EMBARAZO DE ALTO RIESGO

GINECOLOGA 2015

Introduccin
Un estudio desarrollado por la UNICEF y la OMS en en el ao 2000 arroj que al
menos medio milln de mujeres mueren a consecuencia de embarazo y parto,las
muertes en tero se presentaran al menos 4.3 millones de muertes fetales,
aproximadamente 5 millones de muertes neonatales y 9.7 millones de muertes en
nios menores de 5 aos. A estas cifras se suma un estudio realizado por la OMS en
ese mismo ao donde se establecieron proyecciones y metas sanitarias para el ao
2015, en la cual tomando en cuenta el mbito obsttrico y peditrico se buscaba
disminuir tanto la mortalidad materna como la fetal y neonatal, dichas metas
consistan en disminuir mortalidad materna en un 75% (9.9/100.000) y adems
lograr un acceso universal a la salud reproductiva, con esto ltimo refirindose a los
diversos mtodos de planificacin famliar, sin embargo y de forma lamentable
nuestro pas no ha logrado cumplir ninguna de las metas propuestas.

Definicin
Es aquel embarazo que tiene ms posibilidades de complicaciones tanto maternas
como fetales en el transcurso de la gestacin y el parto y que necesita de un control
mdico estricto. Slo un 20% de todos los embarazos se consideran de alto riesgo,
sin embargo estos son responsables del 80% de un mal resultado perinatal, por lo
que es de gran importancia un reconocimiento precoz y el control de estos
embarazos.

Factores de riesgo (MINSAL 1987)

Antecedentes obsttricos
Historia Obsttrica
Antecedentes
Antecedentes nutricionales
Patologa plvico-genitales
Patologas mdico-obsttricas

[Autor]

socioeconmicos

[Autor]

Historia obstetrica

Complicaciones embarazo
actual

Patologas medicas
generales

Muerte fetal o neonatal

Gestacin mltiple
Hipertensin arterial
previa (investigar causa)
Edad materna menor de 16
DM insulinodependiente
Tres o ms abortos
aos o, mayor de 40
Patologa renal o cardaca;
sucesivos (realizar estudio
Isoinmunizacin por factor
Abuso de sustancias,
antes de otro embarazo y
Rh
incluido el alcohol;
as evitar un cuarto aborto)
Sangramiento vaginal
Cualquiera otra patologa o
Peso de nacimiento previo
Presin arterial diastlica
condicin mdica.
< 2.500 gramos, o > 4.500
igual o mayor a 90 Mm. Hg.
gramos
al momento del control
Parto prematuro previo
Masa plvica. (TU anexial,
menor de 35 semanas
miomas subserosos
Anomala congnita mayor
complicados, entre otros)
Hospitalizaciones por HTA,
PE o eclampsia en el ltimo
embarazo.
Ciruga uterina previa. (a la
tercera cesrea se debe
recomendar esterilizacin a
la paciente por riesgo de
acretismo placentario*).
*En el ao 2007 se realiz un reordenamiento de dichos factores de riesgo,
organizndolos en tres categoras:

*Acretismo placentario: adherencia anormal de la placenta que en vez de insentarse

en el fondo uterino lo hace en la cicatriz de una cesrea previa pudiendo incluso
protruir a travs de esta invadiendo rganos vecinos, provocando un alto riesgo de
hemorragia y muerte materna.

Alcohol
El Sndrome Alcohlico Fetal (SAF) es la causa prevenible ms comn de
discapacidad mental en el mundo. En Chile no existen estadsticas acerca del
consumo de alcohol en mujeres embarazadas pero se estima que a nivel mundial
corresponde a ms del 12%, mientras que la incidencia del SAF en Amrica del
norte se encuentra estimada en 9,1 por cada 1000 nacidos vivos. Es importante
tener en cuenta que el consumo de alcohol se encuentra subestimado en mujeres
embarazadas por lo que se debe buscar con preguntas adecuadas durante la
entrevista con el fin de detectarlo de forma precoz y comenzar con un trabajo
multidisciplinario en el nivel primario con el fin de manejar el alcoholismo de la
mejor manera posible para prevenir complicaciones durante y despus del
embarazo.

Tabaco
[Autor]

Se encuentra asociado a bajo peso al nacer, a ruptura de membranas, a parto

prematuro, pero no a un dficit neurolgico como el alcohol, por lo que es ms difcil
que las madres tomen conciencia con respecto a dejar de fumar durante el
embarazo a diferencia de las mujeres consumidoras de alcohol, generalmente lo
que se logra es que la madre disminuya la cantidad que fuma durante el da, sin
embargo esto no quiere decir que se deje de insistir en cada consulta que la
paciente abandone el hbito tabquico por completo.
*Siempre consultar por consumo de otras drogas.

Muerte Materna
Muerte de una mujer durante la gestacin desde la concepcin hasta los 42 das
siguientes al parto, es decir hasta el trmino del puerperio, independiente de la
duracin y el sitio de embarazo debida a cualquier causa relacionada o agravada
por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o
incidentales.

Tasa de Muerte Materna

Corresponde al nmero anual de muertes maternas/ por 100.000 nacidos
vivos.
Chile logr alcanzar para
el 2008 la segunda tasa
de muerte materna ms
baja de Amrica, siendo
esta de 16 muertes
anuales
por
100.000
nacidos vivos, lo que
significaba alrededor de
50 muertes totales al
ao.
Si bien la tasa de muerte
materna en Chile fue
disminuyendo a travs de
los aos hasta el ao
2008, el ltimo valor entregado por el INE sobre datos del 2011 demostr que esta
tasa comenz a aumentar.
Teniendo en cuenta lo anterior y adems la meta propuesta por la OMS de lograr
una tasa de 9,9/100.000 para el ao 2015, es que el ministerio decidi realizar un
estudio el ao 2012 buscando las razones sin llegar a resultados concluyentes. En el
ao 2013 en Concepcin el MINSAL con apoyo de la Sociedad Internacional de
Ginecologa estableci un Consenso de salud materna para Chile en el nuevo
[Autor]

milenio donde se determin un enfrentamiento del problema en dos ejes;

consistiendo el primero en enfrentar la nueva realidad epidemiolgica desde la
etapa pre-concepcional, esto incluye considerar la alta prevalencia de obesidad,
hipertensin arterial, diabetes, hiperlipidemias e hipotiroidismo en la poblacin
(interviniendo en etapas tempranas con prevencin de dichas patologas). Y el
segundo en reforzar la seguridad de la asistencia del embarazo, parto y puerperio
en los lugares ms alejados y ms vulnerables del pas. Con todo esto se busca un
enfoque especial y un fortalecimiento en los grupos de mayor riesgo vital, los cuales
corresponden a mujeres en edades extremas de la vida frtil (< 16 aos y > 40
aos segn MINSAL) y mujeres con enfermedades mdico-quirrgicas, se busca
adems desaconsejar el embarazo en aquellas mujeres con alto riesgo de muerte
materna como pacientes cardipatas, pacientes con hipertensin primaria o
secundaria, etc.
En Chile dentro de las principales causas de muerte materna registradas hasta el
2013 se destacan los sndromes hipertensivos asociados al embarazo y todas sus
complicaciones como preeclampsia y eclampsia, hemorragias, ACV, etc.

Mortalidad Perinatal
Muertes fetales + Muertes neonatales
1.000 nacidos vivos

Muerte Fetal
Corresponde a la muerte del producto de gestacin desde la concepcin hasta antes
de su total expulsin del cuerpo materno.
Se subdivide en 3 tipos:

Temprana: concepcin - 20 semana de gestacin (que por definicin

corresponden a abortos)
Intermedia: 20-28 semana (abarca abortos tardos y prematuros extremos)
Tarda: 28 semana hasta expulsin fetal

Cada uno de estos grupos tiene causas distintas por lo que se deben enfrentar por
separado.

Mortalidad Neonatal
Se define como la muerte del nio desde el nacimiento hasta los 28 das de vida.
Se subdivide en 2 tipos:
[Autor]

Precoz: hasta 7 das de vida (importante un control adecuado del embarazo

para evitar esta situacin)
Tarda: 7 28 das de vida (generalmente defectos congnitos incompatibles
con la vida)

Factores de riesgo biolgico materno-perinatales

Parto Prematuro:
Es aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestacin y es la principal
causa de morbi-mortalidad perinatal en el mundo. Tiene una incidencia de un 58%.

La mortalidad perinatal en este caso depende de:

Edad gestacional al momento del parto

Peso al nacer
Si se logr administrar o no terapia con corticoides para maduracin
pulmonar y surfactante. En este punto actualmente se incluye adems la
disponibilidad de cmara hiperbrica para recin nacidos prematuros con
algn grado de dao neurolgico.

Principales complicaciones del parto prematuro

Sndrome de distres respiratorio por membrana hialina

Hemorragia intracraneana
Enterocolitis necrotizante
Ductus arterioso persistente
Trastornos metablicos
Infecciones perinatales; principalmente por Streptococcus beta hemoltico en
la cual existen dos formas de hacer profilaxis, una de ellas se basa en los
criterios universales y la otra es con cultivos. En algunos centros se les toma
a las embarazadas un cultivo perineal en busca de Streptococcus beta
hemoltico y este antecedente clnico queda guardado en su ficha, por lo que
si el resultado da positivo, al momento de iniciar el trabajo de parto se le
administran antibiticos profilcticos a la paciente, que habitualmente son
penicilinas. En Temuco las medidas que se toman para iniciar profilaxis son
considerando los factores de riesgo de la madre dentro de los cuales se
encuentran: antecedentes previos de un hijo recin nacido con infeccin por
Streptococcus, si tuvo durante el embarazo un cultivo con resultado positivo,
si se desarrolla un trabajo de parto febril, o si tiene ms de doce horas con
ruptura de membranas.
Malformaciones congnitas

[Autor]

Rotura prematura de membranas ovulares

El principal rol como factor de riesgo corresponde a la infeccin. Su incidencia es
variable segn la literatura y va desde un 2.5 a un 17%.
Cuando se presenta en un embarazo de trmino no tienen mayor complicacin,
basta con seguir protocolos para que se produzca el parto, sin embargo cuando la
rotura de membranas se produce en los embarazos de pre-trmino el riesgo de
complicaciones es muy alto, ms an si se produce en un embarazo de pre-trmino
extremo.
Cuando la rotura se produce sobre las 34 semanas de gestacin en general se
asume que desde el mbito cardiopulmonar el feto debiese encontrarse en el lmite
de la maduracin por lo que la conducta a seguir es la interrupcin, en general con
previas medidas de maduracin pulmonar.
Entre la semana 26 y 34 la conducta es expectante se busca aumento de peso, se
aplican las medidas de maduracin pulmonar, antibiticos y se debe descartar
infeccin intra-amnitica.
Bajo las 26 semanas la conducta es an ms expectante y el pronstico es bastante
malo. Cuando se rompen las membranas alrededor de las 20 a 22 semanas se le
denomina huevo roto la cual es una situacin bastante complicada ya que recin
en la semana 24 se pueden iniciar las maniobras mdicas para maduracin
pulmonar, por lo que si se llegase a producir esta situacin se hospitaliza a la
paciente tratando de dar el soporte suficiente y vigilancia para que se alcancen las
24 semanas y se pueda iniciar las maniobras de maduracin pulmonar, usar
neuroprotectores y evaluar el momento adecuado de la interrupcin del embarazo.
Antes de las 24 semanas no existe ninguna medida mdica que logre la viabilidad
del feto.

Sndromes hipertensivos del embarazo

Principal causa de muerte materna a nivel mundial y en Chile tambin, posee una
prevalencia de un 7 a un 10%.
Sus principales complicaciones son:

Pre-eclampsia- eclampsia
DPPNI
(Desprendimiento
Prematuro
de
Placenta
Normo
Inserta)
Riesgo Materno
CID
Accidentes cerebrovasculares
Riesgo perinatal: prematurez, RCIU (Restriccin de Crecimiento Intra
Uterino), muerte fetal

[Autor]

Embarazo gemelar Mltiple

Posee una incidencia de 1/100 nacidos vivos.
El riesgo materno est
dado en este caso por:
Hipertensin arterial
Rotura prematura de
membranas
Metrorragias postparto

Riesgo perinatal
determinado por:
Monocorionicidad
(slo existe una
placenta y un saco
vitelino)
Prematurez
Malformaciones
congnitas
Partos distcicos
Muerte perinatal

Diabetes
Tiene una incidencia de 1-4%.

El riesgo materno est

dado en este caso por:
Hipertensin arterial
Infeccin urinaria

Riesgo perinatal
determinado por:
Aborto
Malformaciones
congnitas
Macrosoma fetal
Prematurez
Polihidroamnios
Hiperbilirrubinemia e
hipoglicemia neonatal
Sd. Dificultad respiratoria
por membrana hialina

Isoinmunizacin materna por factor Rh

Se presenta con una baja incidencia actual debido a mayor eficiencia en el
seguimiento de la embarazada a la cual en su primer control se le pide grupo y Rh.
En el caso de que la madre resulte Rh (-) se le pide el grupo a la pareja, si este
resulta Rh (+) se le realiza el Test de Coombs indirecto durante todo el control del
[Autor]

embarazo por lo que se puede determinar rpidamente si se sensibiliza al factor Rh

durante el embarazo.
Cuando la madre resulta Rh (-) no sensibilizada se realiza la administracin de
anticuerpos anti-D entre las 28 semanas de gestacin y las 72 hrs. post-parto.
Es gracias a todas esas medidas preventivas que prcticamente ya no se ve
eritroblastsis fetal, y ha disminuido en gran medida el requerimiento de recambio
transfusional completo en recin nacidos por dicha causa.
En este caso el riesgo perinatal est determinado por:

Hidrops fetal: que provoca la muerte fetal

Hiperbilirrubinemia: requiere de fototerapia recambio transfusional

Metrorragias de la segunda mitad de la gestacin

Los ms importantes son dos:
1. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI):
Es considerado una urgencia obsttrica, se puede dar por un sndrome
hipertensivo en el embarazo, por algn trauma (cadas, accidentes o
por utilizacin del cinturn de seguridad cruzado, el cul despus de la
semana 20 de embarazo la madre no debiese usarlo cruzado sobre el
abdomen sino por debajo de ste) finalmente como tercera causa
estn los desprendimientos idiopticos. El manejo de urgencia de esta
patologa es la interrupcin inmediata mediante cesrea con el fin de
salvar el feto el cual se encuentra recibiendo un suministro deficiente
de oxgeno y tambin se realiza el procedimiento con la idea de salvar
el tero de la paciente ya que cuando se produce un desprendimiento
placentario, la sangre que forma el hematoma detrs de la placenta
comienza a infiltrar la pared miometrial de tal manera que el tero
pierde su capacidad de retraccin con un alto riesgo de terminar
desarrollando un tero de couvelaire en el cual toda la pared
miometrial se llena de sangre. La interrupcin inmediata no disminuye
en totalidad el riesgo de muerte materna y no evita del todo las
complicaciones posteriores, por lo que mientras antes se acte mejor.
2. Placenta Previa:
En este caso la placenta se encuentra por delante de la presentacin
fetal en relacin al cuello uterino por lo tanto provoca sangrados
durante el embarazo los cuales pueden ser repetitivos pero de escasa
cuanta.
Tiene mucho mejor pronstico que el DPPNI.
Su diagnstico es ultrasonogrfico
Un diagnstico precoz y un control adecuado permite una derivacin
oportuna, planificacin de la va de parto (generalmente cesrea),
[Autor]

determinacin del momento de la interrupcin y

maduracin pulmonar si se requiere.

medidas de

Aumento o disminucin de lquido amnitico

Son bastante benignos en comparacin al resto de las complicaciones en un
embarazo de alto riesgo.

1.Polihidroamnios:
Se denomina de esta manera cuando se presentan ms de 2 litros de lquido
amnitico en el tercer trimestre.
La mortalidad perinatal va a depender de la causa del polihidroamnios, que en gran
parte de los casos es idioptica (30-60%). Otras causas de mayor gravedad son:

Hijo de madre diabtica descompensada, que por compensacin se produce

un aumento de la diuresis fetal.
Malformaciones congnitas
SNC : anencefalia, mielomeningocele
Tubo digestivo: atresia esofgica (se produce un desequilibrio entre la ingesta
de lquido y su eliminacin)
Embarazo gemelar: transfusin feto-fetal
Eritroblastosis fetal

2.Oligohidroamnios:
Se denomina de esta manera cuando se presenta un bolsillo < de 2 x 2 cm.
Tiene peor pronstico que el polihidroamnios. En este caso la mortalidad
tambin depende de su etiologa.
Causas:

[Autor]

Insuficiencia placentaria: esto es una de las razones por las cuales los
embarazos de ms de 42 semanas se deben interrumpir, ya que las
placentas presentan un tiempo de vida til y al superar el tiempo
fisiolgico de gestacin se vuelven ateromatosas y no permiten un
intercambio eficiente con el feto, lo que se asocia con RCIU (Restriccin de
Crecimiento Intrauterino)
Malformaciones de las vas urinarias: agenesia renal
Rotura prematura de membranas, sobre todo en aquellos casos en que la
madre no se da cuenta de la rotura y puede pasar semanas perdiendo
lquido.
Embarazo prolongado

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[Autor]

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