatan.

Tatalaksana non farmakologi :

a.

Berikan heat/cold pack

b.

Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

c.

Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

d.

Distraksi/pengalih perhatian.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :

a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
d) Dalam hal diet kalau ada
e) Menenangkan ketakutan pasien

22

f) Tatalaksana nyeri
g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
10. ASESMEN RESIKO JATUH
a. Asesmen Awal / Skrining
-

Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh

Skala Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan
mencatat hasil asesmen.

Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44,

tinggi : >45 )

Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat

didalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.

Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko

jatuh pada pasien.

ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN SKALA MORSE

Nama Pasien :

Tanggal

RM

Pukul

:
Faktor Risiko

Riwayat jatuh (dalam

waktu dekat atau 12 bulan
terakhir)
Diagnosis sekunder ( 2
diagnosis medis)

Skala

Poin

Ya

25

Tidak

Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Tongkat/alat penopang
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
Ya
Tidak

15
0
30
15

Gaya berjalan

Terganggu

20
10
0

Status mental

Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
sendiri

Alat bantu

Terpasang infus

skor pasien

0
20
0

15
0
Tota
l

23

Kategori:
Resiko tinggi = 45
Resiko sedang = 25 44
Resiko rendah = 0 24
Nama Perawat :..
Tanda Tangan :.
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0.
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang
total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau

alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan

ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
b. Asesmen Ulang
24

- Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian
jatuh pada pasien.
- Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen ulang.
- Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut

c. Tatalaksana
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a.Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik
pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
c.Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d.Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan
terang
e.Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien.
Memanggil petugas dengan bel.
f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air
minum, kacamata)
g.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
h.Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
j. Pantau efek obat-obatan
k.Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan.
m. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n.Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal berikut ini.
a.Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b.Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c.Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2
jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d.Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e.Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur

25

f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak

koperatif)
g.Nilai kebutuhan akan:
i.
Fisioterapi dan terapi okupasi
ii.
Alarm tempat tidur
iii.
Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
11. ASESMEN FUNGSIONAL
Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen
lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial
yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status
fungsional pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan
pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari.
Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional
adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang
yang dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan
dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin
mengetahui apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan
itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama
sekali tidak bisa melakukan kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali
sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan
penilaian sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini
Pertanyaan
Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..
Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain-lain)?
Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi membutuhkan
bantuan untuk pekerjaan berat)?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali?
Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..
Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian sendiri dengan bus atau
taksi
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat

26

Skor

Penilaian

bepergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan emergensi
dengan pengaturan khusus seperti menggunakan ambulans
Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian..
Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri)
Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk menemani berbelanja)
Atau tidak mampu berbelanja sama sekali
Dapatkan anda minum obat sendiri..
Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat)
Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang
menyiapkan dan/atau mengingatkan anda untuk minum obat)
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali
Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri..
Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan lain-lain)
Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari

tetapi

membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan dan urusan keuangan yang

lebih berat)
Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali
Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada semua pertanyaan diatas
(dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua
hal diatas maka berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan 2 pertanyaan
dibawah ini.
Dapatkah anda berjalan..
Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya)
Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker, atau
crutchesdan lainnya
Atau tidak mampu berjalan sama sekali
Dapatkan anda mandi..
Tanpa bantuan
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi ke kamar
mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali

2
1
0

Catatan :

Jika tidak dapat dijawab, skor X

Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam mengkaji kemampuan,
perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan
karena dementia atau ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat
diprediksi). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak bole dianggap
mandiri (hanya diberikan skor 1). Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh
tidak ada toko yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai kemampuan mereka
jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.

Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa menggunakannya
secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut

ini berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari
pengkajian atau pengamatan terhadap pasien, dari surat rujukan,
catatan pasien atau dari informasi yang diberikan oleh teman,
keluarga atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa pertanyaanpertanyaan berikut ini tidak ditanyakan kepada pasien.
Pertanyaan

Penilaian
skor

Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau kebingungan?

Tidak skor 2
Ya skor 0

27

Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti agresif,

melamun atau gelisah?
Tidak skor 2
Ya skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke

Rehabilitasi Medis untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap
fungsi :
a. Domestik
Jika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas
tanpa bantuan dari orang lain (Lihat terutama pada pertanyaan
no. 1 sampai no. 5. Hitung jumlah pertanyaan yang mendapat
skor 2 yaitu jumlah aktifitas yang dapat dilakukan sendiri
tanpa bantuan orang lain.
b. Self care
Jika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6
(mobilitas) atau no.7 (mandi)
c. Kognitif
Jika :

Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum

obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah
dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau
masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban
atas pertanyaan ini.

Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8

d. Perilaku
Jika :

Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum

obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah
dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau
masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban
atas pertanyaan ini.

Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 9

12. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL

28

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien

depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah
sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses
asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi
mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data
sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.
13. ASESMEN POPULASI TERTENTU
Anak-anak
Dewasa muda

Wanita dalam proses melahirkan

Wanita dalam proses terminasi

Orang tua

kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional

Sakit terminal
Pasien kesakitan dan sakit kronis

atau gangguan jiwa

Pasien dengan ketergantungan obat
Pasien terlantar atau disakiti

dan intens
Pasien dengan infeksi atau penyakit

Pasien yang mendapatkan

menular
Pasien yang daya imunnya

kemoterapi atau radiasi

direndahkan
Asesmen populasi khusus dapat dilihat dalam pedoman tersendiri
14. ASESMEN KEPERAWATAN
Untuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan
keperawatan tersendiri
15. ASESMEN ULANG

29

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak

dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal
yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya.
Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang
ingin diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal
mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan
dengan melakukan asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci
untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien
dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan
pasien. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu
dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam
melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ada.
-

Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada
seluruh kasus baik akut maupun tidak.

Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan

dan keadaan pasien.

2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang

signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan
sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

30

16. ASESMEN KHUSUS

Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama
seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian
khusus bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya.
Untuk menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini
dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan
rumah sakit yang sudah ada.
B. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan
dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien
pada umumnya dan pasien IGD RS Santa Maria khususnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Santa Maria adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen
berikut secara berurutan :
a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis
saat tiba di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya
permintaan penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage
untuk memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang
bersangkutan.
c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma)
maupun trauma.

31

d. Asesmen menyeluruh
e. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan
rawat inap
C. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
Rumah Sakit Santa Maria dengan berdasarkan peraturan perundangundangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur
yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan
pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Santa
Maria secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang
sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,
dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa
Maria adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan
segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan
pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaanpertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan
pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.

32

6. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah,

frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
7. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
8. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri
yang telah ditetapkan.
9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan
diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
11. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
12. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
13. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat :
a) Identitas pasien

33

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa Maria
Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien
yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih

34

belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik

dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan
dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian
dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang
terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama
perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa
Maria adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus,
asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil

asesmen

yang

dilakukan,

DPJP memberikan

pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang

dibutuhkan

oleh

pasien.

DPJP

dapat

melakukan

pemeriksaan-

pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.

4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana
pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana
pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga
memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.

35

8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan

panduan yang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada
DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara
terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila
diperlukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

36

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (Discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa Maria
Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
aleri obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
E. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN
Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun
dalam Rumah Sakit Santa Maria harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta

37

didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah
diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.
F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam
lingkungan RS Santa Maria di Pekanbaru yang telah mempunyai

kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan.

Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis.
Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka
asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi
untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok
pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30
hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik
ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat
inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai
dirawat.
IV. DOKUMENTASI
Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah
disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-

38

instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien terlampir
dalam buku panduan ini.

Direktur RS Santa Maria

Dr. Arifin

39