UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA
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FACULTAD DE MEDICINA
ALBERTO HURTADO
CASO CLNICO N 9:

Alumnos: Dellanira Tutaya Egusquiza

Daniel Renzo Rodrguez Alfaro
Alvaro Schwalb Caldern
Christian Siccha Sinti
Rossana Rondon Paz
Bruno Rodriguez Marin

Curso:

Clnica Mdica II

Ao: Quinto

2015

CASO # 9
Jueves 19 de marzo 2015

Dra. Adelina Lozano

Paciente varn de 25 aos, acude a emergencia porque en la madrugada (hace 6 horas)

inici con diarrea acuosa (aproximadamente 6 cmaras hasta el momento), presenta
adems clico abdominal intermitente, nuseas y vmitos en las ltimas horas que le han
impedido comer y tomar lquidos.
No tiene antecedentes de importancia, no toma ningn medicamento
Al examen fsico la presin arterial es 110/60 mmHg, la frecuencia cardiaca es de 92
latidos por minuto, la lengua impresiona seca, el abdomen es blando, depresible con
aumento de ruidos intestinales.

Cmo medira el estado de hidratacin de este paciente?

Si bien hay varias formas de medir el estado de hidratacin de una persona, algunas de ellas
bastante exactas y tcnicas como es el caso de las tcnicas de dilucin y la impedancia
bioelectrica, en este caso debemos optar por la forma o las formas que sean ms accesibles,
prcticas y rpidas, de modo que se pueda proceder al manejo de la rehidratacin lo antes
posible.
La primera aproximacin es clnica, es decir, tiene que ver con la anamnesis y el examen
fsico. La aparicin de sntomas tales como boca reseca, disminucin o ausencia de orina y
el aspecto de esta, mareos, vrtigos, y ojos hundidos, y signos tales como una presin
arterial baja, hipotensin ortos tatica, taquicardia, signo del pliegue en la piel, demora en el
llenado capilar y shock, debera orientarnos subjetivamente a catalogar la severidad de la
deshidratacin.
La evaluacin del peso seria otra forma bastante prctica, precisa y barata de evaluar la
hidratacin del paciente, tomando en cuenta el porcentaje de variacin del peso corporal.
Sin embargo, el inconveniente que tendramos seria conocer el peso previo al padecimiento
de la diarrea, por lo tanto descartamos este mtodo en este caso, salvo que conozcamos el
valor del peso habitual del paciente.
Finalmente, lo que nos va a ayudar a cuantificar mejor las variables fisiolgicas que
debemos tratar de llevar a normalidad es la medicin de los indicadores en plasma como la
osmolalidad plasmtica, la osmolaridad plasmtica, el volumen plasmtico, el sodio, entre
los ms importantes.(1)

Cules son las causas ms probables de esta diarrea aguda?

La causa ms probable de esta diarrea aguda acuosa, en una situacin no epidmica como
esta, es una infeccin por E. coli enterotoxigenica, pero tambin hay que considerar a V.
cholerae, por ser el pas una zona endmica para este agente patgeno. Otras especies a
considerar son algunas especies de Campylobacter, Salmonellae no tficas, especies de
Aeromonas, y E. coli enteroagregativo.(1)(2)

Son necesarios estudios diagnsticos en este paciente? Siempre hay que

pedirlos?

Principalmente se debe evaluar a travs del examen fsico el grado de deshidratacin, como
hemos mencionado anteriormente, pues es la principal complicacin que se presentara:
hipovolemia.
Mayores estudios, como los de laboratorio, no son necesarios en la mayora de los casos,
pues el cuadro se resuelve espontneamente la mayora de las veces. Sin embargo, ciertos
estudios microscpicos de las heces del paciente, podran ser muy tiles en casos de
implicancia epidemica.(1)

Tratara a este paciente de manera ambulatoria o en hospitalizacin?

El paciente no aparenta presentar una deshidratacin grave ni una alteracin electroltica,

por lo que la hospitalizacin sera inservible. Se debera administrar sales de rehidratacin
oral, compuestas por 3.5 g de cloruro de sodio, 2.9 de bicarbonato sdico, 1.5 g de cloruro
de potasio y 20 g de glucosa o 40 g de sucrosa por litro de agua. Es posible producir SROs
caseras con agua, azcar, sal de mesa y bicarbonato de soda. El funcionamiento de las sales
se basa en que la presencia de glucosa y sales ayudar en el transporte del agua del lumen
intestinal. No obstante, si la administracin se torna dificultosa, ya que el paciente no est
tolerando lquidos por va oral y est vomitando, se debe optar por colocar una va
endovenosa para tratar la deshidratacin y prevenir el empeoramiento del curso. (3)

Qu solucin endovenosa y que volumen administrara inicialmente?

La solucin endovenosa suministrada seran las mismas sales de rehidratacin oral

mencionadas anteriormente, pero administradas por va endovenosa. El volumen inicial es
relativo, ya que la infusin depende del dficit de la volemia. La administracin
endovenosa de lquidos sirve para compensar el dficit de la volemia antes de que traiga
complicaciones pero lo principal es la administracin de SROs por va oral, las cuales se
deben administrar una vez que el paciente las tolere. (3)

Lo dejara en ayuno o le indicara seguir comiendo?

Se debera estimular al paciente para que vuelva a comer cuan pronto se sienta apto. Una
nutricin adecuada despus de un episodio de diarrea aguda facilita la renovacin de los
enterocitos. Estos alimentos deben ser bajos en grasas. Alimentos recomendados incluyen:
papa sancochada, arroz, fideos, trigo, pltanos, y vegetales hervidos. (4)

Indicara antibiticos? En qu casos estn indicados?

Usualmente, mayora de los casos son por agentes virales y autolimitados. Mayora de las
veces tambin, pacientes con diarrea bacteriana no se vern muy beneficiados con un
tratamiento antibitico. Una antibioticoterapa podra llevar a una infeccin por
Clostridium difficile, complicando el caso. El uso de antibiticos sera pertinente cuando
hay ms de 8 cmaras al da, la diarrea lleva una semana de duracin, el cuadro clnico
amerita hospitalizacin, existe compromiso del sistema inmunolgico o si se presenta
hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. La terapia
emprica para adultos sera el de una fluoroquinolona por 3 a 5 das. (3)

Indicara probiticos?

Los probiticos son considerados terapia coadyuvante en el tratamiento de las diarreas

agudas, especialmente cuando se emplean antibiticos que pueden intervenir con la flora
intestinal regular. . Los microorganismos vivos no patgenos ayudarn mejorando el
balance microbiano de la flora intestinal permitiendo su recolonizacin. (4)

Indicara sintomticos como antidiarreicos y antiemticos?

Los agentes antimotilidad, como la loperamida, alivian los sntomas del paciente pero
deberan ser evitados ya que al disminuir la peristalsis, se prolonga el tiempo de contacto
del germen o sus toxinas con el enterocito, contribuyendo a la perpetuidad de la
sintomatologa. Los antiemticos, como el ondansetron o la metoclopramida, incrementan
la duracin y los episodios adversos por la retencin de lquidos, y posibles toxinas. (4)

10 Si el mismo episodio de diarrea se diera en un paciente hospitalizado desde

hace dos semanas por una neumona severa que requiri estar en UCI, que
examen adicional es importante?
La diarrea nosocomial se define como un episodio agudo de diarrea en pacientes
hospitalizados que no lo presentan en la admisin y que empieza luego de >2 das de
hospitalizacin. La diarrea nosocomial ms comn es por la infeccin de Clostridium
difficile, seguido por Clostridium perfringens, Klebsiella sp y por Norovirus (5).
La deteccin de la etiologa de la diarrea, principalmente por infeccin por Clostridium
difficile (CD), es importante debido al incremento de la mortalidad, de la morbilidad y
prolonga tiempo de internamiento, esto debido a la deshidratacin, alteracin electroltica y
deficiencia nutricional. La infeccin por CD se asocia a la administracin de antibiticos, el
cual genera una alteracin en la composicin de la microbiota (la microbiota participa en la
digestin, metabolismo, inmunidad y resistencia a la infeccin). (5)
Entre los exmenes que se solicitaran para la identificacin del CD se encuentra la prueba
de inmunoensayo enzimtico (ELISA) el cual tiene la capacidad de detectar las toxinas del
CD (toxina A y B) en las heces. Este es un mtodo prctico y se tiene resultados en pocas
horas, adems tiene una alta especificidad (95-100%) pero baja sensibilidad comparada con
el ensayo de citotoxicidad (65-85%). La prueba mencionada anteriormente consiste en
realizar cultivos celulares que permita detectar la presencia de la citotoxina o toxina B del
CD, esta prueba se considera como el estndar de oro por su elevada especificidad (99100%) pero es un aprueba de costo elevado y sus resultados no estn disponibles por lo
menos hasta despus de 48 horas.(6)

11 Si el paciente acude con diarrea con moco y sangre, en qu posibilidades

diagnsticas pensara?, Que manejo inicial indicara?
Se debera de pensar en causas infecciosas como las causadas por los parsitos como
Ameba histoltica y Giardia lamblia; por bacterias como Shigella dysenteriae (diarrea del
viajero), Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, entre otros. (3 y 7)
La antibioticoterapia que se realizara sera dependiendo del agente infeccioso que se
confirme con las pruebas de diagnsticos, como se muestra en la tabla N1.

Tabla N1 Recomendaciones de uso de antibiticos (7)

Bibliografa
1

World Health Organization. First steps for managing an oubreak of acute diarrhea. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 2004.

Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, et al. Water, sanitation, and hygiene interventions to
reduce diarrhoea in less developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Infect Dis 2005; 5:42.

Tpicos Selectos en Medicina Interna GASTROENTEROLOGA. CAPTULO 8 Seccin

A. Diarrea aguda en el adulto. Dr. J. Eduardo Barriga Calle [Disponible en]:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap8a_Diarre_
%20aguda_en_el_adulto.pdf
4 DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997;
92:1962.
5
Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of
Causes Other Than Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2012 Oct 1;55(7):9829.
6

Garca Apac C, Samalvides Cubas F. Diarrea asociada a Clostridium difficile:

caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Acta Mdica Peruana. 2008 Apr;25(2):746.

Revista de Gastroenterologa del Per - Volumen 17, Suplemento N1 1997 Diarrea

Infeciosa.
Dra.Gloria
Vargas..
[Disponible
en]:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_17s1/diarrea_infeccios.htm