CARPETA

DEL
POSTULANTE

ESCUELAS DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO

PROFESIONALES DE LA POLICA NACIONAL DELPER
PROCESO DE ADMISIN 2015-I
INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES
1.

Si tienes vocacin y aptitud para postular a la EESTP- PNP, lee detenidamente tu

Prospecto de Admisin.
2. Para inscribirte es necesario que tengas todos los documentos que se indican en tu
Prospecto, debiendo cumplir adems con los requisitos especificados en el mismo.
El expediente de admisin deber estar correctamente ordenado segn la ficha
documentaria.
4. Al ingresar a las instalaciones de la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional
de la PNP, cumple con las indicaciones del personal PNP a cargo del proceso.Debers
portar permanentemente un bolgrafo de tinta negra y una libreta a
fin de anotar los datos que sean necesarios.
6. Para inscribirte debers concurrir en terno en caso de losVarones y traje sastre las
damas.
7. Debers abstenerte de venir a las Escuelas de Educacin Superior Tcnico
Profesionales de la PNP acompaado de tus padres, familiares o terceras
personas, que pretendan influir desde la inscripcin o en cualquier examen.
8. El postulante que sea eliminado en algn examen deber recabar su expediente de
la Oficina de Admisin.
9. Antes de salir de la Escuela, debers leer las instrucciones colocadas en la
pizarrade la Oficina de Admisin, en relacin al siguiente examen.
10. Para ser inscrito como postulante, seguirs los pasos siguientes: Control de talla y
peso, revisin de documentos, pago por derecho de inscripcin, registro y entrega de
carn.
11. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presente concurso;
puedes ser engaado por extraos.
12. La Oficina Central de Admisin, te desea xitos en el Concurso de Admisin 2015-I y
requiere de tu colaboracin para atenderte como mereces.
13. La Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la PNP no se
responsabiliza por los afiches, textos, volantes o cualquier otra bibliografa que el
postulante pudiera adquirir fuera de las instalaciones del Centro de Formacin o de
las Dependencias Policiales autorizadas.

IMPORTANTE:
De comprobarse hechos negativos en la conducta o falsedad en la documentacin
presentada por el postulante, ser causal de eliminacin del Proceso de Admisin, de
separacin si fuese Alumno de la EESTP- PNP o de pase a la situacin de disponibilidad
o retiro por medida disciplinaria en caso de haber egresado como Suboficial de la PNP,
sin perjuicio de denunciar el ilcito ante el fuero correspondiente.
OFICINA CENTRAL DE ADMISIN

FICHA DOCUMENTARIA
N DE INSCRIPCIN
APELLIDOS .
NOMBRES .
FECHA DE NACIMIENTO ..//. EDAD TALLA .. PESO ..

CANT
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1

DOCUMENTOS
Solicitud de Inscripcin (formato Nro.01)
Hoja de datos del postulante (formato Nro.02)
Autorizacin legalizada notarialmente para menores de edad
(formato Nro.03)
Hoja de datos biogrficos (formato Nro.04)
Nombramiento de apoderado (formato Nro.05)
Croquis domiciliario (formato Nro.06)
Copiasimple de DNI.
Copia simple de LM o Boleta Militar.
Fotografas tamao Pasaporte a color en fondo blanco
Certificados de Estudios de secundaria visados por la Unidad de
Gestin Educativa.
Certificado de antecedentes penales (mayores de edad)
Certificado de antecedentes Policiales (mayores de edad)
Certificado de antecedentes judiciales (mayores de edad)
Certificado del Fuero Militar Policial(mayores de edad)

Declaracin jurada de soltera, no tener hijos ni dependientes directos para postulantes

mayores de edad (formato Nro.07)
Declaracin jurada de soltera, no tener hijos ni dependientes directos para postulantes
menores de edad Formato Nro.08)

2
1
1

Declaracin Jurada Simple de domicilio (formato Nro.09)

Declaracin de no haber sido expulsado.(formato Nro.10)

Declaracin jurada haber nacido en el ao..y en el lugar, haber

estudiado en la Institucin Educativa..en donde
he aprobado la Educacin Secundaria o Educacin Bsica Alternativa y haber tenido
una buena conducta durante mi periodo de educacin. (Formato Nro.11)
Declaracin jurada de conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso
de Admisin 2015-I a la EESTP-PNP publicados en el Prospecto de Admisin y no tener
antecedentes policiales, penales, ni judiciales tanto el fuero comn como en el fuero
militar policial. (Formato Nro.12)

1
1

Solicitud de beneficio Hijos de Personal PNP con Discapacidad y

Fallecidos en el Cumplimiento del Deber, con copia Fedatareada de la
Resolucin. (Formato Nro.13)
1
Solicitud del beneficio de la ley N 29248 modificado DL.N1146, Ley del Servicio
Militar. (Formato Nro.14) 1
Solicitud de beneficio del Decreto Legislativo N 1151,

beneficio a los alumnos que han concluido

sus estudios secundarios en el tercio superior.(formato Nro.15)
1
Solicitud de beneficio de la ley N 28036 de promocin
y desarrollo del deporte (Formato Nro. 16)
1
Solicitud de beneficio de la Ley 28592 (Ley PIR) (formato Nro.17)
1
Solicitud de beneficio de incorporacin a la EESTP-PNP por haber aprobado el examen
de admisin de la EO-PNP y no haber alcanzado una vacante. ( formato Nro. 18)
1
Solicitud de haber egresado de IEPM (formato Nro.19)
1
Solicitud de beneficio de Licenciados (formato Nro.20)

1
1

EL PERSONAL DE PROCEDENCIA MILITAR DEBERAN

PRESENTAR
ADEMAS LOS SIGUIENTES:
Autorizacin del Jefe de la Unidad
Informe de apreciacin del Jefe de Unidad (formato Nro. 21)
20..

Andahuaylas , de del

FIRMA DEL RECEPTOR

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA
ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Nombres: ..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, deseando ingresar como Alumno a la

Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la Polica Nacional del
Per y reuniendo los requisitos exigidos, solicito se digne disponer se me
inscriba como postulante al Concurso de Admisin 201 .
Para el efecto, acompao los documentos
sealados para el proceso de Admisin, cuya relacin se detalla en la ficha
documentaria.

Andahuaylas de . del 201 ..

(Firma del postulante e Impresin Digital)

FORMATO 02
HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
NUMERO DE INSCRIPCIN .
DNI N.... LM Otros
Nombres del Postulante:

Ap. Paterno: ... .

Ap. Materno .
Nombres
Fecha de Nacimiento:..//..

.
Edad. Talla.. Peso..

LUGAR DE NACIMIENTO: Departamento:Provincia: .

Distrito DOMICILIO ACTUAL: AV/JR/

CALL.
Distrito: Telfono Particular:.

PROCEDENCIA:
CIVIL
MILITAR

:(
.(

)
)
Procedencia ETSCiclo estudio..

Estudios Secundarios :

( ) Particular
( ) Estatal

Gnero :

( ) Masculino
( ) Femenino

Apell. yNomb.del Padre

Vive
:..si( ) no( ).

Apell. yNomb.dela Madre:

si( ) no( ).

Ap. yNomb.del Apoderado:

OCUPACIN DEL PADRE

POLICAL

( ) Actividad

) Retiro

) Fallecido

Indicar el Grado:..
FFAA

( ) EP
( ) FAP
( ) MARINA

(
(
(

) Actividad
) Retiro
) Fallecido

Indicar el Grado:..
CIVIL

( ) Profesional
( ) Empleado

(
(

) Empresario
) Agricultor

(
(

) Comerciante
) Artesano ( ) Otros

Especificar profesin u ocupacin:..

FORMATO 03

AUTORIZACION DEL PADRE O TUTOR

(Solo para menores de 18 aos)
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA
ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1).
.,

domiciliado

en

Identificado con N

..
menor hijo (a) :

presento

mi

(2) de .
aos de edad, para postular a la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional
de la Polica Nacional del Per, asumiendo la responsabilidad legal que de esta
situacin pudiera derivarse.
(3).

(4)....
(IMP. DIGITAL)

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Nombres y Apellidos del Postulante
(3) Lugar y Fecha
(4) Firma del Padre, Madre o Tutor

FORMATO 04
Nro.de
inscripcin

HOJA DE DATOS BIOGRFICOS

(Para ser llenado por el rgano de Seguridad)

FOTO FRENTE

FOTO PERFIL

INSTRUCCIONES
1. La informacin consignada en este documento es slo para uso Oficial y ser mantenida
con el Carcter CONFIDENCIAL.
2. Escribir la respuesta a mano empleando letra de imprenta.
3. Todas las preguntas y declaraciones, deben ser respondidas y hechas en forma completa.

4. Si necesita ms espacio, use las casillas diversos y agregue hojas

adicionales si fuera necesario.

1.APELLIDOS Y NOMBRES

...
_____________________________________________________________________________
2.Fecha de
Nacimiento:

Lugar de
Nacimiento :

Lugar de Inscripcin
de Nacimiento:
.
Dist

.
Da Mes Ao
..
Prov

//
Dpto

..

..
_____________________________________________________________________________

3.CARACTERSTICAS FSICAS (Identificacin)

Color de piel.
Ojos (color)
..
Talla Cabello (color)

Peso..
Nariz..
Conflexin. Se
afeita..
Barbilla. Sea
particular
Oreja.

_____________________________________________________________________________
4. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
L. Militar
Nro
Lugar de Insc.
.
LM..
D.N.I.
Carn de
Nro
Identidad

..
Lic. de
Otro
conducir
Documento
..
.
_____________________________________________________________________________
5.DOMICILIO:

......

Calle/Jirn/Av.

Nro.

.
Urb./Distrito
Telfono
_____________________________________________________________________________
6.PERUANO:
a. De
nacimiento
b. Nacido
exterior

Fecha Lugar
(
)

Fecha
Lugar
(
)
.
.
Nro.
c.TituloNac.

Lugar
Ext.
(
)
.
.
_______________________________________________________________________________
7.SERVICIOS:
- Ha prestado servicios en alguna reparticin de las Fuerzas Armadas o
Polica Nacional del
Per

Ha
trabajado
en
alguna
dependencia
del
Sector
Pblico ..........................

..
_______________________________________________________________________________

UNIDAD
(FF.AA y P.NP)

TIEMPO DE
SERVICIOS
DESDE

HASTA

CARGO O
CLASE

MOTIVO DEL
RETIRO O BAJA

___________________________________________________________________________
DEPENDENCIA CON
MOTIVO
REPARTICIN O
CATEGORA INDICACION
DEL
DE DIRECCIN, DIV.,
SECTOR PBLICO
DPTO, y etc.
RETIRO
____________________________________________________________________________
...

.. ..

. ..
_______________________________________________________________________________________

8. CONSIGNE LOS SIGUIENTES DATOS COMPLETOS:

PADRE:
Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:
CIP N:.Vive:

MADRE:
Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:
CIP N:.Vive:

APODERADO: (SOLO SI NO VIVEN SUS PADRES)

Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:

.
Centro
.Direccin:
.

de

trabajo:

Puesto o cargo que desempea:

.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:
CIP N:.Vive:

HERMANO: (MAYORES DE EDAD)

Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:

CIP
N:.Vive:

Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:

CIP N:.Vive:

Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:

CIP N:.Vive:

Apellidos
y
nombres:
..Edad:

Lugar
de
Nacimiento:
Fecha:./
/.. Grado de Instruccin:..Domicilio:

Telfono:
Profesin
u
ocupacin:
.
Centro
de
trabajo:
.Direccin:
.
Puesto o cargo que desempea:
.
Ingreso
mensual:
.DNI.
N:..LM.
N:

CIP N:.Vive:

_____________________________
FIRMA DEL
POSTULANTE

Ind. Izq.

Ind. Der.

_____________________________
LUGAR Y FECHA

IMPRESIN DIGITAL

OFICIAL QUE REALIZA LA

ENTREVISTA

_____________________________

FORMATO 05

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO

SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA
ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1) . Identificado con
(2) del Postulante a la Escuela de Educacin Superior
Tcnico Profesional de la PNP
(3) .... ..
designo a Don (4) .... ..
con domicilio en: .... .
......, identificado
con ... N . .. para
que me represente en dicha Escuela en condicin de Apoderado quien prueba
de conformidad firma conmigo el presente documento.

(5)

(6)

(7)

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Parentesco con el Postulante (Padre, Madre o Tutor)
(3) Nombres y Apellidos del Postulante
(4) Nombres y Apellidos del Apoderado
(5) Lugar y Fecha
(6) Firma del Padre, Madre o Tutor e impresin digital
(7)Firma del Apoderado

FORMATO 06

CROQUIS DOMICILIARIO

Nombre del Postulante:

....
N de Inscripcin . Direccin ....
.......
Referencia
.......

DECLARACIONES JURADAS
-

DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS

NI DEPENDIENTES DIRECTOS (MAYORES DE 18 AOS)

DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS

NI DEPENDIENTES DIRECTOS (MENORES DE EDAD)

DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO

(A) NI EXPULSADO (A)
DE CENTROS DE EDUCACIN SECUNDARIA, CENTROS DE
EDUCACIN SUPERIOR, DE NOHABER SIDO DADO DE BAJA POR
MEDIDA
DISCIPLINARIA
ODEFICIENCIA
PSICOFSICA
DE
ALGUNA DE LAS ESCUELAS DE FORMACION DE LAS FUERZAS
ARMADAS O POLICIA NACIONAL DEL PER

DECLARACIN JURADA HABER NACIDO EN EL AO..Y EN

EL LUGAR, HABER
ESTUDIADO EN LA INSTITUCIN EDUCATIVA.EN
DONDE HE APROBADO LA EDUCACIN SECUNDARIA O
EDUCACIN BSICA ALTERNATIVA Y HABER TENIDO UNA
BUENA CONDUCTA DURANTE MI PERIODO DE EDUCACIN.

DECLARACION JURADA CONOCER Y CUMPLIR CON LOS

REQUISITOS ESTABLECIDOS PARA EL PROCESO DE ADMISIN
2015 A LA EESTP-PNP PUBLICADOS EN EL PROSPECTO DE
ADMISIN; NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES,
NI JUDICIALES TANTO EL FUERO COMN COMO EN EL FUERO
MILITAR POLICIAL.

FORMATO 07

DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS NI

DEPENDIENTES DIRECTOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AOS

SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA

ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1)

.....Identificado

con .., natural de .

... con domicilio en ..
.....
declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.

Andahuaylas de . del 201.

(2) .....

(1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Firma, post - firma del postulante e impresin digital.

FORMATO 08

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE SOLTERA NO TENER HIJOS NI

DEPENDIENTES DIRECTOS PARA POSTULANTES MENORES DE 18 AOS

SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA

ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1) .....Identificado
con .., natural de .
... con domicilio en ..
.....
declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2)
.. ( ) aos de edad, es soltero (a) y no tiene hijos.

Andahuaylas de . del 201.

(3) .....

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Nombres y Apellidos del Postulante
(3) Firma, post - firma delPadre, Madre o Tutor.

FORMATO 09

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

Nombre del Postulante:

....
N de Inscripcin . Declaro bajo juramento que el suscrito
vive en la Direccin .....
.......
Distrito

..

Telfono

particular

. Referencia ...

Andahuaylas, de .. del 201.

--------------------------------------------------------(FIRMA Y POST FIRMA DEL POSTULANTE)

FORMATO 10
DECLARACIN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO (A)
NIEXPULSADO (A) DE CENTROS DE EDUCACIN SECUNDARIA, CENTROS
DE EDUCACIN SUPERIOR, DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR
MEDIDA DISCIPLINARIA O DEFICIENCIA PSICOFSICA DE ALGUNA DE LAS
ESCUELAS DE FORMACIN DE LAS FF. AA. O DE LA PNP

SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA

ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1)

.....Identificado

con .., natural de : .

... con domicilio en: ..
......
declaro bajo juramento no haber sido separado (a) ni expulsado (a) de centros de
educacin secundaria, centros de educacin superior, de no haber sido dado de
baja por medida disciplinaria o deficiencia psicofsica de alguna de las Escuelas
de Formacin de las FF. AA. o PNP.

Andahuaylas de . del 201.

(2) .....

(1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Firma, post - firma del postulante e impresin digital.

FORMATO 11

DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo,,Identificado

con

DNI Nro. .. actualmente presentndome como postulante a la

EESTP-PNP.., en virtud del presente documento que
suscribo, declaro bajo juramento haber nacido en el ao..y en el
lugar., haber estudiado en la Institucin Educativa.
.en donde he aprobado la Educacin Secundaria o
Educacin Bsica Alternativa, he tenido una buena conducta durante mi periodo de
educacin, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en un plazo no mayor de
DIEZ (10) das calendarios al ser declarado propuesto a ocupar una vacante en la
EESTP-PNP, la NO presentacin dentro del tiempo establecido es causal de
eliminacin.

Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.

Andahuaylas, de del 201

FORMATO 12

DECLARACION JURADA SIMPLE DE CONOCER Y CUMPLIR

CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL PROSPECTO

Yo,,Identificado con DNI Nro.

..

actualmente

presentndome

como

postulante

la

EESTP-

PNP.., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo

juramento conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisin 2015
a la EESTP-PNP publicados en el Prospecto de Admisin; no tener antecedentes policiales,
penales, ni judiciales tanto el fuero comn como en el fuero militar policial.

Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.

Andahuaylas, de del 201..

Post-Firma
DNI N

SOLO PARA EL PERSONAL

DE PROCEDENCIA
POLICAL / MILITAR
-

INFORME DE APRECIACION DEL JEFE

DE UNIDAD O DEPENDENCIA
HOJA DE COMPORTAMIENTO PERSONAL

FORMATO 21
SOLO PARA EL PERSONAL DE PROCEDENCIA POLICAL / MILITAR
FORMATO DEL INFORME DE APRECIACIN
DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA
INFORME N .
POSTULANTE:
CARN DE IDENTIDAD: ..
UNIDAD O DEPENDENCIA: ..
I.

II.

ASPECTO PERSONAL
A.

ESTUDIOS QUE CONCLUY O QUE ESTA REALIZANDO

(ACREDITADOS CON TTULOS, DIPLOMAS O CERTIFICADOS)

B.

OTROS DE INTERES

ASPECTO PROFESIONAL
A. REA FUNCIONAL EN QUE SE DESEMPEA

B.

RENDIMIENTO EN EL SERVICIO

C.

INTERVENCIONES POLICALES RELEVANTES

D.

FELICITACIONES DE LA SUPERIORIDAD (PUBLICADAS EN LA

ORDEN RESPECTIVA)

III.

APRECIACIN DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA

LUGAR Y FECHA

FIRMA Y POST FIRMA DEL JEFE DE UNIDAD

FICHA MDICA
APTITUD PSICOSOMTICA
Postulante
a.
Filiacin
Apellidos Nombres ...
Lugar y fecha de Nacimiento ..
Lugar y fecha de Examen .
ACCIONES

CLASIFICACIN

1) Examen Ectetoscpico:

Apto

Inapto

Talla..cm...Peso..Kg.
Estado de Nutricin ...
Piel y Anexos ...
APARATOS Y SISTEMAS

2) Aparato Respiratorio

Apto

Inapto

Ex. Clnico ..
Ex. Radiolgico (D Abreu) ..
Ex. Complementario de Radiografa: Telegrafa

..

. Reacc. De Maniux
3) Aparato Cardiovascular:

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Ex. Clnico Pulso ..

T. Arterial Max Mn..Dif..
Arterias y Venas ...
Electrocardiograma ...
4) Aparato Digestivo Anexos
Ex. Clnico: ...
Hernias Recto ..
Ano.Otros ...
5) Sistema Endocrino:
Ap. Clnica: ... Ex. Comp. ....
...
6) Sistema Linftico:
Ex. Clnico: ... Ganglios.

....

Peso. Ex. Comp. ..

...

7) Sistema Nervioso:

Apto

Inapto

Ex. Clnico: ... Reflejos.

....

Electrocardiograma: ...
8) Aparato Gnico Urinario:
Ex. Clnico: ... Anexos.

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

....

Exp. Comp. ...

9) Aparato Locomotor:
Columna: ... Trax. ....
Miembros: .Articulacin

....

Pie: ..Marcha: . ....

10) Examen Otorrinolaringolgico:
Ex. Clnico: ... .....
Odo: .Nariz: .Garganta:..
..: ... .....
Audicin: .. Fonacin ...... ..
Exp. Completa: ... .....
11) Examen Oftalmolgico:
Ex. Clnico Ext: ... .....
Agudeza Visual OD: .O.I.: ...
Campo Visual: .. Vista Crnica: ...... ....
Exp. Completa: ... .....
12) Examen Estamotolgico:
Ex. Clnico Labios: ...Encas: ...
Mucosa ..: .. Dientes: .
Prtesis: .. Cap. Masticatoria: ..... ....
13) Examen de Laboratorio:
Reacc. Serolgicas: ... Orina:...
Examen Toxicolgico: .. Dientes.....
14) Examen Psico - Evaluativo:
Pruebas Psicolgicas: ... .....
Entrevista Psiquiatrita: ...
Ex. Comp: ..
Calificacin General:
Apto: ...... .
Inapto: .Causa:
Fecha:
Nota: El mdico examinador deber tarjar lo que no corresponda
como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto