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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Criterios de sospecha clnica y diagnstico


de protozoosis
J.L. Prez-Arellanoa,b, A.M. Martn-Snchezc,d, M. Gutirrez-Mateose y A. Muroe
a

Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
c
Servicio de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
d
Departamento de Ciencias Clnicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
e
Laboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
b

Introduccin .........................................................................................................................................................
El mdico debe sospechar la posibilidad de una protozoosis
en dos contextos clnicos diferentes: el sujeto asintomtico
que presenta una enfermedad preexistente (principalmente
una inmunodeficiencia) o caractersticas epidemiolgicas
concretas (viajeros de larga estancia o inmigrantes) y el
enfermo que presenta algunas manifestaciones clnico-

biolgicas concretas. En esta ltima situacin, los dos


principales datos orientadores son el sndrome concreto
(datos sistmicos o localizados) y los aspectos geogrficos
(formas cosmopolitas o restringidas a reas especficas).
En la figura 1 se indican las circunstancias en las que deben
sospecharse las principales protozoosis.

..........................................................................................................................................................................................

Sujeto asintomtico

de calcofluor, estudio de autofluorescencia o empleo de anticuerpos especficos).

En el sujeto asintomtico, las dos principales situaciones en


las que debe sospecharse una protozoosis son la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el paciente con estancia prolongada en un pas en vas de desarrollo. En ambas circunstancias, la principal prueba diagnstica
es el estudio coproparasitario, para la deteccin de protozoosis intestinales1-3. Adems, en el paciente con infeccin por
el VIH es obligado el estudio serolgico de la infeccin previa por Toxoplasma gondii. El estudio coproparasitario, de utilidad no slo en el estudio de las protozoosis sino tambin en
el de las helmintosis, requiere idealmente varios aspectos:
preparacin del sujeto, evitando en las 48 horas previas el
consumo de frutas, verduras y grasas; la recogida correcta de
las muestras en tubos limpios, de fondo ancho, obteniendo
una cantidad suficiente (5 g) y mantenindolas refrigeradas a
4 C (o aadiendo un fijador), evitando la contaminacin con
orina y rotulndolas correctamente; la obtencin de un nmero adecuado de muestras, siendo la pauta ms empleada la
obtencin de tres muestras a das alternos y el procesamiento adecuado de la muestra, incluyendo al menos un estudio
directo tanto en fresco (aadiendo una gota de suero salino)
como tras la adicin de una gota de lugol y al menos una
tcnica de enriquecimiento (por ejemplo, la tcnica de Ritchie). En el paciente inmunodeprimido o sintomtico es til
la realizacin de tcnicas especiales para la deteccin de protozoos especficos (por ejemplo, tincin de Kinyoun, tincin

Paciente con manifestaciones


clnicas y/o biolgicas

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En el paciente con manifestaciones clnicas o biolgicas (por


ejemplo, eosinofilia), la orientacin depender del dato clnico y de las caractersticas epidemiolgicas. En presencia de
diarrea y/o esteatorrea, las principales protozoosis incluidas
en el diagnstico diferencial son la infeccin por Giardia duodenalis, Cryptosporidium spp., microsporidios, Isospora belli,
Entamoeba hystolitica y Cyclospora cayetanensis. El diagnstico
se basa en el estudio coproparasitario (incluyendo las pruebas especficas mencionadas previamente) y en la deteccin
de antgenos parasitarios en heces. Existen pruebas especficas para la deteccin de antgenos concretos y pruebas que
combinan la deteccin de los ms frecuentes. As el Triage
parasite panel (Biosite) utiliza anticuerpos monoclonales
contra un antgeno de superficie de 29 kDa de Entamoeba
histolytica/Entamoeba dispar, una -1 giardina de Giardia spp.
y una isomerasa de Cryptosporidium parvum4. Se puede realizar en 15 minutos con heces frescas, congeladas o sin fijar
pero no distingue entre E. histolytica y E. dispar. La presencia
de un cuadro sistmico sin foco aparente, a menudo acompaado de anemia debe hacer incluir en el diagnstico diferencial la malaria, la babesiosis y la leishmaniosis visceral. El
frotis sanguneo y el empleo de pruebas especficas (detec-

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CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS

Sospecha de protozoosis

Sujeto asintomtico

VIH

Paciente con datos clnico-biolgicos

Diarrea/estatorrea

Viajero
o inmigrante

Estudio coproparasitario
Serologa Toxoplasma

Estudio
coproparasitario

Cosmopolitas
Giardia duodenalis
Cryptosporidium spp.
Microsporidios
Isospora belli
Importadas
Entamoeba hystolitica
Cyclospora cayetanensis
Cardiopata

Fiebre sin foco aparente/anemia


Importadas
Plasmodium spp.
Babesia spp.
Leishmaniosis visceral
Eosinofilia
Cosmopolitas/importadas
Isospora belli
Dientamoeba fragilis
Sarcocystis spp.

Importadas
Trypanosoma cruzi (miocardiopata)
Entamoeba hystolitica (pericarditis)
Disfagia/estreimiento
Importadas
Trypanosoma cruzi
Queratitis

Adenopatas perifricas
Cosmopolitas
Toxoplasma gondii
Importadas
Trypanosoma brucei spp.
Leishmaniosis visceral
(L. infantum)
Leishmaniosis mucocutnea
(L. braziliensis)

Cosmopolitas
Acantamoeba spp.

Afectacin heptica/esplnica

Leucorrea/uretritis
Cosmopolitas
Trichomonas vaginalis

Lesiones
focales

Encefalitis/meningitis
Cosmopolitas
Toxoplasma gondii
Importadas
Trypanosoma brucei
Amebas de vida libre

Parenquimatosas

Importadas
Entamoeba
hystolitica

Cosmopolitas

Lesiones
difusas

Importadas
Malaria
Leishmaniosis
Tripanosomosis

Cosmopolitas
Cryptosporidium spp.

Lesin cutnea
Importadas
Leishmaniosis
Tripanosomosis
T. cruzi: Signo de Romaa
T. brucei spp.: Chancro de inoculacin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Circunstancias de sospecha de protozoosis.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)


TABLA 1

Mtodos diagnsticos de protozoosis


Protozoo
Entamoeba histolytica

Tcnicas directas

Deteccin antignica

Serologa

Otras

Colitis:
Estudio coproparasitario

Colitis:
Deteccin de adhesina

Colitis:
ELISA

Colitis/abscesos:
Cultivo
Estudio de zimodemas
PCR

Abscesos:
Estudio parasitario

Abscesos:
Deteccin de adhesina en suero o
aspirado del absceso

Abscesos:
ELISA

Abscesos:
Estudios de imagen

Giardia duodenalis

Estudio coproparasitario

Deteccin de Ag GSA 65 en heces

No til

PCR

Criptosporidium spp.

Estudio coproparasitario

Deteccin de isomerasa

No til

PCR

No til

No til

PCR

No til

No til

No til

Tincin de Kinyoun/
inmunofluorescencia
Cyclospora cayetanensis

Estudio coproparasitario
Autofluorescencia/tincin de
Kinyoun
Tincin de safranina

Isospora belli

Estudio coproparasitario
Tincin de Kinyoun/
inmunofluorescencia

Balantidium coli

Estudio coproparasitario

No til

No til

No til

Microsporidios

Estudio coproparasitario

No til

No til

PCR

Tincin de calcofluor/
inmunofluorescencia
Trichomonas hominis

Tincin exudado

Inmunocromatografa

No til

Cultivo

Leishmaniosis cutneas

Visualizacin de amastigotes en
muestras cutneas/cultivo

No til

No til

PCR en formas del Nuevo Mundo

Visualizacin de amastigotes en
muestras cutneas/cultivo

No til

Visualizacin de amastigotes en
mdula sea/bazo/sangre/cultivo

Katex en orina

PCR en secreciones
Viejo Mundo: L. major, L. tropica
L. aetiopica

Prueba de Montenegro

Nuevo Mundo: complejos L.


mexicana, V. braziliensis, V.
guyanensis
Leishmaniosis mucocutneas
Complejos V. braziliensis, V.
guyanensis
Leishmaniosis viscerales
Complejo L. donovani; L. donovani,
L. infantum/chagasi

No til

PCR en formas del Nuevo Mundo


Prueba de Montenegro

Tcnicas de aglutinacin (DAT/


FAST)

PCR
Prueba de Montenegro

Tcnicas inmunocromatogrficas
(rK39)

Trypanosoma cruzi

No til (excepto en fase aguda)

No til

Serologa (dos tcnicas diferentes) PCR

Trypanosoma brucei gambiens

Visualizacin de tripomastigotes en No til


sangre/ganglios linfticos o lquido
cefalorraqudeo

Tcnicas de aglutinacin (CAAT)


en T. brucei gambiense

PCR

Plasmodium spp.

Examen sanguneo (gota gruesa/


frotis fino)

Tcnicas inmunocromatogrficas

Deteccin de Ac. frente a P.


falciparum

PCR

Babesia spp.

Examen sanguneo (gota gruesa/


frotis fino)

No til

No til

No til

Toxoplasma gondii

No til (excepto en casos de


biopsia

No til

Serologa (IgM y estudios de


aviez)

PCR y estudios de imagen (en


inmunodeprimido y formas oculares)

Xenodiagnstico
Trypanosoma brucei rhodesiense

Amarillo: tcnica/s de eleccin; Naranja: tcnicas complementarias/especiales; Rojo: tcnicas experimentales y/o investigacin.
Ac: anticuerpo; Ag: antgeno; CATT: Card agglutination test Trypanosoma; DAT: Direct Agglutination Test; FAST: Fast Agglutination Screening Test; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

cin antignica en orina, estudios serolgicos) permitirn el


diagnstico etiolgico. La eosinofilia es una manifestacin
rara de las protozoosis, apareciendo exclusivamente en tres
parasitosis intestinales, por lo que el mtodo diagnstico ms
til es el estudio coproparasitario. Pocas protozoosis cursan
con afectacin cardaca: la enfermedad de Chagas, siendo la
afectacin cardiaca una miocarditis, y rara vez la amebiasis
por rotura de un absceso heptico a la cavidad pericrdica. El
diagnstico de enfermedad de Chagas en fase crnica se basa
en la serologa y la deteccin de material gentico por PCR.
Tambin la presencia de disfagia y/o estreimiento deben
hacer considerar la posibilidad de una enfermedad de Chagas. Otros datos clnicos como la queratitis o la leucorrea/
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uretritis sugieren protozoosis concretas: Acantamoeba spp. en


personas con lentes de contacto en el primer caso y Trichomonas vaginalis en el ltimo caso. La tincin con calcofluor y
el cultivo en medios especficos son la base para el diagnstico de la queratitis por Acantamoeba spp., mientras que la
visualizacin asociada a cultivo o las tcnicas de deteccin
antignica son los mtodos para el diagnstico de tricomoniasis. En presencia de adenopatas perifricas, la causa parasitaria cosmopolita ms frecuente es la toxoplasmosis. El
diagnstico de esta entidad se basa en la serologa (IgM y
tcnicas de avidez). En el caso de patologa importada la
afectacin ganglionar debe hacer sospechar una infeccin
por hemoflagelados. As, aparece en algunas formas de leish-

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CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS

maniosis (forma visceral por Leishmania infantum, formas


cutneas por Leishmania braziliensis) y en las tripanosomosis
africanas (con predominio en los ganglios cervicales [signo
de Winterbottom] en las infecciones por Trypanosoma brucei
gambiense y en otras localizaciones en las infecciones por
Trypanosoma brucei rhodesiense). La visualizacin de amastigotes en medula sea o en muestras cutneas, la deteccin de
antgenos en orina o las pruebas serolgicas, complementadas con estudio mediante PCR en el caso de lesiones cutneas permitirn el diagnstico de leishmaniosis. La presencia
de tripomastigotes en sangre, ganglios linfticos o lquido
cefalorraqudeo y en las infecciones por T. gambiense, la determinacin de anticuerpos mediante la tcnica CATT (card
agglutination test for trypanosomes) permiten el diagnstico de
tripanosomosis africana. La afectacin del sistema nervioso
central ms frecuente de forma cosmopolita es la toxoplasmosis cerebral en el paciente infectado por el VIH. Otras
lesiones menos frecuentes de meningitis o encefalitis relacionadas con protozoos son las tripanosomosis africanas, siendo
la metodologa diagnstica la indicada previamente y algunas
amebas de vida libre (Acantamoeba spp., Naegleria fowleri, Balamuthia mandrilaris y Sappinia diploidea). En el caso de Naegleria
fowleri el cuadro clnico es el de una meningoencefalitis, pudiendo realizarse el diagnstico al detectar amebas en el lquido cefalorraqudeo. En el resto de las amebas de vida libre, el
patrn de afectacin es la encefalitis (granulomatosa en la infeccin por Acantamoeba spp. y Balamuthia mandrilaris; no
granulomatosa en la infeccin por Sappinia diploidea). El diagnstico de la encefalitis amebiana se basa en la biopsia e identificacin de las amebas por inmunofluorescencia directa.
La afectacin hepatoesplnica por protozoos puede
adoptar tres patrones diferentes. As, las lesiones focales hepticas (absceso) deben incluir en el diagnstico diferencial
la infeccin por Entamoeba hystolitica. El diagnstico se basa
en los estudios de imagen y la deteccin de adhesina circulante y/o la serologa compatible. Las formas difusas se encuentran en varias hemoparasitosis: malaria, leishmaniosis

visceral y tripanosomosis africana. Los mtodos diagnsticos


de estas entidades se han indicado previamente. Finalmente,
la presencia de colestasis es caracterstica de una protozoosis:
la infeccin por Cryptosporidium spp. en el paciente con infeccin por el VIH o con otro tipo de inmunodepresin. El
estudio coproparasitario y, eventualmente, la deteccin del
parsito en muestras obtenidas en la va biliar, permiten el
diagnstico. Las lesiones cutneas ms caractersticas relacionadas con las protozoosis aparecen en las leishmaniosis, la
enfermedad de Chagas (signo de Romaa) y las tripanosomosis africanas (chancro de inoculacin).

Mtodos diagnsticos
de las principales protozoosis
En la tabla 1 se indican los mtodos diagnsticos de las principales protozoosis. Remitimos al lector a las diferentes actualizaciones incluidas en este nmero monogrfico para una
descripcin ms completa de estas tcnicas.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Karp CL, Auwaerter PG. Coinfection with HIV and tropical infectious

diseases. I. Protozoal Pathogens. Clin Infect Dis. 2007;45:1208-13.


2. Lewthwaite P, Gill GV, Hart CA, Beeching NJ. Gastrointestinal parasites

in the immunocompromised. Curr Opin Infect Dis. 18:427-35.


3. Toovey S, Moerman F, van Gompel A. Special infectious disease risks of

expatriates and long-term travelers in tropical countries. Part II: infections other than malaria. J Travel Med. 2007;14:50-60.

4. Sharp SE, Surez CA, Duran Y, Poppiti RJ. Evaluation of the Triage mi
cro parasite panel for detection of Giardia lamblia, Entamoeba histolytica/
Entamoeba dispar, and Cryptosporidium parvum in patient stool specimens. J
Clin Microbiol. 2001;39:332-4.

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