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CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE NORMALIZAO
NA EDITORA DO MS
Braslia DF
2009
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE NORMALIZAO
NA EDITORA DO MS
Braslia DF
2009
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2009.
300 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22)
ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X
CDU 373:614
SUMRIO
APRESENTAO......................................................................................................9
CAPTULO 1 - DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA:
MARCOS LEGAIS E POLTICOS............................................................................11
Direito direito, est na Declarao.....................................................................11
Marcos referenciais internacionais.........................................................................12
Marcos referenciais nacionais................................................................................12
CAPTULO 2 - O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER
COM DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA................................22
Marcos legais e polticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos
de adolescentes e jovens......................................................................................22
CAPTULO 3 - A ATENO BSICA SADE..................................................... 26
CAPTULO 4 - HUMANIZAO E OS PRINCPIOS DA BIOTICA:
PONTOS-CHAVE NA ATENO EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA....30
Discutindo um pouco mais sobre a relao teraputica..........................................33
A abordagem centrada na pessoa e a importncia da escuta...................................36
Abordagem familiar...............................................................................................37
CAPTULO 5 - SEXUALIDADE E SADE................................................................39
Um pouco de histria...........................................................................................40
A sexualidade na infncia.......................................................................................41
Masturbao.........................................................................................................47
ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA...................................49
Disfunes sexuais................................................................................................51
Parafilias................................................................................................................54
CAPTULO 6 - ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA.....57
Planejamento reprodutivo versus controle de natalidade.......................................58
O papel da Ateno Bsica....................................................................................59
CAPTULO 8 - PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A
SADE REPRODUTIVA NA DIVERSIDADE............................................................63
Populao de adolescentes e jovens......................................................................63
Panorama situacional da sade sexual e da sade reprodutiva dos adolescentes
e jovens brasileiros................................................................................................65
Gravidez na adolescncia......................................................................................66
Promovendo a sade sexual e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens
na Ateno Bsica........................................................................................................67
Populao idosa....................................................................................................68
Disfunes sexuais na pessoa idosa.......................................................................70
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Disfuno ertil.....................................................................................................70
Dispareunia..........................................................................................................72
DST, HIV e Aids em pessoas idosas.......................................................................72
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa.........................................................73
Populao negra...................................................................................................74
A situao de sade da populao negra e os seus determinantes sociais de sade.75
Promoo da sade sexual e da sade reprodutiva da populao negra.................78
Populao de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais LGBT...................79
Promoo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de LGBT.....................82
Populao indgena...............................................................................................84
Prostitutas e outras pessoas que exercem a prostituio........................................98
Pessoas em situao de priso.............................................................................105
O desafio da ateno aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos
em mbito prisional............................................................................................106
CAPTULO 9 - PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL
E SADE REPRODUTIVA....................................................................................109
CAPTULO 10 - FALANDO SOBRE ANTICONCEPO.....................................112
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher
PNDS/2006: dados sobre atividade sexual e anticoncepo.................................112
CAPTULO 11 - MTODOS ANTICONCEPCIONAIS.........................................132
Introduo..........................................................................................................132
Escolhendo o mtodo anticoncepcional..............................................................135
Proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST) e infeco pelo HIV..137
Critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais..........138
Mtodos hormonais...........................................................................................139
Anticoncepcionais hormonais orais apenas de progestognio miniplulas...........152
Anticoncepcional hormonal injetvel....................................................................160
Implantes subcutneos........................................................................................174
Mtodos de barreira...........................................................................................178
Condom ou preservativo ou camisinha masculina.................................................179
Mtodos comportamentais.................................................................................218
Tabela ou calendrio ou ritmo Ogino-Knaus.....................................................220
Curva trmica basal ou de temperatura...............................................................222
Muco cervical Billings.......................................................................................225
Mtodo dos dias fixos ou mtodo do colar..........................................................229
Mtodo da lactao e amenorreia LAM............................................................232
Mtodos cirrgicos.............................................................................................234
Laqueadura tubria.............................................................................................235
Vasectomia.........................................................................................................238
Anticoncepo de emergncia............................................................................241
CAPTULO 12 - FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE................247
Infertilidade.........................................................................................................249
Abordagem da infertilidade na Ateno Bsica.....................................................250
Exame fsico........................................................................................................252
Exames complementares....................................................................................253
CAPTULO 13 - ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA
DOMSTICA E SEXUAL.......................................................................................257
Aspectos ticos e legais.......................................................................................259
Alguns conceitos importantes relacionados violncia domstica e sexual............261
Ateno vtima de violncia domstica e sexual.................................................263
Gravidez decorrente de violncia sexual ............................................................274
Notificao dos casos de violncia.......................................................................274
Rede de ateno, apoio e proteo.....................................................................274
Referncias......................................................................................................276
Anexos...............................................................................................................290
ATENO BSICA
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APRESENTAO
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como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens.
E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas
ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama.
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Ministrio da Sade
Captulo 1
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Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so Direitos Humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Os direitos, a sade sexual e a sade
reprodutiva so conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista
histrica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos.
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O conceito de direitos sexuais tem uma histria distinta e mais recente. Sua
formulao inicial se d nos anos 90, no mbito dos movimentos gay e lsbico europeus e norte-americanos, produzindo-se, em seguida, uma sinergia com os segmentos
dos movimentos feministas. No Programa do Cairo, a expresso direitos sexuais no
consta no documento final, entretanto, o texto inclui de modo explcito o conceito de
sade sexual, adotando a definio da OMS para a sade sexual como parte integrante da sade reprodutiva (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006; CORRA; VILA,
2003; PETCHESKY, 1999).
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A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, em todos os aspectos relacionados com o
sistema reprodutivo e as suas funes e processos, e no de
mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva
implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual
segura e satisfatria, tendo autonomia para se reproduzir e a
liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve fazlo. Implcito nessa ltima condio est o direito de homens e
mulheres de serem informados e de terem acesso a mtodos
eficientes, seguros, permissveis e aceitveis de planejamento familiar de sua escolha, assim como outros mtodos de regulao
da fecundidade, de sua escolha, que no sejam contrrios lei,
e o direito de acesso a servios apropriados de sade que deem
mulher condies de atravessar, com segurana, a gestao e
o parto e proporcionem aos casais a melhor chance de ter um
filho sadio. Em conformidade com a definio acima de sade
reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como
a constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem
para a sade e o bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de sade reprodutiva. Isso inclui tambm a
sade sexual, cuja finalidade a intensificao das relaes vitais
e pessoais e no simples aconselhamento e assistncia relativos
reproduo e a doenas sexualmente transmissveis (NACIONES UNIDAS, 1995, anexo, cap. VII, par. 7.2).
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A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenas sexualmente transmissveis, gestaes no desejadas, coero, violncia
e discriminao. A sade sexual possibilita experimentar uma vida
sexual informada, agradvel e segura, baseada na autoestima, que
implica abordagem positiva da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais. A sade sexual valoriza a vida, as relaes
pessoais e a expresso da identidade prpria da pessoa. Ela enriquecedora, inclui o prazer e estimula a determinao pessoal, a
comunicao e as relaes (HERA, 1999 apud CORRA; ALVES;
JANUZZI, 2006, p. 45).
A partir de todo esse movimento em prol dos direitos, da sade sexual e da sade
reprodutiva, encontram-se entre os direitos reprodutivos:
O direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsvel, se querem ou no
ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas.
O direito de acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas para ter ou no
ter filhos.
O direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminao, imposio e violncia.
____________________________
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Empoderamento a traduo no dicionarizada do termo ingls empowerment. Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior
para expressar e defender seus direitos, ampliar sua autoconfiana, identidade prpria e autoestima e, sobretudo, exercer controle sobre suas relaes pessoais e sociais. Empoderamento, portanto, na perspectiva feminista um poder que afirma, reconhece e valoriza as mulheres.
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O HERA (Health, Empowerment, Rights and Accountability Sade, Empoderamento1, Direitos e Responsabilidade), grupo internacional formado por mulheres que
atuam no campo da sade, desenvolvendo um trabalho de escopo mundial para garantir a implementao dos acordos estabelecidos na CIPD e na IV Conferncia Mundial
sobre a Mulher, define sade sexual da seguinte forma:
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LEMBRE-SE
SEXO refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas; e GNERO
uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero
so desiguais.
Os programas de ao propostos nas Conferncias do Cairo e de Beijing enfatizam a necessidade de se promover a igualdade entre homens e mulheres como
requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade
de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade sexual e sade reprodutiva e
enfatizam a necessidade de se promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e
sade reprodutiva.
Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens
com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou
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O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos fundamental para a qualificao da proposio de polticas pblicas que contemplem as especificidades dos diversos segmentos da populao. A prtica sexual e a
maternidade/paternidade so direitos de todos, que devem ser garantidos pelo Estado,
mediante aes e estratgias que promovam o compromisso e responsabilidade dos
cidados com seu exerccio de modo responsvel e mediante condies saudveis e
libertas de riscos.
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Desses oito objetivos, quatro tm relao direta com a sade sexual e a sade
reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a
melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a reduo da mortalidade infantil.
MARCOS REFERENCIAIS NACIONAIS
Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e
aos direitos reprodutivos, destacam-se:
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM/MS/1984.
Constituio Federal de 1988.
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade, mas os programas implementados ainda voltavam-se exclusivamente para a assistncia aos aspectos referentes gestao e ao parto.
Em 1984, o Ministrio da Sade lanou as bases programticas do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que foi elaborado com a colaborao
de representantes de grupos feministas, gestores estaduais e pesquisadores das universidades. Esse programa constitui-se em marco histrico, pois incorporou o iderio feminista na ateno sade da mulher, introduzindo novo enfoque nas polticas pblicas
de sade voltadas para essa populao. Centralizado na integralidade e na equidade das
aes, o PAISM propunha uma abordagem global da sade da mulher em todas as fases
do seu ciclo vital, e no apenas no ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 1984, 2002b,
2002c, 2004b).
Esse programa significou um avano em termos de direitos reprodutivos para as
mulheres brasileiras, entretanto, enfrentou dificuldades polticas, financeiras e operacionais para sua implementao, que impediram que se concretizasse de forma efetiva no
cotidiano da ateno sade da mulher.
A Constituio Federal, promulgada em 5 de outubro de 1988, inclui no Ttulo
VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado
no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal,
competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos
para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por
parte de instituies oficiais ou privadas (BRASIL, 1988).
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da
Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2:
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Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos
iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher,
pelo homem ou pelo casal.
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Diante das conquistas legais e polticas enfocadas neste captulo, os/as gestores(as)
e os(as) profissionais de sade tm papel fundamental no sentido de conhec-las e
torn-las uma realidade no planejamento e na prtica de ateno sade.
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Os direitos, a sade sexual e a sade reprodutiva esto, portanto, na pauta governamental. Alm disso, a implementao das diretrizes preconizadas pela Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da
sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada.
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Captulo 2
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O ECA possui um captulo especial que trata dos direitos vida e sade e, no
seu art. 11, estabelece:
assegurada a ateno integral criana e ao adolescente, por
meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal
e igualitrio s aes e servios para promoo e recuperao da
sade (BRASIL, 1990).
Prev ainda que a condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico no retira da criana e do adolescente o direito liberdade, ao respeito e
dignidade, conforme se encontra expresso em seu art. 17:
O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a
preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores,
ideias e crenas, dos espaos e objetos pessoais (BRASIL, 1990).
O ECA, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, em seu
art. 1, claramente dispe a doutrina da proteo integral, determinando a natureza
tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa
prejudic-lo. Dessa forma, no que se refere ao adolescente, qualquer exigncia, como
a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de
sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno pelo adolescente de seu direito
fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel
(BRASIL, 2005a).
Portanto, constituem-se direitos fundamentais do adolescente a privacidade, a
preservao do sigilo e o consentimento informado. Na assistncia sade, isso se
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A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral
de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros
meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar
o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em
condies de liberdade e de dignidade (BRASIL, 1990).
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traduz, por exemplo, no direito do adolescente de ter privacidade durante uma consulta, com atendimento em espao reservado e apropriado, e de ter assegurada a confidencialidade, ou seja, a garantia de que as questes discutidas durante uma consulta ou
uma entrevista no sero informadas a seus pais ou responsveis, sem a sua autorizao
consentimento informado. Esses direitos fundamentam-se no princpio da autonomia
e, sem dvida, favorecem a abordagem de temas relacionados sade sexual e sade
reprodutiva nos servios de sade (BRASIL, 2005a).
Diversos cdigos de tica profissionais e o prprio cdigo penal expressamente
determinam o sigilo profissional, independentemente da idade da pessoa sob ateno,
prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para
a prpria pessoa ou para terceiros.
O Cdigo de tica Mdica, por exemplo, considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar consequncias danosas para
a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe de sade, no adotou
o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual. O art. 103 do referido cdigo
estabelece:
vedado ao mdico:
Revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (CONSELHO..., 1988).
No programa de ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, no captulo VII, referente aos
direitos reprodutivos e sade reprodutiva, feito um apelo aos pases signatrios para
que, com o apoio da comunidade internacional, protejam e promovam o direito dos
adolescentes educao, informao e aos cuidados de sade reprodutiva. Apela-se,
igualmente, aos governos para que, em colaborao com as ONGs, estabeleam os
mecanismos apropriados para responder s necessidades especiais dos adolescentes.
Um dos marcos importantes do programa de ao em questo a incluso dos adolescentes e jovens do sexo masculino nas polticas voltadas para a sade sexual e para a
sade reprodutiva.
Em 2007, foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade a Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, calcada nos princpios do SUS e
construda num processo coletivo estabelecido entre o governo federal, profissionais,
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dados so realizados de forma individual e/ou coletiva, utilizando meios ou tcnicas que
dispensam equipamentos sofisticados e de alto custo. Ainda assim, so considerados de
alta complexidade, porque necessitam de uma abordagem ampliada dos indivduos, da
famlia, da comunidade, enfim, do contexto em que as pessoas vivem.
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A agregao tecnolgica menos complexa que a ateno s pessoas. A escuta e o exame de um ser que sofre deve ser a mais
complexa de todas as tarefas na cadeia de aes de sade, onde
no se distinguem as dimenses corpo, mente, alma, valores e
cultura que compem as pessoas. Esto todas imbricadas, construindo identidades inditas.
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A Ateno Bsica se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica, as quais devem resolver os problemas de sade de maior frequncia
e relevncia em seu territrio.
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Faz-se necessria a adoo de uma compreenso mais abrangente do ser humano e do processo sade-doena, entendendo esse processo como complexo, no
podendo ser reduzido somente dimenso biolgica. A situao de sade de uma
populao resulta da interao de mltiplos fatores.
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O profissional pode desenvolver sentimentos paternos, maternos ou fraternos em relao a algum usurio. Nesse caso, o paciente pode ter um trao,
caracterstica, jeito, comportamento que o profissional inconscientemente ou
conscientemente identifica com um de seus prprios pais, filhos, irmos etc.,
ou o paciente, sem perceber, coloca o profissional nessa posio parental.
Os sentimentos despertados podem influenciar na conduo do tratamento,
sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sensaes, o que as mobiliza e se est havendo prejuzo na relao de cuidado.
Como exemplo, o profissional em que despertado o sentimento de pai ou
de me em relao algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam
algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho, ou
pode assumir posturas paternalistas que no auxiliam o paciente a assumir a
sua responsabilidade no tratamento.
imprescindvel destacar que, antes de tudo, o profissional de sade um ser humano e, portanto, est sujeito a toda ordem de sensaes e sentimentos, como angstia,
dio, atrao fsica, compaixo, tdio, paralisia, impotncia etc. (ZIMERMAN, 1999).
O importante que esses sentimentos no sejam ignorados ou desprezados,
nem assustem o profissional ao ponto dele desistir de tais pacientes ou ter condutas
agressivas ou distantes. Esses sentimentos e sensaes devem ser observados, decodificados, compreendidos e entendidos como auxiliares na compreenso da dinmica de
vida dos pacientes e na conduo de seu processo de sade.
Para fortalecer a identificao desses aspectos que surgem a partir da relao de
cuidado e utiliz-los como ferramentas na conduta clnica, eles devem ser abordados no
processo de educao permanente do profissional de sade, bem como discutidos no
apoio matricial ou nos espaos de discusso de casos clnicos e superviso.
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Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situaes:
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Por exemplo, nos procedimentos que implicam tocar/examinar o corpo das pessoas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, a qual
tambm deve ser atenta e respeitosa.
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ABORDAGEM FAMILIAR
Na busca por compreender o contexto de vida das pessoas e as influncias desse
contexto sobre a situao de sade, a famlia deve ser o primeiro espao/grupo a se
considerado a partir do que se denomina de abordagem familiar.
A famlia pode ser definida como um grupo de pessoas que compartilham uma
relao de cuidados (proteo, alimentao e socializao), vnculos afetivos (relacionais),
de convivncia, de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioeconmicos e culturais predominantes em um dado contexto geogrfico-histrico-cultural.
A famlia mais que a soma de seus membros, um sistema social, uma
instituio social bsica que aparece sob as formas mais diversas em todas as sociedades humanas.
Os indivduos que a compem cumprem papis e tarefas especficas, os quais
so definidos na prpria famlia, a partir dos valores culturais de cada sociedade ou
contexto particular.
Segundo Brennan (1974), importante considerar a pessoa na famlia e a famlia na pessoa. A pessoa na famlia quer dizer as relaes interpessoais no grupo familiar e a famlia na pessoa vem a ser a experincia de famlia incorporada pelo indivduo,
que o afeta profundamente em seu autoconceito e em sua relao com os outros.
Assim como os indivduos possuem um ciclo de vida, a famlia tambm possui
um ciclo de vida prprio, o qual se constitui em uma sequncia de etapas ou estgios
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O corpo precisa, ento, ser ressignificado, pois mais do que o conjunto de partes,
ele representa um ser:
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Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sade
a formular hipteses mais prximas da realidade sobre os problemas que as pessoas
esto vivendo e que tm implicaes no processo sade-doena.
O processo sade-doena envolve toda a famlia a sade de cada um de seu
membros tanto pode ser afetada pela dinmica familiar e seus problemas, como influenci-la ou afet-la.
Atuar com foco na famlia pressupe, entre outras coisas, considerar as interaes
e/ou tenses familiares, muitas vezes no mencionadas inicialmente, e que esto intrinsecamente ligadas aos processos de adoecimento.
A abordagem familiar pode se utilizar de diferentes ferramentas e tcnicas. Muitas
dessas ferramentas voltam-se avaliao da estrutura e do funcionamento familiar,
explicitao dos papis de seus membros e das linhas de poder e de deciso, das formas
prprias de perceber e explicar sade e doena, identificao dos recursos familiares
para a soluo dos problemas e seus apoios internos e externos o modo como a
famlia se relaciona com a comunidade.
de fundamental importncia que os profissionais busquem conhecer e utilizar
essas ferramentas no cotidiano de suas prticas. Isso permitir uma ateno mais adequada, com resultados mais consistentes e duradouros.
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A sexualidade diz respeito a um conjunto de caractersticas humanas que se traduz nas diferentes formas de expressar a energia vital, chamada por Freud de libido, que
quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar s pessoas, ao prazer/
desprazer, aos desejos, s necessidades, vida.
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Existe, atualmente, preocupao em no rotular ou estigmatizar comportamentos sexuais em normais ou anormais. Busca-se discutir os comportamentos e as prticas sexuais sem preconceitos, considerando que so relativos, dependendo da cultura,
do contexto histrico, social e de vida da pessoa.
Dessa forma, fundamental valorizar, promover e incentivar o autoconhecimento, que implica buscar conhecer a si prprio, os valores, o modo de ver e viver a vida
e as relaes com os outros, em tomar contato com os sentimentos, em conhecer o
corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades/bloqueios de diversas ordens.
Da mesma forma, importante estimular a construo de relacionamentos que contribuam para o crescimento pessoal, que ajudem na superao das dificuldades e fortaleam a autoestima.
Tudo isso est ligado qualidade de vida e sade das pessoas, sendo aspectos de
extrema relevncia para a atuao dos profissionais de sade da Ateno Bsica.
UM POUCO DE HISTRIA...
Em 1905, com a publicao de Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, o
mdico Sigmund Freud props a ideia de uma sexualidade que surgiria desde os primrdios da constituio do psiquismo e seria radicalmente diferente da ento aceita
noo de instinto sexual, esquema de comportamento herdado em uma determinada
espcie animal, que ocorre num padro sequencial pouco suscetvel a variaes. A moral repressora de sua poca s aceitava a sexualidade baseada no instinto, que surgiria
na puberdade e que teria como finalidade a reproduo.
Freud fez grandes contribuies ao estudo da sexualidade humana, descrevendo
seu desenvolvimento desde a infncia. Foi o primeiro pesquisador a ousar dizer que as
crianas eram dotadas de sexualidade desde o incio da vida e que se automanipulavam
em busca de prazer, sendo tal manipulao dirigida a diferentes partes do corpo.
O trabalho de Freud ampliou o conceito de sexualidade, que no designava
somente os atos e o prazer ligados ao aparelho genital, mas se referia, a partir de
ento, a um conjunto de excitaes e de atividades que surgem desde a infncia
e proporcionam um prazer que vai alm da satisfao de uma necessidade fisiolgica fundamental.
Freud toma como exemplo a amamentao do recm-nascido, sugerindo que a
necessidade biolgica de ser alimentado no parece ser o nico objetivo do beb ao
mamar. Ao ser amamentado, ele procura tambm satisfazer suas necessidades emocionais ao entrar em contato com a pele da me, ouvir sua voz, sentir seu olhar, ser
acariciado por ela.
ATENO BSICA
Partindo do significado amplo da sexualidade, para compreender a sexualidade infantil, necessrio ir alm do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e reprodutivo, levando-se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito. preciso
considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das relaes construdas a partir da infncia.
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CADERNOS DE
A SEXUALIDADE NA INFNCIA
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
isso o conforta, deixando-o seguro e capaz de lidar com diferentes situaes. por
meio dessa interao que o beb simboliza, pensa e fantasia sobre o mundo, desenvolvendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustraes.
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A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida. identificada como a fase
em que o beb leva tudo boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a
boca a regio do corpo onde a criana sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da
me representa o principal objeto de desejo, pois a amamentao, alm de alimentar,
proporciona satisfao emocional ao beb.
fundamental salientar que, nessa fase, embora a boca seja uma regio importante do corpo para a obteno de prazer e para o descobrir o mundo, o desenvolvimento da criana se d por meio das diversas experincias de contato fsico e
emocional com a me ou com a pessoa que exerce a funo materna 2 e tambm com
outros membros da famlia. Em termos psquicos, a fase oral representa um momento
da constituio subjetiva em que ainda h pouca demarcao entre si mesmo e o outro.
A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em que
se inicia o controle dos esfncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer s crianas,
uma vez que representam suas primeiras produes no mundo. Durante essa fase, h
o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois o perodo onde geralmente se
iniciam aes como andar e falar. Na fase anal j existe maior organizao psquica, em
que a criana pode elaborar melhor a relao entre si mesma e o que dela se diferencia.
A fase flica inicia-se por volta dos trs anos e se estende at os seis anos, aproximadamente. Nesse perodo, d-se a descoberta dos genitais como rea de prazer;
as crianas fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade
sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar ver o
outro, so caractersticas dessa fase. A fase flica representa um momento na organizao
subjetiva em que a criana j se reconhece como pessoa em diferenciao s demais. Esse
processo de reconhecimento da diferena constitui um importante estgio da estruturao psquica, pois possibilita criana ordenar a representao de si diante do outro.
____________________________
2
Funo materna refere-se a algum que consiga decodificar, acolher as angstias e invases do meio, enfim, cuidar e amparar o beb. No
necessariamente s a me quem dar amparo ao beb; essa funo poder ser exercida por outras pessoas.
ATENO BSICA
Ao desenvolver a psicanlise, Freud teorizou sobre a sexualidade e suas manifestaes presentes desde a infncia. Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade
ocorre em fases oral, anal, flica, perodo de latncia e fase genital, cujo conjunto ir
refletir na formao da sexualidade do adulto. A seguir, descreve-se cada uma dessas
fases, considerando-se tanto as contribuies de Freud como de outros autores.
CADERNOS DE
Desde muito pequena, a criana aprende a obter prazer com a explorao de seu
corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudvel da sexualidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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comum as crianas brincarem com o prprio corpo como um meio de autoconhecimento. As brincadeiras auxiliam-nas a aprender e a lidar com seus sentimentos.
As crianas, independentemente do sexo, brincam de ser mulher e de ser homem, a
partir de referncias femininas e masculinas, de suas relaes de afeto e proximidade.
Relacionando-se com outras pessoas, especialmente com os adultos, a criana aprende
diferentes papis sociais e de gnero. E, assim, vo construindo a sua identidade, com
base em modelos existentes. Seu mundo consiste em seus familiares mais prximos,
estando os pais em uma posio de destaque nas relaes. Elas percebem, admiram e
gostariam de ter as caractersticas de seus pais, sendo esses os modelos para sua formao e percepo de seu papel na famlia e no mundo.
Nessa fase, comum a criana apresentar cime do relacionamento entre os pais,
podendo se sentir excluda. At que compreenda os diferentes papis dos membros na
famlia, pode se sentir confusa com esse sentimento. Todo esse processo, mesmo que
envolva fantasias, tem efeito de realidade para a criana, sendo de extrema importncia.
As famlias devem estar atentas e cuidar para que os papis fiquem claros para a criana,
fortalecendo sua compreenso de que ela continuar sendo amada pelos pais ou pelas
pessoas que exercem essa funo.
As crianas, nessa fase, comeam a libertar-se de uma completa dependncia de
seus pais ou cuidadores e passam a apresentar maior segurana ao andar, correr, falar,
comunicar-se e expressar o que desejam. Nesse processo de separao dos pais e de
experimentao de um desejo prprio, muitas crianas recorrem a objetos que auxiliam
e acalentam nessa transio, denominados por Winnicott (1971) de objetos transicionais.
Conforme Silva (2007):
A maior parte das crianas de trs anos chupa um dedo, um lenol
ou um cobertor de ninar quando vai dormir, e algumas crianas
tambm de dia. Podem recorrer a isso como apoio, quando se
sentem cansadas ou tristes. Podem querer estar dizendo que tm
necessidades de beb. O uso de objetos que vm desde beb
tem muitas ligaes com as fantasias da criana... medida que
passa o tempo, o brinquedo, o cobertor ou pea de roupa favorita
assumir diversos significados: s vezes, representar uma parte
da criana, ou do beb, me ou pai, irmo ou irm, e ajudar a
criana em ocasies de solido, raiva e frustrao.
A curiosidade das crianas em torno de assuntos como a concepo, o nascimento, o relacionamento sexual dos pais e tambm sobre a morte esto presentes nessa
idade e constituem-se caractersticas de um desenvolvimento saudvel.
Quando a criana questiona qual sua origem e de onde vm os bebs, percebese que busca respostas alm das informaes objetivas, procurando pelo conhecimento
da prpria histria de vida.
No geral, por volta dos cinco anos de idade, as crianas se relacionam bem umas
com as outras. Podem verbalizar que tm namorado ou namorada, compreendem
melhor como a realidade, lembram de pessoas e lugares, tm maior autocontrole e
maior capacidade de tolerar frustraes. Os pais continuam a ser a coisa mais importante do mundo.
Nessa idade, natural as crianas brincarem ou fantasiarem, podendo expressar
ser de outro sexo. Ao brincar, a criana demonstra sua compreenso sobre os papis das
pessoas a sua volta e, embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de
seus rgos sexuais, pode vir a experimentar diferentes papis, por meio da dramatizao.
As expectativas e atitudes dos pais, nem sempre conscientes, em relao
sexualidade de seus filhos, influenciam na construo da identidade sexual. Em suas
atitudes, os pais, muitas vezes, demonstram desejos, reservas e inquietaes em relao aos sexos masculino e feminino. A escolha ou no de determinados brinquedos e
vesturio carregam as ideias que os pais tm sobre o que pode ser conveniente para
meninos ou meninas.
Nesse perodo do desenvolvimento da criana, tambm surgem questionamentos referentes s diferenas entre os sexos, como: Por que s os meninos tm pintinho
e somente as mulheres tm nenm?. Essas perguntas devem ser respondidas de forma
simples, clara, evitando fugir do assunto, visando sempre compreenso da criana e
construo de uma relao de respeito e confiana.
Os pais, familiares ou pessoas que cuidam da criana no necessariamente precisam responder a essas perguntas imediatamente, porm devem trat-las com ateno
e sempre respond-las. Caso o momento no seja oportuno ou no saibam de que
forma responder, podem combinar outra ocasio para dialogar e esclarecer a dvida.
Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s questes sobre sexo.
Com isso, podem negligenciar ou fugir das perguntas, dar respostas evasivas ou mesmo
antecipar informaes que ainda no fazem parte da curiosidade da criana. Pode haver
ATENO BSICA
Em torno dos quatro anos, a criana costuma falar sozinha, dando forma a sua
imaginao, sendo comum sentir medos e se apegar a heris para proteg-la. J estabelece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreenso sobre as diferenas
entre os papis masculino e feminino. Esse o perodo de maior desenvolvimento da
linguagem, ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente. A criana geralmente coopera com os pais e espera a aprovao deles.
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CADERNOS DE
Nessa idade, alguns medos podem surgir, como de perder os pais ou ser abandonada. Existe tambm uma incapacidade em separar o imaginrio do real. A criana utiliza
a imaginao para explicar aquilo que no compreende, sendo comum identificar-se
com as histrias infantis que tm finais felizes. Isso ameniza os medos, tranquiliza e afasta
sensaes ocasionadas pelos pensamentos assustadores (SILVA, 2007).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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dvidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crianas sobre sexo.
O que deve ficar claro que, independentemente da idade, a criana, a partir de suas
vivncias, demonstrar curiosidades e esses momentos so as melhores ocasies para
conversar sobre o assunto.
Responder de maneira coerente, no momento em que essas perguntas so elaboradas, passa para a criana um sinal de confiana e de que existe um canal aberto de
comunicao entre ela e os adultos. Essa postura dos adultos, alm de tica, pode estimular a criana a continuar suas investigaes, a desenvolver sua capacidade de pensar
de forma independente.
A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfiana por parte da criana, que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses,
evitando fazer novos questionamentos. importante ressaltar tambm que diferentes
cuidadores, com diferentes respostas, podem confundir as crianas.
Conseguir ou no abordar o tema com as crianas pode refletir a forma como
essas questes foram ou so tratadas pelas famlias e pela comunidade. Frequentemente, existem mitos e tabus que dificultam o dilogo sobre o assunto. Pode ser necessrio
que as pessoas que cuidam das crianas faam reflexes e transformaes em si prprias
para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o desenvolvimento das crianas de forma mais segura, evitando o aprendizado de conceitos
distorcidos e confuses sobre o assunto.
Geralmente ao final dessa fase, observa-se que ocorreram vrias conquistas na
vida da criana, como a aquisio de uma identidade sexual a ser afirmada ou consolidada em perodos futuros e a aquisio da capacidade de desejar, de forma separada
dos pais.
O perodo de latncia ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud,
esse o perodo em que as energias das crianas esto mais voltadas ao aprendizado
e aquisio de habilidades, como o domnio da leitura e da escrita, alm de valores
e papis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais
independentes.
No entanto, manifestaes da sexualidade permanecem em suas brincadeiras,
alm de curiosidade sobre o tema, como a explorao do prprio corpo e do sexo
oposto. Por volta dos sete anos, comum as crianas formarem grupos do mesmo
sexo, a partir de interesses comuns.
Silva (2007) pontua que a criana expressa, nesse perodo, o seu envolvimento
com a vida por meio de perguntas, exploraes, descobertas e busca de explicaes
pelos sentidos das coisas. Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida
antes de seu nascimento, o envelhecimento e a morte.
Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianas, jovens, adolescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da rea da sade deve
estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenas.
MASTURBAO
Vrios questionamentos podem emergir no dilogo entre profissionais da sade e
famlias. importante no perder a oportunidade de abord-los sempre que surgirem,
seja nas consultas e atendimentos individuais, nos grupos, nas visitas domiciliares, na sala
de espera, seja em outras atividades desenvolvidas pelas equipes de sade. Entre as
dvidas mais frequentes quanto sexualidade est a forma como os adultos devem lidar
com as crianas quando elas se masturbam.
A masturbao uma atividade associada ao prazer e explorao do corpo. um
componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
As crianas podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo, a partir da
descoberta de sensaes agradveis, conforto e prazer que esses toques podem proporcionar. possvel observar esse comportamento em toda a infncia, inclusive em bebs.
Orientar os pais no sentido de que a masturbao uma atividade saudvel,
que no algo grave e que no tem consequncias danosas pode ser uma forma
de mant-los calmos, sem se angustiarem e sem proibirem ou castigarem seus filhos por isso. Para lidar com essas situaes, uma recomendao dialogar com a
criana, mostrando a compreenso de que se trata de uma atividade prazerosa, mas
que alguns limites devem ser respeitados, como no se tocar em locais pblicos
(BANZATO, 1999).
ATENO BSICA
Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito depender da combinao dos elementos: biolgico, psicolgico, socioambiental e meio cultural. A partir
da interao desses vrios elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento,
que a identidade sexual e de gnero, feminina ou masculina, ir se consolidar.
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CADERNOS DE
Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente,
a adolescncia, a criana sai do perodo de latncia e entra na fase descrita por Freud
como genital. Ocorrem mudanas hormonais, emocionais e sociais e a energia que
estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a redescoberta do prprio corpo como fonte de prazer e tambm para as manifestaes de
interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que
simbolizaro objetos de desejo. Esse um perodo de mudanas no qual o adolescente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infncia,
dando continuidade constituio de sua identidade.
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Captulo 6
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ATENO BSICA
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade sexual como um estado fsico, emocional, mental e social de bem-estar em relao sexualidade; no
meramente ausncia de doenas, disfunes ou debilidades. A sade sexual requer
abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relaes sexuais, tanto quanto a
possibilidade de ter experincias prazerosas e sexo seguro, livre de coero, discriminao e violncia. Para se alcanar e manter a sade sexual, os direitos sexuais de todas as
pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos.
CADERNOS DE
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Na dcada de 1970, Helen Kaplan, psicanalista americana, props nova concepo da resposta sexual em trs fases: desejo, excitao e orgasmo. Para a autora, antes
da fase de excitao, h o desejo e no se justifica o plat, em vista de ser a excitao
crescente, o que conduz ao orgasmo (KAPLAN, 1977).
A partir da associao dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Kaplan, a Associao Psiquitrica Americana (2002) estabeleceu novo modelo para o ciclo
das respostas aos estmulos sexuais, definindo a resposta sexual saudvel como um
conjunto de quatro etapas sucessivas:
Fase de desejo sexual: o desejo sexual vivido pela pessoa como sensaes especficas que a fazem procurar ou ser receptiva experincia sexual. As fontes que
estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam
negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar
que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de alguma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros.
Fase de excitao: fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo desejo.
Estmulos psicolgicos (pensamentos e fantasias) e/ou fsicos (tato, olfato, gustao,
audio e viso) podem levar excitao. Junto com sensaes de prazer, surgem
alteraes corporais que so representadas basicamente, no homem, pela ereo, e
na mulher, pela vasocongesto da vagina e da vulva e pela lubrificao vaginal.
Fase de orgasmo: o clmax de prazer sexual, que ocorre aps uma fase de crescente excitao. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no conseguir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contraes
musculares rtmicas em volta da entrada da vagina.
Fase de resoluo: um perodo em que o organismo retorna s condies fsicas
e emocionais usuais, considerando que, nas fases anteriores, a respirao, a circulao perifrica, os batimentos cardacos, a presso arterial, a sudorese, entre outras
manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar.
Todas essas fases tambm podem ser vivenciadas na masturbao, que um
componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
Deixar de vivenciar alguma dessas fases, numa atividade sexual, no necessariamente significa que a pessoa est com algum problema. No experimentar alguma
das fases descritas pode ser uma situao transitria, dependendo de diversos fatores
circunstanciais de ordem biolgica, psicolgica ou sociocultural.
Podem ocorrer queixas de dificuldades nas relaes sexuais. Essas dificuldades podem gerar insatisfao sexual, no necessariamente implicando falha de desempenho,
DISFUNES SEXUAIS
As disfunes sexuais so problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do
ciclo de resposta sexual, por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no desenvolvimento dessas fases, manifestando-se de forma persistente ou recorrente. Por
exemplo, homens que no tenham ereo ou tenham ejaculao precoce, mulheres
que nunca tiveram ou frequentemente no tenham orgasmo.
As disfunes sexuais muitas vezes deixam de ser diagnosticadas porque a pessoa
no apresenta a queixa ou porque o profissional de sade no aborda a questo, seja
por sentir dificuldade em realizar essa abordagem, seja por no se sentir suficientemente preparado.
O diagnstico das disfunes sexuais to importante quanto a identificao de
qualquer outro agravo sade e de suma relevncia, uma vez que interferem na qualidade de vida das pessoas.
Os dados da anamnese so fundamentais. Alm disso, as condies do(a)
parceiro(a) e o contexto da relao devem ser investigadas. Assim, um homem com
ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando,
de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito
(ABDO; FLEURY, 2006).
Abdo e Fleury (2006) ressaltam que importante fazer distino entre disfuno
primria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno generalizada, presente com qualquer parceria, e situacional, presente em determinadas
circunstncias e/ou parcerias.
A maioria dos casos de disfuno sexual est relacionada a problemas psicolgicos
ou problemas no relacionamento. Mas podem tambm ser resultado de problemas
orgnicos ou uso de certas substncias, como drogas, remdios ou exposio a toxinas.
H de se considerar, ainda, as situaes apresentadas por pessoas com deficincia, a
serem analisadas caso a caso, por envolverem mltiplas facetas. A seguir, alguns fatores
que podem estar relacionados s disfunes sexuais:
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro, envolvendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual.
Falha na fase de excitao sexual ou falha de resposta genital: ocorre quando
h incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta
de excitao sexual, com lubrificao-turgescncia vaginal ou dificuldade de ter ou
manter uma ereo adequada (conhecida como disfuno ertil) at a concluso
da atividade sexual.
Ejaculao precoce: ocorrncia de orgasmo e ejaculao, com estimulao mnima antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo a deseje. A
ejaculao pode ocorrer logo que o homem tem pensamentos erticos e ereo,
sem nem ocorrer a penetrao ou, ainda, logo aps haver a penetrao, o que
leva a uma reduo na sensao de prazer. Questes psicolgicas como ansiedade,
primeiras experincias sexuais tensas, novos parceiros ou ainda dificuldades no relacionamento, geralmente, esto entre as principais causas de ejaculao precoce. Mas
as causas tambm podem ser orgnicas.
Anorgasmia ou disfuno orgsmica: grande retardo ou ausncia do orgasmo
quando ocorre de maneira persistente ou recorrente, aps uma fase normal de excitao sexual. A mulher ou o homem com anorgasmia pode aproveitar plenamente
das outras fases do ato sexual, isto , tem desejo, aproveita as carcias e se excita,
porm algo bloqueia o orgasmo; no homem h ausncia ou retardo da ejaculao.
importante buscar saber se a pessoa nunca teve orgasmo na vida ou se tinha orgasmos e passou a no t-los mais. A anorgasmia pode ser classificada em absoluta
quando ocorre sempre, e situacional quando ocorre s em certas situaes, por
exemplo, em locais onde a pessoa no se sente confortvel ou em virtude de algum
tipo de conflito.
Vaginismo: uma contrao involuntria, no desejada, da musculatura da vagina
que ocorre quando a penetrao tentada ou quando a mulher imagina que possa
vir a ter um ato sexual com penetrao. A penetrao pode tornar-se impossvel ou
extremamente dolorosa.
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Dispareunia: a dor genital que ocorre durante a relao sexual. Pode ocorrer em
homens, mas mais comum em mulheres. Embora a dor seja mais frequente durante o ato sexual, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso da relao sexual.
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CADERNOS DE
Alm das disfunes sexuais descritas, podem ser identificados comportamentos sexuais incomuns ou bizarros que podem ter efeitos lesivos pessoa ou a terceiros, as parafilias.
PARAFILIAS
As parafilias so caracterizadas por impulsos, fantasias ou prticas sexuais incomuns ou particulares, frequentemente compulsivas e em certas condies muito
lesivas prpria pessoa ou a outrem. A pessoa incapaz de controlar o impulso,
apresentando comportamento desviante que pode ser aumentado com situaes
que geram ansiedade, estresse ou depresso. Podem envolver apenas a fantasia, a
atividade sexual solitria ou com outra pessoa (KAPLAN e SADOCK, 1998; DALGALARRONDO, 2008).
A seguir, descreve-se o conceito de algumas parafilias, de acordo com Kaplan e
Sadock (1998):
Exibicionismo: exposio dos genitais em pblico, com intuito de impressionar ou
chocar as pessoas.
Fetichismo: excitao sexual com objetos inanimados, como sapatos, cabelo, roupas ntimas, entre outros.
Pedofilia: atividade sexual com crianas.
Masoquismo: prazer ou excitao sexual derivada do fato de sofrer abuso/agresso
fsica ou psicolgica ou de ser humilhado (masoquismo moral).
Sadismo: excitao sexual derivada do fato de causar sofrimento fsico ou psicolgico
a outra pessoa.
Zoofilia: sexo com animais.
Frotteurismo: friccionar genitais em outras pessoas (fora do contexto de uma atividade sexual com um parceiro) para adquirir excitao.
Voyerismo: excitao sexual pela observao de atos sexuais ou pessoas nuas.
Nem sempre fcil discriminar as fronteiras que diferenciam o que normal e o
que patolgico em algumas parafilias, uma vez que fantasiar e/ou colocar em prtica
certos atos sexuais pode se dar de diferentes formas que ultrapassem ou no os limites
entre o eu e o outro, podendo ou no ter efeitos lesivos.
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Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influncias religiosas, culturais, educao sexual, qualidade da relao e da comunicao com o(a) parceiro(a), uso de lcool e outras drogas, desejo ou no desejo
em relao a ter filhos, entre outras questes que possam ser relacionadas
sade sexual.
Prestar suporte emocional e psicolgico (acolhimento, escuta qualificada).
Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do
prazer sexual.
Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realizao de
mudanas graduais, no sentido de buscar maior satisfao, por exemplo (SPENCER,
1991 apud KNAPP, 2004):
o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertrio sexual (local,
posies etc.).
o Incentivar a comunicao entre os parceiros, o que resultar maior confiana
e segurana para solicitar um ao outro o que desejam.
o Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortvel, para
sentir e dar prazer.
o Buscar despertar na pessoa a conscincia de que ela tambm tem responsabilidade pelo seu prprio prazer.
o Incentivar o autoconhecimento.
o Incentivar a troca de carinhos e carcias que no estejam restritas aos genitais.
Instituir cuidados gerais da sade e promover o autocuidado, que podem contribuir
para uma melhor sade sexual.
Identificar e substituir, quando possvel, medicamentos que possam interferir na sade sexual e na sade reprodutiva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Primeiramente OUVIR...
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Captulo 7
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Nesse mesmo documento, o conceito sobre sade reprodutiva avanou em relao s concepes anteriores, por incorporar de forma explcita os homens nas questes relativas sade reprodutiva e tambm por atribuir devida importncia sade
sexual no contexto da ateno sade reprodutiva.
O Ministrio da Sade define Ateno Bsica como um conjunto de aes, no
mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populaes
de territrios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitria
(BRASIL, 2007d).
A ateno em sade reprodutiva uma ao bsica de sade.
No Brasil, as polticas pblicas tm como um dos primeiros marcos nessa rea a
elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984,
que incluiu o planejamento familiar no elenco mnimo de aes voltadas para a ateno
integral sade da mulher. At ento, no havia, no Brasil, poltica instituda no campo
do planejamento familiar.
O planejamento familiar definido no art. 2 da Lei n 9.263, de 12 de janeiro
de 1996, da seguinte forma:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos
iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher,
pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se
refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico.
(BRASIL, 1996).
Constitui-se, portanto, em um direito sexual e reprodutivo e, dessa forma, a
ateno em planejamento familiar deve levar em considerao o contexto de vida de
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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cada pessoa e o direito de todos poderem tomar decises sobre a reproduo sem
discriminao, coero ou violncia.
Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mulher, isoladamente, mesmo quando estes no querem instituir uma famlia, vem sendo
amplamente discutida a utilizao do termo planejamento reprodutivo em substituio
a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepo mais
abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher,
independentemente de ter ou no uma unio estvel ou de constituir uma famlia, pode
fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou no ter
filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo
planejamento reprodutivo.
As pessoas tm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades.
O planejamento reprodutivo um importante recurso para a sade de homens, mulheres e crianas. Contribui para uma prtica sexual mais saudvel, possibilita o espaamento dos nascimentos e a recuperao do organismo da mulher aps o parto, melhorando as condies que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades.
LEMBRE-SE
Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e
no deve ser usado como sinnimo de controle de natalidade.
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO VERSUS CONTROLE DE NATALIDADE
frequente a utilizao do termo controle de natalidade como sinnimo de
planejamento reprodutivo, todavia se tratam de conceitos diferentes. O controle de
natalidade implica imposies do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos
direitos reprodutivos.
Existem teorias que correlacionam pobreza e nmero de filhos. Entretanto, sobre
a questo de uma possvel exploso demogrfica, no Brasil, os dados demonstram o
contrrio. O que de fato vem ocorrendo no Pas, ao longo das ltimas dcadas, um
acentuado e sistemtico declnio da Taxa de Fecundidade Total (TFT), que desacelerou
o crescimento anual da populao.
A Taxa de Fecundidade Total estimada pela Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade da Criana, realizada em 2006 PNDS/2006, atingiu o valor de 1,8 filho por
mulher, em contraste com os 2,5 filhos por mulher registrados pela PNDS realizada em
1996. Manteve-se a tendncia de queda, tendo ocorrido grande reduo em relao
ao patamar de 6,2 filhos por mulher, observado at meados dos anos 60. A maior redu-
o ocorreu nas reas rurais, de 3,4 para 2,0, e na Regio Norte, de 3,7 para 2,3 filhos
por mulher (BRASIL, 2008a).
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O processo de declnio da fecundidade, sobretudo a partir dos anos 80, generalizou-se por todas as regies e estratos sociais, de modo que, mesmo as regies que
antes tinham fecundidade elevada, experimentaram notvel declnio de seu valor.
na Regio Nordeste que se observam os nveis mais elevados de pobreza absoluta no Pas e onde a distribuio de renda mais concentrada. Os indicadores tambm apontam que essa situao pior entre as mulheres, de um modo geral, e entre
homens e mulheres da populao afrodescendente (BRASIL, 2005d).
O governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos
direitos reprodutivos e, nesse sentido, coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique imposies do governo
sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza
existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam o desenvolvimento sustentvel e a distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as
enormes desigualdades existentes (BRASIL, 2005d).
O PAPEL DA ATENO BSICA
No que se refere ao planejamento reprodutivo, a atuao dos profissionais de
sade deve estar pautada na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta
o 7 do art. 226 da Constituio Federal. Nesse sentido, o planejamento reprodutivo
deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
Os profissionais de sade da Ateno Bsica devem procurar compreender as
expectativas das pessoas no que diz respeito reproduo e ajud-las a concretizarem
essas expectativas, respeitando suas escolhas.
LEMBRE-SE
A principal ferramenta do profissional de sade a escuta. A capacidade de silenciar
e ouvir o outro melhora a compreenso das suas necessidades e torna a abordagem
mais resolutiva.
ATENO BSICA
Segundo relatrios do Banco Mundial, durante as ltimas duas dcadas, o processo de concentrao de renda se acentuou. De acordo com esses relatrios, a sociedade
brasileira tem se caracterizado como uma das mais desiguais, em comparao com
outras naes (BRASIL, 2005d).
CADERNOS DE
Essa acentuada queda da fecundidade no se fez acompanhar de alteraes significativas na situao de pobreza e desigualdades sociais existentes.
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CADERNOS DE
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61
Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, curiosidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias, relacionadas s questes de sexualidade, planejamento reprodutivo e preveno
das DST/HIV/Aids.
Identificao do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou no desejos em relao a ter ou no ter filhos.
Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual.
Avaliao de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infeco pelo
HIV e outras DST.
Compreenso de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta
e solidria dos profissionais de sade com a pessoa ou o casal.
As atividades educativas so fundamentais para a qualidade da ateno prestada. Tm como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necessrios para a
escolha livre e informada. Propicia a reflexo sobre os temas relacionados sexualidade e reproduo.
As atividades clnicas, voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, devem
ser realizadas visando a promoo, a proteo e a recuperao da sade. importante
salientar que elas devem se inserir na perspectiva da ateno integral sade, evitandose a fragmentao das aes.
As atividades clnicas devem incluir:
Anamnese.
Exame fsico.
Identificao das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando
a livre expresso dos sentimentos e dvidas quanto sexualidade e
sade reprodutiva.
Identificao de dificuldades quanto s relaes sexuais ou de disfuno sexual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Aes de preveno do cncer de prstata. Em homens com idade superior a 50 anos, recomenda-se a avaliao anual e realizao de exames
(Antgeno Prosttico Especfico PSA e toque retal) para deteco precoce
do cncer de prstata.
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CADERNOS DE
Orientaes para a preveno do cncer de pnis, incluindo recomendaes para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de
50 anos.
Aes de preveno do cncer de colo de tero e de mama, com especial
ateno para a orientao do autoexame das mamas e para a realizao do
exame preventivo do cncer de colo de tero.
Identificao da data da ltima coleta do exame preventivo do cncer de
colo de tero e avaliao da necessidade de realizao de nova coleta, de
acordo com o protocolo vigente.
Ateno pr-natal e puerperal.
Ateno sade da mulher no climatrio/menopausa.
Orientao para preveno de DST/HIV/Aids, com incentivo dupla proteo.
Orientao para a escolha dos recursos concepo ou anticoncepo,
incentivando a participao ativa na deciso individual ou do casal.
Prescrio e oferta do mtodo escolhido.
Acompanhamento da pessoa ou do casal.
Captulo 8
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial, que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, que acontece ao mesmo tempo em que
esto ocorrendo profundas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais. O acelerado crescimento fsico dessa fase acompanhado pela maturao sexual. A capacidade
de abstrao e o pensamento crtico se desenvolvem, juntamente com um maior senso
de independncia emocional e de autoconhecimento. Formula-se, gradualmente, o
cdigo pessoal de valores ticos e morais.
Por isso, importante para os adolescentes e jovens e tambm para todas as
pessoas buscarem conhecer o funcionamento do seu corpo e compreender os seus
sentimentos, para que possam fazer escolhas para as suas vidas que melhor favoream
a expresso da sua sexualidade.
Segundo Amparo Caridade (1999), o adolescente algum que experimenta a
sua sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A prtica do ficar parece expressiva desse comportamento. Na tica adolescente, ficar significa no ficar, no ter
compromisso com amanh, no criar vnculos definitivos. , pois, no ficando quando
ficam que eles ensaiam, descobrem, experimentam, conhecem sensaes, sem os
pudores de outras geraes.
Por outro lado, a sexualidade vivida pelo adolescente ganha a feio do contexto
cultural em que ela se insere. A sexualidade plasmada pela linguagem e pelos valores
vigentes nessa poca. No h determinao biolgica que mantenha um definitivo acerca do sexual. Nada est definitivamente estabelecido (CARIDADE, 1999).
no contexto da Cultura do Narcisismo, fragmentada em mnimos eus, terra
do salve-se quem puder, que o adolescente desenvolve sua sexualidade. A sexualidade que vem sendo estimulada na sociedade moderna baseia-se: no exibicionismo de corpos, no voyeurismo de contempl-los e no fetichismo de consumi-los.
Uma sexualidade vivida no corpo, no na pessoa. Mais desempenho e sensao
que sentimento. Mais uso do outro do que partilha. Mais quantidade que qualidade
(CARIDADE, 1999).
Para superao desses modelos sociais e sexuais, faz-se necessrio incorporao
de valores ticos. Em termos sexuais, tico seria aquilo que bom e vivido em mo
dupla, que atende ao interesse de ambos, que no violenta ningum. A atitude tica
implica aprender a respeitar o outro, tolerar as diferenas, valorizar a vida e as pessoas,
viver com dignidade (CARIDADE, 1999).
Adolescentes e jovens so pessoas livres e autnomas, que tm direito a receber
educao sexual e reprodutiva e a ter acesso s aes e servios de sade que os auxiliem a lidar com a sexualidade de forma positiva e responsvel e os incentive a adotar
comportamentos de preveno e de cuidado pessoal.
Com relao atividade sexual e anticoncepo, a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), realizada em 2006, constatou que as
mulheres esto comeando sua vida sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo
com a prtica contraceptiva. At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres j haviam
tido relaes sexuais, valor que representa o triplo do ocorrido na PNDS/1996. Por sua
vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado algum mtodo
anticoncepcional, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os injetveis (5%)
foram os mais utilizados (BRASIL, 2008a).
Por sua vez, a epidemia de Aids tem crescido entre adolescentes e jovens. Verifica-se que no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) foram notificados, no perodo de 2000 a 2006, 19.793 casos de Aids, em jovens de 13 a 24 anos,
o que representa 80% dos casos identificados nesse perodo, que foi de 24.603 casos.
Entre os jovens de 13 e 19 anos, considerando-se o perodo de 1982 a 2006, o nmero de caso vem crescendo desde o incio da epidemia (BRASIL, 2007e).
A partir de 1998, houve inverso da razo de sexo dos casos de Aids em jovens
de 13 a 19 anos. Em 2005, esse indicador atingiu o valor de 0,6:1 (H:M), ou seja, 6
homens para cada 10 mulheres. Em jovens de 20 a 24 anos a inverso da razo de sexo
no foi observada (BRASIL, 2007e).
So insuficientes os dados sobre prevalncia de DST entre a populao adolescente e jovem. Todavia, pode-se presumir que o incio da vida sexual mais cedo e os
dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes
e jovens a essas infeces, destacando-se o herpes genital e o HPV 17% e 25%
dos casos registrados na faixa dos 10 aos 24 anos, respectivamente (BRASIL, 2007a).
Segundo o Estudo de Prevalncia das DST, realizado no perodo de 2003 a 2006, a
clamdia, infeco silenciosa, tem prevalncia de 9% entre mulheres gestantes jovens.
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CADERNOS DE
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A taxa de fecundidade um aspecto importante a ser considerado nesse panorama. Se entre as mulheres adultas se assistiu, nas quatro ltimas dcadas, a um decrscimo na taxa de fecundidade, entre as adolescentes, no perodo de 1990 a 2000, houve
aumento na taxa de fecundidade de 26%. Todavia, a partir de 2000, observa-se queda
no nmero de nascidos vivos nas faixas etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir
de 2001, observa-se, tambm, o decrscimo desses valores na faixa etria de 10 a 14
anos (BRASIL, 2007a).
O nmero de internaes no SUS para atendimento obsttrico, na faixa etria de
10 a 19 anos, no ano de 2007, correspondeu a aproximadamente 25% do total desse
atendimento (Fonte: DATASUS/MS).
Em 2005, 1.615 bitos de mulheres foram registrados por causas relacionadas
gravidez, ao parto e ao puerprio. Destas mulheres, 254 (16%) tinham entre 10 e 19
anos e 350 (22%) entre 20 e 24 anos. Portanto, 38% dos bitos maternos registrados
naquele ano atingiram a populao mais jovem (Fonte: DATASUS/MS).
Esse dado pode estar relacionado, como demonstram vrios estudos sobre mortalidade materna, precariedade na assistncia pr-natal e ao parto e, no caso desse
segmento populacional, ausncia de ateno especfica s adolescentes e jovens gestantes. Vale ressaltar que o aborto inseguro uma causa importante de morte materna
entre adolescentes e jovens, sobretudo entre aquelas em situao de pobreza.
GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
A gravidez na adolescncia, assim como a anticoncepo na adolescncia, so
temas polmicos e controversos nos debates sobre sade sexual e sade reprodutiva
desse segmento.
Em geral, a gravidez na adolescncia tem sido considerada situao de risco e elemento desestruturador da vida de adolescentes, assim como elemento determinante na
reproduo do ciclo de pobreza das populaes, ao colocar impedimentos na continuidade dos estudos e no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes.
A gravidez na adolescncia um acontecimento que est associado a diversos
fatores sociais, como tambm pessoais e familiares. Por sua vez, preciso considerar
que h relevantes distines entre a gravidez ocorrida no incio da adolescncia, na faixa
etria de 10 a 14 anos, e aquela que ocorre na faixa etria de 15 a 19 anos.
Em muitos casos, a gravidez na adolescncia est relacionada com a situao de
vulnerabilidade social, bem como com a falta de informaes e acesso aos servios de
sade, e ao baixo status de adolescentes mulheres nas relaes sociais vigentes, sobretudo das pobres e negras. Alguns estudos tm explorado a relao entre gravidez na
faixa etria de 10 a 14 anos e a ocorrncia de violncia sexual, hiptese que no tem
sido contestada (CAVASIN, 2004).
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Nesse contexto, garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, homens e mulheres, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por
uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e meios para a regulao da
fecundidade, assim como tambm a assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, devem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada,
planejada e vivenciada de modo saudvel.
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CADERNOS DE
Por outro lado, no se pode deixar de considerar, na anlise dessa questo, que a
gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar includa em
seus projetos de vida. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como
elemento reorganizador da vida, e no somente desestruturador.
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Os preconceitos acerca da sexualidade da pessoa idosa atingem tambm os profissionais de sade, que tendem a no valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse
assunto por no saberem lidar ele. A crena de que o avanar da idade e o declinar
da atividade sexual esto inexoravelmente ligados tambm tem sido responsvel pela
pouca ateno dada a essa questo nessa etapa da vida, aumentando a vulnerabilidade
do idoso, inclusive, para as DST/HIV/Aids.
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CADERNOS DE
sexual na terceira idade seja visto como inadequado, imoral ou anormal, por vezes at
pelos prprios idosos, que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergonha. Ao contrrio, a incapacidade de ter uma vida sexual satisfatria (o que inclui, mas
no se restringe capacidade de ter relaes sexuais), que deve ser considerada anormal e para a qual deve ser oferecido tratamento, em qualquer idade que se manifeste.
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Dosagem
Vardenafila
25, 50 ou 100
mg
5, 10 ou 20 mg
Tadalafila
20 mg
Sildenafila
Durao da ao
Frequncia mxima
de uso
2-4 horas
1 vez ao dia
4-6 horas
1 vez ao dia
at 36 horas
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CADERNOS DE
O tabagismo tambm pode causar disfuno ertil, tanto por contribuir com o
processo de aterosclerose, quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina.
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As contraindicaes ao seu uso so: uso concomitante de vasodilatadores potentes (especialmente os alfabloqueadores) e medicaes que estimulem a formao de
xido ntrico (especialmente os nitratos), pacientes cardiopatas e coronarianos graves,
alm de hipertensos de difcil controle, em uso de mltiplos medicamentos.
H ainda outras interaes medicamentosas com inibidores da protease, cetoconazol, itraconazol, eritromicina e rifampicina, pois, assim como os inibidores da
fosfodiesterase, esses medicamentos tambm so metabolizados pelo fgado. As interaes com os anticidos tambm devem ser consideradas, pois interferem na absoro desses frmacos.
O vardenafila ainda acarreta aumento do intervalo QT no eletrocardiograma,
podendo levar a arritmias graves quando associado a outros medicamentos que tenham
efeito similar. Especialmente em idosos, qualquer um dos frmacos desse grupo deve
ser usado na menor dose possvel.
A deciso sobre o encaminhamento a servio de referncia, em especial para
avaliao urolgica, cardiolgica ou psiquitrica, deve ser feita sempre que houver
dvida com relao ao diagnstico ou tratamento ou, ainda, quando este no for efetivo e se considerar alternativas teraputicas, como a colocao de prtese peniana,
por exemplo.
DISPAREUNIA
H duas alteraes principais na fisiologia da mulher a partir da meia-idade que
podem levar a disfunes sexuais: reduo na taxa de produo e volume do lquido
lubrificador da vagina, e alguma perda na elasticidade da vagina.
Dispareunia significa dor durante a relao sexual. Nessa fase da vida, pode ser
decorrente de atrofia vaginal, de doenas ginecolgicas, como infeces e distopias ou
de transtornos afetivos. Tambm no incomum a mulher apresentar sintomas de irritao uretral decorrentes desse mesmo processo.
A dispareunia associada atrofia urogenital da ps-menopausa inclui sensao
de secura, estreitamento, irritao e queimao vaginal durante o coito, e pequenos
sangramentos e dolorimento aps as relaes sexuais. Pode ser tratada com hormnio tpico e lubrificantes base de gua. Nota-se menos atrofia vaginal em mulheres
sexualmente ativas; presumivelmente, a atividade sexual mantm a vascularizao e a
circulao vaginais (SPEROFF; GLASS; KASE, 1995).
DST, HIV E AIDS EM PESSOAS IDOSAS
A Aids est longe de atingir apenas os jovens. A epidemia de HIV e Aids em
pessoas idosas no Brasil tem emergido como problema de sade pblica, nos ltimos
anos, devido a dois aspectos principais: incremento da notificao de transmisso
73
A incidncia de Aids entre pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao
sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. H crescente evidncia de que esse
grupo est se infectando tambm por outras DST, como sfilis e gonorria.
No a atividade sexual que torna as pessoas vulnerveis s DST e ao HIV/Aids,
mas as relaes sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pressuposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional
de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. responsabilidade dos servios de sade colocar disposio das pessoas idosas os insumos
necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino
e feminino e gel lubrificante.
A POLTICA NACIONAL DE SADE DA PESSOA IDOSA
Essa poltica foi publicada em 19 de outubro de 2006 (Portaria GM/MS 2.528/2006)
e tem a finalidade primordial de estabelecer diretrizes para que os servios de ateno
sade possam agir no sentido de recuperar, de manter e de promover a autonomia e
a independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de
sade para esse fim, em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS. alvo dessa
poltica toda pessoa com 60 anos ou mais de idade.
A promoo do envelhecimento ativo, isto , envelhecer mantendo a capacidade
funcional e a autonomia, reconhecidamente a meta de toda a ao de sade. Com
essa compreenso, ganha importncia para a autoestima e para o bem-estar da pessoa
idosa a promoo da sade sexual desse segmento populacional. Para isso, torna-se
fundamental a incorporao de aes especficas para as pessoas idosas. Uma das estratgias em curso a implantao, em todo o territrio nacional, da Caderneta de Sade
da Pessoa Idosa, que possibilita aos profissionais da Ateno Bsica identificar situaes
de risco que possam comprometer a autonomia e a independncia da pessoa idosa e,
a partir dessa identificao, assumir as medidas necessrias preveno de doena e
promoo da sade.
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CADERNOS DE
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POPULAO NEGRA
O censo demogrfico de 2000 demonstra que 54% dos brasileiros se autodeclaram como brancos, enquanto 45% como negros (pretos e pardos) e 0,4% como
indgenas e amarelos. Em 2003, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), a populao negra 3 representava 47,3% da populao brasileira, aproximadamente 73% da populao do Norte e 71% da do Nordeste. Na Regio Sul,
essa proporo no passava de 18% e atingia 37,2% no Sudeste, alcanando 56,3%
no Centro-Oeste (IBGE, 2004). Esses dados sugerem maior conscincia dos brasileiros
sobre o seu perfil tnico-racial.
Esse perfil tnico-racial se encontra inserido num contexto pouco homogneo,
levando-se em considerao os diversos setores que indicam o desenvolvimento humano da populao negra.
No que se refere pobreza, estudos revelam que os negros correspondem a
cerca de 65% da populao pobre e 70% da populao extremamente pobre. Os
brancos, por sua vez, so somente 35% dos pobres e 30% dos extremamente pobres
(HENRIQUES, 2003 apud OLIVEIRA; FIGUEIREDO, 2004).
No setor da educao, os nveis de escolaridade apresentam diferenas marcantes conforme o pertencimento a um determinado perfil. Em relao s taxas de analfabetismo e de analfabetismo funcional, verifica-se que continuam apresentando diferenas significativas entre os nveis apresentados pela populao branca e os da populao
preta e parda, persistentemente menos favorecida. Em termos relativos, em 2007, a
taxa de analfabetismo da populao branca de 6,1% para as pessoas de 15 anos ou
mais de idade, sendo que essas mesmas taxas para pretos e pardos superam 14%, ou
seja, mais que o dobro que a de brancos (IBGE, 2008).
No que diz respeito ao analfabetismo funcional, que engloba as pessoas de 15
anos ou mais de idade com menos de quatro anos completos de estudo, ou seja, que
no concluram a 4 srie do Ensino Fundamental, a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclio (PNAD) de 2007, continua mostrando uma taxa de analfabetismo funcional
para brancos (16,1%) mais de dez pontos percentuais abaixo da observada para pretos
e pardos (27,3%) (IBGE, 2008).
As consequncias destas desigualdades educacionais se refletem nas diferenas
dos rendimentos mdios recebidos por pretos e pardos em relao aos dos brancos,
se apresentando sempre menores (em torno de 50%) (IBGE, 2008).
____________________________
3
A denominao negra representa a juno da categoria raa/cor preta e parda. Nesta publicao so utilizados os termos brancos, pretos,
pardos e negros para representar as categorias da populao raa/cor branca e raa/cor preta, raa/cor parda e raa/cor negra, respectivamente.
ATENO BSICA
O racismo se reafirma no dia a dia pela linguagem comum, se mantm e se alimenta pela tradio e pela cultura, influencia a vida, o funcionamento das instituies e
tambm as relaes entre as pessoas; condio histrica e traz consigo o preconceito
e a discriminao, afetando a populao negra de todas as camadas sociais, residente
na rea urbana ou rural. Afeta duplamente as mulheres negras, tambm vitimadas pelo
machismo e pela desigualdade de gnero, o que agrava as vulnerabilidades a que est
exposto esse segmento (BRASIL, 2007c).
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do que o de uma criana branca. Tambm o risco de morte por desnutrio apresenta diferenas alarmantes, sendo 90% maior entre crianas pretas e pardas do que
entre brancas (BRASIL 2005h).
Um dos dados relevantes sobre a questo relacionada sade da mulher negra
que esta tem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, ateno ginecolgica e assistncia obsttrica, seja no pr-natal, parto, seja no puerprio. Alguns estudos
publicados indicam que a morte materna por toxemia gravdica (a primeira causa de
morte materna no Brasil) mais frequente entre as mulheres negras.
Em 2000, a taxa de mortalidade materna (por causas ligadas gravidez, ao aborto,
ao parto e ao puerprio) das mulheres negras foi 2,9 vezes maior que a apresentada pelas
mulheres brancas (PNUD, 2004). Os bitos de mulheres da populao parda apresentaram maior participao entre os bitos por causas maternas entre 2000 e 2003. Em
2003, o percentual de bitos maternos de mulheres da cor parda foi de 41,5%. Os bitos
maternos das mulheres da cor branca ficaram em segundo lugar (BRASIL, 2005h).
A hipertenso arterial mais frequente, inicia-se mais precocemente e apresenta
uma evoluo mais grave na populao negra. As doenas hipertensivas, por sua vez,
constituem-se a principal causa de morte materna. Alguns estudos indicam que a morte
materna por doenas hipertensivas mais frequente entre as mulheres negras. Esses
estudos revelam que a taxa de mortalidade dessas mulheres quase seis vezes maior
do que a de brancas (BRASIL, 2005 e).
No pr-natal, fundamental garantir que seja aferida a presso arterial de todas
as gestantes, inclusive dando ateno especial para qualquer alterao nos nveis pressricos das gestantes negras. Ao diagnosticar alterao dos nveis pressricos da gestante,
importante que essa seja referenciada para um servio de pr-natal de alto risco,
diminuindo-se o risco de complicaes para a me e o beb.
O Diabetes mellitus tipo 2 tambm prevalente na populao negra. Na populao diabtica, a hipertenso arterial duas vezes maior que na populao em geral.
Mulheres portadoras de diabetes, portanto, esto mais expostas gravidez de alto risco.
A hipertenso arterial e o Diabetes mellitus so doenas que tm impacto importante e diferenciado na sade sexual e reprodutiva da populao negra. Portanto, aes
educativas devem ser priorizadas pelos servios de sade de modo que os profissionais
da Ateno Bsica contribuam para que homens e mulheres negros possam identificar
sinais e sintomas de hipertenso arterial e Diabetes mellitus.
A doena falciforme, doena gentica mais comum no Brasil, caracteriza-se como
condio hereditria que apresenta maior prevalncia na populao negra. Mais uma
vez, mulheres portadoras de anemia falciforme apresentam maior risco de abortamento e complicaes durante a gestao e o parto, como natimorto, prematuridade, toxemia gravdica, placenta prvia e deslocamento prematuro de placenta, entre outras.
Nas mulheres negras, o risco de morte por homicdio vem aumentando, o que as
torna mais vulnerveis ainda. Em 2000, o risco de morte por homicdio era 20% maior nas
mulheres negras em relao s brancas. Em 2006, aumentou para 71% (Brasil, 2008e).
Os negros(as) so as principais vtimas em todos os tipos de violncia, principalmente nos casos de agresses (BRASIL, 2008e).
Deve-se destacar a importncia da atuao dos profissionais da Ateno Bsica
no acolhimento dos usurios vtimas de abusos, agresses e violncias, em especial as
negras e negros. A questo da preveno de violncias envolve aes intersetoriais,
o que permite que os profissionais das equipes de Sade da Famlia adotem aes de
promoo da sade envolvendo todos os atores da comunidade para a preveno das
violncias e promoo da cultura de paz. A violncia domstica que aflige principalmente as mulheres merece, nesse caso, tratamento prioritrio.
No que diz respeito s doenas infectocontagiosas, o risco de morte por tuberculose 1,9 vez maior entre as pessoas pardas e 2,5 vezes maior entre as pessoas pretas
quando comparado ao risco entre as pessoas brancas, tomando-se por base o risco de
morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano
de 2003 (BRASIL, 2005h).
Outra preocupao em relao sade da populao negra a Aids. Sabe-se
que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos
de Aids esto aumentando entre os mais pobres, onde a populao negra se encontra
em maior proporo. Em 2003, quase 62% dos casos notificados de Aids com declarao de cor 4 eram em pessoas brancas e 37,3% em pessoas da populao negra.
Da mesma forma, o risco de ter Aids, medido pela taxa de incidncia, apresenta-se
tambm maior entre os brancos (13,4 a cada 100.000 habitantes) quando compara
____________________________
4
O quesito raa/cor somente foi includo no SINAN (Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao), a partir de 2001. Em 2003,
aproximadamente 20% dos casos de Aids no tinham essa informao preenchida.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
A mortalidade tambm atinge mais a populao negra sob outros aspectos. Assim, as diversas formas de discriminao tornam a populao negra mais vulnervel ao
sofrimento por violncias. O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa
56% maior que o de uma pessoa branca. No geral, o risco de morte por homicdios
tem sido maior nas populaes preta e parda, independentemente do sexo (BRASIL,
2005h). Os negros so vtimas de homicdios quase duas vezes mais que os brancos.
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CADERNOS DE
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dos populao negra (8,5 a cada 100.000 habitantes). Por outro lado, separando-se
os pretos e os pardos, nota-se que o risco de ter a doena 74% maior entre os pretos do que entre os brancos, e chega a ser duas vezes maior quando se consideram
apenas as mulheres (BRASIL, 2006c).
Em sntese, existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das
doenas e dos agravos prevalentes na populao negra, com destaque para aqueles
que podem ser agrupados nas seguintes categorias: (a) geneticamente determinados,
tais como a doena falciforme e a deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase; (b) de
evoluo agravada ou tratamento dificultado, tais como a hipertenso arterial, a doena
hipertensiva especfica da gestao (eclmpsia e pr-eclmpsia), o Diabetes mellitus, coronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer, miomatoses; e (c) adquiridos em condies desfavorveis, tais como desnutrio, doenas relacionadas ao trabalho, DST/
HIV/Aids, mortes violentas, mortalidade infantil elevada, abortos spticos, sofrimento
psquico, tuberculose, transtornos mentais derivados do uso abusivo de lcool e outras
drogas, entre outros (BRASIL, 2007c).
A populao negra tambm se encontra em posio desfavorvel no que se refere ao acesso aos servios de sade, com dados indicando que atendimento mdico,
consultas, planos de sade e tratamento odontolgico so mais acessveis populao
branca (PNUD, 2004).
PROMOO DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA DA POPULAO NEGRA
O SUS reconhece o racismo, as desigualdades raciais e tnicas e o racismo institucional como determinantes sociais das condies de sade.
Na constatao desse perfil epidemiolgico, importante destacar a insero
dos quesitos raa/cor/etnia nos formulrios e instrumentos de coleta de dados dos
Sistemas de Informao em Sade do SUS. A subnotificao dessa varivel (quesitos
raa/cor/etnia) na maioria dos sistemas de informao tem dificultado anlise mais consistente sobre a sade da populao negra no Brasil.
Nessa perspectiva, os profissionais da Ateno Bsica devem buscar o correto
preenchimento dos formulrios do SUS quanto varivel quesitos raa/cor/etnia, o
que possibilitar traduzir em dados concretos a realidade e o perfil de morbimortalidade
da populao negra e, principalmente, as especificidades desse segmento populacional. A produo dessas informaes epidemiolgicas possibilita adequada definio de
prioridades para a tomada de deciso, potencializando as aes dos profissionais das
equipes de Sade da Famlia.
Os profissionais da Ateno Bsica, ao reconhecerem essas desigualdades que
acometem a populao negra em seu territrio de atuao, devem propor aes que
propiciem a criao de uma cultura de solidariedade e a adoo de prticas antirracistas
e no discriminatrias, na busca pela equidade em seus aspectos de preveno de doenas, promoo, tratamento e recuperao da sade, controlando doenas e agravos,
em especial aqueles de maior prevalncia nesse segmento populacional.
79
Nos Princpios de Yogyakarta, identidade de gnero est definida como a profundamente sentida experincia interna e individual do gnero
de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver,
por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros e outras expresses de gnero,
inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
No sentido de entender a complexidade do tema, importante distinguir as especificidades dos diferentes segmentos que integram a populao LGBT, pois representam diferentes formas de expresso da orientao sexual e da identidade de gnero.
importante salientar que, do ponto de vista dos conselhos de tica profissional
da rea da sade, o Conselho Federal de Medicina retirou, em 1985, a homossexualidade da lista dos desvios sexuais, rejeitando a obrigatoriedade a exames ou tratamentos
com vistas mudana de sua orientao sexual. A Classificao Internacional de Doenas (CID) tambm no mais inclui a homossexualidade como doena, desde 1993.
Igualmente, todos os profissionais da sade no devem exercer qualquer ao que
favorea a patologizao de comportamentos por prticas homoerticas, nem adotar aes
que obrigam a orientar homossexuais para tratamentos no solicitados, a exemplo do que
dispe a Resoluo 01/99, de 22 de maro de 1999, do Conselho Federal de Psicologia.
DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SADE DA POPULAO LGBT:
O PRECONCEITO E A DISCRIMINAO COMO FATORES DE VULNERABILIDADE
O 3 Relatrio Nacional sobre os Direitos Humanos no Brasil indica que entre
2003 e 2005 foram relatados 360 homicdios de GLT (gays, lsbicas e travestis) no Brasil. O documento registra ainda que a maior incidncia de assassinatos ocorre na Regio
Nordeste, principalmente contra gays (USP, 2006).
A violncia e o assassinato de lsbicas 8, gays 9, bissexuais 10, travestis 11 e transexuais 12
podem servir de evidncia de como a homofobia, lesbofobia, transfobia e outros pro__________________
8
Lsbica o termo utilizado para designar mulheres que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com outras mulheres.
9
A palavra gay, originria da lngua inglesa, muito utilizada para definir os homens que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos
exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo.
10
O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos.
11
Travestis so pessoas que sustentam em sua identidade de gnero a referncia tanto masculinidade quanto feminilidade. A caracterstica marcante da travesti que reivindica a androginia, e no apenas o reconhecimento social no gnero feminino, distinto daquele atribudo
no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gnero feminina, mas podem vir a assumir prticas
sexuais masculinas, por exemplo. A travesti um homem no sentido anatomofisiolgico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu
corpo moldado com formas femininas (por meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone). Elas rompem com as
normas ao no quererem estar dentro de um gnero masculino nem feminino; para elas isso no importante. O importante assumir a
sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional; a travesti no masculino nem feminino: travesti. importante ressaltar que
esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
12
Transexuais so pessoas cuja identidade de gnero oposta ao sexo biolgico. A pessoa psicologicamente de um sexo e anatomicamente de outro. No caso das mulheres transexuais, elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rgos
genitais masculinos; no caso de homens transexuais, eles se consideram do sexo masculino, ainda que apresentem anatomicamente rgos
genitais femininos. A transexualidade tambm pode, eventualmente, contribuir para que o indivduo busque alterar cirurgicamente seus
genitais para que possam ter correspondncia esttica e funcional vivncia psicoemocional da sua identidade de gnero. Transexualidade,
portanto, diferente de homossexualidade, pois a identidade de gnero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo
biolgico. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
81
ATENO BSICA
Nesse contexto, todas as formas de discriminao, como no caso da homofobia, lesbofobia e transfobia, devem ser consideradas como situaes produtoras de
doena e sofrimento. preciso compreender que essas formas de preconceito no
ocorrem de maneira isolada de outras formas de discriminao social. Elas caminham
lado a lado e so reforadas pelo machismo, racismo, misoginia e todas as formas
correlatas de discriminao.
CADERNOS DE
Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da sade das pessoas e coletividades requer intervir sobre a excluso social, o desemprego, o acesso
moradia e alimentao dignas, mas, tambm, o reconhecimento dos fatores que se
entrecruzam, maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos especficos.
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
Ainda nas relaes do cidado com os servios de sade, as equipes da Estratgia Sade da Famlia precisam reconhecer grupos de apoio ou organizados da
populao LGBT que prestam suporte de informaes, com o objetivo de promover os direitos e servios que respeitem suas especificidades.
83
CADERNOS DE
A disponibilizao de informaes confiveis e seguras sobre o tema, desenvolvendo prticas de educao e comunicao em sade de maneira participativa,
criativa e inovadora, constitui uma das formas de combater a discriminao e o
preconceito contra LGBT, envolvendo espaos institucionais e sociais como associaes de moradores, grupos de jovens, escolas (as equipes de Sade da Famlia
podem se articular com o Programa Sade e Preveno na Escola).
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CADERNOS DE
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Outro espao de ateno sade nos DSEI representado pelas Casas de Sade
do ndio (Casai), unidade de apoio ao tratamento de pacientes indgenas encaminhados
para atendimento na rede de referncia do SUS. Dada a sua funo de elo com a rede
de referncias, que se localizam longe das aldeias, as Casais costumam ser sediadas em
reas urbanas, representando uma transio entre a rede do subsistema de sade indgena e os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2005i).
O grau de resolubilidade previsto para a rede prpria dos DSEI restringe-se prestao de servios de Ateno Bsica, gerando demandas para outros nveis do SUS, nos
casos em que haja necessidade de referncia para a ateno especializada (BRASIL, 2005i).
Quando se trata das comunidades indgenas no Brasil e a abordagem dos cuidados da sade, muitos desafios so colocados para os profissionais de sade, devido
diversidade cultural e lingustica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemiolgicos dessas populaes.
fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que esto atuando nas
reas indgenas, bem como os profissionais da rede de referncia do SUS, para que
possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade.
Segundo Coimbra Jr. & Garnelo (2004), os nmeros escassos de informaes
demogrficas abrangentes dificultam a realizao de algumas anlises demogrficas, mas
pode-se dizer que as mulheres indgenas chamam a ateno pelos elevados padres
de fecundidade, reforado pela valorizao sociocultural da constituio de famlias a
grande maioria das pessoas em idade reprodutiva compe um ncleo familiar, h elevado nmero de mulheres em unies conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez
e outra.
ATENO BSICA
No plano local, os DSEI concretizam-se por uma rede fsica composta, nas aldeias, pelos Postos de Sade Indgena, onde atuam os agentes indgenas de sade,
agentes indgenas de saneamento e os auxiliares de enfermagem. Conta ainda com
os polos-base, unidade de maior complexidade, responsvel pela cobertura de um
conjunto definido de aldeias, com seus respectivos postos e agentes de sade, comportando a lotao de pessoal de enfermagem e a visita peridica de mdico e odontlogo
em sua rea de abrangncia. Em algumas situaes especficas, os polos-base podem
se localizar em pequenas cidades, cuja posio estratgica facilita o acesso aos servios
nele contidos (BRASIL, 2005i).
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CADERNOS DE
rou obedecer aos seguintes critrios: populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgico; disponibilidade de servios, recursos humanos e infraestrutura; vias de acesso aos
servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; relaes sociais entre os
diferentes povos indgenas do territrio e a sociedade regional; distribuio demogrfica
tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de
estados e municpios onde esto localizadas as terras indgenas.
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O tema sade sexual e sade reprodutiva tem sido objeto de preocupao pelo
movimento organizado de mulheres indgenas, j discutido em fruns nacionais, nos
quais tm sido reivindicado que os direitos reprodutivos das mulheres indgenas estejam de acordo com as tradies e culturas, desde que essas culturas no violentem
as mulheres e que sejam reconhecidas pelas polticas pblicas (Grumin Mesa de
Trabalho Local e Regional Rumo ao Frum Nacional de Mulheres Indgenas, 3-4 maio
de 2008/Itaipu/R.J).
Internacionalmente, so reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das
mulheres e dos homens ter acesso informao e aos meios para expressar e desfrutar
a sexualidade com proteo da sade; ter liberdade e autonomia para o controle sobre
o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminao, coero ou
violncia; contar com respeito mtuo nas relaes afetivas e sexuais, decidir de forma
livre o nmero, espaamento e o momento de ter filhos.
Entre os povos indgenas, a sexualidade tem como elementos estruturantes o
contexto histrico, sociocultural e intertnico (BRASIL, 2005i). A diviso sexual do trabalho de cada um dos povos um processo que integra, em um movimento contnuo,
elementos do mundo mitolgico, as prticas sexuais, a noo de corpo e dos fluidos
corporais vitais, as relaes de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matrimoniais, as prticas rituais de iniciao e passagem, a expresso da afetividade, a esttica,
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87
CADERNOS DE
sua sade, tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo
de sua histria de contato com o branco, ou seja, com a sociedade envolvente.
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88
MINDLIN, Betty. Mito e Sexualidade. Texto no PRELO, a ser publicado pelo Programa Nacional DST/Aids.
14
Ibid.
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Estamos diante da complexidade que envolve a dificuldade de compreender a categoria analtica da sexualidade, quando se trata das populaes indgenas na sua grande
diversidade cultural.
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Coimbra Jr & Garnelo (2004) indicam que as mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizado pela
relao homem/mulher indgenas com no ndios, tornam-se frequentes em situaes de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros,
militares em zonas de fronteiras e outros.
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Respeitar o conhecimento tradicional das comunidades quanto a mtodos contraceptivos e oferecer os cuidados necessrios requeridos pelas pessoas da comunidade, sem estabelecer hierarquia entre os diferentes mtodos.
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Implantar todas as aes preconizadas pelo programa de sade da mulher, respeitadas as especificidades de cada cultura, com ampliao do acesso ao pr-natal, com
a realizao dos exames preconizados, devoluo dos resultados em tempo hbil e
realizao dos tratamentos, quando necessrio.
Conhecer os servios de referncia que realizam os tratamentos especializados, para
os devidos encaminhamentos, de forma oportuna.
Garantir o acompanhamento de um interlocutor da comunidade nas consultas realizadas em qualquer servio de sade, quando a pessoa que ser atendida no dominar a lngua portuguesa.
Conhecer quais so as concepes em torno da placenta, pois h comunidades que
tm a sua prpria forma de dar destinao para elas, por exemplo, preferem enterrar prximo a suas residncias. Essa situao deve ser observada entre as mulheres
indgenas que tm parto na rede hospitalar.
Sensibilizar hospitais e maternidades a respeitarem essas concepes e, quando for
o caso, garantir a entrega da placenta para a me realizar seu ritual correspondente.
Conhecer quais so as prticas que as comunidades adotam com relao ao recmnascido e verificar com os hospitais e maternidades quais so as possibilidades para
que essas prticas sejam respeitadas.
Incentivar o parto domiciliar e a amamentao, exceto nos casos em que a me e o
recm-nascido requererem cuidados especiais.
Ao identificar os casos de violncia sexual, praticados por no ndios ou por pessoas
da comunidade, comunicar s lideranas e Funai, para que as providncias sejam
adotadas em relao proteo da vtima.
Garantir a profilaxia preconizada nos casos de violncia sexual, tanto para a gravidez,
quanto para doenas sexualmente transmissveis.
Realizar a notificao dos casos de violncia sexual atendidos.
No planejamento e na realizao das aes, deve-se considerar a importncia da
participao dos lderes comunitrios (pajs, caciques, entre outros), pois eles so
referncia para a comunidade e podem facilitar o processo, contribuindo na sensibilizao e na viabilizao das aes.
Recomenda-se realizar aes educativas e preventivas que trabalhem os temas com
linguagem adequada aos diferentes hbitos culturais e com envolvimento dos diferentes atores sociais no processo de organizao, definio e realizao; a metodologia pode, por exemplo, abranger a comunicao de informaes por meio de
imagens e smbolos.
93
Ao planejar as aes, atentar para a presena de misses religiosas nas reas indgenas que no concordam com a adoo do preservativo como forma de preveno.
As aes devem considerar o consumo abusivo de lcool e outras drogas como um
dos principais produtores de vulnerabilidade na populao indgena.
Considerar, no planejamento e implementao das aes, outros fatores que contribuem para a vulnerabilidade dos povos indgenas, como: o acesso aos meios/condies bsicas de sobrevivncia, a intruso das terras indgenas e os conflitos fundirios,
relaes de poder e a construo cultural de gnero.
Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo.
O aleitamento cruzado uma prtica muito comum na populao indgena; para que
essa prtica no seja um vetor de transmisso do vrus HIV, a comunidade deve estar
adequadamente informada sobre as formas de transmisso, ter acesso ao diagnstico e receber assistncia de qualidade que possa garantir o acompanhamento das
gestantes soropositivas durante todo o pr-natal e no momento do parto.
Em algumas situaes, as comunidades indgenas assumem a postura de identificar
as pessoas vivendo com HIV/Aids, vendo nesse gesto um mecanismo protetor para
o resto do grupo; essa questo deve ser trabalhada com bastante cuidado e sempre
reforando as informaes necessrias, pois essa atitude pode deixar as pessoas vivendo com HIV/Aids mais vulnerveis.
9.6 Pessoas com deficincia
De acordo com a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia 16
(BRASIL, 2007g), pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo
prazo, de natureza fsica, intelectual/cognitiva ou sensorial, os quais, em interao com
diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em
igualdade de condies com as demais pessoas.
__________________
16
Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006) o objetivo promover, defender e garantir condies de vida
com dignidade e a emancipao das pessoas que tm alguma deficincia. O Brasil assinou-a, bem como o seu protocolo facultativo, comprometendo-se com os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais dos brasileiros com deficincia. Seu texto foi integrado Carta
Constitucional brasileira, em julho de 2008.
ATENO BSICA
Desmistificar a concepo segundo a qual a doena est fora e no dentro da aldeia, j que ainda existe, nos grupos, a crena de que a doena acontece l fora,
ou na cidade, ou em determinados grupos de risco, e que a aldeia estaria protegida
do externo.
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Uma pessoa pode apresentar deficincia fsica, auditiva, visual, intelectual ou mltipla. A deficincia pode ser percebida j no nascimento de uma criana ou pode ser adquirida ao longo da vida da pessoa. Pesquisas revelam que muitas dessas ocorrncias poderiam ter sido evitadas ou amenizadas por meio de aes de proteo e/ou preveno.
O Censo Demogrfico do IBGE, do ano 2000, identificou 24,5 milhes de
pessoas com algum tipo de deficincia (14,5% da populao brasileira), desde alguma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes.
Foram detectados, no total de 24,5 milhes, 48% de pessoas com deficincia visual, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva, 8% com deficincia
mental e 4% com deficincia fsica. A metodologia adotada incluiu, na contagem,
muitos idosos que apresentavam dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir.
Ao se considerar apenas as pessoas com limitaes mais severas (autopercepo
de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da populao (4,3
milhes de pessoas).
H de se registrar, nos ltimos 20 anos, mudanas significativas quanto
incluso das pessoas com deficincia nos debates que lhes dizem respeito, o que
vem auxiliando a sociedade a enfrentar preconceitos, discriminao e receios.
Uma viso assistencialista e paternalista vem dando lugar a outra perspectiva, que
coloca mais foco nas mudanas que a prpria sociedade precisa promover para
incluir, aceitar e participar do desenvolvimento da vida, em todos os sentidos, das
pessoas com deficincia.
Essa vida plena inclui a sexualidade com todas as suas nuances e possibilidades.
Questes que precisamos aprender a considerar e a respeitar para que possamos, como
profissionais da sade, auxiliar no cuidado s crianas, jovens, adultos e idosos, homens
e mulheres com deficincia, e orientar com mais segurana a famlia, os pais e os professores, importantes atores na vida dessa parcela ainda to invisvel da populao brasileira.
A vivncia da sexualidade um direito prprio da condio humana e deve ser
vista sem preconceitos, incluindo a possibilidade das pessoas com deficincia exercerem
seu direito a ter uma vida afetiva e sexual ativa, constituindo suas famlias e planejando
a vinda de seus filhos. A concepo ampliada de sexualidade, que no se limita ao ato
sexual em si, traz tona a inegvel complexidade da afetividade humana, nos processos
que envolvem a escolha de parceiros que correspondam s expectativas emocionais e
sexuais de cada pessoa.
A sociedade, as famlias e os profissionais de sade, muitas vezes, mostramse desinformados sobre esses direitos e processos da afetividade quando envolvem
diretamente suas relaes, no dia a dia, com as pessoas com deficincia. H de se
reconhecer a persistncia da imagem ou do mito sociocultural de que as pessoas
com deficincia, crianas, adolescentes e jovens, idosos, homens ou mulheres no
exercem sua sexualidade.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Continuao
O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolescncia (potencializado por mudanas hormonais, mentais, emocionais e sociais), independentemente do grau e tipo de deficincia. No entanto, as manifestaes ou comportamentos sexuais podem tomar caractersticas distintas.
Jovens com transtornos de comportamento e/ou deficincia mental, por exemplo, frequentemente exibem comportamentos inapropriados, por falta de aprendizagem social.
O mesmo se observa, s vezes, com jovens cegos, por no terem interiorizado
de que forma o seu comportamento visvel a quem estiver por perto.
Sabe-se que os adolescentes, em geral, tm muito pouca informao sobre o
desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade.
A sociedade, incluindo as prprias famlias das pessoas com deficincia e muitos
profissionais da rea, tem uma viso estereotipada e preconceituosa da sexualidade de pessoas com deficincia.
Essa concepo passada para eles, que aprendem desde cedo a negar ou no
reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade. Esse fato, aliado autoimagem, denegrida devido ao estigma da deficincia, acarreta problemas emocionais
e psicolgicos para esses jovens, geralmente no reconhecidos por aqueles que
esto prximos.
Devido a suas carncias afetivas, eles so ainda mais expostos s situaes de
vulnerabilidade e explorao sexual.
Toda pessoa com deficincia deve ser acolhida e receber respostas s suas necessidades em sade quando recorre aos servios de sade do SUS, desde as unidades
bsicas de sade, at os servios de reabilitao e os hospitais. Como qualquer outro
usurio/cidado, ela pode precisar de uma consulta mdica, assistncia em planejamento reprodutivo, tratamento odontolgico ou procedimentos de enfermagem. Deve receber visitas dos agentes comunitrios de sade ou pode tambm precisar de exames
bsicos e dos medicamentos que sejam distribudos pelo SUS.
So consideradas parte da ateno integral sade das pessoas com deficincia as
aes voltadas para sua sade sexual e reprodutiva, incluindo medicamentos, recursos
tecnolgicos e intervenes especializadas.
Com urgncia, preciso que os profissionais de sade sejam capacitados para a
abordagem, com naturalidade e conhecimento, dos vrios aspectos que podem envolver as questes do afeto, da sexualidade, da sade sexual e do exerccio da maternidade
e da paternidade das pessoas com deficincia. O desempenho de papis sexuais, a gravidez e o planejamento reprodutivo so temas fundamentais e inadiveis.
Citando novamente Rosana Glat (2004, apud GIL; MERESMAN, 2006), a seguir algumas aes em educao e sade a serem consideradas no planejamento local
so descritas:
O contedo dos programas de educao sexual nas escolas deve ser semelhante ao de programas para qualquer jovem, abrangendo aspectos informativos e a discusso de atitudes, valores e sentimentos. A sexualidade deve ser
vista como comportamento social e expresso da afetividade.
Esses programas precisam dar conta das necessidades e caractersticas de cada
jovem, j que a vulnerabilidade a situaes de risco tem relao direta com sua
deficincia especfica.
Para adolescentes surdos, prioritrio o desenvolvimento de programas de
educao e sade que facilitem o acesso s informaes e que privilegiem o
sentido da viso, como a criao de vdeos com legendas.
Tambm necessria a presena de intrpretes de lngua de sinais, para
garantia da aquisio de informao e para os surdos no letrados.
Para jovens que tenham dficits cognitivos, sobretudo severos, a orientao
ter que ser feita com linguagem apropriada ao seu nvel de compreenso,
acrescida de imagens e figuras.
Para pessoas com deficincia visual, fundamental o acesso informao no
sistema Braille e materiais gravados ou digitalizados.
Servios de orientao e apoio psicolgico so fundamentais para que esses
jovens possam exercer seu direito ao prazer, inclusive com parceiros, na medida de suas possibilidades, tornando sua vida mais rica em relacionamentos e
experincias, mas, ao mesmo tempo, aprendendo a se proteger das situaes
de vulnerabilidade.
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CADERNOS DE
Uma forte barreira a ser superada a falta de informaes, a eles direcionadas, sobre seus direitos sexuais e direitos reprodutivos, sobre as possibilidades de
serem vtimas de violncia domstica e psicolgica e de abuso sexual, sobre sua
maior vulnerabilidade para o uso de medicamentos, lcool e outras drogas, para
as doenas sexualmente transmissveis e infeco pelo vrus HIV e para a gravidez
no planejada.
98
Finalmente, a seguir so apresentados alguns questionamentos que podem suscitar reflexes e orientaes aos gestores e profissionais da Ateno Bsica quanto
acessibilidade e acolhimento das pessoas com deficincia nos servios.
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CADERNOS DE
As discusses sobre o tema apontam para a importncia de se distinguir a prostituio da explorao sexual, a partir do entendimento da prostituio como uma
profisso exercida por escolha adulta consciente e independente, livre de explorao,
coero ou outros tipos de violncia.
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ATENO BSICA
Sociedades atuais diversas reprovam a prostituio, a partir dos valores morais dominantes.
CADERNOS DE
De acordo com essa concepo, as situaes que envolvem crianas ou adolescentes com menos de 18 anos, comumente denominadas de prostituio infantil ou prostituio infantojuvenil, seriam mais bem definidas como explorao sexual de menores.
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Assim, o corpo das mulheres foi objeto de intervenes e prticas que assegurassem o seu bom comportamento. Por exemplo, no final do sculo XIX, o
discurso mdico comea a enfatizar a periculosidade tpica das mulheres e a transformar em anomalias as peculiaridades tpicas desse sexo (ROHDEN, 2001, p. 70).
Popularmente, a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar: a santa ou
a pecadora, a virgem ou a prostituta, a moderada ou a louca.
Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar
os problemas do comportamento feminino, tais como a tendncia excessiva lascvia
sexual, masturbao, desejo sexual incontrolvel, histeria etc.
Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo, em que o prazer
ou o desprazer da mulher no considerado.
Por outro lado, a prostituio e a prostituta representam o oposto ao lar e
rainha do lar. Nesse universo, a sexualidade insubmissa pode acontecer, associada s
representaes do impuro. E os desejos proibidos no territrio do lar, as fantasias irrealizveis, podem ser vividos em locais com carter ldico e pblico boates, bordis,
zonas e ruas (GAVRANIC, [200-]).
Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o desejo, de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata, principalmente, quando no tem algum para fazer sexo ou quando, devido a uma educao repressora,
esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde no cabe o
compartilhar de fantasias sexuais, a possibilidade de ousar. O sexo pago pode tambm
ter como significado a realizao de poder (GAVRANIC, [200-]).
A prostituio , assim, um campo de liberao de desejos e fantasias. Esse cenrio inclui como profissionais mulheres, homens, travestis e transexuais, e como clientes
homens e mulheres hetero ou homossexuais.
Guimares e Merchn-Hamann (2005) destacam, em um artigo sobre a percepo das mulheres que exercem a prostituio sobre sua atividade profissional, que a
concepo da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada, dando lugar a uma
nova concepo, a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fantasias erticas, o comrcio de fantasias.
UM POUCO DE HISTRIA
H registros de que a prostituio existe em vrias civilizaes desde a antiguidade. A depender do contexto cultural e da poca, a viso das sociedades sobre a
prostituio apresentou-se diversa, variando entre contextos nos quais as prostitutas
eram consideradas sagradas, recebendo honras semelhantes s ofertadas s divindades,
e aqueles onde a prostituio era reprimida de forma severa at com a morte. A moral
crist e a ocorrncia de epidemias de doenas sexualmente transmissveis foram fatores
101
As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconhecimento dos Direitos Humanos e Trabalhistas, visando promoo de mudanas no cenrio de estigma e discriminao e ao efetivo exerccio da cidadania, sem excluso social.
Em 2002, o Ministrio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupao profissional do
sexo na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), que se trata de um documento
oficial que reconhece, nomeia, codifica e descreve as caractersticas das ocupaes do
mercado de trabalho brasileiro. O reconhecimento de uma ocupao na CBO no tem
funo de regulamentao profissional, serve apenas para fins classificatrios dos tipos
de ocupao (BRASIL, 2002d).
O Brasil vem se destacando por sua atuao poltica e tcnica no cenrio nacional
e internacional de discusses sobre a promoo dos direitos humanos para as pessoas
que exercem a prostituio, notadamente no que diz respeito promoo do acesso
aos servios de sade e implementao de aes preventivas de DST/HIV/Aids. Esse
protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST/
Aids e as organizaes da sociedade civil no campo da prostituio.
No Brasil, a I Consulta Nacional sobre DST/Aids, Direitos Humanos e Prostituio realizou-se no perodo de 26 a 28 de fevereiro de 2008, em Braslia, da qual
resultaram recomendaes para o desenvolvimento de aes de abrangncia nacional.
PROSTITUIO DO PONTO DE VISTA JURDICO
A prostituio no Brasil no crime. O Cdigo Penal Brasileiro, institudo pelo
Decreto n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, no criminaliza a prostituio em si, mas
sim o lenocnio, que consiste na induo, facilitao ou atrao de algum prostituio
ou impedimento para que a abandone (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
Conforme o art. 229, do referido cdigo, crime a manuteno de casa de prostituio, em que pessoas exercem a prostituio sob a administrao ou explorao de
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terceiros, independentemente da existncia ou no de finalidade de lucro ou da mediao direta do proprietrio ou do gerente. Ressalta-se que os casos em que a prostituta
mantm um local para explorar o seu prprio comrcio sexual no se enquadram nesse
crime (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
ALGUMAS ESPECIFICIDADES DA PROSTITUIO IDENTIFICADAS EM UM
ESTUDO BRASILEIRO
Estudo avaliativo sobre a efetividade das aes de preveno das DST/Aids, dirigidas a mulheres profissionais do sexo, de trs regies brasileiras (Nordeste, Sudeste
e Sul), foi realizado entre outubro de 2000 e maro de 2001, pelo Ncleo de Estudos
em Sade Pblica, da Universidade de Braslia (Nesp/UnB), a partir de uma demanda
do Programa Nacional de DST/Aids, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003).
Participaram 2.712 mulheres, divididas em dois grupos de comparao: um grupo era o de mulheres que participavam de algum dos projetos de interveno educativa
em avaliao (Grupo Interveno) e o outro de mulheres que no recebiam nenhum
tipo de interveno educativa, seja dos projetos selecionados para avaliao, seja de
qualquer outro (Grupo Controle).
Conforme os resultados obtidos, pouco mais de 70% das profissionais do sexo
estavam na faixa etria entre 20 e 39 anos, nas trs regies pesquisadas, independentemente do grupo de comparao.
O local de trabalho para a maioria das mulheres pesquisadas a rua (mais de
40%), bares ou boates (nesse caso, o percentual para os Grupos Interveno e Controle foi de 39 e 45%, respectivamente). Os motivos para a atividade na rua parecem ter
relao com a maior liberdade de horrios e possibilidade de ficar com todo o dinheiro
do programa, contudo h maior exposio violncia e a hostilidades.
Quanto renda mensal, houve diferenas expressivas entre as regies. Na Regio Nordeste, 74,4% das prostitutas recebiam at dois salrios mnimos, enquanto
nas Regies Sudeste e Sul os percentuais de mulheres que recebiam esse valor foram
de 34,2% e 21,8%, respectivamente. No Sul e no Sudeste, o percentual que recebia
acima de oito salrios mnimos foi de 23,9% e 19,1%, respectivamente, enquanto no
Nordeste apenas 1,7% conseguia ter renda nesse patamar.
O estudo mostrou ainda que, de forma semelhante situao de renda, a escolaridade na Regio Nordeste apresentou panorama mais desfavorvel 13,8% das
mulheres prostitutas nunca estudaram. Na Regio Sul, o percentual de mulheres que
nunca estudou foi de 4,3% e no Sudeste, 5,3%.
Conforme os relatos nos grupos focais, o tipo de cliente mais comum aquele
que no cria problemas faz o programa conforme a negociao e paga o combinado.
Mas tambm h maus clientes, que ofendem, ameaam ou agridem, tentam descumprir
ou burlar o que foi combinado em relao ao programa ou ao preo.
Quanto ao nmero de programas realizados por semana, a maior parte das mulheres, mais de 60%, realiza at dez programas por semana. Numa faixa aproximada
entre 16 e 20% realizam entre 11 e 20 programas por semana e o restante das mulheres pesquisadas realiza mais que isso.
Quanto ao uso do preservativo de forma consistente com os clientes, 73,8% das
mulheres do Grupo de Interveno e 60,3% das mulheres do Grupo Controle ou sem
interveno referiram usar. No entanto, o uso do preservativo com o companheiro ou
namorado foi bem menor: menos de um tero das mulheres do Grupo Interveno e
menos de 20% das mulheres do Grupo Controle referiram us-lo nas relaes sexuais
com o namorado, marido ou companheiro. O maior percentual de mulheres que referiram fazer esse uso foi o da Regio Nordeste (30,2%), seguida da Regio Sul (21,3%)
e Sudeste (19,4%).
A prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV foram as seguintes: 6,1% para HIV, 3,8% para a sfilis, 31,9% para a hepatite B e 4,5% para a
hepatite C.
O uso de drogas injetveis, conforme os resultados do estudo, no se apresentou alto, com prevalncias entre 0,5 e 3,7%. O consumo de lcool foi referido por 65% das mulheres; 16% referiram usar maconha e 11% referiram usar
cocana; 7% das mulheres disseram consumir tranquilizantes na busca de efeito
antiestresse.
RECOMENDAES PARA A ATENO EM SADE SEXUAL E EM SADE
REPRODUTIVA DAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUIO
Uma primeira recomendao muito importante quanto ateno integral
sade das pessoas que exercem a prostituio que gestores e profissionais de
sade contribuam para a superao do estigma e da discriminao que existe na
sociedade e nas instituies em geral, com relao s pessoas que exercem a prostituio. Esse um passo fundamental para a promoo do acesso universal ao
sistema de sade.
ATENO BSICA
As dificuldades ou pontos negativos da profisso foram relacionados discriminao, a ter que lidar com clientes desagradveis, necessidade, dependendo do caso, de
encobrir a profisso, profisso ser considerada humilhante e aos riscos que envolvem
a atividade.
103
CADERNOS DE
A satisfao com a profisso foi relacionada com a possibilidade de liberdade, autonomia, maiores ganhos financeiros e o fato de conhecer pessoas interessantes. Em geral,
os relatos so de que a renda obtida na profisso sempre muito superior que poderiam conseguir com outras atividades no mercado formal ou informal de trabalho, mesmo
no caso daquelas com capacitao para acessar empregos melhor remunerados.
104
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1. Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confidencialidade das informaes sobre a intimidade, estado de sade, atividade
profissional, entre outras.
Redutores so pessoas capacitadas em prticas de reduo de danos que atuam diretamente com os usurios de lcool e outras drogas.
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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a da sade e a da segurana em mbito prisional, o de migrar de uma dinmica essencialmente curativa para uma dinmica mais ampla que inclua a promoo da sade e a
preveno de agravos, o de contratar e capacitar recursos humanos, entre outros.
A superlotao fator de vulnerabilidade que deve ser enfatizado. Entre 1992 e
2007 possvel observar crescimento de 370% entre a populao em privao de liberdade no mundo. A taxa de ocupao era de 146,8% em 2007 20. No Brasil, os altos
ndices de encarceramento (220 por 100.000 habitantes), assim como a morosidade do
sistema de justia criminal e a situao precria do sistema penitencirio, em muito contribuem para a violao dos direitos humanos entre a populao privada de liberdade.
Mesmo com infraestrutura adequada (o que raro), a entrada progressiva de
novos presos e presas, associada insalubridade dela decorrente, no somente uma
das maiores barreiras da atuao da sade no sistema penitencirio, mas tambm uma
das razes pelas quais a dinmica permanece curativa.
Dados recentes do Departamento Penitencirio Nacional (Depen), rgo do Ministrio da Justia responsvel pela administrao prisional em mbito federal, apontam
que, se apenas o estado de So Paulo quisesse acompanhar a demanda prisional, uma
penitenciria com 500 vagas teria de ser criada a cada 30 dias.
Outros obstculos comumente encontrados so a resistncia por parte dos profissionais de sade, gestores e sociedade ao reconhecimento dos direitos humanos das
pessoas em situao de priso e a presso social pelo endurecimento da legislao,
dentro de um paradigma primordialmente repressivo.
Assim, conscientizar gestores e profissionais que atuam no sistema prisional acerca da sade como direito do cidado e dever do Estado no sentido de sublinhar o
fato de no ser um favor, mas a efetivao de um ordenamento jurdico pactuado socialmente um desafio. Isso exige constante incentivo reflexo, por meio de formao
e educao permanente.
Buscar formar multiplicadores entre os detentos, em unidade prisionais, com a
metodologia dos agentes comunitrios de sade, uma proposta interessante, pois,
alm do impacto local, abre perspectiva profissional para o detento ao trmino da pena.
O DESAFIO DA ATENO AOS DIREITOS SEXUAIS E AOS DIREITOS REPRODUTIVOS EM MBITO PRISIONAL
Em face dos tratados internacionais que versam sobre o tema notadamente os
resultantes das conferncias de Cairo e Beijing, e da prpria Constituio Federal de
1988 marco poltico da ampliao da cidadania, o Estado depara-se com o desafio
de implementar efetivamente tais direitos e garantias. Para tanto, em 2003, foi criado
__________________
20
ATENO BSICA
Ainda que antes houvesse aes de sade nos estabelecimentos penais, intentouse com o PNSSP facilitar o acesso efetivo, por meio de incentivo financeiro para custeio
e kit de medicamentos e insumos de Ateno Bsica, com recursos do Ministrio da
Sade e do Ministrio da Justia, que arca tambm com a reforma e adequao dos
espaos fsicos de estabelecimentos penais e equipamentos.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Captulo 9
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da ateno prestada em sade sexual e sade reprodutiva. Educar um processo de construo permanente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar
a compreenso sobre a sua vida, isto , mostram-se com potncia para qualificar o seu
cotidiano, possibilitando a soluo de problemas ou dificuldades.
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CADERNOS DE
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Captulo 10
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CADERNOS DE
Uso atual
Todas as mulheres
Mulheres atualmente
unidas
Mulheres no
unidas, sexualmente ativas*
Algum mtodo
67,8
80,6
75,2
Mtodos modernos
65,2
77,1
73,3
Esterilizao feminina
21,8
29,1
10,9
Esterilizao masculina
3,3
5,1
0,1
Plula
DIU
22,1
1,5
24,7
1,9
30,3
1,3
Injeo contraceptiva
Implantes
3,5
0,1
4,0
0,1
4,4
0,4
Camisinha masculina
Camisinha feminina
12,9
0,0
12,2
0,0
26,0
0,0
Diafragma
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
Mtodo tradicional
Tabela / abstinncia
peridica / Billings
Coito interrompido
2,4
3,2
1,6
0,8
1,1
0,6
1,5
2,1
1,0
Outro mtodo***
No est
usando mtodo
Nmero de casos
0,2
0,3
0,3
32,2
19,4
24,8
15.575
9.989
2.838
Mtodo **
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113
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
114
milhes desses casos no Brasil. Nessa estimativa, no esto includas DST no curveis
(virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papiloma vrus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeces pelo HIV (WHO, 2005).
115
Considerando que, em mdia, 20% das mulheres e 70% dos homens apresentam sintomas ou sinais dessas infeces, h enorme contingente de pessoas que procuram ateno formal ou informal, e que poderiam ser orientadas para reconhecimento
de suas vulnerabilidades e no reincidirem em prticas de risco, que as levaram quela
DST e tambm as expuseram ao HIV.
Com a descoberta da penicilina, na dcada de 40, as epidemias de algumas DST
comeam a recuar. Nos anos 60/70, com a descoberta da plula anticoncepcional e com
a maior liberdade sexual entre os jovens, voltam a aumentar os nmeros de casos de
DST em todo o mundo. Nos anos 80/90, observou-se aumento dramtico dos casos
de sfilis e gonorreia, muitos dos quais tm ocorrido na populao adolescente e de
adultos jovens.
Entre todas as DST, a Aids, HIV em gestantes/crianas expostas, sfilis em gestantes e sfilis congnita so agravos de notificao compulsria. No entanto, cerca
de cinco mil casos novos de sfilis congnita tm sido notificados anualmente de
um total estimado de 12.000 casos, demonstrando significativa subnotificao. Isso
mostra que o Pas desconhece o que ocorre com 50% dos casos de crianas com
sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2006, 75,8% das mes realizaram
pr-natal, 53,7% tiveram diagnstico na gravidez, para 16,6% houve tratamento
do parceiro, 68,2% dos recm-nascidos tiveram diagnstico clnico de sfilis congnita assintomtica e 19,4% sintomtica. Com diagnstico de sfilis congnita recente
89,2%, sfilis congnita tardia 1,0%, natimorto sifiltico 3,8% e aborto por sfilis
2,2% (Brasil, 2006i).
A sfilis uma doena cujo diagnstico e tratamento devem ser realizados na
Ateno Bsica, com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. Assim,
os profissionais da Ateno Bsica precisam estar preparados para implementar estratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno teraputica imediata,
disponibilizao de insumos, mantendo confidencialidade e ausncia de discriminao.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
116
esse mesmo argumento, o da fidelidade, que atinge diretamente muitas mulheres. No so poucas as que relatam ocorrncia de violncia por parte do parceiro ao ser
proposto o uso do preservativo, pois esse considera que, se a mulher faz essa proposta,
porque o est traindo. Esse fator as vulnerabiliza ainda mais.
Esse cenrio justifica o uso da dupla proteo, que deve ser feita usando um
mtodo anticoncepcional (plula, injetvel, DIU, diafragma, laqueadura tubria, vasectomia, entre outros) associado ao preservativo masculino ou feminino, em todas as
relaes sexuais.
, portanto, fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da
reflexo sobre a cultura machista e os riscos de infectar-se com essas doenas, de modo
a propiciar processos verdadeiros de mudana por parte dos homens e mulheres.
Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla proteo, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/
ou indesejada.
Diante do fenmeno de feminizao, juvenizao e pauperizao da epidemia
de Aids, o planejamento reprodutivo tem que ser trabalhado juntamente com a
preveno das DST/HIV/Aids.
ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA
Os adolescentes e os jovens tm direito de ter acesso a informaes e educao em sade sexual e sade reprodutiva e de ter acesso a meios e mtodos que os
auxiliem a evitar uma gravidez no planejada, bem como a prevenir-se contra as doenas sexualmente transmissveis, respeitando-se a sua liberdade de escolha.
Nas ltimas dcadas, vrios estudos vm demonstrando que a primeira relao
sexual est acontecendo cada vez mais cedo. muito importante que adolescentes e
jovens estejam informados sobre sexo seguro e dupla proteo, incentivando-se o uso
da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, associada a outro
mtodo anticoncepcional.
ATENO BSICA
117
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
118
119
ATENO BSICA
Em geral, no h restries ao uso de anticoncepcionais hormonais na adolescncia. Os anticoncepcionais hormonais combinados, compostos de estrognio e
progestognio (anticoncepcionais orais combinados, injetvel mensal, adesivo anticoncepcional transdrmico e anel vaginal), podem ser usados desde a menarca.
Deve-se, entretanto, evitar o uso de anticoncepcionais s de progestognio (injetvel trimestral e da plula s de progesterona miniplula) antes dos 18 anos,
pelo possvel risco de diminuio da calcificao ssea, pois, para mulheres com
menos de 18 anos, h uma preocupao terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do injetvel trimestral (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Quando
o injetvel trimestral usado na menarca, o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfiseovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumentaria a reabsoro
ssea (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
CADERNOS DE
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids.
A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla
proteo ou isoladamente. Enfatizar a importncia da dupla proteo.
120
ANTICONCEPES NA PERIMENOPAUSA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O injetvel mensal pode ser usado na mulher climatrica, desde que sejam observadas as suas contraindicaes. Entretanto, deve-se evitar o uso de formulaes com
elevadas doses de estrognio, que aumentam o risco de hiperplasia do endomtrio
e favorecem o aparecimento de fenmenos tromboemblicos (FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). A primeira opo deve recair sobre os injetveis mensais que
contenham 5 mg de estrognio.
O injetvel trimestral tem como vantagem poder ser usado quando for contraindicado o uso de estrgeno e tambm a facilidade do seu uso e sua alta eficcia. Porm apresenta grande incidncia de efeitos indesejveis, tais como: causa
alteraes metablicas discretas, porm significativas, destacando-se a queda do
HDL colesterol, elevao da glicemia e do nvel de insulina; aumento de peso;
alteraes menstruais, como amenorreia e sangramento de disrupo; depresso;
diminuio da libido e, muitas vezes, diminuio da lubrificao vaginal. Alm disso, a provvel influncia do acetato de medroxiprogesterona sobre o osso tem
sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso.
Entretanto, so necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco completamente definido. Assim sendo, o injetvel trimestral no
constitui boa escolha para a perimenopausa, restringindo-se sua indicao quando
da impossibilidade de uso de outros mtodos (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
Os implantes subcutneos apresentam alta eficcia contraceptiva e proteo
endometrial. Os efeitos colaterais como acne, mastalgia, cefaleia, aumento de
peso, diminuio da libido, labilidade emocional e controle deficiente de ciclos
menstruais fazem com que o mtodo no seja bem aceito na perimenopausa,
apesar da sua eficcia contraceptiva e proteo endometrial (FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
ATENO BSICA
A miniplula tem eficcia contraceptiva inferior dos anticoncepcionais orais combinados, porm, como a fertilidade diminui nessa faixa etria, sua segurana na perimenopausa comparvel apresentada por usurias mais jovens de anticoncepcionais
hormonais combinados orais. Pode ser utilizada quando h contraindicao ao uso
de estrognio.
121
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
122
quando usados vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica),
no sendo um mtodo que deva ser incentivado para a mulher na perimenopausa
(BRASIL, 2008d).
123
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotrmico, entre outros) so pouco recomendados para mulheres na pr-menopausa,
pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase.
124
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A orientao para uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto deve considerar se vai ser ou no ser estabelecida a amamentao exclusiva com leite materno, pois
alguns mtodos anticoncepcionais interferem na amamentao.
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorreia, est associada diminuio da fertilidade. Porm esse efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e
tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o
que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com
amenorreia tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo
LAM (mtodo da lactao e amenorreia) (BRASIL, 2002c).
A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva pode optar pelo LAM isoladamente como mtodo anticoncepcional, ou pela associao do LAM com algum outro
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao.
O mtodo da lactao e amenorreia (LAM) impe trs condies. Todas as trs devem
ser cumpridas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA
PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
Que a menstruao da me no tenha retornado.
Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja
amamentado com frequncia, dia e noite.
Que o beb tenha menos de seis meses de idade.
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(quando a mulher volta a menstruar, quando o beb comea a receber outros alimentos,
alm do leite materno, e tambm quando completar seis meses) ou quando a mulher
deseja utilizar outro mtodo anticoncepcional associado ao LAM, preciso escolher um
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais, como o DIU e os mtodos de barreira.
Dessa forma, para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto,
deve-se considerar:
O tempo ps-parto.
Se vai ser adotada ou no a amamentao.
O padro da amamentao.
O retorno ou no da menstruao.
Os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente.
125
A miniplula, que contm apenas progestognio, em baixa dosagem, pode ser utilizada
pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps seis semanas do
parto. H preocupaes tericas sobre a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O injetvel trimestral pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu
uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. H preocupaes tericas sobre
a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida
(DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Os anticoncepcionais hormonais combinados, que contm estrognio e progesterona (plulas combinadas e injetvel mensal), no devem ser usados em lactantes,
pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O DIU um bom mtodo para ser utilizado pela mulher que est amamentando.
Pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas psparto, sem que seja necessrio esperar pelo retorno da menstruao. O DIU est
contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses
aps a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV.
O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas, mas preciso repetir a medida do diafragma aps cada parto.
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre outros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares.
Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42
dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores. Essa restrio visa reduo da incidncia de
cesrea para procedimento de laqueadura, levando-se em considerao que o
parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se em risco inaceitvel sade da
mulher e do recm-nascido.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
126
ANTICONCEPO NO PS-ABORTO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no
deseja uma gravidez logo em seguida.
No entanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser
acolhida e receber orientao em planejamento reprodutivo. As orientaes devem
comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata
aps o abortamento e que, portanto, se for o desejo da mulher, a anticoncepo deve
ser iniciada tambm de imediato, ainda que relate no desejar, to logo, ter relaes
sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior
justamente entre as que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos
seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve
ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger
contra a gravidez no desejada (BRASIL, 2005b).
Devem ser oferecidas informaes sobre todos os mtodos disponveis e aceitos
no Brasil, inclusive sobre a eficcia de cada mtodo para evitar a gravidez. importante
informar tambm sobre a anticoncepo oral de emergncia.
Idealmente, mtodos anticoncepcionais deveriam estar disponveis no hospital onde
se atende mulher em abortamento, dando oportunidade s mulheres que optarem por
anticoncepo de iniciar o uso de mtodo anticoncepcional antes de receber alta. Reiterase que pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e
no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional (BRASIL, 2005b).
Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado,
sempre h de se considerar que a mulher tem direito opo de engravidar algum tempo aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que tambm receba orientao
sobre o planejamento de nova gravidez.
A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente rpida, sendo mais demorada se ocorreu no 2 trimestre da gestao. O retorno das
relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher
deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar durante trs meses um mtodo
contraceptivo, que tenha uma recuperao rpida da fertilidade aps sua interrupo, para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais
(BRASIL, 2005b).
Pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-aborto:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
127
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CADERNOS DE
Os anticoncepcionais hormonais (plulas, injetveis, entre outros) podem ser iniciados imediatamente aps o aborto. Podem ser administrados entre o dia do esvaziamento e o 5 dia ps-abortamento.
128
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de
nova infeco quando se expem novamente ao vrus, podendo se infectar com cepas
distintas do HIV, por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha,
mesmo em caso de casais soroconcordantes (ambos portadores do HIV).
provvel que a maioria das mulheres que contraiu o vrus tenha se infectado
em relaes sexuais sem proteo (Unaids, 2006). Esse dado refora a importncia do
uso do preservativo em todas as relaes sexuais, inclusive para pessoas que vivem com
HIV/Aids.
No incio da epidemia de Aids, o risco de transmisso vertical do HIV elevado
impediu que profissionais de sade e a sociedade aceitassem o direito reprodutivo das
mulheres infectadas pelo HIV. Sabe-se que a maternidade uma experincia importante
do ponto de vista social e psicolgico para a maioria das mulheres (FERNANDEZ, 1994;
SZEJER; STEWART, 1997) e que o desejo reprodutivo das mulheres HIV-positivas foi
desvalorizado e reprimido no contexto dessa epidemia (ROSSI, 2003).
Entretanto, muitas mudanas ocorreram desde a descoberta do vrus HIV at
agora e entre elas a diminuio significativa do risco de transmisso vertical (ROSSI,
2003). A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em
torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demonstram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre zero e 2%, por
meio de intervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais (ARV) combinados na gestao, o parto por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia com o
AZT na parturiente e no recm-nascido, e a no amamentao (BRASIL, 2006e).
Os avanos verificados, principalmente em relao ao tratamento, tm possibilitado a diminuio da mortalidade, da morbidade, a reduo da taxa de transmisso vertical e a melhoria da qualidade e perspectiva de vida das pessoas que vivem com o vrus
da imunodeficincia humana. A vontade de ter filhos est surgindo como uma escolha
legtima, exigindo preparo das equipes de sade para o aconselhamento reprodutivo
voltado s pessoas que vivem com o HIV (ROSSI, 2003).
Segundo dados do relatrio do VI Congresso Brasileiro de Preveno das DST e
Aids, realizado em 2006, de acordo com estudos apresentados, ainda preocupante o
despreparo dos profissionais de sade para lidar com o desejo da mulher soropositiva
em engravidar. Por sua vez, h medo acentuado das gestantes soropositivas sobre a
reao dos profissionais, aumentando a angstia, ansiedade e a prpria culpa de terem
engravidado e saberem do risco de transmisso do vrus, o que evidencia mais ainda o
despreparo dos profissionais da assistncia.
129
O respeito a uma deciso informada faz parte dessa nova realidade. No se pode
encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medicaes antirretrovirais adequadamente, que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente preservado, com outra que manifesta complicaes clnicas graves e no responde mais s
terapias antirretrovirais. Faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao realizarem
o aconselhamento reprodutivo, levem em considerao a vida da mulher que vive com
HIV como um todo, e no apenas a doena como uma entidade nica (MINKHOFF;
SANTORO, 2000; WESLEY et al., 2000; ROSSI, 2003).
O aconselhamento reprodutivo deve levar em considerao o melhor momento
clnico da pessoa infectada para uma gravidez, preferencialmente aquele em que a carga
viral de HIV circulante esteja indetectvel e a pessoa esteja com boa condio de imunidade (recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+). importante o encaminhamento
para o servio de ateno especializada (SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Ateno Bsica.
Com relao anticoncepo, existem muitos mtodos anticoncepcionais que
so efetivos para prevenir a gravidez, mas no previnem a infeco ou (re)infeco pelo
HIV e outras DST.
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo para
pessoas vivendo com HIV/Aids:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
ATENO BSICA
Entre as inmeras orientaes a respeito da infeco pelo HIV dadas pela equipe
de sade, deve-se incluir o aconselhamento reprodutivo. Cabe ao profissional de sade
discutir e oferecer reflexo, em parceria com a mulher HIV+, a respeito da sua condio clnica e de tratamento, meios de transmisso da doena (inclusive a transmisso
vertical), explorando tambm sua expectativa e interesse de engravidar e as condies
psicolgicas e socioeconmicas da mulher (KASS, 1994; ANDERSON, 2000).
CADERNOS DE
imprescindvel tambm que se implementem estratgias de assistncia para diminuir os riscos da transmisso vertical, nos casos de mulheres soropositivas para o HIV,
privilegiando prticas de aconselhamento e planejamento reprodutivo.
130
camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isoladamente. importante o uso do preservativo tanto para casais soroconcordantes (quando ambos os parceiros esto infectados pelo HIV), quanto para casais
sorodiscordantes (em que apenas um dos parceiros est infectado pelo HIV).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotrmico, entre outros) no protegem contra a transmisso do HIV e outras DST,
devendo a usuria do mtodo ser sempre orientada para o uso adequado e consistente do preservativo, masculino ou feminino, fazendo abstinncia de relaes
sexuais vaginais no perodo frtil.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para
evitar gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro
mtodo anticoncepcional.
A laqueadura tubria no confere proteo transmisso do HIV e outras DST,
devendo, nessa condio, a mulher ser orientada para o uso adequado e consistente do preservativo, masculino ou feminino. Para escolher a laqueadura tubria
como mtodo anticoncepcional, preciso que a mulher esteja realmente segura
de que no deseja mais ter filhos, pois este um mtodo considerado permanente
ou irreversvel.
A vasectomia um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura
tubria. tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o
parceiro. No confere proteo transmisso do HIV e outras DST, devendo, nessa
condio, o homem ser orientado para o uso adequado e consistente do preservativo masculino. Para escolher a vasectomia como mtodo anticoncepcional, preciso
que o homem esteja realmente seguro de que no deseja mais ter filhos, pois este
um mtodo considerado permanente ou irreversvel.
ATENO BSICA
131
CADERNOS DE
132
Captulo 11
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla proteo, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/
ou indesejada.
133
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
134
b. Barreira
Feminino
Diafragma
Espermaticida
Esponjas
Capuz cervical
Preservativo feminino
Masculino
Preservativo masculino
c. Intrauterinos
Medicados
DIU de cobre
Diu com levonorgestrel
No medicados
d. Comportamentais ou naturais
Tabela ou calendrio (Ogino-Knaus)
Curva trmica basal ou de temperatura
Sintotrmico
Billings (mucocervical)
Coito interrompido
e. Duchas vaginais
Definitivos (esterilizao)
Feminino (ligadura tubria)
Masculino (vasectomia)
Os mtodos anticoncepcionais reversveis adquiridos atualmente pelo Ministrio
da Sade para serem oferecidos rede de servios do SUS so:
Plula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg).
Miniplula (noretisterona 0,35 mg).
Plula anticoncepcional de emergncia (levonorgestrel 0,75 mg).
Injetvel mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg).
Injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg).
Preservativo masculino.
Diafragma.
135
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Algumas secretarias estaduais e municipais de sade tambm fazem aquisies de mtodos anticoncepcionais e complementam o que distribudo pelo Ministrio da Sade.
136
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mtodo anticoncepcional
Implantes
Vasectomia
Esterilizao feminina
DIU com cobre
DIU com levonorgestrel
Injetveis mensais
Injetveis s
de progestognio
Anticoncepcionais
orais combinados
Plulas orais s
de progestognio
Adesivo combinado
Anel vaginal combinado
Preservativos masculinos
Diafragmas com espermicida
Preservativos femininos
Espermicidas
Nenhum mtodo
Em uso consistente
e correto
Uso tpico
(rotineiro)
0,05
0,1
0,5
0,6
0,2
0,05
0,05
0,15
0,5
0,8
0,2
3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
2
6
5
18
85
8
8
15
16
21
29
85
137
ATENO BSICA
CADERNOS DE
B.4 Disponibilidade
138
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Em 2003, a OMS realizou nova reunio do grupo de trabalho, que contou com
a participao de 36 especialistas de 18 pases, resultando desse trabalho de reviso a
terceira edio do documento referido acima, que foi publicada em 2004.
139
Os anticoncepcionais hormonais orais, tambm chamados de plulas anticoncepcionais, so esteroides utilizados isoladamente ou em associao, com a finalidade bsica de impedir a concepo. Entretanto, atualmente, seu emprego clnico transcende
a indicao exclusiva como mtodo contraceptivo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
140
ATENO BSICA
CADERNOS DE
141
Tipos
As plulas combinadas dividem-se em monofsicas, bifsicas e trifsicas.
Nas monofsicas, que so as mais comuns, a dose dos esteroides a mesma
nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentao pode ser em cartelas
com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou
22 comprimidos ativos, que contm hormnios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de
placebo, de cor diferente, que no contm hormnios.
As plulas combinadas bifsicas contm dois tipos de comprimidos ativos, de
diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
As plulas combinadas trifsicas contm trs tipos de comprimidos ativos, de
diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
Dependendo da quantidade de etinilestradiol, classificam-se em plulas combinadas de baixa dosagem as que contm 30 microgramas (0,03 mg) ou menos de
etinilestradiol, e plulas de mdia dosagem as que contm 50 microgramas (0,05 mg)
de etinilestradiol.
recomendvel como primeira opo o uso de plulas combinadas
de baixa dosagem.
ATENO BSICA
Os anticoncepcionais orais combinados contm dois hormnios sintticos, o estrognio e o progestognio, semelhantes aos produzidos pelo ovrio da mulher. So
mais conhecidos como plula. No Brasil, a plula o mtodo anticoncepcional reversvel
mais utilizado. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006 PNDS/2006, apontou que, para o total de mulheres entrevistadas
vivendo em alguma forma de unio, de 15 a 49 anos, 25% utilizam a plula como mtodo anticoncepcional, que fica dessa forma em segundo lugar na preferncia das mulheres, sendo o primeiro lugar ocupado pela esterilizao feminina, 29% (BRASIL, 2008).
CADERNOS DE
142
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem
dos espermatozoides. Provocam ainda alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do
endomtrio, mantendo-o fora das condies para a implantao do blastcito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreo glandular tubria.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Eficcia
A eficcia das plulas anticoncepcionais relaciona-se diretamente sua forma de
administrao, ou seja, esquecimento na ingesto de comprimidos e irregularidades na
posologia podem interferir. A orientao adequada fundamental para que as mulheres usem a plula corretamente.
So muito eficazes quando usadas correta e consistentemente, podendo a sua
taxa de falha ser da ordem de 0,1%, ou seja, uma mulher grvida em cada 1.000
mulheres no primeiro ano de uso. Em uso tpico ou habitual ou rotineiro, a sua taxa
de falha em torno de 6 a 8%, ou seja, seis a oito gravidezes por 100 mulheres no
primeiro ano de uso.
Prazo de validade
De dois a trs anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao
e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornec-las, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
plula so:
Alteraes de humor, como depresso e menor interesse sexual, que so pouco comuns.
Nuseas, vmitos e mal-estar gstrico (mais comum nos trs primeiros meses).
Cefaleia leve.
Leve ganho de peso.
Nervosismo.
Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora).
Tonteira.
Mastalgia.
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as
menstruaes, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a plula ou
toma tardiamente (mais comum nos trs primeiros meses), e amenorreia.
Cloasma.
143
A presso arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve
aos anticoncepcionais orais combinados, a presso arterial cai rapidamente aps a
interrupo do uso deles.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Complicaes
144
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Interao medicamentosa
As interaes entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser
de dois tipos:
Aquelas em que o frmaco diminui a eficcia dos contraceptivos orais, resultando em
sangramentos intermenstruais e/ou gravidez. Incluem-se nesse grupo a rifampicina, griseofulvina, antibiticos em geral (embora nem todos), anticonvulsivantes como o feno-
ATENO BSICA
145
CADERNOS DE
A mulher deve informar o uso da plula sempre que for a qualquer consulta, mesmo
que isso no lhe seja perguntado.
Quando uma mulher comea a usar a plula, seu organismo precisa de um tempo
para se adaptar. Por isso, a mulher no deve interromper o uso da plula se ocorrerem alguns dos efeitos secundrios indicados acima. Esses efeitos no so perigosos
e, na maioria das vezes, desaparecem aps os trs primeiros meses de uso. Se eles
continuarem por mais de trs meses, a mulher deve procurar o servio de sade.
O exame clnico-ginecolgico deve ser realizado em intervalos regulares de 12
meses.
Em caso de esquecimento:
-- Se esquecer de tomar uma plula, tomar a plula esquecida imediatamente e a
plula regular no horrio habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia.
-- Se esquecer de tomar duas ou mais plulas:
- Tomar uma plula imediatamente.
- Usar mtodo de barreira ou evitar relaes sexuais durante sete dias.
- Contar quantas plulas restam na cartela.
- Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume.
- Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e iniciar nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela. Nesse caso, a
menstruao pode no ocorrer naquele ciclo.
- Na ocorrncia de coito desprotegido, nesse perodo, orientar a mulher para
o uso de anticoncepo de emergncia.
Em caso de vmitos e/ou diarreia: vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula, h
o risco de no ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra
cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que
ela tenha plulas em nmero suficiente para tomar, se vomitar. Diarreia grave ou vmitos
durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel, a tomar a plula normalmente na
sequncia indicada na cartela; contudo deve usar camisinha ou evitar relaes sexuais at
que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia
e os vmitos cessarem, pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro dos
esteroides da plula, com consequente perda da ao anticonceptiva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
146
barbital, fenitonas, primidona, carbamazepina, etosuximida. Os antirretrovirais (ARS) efavirenz e nevirapina (no nucleosdeos) e os nelfinavir e ritonavir (inibidores da protease),
disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos
dos hormnios estrognicos e, portanto, sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do
preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla proteo.
Aquelas em que os contraceptivos alteram os efeitos de um frmaco. Incluem-se
nesse grupo os anticonvulsivantes, antidepressivos, teofilina, certos benzodiazepnicos, anticoagulantes, entre outras drogas.
Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, aceitabilidade, entre outras.
Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
Indagar sobre possveis efeitos secundrios e avaliar a gravidade dos mesmos.
Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso da plula.
Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
Realizar exame fsico geral anual.
Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
O fornecimento sistemtico da plula pelo servio de sade no precisa estar
vinculado a uma consulta naquele servio de sade.
Sinais de alerta
ATENO BSICA
147
CADERNOS DE
148
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios menores que duram mais de trs meses: se a mulher prefere
plula, oferecer outro anticoncepcional oral combinado ou plula apenas de progesterona miniplula.
Amenorreia na vigncia de uso da plula:
-- Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente.
-- Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: nesse
caso, h possibilidade de gravidez.
-- Recomendar a interrupo do uso da plula e sugerir o uso da camisinha at a
prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada.
Manchas ou sangramentos intermenstruais
-- Perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diarreia, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivante.
-- Esclarecer que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses do uso da plula.
-- Se o sangramento persistir por mais de 10 dias, deve ser investigado.
-- Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses, investigar para
afastar outras etiologias.
Sangramento vaginal anormal: orientar a continuar usando a plula, enquanto o
problema est sendo avaliado.
Cefaleias muito severas: orientar a mudar para outro mtodo.
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE MDICA PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS DE BAIXA DOSAGEM
Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Desde a menarca at os 40 anos de idade h preocupaes tericas sobre o
uso da plula combinada entre adolescentes muito jovens, que no tem evidncia
cientfica. Por sua vez, o risco de doenas cardiovasculares aumenta com a idade
e pode tambm aumentar com o uso da plula combinada. Na ausncia de condies clnicas adversas, elas podem ser usadas at a menopausa.
Nuliparidade ou multiparidade.
Continua...
Continuao
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados
antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao
sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
149
ATENO BSICA
CADERNOS DE
150
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
151
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Lactantes com menos de seis semanas aps o parto e entre seis semanas e menos
de seis meses ps-parto nos primeiros seis meses ps-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade e a qualidade do leite e pode afetar
adversamente a sade da criana.
152
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
Esses anticoncepcionais so encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose.
Algumas das formulaes disponveis no Brasil so:
Noretisterona 0,35 mg com 35 comprimidos ativos.
Levonorgestrel 0,03 mg com 35 comprimidos ativos.
Linestrenol 0,5 mg com 28 comprimidos ativos.
Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos.
Mecanismo de ao
As miniplulas apresentam mecanismo de ao e eficcia diferentes dos descritos
para as plulas combinadas. Livres do componente estrognico e com menores doses de
progestgenos, inibem a ovulao em 15 a 40% dos casos. Sua ao mais pronunciada
sobre o endomtrio e o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical,
dificultando a penetrao dos espermatozoides). Por isso, seu efeito contraceptivo mais
baixo em relao s plulas combinadas (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
A ausncia do componente estrognico permite sua utilizao nas situaes em
que h contraindicao ao uso desse esteroide, como as doenas cardiovasculares,
tabagismo e amamentao.
Eficcia
Para a lactante: muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com
taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A eficcia em uso tpico tambm alta, com taxa de falha de aproximadamente uma
gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficcia durante a lactao
explica-se porque a lactao, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis
meses, oferece alta taxa de proteo.
Para a no lactante: a eficcia em uso correto e consistente no to alta quanto da
plula combinada. No existe muita informao sobre a eficcia desse mtodo em uso
tpico fora da lactao, mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais
alta do que a das plulas combinadas. Os estudos disponveis mostram resultados muito
variveis. A taxa de gravidez da miniplula influenciada pela maneira como tomada.
153
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
miniplula so:
Alteraes no fluxo menstrual.
Cefaleia.
Sensibilidade mamria.
Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos secundrios mais comuns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria, que pode
ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado.
Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no representam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares.
As miniplulas podem prolongar a amenorreia durante a amamentao.
Riscos
O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de
gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Algumas horas de
atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto
amamentando. Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas
ou mais plulas (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que
as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do
que entre as que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional (HATCHER;
RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Pontos-chave
Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade
e a qualidade do leite materno no so prejudicadas.
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CADERNOS DE
Prazo de validade
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CADERNOS DE
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Interao medicamentosa
Pode haver interao com a rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona), que so medicamentos indutores de
enzimas hepticas e reduzem a eficcia da miniplula.
No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antirretrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
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CADERNOS DE
Sinais de alerta
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio da miniplula.
Ictercia.
Possibilidade de gravidez.
Manejo das intercorrncias ou complicaes
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), na lactante: tranquilizar a mulher e lhe dizer que essas situaes so normais durante a amamentao,
com ou sem o uso de miniplula.
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), em mulheres que
no esto amamentando: perguntar se a mulher est menstruando regularmente
com o uso da miniplula e a menstruao falhou de repente. Nesse caso, ela pode
ter ovulado e deve-se descartar gravidez.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectpica ou
doena de base, subjacente: explicar mulher que ela pode continuar tomando a
plula enquanto se submete investigao. Explicar ainda que a miniplula s vezes
altera a menstruao e que isso no prejudicial.
Cefaleia intensa com viso turva (enxaqueca): a miniplula pode ser usada com
segurana; a mulher dever trocar por um mtodo no hormonal se a cefaleia comeou ou piorou aps ter iniciado o uso da plula e se a cefaleia acompanhada
de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes, linhas em ziguezague, dificuldade para falar e se locomover.
158
Continuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
No Brasil, dispomos de trs associaes:
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.
150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol.
161
Eficcia
So muito eficazes. A taxa de falha desse mtodo varia de 0,1% a 0,3%, durante
o primeiro ano de uso.
A recuperao da fertilidade aps o uso de injetveis mensais rpida, quando
comparada com os que contm somente progestognio (injetvel trimestral). Em mdia, o retorno da ovulao acontece em 60 a 90 dias aps a ltima injeo.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel combinado mensal varia de
trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver
mais prxima do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as
menstruaes, sangramento prolongado e amenorreia.
Ganho de peso.
Cefaleia.
Nuseas e/ou vmitos.
Mastalgia.
Riscos
Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis mensais sobre a composio e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes
deve ser evitado, pelo menos at o sexto ms aps o parto.
Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem
ser utilizados antes dos 21 dias aps o parto, entre no lactantes.
Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do
miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com
35 anos ou mais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
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CADERNOS DE
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Os antirretrovirais (ARV) no nucleosdeos (efavirenz e nevirapina) e os inibidores de protease (nelfinavir e ritonavir), disponveis para o controle da infeco pelo
HIV, interagem diminuindo os nveis sricos dos hormnios estrognicos, reduzindo
sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do preservativo, masculino ou feminino,
deve ser indicado.
163
ATENO BSICA
Primeira consulta:
-- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso do injetvel mensal.
-- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame).
-- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em
considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher.
-- Recomendar mulher que informe o uso do injetvel sempre que for a qualquer
consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
-- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata
em servio de emergncia ou hospital quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neurolgicos; hemorragias; dor intensa e persistente no abdmen, trax ou membro; alterao visual de aparecimento sbito (escotomas cintilantes ou linhas em
zigue-zague, perda breve de viso); ictercia.
-- Agendar retorno dentro de 30 dias.
-- Esclarecer que a injeo no protege contra DST/HIV/Aids.
-- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com o injetvel mensal.
-- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coito desprotegido, quando houver atraso em mais de trs dias na administrao da injeo.
-- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independentemente de ter ocorrido consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da injeo.
O retorno seguinte aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas,
tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso do injetvel mensal regularidade na aplicao, tolerncia, aceitabilidade, entre outras.
-- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
-- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
CADERNOS DE
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso do injetvel mensal.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico do injetvel mensal no precisa estar vinculado a
uma consulta no servio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Sinais de alerta
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio de uso do injetvel mensal.
Ictercia.
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
Possibilidade de gravidez.
Continua...
ATENO BSICA
165
CADERNOS DE
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE CLNICA PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS COMBINADOS MENSAIS INJETVEL MENSAL
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CADERNOS DE
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Continuao
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou DIP atual ou nos ltimos trs meses o injetvel mensal reduz o risco para
doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST o injetvel mensal reduz
o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Portador assintomtico de hepatite viral.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve.
Tuberculose plvica ou no plvica.
Malria.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Anemia ferropriva o injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Talassemia.
Antibiticos (excluindo rifampicina ou griseofulvina).
Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente
superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
Amamentao: iniciar seis meses ou mais ps-parto.
Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com a
idade e pode ser maior com o uso do injetvel mensal. Na ausncia de outras condies clnicas desfavorveis, o injetvel mensal pode ser usado at a menopausa.
Fumante com menos de 35 anos de idade.
Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m) fator de risco para tromboembolismo venoso.
Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora o injetvel
mensal possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena vascular com risco adicional de trombose.
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
Tromboflebite superficial.
Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco
para doena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo
e a gravidade.
Doena cardaca valvular no complicada o uso de anticoncepcionais orais combinados por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para
trombose arterial.
Cefaleia leve ou grave, do tipo no enxaqueca (para continuao do uso).
Continua...
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
Lactantes nos primeiros seis meses ps-parto o uso do anticoncepcional injetvel combinado diminui a quantidade de leite materno, diminui a durao da
amamentao e pode, consequentemente, afetar o crescimento do beb.
< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais injetveis mensais antes de trs semanas
ps-parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise
normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto.
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada,
fumo, diabetes e hipertenso arterial) quando uma mulher apresenta mltiplos
fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional injetvel mensal pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada
(incluindo histria de hipertenso gestacional).
Continua...
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CADERNOS DE
Continuao
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CADERNOS DE
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Continuao
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pressricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado.
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia).
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
pode aumentar o risco para episdios subsequentes.
Cirrose heptica compensada e descompensada o anticoncepcional injetvel
mensal tem mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no
apresenta a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, os injetveis mensais so
metabolizados no fgado e podem causar efeitos em mulheres com a funo heptica j comprometida.
Hepatite viral em atividade.
Tumores de fgado malignos ou benignos.
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia do anticoncepcional injetvel mensal.
Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado.
Lupus eritematoso sistmico.
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Mecanismo de ao
Inibe a ovulao e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical.
O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada.
Eficcia
So altamente eficazes. A taxa de falha desse mtodo de 0,3% durante o primeiro ano de uso, com injees regulares a cada trs meses.
O retorno da fertilidade, em mdia, pode levar quatro meses aps o trmino do
efeito (sete meses aps a ltima injeo). Em geral, as mulheres engravidam entre 9
e 16 meses aps ter recebido a ltima injeo. Essa demora no retorno da fertilidade
no est relacionada com o tempo de uso.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel trimestral varia de trs a cinco
anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima
do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes menstruais: so comuns, incluindo manchas ou sangramento leve (o
mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorreia (bastante comum,
ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante). Apenas cerca
de 10% das usurias de acetato de medroxiprogesterona de depsito tm ciclos
regulares durante o primeiro ano de uso. Sangramentos irregulares ocorrem com
mais frequncia durante os primeiros seis meses; aps esse perodo, tornam-se
menos frequentes, podendo chegar amenorreia. A porcentagem de mulheres em
amenorreia pode chegar a 50%, aps o primeiro ano de uso, e a 70% aps trs
anos de uso. Nesses casos, no h necessidade de tratamento, mas uma orientao
adequada deve ser reforada para as usurias, no sentido de tranquiliz-las quanto
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CADERNOS DE
Tipos
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CADERNOS DE
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Interao medicamentosa
No tem sido demonstrada interao com antibiticos. No h interao clnica
significativa, demonstrada at o momento, com os antirretrovirais (ARV) disponveis
para o controle de infeco pelo HIV.
Atuao do profissional de sade
Primeira consulta:
-- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso do injetvel trimestral.
-- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame).
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Sinais de alerta
Sangramento volumoso e incmodo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado o AMP-D.
Ictercia.
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importante no menosprezar as queixas da usuria. Se a mulher est preocupada, procurar tranquiliz-la. Se a mulher continuar insatisfeita aps o tratamento e
orientao, ajud-la a escolher outro mtodo, se ela assim o desejar.
Atraso de mais de duas semanas para uma nova injeo, e trata-se de uma
mulher sexualmente ativa, investigar a possibilidade de gravidez. Se a possibilidade de gravidez nula ou pequena, a mulher pode continuar a usar o AMP-D, se
assim o desejar.
Manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes: tranquilizar a mulher explicando que manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes
normal e muito comum durante os primeiros meses de uso do AMP-D. Se algum
problema ginecolgico for detectado, tratar.
Amenorreia: tranquilizar a mulher, explicando que a amenorreia frequente entre
as usurias de AMP-D e no significa um problema de sade. Explicar tambm que a
amenorreia no significa que ela no poder ficar grvida aps interromper o AMPD. Tambm no significa que entrou na menopausa precocemente. Se a mulher
completou 50 anos ou mais, interromper o AMP-D por nove meses e verificar se
a menstruao retorna. A mulher deve usar mtodo de barreira no perodo. Onde
est disponvel a dosagem de FSH no sangue pode ser um excelente indicador para
permitir suspender o uso de AMP-D, em mulheres com amenorreia e com idade
de 50 anos ou mais. Se o FSH for superior a 30 mUI/ml, o AMP-D pode ser suspenso sem risco de gravidez. Se h sintomas ou razes para a suspeita de gravidez,
investigar adequadamente.
Sangramento mais volumoso e incmodo: se o sangramento sugere condio
subjacente, investigar e tratar a condio. Se o sangramento no tem causa aparente e no h contraindicao ao uso de estrognio, podem ser usados anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem, um por dia, por 7 a 21 dias, por
dois ou trs ciclos, ou anticoncepcionais orais combinados com 30 a 50 mcg de
etinilestradiol, um por dia, durante 7 a 21 dias, por dois ou trs ciclos. Podem ser
usados tambm inibidores de prostaglandinas. Sugerir a ingesto de alimentos ricos
em ferro ou suplementao com ferro, se necessrio.
Sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira doena de base subjacente: explicar mulher que pode continuar usando o injetvel trimestral enquanto
submete-se investigao. Avaliar a possibilidade de gravidez.
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Os implantes so mtodos contraceptivos constitudos de um sistema de silicone polimerizado com um hormnio no seu interior, responsvel pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sangunea. Esse sistema disponvel atualmente no Brasil base de progestagnio. O mais comercializado contm etonogestrel
(3-keto-desogestrel).
Tipos e composio
Os implantes atualmente existentes so:
Implantes que contm levonorgestrel: norplant e norplant 2.
Implantes que contm acetato de nomegestrol: uniplant.
Implantes que contm nestorone ou elcometrina: elmetrin.
Implantes que contm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon.
O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil. Trata-se
de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de
etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm
de dimetro.
A taxa de liberao in vitro desse implante de aproximadamente 60-70
mcg/dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso, diminuindo para aproximadamente 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo
ano e 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano.
Mecanismo de ao
Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios
nos primeiros dois anos de uso. Aps dois anos e meio de uso, a ovulao comea
a ocorrer em menos de 5% das usurias.
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Eficcia e reversibilidade
A taxa de gravidez acumulada at trs anos foi de zero. Por sua vez, o efeito
contraceptivo dos implantes suspenso to logo sejam removidos, e o retorno
fertilidade imediato. As pesquisas mostraram ovulao trs a seis semanas aps a
sua remoo. A taxa de gravidez ectpica do implante que contm etonogestrel
considerada mnima.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Pontos-chave
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Os mtodos de barreira so aqueles que impedem a trajetria do espermatozoide em direo ao vulo, impondo obstculos mecnicos e/ou qumicos penetrao dos espermatozoides no canal cervical.
Os mtodos de barreira disponveis so: condons masculinos e femininos; diafragma; espermaticidas; capuz cervical; e esponjas vaginais.
Os aspectos favorveis atribudos aos mtodos de barreira so os seguintes:
O condom masculino e o feminino constituem atualmente os nicos mtodos de
planejamento reprodutivo que protegem contra a transmisso de DST/HIV/Aids.
So mtodos elegveis para todas as pessoas que no esto dispostas a usar mtodos hormonais, DIU, mtodos comportamentais ou anticoncepo cirrgica.
Apesar de alguns mtodos de barreira requererem mais tempo para o aprendizado
de seu uso, suas vantagens so considerveis.
No possuem efeitos sistmicos.
Possuem poucos efeitos colaterais locais.
Indicados em pessoas portadoras de doenas endocrinometablicas.
A eficcia dos diversos mtodos de barreira aumenta com a associao deles.
Existem raras contraindicaes para o seu uso.
Dispensam prescrio.
179
Tipos
A maioria feita de ltex; podem ser secos ou lubrificados. Alguns condons so
lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns so revestidos com
espermicidas alm do lubrificante. Atualmente, esto disponveis em grande variedade
de tamanhos, formas, cores e texturas.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados corretamente, eles no permitem que os espermatozoides e os microorganismos
contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis.
Eficcia
importante destacar que o condom deve ser usado corretamente, em todas
as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam o condom
adequadamente ou no o usam em todas as relaes sexuais. Nesses casos, eles correm o risco de engravidar a parceira, de contrair ou de transmitir uma DST. O condom
o nico meio de proteo contra a transmisso sexual do HIV.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a
gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (14%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (3%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
relao sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes
genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na
pele desprotegida.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Prazo de validade
O prazo de validade do condom varia de trs a quatro anos, de acordo com
o fabricante. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido
devem ser utilizados ou distribudos. A data de fabricao e a data de validade esto
impressas no invlucro. O profissional de sade, ao fornecer os condons, deve entregar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar
as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto.
Efeitos secundrios
Alergia ao ltex.
Irritao vaginal devido frico, quando se usa preservativo no lubrificado.
Benefcios no contraceptivos
Inicialmente, explicar por que importante usar o condom em todas as relaes sexuais:
Um nico ato sexual desprotegido pode resultar em gravidez ou em DST.
Pela aparncia, no se pode identificar quem portador de uma DST. Uma pessoa
portadora de uma DST, inclusive HIV/Aids, pode parecer saudvel.
181
Ateno: nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculina com feminina, nem duas camisinhas masculinas, nem duas femininas, pois o
risco de rompimento maior.
Dicas sobre como cuidar e manusear os condons
Armazenar os condons em lugar fresco e escuro, se possvel. Calor, luz e umidade
os danificam. Por exemplo: evitar deix-los em porta-luvas de automveis, em carteiras de dinheiro ou bolso da cala.
Se possvel, usar condons lubrificados que vm embalados em pacotinhos quadrados prova de luz. A lubrificao ajuda a prevenir ruptura do ltex.
Manuse-los com cuidado. Unhas e anis podem rasg-los.
No desenrolar um condom antes de us-lo. Isso pode tornar a borracha mais fraca.
Alm disso, um condom desenrolado mais difcil de ser colocado.
Usar sempre outro condom quando:
-- Veio em pacote danificado ou rasgado.
-- Passou do prazo de validade.
-- Parece irregular e apresenta colorao alterada.
-- Parece quebradio, seco ou pegajoso.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com o usurio a tcnica de uso do mtodo.
-- Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o
preservativo em todas as relaes sexuais.
ATENO BSICA
1. Qualquer lubrificante base de gua pode ser usado. A maioria das camisinhas vem lubrificada. So lubrificantes base de gua: gel lubrificante, geleias ou cremes espermicidas,
glicerina. gua e saliva tambm podem ser usadas. O lubrificante ajuda a manter o condom intacto durante a relao sexual. A secreo vaginal tambm age como lubrificante.
2. No utilizar lubrificante base de leo. A maioria danifica os condons. No usar
leo de cozinha, leo de beb, leo de coco, leo mineral, vaselina, loes para a
pele, filtro solar, cremes frios, manteiga.
3. Orientar o uso da anticoncepo de emergncia para evitar a gravidez, em caso de
ruptura da camisinha ou quando ocorrer vazamento do esperma.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
182
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados
corretamente, no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos
no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis.
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Prazo de validade
A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. Em nenhuma
hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribudos. O profissional de sade, ao fornec-los, deve entregar primeiro aqueles mais
prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem
o prazo de validade ao adquirir o produto.
Algumas caractersticas que podem facilitar o uso do mtodo
um mtodo controlado pela mulher. A camisinha feminina d maior autonomia
mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual, quando as mulheres tm dificuldade de
negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro.
Planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST.
Parece no haver condies clnicas que limitem o seu uso.
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher.
inserido antes da relao sexual, provocando menos interrupes do ato sexual.
Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetrao ou at oito horas
antes da relao sexual.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
ATENO BSICA
importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamente, em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao, para ser altamente eficaz.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100 mulheres no primeiro ano de
uso (21%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usados corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (5%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
intercurso sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes
genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na
pele desprotegida.
CADERNOS DE
Eficcia
184
fcil de remover.
Menor perda de sensibilidade.
O poliuretano mais forte do que o ltex empregado nos condons masculinos.
Pode ser usado com lubrificante base de leo.
No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Preo elevado.
Dificuldade de colocao, que pode ser superada com orientao adequada.
A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro.
O deslocamento do condom durante o ato sexual, com receio do preservativo escapar da vagina, que pode ser contornado com a fixao manual.
Durante a penetrao, o condom feminino pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do condom ou diretamente
no pnis pode evitar esse acontecimento.
inapropriado para algumas posies sexuais.
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo
muito grande.
Mecanismo de ao
O diafragma impede a penetrao dos espermatozoides no tero e trompas.
Eficcia
A eficcia depende do uso do diafragma de forma correta, todas as vezes em
que a mulher tenha relao sexual.
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ATENO BSICA
a) Primeira consulta:
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Prazo de validade
A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a trs anos, se observadas as recomendaes do produto; aps esse perodo dever ser trocado.
Efeitos secundrios
Raramente ocorrem. Ocasionalmente, pode haver irritao vaginal devido aos
agentes espermicidas empregados. Nesse caso, aconselha-se mudana do produto.
O posicionamento inadequado ou a manuteno do diafragma na vagina por perodo
superior a 24 horas poder acarretar irritao da mucosa vaginal e infeces urinrias.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Prevenir algumas DST (cervicites) e suas complicaes.
Possivelmente auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
Pontos-chave
um mtodo controlado pela mulher.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos
e clamdia.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas porque no recobre a
parede vaginal e a vulva.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
Tcnica de medio do diafragma
Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher.
O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo
do saco vaginal posterior.
A medio deve ser feita por meio da seguinte tcnica:
Introduzir os dedos indicador e mdio na vagina, at que a extremidade do dedo
mdio atinja o fundo do saco vaginal posterior.
Em seguida, com a ponta do polegar da mesma mo ou com o dedo de outra mo,
marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica.
Medir novamente o diafragma aps cada parto, abortamento de segundo trimestre, cirurgia vaginal ou perineal, a cada dois anos ou caso ocorra aumento ou diminuio de peso superior a dez quilos. O ideal a avaliao do diafragma a cada ano,
por ocasio do exame de rotina.
Modo de uso instrues s usurias
Inicialmente, necessrio exame ginecolgico para afastar alteraes que possam inviabilizar seu uso, tais como anormalidades anatmicas da vagina, colo e tero,
prolapso uterino, cisto ou retoceles pronunciadas, retroverso uterina acentuada e
fstulas vaginais.
A mulher pode comear a usar o diafragma a qualquer momento durante o ciclo
menstrual. Entretanto, no pode ser ajustado antes de 6 a 12 semanas aps um parto a
termo ou um aborto no segundo trimestre. O ajuste somente poder ser feito quando
o colo e o tero retornarem ao tamanho normal.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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ESPERMATICIDAS
So substncias qumicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imobilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessrias para a penetrao deles no vulo. No Brasil e no mundo, o produto espermaticida base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado.
O uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em ensaio clnico
que observou risco acrescido entre usurias(os) desse produto. A razo desse risco
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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acrescido reside no fato do N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado (BRASIL, 2002b).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) orienta, ento, que as mulheres que
estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV/DST, especialmente as que tm
muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N-9 (BRASIL, 2002b).
No se recomenda o uso de espermicida para as mulheres que tm mais de
um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no
usam camisinha em todas as relaes sexuais, pois, nessas situaes, existe
maior risco de contrair doenas sexualmente transmissveis.
Eficcia
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes, a taxa de gravidez de
26 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Usados correta e consistentemente so eficazes, a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
O espermicida pode ser estocado por at cinco anos, sem perda da efetividade. A
data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de
sade deve orientar a(o) usuria(o) para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente.
Efeitos secundrios
Irritao ou alergia na vagina ou pnis.
Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal, que so mais elevadas com o
uso mais frequente (vrias vezes ao dia) e em dosagens mais elevadas.
Modo de uso instrues s usurias
1. O espermicida colocado com um aplicador, que deve ser introduzido na vagina
o mais fundo possvel. Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do
mesmo, girando.
2. Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador,
at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio.
3. Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso.
4. Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel.
5. O espermicida eficaz por um perodo de uma hora aps a sua aplicao. Portanto,
a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra nesse perodo de tempo.
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b) Consulta de retorno:
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orientaes que se fizerem necessrias.
O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de
sade, desde que devidamente treinado.
O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com o profissional de sade.
O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias. Os demais retornos anuais.
ATENO BSICA
a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Esclarecer que o mtodo, se utilizado isolado, no oferece proteo contraceptiva satisfatria, nem proteo para o HIV e outras DST, podendo, inclusive,
potencializar o risco de transmisso em algumas situaes.
Reforar o uso do preservativo associado ao espermaticida, com vistas dupla proteo.
A orientao para uso do espermaticida pode ser feita por mdico(a) ou
enfermeira(o).
Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia.
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos e modelos
1. DIU com cobre: feito de polietileno estril radiopaco e revestido com filamentos
e/ou anis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380
A tambm tem anis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu380 A e MLCu-375 so os mais usados.
2. DIU que libera hormnio: feito de polietileno e a haste vertical envolvida por
uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O
sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel LNG-20 desse tipo.
O DIU TCu-380 A o mais eficaz dos DIU com cobre e seu efeito depois da
insero dura 10 anos. A taxa de falha de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres, no primeiro
ano de uso. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez ainda menor.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
As concentraes de cobre no trato genital superior caem rapidamente depois
da remoo do DIU e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O DIU acondicionado em embalagem estril. O prazo de validade do DIU na
embalagem varia entre dois e sete anos, de acordo com o fabricante; aps esse prazo,
necessrio repetir o procedimento de esterilizao do DIU por meio de xido de
etileno. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem.
Por serem de plstico, os DIU devem ser protegidos contra o calor e a luz
direta do sol. A embalagem esterilizada no pode ser danificada. O cobre passa por
processo de ligeira oxidao, que torna o DIU escurecido. Isso no impede a utilizao do DIU.
Durao de uso
A durao de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu-380 A est aprovado para 10 anos e o MLCu-375 para cinco anos. A efetividade do mtodo se mantm
durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para
inserir um novo DIU aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo.
Efeitos secundrios
ATENO BSICA
Eficcia
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Complicaes
Gravidez ectpica: a gravidez ectpica ocorre em menos de 1,5 por 1.000 mulheres/ano/uso e, das gestaes ocorridas em usurias do DIU, 3 a 5% so ectpicas.
Por essa razo a ocorrncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a
avaliar a possibilidade de gravidez e sua localizao.
Gravidez tpica: embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante
baixa, a ocorrncia de gestaes em mulheres com DIU demanda condutas adequadas, de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao DIU e
da idade gestacional no momento do diagnstico. Se a gestao no ultrapassa
as 12 ou 13 semanas e os fios do DIU so visveis no exame especular, deve
ser retirado delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no
visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por profissional experiente
e cuidadoso pode resolver boa parte dos casos. Explicar mulher que existe a
possibilidade de abortamentos espontneos aps a remoo do DIU, em 50%
dos casos. Nos casos de gestaes mais avanadas, as tentativas de retirada
devem ser evitadas. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante,
ressaltando que aquela gestao possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro e infeces. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para ateno pr-natal de alto risco (MAGALHES;
PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Perfurao: uma complicao rara (0,1%) que geralmente ocorre na insero.
Tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. No momento
da perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero
deve ser imediatamente interrompido. Se a perfurao ocorrer durante a histerometria, o DIU no deve ser colocado e deve-se postergar a insero para um
ms aps. O DIU deve ser removido por meio de trao delicada dos fios, o
que resolve a grande maioria dos casos. Se o DIU ficou na cavidade abdominal,
encaminhar a mulher para servio de maior complexidade visando retirada cirrgica, preferencialmente por laparoscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI,
2005; BRASIL, 2002b).
Expulso: nesse caso a mulher deve procurar o servio de sade o quanto antes
para inserir novo DIU ou escolher outro mtodo anticoncepcional.
Dor ou sangramento: o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante
com impacto hemodinmico e/ou na srie vermelha.
Infeco: as infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade
endometrial, no momento da insero do DIU, e a ocorrncia de doena inflama-
Mtodo de longa durao: o TCu-380 A dura 10 anos aps a sua insero, mas
pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar
algum problema.
Muito eficaz.
No interfere nas relaes sexuais.
No apresenta os efeitos colaterais do uso de hormnios.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo.
No interfere na qualidade ou quantidade do leite materno.
Pode ser usado at a menopausa (at um ano ou mais aps a ltima menstruao).
No interage com outra medicao.
O DIU no protege de DST/HIV/Aids.
O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/
Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros
parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais.
Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde
que haja certeza de que a mulher no esteja grvida, que no tenha malformao uterina e no existam sinais de infeco.
-- O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruao, pois tem
algumas vantagens: se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez
fica descartada; a insero mais fcil pela dilatao do canal cervical; qualquer
sangramento causado pela insero no incomodar tanto a mulher; a insero
pode causar menos dor.
ATENO BSICA
Pontos-chave
195
CADERNOS DE
tria plvica aguda (DIPA) bastante rara, aps dias da insero. A ocorrncia de
infeces associadas ao uso de DIU parece estar relacionada ao comportamento
sexual da usuria e de seu parceiro, e no ao dispositivo, por si s. Em caso de
DIPA, deve-se retirar o DIU e iniciar antibioticoterapia. Mulheres assintomticas
para DIPA, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU. Mulheres
assintomticas para DIPA, em caso de vaginose bacteriana, devem ser tratadas com
metronidazol ou secnidazol, sem necessidade da retirada do DIU. No existem
evidncias de que a prevalncia de vaginose bacteriana seja influenciada pelo uso de
DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
196
Aps o parto:
-- O DIU pode ser inserido durante a permanncia no hospital, se a mulher j
havia tomado essa deciso antecipadamente. O momento mais indicado logo
aps a expulso da placenta. Porm pode ser inserido a qualquer momento
dentro de 48 horas aps o parto, embora a taxa de expulso, nesses casos, seja
em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro
semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfuraes uterinas e mau posicionamento, que pode levar expulso do DIU.
Aps aborto espontneo ou induzido:
-- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%.
-- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O
DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco e a mulher
no estiver grvida.
Quando quer interromper o uso de outro mtodo anticoncepcional:
-- Imediatamente.
b) Tcnica de insero:
necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como
inserir o DIU. Uma insero correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos
os principais efeitos adversos: expulso, sangramento e dor, perfurao e infeco.
As prticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e
retirada do DIU.
As instrues que se seguem constituem apenas um resumo, e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento de insero. A tcnica de insero mais indicada aquela em que o profissional no toca o DIU diretamente. A mulher deve ser
avaliada clinicamente antes da insero dele. Cabe, aqui, a lembrana de que o maior
nmero de casos de infeces associadas ao uso do DIU ocorre pouco tempo aps a
insero, por conta de infeces preexistentes no diagnosticadas. Todo DIU dever
estar esterilizado e embalado individualmente. As seguintes etapas devem ser seguidas:
Toque vaginal para determinar tamanho e posio do tero, assim como ausncia
de gravidez ou sinais de doena inflamatria plvica.
Limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma soluo antissptica, antes da insero do DIU.
Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e tracionar suavemente para corrigir ante ou retroflexo uterina.
Inserir delicadamente o histermetro por meio do canal cervical at atingir o fundo
uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do
espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez
pelo canal cervical.
d) Depois da insero, a mulher deve ficar deitada, repousando, por cinco a dez
minutos. A clica no deve durar muito tempo.
e) No necessrio realizar ultrassonografia, aps a insero, como rotina.
Deve ser realizada quando existe dvida se o DIU est corretamente posicionado e
na conduo de casos com suspeita ou presena de complicaes (BRASIL, 2002c).
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Sangramento menstrual mais volumoso e, possivelmente, sangramentos ou manchas nos intervalos entre as menstruaes, especialmente nos primeiros meses
aps a insero do DIU.
CADERNOS DE
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal.
200
b) Consultas de retorno:
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.
Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
caso de intercorrncias.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
201
Sangramento vaginal.
Massa plvica.
ATENO BSICA
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de trs meses desde a insero do DIU e o sangramento est dentro do esperado como
normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais so normais e provavelmente diminuiro com o tempo. Informar a mulher sobre os
alimentos ricos em ferro e recomendar sua ingesto. Se necessrio, fornecer
suplementao de ferro. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em
caso positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra
droga anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a
perda de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o
DIU e ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
202
O diagnstico de DIP pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves
ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condies como gravidez ectpica e apendicite.
Tratar o parceiro.
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia
ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do
DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado
prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA;
ALDRIGHI, 2005).
Gravidez:
-- Se os fios do DIU esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar
mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm
que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU
ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre:
explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar
tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, encaminhar para a remoo em servio de referncia, para que a remoo seja feita por
meio de histeroscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
-- Se a gravidez j passou do primeiro trimestre, com o DIU distante do orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de
insucesso muito alta. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui risco aumentado de abortamentos,
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Continua...
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
204
Continuao
o
o
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
206
Mecanismo de ao
O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos
de ao:
Efeitos endometriais: devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade
uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante, com inibio
da sntese do receptor de estradiol no endomtrio e efeito antiproliferativo do endomtrio, com atrofia endometrial. Aproximadamente um ms aps a insero,
ocorrem supresso do epitlio endometrial e intensa reao tecidual do estroma.
Essas alteraes desaparecem um ms aps a remoo do endoceptivo.
Muco cervical: diminui a produo e aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a migrao espermtica.
Inibio da ovulao: produz anovulao em aproximadamente 25% das mulheres, porm com produo estrognica, o que possibilita boa lubrificao vaginal.
Outros efeitos: efeitos uterovasculares, diminuio da motilidade espermtica, reao de corpo estranho, entre outros.
Eficcia
A taxa de gravidez acumulada at cinco anos de 0 e 0,2 por 100 mulheres, do
DIU com levonorgestrel. A eficcia desse mtodo similar da esterilizao cirrgica.
A taxa de falha no influenciada pela idade.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
A concentrao de levonorgestrel no trato genital superior cai rapidamente aps
a remoo do SIU-LNG-20 e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O SIU-LNG-20 acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do
SIU-LNG-20 na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante; no se pode
207
ATENO BSICA
CADERNOS DE
208
reesterilizar aps esse prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas
na embalagem.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Durao de uso
O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta durao de
cinco anos aps a sua insero. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o
perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir novo DIU
com levonorgestrel, aps a mulher ter usado o anterior por longo perodo.
Efeitos secundrios
Spotting ou manchas: so frequentes nos dois cinco primeiros meses.
Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos.
Sensibilidade mamria.
Acne.
Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depresso, nuseas, edema.
Complicaes
Expulso
Dor ou sangramento.
Perfurao.
Infeco: durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa. Aps trs
anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG-20 ainda mais baixa (0,3%).
Gravidez ectpica: a taxa de gravidez ectpica em usurias do SIU-LNG-20 de
0,2/1.000 mulheres/ano/uso.
Gravidez tpica
Pontos-chave
Mtodo muito efetivo, reversvel e de longa durao.
Baixa frequncia de efeitos hormonais sistmicos que, quando ocorrem, so de
pouca intensidade.
O padro menstrual altera-se na maioria do casos.
Habitualmente h diminuio da quantidade dos sangramentos incluindo amenorreia prolongada.
No interfere nas relaes sexuais.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. O retorno da fertilidade no primeiro
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Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- Entre o primeiro e o stimo dia do ciclo menstrual.
Aps o parto:
-- No perodo ps-parto, recomenda-se a insero aps seis semanas do parto nas
mulheres que esto amamentando. Sem lactao, pode ser inserido imediatamente aps o parto ou nas 48 horas seguintes, embora a taxa de expulso seja
em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro
semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfuraes uterinas e mau posicionamento, que podem levar expulso do DIU.
Aps aborto espontneo ou induzido:
-- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%.
-- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O
DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco, e a mulher
no estiver grvida.
b) Tcnica de insero:
necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como
inserir o SIU-LNG-20, cuja tcnica de insero diferente do DIU TCu-380 A. As prticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e retirada
do DIU. O SIU-LNG-20 deve ser inserido de acordo com as instrues do fabricante.
c) Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira
menstruao, depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa
consulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h
sinais de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada
seis meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais.
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CADERNOS DE
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2. Remoo do DIU
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CADERNOS DE
A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer
consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
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CADERNOS DE
Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela
poder tomar analgsicos.
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A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado ao SIU-LNG-20.
Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.
-- Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
caso de intercorrncias.
-- A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico ultrassonogrfico s indica a retirada do DIU, caso este j se encontre parcialmente no canal
cervical (BRASIL, 2002c).
-- Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
-- Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
-- Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do SIU-LNG-20 e da data de
remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal
ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem
HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; ela percebe objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
Outras situaes comuns
Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda.
Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade.
A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU.
Expirou o prazo de validade do SIU-LNG-20 e a mulher retorna para remover ou
trocar o DIU.
213
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de quatro meses desde a insero do SIU-LNG-20 e o sangramento est dentro do esperado
como normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais
so comuns nos quatro primeiros meses e provavelmente diminuiro com o
tempo. Se o SIU est localizado em posio fndica correta, progressivamente
ocorre reduo da durao e da quantidade do sangramento, podendo chegar
at a amenorreia. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em caso
positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga
anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda
de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o DIU e
ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional.
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de quatro meses
se passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos,
ou se a mulher preferir, remover o DIU e ajudar na escolha de novo mtodo.
Se uma condio anormal est causando o sangramento, tratar ou encaminhar
para tratamento. Se o sangramento muito importante, examinar a mulher para
detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomendar
a remoo do DIU e ajudar na escolha de outro mtodo e fornecer suplementao de ferro por trs meses.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condio
clnica subjacente:
-- A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao.
-- Avaliar e tratar a condio clnica subjacente ou encaminhar para tratamento.
Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica DIP:
-- A DIP incomum entre as usurias do SIU-LNG-20; todavia, deve-se sempre
estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia
ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do
DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado
prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA;
ALDRIGHI, 2005).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Gravidez:
-- Se os fios do DIU esto visveis, explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento
espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis, informar mulher que ela apresenta risco
aumentado para aborto espontneo e infeco. A gestante deve ser encaminhada para pr-natal de alto risco.
O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel)
que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios
podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido.
Critrios de elegibilidade mdica para uso do dispositivo intrauterino
DIU de cobre
Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Quatro semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou seis semanas ou mais
aps o parto (lactantes).
Ps-aborto (primeiro trimestre).
Idade de 20 anos ou mais.
Fumante (qualquer idade).
Hipertenso:
o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode ser
diagnosticada.
o Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99.
o Histria de pr-eclmpsia, onde a presso sangunea pode ser medida e normal.
Histria de diabetes gestacional.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau).
Cirurgias:
o Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Continua...
215
ATENO BSICA
Varizes.
Tromboflebite superficial.
Doena cardaca valvular no complicada.
Cefaleia leve ou grave
Sangramentos:
o Sangramento irregular no volumoso.
o Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso).
o Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subsequente.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral.
Antecedente de gravidez ectpica.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
Epilepsia.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica.
Malria.
Antibiticos:
o Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona).
o Outros antibiticos.
Multiparidade.
Dismenorreia grave.
Endometriose.
Tuberculose no plvica.
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos).
Cirurgia plvica no passado
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
216
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): no existem dados sobre os
efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver
risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides.
48 horas a quatro semanas aps o parto (no lactante) ou at seis semanas aps
o parto (lactante): no existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU
sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de exposio do recmnascido aos hormnios esteroides.
Doena cardaca isqumica atual ou no passado: pode ocorrer reduo do HDLcolesterol devido ao hipoestrognica.
Doena tromboemblica atual.
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais.
Cncer de ovrio.
Cncer endometrial.
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Risco aumentado para DST: existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Continua...
ATENO BSICA
217
CADERNOS DE
Continuao
218
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (incluindo cervicite purulenta): existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aids: para incio de uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de
uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher encontra-se clinicamente bem, mas em
terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Hepatite viral ativa: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta
negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Cirrose grave (descompensada): os progestognios so metabolizados no fgado e seu
uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso,
os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Tumores hepticos benignos e malignos: os progestognios so metabolizados no fgado
e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm
disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Doena trofoblstica benigna e maligna.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Gravidez: nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento
espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias antes do diagnstico): se
h suspeita de gravidez ou alguma doena subjacente, deve-se investigar e reavaliar a
indicao do mtodo aps.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do
DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
MTODOS COMPORTAMENTAIS
Os mtodos comportamentais, tambm conhecidos como mtodos de abstinncia peridica ou de percepo da fertilidade ou mtodos naturais, so tcnicas para
obter ou evitar a gravidez, mediante a identificao do perodo frtil da mulher. O casal
pode concentrar as relaes sexuais nessa fase, caso deseje obter uma gravidez, ou
abster-se de relaes sexuais vaginais, caso deseje evitar a gravidez.
O sucesso dos mtodos comportamentais depende do reconhecimento dos
sinais da ovulao (aproximadamente 14 dias antes do incio da menstruao) e do
perodo frtil. Sabe-se que, aps a postura ovular, o vulo possui sobrevida de apro-
fixos (colar) foi avaliado, num estudo muito bem controlado, e os resultados mostraram taxa de gravidez de 4,75 em 100 mulheres em uso correto e 11,96 em mulheres que tiveram algumas relaes durante o perodo frtil definido pelo mtodo.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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No perodo frtil, o casal pode namorar, trocar carcias, desde que tenha os
cuidados necessrios para que no haja contato do pnis com a vagina, se houver o
desejo de evitar a gravidez. O homem no deve ejacular prximo entrada da vagina,
por exemplo, na coxa, no perneo ou na virilha.
Pontos-chave
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Existem vrias modalidades de mtodos anticoncepcionais baseados na percepo da fertilidade que usam diferentes tcnicas para identificar os dias em que deve ser
praticada a abstinncia de relaes sexuais vaginais.
TABELA OU CALENDRIO OU RITMO OGINO-KNAUS
221
da menstruao (primeiro dia do ciclo) at o dia que antecede a seguinte (ltimo dia
do ciclo).
Verificar o ciclo mais curto e o mais longo.
Calcular a diferena entre eles. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais
O ciclo mais curto e o ciclo mais longo foram, nesse exemplo, 28 e 31 dias,
respectivamente.
A diferena entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo, nesse exemplo, de
trs dias.
Incio do perodo frtil = 28 - 18 = 10 dia
Fim do perodo frtil = 31 - 11 = 20 dia
Nesse exemplo, o perodo frtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo
menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 11 dias.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com
base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
222
Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
mos 6 a 12 ciclos.
Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
Agendar o primeiro retorno depois de um ms. Retornos subsequentes de seis
em seis meses.
CURVA TRMICA BASAL OU DE TEMPERATURA
223
sal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso
de no mnimo cinco horas, procedendo da seguinte forma:
-- A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura
oral deve ser verificada colocando-se o termmetro embaixo da lngua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mnimo de cinco minutos. A temperatura
retal ou vaginal deve ser verificada por, no mnimo, trs minutos.
-- Um vez escolhida a via de verificao da temperatura, esta deve ser mantida
durante todo o ciclo.
Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadri-
culado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando
uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc. Cada ciclo menstrual ter
seu grfico prprio de temperatura basal corporal.
e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para
a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manter
alta, at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do
quarto dia em que for observada a temperatura elevada.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se das relaes sexuais vaginais durante
ATENO BSICA
CADERNOS DE
224
Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registran-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Havendo boa qualidade do registro e condies de interpretao, orientar o casal para absteno de relaes sexuais vaginais durante toda a fase pr-ovulatria
do ciclo menstrual e at a manh do quarto dia depois da elevao da temperatura, para evitar a gravidez.
225
-- Caso a mulher retorne apenas com as anotaes das datas e das temperaturas,
fazer o grfico com ela, explicando-lhe como proceder.
Esse mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-observao, com relao s mudanas do muco cervical e sensao de umidade na
vagina ao longo do ciclo menstrual.
O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero pelo epitlio glandular das criptas cervicais, que, por ao hormonal, apresenta transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do
processo ovulatrio.
Modificaes do muco cervical ao longo do ciclo menstrual
Fase pr-ovulatria
Ao trmino da menstruao, pode comear uma fase seca, que no tem muco,
ou com sensao igual e contnua na aparncia e na sensao. O casal pode ter relaes sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o smen no
prejudique a observao do muco cervical). Depois, surge um muco esbranquiado e
pegajoso, que se quebra quando esticado.
s vezes, o muco cervical aparece na prpria menstruao ou logo no primeiro
dia de seu trmino, especialmente nos casos em que o perodo menstrual longo e
o ciclo curto.
Fase ovulatria
O muco cervical inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso; sob ao estrognica, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de
ovo (transparente, elstico, escorregadio e fluido), podendo-se pux-lo em fio; produz
na vulva uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade
esse o perodo em que os espermatozoides tm maior facilidade de penetrao no
colo uterino.
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
O dia pice, no entanto, s pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco elstico desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com
sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. Os trs dias
que se seguem a ele so tambm considerados dias frteis. O quarto dia aps o dia
do pice marca o incio de um perodo infrtil. O casal que no deseja engravidar deve
evitar ter relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher sentir mudana na
secura at o quarto dia aps o pice.
Tcnica de uso do mtodo instrues s usurias
Observar, diariamente, a presena ou ausncia de fluxo mucoso, mediante sensa-
227
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
-- Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mulher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e
consequentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abstenha de relaes sexuais com penetrao vaginal quando houver qualquer tipo
de muco ou lubrificao at a quarta noite aps este haver desaparecido, caso
deseje evitar a gravidez.
-- Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensaes, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de muco
com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao
lubrificante), at a quarta noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez.
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais
at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos subsequentes
semestrais (BRASIL, 2002b).
12.7.4. Sintotrmico
Esse mtodo baseia-se na combinao de mltiplos indicadores da ovulao,
com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade.
Fundamentalmente, ele combina os mtodos da tabela, do muco cervical, da temperatura basal e a observao de sinais e sintomas que indicam o perodo frtil da mulher.
Os parmetros subjetivos relacionados com a ovulao podem ser, entre outros:
Dor abdominal.
Sensao de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas.
Variaes de humor e/ou da libido.
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CADERNOS DE
-- A orientao para uso do mtodo do muco cervical pode ser feita por qualquer
profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
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CADERNOS DE
combinao deles:
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias.
-- Mtodo do muco cervical: primeiro dia de muco.
Identificar o trmino do perodo frtil de um dos mtodos a seguir ou a combina-
o deles:
-- Mtodo da temperatura basal corporal: quatro dias aps a manuteno da temperatura basal elevada.
-- Mtodo do muco cervical: quarta noite aps o pice do muco.
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 11 dias.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais durante o
perodo frtil.
a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
-- Fazer todas as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
229
-- A orientao para uso do mtodo sintotrmico pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
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b) Consultas de retorno:
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
230
vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por seis contas de cor
marrom, que indicam o perodo infrtil do incio do ciclo menstrual. As contas de 8 a
19 so de cor branca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 32, as contas
so novamente de cor marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do
ciclo menstrual. Aps a 32 conta, chega-se novamente conta vermelha, que indica
o primeiro dia da menstruao.
O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta
vermelha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha,
para facilitar a passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do anel na direo oposta. Dessa forma, fcil saber em que direo
deve se mover o anel de borracha preto a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum
erro na passagem do anel preto.
Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes
sexuais vaginais, com risco mnimo de engravidar. A partir do dia em que o anel chega
s contas brancas, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais, at atingir novamente as contas marrons.
Se a menstruao chegar antes que o anel de borracha tenha alcanado a conta
vermelha, ser preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel at
a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
-- Elaborar com a mulher e/ou orient-la para calcular a durao de seus ltimos
seis ciclos menstruais. Recomendar o mtodo somente se seus ciclos variam
entre 26 e 32 dias de durao.
-- Orientar a mulher e/ou o casal para marcar em um calendrio comum o primeiro dia de cada menstruao. Dessa forma, podero verificar, em qualquer
momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo.
-- Para evitar a gravidez, orientar o casal para abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal no perodo frtil.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
-- A orientao para uso do mtodo do colar pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a capacidade do casal de anotar o primeiro dia da menstruao, quando
o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir
as instrues de avanar o anel de borracha preto cada dia e de identificar os
dias nas contas marrons como infrteis (dias em que podem ter relaes sexuais
vaginais) e os dias nas contas brancas como frteis (dias em que devem se abster
de relaes sexuais vaginais).
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- O primeiro retorno deve ser no terceiro ms. Retornos subsequentes semestrais (BRASIL, 2002b).
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CADERNOS DE
a conta vermelha indicativa do primeiro dia da menstruao. Se, pelo contrrio, o anel
atingir a conta vermelha antes de chegar a menstruao, ele deve ficar nesse lugar esperando a menstruao chegar. Se demorar mais de um dia em retornar a menstruao, significa que o ciclo durou mais que 32 dias ou que houve algum erro na passagem
do anel de borracha de uma conta para a seguinte. De qualquer forma, quando isso
acontecer, o casal deve ir ao servio de sade para verificar se pode seguir usando o
mtodo. O mtodo do colar somente apropriado para casais em que a mulher tenha
ciclos regulares, de 26 a 32 dias de durao.
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CADERNOS DE
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COITO INTERROMPIDO
Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser
consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de gravidez
indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao vaginal e o coito interrompido.
So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico mtodo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia,
nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no
possvel evitar a relao sexual.
Com relao ao coito interrompido, o homem retira o pnis da vagina um pouco antes da ejaculao e o smen depositado longe dos genitais femininos. Esse
mtodo tambm conhecido como gozar fora.
O coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado
como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha,
considerando que o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter
espermatozoides. Alm disso, s vezes o homem no consegue interromper
a relao antes da ejaculao.
O coito interrompido pode gerar tenso entre o casal, pois a relao fica incompleta.
MTODO DA LACTAO E AMENORREIA LAM
um mtodo anticoncepcional temporrio que consiste no uso da amamentao exclusiva para evitar a gravidez.
amamentao deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o beb quiser, durante o
dia e durante a noite, sem chs, sucos ou gua.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruaes indica
alimentos e lquidos.
O beb completar seis meses.
A mulher no quiser mais somente o LAM como mtodo anticoncepcional.
Se quaisquer dessas condies esto presentes, ajudar a mulher a escolher outro mtodo.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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MTODOS CIRRGICOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Por serem mtodos contraceptivos de carter definitivo, deve-se levar em considerao a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco
acesso das pessoas s tcnicas de reverso da cirurgia.
Assim sendo, antes da escolha de um mtodo contraceptivo permanente, laqueadura tubria ou vasectomia, vrios fatores, e no apenas sua eficcia e segurana, devem
ser analisados. Acolhimento do casal, informao, aconselhamento e consentimento esclarecido so impositivos ticos e legais antes de uma esterilizao cirrgica (ROSAS, 2005).
No aconselhamento, deve ser desencorajada a esterilizao precoce, ressaltando-se a existncia de mtodos reversveis com eficcia similar aos mtodos cirrgicos.
No Brasil, a esterilizao cirrgica est regulamentada por meio da Lei n
9.263/96, que trata do planejamento familiar, a qual estabelece no seu art. 10 os critrios e as condies obrigatrias para a sua execuo.
No art. 10, da referida Lei, est estabelecido que:
Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes
situaes:
I em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores
de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde
que observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao
da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado
pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade,
incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce;
A legislao federal (BRASIL, 1996) estabelece, ainda, que, em vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
IMPORTANTE: a laqueadura tubria e a vasectomia no protegem contra
as DST/HIV/Aids; considerar o oferecimento do preservativo masculino ou
feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
LAQUEADURA TUBRIA
ATENO BSICA
A legislao federal (BRASIL, 1996) impe, como condio para a realizao da esterilizao cirrgica, o registro da expressa manifestao da vontade em
documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo
reversveis existentes.
235
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Complicaes (raras)
Infeco e sangramento no local da inciso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aconselhamento
So recomendadas as seguintes informaes e orientaes que devem ser oferecidas ao casal no processo de discusso e deciso pr-esterilizao (ROSAS, 2005):
Enfatizar que a laqueadura tubria um mtodo permanente e definitivo de esterilizao.
Desencorajar a esterilizao precoce.
Esclarecer que a cirurgia de reverso tubria procedimento caro, no acessvel a
que procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execuo e altamente eficaz.
Oferecer amplas informaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais revers-
abordada a necessidade de dupla proteo, ou seja, o uso combinado da laqueadura tubria com a camisinha masculina ou feminina.
Mostrar ao casal as taxas de arrependimento aps a esterilizao.
Explanar ao casal sobre o procedimento cirrgico e seus riscos, instrues pr e
239
Eficcia
Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens aps o primeiro ano do procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN;
GELLER; SHELTON, 2001).
Mais eficaz ainda quando usada corretamente. Usada corretamente quer dizer
usar condons ou outro mtodo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primeiras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento (HATCHER; RINEHART;
BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Recomenda-se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi
eficaz antes de liberar as relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional. Ele
pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20
ejaculaes. necessrio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoospermia para atestar que a vasectomia funcionou. Nem o nmero de ejaculaes nem
o tempo aps a cirurgia so indicadores confiveis.
Aspectos socioculturais
Culturalmente a contracepo masculina encarada de maneira preconceituosa,
principalmente pelos homens. Em determinados pases, a capacidade de gerar filhos
est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade. Nesse contexto, a
vasectomia teria conotao de perda do status social e respeito do homem (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Estudos mostram que a baixa aceitao cultural da populao brasileira, associada
ao receio de complicaes no desempenho sexual, com diminuio da masculinidade,
contribui para a baixa prevalncia desse mtodo anticoncepcional (5%) (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
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CADERNOS DE
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Tcnica cirrgica
A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local,
sem necessidade de internao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Existem diversas tcnicas descritas para a realizao da vasectomia. A tcnica convencional consiste na inciso da pele da bolsa escrotal com aproximadamente um centmetro
de extenso, exatamente sobre o ducto deferente individualizado. Deve ser ressecado um
pequeno segmento do ducto deferente, seguido da ligadura das duas extremidades.
Na tcnica sem bisturi, aps o bloqueio anestsico, o ducto deferente fixado
pele por meio de uma pina autosttica especial, com a ponta em anel. A pele perfurada com uma pina do tipo mosquito, curva, com a ponta afiada, que isola o ducto
deferente, permitindo a seco e ligadura dele, como na tcnica convencional. Trata-se
de procedimento ambulatorial pouco invasivo, com curativo sem sutura, de imediata
recuperao e liberao do paciente.
A tcnica bsica usada para a ocluso do ducto deferente consiste em cort-lo e
fechar as extremidades por meio de ligadura, eletrocoagulao ou colocao de grampos. Essa ltima no de utilizao comum.
A reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel. Alm
disso, pequena porcentagem de homens interessados em reverso elegvel para o
procedimento. Mesmo quando a reverso possvel, o sucesso do procedimento
bastante limitado.
Complicaes
Entre as complicaes agudas, destacam-se: a formao de hematomas e a infec-
o local.
Entre as complicaes crnicas, destacam-se: a sndrome dolorosa ps-vasectomia,
dupla proteo, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha masculina ou feminina.
241
ATENO BSICA
Anticoncepo ou contracepo de emergncia consiste na utilizao de plulas contendo estrognio e progestognio ou apenas progestognio depois de uma relao sexual
desprotegida, para evitar gravidez. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia,
e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. O mtodo tambm
conhecido como plula do dia seguinte ou plula ps-coital, que utiliza compostos hormonais concentrados e por curto perodo nos dias seguintes da relao sexual.
CADERNOS DE
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
anticoncepcional
243
ATENO BSICA
Estima-se que depois de uma relao sexual nica, desprotegida, que ocorra
na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas 8 de cada
100 mulheres (8%). Com a anticoncepo de emergncia, essa taxa cai para 2%, o
que equivale a 75% de efetividade (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI,
2005; CROXATTO, 2001).
CADERNOS DE
Eficcia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
244
qualquer momento do ciclo menstrual, porm, para maior eficcia, no tempo mais
prximo possvel da relao sexual desprotegida.
Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a
truao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa
porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com
uma variao de trs dias para mais ou para menos.
245
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado a outro mtodo anticoncepcional, com vistas dupla proteo.
Esclarecer que, caso ocorra gravidez, as plulas anticoncepcionais de emergncia
mtodos comportamentais.
Se a mulher optar por esperar a prxima menstruao para iniciar o uso de algum
ATENO BSICA
CADERNOS DE
246
ATENO BSICA
CADERNOS DE
camentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas.
Vmitos: se a mulher vomitar dentro de duas horas aps tomar as plulas, ela deve
tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, no deve tomar
plulas extras.
A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada.
A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, au-
sente dentro de quatro semanas, dolorosa; nesses casos, dever ser orientada a
retornar para avaliao clnica.
Captulo 12
247
O auxlio concepo pode ocorrer de diferentes formas. Uma delas disponibilizar e incentivar a avaliao pr-concepcional, ou seja, a consulta que o casal
faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que
possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Essa avaliao constitui instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna
e infantil (BRASIL, 2006h).
As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico completo (incluindo exame
das mamas), alm da realizao de alguns exames complementares de diagnstico.
Podem ser realizadas as seguintes aes (BRASIL, 2006h):
Orientao nutricional, visando a adoo de prticas alimentares saudveis.
Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas
e outras drogas.
Orientao quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Historicamente os servios de sade buscam ofertar meios e mtodos de auxlio anticoncepo. Pouco se fala na responsabilidade que os servios tambm tm
em ofertar auxlio concepo.
248
ciar a imunizao prvia gestao, tanto para a mulher quanto para o homem.
Investigao para toxoplasmose.
Oferecer a realizao do teste anti-HIV, para o casal, com aconselhamento pr e ps-
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CADERNOS DE
A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como (BRASIL, 2006h):
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta,
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INFERTILIDADE
A infertilidade se define como a ausncia de gravidez em um casal aps um ano
ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Subdivide-se em:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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251
1. Avaliao clnica
As consultas devem ser realizadas individualmente e tambm com o casal, uma
vez que a infertilidade uma condio compartilhada sendo mais facilmente ultrapassada quando existe conhecimento comum e quando realizada com comprometimento e cooperao de ambos os parceiros.
ANAMNESE
Inicialmente, deve ser realizada a anamnese do casal, que deve enfocar os seguintes aspectos (BRASIL, 2002c):
Histria do problema atual: registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez;
durao da infertilidade; indagar sobre o uso de mtodos anticoncepcionais e sobre
exames e tratamentos j realizados; indagar sobre paternidade e gestao pregressa.
HISTRIA SEXUAL: SO IMPORTANTES AS INFORMAES SOBRE FRE-
QUNCIA DE RELAES SEXUAIS COM PENETRAO VAGINAL, PRESENA DE DISFUNES SEXUAIS, TAIS COMO VAGINISMO, EJACULAO
PRECOCE, ENTRE OUTRAS. DEVE-SE TAMBM INVESTIGAR O USO DE LUBRIFICANTES E DE DUCHAS VAGINAIS, OU DE QUALQUER OUTRO FATOR
QUE INTERFIRA COM O DEPSITO DO SMEN, OU QUE DIFICULTE A
MIGRAO ESPERMTICA POR MEIO DO TRATO GENITAL FEMININO.
HISTRIA MENSTRUAL: CICLOS REGULARES, COM PRESENA DE MUCO
CERVICAL, DOR NO MEIO DO CICLO E TENSO PR-MENSTRUAL, GERALMENTE INDICAM QUE CICLOS OVULATRIOS ESTO OCORRENDO.
POR OUTRO LADO, MULHERES QUE APRESENTAM PERODOS DE AMENORREIA, GERALMENTE, NO OVULAM. E AQUELAS COM CICLOS CURTOS PODEM APRESENTAR INSUFICINCIA LTEA. A QUEIXA DE DISMENORREIA PROGRESSIVA PODE ESTAR ASSOCIADA ENDOMETRIOSE. POR
SUA VEZ, HIPERMENORREIA OU METRORRAGIA SUGEREM PATOLOGIAS
INTRAUTERINAS, TAIS COMO MIOMAS OU PLIPOS.
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CADERNOS DE
252
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DO PASSADO DE CIRURGIAS PLVICAS, TAIS COMO MIOMECTOMIAS, EXRESE DE CISTOS DE OVRIO, APENDICECTOMIA, ENTRE OUTRAS, QUE
PODEM LEVAR FORMAO DE PROCESSOS ADERENCIAIS, ALTERANDO
A RELAO TROMPA-OVRIO. O MESMO PODE SER DETERMINADO POR
DOENA INFLAMATRIA PLVICA DIP E POR INFECO PS-ABORTO E
PS-PARTO. AMENORREIA PS-ABORTO OU PS-INFECO PUERPERAL
PODE TER COMO CAUSA SINQUIAS INTRAUTERINAS. PARA O HOMEM
E A MULHER, DEVEM SER INVESTIGADOS ANOMALIAS CONGNITAS, EXPOSIO A FATORES DE RISCO (RADIAO, QUIMIOTERPICOS, CALOR
E PESTICIDA), ANTECEDENTES DE DOENA FEBRIL PROLONGADA, CIRURGIAS PREGRESSAS, TRAUMAS, ANTECEDENTES INFECCIOSOS. PARA
O HOMEM, ACRESCENTAR INVESTIGAO DE HISTRIA PREGRESSA DE
TORO DE CORDO ESPERMTICO.
HISTRIA PESSOAL: DEVEM SER CONSIDERADOS DADOS TANTO DO HO-
MEM COMO DA MULHER, INDAGANDO-SE SOBRE INCIO E NORMALIDADE DA PUBERDADE, HBITOS, HISTRIA SEXUAL, TIPO E CARGA HORRIA
DE TRABALHO, ROTATIVIDADE DE HORRIOS, EXPOSIO A AGENTES FSICOS, QUMICOS E BIOLGICOS, ESFORO FSICO EXCESSIVO, ESTRESSE,
SITUAO FAMILIAR E CONJUGAL, DEPENDNCIA DE DROGAS LCITAS OU
ILCITAS, HBITOS ALIMENTARES E ATIVIDADE FSICA. SABE-SE QUE OS ESPERMATOZOIDES SO SENSVEIS A ALTAS TEMPERATURAS, ASSIM, HOMENS
QUE TM O HBITO DE FREQUENTAR SAUNAS OU QUE TRABALHAM EM
AMBIENTES MUITO AQUECIDOS PODEM TER A ESPERMATOGNESE PREJUDICADA. POR SUA VEZ, A PRTICA DE EXERCCIOS FSICOS MUITO VIGOROSOS E FREQUENTES PODE LEVAR ANOVULAO. O ALCOOLISMO, O
TABAGISMO E O USO DE CANABIS SATIVA (MACONHA) PODEM ESTAR ASSOCIADOS DIMINUIO DA FERTILIDADE.
EXAME FSICO
NO HOMEM: REALIZAO DE EXAME FSICO GERAL, COM AFERIO
DA PRESSO ARTERIAL; RELAO PESO/ALTURA. EXAME ESPECFICO, COM
AVALIAO DA VIRILIZAO, OBSERVANDO-SE PRESENA DE CARACTERES
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares e vacinas que podero ser realizados na Ateno Bsica:
COLPOCITOLOGIA ONCTICA, DE ACORDO COM O PROTOCO-
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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2. ORIENTAES
ATENO BSICA
CADERNOS DE
fundamental conversar com o casal, buscando identificar as expectativas quanto gravidez, a presena de ansiedade ou apreenso, medo ou outros sentimentos,
tentando contribuir com a diminuio do estresse ou ansiedade presente.
Muitos casais no tm conhecimento do que significa perodo frtil ou de prticas
que podem dificultar a concepo. Assim, o esclarecimento sobre os mecanismos da
reproduo se faz necessrio, como tambm o aconselhamento, investigao e tratamento de doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo.
De acordo com a avaliao clnica, deve-se orientar o casal quanto prtica
sexual, para que seja compatvel com a obteno de gravidez, por um perodo de trs
meses, segundo o que se segue:
Identificar o perodo frtil.
Recomendar concentrao das relaes sexuais no perodo frtil.
Eliminar qualquer fator que interfira no depsito do smen ejaculado na
concepo.
Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual
ativa, sem anticoncepo.
Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida
sexual ativa, sem anticoncepo.
Cnjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e possuem fator impeditivo de concepo (obstruo tubria bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de unio.
OCORRNCIA DE DUAS OU MAIS INTERRUPES GESTACIONAIS SUB-
SEQUENTES.
Apresenta-se a seguir contedo especfico, com o intuito de possibilitar o conhecimento de alguns exames que fazem parte da investigao da infertilidade no
255
feco na prstata e/ou vesculas seminais. Volumes muito diminudos (hipoespermia) sugerem obstruo ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejaculadores, vesculas seminais ou deferentes). Ausncia de ejaculado (aspermia) sugere
alterao neurolgica dos mecanismos de emisso ou ejaculao retrgrada.
Cor normal: branca opalescente ou branca acinzentada. Cor amarelada sugere
infeco seminal.
pH normal entre 7,2 e 8,0. Valores menores que 7,2 sugerem obstruo dos
a 20 milhes/ml oligozoospermia. Valores inferiores a 5 milhes/ml oligozoospermia severa. Ausncia de espermatozoides azoospermia.
Motilidade espermtica normal: 50% ou mais de espermatozoides mveis.
ATENO BSICA
O espermograma o primeiro exame especfico no que se refere investigao da infertilidade no homem. O fator masculino pode estar envolvido em 30
a 50% dos casos de infertilidade conjugal, tanto isoladamente como em associao
com outros fatores. O smen deve ser colhido por masturbao, em local adequado,
com abstinncia sexual de trs a sete dias. Esse exame tem o objetivo de avaliar a
quantidade de espermatozoides, sua capacidade de movimentao e a proporo de
espermatozoides com formato normal. Um espermograma anormal no deve ser
encarado como definitivo. A produo espermtica depende de mltiplos fatores,
podendo ser extremamente varivel em um mesmo indivduo. Portanto, nenhuma
concluso deve ser tomada com base em apenas um exame. Para avaliao adequada da espermatognese (formao dos espermatozoides), no mnimo dois exames
devem ser realizados, com um intervalo de pelo menos 15 dias. Os parmetros mais
comumente aceitos como normais so:
CADERNOS DE
Investigao no homem
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
de ejaculado.
A partir dessa avaliao inicial, se forem necessrios outros exames complementares de diagnstico, tais como processamento seminal prognstico, espermocultura + antibiograma, avaliao hormonal (FSH, Testosterona) avaliao por imagem (ultrassonografia transrretal prstata e vescula seminal, ultrassonografia de
bolsa testicular), bipsia testicular, avaliao gentica e mesmo alguns tratamentos
que no esto no mbito da Ateno Bsica, dever ser feito o encaminhamento
para servio especializado.
Investigao na mulher
H srie de fatores responsveis por causar infertilidade no sexo feminino que
so denominados de acordo com a parte anatmica envolvida no problema. Diante
de avaliao clnica alterada, faz-se necessrio investigar quais fatores esto implicados. As possibilidades incluem: fator uterinocervical, fator uterinocorporal, fator tuboperitoneal, fator ovariano. O fator tuboperitoneal responsvel por mais de 30%
das causas, portanto, fundamental avaliar a sade das trompas. A investigao na
mulher demanda a realizao de um conjunto de exames complementares, tais como
ecografia transvaginal e plvica, histerossalpingografia, ultrassonografia seriada, bipsia
de endomtrio, dosagens hormonais (progesterona, estradiol, prolactina, FSH, LH,
TSH, T4 livre, entre outras), avaliao gentica, entre outros exames, que se encontram no mbito da ateno especializada.
Atualmente, existem poucos servios pblicos especializados na rea da reproduo humana assistida e a maioria est concentrada nas Regies Sudeste e Sul.
Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigiro maior densidade tecnolgica para sua resoluo, importante identificar a existncia de servios
da rede com possibilidade de atend-los, bem como verificar a acessibilidade deles.
Captulo 13
257
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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pblica, em 7 de agosto de 2006, e est em vigor desde o dia 22 de setembro de 2006. Tipifica a violncia domstica como uma das formas de violao dos direitos humanos. Altera o Cdigo Penal e possibilita que agressores
sejam presos em flagrante, ou tenham priso preventiva decretada quando
ameaarem a integridade fsica da mulher. Alm disso, prev medidas de
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aborto previsto em lei: de acordo com o art. 128, inciso II, do Cdigo
DOMSTICA E SEXUAL
Negligncia, abandono e privao de cuidados: formas de violncia carac-
ATENO BSICA
261
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
conduz outra, em geral crianas, para cuidados mdicos com sintomas inventados ou provocados intencionalmente. A pessoa tambm pode inventar
sintomas para si mesma, com a inteno de receber frequentes tratamentos
de sade desnecessrios. Esse tipo de violncia imprime sofrimentos fsicos e
psicolgicos, como a realizao de exames, consultas e internaes desnecessrias, o uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, entre outros.
Violncia fsica: ocorre quando uma pessoa que est em situao de poder
em posio hierrquica superior a um subordinado. Caracteriza-se por insinuao de ameaa, ameaa ou hostilidade contra a pessoa baseada em relaes
assimtricas de poder. Manifesta-se por meio de propostas indecorosas, falas
obscenas, presso para ter relaes sexuais que o outro no deseja.
Estupro relao sexual forada: consiste em constranger uma mulher de
dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui insultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem e ridicularizaes.
Violncia domstica: toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a
integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Inclui agresso fsica, verbal, psicolgica,
abuso sexual e negligncia, entre outras, cometidas dentro ou fora da casa
por algum membro da famlia, incluindo pessoas que exeram funo parental, ainda que sem laos de consanguinidade, ou outras pessoas sem funo
parental que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados,
pessoas que convivem esporadicamente e agregados.
ATENO VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL
O atendimento vtima de violncia domstica e sexual deve sempre incluir
acolhimento, entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico (se a suspeita for de violncia sexual), exames complementares e acompanhamento psicolgico.
Deve-se considerar a necessidade de encaminhamento para intervenes de emergncia ou internao hospitalar.
Aps o acolhimento e atendimento vtima, importante que a equipe discuta
e avalie que aes sero mais adequadas para cada caso, ressaltando a importncia do
trabalho multiprofissional, realizado de maneira continuada, que d suporte vtima.
Deve-se realizar ainda a notificao dos casos de violncia no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET).
O acolhimento parte fundamental do atendimento s vtimas de violncia,
principalmente por se tratar do primeiro contato entre a vtima e o profissional de
sade, momento em que o vnculo entre as partes dever ser desenvolvido. O estabelecimento de uma relao de confiana ser fundamental para garantir a continuidade da assistncia, assim como o contrrio poder dificultar ou mesmo impedir que
a ateno e o acompanhamento tenham continuidade.
Por acolhimento, entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos
profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao pessoa que est
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263
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
As pessoas em situao de violncia devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado, em cada etapa do atendimento, e a importncia
de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa
de algum procedimento.
Devem ser oferecidos atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento
para a vtima, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao
vivida. O atendimento psicolgico deve ser iniciado, sempre que possvel, desde a
primeira consulta, e mantido durante todo o perodo de atendimento, pelo tempo
que for necessrio.
A seguir, esto alguns sinais de alerta para a equipe de sade que podem indicar
situaes de violncia. importante salientar que devem ser analisados dentro de um
contexto e no configuram isoladamente diagnstico de violncia.
1- Violncia domstica:
Queixas crnicas, porm vagas, sem causa fsica bvia.
Ferimentos que no condizem com a explicao de como ocorreram.
Parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da
mulher com muita insistncia ou que no se afastam da mulher.
Ferimentos fsicos durante a gravidez.
Demora a iniciar o atendimento pr-natal.
Histrico de tentativa ou tendncia ao suicdio.
Demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos.
Sndrome do intestino irritvel.
Dor plvica crnica.
2- Violncia sexual:
Gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos.
Infeces sexualmente transmitidas, em crianas.
Prurido ou sangramento vaginal.
Evacuao dolorosa ou dor ao urinar.
Dor plvica ou abdominal.
Problemas sexuais e perda de prazer na relao.
Vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais, durante relao sexual).
Ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo.
Problemas de sono.
Histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis.
Dificuldade ou recusa em fazer exames plvicos.
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CADERNOS DE
266
assistncia, trabalhando de maneira integrada com o servio ao qual a pessoa foi referenciada, mantendo-se atualizada sobre o processo teraputico. Deve estar preparada
para receber a contrarreferncia e dar continuidade ao acompanhamento desta famlia.
A seguir, descrevem-se algumas orientaes para o atendimento s vtimas de
violncia domstica e sexual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Traumatismos fsicos
Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessria
avaliao clnica detalhada para verificar a necessidade do atendimento por especialistas, como o ginecologista ou o encaminhamento a servio de emergncia.
Em situaes de violncia sexual, a mulher pode apresentar grande diversidade
de danos fsicos. Os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes.
Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento ativo, deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, est indicada a sutura, que
deve ser feita com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Nesse
caso, considerar o encaminhamento para servio de emergncia, para avaliao por
cirurgio ou ginecologista.
Na presena de hematomas, deve-se fazer aplicao precoce de bolsa de gelo.
Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, investigar situao vacinal da vtima e sempre considerar profilaxia para o ttano.
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos
no pronturio. Podem ser realizados desenhos e representaes esquemticas para
descrever mais facilmente as leses.
DST no virais
A prevalncia das DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de
infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida
(vaginal, oral, anal); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a
idade e susceptibilidade da pessoa; a condio himenal; a presena de DST ou lcera
genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor.
Grande parte das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode ser
evitada. Gonorreia, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicao adequada. A equipe deve estar apta a realizar a
profilaxia das DST no virais em pessoas que foram vtimas de violncia sexual, que
visa proteo contra os agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante.
A profilaxia est indicada em situaes de exposio com risco de transmisso
dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e ida-
267
2,4 milhes UI
(1,2 milhes UI em cada ndega)
400 mg
IM
VO
Dose nica
Dose nica
1g
VO
Dose nica
2g
VO
Dose nica
Esse esquema cobre a maioria das DST no virais, permite fcil adeso ao tratamento (doses nicas) e tem poucos efeitos colaterais.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as
DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Gestantes
CEFTRIAXONA
Crianas e adolescentes
2,4 milhes UI
125 mg
Gestantes
AZITROMICINA
Crianas e adolescentes
250 mg
Gestantes
1g
20 mg/kg
IM
Dose nica
IM
Dose nica
VO Dose nica
METRONIDAZOL
Crianas e adolescentes
15 mg/kg/dia
Gestantes aps o primeiro trimestre (o metronidazol e suas
alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados
durante o primeiro trimestre
da gravidez)
8/8 horas
VO por sete dias
(mximo:
2 g)
2g
VO
Dose nica
Ceftriaxona
Profilaxia da gonorreia
ALTERNATIVA
PARA ADULTOS
Estearato de eritromicina
50 mg/kg/dia VO a
cada seis horas por
15 dias
Ceftriaxona
500 mg VO a cada
seis horas durante
15 dias
Ceftriaxona
125 mg IM dose
nica
250 mg IM dose
nica
Tianfenicol
Azitromicina
Profilaxia da clamidase
Estearato de eritromicina
Estearato de eritromicina
Azitromicina
Profilaxia do cancro
mole
2,5 g VO dose
nica
Amoxicilina
500 mg VO a cada
oito horas durante
sete dias
Ceftriaxona
250 mg IM dose
nica
Estearato de eritromicina
Metronidazol
Profilaxia da tricomonase
10 mg/kg VO dose
nica
Secnidazol ou tinidazol
2,0 g VO dose
nica
ATENO BSICA
Ofloxacina
ALTERNATIVA
PARA CRIANAS E
ADOLESCENTES
Estearato de eritromicina
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
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HIV
A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em
situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de
infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel,
e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heterossexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade.
O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as outras
DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a susceptibilidade da pessoa; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e\ou sangue; a presena
de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm se associa
ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses
abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os
riscos de infeco.
Os servios especializados no atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos antirretrovirais, que depende tambm da adeso ao tratamento.
Por ser um procedimento mais complexo, frequentemente a equipe se sente
insegura quando se trata do manejo dessas drogas. importante que a equipe bsica de sade tenha conhecimento da indicao da terapia profiltica com os antirretrovirais. Os profissionais da Ateno Bsica devem procurar referenciar a vtima
para servio apropriado para indicao da terapia mais adequada e dispensa gratuita
dos medicamentos.
Ressalta-se que a profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, quando indicada,
deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual.
Hepatites virais
Indica-se a imunoprofilaxia para hepatite B em casos de violncia sexual em que
ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos do agressor.
A abordagem da condio sorolgica da pessoa que sofre violncia sexual,
quando disponvel, e a interpretao dos resultados devem ser realizadas. A interpretao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 4. Contudo, a deciso de
iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao
de exames complementares, por motivo de tempo.
Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profilaxia dever ser administrada.
Diagnstico
Conduta
Infeco
aguda ou
crnica
Anti-HBc IgM
anticorpo contra
o antgeno do
core do vrus da
hepatite b (IgM)
Fase de incubao ou
falso +
Repetir HBsAg
Contato
prvio ou
falso +
Susceptvel
Solicitar Anti-HBs
anticorpo contra
o antgeno de superfcie do vrus da
hepatite B
Vacinao e
IGHAHB
ATENO BSICA
CADERNOS DE
HBsAg antgeno de
superfcie do vrus da
hepatite B
271
272
No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas vtimas de violncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao frequente em casos
de violncia sexual intrafamiliar (BRASIL, 2005f, 2006j).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Essa medida desnecessria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia, no momento da violncia sexual, como o anticoncepcional oral, injetvel ou DIU.
273
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas combinadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia (BRASIL, 2005c; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg e comprimido de 1,5 mg): uma forma
ATENO BSICA
Anticoncepo de emergncia
CADERNOS DE
Em casos de violncia sexual, necessrio registrar a data da ltima menstruao (DUM), realizar exame fsico e solicitar o teste imunolgico para gravidez (TIG).
A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sade, assim que possvel, se
ocorrer atraso menstrual, que pode ser significativo de gravidez.
274
ATENO BSICA
CADERNOS DE
275
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Essa rede deve ser composta por entidades, instituies, organizaes governamentais e no governamentais, conselhos de direitos, entre outros, respeitando as
caractersticas de cada municpio.
276
REFERNCIAS
ABDO, C.H.N.; FLEURY, H.J. Aspectos diagnsticos e teraputicos das disfunes sexuais femininas. Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 162-167, 2006.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
AGHA, S. Sexual ativity and condom use in Lusaka, Zambia. International Family
Planning Perspectives 24:32-37, 1998.
ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. 224 p.
ALDRIGHI, J. M.; SAUERBRONN, A. V. D.; PETTA, C. A. Introduo e classificao dos
mtodos contraceptivos. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores).
Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005a, p.1-12.
ALDRIGHI, J. M.; SAUERBRONN, A. V. D.; PETTA, C. A. Anticoncepo Hormonal
Oral. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo:
aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005b, p.91-106.
ALMEIDA, Marina S. Rodrigues. A pr-histria do desenvolvimento emocional da criana. 2004. In: WebSite Psicologia.com.pt: O Portal dos Psiclogos. Desenvolvido,
mantido e gerido pela Psicoglobal Servios de Psicologia, Lda., sociedade comercial
por quotas. Apresenta informao especializada em psicologia e reas afins direcionada
para profissionais e estudantes de psicologia de lngua portuguesa, bem como para o
pblico em geral que procura servios de psicologia. Disponvel em: < http://www.
psicologia.com.pt/artigos/textos/A0215.pdf > Acesso em: 23 set. 2008.
AMARAL, Eliana; VISCOLA, Marco Aurlio Martino; BAHAMONDES, Luis. Contracepo hormonal e anti-retrovirais em mulheres infectadas pelo HIV. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 28 (11):680-4, Rio de Janeiro Nov. 2006.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais. 4. ed. Texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2002.
ANDERSON, J. HIV and Reproduction. In: ANDERSON, J. A Guide to the Clinical
Care of Women whif HIV. Preliminary Edition, HRSA, 2000. P. 211-269.
ASOCIACIN PARA LA CONSERVACIN DEL PATRIMONIO DE CUTIVIRENIACPC. Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos: percepes, problemas e prioridades identificados pelas mulheres Ashaninka da regio do Rio Ene do Peru.
Peru: ACPC, 2002. Disponvel em: < http://www.iwhc.org/index.php?option=com_
content&task=view&id=3079&Itemid=344 >. Acesso em: 18 dez. 2008
BANZATO, Denise Salete Gomes. Sexualidade na Infncia e adolescncia. Pediatria
Moderna. So Paulo: Moreira Jr. Editora. v. 35, n. 9, set. 1999, p. 760 764.
BARBOSA, Regina Helena Simes. Mulheres, reproduo e AIDS: as tramas da
ideologia na assistncia sade de gestantes HIV+. Dezembro, 2001. Tese
(Doutorado) Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, 2001.
277
ATENO BSICA
_____. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
CADERNOS DE
278
ATENO BSICA
CADERNOS DE
279
ATENO BSICA
CADERNOS DE
280
ATENO BSICA
CADERNOS DE
281
ATENO BSICA
CAETANO, Andr Junqueira; ALVES, Jos Eustquio Diniz; CORRA, Snia (Organizadores). Dez Anos de Cairo: tendncias da fecundidade e direitos reprodutivos
no Brasil. Campinas: Associao Brasileira de Estudos Populacionais ABEP: Fundo
de Populao das Naes Unidas UNFPA, 2004. 84 p.
CADERNOS DE
282
ATENO BSICA
CADERNOS DE
283
GALVO, Loren; DAZ, Juan (Org.). Sade Sexual e Reprodutiva no Brasil: dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec; Population Council,1999. 389 p.
GALVO, Loren. Sade sexual e reprodutiva, sade da mulher e sade materna: a
evoluo dos conceitos no mundo e no Brasil. In: GALVO, Loren; DIAZ, Juan (orgs).
Sade Sexual e Reprodutiva no Brasil: dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec; Population Council, 1999. p.165-179.
GALVO, M. T. G.; CERQUEIRA, A. T. A. R.; MARCONDES-MACHADO, J. Contraceptive measures and HIV transmission protection among women whif HIV/AIDS.
Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n.2, 2004.
GARNELO, Luiza; MACEDO, Guilherme; BRANDO, Luis Carlos. Povos indgenas
e a construo de polticas de sade no Brasil. Braslia: Organizao Pan Americana de Sade, 2003. 120 p.
GAVRANIC, Arlete M Girello Tavares. Prostituio. [200-]. In: Site ISEXP. Desenvolvido pelo Instituto Brasileiro Interdisciplinar de Sexologia e Medicina Psicossomtica,
desde 2003. Apresenta artigos, notcias, divulga cursos, palestras, eventos, entre outras informaes sobre assuntos relacionados sexualidade. Disponvel em: < http://
www.isexp.com.br/si/site/1006?idioma=portugues > Acesso em: 28 nov. 2008.
GERTIG, D.; KAPIGA, S.; SHAO, J.; HUNTER, D. Risk factors for sexually transmitted
diseases among women attending family planning clinics in Dar-Es-Salaam, Tanzania.
Genitourinary Medicine 73:39-43, 1997.
GOGNA, M. Factores psicosociales y culturales em La prevencin y tratamiento de ls enfermedades de transmission sexual. Cadernos de Sade Pblica 14(Sup. 1):81-85, 1998.
GOWDAK, Demtrio; GOWDAK, Lus Henrique. Atlas de Anatomia Humana.
So Paulo: Ed. FTD, 1989.
GROMATZKY, Celso; LUCON, Antonio Marmo; BAUTZER, Carlos Ricardo Doi. Vasectomia. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.187-196.
ATENO BSICA
FORO MUNDIAL PARA LA INVESTIGACIN SOBRE LA SALUD Y ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Aspectos de la investigacin sobre la salud
sexual y reproductiva em pases com ingresos bajos e intermdios. GinebraSuiza: 2007. 68 p.
CADERNOS DE
FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: Saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 1996. 165 p.
284
GUAZZELLI, Cristina Aparecida Falbo; LINDSEY, Prescilla Chow; PETTA, Carlos Alberto; ALDRIGHI, Jos Mendes. Anticoncepo na Adolescncia. In: ALDRIGHI, Jos
Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.129-134.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
KAPLAN, H.S. A Nova Terapia do Sexo. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977.
KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J. Manual de Psiquiatria Clnica. 2ed.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
285
KINSEY, A. S.; POMEROY, W. B.; MARTIN, C.R. Sexual Behavior in the Human
Male. Filadlfia: Sauders, 1948.
KLAUS, Marshal H.; KENNELL, John H.; KLAUS, Phyllis H. Traduo Maria Rita Hofmeister. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro e para a independncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000. 187p.
KNAPP, Paulo et al. Terapia Cognitivo-comportamental na Prtica Psiquitrica.
Porto Alegre. Artmed, 2004.
LELOUP, Jean-Yves. O corpo e seus smbolos: uma antropologia essencial. Petrpolis, RJ: Vozes, 1998. 133 p.
LIMA, Snia Maria Rolim Rosa. Os Mtodos Comportamentais e de Barreira. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos
contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.61-83.
LIMA, C.A. (Coord.) et al. Violncia Faz Mal Sade. 1 Ed. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006.
LOURENO, Mrio. Afectos, Sexualidade e Desenvolvimento Humano. Revista Sade Mental [verso on-line]. [S.l.]: Vale e Vale Editores Lda., v. 4, n. 2, mar./abr. 2002,
p. 20-28. Disponvel em:<http\\www.saude-mental.net/pdf/vol4_rev2_artigo2.pdf>.
Acesso em: 23 set. 2008.
MacDONALD, D. S. Notes on the socioeconomic and cultural factors influencing
the transmission of HIV in Bostswana. Social Science and Medicine 42: 13251333, 1996.
MAGALHES, Jarbas; PETTA, Carlos Alberto; ALDRIGHI, Jos Mendes. Dispositivo
Intrauterino. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.85-89.
MARDH, P. A. Tubal Factor Infertility, WITH SPECIAL REGARD to CHLAMYDIAL
SALPINGITIS. Curr Opin Infect Dis. 2004 Feb;17(1):49-52.
MASTERS, W.H.; JOHNSON, V.E. A Resposta Sexual Humana. So Paulo: Roca, 1984.
ATENO BSICA
KASS, N. E. Policy, ethics, and reproductive choise: pregnancy and childbearing among
HIV-infected women. Acta Pediatr, 400(Suppl):95-98, 1994.
CADERNOS DE
KARINEN, L.; POUTA, A.; HATTIKAINEN, A. L.; BLOIGU, A.; PALDANIUS, M.;
LEUNONEN, M.; SAIKKU, P.; JARVELIN, M. R. Association Between Chlamydia
Trachomatis antibodies and Subfertility in the Northern Finland Birth Cohort
1966 (NFBC 1966), at the age of 31 years. Epidemiol Infect. 2004 Oct; 132
(5):977-84.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
286
MEDEIROS NETO, Geraldo. Peso e Fertilidade: uma relao familiar. [200-]. Campanha Proteja sua Fertilidade. In: Website da Clnica e Centro de Pesquisa em Reproduo Humana Roger Abdelmassih. Apresenta informaes gerais sobre os servios realizados, tecnologias utilizadas, artigos, publicaes para mdicos e para o casal, entre outras.
Disponvel em: < http://www.abdelmassih.org/ >. Acesso em: 18 dez. 2008.
MERESMAN, Srgio; GIL, Marta de Almeida. Sinalizando a Sade para Todos: HIV/Aids e
Pessoas com Deficincia. [2006?]. In: Planeta Educao. Coluna Aprender com as Diferenas. Portal educacional desenvolvido pela empresa Vitae Futurekids. Apresenta artigos diversos, informaes didticas sobre diferentes matrias, obras literrias, jogos, mapas interativos, legislao educacional, entre outros contedos, destinados a estudantes,
pais e professores. Disponvel em:< http://www.planetaeducacao.com.br/novo/artigo.
asp?artigo=499 >. Acesso em: 18 dez. 2008.
MICHAUD, Y.A. Violncia. So Paulo: tica. 1989.
MINKHOFF, H.; SANTORO, N. Ethical considerations in the treatment of infertility in women whif human immunodeficiency vrus infection. N Engl J Med, 342:1748-50, 2000.
MINAYO, M.C.S.; SOUZA, E.R. possvel prevenir a violncia?: Reflexes a partir do campo da sade pblica. Rio de Janeiro: Claves/ENSP/Fiocruz, 1999.
MINAYO, M.C.S; SOUZA E.R. (Org.). Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
MINAYO, M.C.S. A Violncia Social sob a Perspectiva da Sade Pblica. v.10 supl.1. Rio
de Janeiro: Cad. Sade Pblica, 1994. p. 07-18.
_____________. A incluso da violncia na agenda da sade: trajetria histrica.
Rio de Janeiro: Claves/ENSP/Fiocruz, 2007.
______________. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So
Paulo: Hucitec, 2008.
NACIONES UNIDAS. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin
y el Desarrollo: el Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. Nueva York: Naciones
Unidas, 1995. Disponvel em: < http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/572_filename_finalreport_icpd_spa.pdf > Acesso em: 16 dez. 2008.
NEGREIROS, Teresa Creusa de Ges Monteiro. Sexualidade e gnero no envelhecimento. Revista Alceu. V. 5, n. 9, jul./dez. 2004, p. 77-86.
OLEARY, S.; CHENEY, B. Em que medida as mulheres correm risco? In: OLEARY, S.;
CHENEY, B. (organizadores). A Tripla Ameaa: Aids e mulheres. Rio de Janeiro:
Dossi Panos, 1993, p.213-234.
OLIVEIRA, M.; FIGUEIREDO, ND. Crtica sobre polticas, aes e programas de sade Implementados no Brasil. In: LOPES, F. (Org.). Sade da populao negra no
Brasil: contribuies para a promoo da equidade [Relatrio Final Convnio
UNESCO Projeto 914BRA3002]. Braslia : Funasa/MS, 2004.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Braslia: OMS\OPAS, 2002.
287
ATENO BSICA
CADERNOS DE
288
ATENO BSICA
CADERNOS DE
REIS, Fernando Marcos dos; CAMARGOS, Aroldo Fernando; ALDRIGHI, Jos Mendes. Anticoncepo na Lactao. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto
(editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.135-137.
RESSGUIER, Jean-Paul. A noo de escuta e a harmonizao do corpo sensvel.
[S.l.: s. n. ], Dez. 1988.
RODRIGUES, Marlene Teixeira. O sistema de justia criminal e a prostituio no Brasil
contemporneo: administrao de conflitos, discriminao e excluso. Sociedade e
Estado. [online]. 2004, v. 19, n. 1, pp. 151-172. Disponvel em: < http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-69922004000100007&lng=en&nrm=i
so > Acesso em: 18 nov. 2008.
ROHDEN, Fabola. Uma cincia da diferena: sexo e gnero na medicina da
mulher. RJ: Ed. FIOCRUZ, 2001
ROSAS, Cristio Fernando. Laqueadura Tubria: Aspectos Mdicos e tico-Legais. In:
ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.171-186.
ROSENBERG, M. J.; GOLLUB, E. L. Commentary: Methods Women Can Use That
May Prevent Sexually Transmitted Disease, Including HIV. American Journal of Public Health 82:1473-1478, 1992.
ROSSI, A. S. Fatores associados s opes reprodutivas de mulheres vivendo
com HIV. 2003. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, 2003.
SALIBA, O.; GARBIN, C. A. S.; GARBIN, A. J. I.; DOSSI, A. P. Responsabilidade do
profissional de sade sobre a notificao de casos de violncia domstica. v. 41, n. 3.
Araatuba: Rev. Sade Pblica, 2007. p. 472 477.
SANGI-HAGHPEYKAR, H.; POINDEXTER, A.; BATEMAN, L. Consistency of Condom use
among user of infectable contraceptives. Family Planning Perspectives 29: 67-69, 1997.
SZEJER, M.; STEWART, R. Nove meses na vida de uma mulher. Uma abordagem
psicanaltica da gravidez e do nascimento. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997.
SILVA, Maria Ceclia Pereira da. Caractersticas da sexualidade infantil de zero a seis. In:
SILVA, Maria Ceclia Pereira da.(Org.). Sexualidade comea na infncia. 1. ed. So
Paulo: Casa do Psiclogo, 2007. cap. 3, p. 51-72.
SPEROFF, Leon; GLASS, Robert H.; KASE, Nathan G. Endocrinologia Ginecolgica
Clnica e Infertilidade. 5. ed. So Paulo: Editora Manole Ltda, 1995. 1069 p.
TAQUETTE, Stella et alii. Mulher adolescente/jovem em situao de violncia.
Braslia: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, 2007. 178 p.
289
UNAIDS. Overview of the Global Aids Epidemic. Report on the global AIDS
epidemic. [online]. 2006. Disponvel em: < http/: //data.unAids.org/pub/GlobalReport/2006/2006_GR_CH02_en_pdf > Acesso em: 17 jan. 2009.
VENTURA, Miriam (Org.). Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos na Perspectiva dos Direitos Humanos: sntese para gestores, legisladores e operadores
do direito. Rio de Janeiro: Advocaci, 2003. 120 p.
VENTURA, Miriam. Direitos Reprodutivos no Brasil. Braslia: Fundo de Populao
das Naes Unidas UNFPA, 2004. 196 p.
VILLELA, W. Prticas de sade, gnero e preveno de HIV/AIDS. In: II Seminrio
Sade Reprodutiva em Tempos de AIDS. GALVO, J.; BARBOSA, R.; PARKER, R.
(organizadores). Rio de Janeiro: Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS/Instituto
de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1997. p. 66-72.
VILLELA, W.; ARILHA, M. Sexualidade, Gnero e Direitos Sexuais e Reprodutivos. In:
BERQU, E. (org.). Sexo & Vida: panorama da sade reprodutiva no Brasil.
Campinas-SP: Editora da Unicamp, 2003, p. 95-145.
WESLEY, Y.; SMELTZER, S. C.; REDEKER, N. S.; WALKER, S.; PALUMBO, P.; WHIPPE,
B. Reproductive decision making in mothers whif HIV-1. Health Care Woman Int,
21:291-304, 2000.
WIKIPDIA. Desenvolvido pela Wikipdia Foundation. Apresenta contedo enciclopdico. Disponvel em: < http://pt.wikipedia.org/wiki/Prostitui%C3%A7%C3%A3o >.
Acesso em: 18 nov. 2008.
WINNICOTT, D. W. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago, 1971.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Strategy for STI Prevention and
Control Meeting. Geneva. Nov. 2004.
____. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: a guide
to essential practice. 2005.
ZIMERMAN, David E. Fundamentos psicanalticos: teoria, tcnica e clnica
uma abordagem didtica. Porto Alegre: Artmed, 1999.
ATENO BSICA
VAN DAM, C. HIV, STD and their current impacto n reproductive health: the need for
control of sexually transmitted diseases. International Journal of Gynaecology and
Obstetrics. 1995, 50(Sup.2): 121-129.
CADERNOS DE
USP. Ncleo de Estudos de Violncia da Universidade de So Paulo. Comisso Teotnio Vilela de Direitos Humanos. 3 Relatrio Nacional sobre os Direitos Humanos
no Brasil 2002-2005. So Paulo: Universidade de So Paulo, 2006.
290
ANEXOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANEXO 1
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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292
ANEXO 2
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 21
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
294
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool,
drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.
4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada por
meio da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito,
sendo vedada por meio da histerectomia e ooforectomia.
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento
expresso de ambos os cnjuges.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder
ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Art. 11. Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do
Sistema nico de Sade. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Art. 12. vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterilizao cirrgica.
Art. 13. vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para
quaisquer fins.
Art. 14. Cabe instncia gestora do Sistema nico de Sade, guardado o seu nvel de
competncia e atribuies, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituies e servios que
realizam aes e pesquisas na rea do planejamento familiar.
Pargrafo nico. S podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies
que ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. (Pargrafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997
<Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
CAPTULO II
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES
Art. 15. Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10
desta Lei. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de
19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Pena recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave.
Pargrafo nico A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada:
I durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
II com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados
emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente;
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CADERNOS DE
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CAPTULO III
DAS DISPOSIES FINAIS
Art. 22. Aplica-se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto-lei n 2.848, de 7
de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848.htm> Cdigo Penal, e, em especial, nos seus arts. 29, caput, e 1 e 2; 43, caput e incisos I, II e III; 44, caput e incisos
I e II e III e pargrafo nico; 45, caput e incisos I e II; 46, caput e pargrafo nico; 47,
caput e incisos I, II e III; 48, caput e pargrafo nico; 49, caput e 1 e 2; 50, caput,
1 e alneas e 2; 51, caput e 1 e 2; 52; 56; 129, caput e 1, incisos I, II e III,
2, incisos I, III e IV e 3.
Art. 23. O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de noventa dias, a contar
da data de sua publicao.
Art. 24. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 25. Revogam-se as disposies em contrrio.
Braslia, 12 de janeiro de 1996; 175 da Independncia e 108 da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
297
298
EQUIPE TCNICA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Organizao:
Nulvio Lermen Jnior Coordenao de
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Isa Paula Hamouche Abreu Departamento
de Cincia e Tecnologia/SCTIE/MS
Izabeth Cristina Campos da Silva Farias
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Samantha Pereira Frana Coordenao de
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Equipe de Elaborao:
Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Ana Sudria de Lemos Serra rea Tcnica
de Sade do Adolescente e do Jovem/DAPE/
SAS/MS
Andra Duarte Lins rea Tcnica de Sade
da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS
Daniela Gontijo rea Tcnica de Sade no
Sistema Penitencirio/DAPE/SAS/MS
Denis Ribeiro Programa Nacional de DST e
Aids/SVS/MS
Fabiane Minozzo Coordenao de
Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS
Gilmara Lcia dos Santos Coordenao
Geral de Apoio Gesto Participativa e
Controle Social/DAGEP/SGEP/MS
Isa Paula Hamouche Abreu Departamento
de Cincia e Tecnologia/Decit/SCTIE/MS
Ivana Drummond Cordeiro Programa
Nacional de DST e Aids/SVS/MS
Izabeth Cristina Campos da Silva Farias
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Jos Ivo dos Santos Pedrosa Coordenao
de Apoio Educao Popular e Mobilizao
Social/DAGEP/SGEP/MS
Arte-final e diagramao:
Eward Siqueira Bonasser Junior
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Impresso por:
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